Đánh giá tác dụng của bài thuốc tam tỳ thang kết hợp điện châm điều trị đau dây thần kinh hông to do thoái hóa cột sống thắt lưng

BỘ Y TẾ
TRƢỜNG ĐẠI HỌC Y DƢỢC THÁI BÌNH

BÙI QUỐC KHÁNH

ĐÁNH GIÁ TÁC DỤNG CỦA BÀI THUỐC “TAM TÝ
THANG” KẾT HỢP ĐIỆN CHÂM ĐIỀU TRỊ ĐAU DÂY THẦN
KINH HÔNG TO DO THOÁI HOÁ CỘT SỐNG THẮT LƢNG

LUẬN VĂN BÁC SĨ CHUYÊN KHOA CẤP II

Thái Bình - 2017


BỘ Y TẾ
TRƢỜNG ĐẠI HỌC Y DƢỢC THÁI BÌNH

BÙI QUỐC KHÁNH

ĐÁNH GIÁ TÁC DỤNG CỦA BÀI THUỐC “TAM TÝ
THANG” KẾT HỢP ĐIỆN CHÂM ĐIỀU TRỊ ĐAU DÂY THẦN
KINH HÔNG TO DO THOÁI HOÁ CỘT SỐNG THẮT LƢNG

LUẬN VĂN BÁC SĨ CHUYÊN KHOA CẤP II
CHUYÊN NGÀNH : Y HỌC CỔ TRUYỀN
MÃ SỐ : CK 62 72 60 01

Hƣớng dẫn khoa học: GS.TS. Nguyễn Nhƣợc Kim
BSCKII. Lê Văn Tuệ

Thái Bình - 2017

Lêi c¶m ¬n
Nhân dịp hoàn thành khoá học và hoàn tất bản luận văn này tôi xin bày
tỏ lòng kính trọng và biết ơn sâu sắc tới:
Ban giám hiệu, Phòng đào tạo sau đại học, Bộ môn Y học cổ truyền và
các khoa, phòng, bộ môn trường đại học Y Dược Thái Bình đã tạo điều kiện,
giúp đỡ tôi trong quá trình học tập và hoàn thành chương trình học tập.
GS.TS. Nguyễn Nhược Kim nguyên Trưởng khoa Y học cổ truyền
trường Đại học Y Hà Nội, BSCKII Lê Văn Tuệ nguyên Trưởng Bộ môn Y học
cổ truyền trường Đại học Y Dược Thái Bình - Là những người thầy đã trực
tiếp hướng dẫn khoa học và chỉ bảo tận tình, tạo điều kiện cho tôi hoàn thành
bản luận văn này.
Tiến sĩ Đỗ Quốc Hương - Trưởng khoa Y học cổ truyền, Tiến sĩ Dương
Huy Hoàng - Trưởng Bộ môn Thần kinh trường đại học Y Dược Thái Bình Là những người thầy luôn ân cần chỉ bảo, quan tâm, đóng góp ý kiến quý báu
cho tôi trong quá trình học tập và hoàn thiện luận văn.
Tôi xin bày tỏ lòng biết ơn và trân trọng cảm ơn đến Đảng uỷ, Ban
giám đốc và các khoa phòng cùng toàn thể cán bộ Bệnh viện Y học cổ truyền
Thái Bình, các anh, chị, em, bạn bè, đồng nghiệp, cùng gia đình đã động viên,
chia sẻ, tạo điều kiện thuận lợi cho tôi hoàn tất bản luận văn này.
Tôi xin trân trọng cảm ơn!
Tác giả

Bùi Quốc Khánh


LỜI CAM ĐOAN
Tôi xin cam đoan đây là công trình nghiên cứu của riêng tôi. Các số
liệu, kết quả nghiên cứu nêu trong luận văn là hoàn toàn trung thực và chưa
từng được công bố trong bất kỳ một nghiên cứu nào khác.

Thái Bình, tháng 10 năm 2017
Tác giả

Bùi Quốc Khánh


DANH MỤC CHỮ VIẾT TẮT

BN

Bệnh nhân

THCS

Thoái hóa cột sống

TKHT

Thần kinh hông to

YHCT

Y học cổ truyền

YHHĐ

Y học hiện đại


MỤC LỤC

ĐẶT VẤN ĐỀ....................................................................................................... 1
Chƣơng 1: TỔNG QUAN TÀI LIỆU ............................................................... 3
1.1. Tình hình mắc bệnh đau thần kinh hông to trên thế giới và Việt Nam . 3
1.1.1. Trên thế giới .................................................................................... 3
1.1.2. Tại Việt Nam ................................................................................... 3
1.2. Giải phẫu cột sống thắt lưng và dây thần kinh hông to ......................... 4
1.2.1. Cột sống thắt lưng ........................................................................... 4
1.2.2. Dây thần kinh hông to ..................................................................... 4
1.3. Nguyên nhân và cơ chế bệnh sinh gây đau dây thần kinh hông to ........ 7
1.3.1. Thoát vị đĩa đệm.............................................................................. 7
1.3.2. Thoái hóa cột sống thắt lưng ........................................................... 8
1.3.3. Các nguyên nhân khác .................................................................... 9
1.3.4. Lâm sàng và cận lâm sàng của đau dây thần kinh hông to ........... 11
1.3.5. Chẩn đoán đau thần kinh hông to ................................................. 16
1.3.6. Chẩn đoán nguyên nhân ................................................................ 16
1.3.7. Chẩn đoán phân biệt ...................................................................... 16
1.3.8. Điều trị theo Y học hiện đại. ......................................................... 17
1.4. Quan điểm của Y học cổ truyền về bệnh đau thần kinh hông to ......... 18
1.4.1. Bệnh danh...................................................................................... 18
1.4.2. Nguyên nhân gây bệnh. ................................................................. 19
1.4.3. Các thể lâm sàng. .......................................................................... 20
1.4.4. Tổng quan tình hình nghiên cứu điều trị đau dây thần kinh hông to
bằng Y học cổ truyền. ............................................................................. 24
1.5. Bài thuốc Tam tý thang và Phương pháp điện châm ........................... 25
1.5.1. Bài thuốc Tam tý thang. ................................................................ 25
1.5.2. Công thức huyệt châm cứu. .......................................................... 26
1.5.3. Phương pháp điện châm. ............................................................... 26


Chƣơng 2: CHẤT LIỆU, ĐỐI TƢỢNG, PHƢƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU28

2.1. Chất liệu nghiên cứu ............................................................................ 28
2.1.1. Bài thuốc tam tý thang .................................................................. 28
2.1.2. Phương tiện nghiên cứu ................................................................ 30
2.2. Đối tượng nghiên cứu. ......................................................................... 30
2.2.1. Tiêu chuẩn chọn bệnh nhân theo YHHĐ ...................................... 30
2.2.2. Tiêu chuẩn chọn bệnh nhân theo YHCT....................................... 31
2.2.3. Tiêu chuẩn loại trừ bệnh nhân....................................................... 32
2.3. Thời gian và địa điểm nghiên cứu........................................................ 32
2.4. Phương pháp nghiên cứu...................................................................... 32
2.4.1. Thiết kế nghiên cứu....................................................................... 32
2.4.2. Cỡ mẫu nghiên cứu. ...................................................................... 32
2.4.3. Quy trình nghiên cứu .................................................................... 33
2.4.4. Phương pháp tiến hành .................................................................. 34
2.4.5. Các chỉ tiêu theo dõi...................................................................... 34
2.4.6. Những chỉ tiêu đánh giá kết quả điều trị. ...................................... 38
2.4.7. Phương pháp xử lý số liệu............................................................. 40
2.4.8. Đạo đức trong nghiên cứu. ............................................................ 40
Chƣơng 3: KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU ........................................................... 42
3.1. Đặc điểm chung của đối tượng nghiên cứu ......................................... 42
3.1.1. Phân bố bệnh nhân theo tuổi, giới của các nhóm ......................... 42
3.2. Kết quả điều trị ..................................................................................... 47
3.2.1. Kết quả điều trị đối với triệu chứng đau ....................................... 47
3.2.2. Kết quả điều trị đối với triệu chứng tê .......................................... 50
3.2.3. Kết quả đối với các nghiệm pháp.................................................. 53
3.2.4. Kết quả chung: .............................................................................. 55
3.3.Tác dụng không mong muốn của bài thuốc kết hợp điện châm trên lâm
sàng và cận lâm sàng ................................................................................... 58


3.3.1. Kết quả trên cận lâm sàng ............................................................. 58

3.3.2. Tác dụng không mong muốn của điện châm. ............................... 59
3.3.3. Các triệu chứng không mong muốn của bài thuốc ....................... 59
Chƣơng 4: BÀN LUẬN ..................................................................................... 60
4.1. Đặc điểm chung của đối tương nghiên cứu ......................................... 60
4.2. Đặc điểm bệnh lý. ................................................................................ 61
4.3. Kết quả điều trị ..................................................................................... 64
4.4. Tác dụng không mong muốn. .............................................................. 76
KẾT LUẬN......................................................................................................... 78
KIẾN NGHỊ ....................................................................................................... 79
TÀI LIỆU THAM KHẢO
PHỤ LỤC


DANH MỤC BẢNG SỐ LIỆU
Trang
Bảng 3.1.

Đặc điểm về tuổi của đối tượng nghiên cứu ............................... 42

Bảng 3.2.

Tuổi trung bình của bệnh nhân hai nhóm ................................... 43

Bảng 3.3.

Đặc điểm về nghề nghiệp của bệnh nhân nghiên cứu ................ 43

Bảng 3.4.

Vị trí chân bị bệnh ...................................................................... 44

Bảng 3.5.

Đặc điểm tiền sử điều trị ............................................................. 44

Bảng 3.6.

Đặc điểm về thời gian mắc bệnh ................................................ 45

Bảng 3.7.

Tỷ lệ bệnh theo đường kinh bị bệnh ........................................... 45

Bảng 3.8.

Đặc điểm về triệu chứng đau trước điều trị theo thang điểm VAS ... 46

Bảng 3.9.

Đặc điểm về triệu chứng tê trước điều trị ................................... 46

Bảng 3.10. Chỉ số lâm sàng trước điều trị của hai nhóm .............................. 47
Bảng 3.11. Sự thay đổi triệu chứng đau sau 14 ngày điều trị ....................... 47
Bảng 3.12. Sự thay đổi triệu chứng đau sau 28 ngày điều trị ....................... 48
Bảng 3.13. Sự thay đổi triệu chứng đau theo giới của nhóm NC ................. 49
Bảng 3.14. Sự thay đổi triệu chứng đau theo thời gian mắc bệnh của nhóm
NC theo thang điểm VAS sau 28 ngày điều trị .......................... 50
Bảng 3.15. Sự thay đổi triệu chứng tê sau 14 ngày điều trị .......................... 50
Bảng 3.16. Sự thay đổi triệu chứng tê sau 28 ngày điều trị .......................... 51
Bảng 3.17. Sự thay đổi triệu chứng tê theo giới nhóm NC sau 28 ngày điều trị . 52

Bảng 3.18. Sự thay đổi triệu chứng tê theo thời gian mắc bệnh nhóm ......... 53
Bảng 3.19. Sự thay đổi nghiệm pháp Schober qua các thời điểm theo dõi .. 53
Bảng 3.20. Sự thay đổi nghiệm pháp Neri qua các thời điểm theo dõi ........ 54
Bảng 3.21. Sự thay đổi nghiệm pháp Lasègue qua các thời điểm theo dõi .. 54
Bảng 3.22. Sự thay đổi nghiệm pháp Walleix qua các thời điểm theo dõi .. 55
Bảng 3.23. Kết quả điều trị chung theo thể bệnh của YHCT ....................... 55
Bảng 3.24. Kết quả điều trị chung theo thể bệnh YHCT .............................. 56
Bảng 3.25. Kết quả điều trị chung theo Y học cổ truyền .............................. 56


Bảng 3.26. Đánh giá hiệu quả điều trị chung qua 14 ngày điều trị ............... 57
Bảng 3.27. Đánh giá hiệu quả điều trị chung qua 28 ngày điều trị ............... 57
Bảng 3.28. Sự thay đổi trị số trung bình một số chỉ số huyết học ở hai nhóm. 58
Bảng 3.29. Sự thay đổi trị số trung bình một số chỉ số Sinh hoá ở hai nhóm .... 58
Bảng 3.30. Các triệu chứng không mong muốn của điện châm ................... 59
Bảng 3.31. Các triệu chứng không mong muốn của bài thuốc ..................... 59


DANH MỤC BIỂU ĐỒ
Trang
Biểu đồ 3.1. Tỷ lệ bệnh theo giới .................................................................... 42
Biểu đồ 3.2. Tỉ lệ % triệu chứng đau của hai nhóm qua 14 ngày điều trị ...... 48
Biểu đồ 3.3. Tỉ lệ % triệu chứng đau của hai nhóm qua 28 ngày điều trị ...... 49
Biểu đồ 3.4. Tỉ lệ % kết quả điều trị triệu chứng tê sau 14 ngày .................... 51
Biểu đồ 3.5. Tỉ lệ % kết quả điều trị triệu chứng tê sau 28 ngày .................... 52

DANH MỤC HÌNH
Trang
Hình 1.1. Hình ảnh đốt sống thắt lưng ............................................................ 5
Hình 1.2. Hình ảnh giải phẫu dây thần kinh hông to ....................................... 6

Hình 1.3. Sơ đồ chi phối cảm giác của dây thần kinh hông to ........................ 7
Hình 1.4. X quang thoái hóa CSTL ............................................................... 15
Hình 1.5. Thang điểm VAS............................................................................. 35


1
ĐẶT VẤN ĐỀ
Dây thần kinh hông to là một dây thần kinh dài nhất cơ thể, xuất phát
từ đám rối thắt lưng qua mông, mặt sau đùi cẳng chân, đến tận ngón chân.
Dây thần kinh hông to là dây hỗn hợp chi phối các động tác của chân, góp
phần làm nên các động tác đi lại, đứng ngồi của hai chân; chi phối cảm giác
mặt sau đùi, trước ngoài, mặt sau cẳng chân, bờ ngoài bàn chân và 2/3 gan
chân, ngón chân cái và các ngón lân cận.
Đau dây thần kinh hông to (TKHT) là tình trạng đau từ thắt lưng lan
theo đường đi của dây thần kinh. Bệnh do nhiều nguyên nhân khác nhau gây
nên trong đó chủ yếu là nhóm nguyên nhân từ cột sống thắt lưng. Bệnh gây
ảnh hưởng nhiều đến khả năng lao động, học tập và sinh hoạt của bệnh nhân
[4], [12], [13], [23].
Đau thần kinh hông to chiếm tỉ lệ khá cao trong các bệnh cơ, thần kinh.
Theo thống kê của Bác sĩ, tiến sĩ Ardiana Murtezani trung tâm lâm sàng đại
học Kosova bệnh nhân bị đau dây thần kinh hông chiếm 70% tổng số bệnh
nhân bị bệnh dây thần kinh ngoại biên [43], [48], [60].
Tại Hoa Kỳ, đau dây thần kinh hông to chiếm 5% số người trưởng
thành, mỗi năm có khoảng 2 triệu người phải nghỉ việc vì bệnh này” [4], [41].
Ở Việt Nam, theo điều tra của Phạm Khuê (1981) có 13.392 người
trên 60 tuổi ở miền bắc thì có 17,1% mắc đau thần kinh hông to. Theo tác
giả Trần Ngọc Ân và cộng sự, đau thần kinh hông to chiếm tỷ lệ 41,45%
trong nhóm thần kinh cột sống và là một trong 15 bệnh cơ xương khớp hay
gặp nhất [12], [23].
Việc điều trị đau dây thần kinh hông to nhằm mục đích giúp người

bệnh giảm đau, phục hồi được các hoạt động trong sinh hoạt và làm việc bình
thường. Y học hiện đại (YHHĐ) có nhiều phương pháp như: Dùng thuốc
giảm đau, chống viêm, dãn cơ vân, các vitamin nhóm B liều cao, tiêm


2
Corticoid ngoài màng cứng, tiêm cạnh sống, vật lý trị liệu, kéo giãn cột sống.
Phương pháp phẫu thuật được cân nhắc sử dụng khi bệnh nhân đã được điều
trị nội khoa mà không đạt hiệu quả hoặc bệnh nhân bị chèn ép rễ thần kinh
nặng trên lâm sàng. Phương pháp trên đòi hỏi kỹ thuật cao, tốn kém, đôi khi
để lại tai biến nặng nề [12].
Y học cổ truyền (YHCT) mô tả chứng đau thần kinh hông với nhiều
bệnh danh như: Yêu cước thống; Tọa cốt phong; Tọa đồn phong, thấp cước
khí … Đã có nhiều phương pháp điều trị khác nhau như xoa bóp, bấm huyệt,
chườm thuốc, châm cứu, uống thuốc, các phương pháp này từ trước tới nay
đều mang lại hiệu quả nhất định và đang được áp dụng tại các bệnh viện Y
học cổ truyền [28]. Nhiều bài thuốc YHCT đã và đang được sử dụng trên lâm
sàng điều trị đau TKHT, với ưu điểm không chỉ có tác dụng hành khí, hoạt
huyết, chỉ thống mà còn có tác dụng bổ chính khí, nâng cao công năng các
tạng phủ…[7], [54].
Tuy nhiên cả YHHĐ và YHCT không có phương pháp nào điều trị
đau TKHT được sử dụng cho tất cả các trường hợp, việc áp dụng nhiều
phương pháp nhằm rút ngắn thời gian điều trị giảm chi phí cho người bệnh
là điều cần thiết.
Để nâng cao hiệu quả điều trị đau dây thần kinh hông to do thoái hóa
cột sống thắt lưng, trong đề tài này nhóm nghiên cứu sử dụng của Bài thuốc
“Tam Tý Thang” kết hợp điện châm nhằm hai mục tiêu:
1.

Đánh giá tác dụng điều trị của bài thuốc “Tam tý thang” kết hợp điện

châm ở bệnh nhân đau dây thần kinh hông to do thoái hóa cột sống
thắt lưng.

2.

Theo dõi tác dụng không mong muốn của bài thuốc “Tam tý thang”
kết hợp điện châm trên một số chỉ tiêu lâm sàng và cận lâm sàng.


3
Chƣơng 1
TỔNG QUAN TÀI LIỆU
1.1. Tình hình mắc bệnh đau thần kinh hông to trên thế giới và Việt Nam
1.1.1. Trên thế giới
Đau thần kinh hông to do Hội chứng thắt lưng hông đã được nhiều tác
giả trên thế giới nghiên cứu về đặc điểm lâm sàng và các phương pháp điều
trị, bao gồm cả phương pháp Y học hiện đại và Y học cổ truyền.
Ở Hoa Kỳ, đau TKHT là nguyên nhân hay gặp nhất, phổ biến nhất của
đau mạn tính gặp ở các cơ sở y tế [50].
Ở Liên Xô cũ, số bệnh nhân đau TKHT chiếm 50% tổng sổ bệnh nhân
bị đau thần kinh ngoại biên phải nằm điều trị tại bệnh viện [55].
Theo Cailliet.R thì 90% nhân loại phải chịu ít nhất một lần trong đời
những đau đớn do hội chứng thắt lưng hông gây ra [50].
1.1.2. Tại Việt Nam
Theo điều tra của Phạm Khuê (1981) về sức khỏe của 13.392 người cao
tuổi 60 tuổi ở miền bắc Việt Nam hội chứng thắt lưng hông chiếm 17,1% [5].
Theo Trần Ngọc Ân, đau TKHT là một hội chứng thường gặp ở nước
ta, bệnh chiếm 2% dân số và chiếm 17% số người trên 60 tuổi [5].
Qua thống kê cơ cấu bệnh tật nằm điều trị tại khoa thần kinh – Quân y
viện 103, trong 10 năm thấy đau dây thần kinh hông chiếm tỷ lệ 31,1% tổng

số bệnh nhân.
Tại khoa xương khớp bệnh viện Bạch Mai trong 10 năm (1991-2000)
bệnh này chiếm 11,42% bệnh nhân vào điều trị, đứng hàng thứ hai sau viêm
khớp dạng thấp [29].


4
1.2. Giải phẫu cột sống thắt lƣng và dây thần kinh hông to
1.2.1. Cột sống thắt lưng
Cột sống thắt lưng gồm 5 đốt sống, 4 đĩa đệm và 2 đĩa đệm chuyển
đoạn (đĩa đệm lưng – thắt lưng – cùng). Có đường cong sinh lý hơi lồi về
phía trước.
Đốt sống thắt lưng cấu tạo gồm hai phần chính: Thân đốt sống phía
trước là phần lớn nhất của đốt sống, có hình trụ dẹt, mặt trên và mặt dưới thân
đốt sống là mâm sụn. Lỗ đốt sống nằm ở giữa, thân đốt sống nằm ở trước và
cung đốt sống nằm ở sau tạo nên ống sống trong đó có tủy sống.
Cơ vận động cột sống gồm hai nhóm chính: Nhóm cơ cạnh cột sống có
tác dụng làm duỗi cột sống, đồng thời có thể phối hợp nghiêng, xoay cột
sống. Nhóm cơ thành bụng, gồm có: Cơ thẳng (tác dụng gập thân người rất
mạnh), nhóm cơ chéo trong – ngoài (chức năng xoay thân người).
Dây chằng cột sống có nhiệm vụ giúp cho cột sống vững vàng và hạn
chế những vận động quá mức của cột sống. Dây chằng dọc trước và dây
chằng dọc sau là hai dây chằng dài nhất, đều bắt đầu từ xương chẩm chạy tới
xương cùng. Dây chằng vàng dầy và khỏe phủ mặt sau ống sống, các dây
chằng liên gai, dây chằng liên mỏm gai nối các gai sống với nhau.
Lỗ liên đốt sống là nơi rễ thần kinh thoát ra khi ra khỏi ống sống, được
giới hạn ở phía trước là bờ sau bên của đĩa đệm, ở phía trên và phía dưới là
cuống sống của hai đốt kế cận nhau,ở phía sau là mỏm khớp là khớp liên
cuống, phủ phía trước khớp liên cuống là bao khớp và phần bên của dây
chằng vàng [4], [13], [26].

1.2.2. Dây thần kinh hông to
Dây thần kinh hông to là dây thần kinh to và dài nhất trong cơ thể,
được cấu tạo bởi đám rối thắt lưng cùng gồm rễ thắt lưng L4 – L5 và rễ cùng
S1 – S2 – S3. Sau khi các rễ hợp lại thành dây thần kinh hông to để đi ra


5
ngoài ống sống, phải đi qua một khe hẹp gọi là khe gian đốt – đĩa đệm – dây
chằng. Khe này có cấu tạo phía trước là thân đốt sống, đĩa đệm, phía bên là
cuống giới hạn bởi lỗ liên hợp, phía sau là dây chằng. Vì vậy khi các thành
phần trên bị tổn thương đều có thể gây đau thần kinh hông to do chèn ép hoặc
dày dính. Ra khỏi ống xương sống, dây thần kinh hông to đi phía trước khớp
cùng chậu, sau đó chui qua lỗ mẻ hông to đi ra phía sau mông, nằm giữa hai
lớp cơ mông. Ở mông, dây thần kinh hông to nằm giữa ụ ngồi và mấu chuyển
lớn xương đùi. Tiếp đó dây thần kinh hông to đi dọc theo mặt sau đùi xuống
giữa nếp kheo. Đến đỉnh trám kheo thì chia ra hai nhánh là nhánh thần kinh
hông kheo trong (thần kinh chày) và nhánh thần kinh hông kheo ngoài (thần
kinh mác chung). Dây hông kheo trong chứa các sợi thuộc rễ S1, đi tới mắt cá
trong, chui xuống gan bàn chân và kết thúc ở ngón út. Dây hông khoeo ngoài
chứa các sợi thuộc rễ L5, đi xuống mu chân và kết thúc ở ngón chân cái [4],
[13], [26].

Hình 1.1. Hình ảnh đốt sống thắt lưng [26]
Thần kinh hông to chi phối vận động các cơ mông, cơ phần sau của đùi,
cơ cẳng chân và cơ ở bàn chân. Rễ L5 (nhánh hông kheo ngoài) chi phối vận
động các cơ cẳng chân trước ngoài, thực hiện các động tác như gấp bàn chân,
duỗi ngón chân, đi trên gót chân và chi phối cảm giác một phần mặt sau đùi,


6

mặt trước ngoài cẳng chân, ngón chân cái và các ngón lân cận. Rễ S1 (nhánh
hông khoeo trong) chi phối vận động các cơ cẳng chân sau, thực hiện động
tác như duỗi bàn chân, gấp các ngón chân, đi trên đầu các ngón chân và chi
phối cảm giác mặt sau đùi, mặt sau cẳng chân, bờ ngoài bàn chân và 2/3 gan
chân [20], [40].

Hình 1.2. Hình ảnh giải phẫu dây thần kinh hông to [26]


7
1.3. Nguyên nhân và cơ chế bệnh sinh gây đau dây thần kinh hông to
Đau dây thần kinh hông to thường gặp ở nam giới hơn nữ giới. Đau
thần kinh hông to do tổn thương rễ chiếm 90-95% còn lại là do tổn thương
dây và đám rối [12].

Hình 1.3. Sơ đồ chi phối cảm giác của dây thần kinh hông to [27]
1.3.1. Thoát vị đĩa đệm:
Là nguyên nhân thường gặp nhất chiểm 60-90% các trường hợp theo
nhiều tác giả [41], [48].
Cấu trúc đĩa đệm: Đĩa đệm nằm ở khe liên đốt sống, phía trước được cố
định bởi dây chằng dọc trước, phía sau được cố định bởi dây chằng dọc sau.
Đĩa đệm có hình tròn như thấu kính lõm hai mặt, gồm hai phần. Phần trung
tâm là nhân nhày có tính dàn hồi, dẹt ra khi có lực ép và trở lại nguyên hình
khi lực ép thôi tác động. Phần ngoại vi gồm nhiều vòng sợi sụn đan đồng tâm
theo chiều ngang và chếch theo chiều đứng. Nhờ tính đàn hồi, đĩa đệm làm


8
nhiệm vụ như một bộ phận giảm xóc, bảo vệ cột sống khi bị chấn thương,
giúp cột sống thực hiện các động tác cúi, ưỡn, nghiêng, xoay. Ở người trên 35

tuổi, đĩa đệm thường không mềm mại, nhân bên trong có thể bị khô, vòng sợi
sụn bên ngoài xơ hóa hoặc đóng vôi. Nếu các đốt sống có một lực ép mạnh
vào đĩa đệm, có thể làm rách các vòng sợi sụn và nhân bị đẩy ra ngoài chui
vào ống sống gây đau do chèn ép vào rễ thần kinh hông to, gây phù nề chèn
ép mạch máu, biến dạng khe liên đốt làm hẹp lỗ liên hợp, gây dính các rễ và
bao màng cứng [4], [12],[13], [26].
Khi đĩa đệm thoát vị, phần đĩa đệm thoát vị sẽ chèn ép các tổ chức xung
quanh gây xung đột giải phẫu. Khi chèn ép rễ thần kinh, trên lâm sàng sẽ có
biểu hiện của hội chứng thắt lưng hông [15].
Thoát vị thường về phía sau bên và ở đĩa đệm giữa đốt sống L4 – L5 (rễ
L5) hay giữa L5 – S1 (rễ S1) [14].
Bệnh thường gặp cấp tính sau tác động gắng sức, mạnh không đúng tư
thế của cột sống (như cúi xuống nâng vật nặng sai tư thế, cử động đột ngột
của thân…). Hoặc trên cơ sở đĩa đệm cột sống thắt lưng bị thoái hóa sinh học
hay bệnh lý, khi bị chấn thương cột sống thắt lưng từ từ hoặc đột ngột gây
thoát vị đĩa đệm [4], [14], [26], [45].
1.3.2. Thoái hóa cột sống thắt lưng
Thoái hóa cột sống (THCS) thắt lưng là bệnh mạn tính tiến triển từ từ
tăng dần, gây cho bệnh nhân cảm giác đau, hạn chế vận động, biến dạng cột
sống thắt lưng và không có biểu hiện viêm. Tổn thương cơ bản trong THCS là
tình trạng lão hóa của mô sụn, gây tổn thương sụn khớp và đĩa đệm cột sống,
thay đổi ở phần xương dưới sụn và mọc gai xương. Bệnh thường xuất hiện ở
những người tuổi cao hoặc có công việc gây tình trạng chịu áp lực quá tải kéo
dài của cột sống [23], [64].


9
Cơ chế bệnh sinh của THCS được mô tả là sự kết hợp của quá trình
thoái hóa sinh lý theo lứa tuổi và thoái hóa bệnh lý mắc phải do các tác nhân
cơ học gây ra vi chấn thương cho các tổ chức sụn, làm giải phóng enzyme tiêu

protein gây hủy hoại dần các chất cơ bản. THCS được thúc đẩy bởi một số
yếu tố cơ giới như dị dạng bẩm sinh làm gù vẹo cột sống; các biến dạng sau
chấn thương, viêm, u…; sự tăng trọng tải kéo dài lên cột sống; một số yếu tố
khác như di truyền (cơ địa già sớm), nội tiết (mãn kinh, đái tháo đường, loãng
xương…), chuyển hóa môi trường, khí hậu…
Trong THCS thắt lưng, có thể gặp thoái hóa ở thân đốt sống gây hẹp lỗ
ghép (do mọc gai xương, phì đại mỏm khớp, hẹp đĩa đệm), trượt thân đốt
sóng (do mỏm gai, phì đại mỏm khớp, hẹp đĩa đệm); thoái hóa xương sụn đốt
sống và thoái hóa đĩa đệm [12], [17], [27], [45].
1.3.3. Các nguyên nhân khác
* Dị dạng bẩm sinh cột sống thắt lưng
+ Cùng hóa thắt lưng V: đốt sống thắt lưng V thành đốt sống cùng I.
Trên phim X quang còn 4 đốt thắt lưng.
+ Thắt lưng hóa cùng I: đốt cùng I trở thành đốt sống thắt lưng V. Trên
phim X quang có 6 đốt thắt lưng.
+ Gai đôi đốt sống thắt lưng V: Gai sau của đốt sống không liền do sự
phát triển của bào thai. Qua lỗ hở các mô phát triển hỗn độn gây đau hoặc
chèn ép rễ thần kinh.
+ Hẹp ống sống thắt lưng: đau thần kinh hông to nhiều rễ và hai rễ, đi
khập khiễng và cách hồi (đi một lúc xuất hiện đau, nghỉ hết đau). Chẩn đoán
dựa vào đường kính ống sống qua chụp bao rễ bơm hơi cắt lớp.


10
* Bệnh lý mắc phải của cột sống thắt lưng:
+ Trượt đốt sống L5 (spondylolisthesis) ra trước gây hẹp ống sống thắt
lưng nếu nặng có thể có hội chứng đuôi ngựa.
+ Viêm đốt sống (spondylitis) do tụ cầu, liên cầu.
+ Viêm cột sống dính khớp (ankylosing spondylitis): khác với viêm đốt
sống, thường tiến triển âm thầm với biểu hiện đau thắt lưng hông và mông,

cứng khớp cột sống vào buổi sáng, gặp ở nam giới trước 40 tuổi, đau tăng về
đêm và không đỡ đau khi nghỉ. Xét nghiệm có máu lắng tăng cao, kháng thể
HLA-B27, X quang thấy các đốt sống dính với nhau mất khe khớp tạo nên
hình ảnh “đốt tre” điển hình.
+ Chấn thương: Trực tiếp vào dây thần kinh hông to, gãy xương cột
sống thắt lưng, gãy xương chậu, do tiêm trực tiếp vào dây TKHT, phẫu thuật
áp xe mông.
+ Ung thư đốt sống nguyên phát hoặc di căn.
+ Viêm cột sống do lao (bệnh Pott): thường thứ phát sau lao phổi.
* Bệnh rối loạn chuyển hóa: Béo phì, đái tháo đường, viêm thần kinh
ngoại vi [58].
* Viêm màng nhện dày dính vùng thắt lưng cùng, áp xe ngoài màng
cứng gây viêm, xơ hóa gây dày dính màng nhện và chèn ép các rễ thần kinh,
nguyên nhân không rõ và thường thấy sau các phẫu thuật vùng thắt lưng –
cùng, sau các nhiễm trùng mạn tính, chấn thương, chảy máu dưới nhện, gây tê
tủy sống…
* U tủy và màng tủy chèn ép vào dây thần kinh hông to.
* Bệnh Panet
* Viêm thần kinh do lạnh


11
* Bệnh nghề nghiệp: Lái xe, thợ may, khuân vác, vận hành máy móc
công nghiệp...
* Trong những năm gần đây có nhiều nghiên cứu yếu tố gen có liên
quan đến bệnh đau thần kinh hông to [5], [12], [58], [63].
1.3.4. Lâm sàng và cận lâm sàng của đau dây thần kinh hông to
1.3.4.1. Triệu chứng lâm sàng.
- Triệu chứng chủ quan
+ Cảm thấy đau lưng lan dọc xuống chi dưới một hay hai bên, đau âm ỉ

hay dữ dội, có thể kèm theo dị cảm (tê nóng, đau như dao đâm, cảm giác kiến
bò bên chi đau). Đau lan theo đường đi của dây TKHT theo 2 kiểu: Rễ hông
kheo ngoài L5: Đau từ mông – mặt ngoài đùi – mặt ngoài bắp chân, xuống bờ
ngoài bàn chân, mu bàn chân và ngón cái. Rễ hông kheo trong S1: Đau từ
mông – mặt sau đùi – mặt sau cẳng chân – gót, lòng bàn chân và ngón út.
+ Tính chất đau: đau thường liên tục đôi khi có cơn bộc phát, nhưng
cũng có thể giảm hay biến mất khi nằm…Cường độ đau thay đổi từ đau âm ỉ
đến đau dữ dội không chịu được. Có khi đau tăng lên khi ho, hắt hơi thậm chí
khi rặn đại tiểu tiện. Thường kèm theo dị cảm (tê) thay vì đau. [23], [31].
- Triệu chứng khách quan:
* Hội chứng cột sống:
Các cơ cạnh sống có phản ứng co cứng bên đau. Điểm đau cột sống khi
khám ấn trên mỏm gai các đốt sống bệnh nhân sẽ thấy đau chói ở trên đốt
sống bị bệnh hoặc có các điểm đau ở cạnh cột sống tương ứng.
Biến dạng cột sống do tư thế chống đau: Biểu hiện thay đổi đường cong
sinh lý cột sống thắt lưng (giảm ưỡn, mất ưỡn cột sống thắt lưng hoặc cong
sinh lý đảo ngược) có nghĩa là cột sống thắt lưng không ưỡn như bình thường
mà lại gù hoặc lệch vẹo cột sống.


12
+ Tư thế trước - sau mất hoặc đảo ngược đường cong sinh lý, gù chống
đau tương ứng với thoát vị đĩa đệm ra phía sau cản trở sự khép lại của khoảng
gian đốt.
+ Tư thế chống đau thẳng: Vẹo chống đau về phía bên đau.
+ Tư thế chống đau chéo: Vẹo chống đau về bên lành.
Dấu hiệu nghẽn của Desèze: BN đứng nghiêng người sang trái, sang
phải, phía không có tư thế chống đau là phía bị nghẽn (còn gọi là dấu hiệu gãy
khúc đường gai sống).
Giảm biên độ hoạt động của cột sống thắt lưng: Các động tác cúi, ngửa,

nghiêng, xoay cột sống đều bị hạn chế. Khi cúi: khoảng cách ngón tay – đất
tăng (>10cm).
Khoảng cách ngón tay - đất: Người có cột sống khỏe mạnh khi cúi thì
khoảng cách giữa ngón tay và mặt đất thường bằng không (đầu ngón tay giữa
chạm được xuống đất) hoặc là số âm. Bệnh nhân thoát vị đĩa đệm có kích
thích rễ thì ngón tay không thể chạm được xuống đất.
Nghiệm pháp Schober: Đầu tiên cho bệnh nhân đứng thẳng, thầy thuốc
xác định mỏm gai của đốt sống S1 và đánh dấu lại (điểm P1). Từ điểm này đo
lên trên 10cm (đo lần một) và đánh dấu tiếp điểm thứ 2 (P2), như vậy điểm P
và P2 cách nhau 10 cm. Sau đó cho bệnh nhân cúi tối đa, hai chân duỗi thẳng
tại khớp gối. Thầy thuốc đo lại khoảng cách giữa hai điểm P1 và P2 (ở tư thế
cúi của bệnh nhân). Người bình thường ở tuổi thanh niên có chỉ số Schober
khoảng từ 14/10 cm đến 15/10 cm. Ở các bệnh nhân có hội chứng thắt lưng
hông chỉ số này giảm.
Độ ưỡn cột sống thắt lưng: Dùng thước đo độ cong của cột sống thắt
lưng, độ ưỡn thắt lưng ở người bình thường là 18 mm, khi ưỡn tối đa là 30 mm.


13
Xoay và nghiêng cột sống: Dùng thước đo độ xoay và nghiêng, bình
thường cột sống nghiêng được 29-310 về hai bên và xoay được từ 30-320.
Dấu hiệu chuông bấm: ấn vào ngang gai sống L4 – L5 hoặc L5 – S1 sẽ
gây đau lan dọc theo đường đi dây thần kinh hông to tương ứng [5], [12],
[21], [23], [31].
* Hội chứng rễ.
Các nghiệm pháp căng dây, căng rễ
+ Nghiệm pháp Lasègue: Bệnh nhân nằm ngửa, hai chân duỗi thẳng,
nâng gót chân bệnh nhân lên cao khỏi giường. Chân bình thường nâng cao tới
900, chỉ lên tới 300 - 600 là bệnh nhân kêu đau lan tới thắt lưng. Đây là dấu
hiệu rất quan trọng, gần như lúc nào cũng có, còn dùng để theo dõi diễn biến

của bệnh.
+ Nghiệm pháp Néri: Bệnh nhân đứng thẳng, giữ thẳng 2 gối, từ từ gập
người để cố chạm 2 tay xuống đất. Nếu bệnh nhân kêu đau và không thể thực
hiện động tác này (gập gối bên đau), Néri (+).
+ Nghiệm pháp làm tăng áp lực dịch não tủy: Nghiệm pháp Naffziger:
đè vào tĩnh mạch cổ hai bên. Nếu bệnh nhân kêu đau từ cột sống lan xuống
chân, nghiệm pháp (+). Có thể phối hợp với việc bảo bệnh nhân ho.
+ Nghiệm pháp gây đau bằng cách ấn vào đường đi của dây thần kinh
hông to (Thống điểm Walleix): ấn những điểm trên lộ trình dây thần kinh
hông to (nhất là vùng dây thần kinh hông to đi gần xương) sẽ gây đau theo rễ
.Điểm Walleix dương tính:
Walleix 1: chính giữa ụ ngồi và mấu chuyển
Walleix 2:chính giữa nếp lằn mông.
Walleix 3:chính giữa mặt sau đùi
Walleix 4: chính giữa khoeo


14
Walleix 5: chính giữa cẳng chân sau.
(Chỉ cần một điểm đau lan theo hướng của dây thần kinh hông to là có
thể chẩn đoán xác định)
+ Rối loạn vận động: khám chức năng vận động các nhóm cơ đích
trong hội chứng thắt lưng hông lưu ý khám chức năng vận động của rễ L5 và
rễ S1 và hai rễ này rất hay bị tổn thương trong thoát vị đĩa đệm.
Rễ L5: Chi phối vận động cho nhóm cơ chày trước, chức năng gấp bàn
chân và gấp ngón 1,2 về phía mu chân. Khi có tổn thương L5, bệnh nhân rất
khó hoặc không đứng được trên gót chân bên tổn thương.
Rễ S1: Chi phối vận động cho cơ dép (sau cẳng chân), chức năng duỗi
bàn chân. Khi có tổn thương rễ S1 bệnh nhân rất khó hoặc không đứng được
trên mũi bàn chân bên tổn thương.

+ Rối loạn cảm giác: Kiểm tra chức năng cảm giác của các rễ thần kinh
thắt lưng cùng. Sơ đồ phân bố cảm giác của các rễ thần kinh thắt lưng cùng,
trong đó quan trọng trong bệnh lý thoát vị đĩa đệm là các rễ L4, L5 và rễ S1.
Tổn thương rễ L5: giảm cảm giác mặt ngoài đùi, mặt ngoài cẳng chân,
mu chân, ngón chân (còn gọi đau TKHT kiểu L5).
Tổn thương rễ S1: giảm cảm giác mặt sau đùi, mặt sau cẳng chân, bờ
ngoài bàn chân (còn gọi đau TKHT kiểu S1).
+ Rối loạn phản xạ: Kiểm tra chức năng phản xạ của các rễ thần kinh,
đáng lưu ý là các phản xạ sau: Phản xạ da đùi – bìu: Rễ L1, L2; Phản xạ gân
cơ tứ đầu đùi: Rễ L3, L4; Phản xạ gân gót: Rễ S1.
+ Rối loạn thần kinh thực vật – dinh dưỡng: Kiểm tra chức năng điều hòa
nhiệt độ, tình trạng tiết mồ hôi và vận mạch dinh dưỡng [5], [12], [21], [23].