ĐÁNH GIÁ tác DỤNG của bột TAN PHÀN THẠCH và NGŨ bội tử TRONG điều TRỊ hỗ TRỢ rò hậu môn XUYÊN cơ THẮT SAU PHẪU THUẬT

1

ĐẶT VẤN ĐỀ
Rò hậu môn (RHM) là nhiễm khuẩn khu trú bắt nguồn từ hốc hậu môn
trực tràng, nhiễm khuẩn này dẫn tới tụ mủ, mủ lan theo tuyến Hermann –
Desfosses tạo thành ổ apxe giữa cơ thắt trong và ngoài, từ đây vỡ ra ngoài da
cạnh hậu môn hoặc vỡ vào trong lòng trực tràng gây ra các thể rò khác nhau.
Apxe và rò là hai giai đoạn của một quá trình bệnh lý, apxe nếu không được
xử lý hoặc xử lý không tốt sẽ dẫn đến rò [9], [12], [13], [23].
Rò hậu môn là bệnh thường gặp vùng hậu môn trực tràng, đứng hàng
thứ hai sau bệnh trĩ, chiếm 24,45% các bệnh lý vùng hậu môn trực tràng [13].
Y học cổ truyền (YHCT) đã biết tới bệnh lý RHM từ rất xa xưa. Các
mô tả về bệnh này đã được thấy trong các tài liệu y học cổ: ở Trung Quốc đời
nhà Tùy “Bệnh nguyên bản luận”, đời nhà Tống “Thái bình thông tuệ
phương” đều mô tả triệu chứng và chẩn trị; ở Việt Nam Hải Thượng Lãn Ông
danh y thế kỷ XVIII đã viết “thấp nhiệt hạ trú đại tràng sinh mủ và chủ trương
điều trị thanh nhiệt, trừ thấp, hóa mủ” [22].
Ở phương Tây từ thế kỷ XIV (1376) Jonh và Arderne đã mô tả tỷ mỉ
bệnh này về lâm sàng và đề xuất cách điều trị [25], [31], [43]. RHM là một
bệnh thường gặp ở người lớn tuổi, theo các tác giả Liên Xô và Trung Quốc bệnh
chiếm khoảng 1/4 tổng số bệnh lý hậu môn trực tràng (HMTT) [41]. Ở Việt Nam
hiện nay nghiên cứu về bệnh lý RHM còn khiêm tốn, tại bệnh viện Việt Đức
trong 10 năm (1978 – 1985) có 258 bệnh nhân được mổ RHM [5], [7], còn Viện
103 Quân Đội trong 15 năm (1985 – 1999) phẫu thuật cho 2036 bệnh nhân bị
bệnh lý HM thì có 498 bệnh nhân RHM, chiếm 24,45% [25], [28].
RHM là một bệnh lý tuy không đe dọa trực tiếp tính mạng người bệnh
nhưng gây ảnh hưởng nặng nề đến chất lượng cuộc sống của người bệnh.
Bệnh nhân thường bị hành hạ bởi các triệu chứng ngứa ngáy, khó chịu, cảm


2

giác sưng giật, đau đớn giữ dội từng đợt khi có hiện tượng tức mủ trên da
quanh lỗ RHM [13], [21], [33], [36]…Nếu không được điều trị khỏi, các triệu
chứng trên sẽ hành hạ bệnh nhân đến suốt cuộc đời, làm suy giảm sức khỏe và
hạn chế sinh hoạt lao động của người bệnh.
Theo đánh giá của nhiều tác giả trong và ngoài nước thì các phương
pháp điều trị nội khoa bệnh chỉ ổn định tạm thời, dễ tái phát khi ngừng dùng
thuốc hoặc khi sức đề kháng của bệnh nhân bị suy giảm [36],[37],[38], [40].
Muốn có kết quả tốt đòi hỏi phải phẫu thuật rạch mở đường rò hoặc khoét bỏ
đường rò và vách bên bảo đảm dẫn lưu tốt [13],[21]. Phương pháp điều trị
RHM thường được áp dụng hiện nay ở Bệnh viện YHCT Bộ Công an là phẫu
thuật cắt mở 2 thì kết hợp với thuốc ngâm rửa sau giai đoạn phẫu thuật [32].
Thực tế đã chứng minh hiệu quả hỗ trợ điều trị của thuốc ngâm rửa trong điều
trị RHM trong giai đoạn hậu phẫu. Các thuốc ngâm rửa có nguồn gốc từ
YHCT đã được ứng dụng rộng rãi trong điều trị các bệnh nhiễm khuẩn vùng
HMTT, tuy nhiên còn có ít các công trình nghiên cứu nói về việc áp dụng này
trong việc phối hợp trong bệnh RHM.
Với phương châm kết hợp YHCT và Y học hiện đại (YHHĐ) để điều trị
có hiệu quả bệnh RHM mà không đòi hỏi trang thiết bị cao, đồng thời giảm tỷ
lệ biến chứng trong thời kỳ hậu phẫu. Vì vậy chúng tôi tiến hành nghiên cứu
đề tài này nhằm hai mục đích sau:
1.

Đánh giá hiệu quả của sự kết hợp hai chế phẩm “Phàn
thạch tán” và “Ngũ bội tử tán” trên bệnh nhân rò hậu môn xuyên
cơ thắt sau phẫu thuật.

2.

Tìm hiểu tác dụng không mong muốn của hai bài thuốc

trên lâm sàng.


3

CHƯƠNG 1
TỔNG QUAN

1.1. Giải phẫu vùng hậu môn trực tràng
Ống hậu môn (HM) hay còn gọi là đoạn trực tràng tầng sinh môn. Nó
chính là phần trực tràng đi qua phần sau tầng sinh môn. Ống HM được giới
hạn phía trên là giải mu trực tràng (hay còn gọi là vòng HM), phía dưới là
đường HM da. Ống HM dài khoảng 3 – 4 centimet (cm) [13], [31],[34].
1.1.1 Giải phẫu của vùng hậu môn
1.1.1.1. Các hốc HM.
Van HM là những nếp nối chân hai cột trực tràng nằm sát cạnh nhau.
Mỗi van HM tương ứng với một xoang trực tràng. Xoang trực tràng xuống
thấp hơn van hậu môn nên tạo một túi bịt, có khi sâu tới 1cm. Túi bịt này là
hốc HM. Có từ 8 – 12 hốc HM (Hình 1.1) [13], [21].

Hình 1.1. Thiết đồ đứng ngang qua giữa hậu môn – trực tràng [11].


4

1.1.1.2. Các tuyến HM mang tên Herrmann và Desfosses
Đó là các ống phủ bởi một lớp biểu mô được Herrmann và Desfosses
mô tả năm 1880. Các ống này nằm ở lớp dưới niêm mạc và đổ vào đáy hốc
HM. Có từ 8 – 12 tuyến xung quanh ống HM (Hình 1.2) [13], [21].

Hình 1.2. Tuyến hậu môn (tuyến Herrmann và Desfosses) [11].
1.1.1.3. Các đường giới hạn vùng giải phẫu HMTT
Từ lỗ HM vào trong, niêm mạc ống HM có bốn đường chạy vòng
quanh khắp chu vi lòng ống HM.
- Đường HM da: là ranh giới giữa da quanh HM (có các tuyến bã, tuyến
mồ hôi, nang lông). Đường này nhận biết dễ dàng (Hình 1.1) [13],[21].
- Đường liên cơ thắt: là ranh giới giữa phần dưới da cơ thắt ngoài và bờ
dưới cơ thắt trong (Hình 1.1) [13],[20].
- Đường lược: là đường tạo nên bởi các van HM và xen giữa các chân
cột trực tràng [13],[21].
- Đường hậu môn trực tràng: là giới hạn trên của ống HM của các nhà
phẫu thuật. Đường này được tạo bởi cơ mu – trực tràng, là giới hạn giữa ống
HM và bóng trực tràng tương ứng với chỗ gấp khúc của trực tràng 13],[21].


5

1.1.1.4. Các khoang quanh hậu môn trực tràng
Niêm mạc, các cơ riêng của HMTT cùng với các cơ trong vùng và các
thành vách của khung chậu tạo nên các khoang. Trong các khoang có các sợi
liên kết, khối mỡ, mạch máu, thần kinh, bạch huyết (Hình 1.3) [13],[21].

Hình 1.3. Một số khoang của hậu môn – trực tràng [11]


6

- Khoang dưới niêm mạc: nằm giữa niêm mạc của phần trên ống HM
và cơ thắt trong. Giới hạn dưới là đường lược. Giới hạn trên không rõ rệt vì
liên tiếp với lớp dưới niêm mạc trực tràng [13],[21].

- Khoang quanh HM: nằm ở nông, bao quanh ống HM. Ở phía ngoài nó
liên tục với lớp mỡ dưới da của mông (Hình 1.3) [13],[21].
- Khoang hố ngồi trực tràng: có đỉnh là cơ nâng HM và đáy là da tầng
sinh môn. Giới hạn trước là cơ ngang nông, sâu của đáy chậu. Giới hạn sau là
xương cùng và bờ dưới cơ mông to. Vì vậy, mủ của apxe khoang hố ngồi –
trực tràng có thể lan tới vùng mông (Hình 1.3) [13],[21].
- Khoang liên cơ thắt: nằm giữa cơ thắt trong và cơ thắt ngoài, ngang
mức và ở phía trong khoang ụ ngồi trực tràng (Hình 1.3) [13],[21].
- Khoang trên cơ nâng: nằm ở mỗi bên trực tràng. Thành trên là phúc
mạc, thành dưới là cơ nâng HM, thành ngoài là vách chậu, thành trong là trực
tràng (Hình 1.3) [13],[20].
- Khoang sau HM nông: nằm phía sau HM, dưới dải HM – cụt, tiếp nối
khoang ụ ngồi – trực tràng phải trái (Hình 1.3) [13],[21].
- Khoang sau HM sâu: cũng giống như khoang sau HM nông nhưng nó
sâu hơn, nằm phía trên giải HM – cụt (Hình 1.3) [13],[21].
- Khoang sau trực tràng: nằm ở giữa 2/3 trên trực tràng và xương cùng.
Giới hạn phí trước là cân riêng bao phủ trực tràng, phía sau là cân trước
xương cùng, hai bên là dây chằng bên của trực tràng. Ở trên nối tiếp với các
khoang sau phúc mạc, ở dưới là cân trực tràng – cùng (Hình 1.3) [13],[21].
1.1.1.5. Hệ cơ HMTT
Ống HMTT có hai cơ vòng là cơ thắt trong và cơ thắt ngoài, một cơ
dọc là cơ dọc kết hợp (Hình 1.1), (Hình 1.4). Các cơ vùng HM có tác dụng
nâng và thắt ống HM [13],[21].


7

Hình 1.4. Hệ cơ của hậu môn – trực tràng [11]
- Cơ thắt trong: cơ thắt trong thuộc hệ cơ trơn. Nó chính là cơ vòng của
thành ruột, đi liên tục từ trên xuống, đến HM thì dày lên, to ra để tạo nên cơ

thắt trong (Hình 1.4) [13],[21].


8

- Cơ thắt ngoài: cơ thắt ngoài thuộc hệ cơ vân, có 3 phần:
Phần dưới da: phần dưới da ở nông nhất, ngay ở lỗ HM. Xuyên qua
phần này có các sợi xơ cơ của cơ dọc trực tràng chạy từ ngoài vào, từ trên
xuống, bám vào da tạo nên cơ nhíu da.
Phần nông: phần nông ở sâu hơn và ở phía ngoài hơn so với phần dưới
da. Phần nông là phần to nhất và mạnh nhất của cơ thắt ngoài. Phần này xuất
phát từ sau chạy ra trước, vòng quanh hai bên HM có một số sợi bám vào
trung tâm cân đáy chậu.
Phần sâu: phần sâu nằm trên phần nông. Các thớ cơ của phần này hòa
lẫn với các thớ cơ của cơ nâng HM (Hình 1.4) [13],[21].
- Cơ dọc kết hợp:
Cơ dọc của thành ruột đi thẳng từ trên xuống, đến đây hòa lẫn với các
sợi của cơ nâng HM và các mô sợi đàn hồi tạo nên cơ dọc kết hợp. Cơ dọc kết
hợp chạy từ trên xuống, nằm giữa cơ thắt trong và cơ thắt ngoài. Khi tới phía
dưới phát sinh các sợi xơ cơ (Hình 1.4) [13],[21].Các sợi xơ cơ xuyên qua cơ
thắt trong rồi hòa lẫn vào lá cơ niêm. Một số sợi tiếp tục đi xuống bám vào
lớp biểu mô vùng lược làm cho lá cơ niêm dính chặt vào lớp biểu mô. Các sợi
xơ cơ này mang tên dây chằng Park. Các sợi xơ cơ phân cách phần dưới da và
phần nông cơ thắt ngoài, tiếp tục đi ra phía ngoài để tạo nên vách ngang của
khoang ụ ngồi trực tràng (Hình 1.4) [13], [21].
1.1.1.6. Phân bố mạch máu của hậu môn – trực tràng:
Động mạch cung cấp máu cho hậu môn – trực tràng: có 3 động mạch
- Động mạch trực tràng trên: là nhánh tận của động mạch mạc treo
tràng dưới, cấp máu cho phần trên của bóng trực tràng.
- Động mạch trực tràng giữa: xuất phát từ động mạch chậu trong, cấp

máu cho phần giữa và phần dưới của bóng trực tràng.


9

- Động mạch trực tràng dưới: động mạch này tách ra từ động mạch thẹn
trong (là một nhánh của động mạch chậu trong) cấp máu cho phần niêm mạc
của ống hậu môn (Hình 1.5) [13], [21],[24].

Hình 1.5. Các động mạch của hậu môn – trực tràng [11]
Hệ tĩnh mạch của hậu môn – trực tràng: có 2 đám rối:
- Đám rối trĩ trong: ở khoang cạnh hậu môn dưới niêm mạc, tập trung
chủ yếu ở các đệm hậu môn (Thomson). Có nhiều gian tĩnh mạch lớn, nhiều
đoạn nhận máu trực tiếp từ các động mạch [13], [21],[24].
- Đám rối trĩ ngoài: ở khoang quanh hậu môn dưới da. Hai đám rối có
thông với nhau qua lớp cơ tròn, những đám rối tĩnh mạch trên sẽ đổ vào 3 tĩnh
mạch của trực tràng: tĩnh mạch trực tràng trên, tĩnh mạch trực tràng giữa, tĩnh
mạch trực tràng dưới [13], [21],[24].


10

Như vậy máu tĩnh mạch ở trực tràng – hậu môn đổ vào hai hệ thống:
- Hệ thống tĩnh mạch cửa bởi tĩnh mạch trực tràng trên.
- Hệ thống tĩnh mạch chủ bởi tĩnh mạch trực tràng giữa và tĩnh mạch
trực tràng dưới (Hình 1.6) [13], [21],[24].

Hình 1.6. Các tình mạch của hậu môn – trực tràng [11]

11

1.1.1.7. Hệ thống thần kinh của trực tràng – hậu môn:
- Vận động: thần kinh giao cảm và phó giao cảm chi phối ống hậu môn
đi từ đám rối hạ vị. Cơ tròn trong nhận thần kinh giao cảm, phó giao cảm và
những sợi Nocholinecgic và Noadrenecgic. Cơ tròn ngoài bị chi phối bởi thần
kinh trĩ dưới (S3 – S4). Cơ nâng hậu môn nhận thần kinh từ gốc S4.
- Cảm giác: Trực tràng có bộ phận nhận cảm giác căng trướng (nằm
trong cơ) và thần kinh phó giao cảm từ hạch hạ vị. Ống hậu môn có rất nhiều
tổ chức thần kinh (mạt đoạn, tổ chức hóa, chưa tổ chức hóa) ở lớp dưới niêm
mạc, đường cảm giác về theo thần kinh thẹn trong [13], [21],[24].
1.1.2. Tổ chức học của hậu môn – trực tràng:
1.1.2.1. Niêm mạc của ống hậu môn – trực tràng được chia làm hai phần:
- Phần trên van hậu môn: niêm mạc màu đỏ sẫm, tế bào niêm mạc ở
đây mang tính chất giống tế bào niêm mạc ruột [13], [21], [24].
- Phần dưới van hậu môn: gồm có hai giai đoạn:
+ Đoạn trên: Đoạn này cao hơn vài cm, còn gọi là vùng lược,
niêm mạc vùng này có đặc điểm là niêm mạc màu xanh xám nhẵn bóng, tế
bào niêm mạc ở đây ở dạng chuyển tiếp giữa tế bào biểu mô tuyến của ruột và
tế bào biểu mô lát sừng, sừng hóa kiểu Malpigi [13], [21], [24].
+ Đoạn dưới: Là da vùng xung quanh ống hậu môn ở phần trên
da nhẵn bóng không có tuyến và lông, tiếp đó là phần da ở phía dưới có tuyến
và lông tiếp với da tầng sinh môn. Niêm mạc của phần dưới van hậu môn
được chi phối bởi các dây thần kinh tủy sống và rất nhiều mút thần kinh nhận
cảm giác, xúc giác với các tác nhân: đau, nóng, lạnh. Trái lại niêm mạc ở phía
trên van hậu môn rất nghèo nàn về thần kinh cảm giác, điều này có ý nghĩa rất
lớn trong phẫu thuật. Bất kỳ một can thiệp nào vào vùng này cũng phải tôn
trọng và bảo tồn chức năng của lớp niêm mạc chuyển tiếp của ống hậu môn.

12

Vì nếu làm tiêu hủy lớp niêm mạc nhạy cảm này sẽ dẫn tới tình trạng ỉa
không tự chủ [13], [21], [24].
1.1.2.2. Lớp dưới niêm mạc ống hậu môn:
Có rất nhiều tĩnh mạch, đặc biệt có tĩnh mạch giãn thành hình túi mà
bây giờ người ta biết đó là tình trạng bình thường chứ không phải bệnh lý.
Bằng các kỹ thuật đặc biệt, Thomson W.H (1975) đã chứng minh có sự nối
thông giữa tĩnh mạch và động mạch ở lớp dưới niêm mạc ống hậu môn [13],
[21], [24].
1.2 Quan niệm, nguyên nhân, cơ chế bệnh sinh, chẩn đoán và điều trị
RHM theo YHHĐ
1.2.1 Nguyên nhân
RHM bắt nguồn từ các apxe HMTT mà đã không được điều trị hay
tuy có điều trị nhưng không đúng thời điểm, điều trị sai kỹ thuật hoặc săn
sóc hậu phẫu không tốt. Các vi khuẩn gây nên RHM là các vi khuẩn đường
ruột như Escheriachia Coli, tụ cầu khuẩn, liên cầu khuẩn...hay do trực
khuẩn Lao, bệnh Crohn, những nhiễm trùng cơ hội ngoài da ở trên các bệnh
nhân nhiễm HIV [21],[34].
1.2.2. Cơ chế bệnh sinh
1.2.2.1. Cơ chế bệnh sinh rò hậu môn:
Có nhiều lý thuyết cắt nghĩa cơ chế bệnh sinh, có thể tóm tắt thành 3
loại chính sau đây [13], [21], [24]:
- Lý thuyết sớm nhất: do John và Arderne đề xuất và được công nhận
trong một thời gian dài cho rằng nhiễm khuẩn xâm nhập thành ống hậu môn
qua một cửa mở, ban đầu ở niêm mạc ống hậu môn như nứt kẽ hậu môn hay
bất kỳ một vết thương nào khác. Đường xâm nhiễm khi đã thành sẹo được
duy trì hoặc nặng lên từng đợt do sự nhiễm bẩn của phân qua lỗ mở bên trong.
Tuy nhiên có nhiều điểm không thể cắt nghĩa trong lý thuyết sinh bệnh học

13

này, như rất ít khi thấy viêm nhiễm xuất hiện quanh hậu môn sau các phẫu
thuật mổ cắt trĩ hoặc tiêm thuốc làm teo bó trĩ và 50% các trường hợp rò hậu
môn không phát hiện được lỗ rò trong (lỗ nguyên phát) [13], [21],[24].
- Lý thuyết thứ 2: rò hậu môn là kết quả của những đợt viêm nhiễm tái
phát đối với các tuyến Hermann – Desfosses. Các tuyến nhỏ nằm ở thành hậu
môn, giữa cơ thắt trong và dưới niêm mạc, tuyến có các ống dẫn đổ đáy vào
các hốc hậu môn (hốc Morggani). Quá trình hình thành rò hậu môn được khởi
phát bởi các hiện tượng viêm hốc hậu môn dẫn tới áp – xe hốc hậu môn. Mủ
theo ống tuyến Hermann – Desfosses lan tới các tuyến kể trên tạo thành viêm
rồi thành các ổ mủ, mới đầu nhỏ sau to dần và lan theo các đường dẫn của các
cơ dọc dài phức hợp (dây chằng Park) để tạo thành các ổ áp – xe cạnh hậu
môn, pha ra ngoài da ở tầng sinh môn (cạnh hậu môn), tức là các lỗ thứ phát
(còn gọi là lỗ ngoài của đường rò). Theo lý thuyết này đường rò lúc nào cũng
có ít nhất 2 lỗ: lỗ nguyên phát (lỗ trong) luôn ở đáy hốc hậu môn và lỗ thứ
phát (lỗ ngoài) [13], [21],[24], [43].
- Lý thuyết 3: Nguồn gốc của áp – xe và rò hậu môn xuất phát từ hiện
tượng viêm các ống hậu môn nằm ở khoảng giữa cơ thắt ngoài và cơ thắt
trong. Hiện tượng viêm cũng bắt đầu từ trong lòng ống hậu môn qua ống dẫn
tới các tuyến này. Các ống tuyến này rất nhỏ và có thể bị bít tắc qua quá trình
viêm nhiễm. Gốc rễ của rò hậu môn là ổ áp – xe nằm ở lớp cơ dọc dài, đường
rò và các nhánh của nó chỉ là thứ phát. Park đã chứng minh trên các tiêu bản
vi thể sự hiện diện của các tuyến hậu môn và đã đề xuất 1 kỹ thuật mổ qua
đường bên trong ống hậu môn [13], [21],[24], [43].
1.2.2.2. Các giai đoạn của quá trình lành vết thương hậu môn trực tràng:
Quá trình liền vết thương diễn ra qua 4 giai đoạn và có phần gối lên
nhau:
Giai đoạn xuất tiết dịch (giai đoạn viêm): kéo dài từ 1 đến 3 ngày

14

Trong thời gian này có sự hoạt hoá của hệ thống đông máu và sự giải
phóng các chất trung gian hoá học khác nhau từ tiểu cầu: yếu tô tăng cường
nguồn gốc tiểu cầu; yếu tố hoạt hóa tiểu cầu Thromboxan, Serotonin,
Adrenalin và các yếu tố bổ thể.
Đông máu: Mục đích đầu tiên của sửa chữa sinh học là chấm dứt chảy
máu. Tiểu cầu sẽ dính vào các thành phần của mô mới lộ ra như collagen và
ngưng kết lại dẫn đến đông máu ở một chừng mực nào đấy bằng việc tạo ra
các cục nút. Tiểu cầu và các tế bào bị tổn thương chế tiết các chất trung gian
hoá học khác nhau hoạt hoá cả chuỗi các yếu tố để cuối cùng biến đổi
fibrinogen thành fibrin. Trong giai đoạn cuối cùng của đông máu có sự biến
đổi fibrin dạng hoà tan thành dạng không hoà tan.
Các tế bào viêm: Từ 2 - 4 giờ sau khi bị thương có sự xuất hiện của các
tế bào viêm và 32 giờ sau có sự xuất hiện của nguyên bào sợi. Như các vệ tinh
của hệ miễn dịch, phân lớn các bạch cầu đa nhân trung tính và các đại thực
bào xâm nhập vào vêt thương. Chúng được lôi cuốn và hoá hướng động bởi
các sản phẩm hoá từ fibrin và collagen giải phóng từ các cục máu.
Bạch cầu đa nhân trung tính: Trong 6 giờ đầu, các bạch cầu hạt thâm
nhập vào vết thương. Khoảng 1 giờ sau khi bị thương đã có sự tăng bám dính
của bạch cầu hạt vào các tế bào nội mô tại chỗ tổn thương. Nhờ sự di cư giữa
các tế bào nội mô và sự vỡ màng đáy, chúng xâm nhập được vào vết thương,
hơn thế chúng còn bị thu hút bởi một số lượng lớn các chất hoá hướng động
bắt nguồn từ sự ngưng tập tiểu cầu và sự hoạt hoá của hệ thống đông máu.
Trước hết các tế bào hạt tham gia vào dọn sạch các chất hoại tử và đề kháng
với vi khuẩn nhờ chúng mang theo các hạt chứa đầy các enzym thuỷ phân
protein như elastase, hydrolase acid, lactoferin vào lysozym. Các bạch cầu hạt
đã phân giải kêt hợp với dịch vết thương dẫn đến lắng đọng mủ, vì thế tình

trạng mưng mủ là một hiện tượng xảy ra thường xuyên trong quá trình liền


15

vết thương. Thâm nhiễm bạch cầu sẽ hết sau vài ngày nếu vết thương không
bị nhiễm các vi khuẩn gây bệnh. Trong các vết thương nhiễm khuẩn, bạch cầu
hạt làm nhiệm vụ thực bào đóng một vai trò rất quan trọng trong việc loại trừ
vi khuẩn và điều chỉnh các quá trình sửa chữa bằng việc chế tiết các cytokin.
[1], [14].
Giai đoạn tăng sinh (tổng hợp Collagen và tạo tổ chức hạt): kéo dài 4
đến 7 ngày, tối đa là 14 ngày
Hình thành mô hạt: Mô giàu mạch máu được tạo thành, ngoài các bạch
cầu chiếm ưu thế hơn cả trong giai đoạn viêm, các mô bào, tế bào sợi; nguyên
bào sợi; tế bàọ plasma, các tế bào mast, nguyên bào mạch và nguyên bào cơ
cũng di chuyển vào vị trí tổn thương.
Phù vết thương: Đây là dấu hiệu khởi đầu cho nguyên bào sợi, việc kết
dính của bạch cầu đã được hoạt hoá vào các tế bào nội mô và sự giải phóng
bradikinin từ các tế bào mast dẫn đến hậu quả là thành mạch tăng tính thấm,
các chất có trọng lượng phân tử lớn (albumin, sibrimogen) khuếch tán ra gian
bào đưa đến hiện tượng phù. Sự tích luỹ các chất lỏng sẽ làm biến đổi các tế
bào sợi thành nguyên bào sợi, kích thích tăng sinh tế bào và nhanh chóng đưa
đến sự hình thành mô hạt. Nó gồm các mầm mao mạch, các mao mạch tân tạo
và các nguyên bào sợi. Trong suốt quá trình liền vết thương, các nguyên bào
sợi di chuyển đến và tăng sinh sử dụng các acid amin được lấy từ các cục máu
bị phân huỷ ở trong vết thương.
Sự tạo mạch: Các tế bào nội mô tĩnh mạch là các tế bào đầu tiên tạo
mạch. Các giả túc của bào tương chuyên động giữa các màng đáy bị gián
đoạn, các tế bào nội mô sẽ đi theo sau, sự ra đi của chúng được các tế bào
nội mô bên trong mạch máu nguyên thủy bù đắp vào. Ngày nay người ta đã

có bằng chứng là fibrolectin được tổng hợp bởi các mạch máu. Fibrolectin
là chất rất cần thiết đối với kết quả của phase tăng sinh. Glyco protein này


16

được tìm thấy trên bề mặt tế bào, ở chất căn bản của mô liên kết và trong
dịch gian bào.
Các nguyên bào cơ: Là các nguyên bào sợi đã biến đổi cấu trúc trông
giống như các tế bào cơ trơn. Chúng chứa đựng các sợi đàn hồi. Bề mặt của
vết thương bị lõm xuống do các nguyên bào cơ co lại. Sự thu nhỏ vết thương
có phần đóng góp bởi sự phát triển của sợi collagen. Tuy nhiên, sự thu nhỏ vết
thương không đóng vai trò quyết định trong các quá trình liền vết thương [1],
[14].
Giai đoạn sửa chữa: thu nhỏ và lên sẹo vết thương, thường kéo dài từ
8 đến 14 ngày
Trong thời kỳ này, sự bài xuất mô liên kết là quan trọng nhất. Mật độ tế
bào và sự tạo mạch của vết thương giảm đi trong khi các sợi collagen trưởng
thành và sự hình thành sẹo được bắt đầu. Trong một vết thương đang lành thì
vai trò của collaeen rất quan trọng và nó quyết định đến quá trình nhanh hay
chậm liền vết thương bởi chất lượng của nó.
Quá trình biểu mô hoá:Nếu toàn bộ lớp biểu bì bị tổn thương thì biểu
mô hoá được bắt đầu từ các mép vết thương. Các vết thương nông, chỗ lớp tế
bào màng đáy còn nguyên vẹn thì vùng tổn thương có thể được tái tạo lại nhờ
sự phân bào của các tế bào còn lại và chúng biệt hoá thành các tế bào biểu bì
trưởng thành [1], [14].
Biệt hóa thành các biểu mô chuyên biệt thường từ ngày 14 trở đi
Bước cuối cùng của liền biểu bì vết thương được thể hiện bởi sự trưởng
thành của các tế bào dẫn đến sự tái tạo của tầng biểu mô đã được xác định.
Trong suốt quá trình biệt hoá tế bào này, các chuyển hoá enzym điện tăng lên rõ

rệt mà điển hình là ornithine decaboxylase. Glycogen, ARN và ADN chứa trong


17

các tế bào biểu bì tăng lên, bắt đầu sừng hoá và các tế bào được nối với nhau.
Vết thương được khép lại và được biểu bì trưởng thành che phủ [1], [14].
1.2.3. Chẩn đoán
1.2.3.1. Triệu chứng và chẩn đoán:
- Lỗ thứ phát (lỗ rò ngoài): thường được nhìn thấy rõ ở mặt da cạnh
hậu môn, qua đó có rỉ nước vàng hoặc nước mủ. Có khi lỗ ngoài bị các nếp
nhăn ở rìa hậu môn che lấp, khi khám làm căng các nếp nhăn này thì sẽ nhìn
thấy một số nốt sần, giữa có một lỗ dính tý mủ hay có đóng một lớp vẩy khô.
Có thể có nhiều lỗ thứ phát tương ứng với lỗ nguyên phát duy nhất [13], [21],
[24], [34].
- Lỗ nguyên phát (lỗ rò trong): lỗ này thường nằm ở phía sau các hốc
hậu môn. Dùng đầu ngón tay sờ nhẹ mặt trong ống hậu môn sẽ phát hiện thấy
một nốt gờn gợn cứng so với niêm mạc mềm mại ở xung quanh. Dùng một
que thăm rò đầu tày (loại mềm làm bằng kim loại pha bạc) bẻ uốn cong đầu,
đưa nhẹ vào hốc hậu môn (chỗ có cảm giác gờn gợn khi sờ nắn) sẽ thấy que
thăm rò bị lút sâu vào đường rò [13], [21], [24], [34].

Hình 1.7. Hình ảnh Rò hậu môn [11]


18

- Xác định đường rò:
+ Dùng ngón tay sờ nắn da rìa hậu môn và thấy một đường xơ cứng đi
từ lỗ ngoài hướng vào trong ống hậu môn.

+ Định luật Goodsall giúp tìm hướng đi của đường rò [13], [21], [24],
[34].

Hình 1.8. Định luật Goodsall [13]
- Các phương pháp thăm khám khác:
+ Siêu âm nội soi: Có thể đánh giá được hệ thống cơ thắt và liên quan
của đường rò với hệ thống cơ thắt, tìm vị trí lỗ trong, các nhánh, ngóc ngách
và túi cùng của đường rò [13], [21], [24].
+ Chụp cộng hưởng từ hạt nhân (MRI): hiện nay được xem là kỹ thuật
hình ảnh có giá trị, giúp phân loại đường rò chính cũng như xác định vị trí lỗ
rò trong và các tổn thương lan rộng với độ chính xác cao, nhất là các tổn
thương nằm trên cơ nâng HM [13], [21], [24], [39].
+ Soi bằng ống soi hậu môn: để tìm lỗ thứ phát đổ vào trong lòng trực
tràng hoặc để loại trừ các tổn thương phối hợp khác [13], [21], [24].
+ Chụp X-quang đường rò với Lipiodol: chỉ định chụp khi nghi ngờ
đường rò phức tạp [13], [21], [24], [39].


19

1.2.4. Phân loại
Có 4 cách phân loại chính nhưng trong phạm vi nghiên cứu của đề tài
chúng tôi xin giới thiệu về cách phân loại dựa trên mối tương quan của đường
rò với các lớp cơ khác nhau bao bọc quanh ống HMTT [13], [21], [24], [42]:
+ Rò đơn độc nằm trong cơ thắt (còn gọi là rò liên cơ thắt): ổ nhiễm
trùng thứ phát hoàn toàn nằm trong khoang giữa cơ thắt trong và cơ thắt
ngoài.
+ Rò xuyên cơ thắt: đường rò xuyên ngang cơ thắt ngoài và cơ thắt
trong, tùy vị trí xuyên qua cao hay thấp mà phân biệt:
• Rò xuyên qua cơ thắt ở thấp: gần nửa cơ thắt bị xuyên thủng.

• Rò xuyên qua cơ thắt ở cao: chỗ xuyên qua ở quá nửa cơ thắt
ngoài.
+ Rò trên cơ thắt: toàn bộ cơ thắt bị xuyên thủng kể cả bó phần mu trực
tràng của cơ nâng hậu môn (loại này hiếm gặp).
+ Rò ngoài cơ thắt: đường rò làm thủng thành trực tràng ở trên cao.
+ Rò hình móng ngựa: do ổ áp – xe căng to dưới áp lực sẽ lan tỏa từ
một bên hố ngồi trực tràng sang bên hố ngồi trực tràng đối diện.

Hình 1.9. Phân loại Rò hậu môn dựa trên mối tương quan của đường rò với
các lớp cơ khác nhau bao bọc quanh ống hậu môn – trực tràng


20

1.2.5. Phương pháp phẫu thuật RHM xuyên cơ thắt:
a) Rò xuyên cơ thắt thấp:
Cắt mở thông toàn bộ dọc theo đường rò đã định vị bằng que thăm dò.
Chỉ có cơ thắt trong và một số sợi phía dưới của cơ thắt ngoài bị cắt đứt, vết
mổ có hình một cái vợt mà đầu to quay ra ngoài [13], [21], [24], [32], [34],
[42].
b) Rò xuyên cơ thắt cao:
Đường rò thường đi cong vòng, lỗ nguyên phát ở cực sau hậu môn.
Thường mổ làm 2 thì:
+ Thì đầu: khoét cắt bỏ đường rò đến phần lỗ trong, qua lỗ trong để lưu
lại tại chỗ một sợi nylon để đánh dấu.
+ Thì sau (sau 3 – 4 tuần) khi sẹo đã hình thành chắc chắn (lỗ khoét đã
dày chắc và sẹo ngoài đã liền tốt): cắt trực tiếp ngang qua cơ thắt để mở thông
lỗ trong [13], [21], [24], [42].
1.2.6. Chăm sóc sau mổ RHM
Chăm sóc sau mổ RHM rất quan trọng, nó góp phần rất lớn vào kết quả

của phẫu thuật. Chính phẫu thuật viên hàng ngày thăm khám lại vết mổ. Cần
có những người điều dưỡng chuyên khoa nhiều kinh nghiệm, tận tình, hàng
ngày trông nom bệnh nhân, ăn uống, làm vệ sinh, nhất là chăm sóc vết mổ:
- Sử dụng thuốc nhuận tràng để khi đại tiện không phải rặn (bởi rặn
khiến bệnh nhân thêm đau và nhức) kết hợp với chế độ ăn nhiều rau, trái cây,
uống nhiều nước; kiêng các chất kích thích như: bia, rượu, ớt, tiêu.
- Vệ sinh tại chỗ bằng cách ngâm hậu môn bằng nước nước muối ấm
hay nước có thuốc sát trùng PVP – Iodine 10%, ngồi ngâm cả vùng hậu môn
vào chậu để có thể chìm trong nước, thời gian từ 15 đến 20 phút, ngày nhiều
lần, nhất là sau mỗi lần đại tiện. Sau ngâm dùng bông băng hay giấy mềm
thấm khô, rồi đặt gạc vào vết mổ.


21

- Thay băng hằng ngày. Mỗi lần thay băng cần rửa sạch vết mổ. Nếu
hốc khoét bỏ mô xơ bị nhiễm trùng, mô xơ mới lại hình thành, làm cho thành
hốc không áp dính lại với nhau được. Hốc khoét bỏ mô xơ phải lành từ đáy.
Nếu phía ngoài lành mà trong chưa lành sẽ tạo thành một hốc và chắc chắn
hốc đó sẽ nhiễm trùng và rò lại. Vì vậy không để da lành sẹo trước khi hốc
chưa đầy [13], [21], [24].
1.3. Quan niệm, nguyên nhân, cơ chế bệnh sinh, phân loại, chẩn đoán và
điều trị RHM theo YHCT
Rò hậu môn theo YHCT gọi là giang lậu (rò) hoặc trĩ lậu vì thường do tai
biến của trĩ gây ra. Bệnh nằm trong chứng huyền ung theo Tuệ Tĩnh cũng như
Hải Thượng Lãn Ông ung nhọt đều do thấp nhiệt tích tụ ở giang môn, khí huyết
vận hành không lợi mà sinh mủ, sau đó thành rò [2], [3], [16], [22], [25], [31].
1.3.1. Nguyên nhân, cơ chế bệnh sinh theo quan điểm y học cổ truyền
Y học cổ truyền cho rằng: "Rò hậu môn chủ yếu do tạng độc, thấp
nhiệt, âm hư nội nhiệt gây nên" sách còn ghi: "Nhọt độc vỡ loét, thấp nhiệt ứ

kết, huyết hành bất xướng kết hợp tạng phế, tỳ lưỡng hư là cho thấp nhiệt
thừa cơ hạ trú đại trường giang môn; kết hợp với phòng lao quá độ, làm hao
tổn chính khí và nguyên khí hoặc uống thuốc ôn thận quá mức làm âm hư
sinh nhiệt mà phát bệnh ở hậu môn trực tràng. Từ nhọt độc và thấp nhiệt ứ lại
giang môn rồi phá ra thành lậu rò" [2], [3], [16], [22].
Do đó điều trị là thanh nhiệt giải độc, bồi bổ khí huyết, nâng cao chính khí.
1.3.2. Các triệu chứng lâm sàng theo YHCT
Theo biện chứng của YHCT phân biệt các triệu chứng tại chỗ và chú
trọng tới các biểu hiện toàn thân. Sau đây là các mô tả phân loại triệu chứng
tại chỗ.
- Chảy mủ:
Tính chất mủ đặc, vàng, hôi, phần lớn do thấp nhiệt uất trệ, nhiệt thịnh


22

nung nấu gây thối rữa cơ nhục thành mủ. Mủ ít loãng hoặc vón trắng đều do khí
hư, hàn, thấp nhiệt hạ trú. Nếu xen kẽ các đợt bội phát với các triệu chứng rầm
rộ cả tại chỗ và toàn thân sau đó lại âm ỉ thì biện chứng là hư trung hiệp thực.
- Đau sưng:
Là do thấp nhiệt hạ trú, làm cách trở lưu thông mạch, lạc dẫn tới khí
huyết ngưng trệ "Bất thông tắc thống". Đau kịch liệt, chảy mủ đặc tăng lên
kèm theo sốt cao là thực chứng, dương chứng. Đau nhẹ kéo dài, có khi không
đau, ấn đau tăng; cục bộ sưng không rõ rệt, chảy mủ ít, loãng kèm theo người
gầy ít, kém ăn.
Thực tế lâm sàng thường gặp thể hư trung hiệp thực. Bệnh nhân bị
bệnh giang lậu hành hạ bởi các triệu chứng của chúng, ảnh hưởng tới sức
khỏe, sinh hoạt và lao động nên mới đến khám và điều trị.
- Ngứa tại hậu môn:
Do dịch mủ thường xuyên tràn ra kích thích gây ngứa, ẩm ướt có khi

lở loét và chàm hóa dày cộm, đổi màu, lỗ ngoài sưng to [2], [3], [16], [22],
[25], [31].
1.3.3. Phân loại và phương pháp điều trị theo Y học cổ truyền
- Theo YHCT sách “Cổ kim y thống” đời Minh đã ghi: “Dùng sợi cỏ Đại
luồn qua 2 lỗ đường rò dẫn lưu ra ngoài rồi bôi thuốc trên dây hoặc sợi cỏ đó,
một số ngày da non sinh trưởng sẽ lấp kín lỗ rò đó, chỉ sẽ tự tụt ra, hết chảy nước
phân, chỉ khoảng nửa tháng bách trị bách trúng”.
- Ở Việt Nam theo danh y Hải Thượng Lãn Ông cũng có chủ trương
“Nâng cao chính khí bằng thuốc bổ dưỡng 2 tạng tỳ phế kết hợp thuốc thanh
nhiệt giải độc, trừ thấp, đắp và bôi tại chỗ mà chữa bệnh”.
- Tuệ Tĩnh điều trị giang lậu bằng cách toàn thân dùng thuốc thanh
nhiệt lương huyết, điều trị tại chỗ bằng cách ngâm rửa. Có 2 cách điều trị cụ
thể như sau [2], [3], [16], [22], [25], [31]:


23

- Ngoại trị: Điều trị tại chỗ
- Dùng dây chỉ thắt: dùng chỉ (7 – 8 sợi) luồn xuyên qua lỗ rò mỗi ngày
thắt 1 sợi.
- Thuốc ngâm đắp:
+ Theo Tuệ Tĩnh dùng phân ngựa trắng giã nát với muối, mỗi thứ một
nửa đem xào nóng để ấm dịt vào lỗ rò khi khỏi thì thôi.
+ Dùng bài sinh cao thang (ngoại khoa chính tông)
Bài thuốc gồm: Đương quy, Bạch chỉ, Cam thảo, Huyết kiệt, Kinh giới
lượng bằng nhau. Giã nát, đắp vào lỗ rò.
+ Dân gian: lá Trầu không nấu sôi lấy nước đặc ngâm hậu môn.
- Nội trị: Dùng thuốc uống
Căn cứ vào triệu chứng toàn thân và tại chỗ phân loại như sau [2], [3],
[16], [22], [25], [31]:

a) Thể thấp nhiệt ở đại tràng:
- Triệu chứng: gặp ở bệnh mới mắc hoặc thời kỳ tái phát, sốt, có lúc sốt
rét, miệng khô, thích uống nước, táo bón, nước tiểu vàng ngắn đỏ, ấn vào vị trí
rò thấy lõm và có khi ra mủ vàng loãng, lưỡi đỏ, rêu lưỡi vàng dày, mạch sác.
- Pháp chữa: thanh nhiệt, hóa thấp
- Bài thuốc: Long đảm tả can thanh gia giảm
Long đởm thảo

12g

Xa tiền

16g

Hoàng cầm

12g

Chi tử

08g

Sài hồ

16g

Sinh địa

12g

Trạch tả

12g

Đương quy

12g

Mộc thông

12g

Cam thảo

04g


24

- Gia giảm:
Đau nhiều: Hồng hoa 08g, Đan sâm 12g, Nhũ hương 06g.
Sốt cao: Hoàng liên 12g, Liên kiều 12g, Cúc hoa 16g, Thạch cao 40g.
Táo bón: Đại hoàng 06g, Mang tiêu 12g.
b) Thể âm hư:
- Triệu chứng: bệnh tiến triển lâu ngày, người gầy yếu, sốt hâm hấp,
bệnh kéo dài, nhức trong xương, ra mồ hôi trộm, mạch tế sác, tại chỗ lỗ rò
khô, nước chảy ra dính nhớt.
- Pháp chữa: Dưỡng âm thanh nhiệt
- Bài thuốc: Lục vị tri bá gia giảm
Thục địa

Hoài sơn
Sơn thù
Trạch tả
Bạch linh
c) Thể khí huyết đều hư:

16g
16g
08g
08g
08g

Hoàng bá
Tri mẫu
Liên kiều
Hạ khô thảo
Đan bì

12g
08g
12g
12g
08g

- Triệu chứng: gặp ở các bệnh nhân mắc bệnh kéo dài gây suy nhược
toàn thân, sắc mặt trắng bệch, người gầy, hoa mắt chóng mặt, mệt mỏi, chỗ rò
không sưng màu tím, mủ loãng, đau nhẹ, rêu lưỡi trắng, mạch nhu hoãn.
- Pháp chữa: Bổ khí huyết
- Bài thuốc: Bát trân thang gia giảm
Thục địa

Xuyên quy
Xuyên khung
Bạch thược
Bạch truật
Đẳng sâm

16g
12g
08g
12g
12g
16g

Phục linh
Cam thảo
Kê huyết đằng
Liên kiều
Hạ khô thảo

08g
04g
16g
12g
12g
16g


25

1.4. Tình hình nghiên cứu bệnh rò hậu môn

1.4.1. Kết quả một số nghiên cứu điều trị RHM bằng phẫu thuật
- Trịnh Hồng Sơn (1988) công bố kết quả điều trị rò hậu môn bằng phẫu
thuật cho 258 bệnh nhân từ 01/1978 đến 12/1987 tại bệnh viện Đa khoa Thái
Bình: kết quả khỏi 72,0%, tái phát 28,0% [26].
- Nguyễn Văn Sái (1994) công bố kết quả điều trị rò hậu môn bằng phẫu
thuật cho 40 bệnh nhân từ 01/1990 đến 12/1993 tại bệnh viện Đa khoa Thái
Bình: kết quả thành công 77,5%, thất bại 22,5% [23].
- Lương Vĩnh Linh, Nguyễn Xuân Hùng (2000) điều trị cho 51 bệnh nhân
rò hậu môn bằng phẫu thuật từ 07/1997 – 08/1998 tại Khoa Ngoại bệnh viện
Giao Thông Vận Tải I Hà Nội: kết quả tốt và khá là 95,4%, tái phát 2,2%, mất tự
chủ hậu môn độ I là 9,3% [19].
- Nguyễn Văn Xuyên (2007) công bố kết quả điều trị rò hậu môn bằng
phẫu thuật trên 140 bệnh nhân trong 4 năm từ 2002 đến 2005 tại bệnh viện 103:
kết quả tốt 74,8%, khá 20,5%, trung bình 2,8%, kém 1,9% [29].
- Đỗ Đình Công (2007) công bố kết quả sớm điều trị phẫu thuật rò hậu
môn trên 105 bệnh nhân tại bệnh viện Nhân dân Gia Định trong 3 năm từ 2004
đến 2006: kết quả lành sẹo 92% và không lành 8% [7], [8].
- Nguyễn Xuân Hùng, Nguyễn Sơn Hà (2008) công bố kết kết quả phẫu
thuật rò hậu môn cho 225 bệnh nhân tại bệnh viện Việt Đức trong giai đoạn 2003
– 2006: kết quả tốt 70,0%, trung bình 10,4%, kém 19,6% [12], [15].
- Tăng Huy Cường (2011) công bố kết quả điều trị phẫu thuật lại rò hậu
môn của 226 bệnh nhân tại bệnh viện Việt Đức trong 2 năm 2009 – 2010: kết
quả tốt 86,4%, trung bình 4,7%, kém 8,9%. Tỷ lệ tái phát 8,9% do không tìm
được lỗ trong, không phân loại theo hệ thống cơ thắt và không thực hiện mở
ngỏ [9].