Tỡm hiểu mối liờn quan giữa kết quả phõn tớch nhiễm sắc thể với hỡnh ảnh siờu õm thai bất thường

1

ĐẶT VẤN ĐỀ
Bất thường nhiễm sắc thể (NST) có thể là bất thường về số lượng hay
về cấu trúc có liên quan NST thường hay NST giới. Một số bất thường NST
gây dị tật nặng về hình thái và nội tạng dẫn đến trẻ tử vong sớm trước sinh
hoặc tử vong sau sinh. Một số bất thường NST gây dị tật nhẹ hơn về hình thái
và nội tạng nên trẻ có thể sống được lâu hơn nhưng có thể kèm theo chậm
phát triển về thể chất và trí tuệ để lại những tổn thương tồn tại suốt cuộc đời
của trẻ và không thể điều trị được [13].
Siêu âm (SÂ) ngày càng đóng vai trò quan trọng trong chẩn đoán trước
sinh nhằm phát hiện những bất thường hình thái của thai nhi. Chọc ối, lấy
máu tĩnh mạch rốn, sinh thiết gai rau là các phương pháp chủ yếu để lấy bệnh
phẩm của thai nhằm phát hiện các bất thường NST nhất là ở những thai mang
một hay nhiều hình thái bất thường được phát hiện bằng SÂ [7]. Nhiều nghiên
cứu trên thế giới đã chứng minh rằng tỷ lệ bất thường NST vào khoảng 20%
khi có bất thường hình thái của thai, càng có nhiều bất thường hình thái của
thai thì tỷ lệ bất thường NST có thể lên tới 47,8% [13]. Vậy việc sàng lọc
thường quy trước sinh các bất thường hình thái của thai bằng SÂ sẽ giúp làm
giảm tỷ lệ các trẻ mang dị tật bẩm sinh (DTBS) và tử vong chu sinh.
Trên thế giới, việc SÂ trước sinh khảo sát dị tật của thai đã được thực
hiện thường quy và đã xác định được các hình ảnh bất thường trên SÂ gợi ý
các bất thường NST [47], [58], [59] .
Tại Việt Nam, trong những năm gần đây, SÂ khảo sát hình thái thai nhi
cũng được thực hiện và với những công cụ hiện đại như máy SÂ ba chiều,
bốn chiều đã phát hiện được nhiều dị tật của thai trong chẩn đoán trước sinh
[12]. Tại Bệnh viện Phụ sản Trung Ương hàng chục năm gần đây đã sử dụng


2

phương pháp SÂ chẩn đoán hình thái học thai nhi và vài năm gần đây đã áp
dụng kỹ thuật chọc hút nước ối vào công tác chẩn đoán trước sinh đã thu được
nhiều kết quả khả quan [7].
Vì vậy, chúng tôi tiến hành nghiên cứu “Tìm hiểu mối liên quan giữa
kết quả phân tích nhiễm sắc thể với hình ảnh siêu âm thai bất thường”.
Với mục tiêu sau:
Tìm mối liên quan giữa những rối loạn NST và một số bất thường của
thai phát hiện được bằng SÂ.


3

Chương 1

TỔNG QUAN
1.1. Đặc điểm bộ NST người
Bình thường số lượng NST ở người có 46 chiếc, trong đó 44 NST
thường và 2 NST giới tính, được xếp thành 23 cặp và 7 nhóm [11].
1.1.1. Tiêu chuẩn để xếp bộ NST người: phải căn cứ vào 3 tiêu chuẩn
- Kích thước của NST: chiều dài của NST giảm dần từ đôi số 1 đến đôi số 22,
cặp số 23 là cặp NST giới tính.
- Chỉ số tâm:
Chỉ số tâm =

Chiều dài cánh ngắn
Tổng số chiều dài NST

=

p

p+q

p: là chiều dài nhánh ngắn của NST
q: là chiều dài nhánh dài của NST
- Chiều dài tương đối của NST: đó là tỷ lệ giữa chiều dài của một NST nào đó
so với chiều dài tổng cộng của bộ NST đơn bội có chứa NST X, tính theo
phần nghìn trên cùng một tế bào.
Ở tế bào soma người có 46 NST, chia thành 3 nhóm căn cứ vào vị trí của
phần tâm:
+ Nhóm tâm giữa: p = q
+ Nhóm tâm lệch: p < q
+ Nhóm tâm đầu: chiều dài nhánh ngắn rất ngắn [1].


4

1.1.2. Các quy định quốc tế về xếp bộ NST người
Tại hội nghị ở Chicago (1966) các nhà di truyền tế bào học đã thống
nhất với nhau về xếp bộ NST người thành 7 nhóm, ký hiệu là A; B; C; D; E; F
và G theo 3 tiêu chuẩn: kích thước NST, chỉ số tâm NST và chiều dài tương
đối của NST [1].
Nhóm A: có 3 cặp NST kích thước lớn nhất, gọi tên từ số 1 đến số 3.
Cặp số 1 tâm giữa, cặp số 2 tâm lệch, cặp số 3 tâm giữa.
Nhóm B : có 2 cặp NST số 4 và số 5, kích thước lớn và không phân
biệt được chiều dài. Đều là tâm lệch.
Nhóm C : có 7 cặp NST, từ số 6 đến số 12, có chiều dài trung bình.
NST X cũng được xếp vào nhóm này. Đều tâm lệch, khó phân biệt giữa chúng
với nhau.
Nhóm D : có 3 cặp NST 13, 14 và 15. Kích thước trung bình và đều là
tâm đầu, có vệ tinh gắn với nhánh ngắn. Khó phân biệt giữa chúng với nhau.

Nhóm E : có 3 cặp NST 16, 17 và 18, tương đối ngắn. NST số 16 tâm
giữa, số 17 và 18 tâm lệch.
Nhóm F : có 2 cặp NST số 19 và 20. Kích thước ngắn và đều tâm giữa.
Nhóm G: có 2 cặp NST 21 và 22. Kích thước ngắn, đều tâm đầu và có
vệ tinh. NST Y thuộc nhóm này và NST Y không có vệ tinh
1.2. Bất thường NST
Bất thường NST được chia làm 3 nhóm, đó là bất thường về số lượng
NST, bất thường về cấu trúc NST và thể khảm [3].
1.2.1.Bất thường về số lượng NST
Đột biến số lượng NST gồm hai dạng: đa bội (popyploidy) và lệch bội
(aneuploidy) [1]. Cơ chế gây ra lệch bội là do giảm phân tạo ra giao tử bất


5

thường: n+1 (24 NST) hoặc: n-1 (22 NST). Một giao tử bất thường khi thụ
tinh sẽ tạo thành một hợp tử bất thường, có thể bất thường ở NST thường
hoặc NST giới tính [11].
• Các DTBS do bất thường đa bội:
Cơ chế đa bội: có 4 cơ chế có thể dẫn đến hiện tượng đa bội [1]
- Thụ tinh của các giao tử bất thường: bình thường, sau 2 lần phân chia của
quá trình giảm phân, mỗi giao tử được tạo thành chứa bộ NST đơn bội (n).
Đôi khi, vì một nguyên nhân nào đó, các NST không phân ly, cả 2 bộ NST đi
vào một giao tử, tạo nên giao tử bất thường chứa 2n NST.
- Thụ tinh của một giao tử bình thường (n) với một giao tử bất thường (2n) tạo
hợp tử tam bội (3n).
- Thụ tinh của 2 giao tử, cả 2 đều bất thường (2n) tạo hợp tử tứ bội (4n).
- Sự phân chia bất thường của hợp tử: đôi khi trong các lần phân chia sớm bộ
NST 2n của hợp tử nhân đôi nhưng tế bào chất không phân chia theo nên hình
thành các tế bào 4n, sau đó các tế bào này tiếp tục phân chia tạo nên các phôi

bào 4n, phát triển thành cơ thể tứ bội (4n). Trong các lần phân chia sớm của
hợp tử 2n có sự phân chia không đồng đều NST tạo thành phôi bào có 1n NST
và phôi bào 3n NST. Phôi bào có 1n NST bị tiêu vong còn phôi bào 3n NST
phát triển thành cơ thể tam bội [1].
Các thể đa bội
- Thể tam bội (triploid): 3n = 69 NST, có thể do cực cầu hoà nhập với
noãn, một noãn thụ tinh với 2 tinh trùng hoặc thụ tinh với 1 tinh trùng 2 đầu
[11]. Theo Huang, tỷ lệ tam bội thể là 0,37%oo [39].
- Thể tứ bội: 4n = 92 NST, hay gặp trong các túi thai rỗng.
Ngày nay nguyên nhân gây ra thể tam bội, tứ bội còn do tiến hành ICSI
hoặc IVF ở các trường hợp thiểu năng tinh trùng và các kỹ thuật hỗ trợ sinh
sản khác, cũng như sử dụng thuốc phóng noãn [38].


6

• Các DTBS do bất thường lệch bội.
Cơ chế gây lệch bội : NST không phân ly trong giảm phân: trong quá trình
giảm phân, nếu có một cặp NST nào không phân ly nhau mà cùng đi vào một
giao tử sẽ tạo thành các giao tử lệch bội: có giao tử thừa một NST, có giao tử
thiếu một NST. Các giao tử lệch bội khi thụ tinh sẽ hình thành hợp tử lệch
bội. Hiện tượng không phân ly trong quá trình giảm phân có thể xảy ra trong
quá trình tạo tinh hoặc tạo trứng, xảy ra ở lần phân bào thứ nhất hoặc thứ hai,
có thể xảy ra với NST thường hoặc NST giới tính [1].
Các thể lệch bội
- Hội chứng Down hay hội chứng 3 NST 21
(trisomy 21): là loại bất thường số lượng NST hay gặp
nhất 1/700 trẻ sống, tỉ lệ theo giới là 3 nam/2 nữ. Hội
chứng Down thường liên quan đến tuổi mẹ, tuổi mẹ
càng cao thì tỉ lệ sinh con mắc hội chứng Down càng

Hình 1.1
Karotype 47,XY,+21

nhiều [10].
- Hội chứng Edward hay hội chứng 3 NST 18
(trisomy 18): tần suất hội chứng này là 1/4.000 –
1/8.000 trẻ đẻ sống. Trong 100 trẻ bị hội chứng
Edward thì 80% là 3 NST 18 thuần, 10% là thể khảm
và 10% là do chuyển đoạn [11].

Hình1.2
Karotype 47,XY,+18

- Hội chứng Patau hay hội chứng 3NST 13
(trisomy 13): tần suất 1/5.000 đến 1/10.000 lần sinh,
80% thể thuần, 20% thể khảm, gặp ở nữ nhiều hơn
nam [16].
- Hội chứng Klinefelter: là dạng lệch bội thể 3
nhiễm hoặc 4 nhiễm thuộc cặp NST giới tính XY (47,
XXY; 48, XXXY). Đặc điểm là vô sinh nam, teo tinh

Hình 1.3.
Karotype: 47, XY, +13


7

hoàn, thoái hoá ống sinh tinh, nam vú to. Tần suất là 1,8/1.000 trẻ sơ sinh nam
[3].

Hình1.4

Hình1.5

Karyotype: 47, XXY

Karyotype: 47, XYY

- Hội chứng 3 NST X: do lệch bội dạng thể
3 nhiễm thuộc cặp NST giới tính XX (47, XXX).
Biểu hiện lâm sàng thường là kinh nguyệt ít, mãn
kinh sớm, có thể bị thiểu năng trí tuệ. Tần suất
gặp 0,8/1.000 trẻ sơ sinh gái [41].
- Hội chứng Turner hay hội chứng 1 NST
giới tính X (45, XO). Lệch bội thuần 57%. Do

Hình 1.6
Karyotyp: 47, XXX

bất thường cấu trúc 1 NST X như mất đoạn X, NST toàn nhánh ngắn hoặc
nhánh dài ( Xp-, Xq-, ….) là 27%, các trường hợp khảm 16%. Tần suất gặp là
0,4/1.000 trẻ đẻ sống [16].
1.2.2. Các DTBS do bất thường cấu trúc NST
Chất liệu di truyền của NST bị mất một phần, thừa một phần hoặc
chuyển một đoạn sang NST khác ...
- Đứt đoạn NST, đứt đoạn NST số 5 gây hội chứng mèo kêu. Trẻ bị tật
này có đầu nhỏ, thiểu năng trí tuệ, tiếng kêu như tiếng mèo [2]

8

- NST vòng, khi một NST mất đoạn ở cả hai đầu và hai đầu còn lại dính
vào nhau tạo ra một vòng NST: hội chứng Turner, 3 NST 18...
- Thừa đoạn NST, đoạn NST thừa ở dạng mảnh tách rời hay dính vào một
NST khác.
- Chuyển đoạn, đoạn NST bị mất nối trở lại vào một NST khác, do đó chất
liệu di truyền vẫn đủ nhưng khi tạo giao tử thì có bất thường và gây bệnh cho
con. Thường gặp trong hội chứng Down.
- Đảo đoạn, một đoạn NST bị đảo ngược thứ tự. Đảo đoạn quanh tâm có
thể gặp trong hội trứng Down.
1.2.3. Thể khảm
Khảm là trường hợp một người có hai kiểu NST. Thường gặp trong các
hội chứng Down, hội chứng Turner, hội chứng Klinefelter [11].
1.3. Chẩn đoán các DTBS bằng SÂ
1.3.1. SÂ 2D
1.3.1.1. Thời điểm SÂ
SÂ thai có thể sử dụng ở bất kỳ tuổi thai nào mà cho đến ngày nay người ta
chưa thấy ảnh hưởng gì có hại đến thai nhi. Mặc dù vậy để SÂ sàng lọc và chẩn
đoán trước sinh thì có 3 thời điểm quan trọng bắt buộc phải SÂ: lần SÂ thứ nhất
được thực hiện khi thai 11 tuần 6 ngày đến 13 tuần 6 ngày, lần SÂ thứ 2 khi thai
21 – 24 tuần và lần thứ 3 khi thai 30 – 32 tuần, để cho dễ nhớ tác giả Trần Dang
Cường đề nghị SÂ ở 3 thời điểm: 12 tuần, 22 tuần và 32 tuần [8].
- Lần thứ nhất: rất quan trọng, cần phải tiến hành đo khoảng sáng sau gáy để
sàng lọc các bệnh lý liên quan đến bất thường NST.
- Lần thứ 2: SÂ hình thái để phát hiện gần như tất cả các dị dạng hình thái của
thai.
- Lần 3: đánh giá sự phát triển của thai, phát hiện thai chậm phát triển trong tử
cung và những dị tật xuất hiện muộn như bất thường tim, cấu trúc não….[8]

9

1.3.1.2. SÂ chẩn đoán các DTBS của ống thần kinh.
Các tác giả Fley L và Fleischer AC, Jeanty P [35], phân chia DTBS của
ống thần kinh thành hai nhóm chính là các dị tật của hệ thống thần kinh trung
ương (CNS: central nervous system) bao gồm thai vô sọ, não úng thuỷ, não
trước không phân chia… và các dị tật của ống tuỷ sống mà dị tật thường gặp
là tật nứt đốt sống.
• Thai vô sọ: thai không có vòm sọ, chỉ có nền sọ, chiều dài đầu - mông
ngắn, thường phối hợp với nứt đốt sống (10-20%) khe hở môi, vòm miệng
(2%) tuyến thượng thận nhỏ (10%). Đa ối (50 -65%) [9], [25], [35].
• Não úng thuỷ: não thất bên > 15mm, đk lưỡng đỉnh >11cm (thai đủ
tháng) [9], [35].
• HC Dandy - Walker: hố sau giãn rộng > 10mm, teo thùy nhộng, thường
phối hợp với bất sản thể trai (17%)
• Không phân chia não trước: không có cấu trúc đường giữa, chỉ có 1
não thất, chỉ có 1 mắt hoặc 2 mắt gần nhau, hay kết hợp với dị tật ở mặt (mũi
vòi voi) [9], [19], [35], [44].
• Thoát vị não - màng não: khuyết xương sọ, khối thoát vị não - màng
não, hay phối hợp với não úng thủy (80-85%), nứt đốt sống (7-15%), não nhỏ
(20%), khe hở mặt, h/c Meckel [9], [28], [33], [35].
• Nang đám rối mạch mạc: nang nước 1 hoặc 2 bên ở đám rối mạch mạc,
hay gặp trong bất thường 3 NST 18 [9], [33], [35].
• HC Arnold - Chiari: dấu hiệu”quả chuối”. Dấu hiệu “quả chanh”, các dị
tật phối hợp, não úng thủy thoát vị tuỷ - màng não tuỷ [33],[35].


10

• Spina - bifida: tật nứt đốt sống và thoát vị tủy – màng não tuỷ, hình ảnh
không liên tục của cột sống, nang phình ra từ vùng cột sống khuyết, mất đốt
sống hay xương cụt [9], [22], [23], [26].

Hình 1.7
Khoảng sáng sau gáy

Hình 1.9: Dấu hiệu
Hình1.8: Nứt đốt sống

“quả chuối”

Hình 1.10

Hình 1.11

Hình 1.12: Nang đám

Dấu hiệu “quả chanh”

Dandy Walke

rối mạch mạc

bệnh lý

1.3.1.3. SÂ chẩn đoán các DTBS vùng cổ và ngực
• Cystic hygroma(Nang bạch huyết vùng cổ): là
hình ảnh nang dịch thưa âm vang, nang to có vách
hoặc không có vách nằm ở vùng cổ, vùng gáy, các

khoang này liên tục với nhau, Nếu có vách thì nguy
cơ bất thường NST cao lên, hay gặp nhất là hội chứng
Turner [9], [22], [33]. Trong 3 tháng giữa của thai

Hình 1.13
Hygroma cystic

nghén, nang bạch huyết thường kèm theo hội chứng
Turner nên phải SÂ tìm các dị tật của tim (động mạch chủ cưỡi ngựa, thông liên
thất... ) tràn dịch màng phổi, phù toàn thân ...


11

• Tăng khoảng sáng sau gáy: Khoảng sáng sau gáy bình thường <2,5mm.
Từ 2,5mm đến 3mm trong giới hạn phải theo dõi, được gọi là tăng khoảng
sáng sau gáy khi > 3mm, đo ở tuổi thai từ 11 tuần 6 ngày đến 13 tuần 6
ngày[8].
1.3.1.4. SÂ chẩn đoán các DTBS của tim
•

Bất thường về kích thước các buồng tim: điển hình là thiểu sản tâm

thất trái (hypoplasie ventriculaire gauche). Trên đường cắt ngang qua lồng
ngực, quan sát hình ảnh tim 4 buồng thấy tâm thất trái rất nhỏ, mất cân đối
kích thước các buồng tim, cơ tim tăng âm vang, vách liên thất dầy và tăng âm
vang. Không nhìn thấy hình ảnh của động mạch chủ., sử dụng mode TM có
thể đo được kích thước của buồng tim và thấy có sự khác biệt đáng kể. Đây
chính là dấu hiệu chẩn đoán.
• Tràn dịch màng ngoài tim: không phải là sự bất thường của tim mà là

triệu chứng của bệnh phù thai. Dấu hiệu tràn dịch màng ngoài tim có thể xuất
hiện sớm nhất và cũng có giá trị tiên lượng xấu đối với thai.Trên đường cắt
qua 4 buồng tim, nhìn thấy lớp dịch nằm giữa màng tim và cơ tim, lớp dịch
này không thay đổi giữa những lần co bóp. Có một số trường hợp tràn dịch
màng ngoài tim sinh lý cần được theo dõi.
• Dị dạng vách liên nhĩ thất: dị dạng khuyết vách liên nhĩ thất thường kết
hợp với dị dạng vách liên thất và van nhĩ thất chung. Hình ảnh SÂ không thấy
van 2 lá và van 3 lá mà thấy van nhĩ thất duy nhất [9].
• Hẹp động mạch, tĩnh mạch phổi: tổn thương ở van động mạch phổi, các
lá van dính kết với nhau làm cản trở máu chảy qua chỗ hẹp, nhĩ phải tăng làm
việc áp suất nhĩ phải tăng lên, kéo theo phì đại thành thất phải. Hình ảnh SÂ
thường là: dày thất phải, dãn động mạch phổi trước chỗ hẹp hay thiểu sản
động mạch phổi [9].


12

• Tứ chứng Fallot: biểu hiện gồm có động
mạch chủ cưỡi ngựa, thông liên thất, hẹp động
mạch phổi và phì đại thất phải. Khi còn trong tử
cung thì thai nhi chỉ có 3 triệu chứng đầu, sau khi ra
đời trẻ mới có biểu hiện phì đại thất phải [9]. Các dị

Hình 1.14
Thông liên thất

tật phối hợp với tứ chứng Fallot là các hội chứng
bất thường NST như hội chứng 3 NST 18, 3 NST 13, 3 NST 21 và hội chứng
Turner [33], [35].
• Đổi gốc các mạch máu lớn. Động mạch chủ và

động mạch phổi song song với nhau khi chẩn đoán
trên SÂ. Động mạch chủ ở phía trước, động mạch
phổi phía sau. Các dị tật phối hợp là thông liên thất
và hẹp động mạch phổi (20%) nhưng chủ yếu là dị
tật đơn thuần (80%) [9].

Hình 1.15
Đổi gốc động mạch

• Tim nằm ngoài lồng ngực:(ectopie cardiaque), có thể gọi là bệnh lý khe
hở thành ngực.Trên đường cắt đứng dọc qua lồng ngực, nhìn thấy 4 buồng tim
nằm ngoài lồng ngực, nổi trong nước ối, có nhịp đập bình thường nhưng tần
số chậm hơn. Có thể nhìn thấy cấu trúc tim bình thường. Đường cắt ngang
lồng ngực, không nhận ra hình ảnh của tim 4 buồng nằm trong lồng ngực.Cần
tìm thêm các dị dạng khác của đầu như não lộn ngoài, của thành bụng trước
như thoát vị rốn vì nó thường là hậu quả của hội
chứng dây chằng màng ối.
1.3.1.5. SÂ chẩn đoán các DTBS ở mặt
• SÂ chẩn đoán khe hở môi và khe hở vòm
miệng: chẩn đoán khe hở môi và khe hở vòm miệng
trên SÂ thường khó. Khe hở môi một bên sẽ thấy

Hình 1.16
Khe hở môi


13

hình ảnh khuyết ở một bên của môi trên kéo dài tới lỗ mũi cùng bên. Nước ối
sẽ tạo ra hình ảnh của khe hở môi. Nếu kèm theo khe hở vòm miệng thì

đường khuyết sâu hơn khe hở môi. Khi khe hở môi cả hai bên thì sẽ thấy hình
khuyết ở hai môi trên kéo dài lên lỗ mũi của mỗi bên và phần xương hàm trên
ở giữa hai khe hở môi sẽ lồi ra phía trước. Không thể chẩn đoán khe hở vòm
miệng trước sinh bằng SÂ khi không có khe hở môi vì xương sọ và xương
hàm trên cản lại chùm sóng SÂ [48], [35].
Do thường có sự phối hợp với các dị tật khác nên khi đã phát hiện được khe
hở môi thì cần phải SÂ kiểm tra kỹ lưỡng toàn bộ các phần của thai [47].
• SÂ chẩn đoán tật thiểu sản xương hàm dưới
Chẩn đoán thiểu sản xương hàm dưới bằng SÂ dễ
nhất khi cắt dọc thai nhi ở đường giữa của mặt thai
và thấy cằm nhỏ, lẹm, thụt xuống dưới xương hàm
trên. Khi đã phát hiện được thiểu sản xương hàm
dưới thì cần phải SÂ kiểm tra toàn bộ thai nhi để

Hình 1.17
Thiểu sản xương hàm dưới

phát hiện các bất thường của thai do bất thường NST
[49].
• U quái vùng hàm mặt:(teratome faciale): là một loại khối u được sinh ra
từ những tế bào tiềm năng của thai, đây là một loại tế bào có thể phát triển
thành các tổ chức khác nhau tùy theo những kích thích vào chúng, nó tập
chung vào hai cực của thai hoặc ở cực đầu (thường ở vùng hàm mặt gọi là u
quái vùng hàm mặt), hoặc là ở cực đuôi (u quái vùng cùng cụt: teratome
sacrococcygien). Đây là những khối u thật sự của thai, đôi khi nó có tính chất
ác tính, đây là loại bệnh hiếm gặp với tỉ lệ 1/42 000 ca đẻ sống.


14

• SÂ chẩn đoán tật một mắt và tật mũi vòi:
Chẩn đoán trên SÂ thấy hình ảnh chỉ có một hốc mắt
ở đường giữa của mặt và có một mũi vòi lồi ra phía
trước ở nửa trên của mặt . Đôi khi có thể phát hiện
thấy hình ảnh chỉ có một lỗ mũi. Cần kiểm tra các
triệu chứng khác của hệ thần kinh trung ương, tim

Hình 1.18
Mũi vòi voi

của thai nhi [35].
1.3.1.6. SÂ chẩn đoán các dị tật thành bụng trước
• Thoát vị cơ hoành bẩm sinh: biểu hiện dạ dày, gan, ruột ở trong lồng
ngực, tim bị đẩy sang bên đối diện, phổi bị thu hẹp lại. Đường kính và chu vi
bụng nhỏ lại. Các dị tật phối hợp như dị tật ống thần kinh (28%), dị tật tim (923%), dị tật cột sống, 3 NST 21, 3 NST 18 (4%) [9].
• Thoát vị rốn: khối tròn, ranh giới rõ, lồi khỏi thành bụng trước gan, dạ
dày, ruột trong khối thoát vị. Các dị tật phối hợp như: dị tật ống thần kinh
(39%), dị tật tim (47%), dị tật tiết niệu - sinh dục (40%), 3 NST 13; 18 (35 58%) [14], [35].
• Khe hở thành bụng: biểu hiện các quai ruột chôi nổi trong nước ối,
không có vỏ bọc, lệch về một phía của gốc dây rốn, thường ở bên phải, khối
này có thể có ruột, gan, mạc nối… Thai kém phát triển gặp ở 77% những
trường hợp khe hở thành bụng [14], [35].
• Tật bàng quang lộn ngoài: có khối tổ chức mềm nằm ở thành bụng
trước, dưới rốn, không thấy bàng quang [33].


15

Hình 1.19

Hình 1.20

Thoát vị rốn

Khe hở thành bụng

1.3.1.7. SÂ chẩn đoán các bất thường của hệ thống xương khớp
• SÂ chẩn đoán loạn sản xương: Loạn sản
xương dẫn đến tạo xương bất thường và làm biến
dạng xương lan tỏa, ngắn các xương [33], [35].
Loạn sản xương gây chết thai gồm có loạn sản
xương gây tử vong, bệnh tạo xương bất toàn típ II,
bệnh không tạo sụn và chứng giảm photphataza.

Hình 1.21
Biến dạng xương đúi

Với các loại loạn sản xương này, lồng ngực của
thai không phát triển được, do đó trẻ sẽ chết ngay sau khi đẻ do thiểu sản
phổi. Toàn bộ hệ thống xương bị tổn thương, xương sọ không được cốt hóa và
tạo vòm của hộp sọ, các xương dài bị biến dạng và gãy. Ngoài ra các xương
dài không phát triển được nên rất ngắn [40]. Các loạn sản xương nhẹ hơn như
bệnh loạn sản sụn di truyền (heterozygous achondroplasia ) và bệnh tạo
xương bất toàn các típ I, III, IV thai có thể sống được. Các thai này có các
xương ngắn hơn bốn lần độ lệch chuẩn trung bình (standard deviation) so với
tuổi thai. Ngoài ra còn có các triệu chứng khác như xương loãng, đặc biệt là
xương sọ, các xương dài cong và gãy, lồng ngực hẹp. Xác định các týp đặc
biệt của loạn sản xương bằng cách đánh giá các mức độ ngắn của các xương
dài, độ cốt hoá của xương, hình dạng của hộp sọ [35]. Loạn sản xương gây tử

16

vong có hình ảnh SÂ đặc trưng là các xương chi ngắn và cong, lồng ngực hẹp
và hộp sọ biến dạng [33], [35].
• SÂ chẩn đoán cụt chi, thừa ngón tay: một phần hoặc toàn bộ chi bị thiếu do
hậu quả của dải xơ màng ối làm cụt trong 3 tháng đầu hoặc 3 tháng giữa của thai
nghén. Các DTBS này thường đơn độc, không kết hợp với các dị tật khác.
Chẩn đoán trên SÂ dựa trên hình ảnh tay hoặc chân của thai nhi thiếu một
phần hoặc toàn bộ chi [48].
• SÂ chẩn đoán bàn chân vẹo: chẩn đoán trên
SÂ dựa trên triệu chứng không thấy gót chân và các
xương của bàn chân cùng trên một mặt phẳng với
xương chày và xương mác [15], [48].
• SÂ chẩn đoán u quái vùng cùng cụt: chẩn

Hình 1.22
Bàn chân vẹo

đoán trên SÂ dựa trên hình ảnh một khối hỗn hợp,
tăng sinh mạch máu, đậm âm phát sinh từ vùng cùng
- cụt, phát triển ra phía sau và xuống dưới. Bàng
quang căng to ứ nước tiểu và ứ nước thận do các dây
thần kinh bị phá huỷ [33].

Hình 1.23
U quái vùng cùng cụt

1.3.1.8. SÂ chẩn đoán các DTBS của hệ tiết niệu
• SÂ chẩn đoán bất sản thận: chẩn đoán trên

SÂ bất sản thận một bên khi không thấy hình ảnh
của một trong hai thận [35]. Doppler màu sẽ giúp
xác định khi chỉ thấy có một động mạch thận. Thận
còn lại sẽ phát triển to hơn bình thường. Chú ý
phân biệt với tuyến thượng thận và thận lạc chỗ ở
vị trí hố chậu. Để phân biệt, các tác giả Phan
Trường Duyệt [9], Doubilet PM [33], Fleischer AC

Hình 1.24
Bất sản thận 1 bên


17

[35], Romeo R [48], khuyên nên SÂ ở hố chậu và vùng bụng dưới của thai để
tìm thận thứ hai. Nếu không thấy, khi đó mới chắc chắn được chẩn đoán là bất
sản thận một bên.
Bất sản thận hai bên chỉ có thể chẩn đoán được khi thai được 16 tuần trở
lên. Thiểu ối bắt đầu xuất hiện khi thai được 18-20 tuần. Cơ sở để chẩn đoán
là không thấy hình ảnh của thận ở hai bên và thiểu ối nặng. Các triệu chứng khác
kèm theo do hậu quả của thiểu ối nặng hoặc không có nước ối là đầu dài và ngực
nhỏ. Chỉ được chẩn đoán là bất sản thận hai bên khi đã kiểm tra kỹ lưỡng, không
thấy thận và bàng quang của thai nhi trong ổ bụng và tiểu khung [48].
• SÂ chẩn đoán thận ứ nước (hydronephrosis)
Chẩn đoán thận ứ nước trên SÂ là khi đo đường kính
trước sau của bể thận trên mặt cắt ngang thận ≥ 7mm
nếu thai dưới 20 tuần, ≥ 10mm nếu thai trên 20 tuần.
Cần kiểm tra các dị tật khác phối hợp vì thận ứ nước
có thể phối hợp với hội chứng Down [35], [48].

Hình 1.25
Ứ nước thân 2 bên

• SÂ chẩn đoán thận đa nang: chẩn đoán thận
đa nang trên SÂ dựa vào hình ảnh nhu mô thân tăng
âm vang, mất biệt hoá vỏ tuỷ, kích thước to hơn bình
thường. Nước ối vẫn bình thường [57].
1.3.1.9. SÂ chẩn đoán các dị tật của ống tiêu hoá

H
ì

Hình 1.26
Thận đa nang

• SÂ chẩn đoán teo thực quản: teo thực quản
thường phối hợp với dò khí quản (90%). Khoảng
58% dị dạng này kết hợp với trisomy 21. Chẩn đoán
SÂ teo thực quản dựa vào các dấu hiệu sau:
- Đa ối chiếm tới 62 – 91 % các trường hợp teo
thực quản.

Hình 1.29
Teo thực quản bẩm sinh
(không thấy hình ảnh dạ
dày trong ổ bụng)


18

- Không tìm thấy hình ảnh dạ.
- Nhìn thấy hình ảnh túi phình gần chỗ tắc [9]. Khi có đường dò khí –
thực quản thì thấy có ít dịch trong dạ dày của thai nhi. [54].
•

SÂ chẩn đoán tắc tá tràng: SA thấy hình ảnh

bóng đôi (double bubble) kèm theo đa ối, hay gặp
trong hội chứng Down.

Chẩn đoán trên siêu âm

gồm hai loại hình ảnh, đó là dạ dày và tá tràng giãn
to, chứa đầy dịch ở nửa trên bụng của thai nhi, tạo
nên hình ảnh bóng đôi (double bubble) và đa ối. Vì

Hình 1.30
quả bóng đôi

teo tá tràng thường phối hợp với các dị tật khác và
các bất thường NST, đặc biệt là hội chứng Down nên cần phải tìm các dị tật
phối hợp [33] [48].
• SÂ chẩn đoán tắc ruột non: tắc ruột đoạn dưới
làm cho phần trên ruột phình to ra chứa đầy dịch.
Chẩn đoán trên SÂ dựa trên những dấu hiệu sau:
- Hình ảnh các quai ruột giãn chứa đầy dịch tạo thành
những vòng không âm vang đường kính >7 mm và đa
ối [9].

Hì

nh 1.31
Tắc ruột non

- Dấu hiệu có nước trong ổ bụng có thể gặp nếu có
kèm theo ruột bị thủng và có dấu hiệu viêm phúc mạc
phân xu.
• SÂ chẩn đoán tắc ruột già: SA thấy đại tràng bị
dãn tạo vùng không có âm vang hình chữ U hoặc chữ
V ở hố chậu hoặc phần dưới ổ bụng [9].

Hình 1.32
Tắc ruột già


19

• SÂ chẩn đoán viêm phúc mạc phân xu: phân xu dò ra ổ bụng thai, phân
xu không có vi khuẩn nên không có dấu hiệu nhiễm khuẩn thai. Về SÂ chẩn
đoán có 2 loại viêm phúc mạc phân xu [9]:
- Viêm phúc mạc phân xu tạo xơ dính:
+ Phân xu tạo thành vùng trống âm (như hình ảnh nước cổ chướng).
+ Dấu hiệu can xi hoá những vùng có phản ứng viêm ở trong phúc mạc
hoặc tạo thành đám canxi ở cuống mạc treo ruột. Vùng canxi hoá có âm vang
rất mạnh và kèm bóng cản.
- Viêm phúc mạc phân xu tạo nang: khi phân xu tràn
qua ruột tạo thành từng vùng nhỏ khu trú, các quai
ruột bao quanh gây xơ dính và canxi hoá tạo những
âm vang dày đặc có hình ảnh vỏ túi, giới hạn vùng
thưa âm vang là phân xu ở phía trong. Các dấu hiệu
SÂ khác phối hợp thường là tràn dịch ổ bụng, đa ối,

Hình 1.33
Viêm phúc mạc phân xu tạo
nang

quai ruột bị giãn to.
1.3.1.10. SÂ chẩn đoán phù thai nhi: chẩn đoán
trên SÂ thấy hình ảnh phù đa màng (ít nhất 2 trong
số 4 loại: tràn dịch màng phổi, tràn dịch màng tim,
tràn dịch màng bụng và phù da). Khi có phù dưới
da thì cần kiểm tra có nang bạch huyết ở vùng cổ,

Hình 1.34
Phù thai nhi

có vách hay không có vách. Bánh rau dày và
thường có đa ối. SÂ tim và lồng ngực, bánh rau để tìm nguyên nhân của phù
thai nhi [37].
1.3.2. SÂ ba chiều(3D) và bốn chiều(4D)
Từ năm 1994, phần mềm đặc biệt để dựng ảnh 3D được sử dụng sau đó
là 4D, đây là bước đột phá trong lĩnh vực áp dụng khoa học kỹ thuật và y học,
SÂ 3D, 4D cho phép chúng ta nhìn được hình ảnh không gian và cử động của


20

thai nhi, giúp cha mẹ thấy được hình ảnh đứa con của họ lúc chưa sinh. Mặt
khác cũng giúp cho bác sỹ SÂ dễ dàng giải thích những hình ảnh bất thường
mà con của họ mắc phải. Ví dụ: hình ảnh khe hở môi, bàn tay vẹo, bàn chân
vẹo.v.v. [24]. Mặc dù vậy hình ảnh 3D không đánh giá được các bất thường

bên trong(nội tạng) thai nhi do đó trong tương lai SÂ 2D vẫn còn là phương
pháp cơ bản để chẩn đoán hình ảnh của thai.
1.4. Tình hình nghiên cứu mối liên quan giữa kết quả phân tích NST với
hình ảnh SÂ bất thường ở các nước trên thế giới và Việt Nam.
1.4.1 Trên thế giới
Mặc dù SÂ không chẩn đoán xác định được các bất thường NST nhưng
thông qua các hình ảnh SÂ thai bất thường ta có thể hướng đến một số hội
chứng bất thường NST. SÂ sàng lọc các trường hợp nghi ngờ có bất thường
NST như hội chứng Down [17], [18], [30], hội chứng Edward [56], hội chứng
Patau [55], và hội chứng Turner [46]. Theo tác giả Devore G và Grandjean
[32], [36] thì từ 60% đến 91% các trường hợp thai nhi bị hội chứng Down và
hội chứng Edward được phát hiện trong ba tháng giữa của thời kỳ thai nghén
bằng các dấu hiệu chỉ điểm của SÂ (ultrasound markers).
Tăng khoảng sáng sau gáy là dấu hiệu quan trọng của bất thường NST
[30]. Nó là dấu hiệu sớm nhất để sàng lọc hội chứng Down. Theo Ducarme G
và cs nghiên cứu trên 183 trường hợp tăng khoảng sáng sau gáy thấy 26
(14,2%) ca bất thường NST, tỷ lệ HC Down trong đó chiếm hơn một nửa
15/26 (57,7%) [34].
Zerris (1992) nghiên cứu về chẩn đoán trước sinh thì thấy tỷ lệ nang đám
rối mạch mạc trong các chẩn đoán bất thường thai nhi là 3% (25/823), trong
đó 20% có bất thường NST chủ yếu là trisomy 18 và 21 [58].


21

Năm 1990 Stoll và cs công bố kết quả nghiên cứu trong 8 năm thấy tỷ lệ
thiểu ối là 1,6% tổng thai phụ và tỷ lệ thiểu ối trong số thai dị dạng là 7,14%.
Những dị tật liên quan tới thiểu ối thường gặp là dị tật đường tiết niệu (15,9%), dị
tật đường tiêu hoá (10,2%), dị tật bộ máy sinh dục (5,95%) và dị tật chi (5,7%).
Tỷ lệ bất thường NST ở những trường hợp thiểu ối là 5,5% [52].

Perrotin và cs (2001) nghiên cứu trên những trường hợp có hình ảnh sứt môi
đơn thuần hoặc kết hợp với dị tật khác trên SÂ, thấy rằng nếu sứt môi đơn thuần
thì không có bất thường NST, nhưng nếu sứt môi kết hợp với bất thường khác thì
tỷ lệ bất thường NST là 58% [47].
Các dị tật phối hợp với tứ chứng Fallot là các hội chứng bất thường NST
như hội chứng 3 NST 18, 3 NST 13, 3 NST 21 và hội chứng Turner [33], [35].
1.4.2. Ở Việt Nam
Nguyễn Việt Hùng nghiên cứu trên 17.921 thai phụ tại khoa phụ sản
Bệnh viện Bạch Mai từ 1999 – 2005 phát hiện được 91 trường hợp thai nhi bị
DTBS hình thể lớn. Tỷ lệ DTBS là 0,51% [11].
Mô hình DTBS của thai nhi xếp theo hệ cơ quan được chẩn đoán bằng
SÂ: dị tật hệ thần kinh 28,57%, dị tật hệ cơ xương 17,52%, các dị tật của mặt;
mắt; tai; cổ 14,94%, dị tật hệ tuần hoàn 12,98%, dị tật hệ hô hấp 8,44%, dị tật
hệ tiết niệu 5,2%, dị tật khác 5,2%, dị tật hệ tiêu hoá 4,55%, dị tật khe hở môi,
vòm miệng 2,6% [11].
DTBS có liên quan chặt chẽ với lứa tuổi mẹ, gặp cao nhất ở thai phụ trẻ
tuổi ≤ 19 tuổi ( 2,98%), xếp hàng thứ hai là những thai phụ ≥ 40 tuổi và hay
có thai bị các dị tật bất thường NST và thoát vị rốn [11].
Bộ môn Y sinh học – trường đại học Y Hà Nội, tỷ lệ bất thường NST ở
những trường hợp có hình ảnh SÂ bất thường là 26% (39/150) [5].


22

Phạm Chiến Thắng và cs, khi có một hình ảnh SÂ bất thường thì bất
thường NST là 20%, còn từ hai bất thường trở lên thì tỷ lệ bất thường NST là
47,8% [13].
Theo Trần Danh Cường, với bất thường ba NST 21 những hình ảnh hay
gặp nhất là giãn bể thận 31%, khe hở môi 25%, phù thai 25%. Với bất thường
ba NST 18 những hình ảnh hay gặp là bất thường tim 85,7%, giãn hố sau

52,4%, bàn tay vẹo 47,6%, bàn chân vẹo 33,3%. Với bất thường ba NST 13:
không phân chia não trước 78,6%, bất thường tim 35,7%. Hội chứng Turner:
95% hydroma kystique [7].


23

Chương 2

ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU

2.1. Đối tượng nghiên cứu
Những trường hợp được xét nghiệm NST đồ thai nhi có chẩn đoán SÂ
bất thường tại Trung tâm chẩn đoán trước sinh Bệnh viện Phụ sản Trung
Ương trong 2 năm từ tháng 8 năm 2006 đến tháng 8 năm 2008.
2.1.1. Tiêu chuẩn chọn
- Tất cả sản phụ vào khám được làm SÂ thấy có hình thái thai nhi bất
thường và kết quả phân tích NST tại Trung tâm chẩn đoán trước sinh tại
BVPS TW.
- Hồ sơ có ghi chép đầy đủ các thông tin đáp ứng cho nội dung nghiên
cứu.
- Trong hồ sơ nghiên cứu phải ghi rõ chẩn đoán SÂ và kết quả phân
tích NST.
2.1.2. Tiêu chuẩn loại trừ
- Hồ sơ không có SÂ hình thái thai nhi.
- Những đối tượng có hình thái thai nhi bất thường nhưng không được xét
nghiệm NST đồ.
2.2. Phương pháp nghiên cứu
2.2.1. Thiết kế nghiên cứu
Nghiên cứu mô tả: tiến cứu và hồi cứu

2.2.2. Số lượng đối tượng nghiên cứu
Tháng 8 năm 2006 Trung tâm Chẩn đoán trước sinh được thành lập.


24

Trong vòng 2 năm (từ tháng 8 năm 2006 đến tháng 8 năm 2008) chúng
tôi thu thập được 250 trường hợp chọc ối làm NST đồ thai nhi do có hình ảnh
SÂ bất thường.
2.2.3 Các yếu tố nghiên cứu
- Tuổi thai phụ:
+ ≤ 19 tuổi
+ 20 – 34 tuổi
+ ≥ 35 tuổi
- Số lượng bất thường trên SÂ:
- Một bất thường

- Hai bất thường

- Ba bất thường
- Từ bốn bất thường ở trên.
- Thời điểm chọc ối theo tuổi thai (tính theo tuần):
< 16 tuần

16 – 20 tuần

> 20 tuần

- Kết quả phân tích NST:
+ Bình thường

+ Bất thường

- Các bất thường NST hay gặp:
+ 3 NST 21

+ 3 NST 18 + 3 NST 13

+ 1 NST X

- Giới tính của thai nhi:
+ Nam

+ Nữ

2.3. Các tiêu chuẩn liên quan đến nghiên cứu
2.3.1 Các tiêu chuẩn về SÂ
- Thai vô sọ: Không có vòm sọ, chỉ có nền sọ, chiều dài đầu mông ngắn.
- Não trước không phân chia: không có cấu trúc đường giữa, không có liềm
não, không có thể trai, không có vách trong suốt, chỉ có một não thất
- Giãn não thất tương đối: đường kính não thất bên 10 – 15mm
- Não úng thuỷ: đường kính não thất bên >15mm


25

- Thoát vị não - màng não: khuyết xương sọ, thường ở vùng chẩm. khối thoát
vị gồm: dịch não tuỷ, tổ chức não và màng não
- Nứt đốt sống: hình ảnh không liên tục của cột sống, ang phình ra từ vùng cột
sống khuyết.

- Hội chứng Dandy Walker: hố sau rộng > 10mm, hai bán cầu tiểu não bẹt,
không có thuỳ nhộng.
- Nang đám rối mạch mạc: nang ở đám rối mạch mạc một hoặc hai bên, hình
tròn, thưa âm vang.
- Tăng khoảng sáng sau gáy:
+ Đo ở tuổi thai từ 11 tuần 6 ngày đến 13 tuần 6 ngày
+ Khoảng sáng sau gáy > 3mm
- Nang bạch huyết vùng cổ: nang dịch thưa âm vang, có vách hoặc không,
nằm ở vùng cổ.
- Khe hở môi - vòm miệng: cung môi trên ngắt quãng một hoặc hai bên, kéo
dài đến mũi. Nếu khuyết hai bên, phần xương hàm ở giữa hai khe hở môi lồi ra
phía trước. Khe hở vòm miệng đường khuyết sâu hơn.
- Thiểu sản xương hàm dưới: cắt đứng dọc qua mặt thai nhi thấy cằm nhỏ,
lẹm và thụt xuống dưới, ra sau xương hàm trên.
- Thông liên nhĩ, thông liên thất: trên diện cắt qua bốn buồng tim, hình ảnh lỗ
thông ở vách liên thất hoặc ở vách liên nhĩ. Lỗ thông ở cao hay thấp của vách.
Doppler thấy dòng chảy qua vách.
- Đổi gốc mạch máu lớn: động mạch phổi ở phía sau, động mạch chủ ở phía trước.
Hai động mạch chạy song song, không thấy bắt chéo giữa hai động mạch.
- Tứ chứng Fallot: tim 4 buồng, có lỗ thông vách liên thất, động mạch chủ mở
vào hai tâm thất (động mạch chủ ngồi ngựa), động mạch phổi hẹp.
- Bệnh phổi tuyến nang: hình ảnh phổi tăng âm vang, trong nhu mô phổi có
nhiều nang to nhỏ không đều, không thông với nhau, cơ hoành bị đẩy về phía ổ
bụng, tim và trung thất bị đẩy lệch về một phía.