Nghiên cứu ảnh hưởng của dịch rửa sorbitol 3% hoặc natriclorid 0,9% trên một số chỉ số xét nghiệm trong phẫu thuật nội soi cắt tuyến tiền liệt qua niệu đạo

B GIO DC V O TO

B QUC PHềNG

VIN NGHIấN CU KHOA HC Y DC LM SNG 108
==========

NGUYN VN NG

Nghiên cứu ảnh hưởng của dịch rửa
sorbitol 3% hoặc natriclorid 0,9% trên
một số chỉ số xét nghiệm trong phẫu thuật
nội soi cắt tuyến tiền liệt qua niệu đạo

Chuyờn ngnh:

Gõy mờ hi sc

Mó s:

62.72.01.21

LUN N TIN S Y HC
Ngi hng dn khoa hc:
1. TS. Hong Vn Chng
2. PGS.TS. Nguyn Phỳ Vit

H NI 2019


LỜI CAM ĐOAN

Tôi xin cam đoan đây là công trình nghiên cứu của riêng tôi. Các số
liệu, kết quả nêu trong luận án là trung thực và chưa từng được công bố trong
bất kỳ công trình nào khác.

Tác giả

Nguyễn Văn Đáng


DANH MỤC CHỮ VIẾT TẮT
TSLTTTL
ALTT
TTL
ASA
TURP (transurethral
resection of the prostate):
Bipolar
Bipolar-TURP
(B-TURP):

Tăng sản lành tính tuyến tiền liệt
Áp lực thẩm thấu
Tuyến tiến liệt
American Society of Anesthesiologists: Hội các
nhà gây mê Hoa Kỳ
Nội soi cắt tuyến tiền liệt qua niệu đạo
Lưỡng cực
Bipolar-transurethral resection of the prostate:
Nội soi cắt tuyến tiền liệt qua niệu đạo với dao

điện lưỡng cực

Monopolar
Monopolar- TURP

Đơn cực
Monopolar-transurethral

(M-TURP)

prostate: Nội soi cắt tuyến tiền liệt qua niệu đạo
với dao điện đơn cực
(Transurethral resection of the prostate
syndrome): Hội chứng nội soi cắt tuyến tiền liệt
qua niệu đạo (hội chứng nội soi-hội chứng hấp
thu dịch rửa)
Body Mass Index: chỉ số khối cơ thể
Bệnh nhân
Benign Prostatic Hyperplasia (TSLTTTL): Tăng
sản lành tính tuyến tiền liệt
Bàng quang
Bàng quang-tuyến tiền liệt
(The International Prostate Symptom

TURP syndrome

BMI:
BN:
BPH
BQ

BQ-TTL:
IPSS

resection

of

Score):Thang điểm triệu chứng tuyến tiền liệt
quốc tế
ECG:
GTTS

Electrocardiography: điện tâm đồ
Gây tê tủy sống

the


HAĐMTB
HATB
SpO2
HA
Hb- hemoglobin

Huyết áp động mạch trung bình
Huyết áp trung bình
Bão hòa oxy mao mạch ngoại vi
Huyết áp
Huyết sắc tố

Hct- hematocrit
Isotonic saline

Thể tích khối hồng cầu
Nước muối đẳng trương

tPSA
NaCl 0,9%

(Total prostate specific antigen): kháng nguyên
đặc hiệu tuyến tiền liệt toàn phần
Natriclorua 0,9%- nước muối đẳng trương

NKQ
NSAID

Nội khí quản
(Non-steroid anti-inflammation drug): Thuốc

n
PT :
TL:
TM:
V:
Vistra-bipolar resection

YAG:

giảm đau chống viêm non-steroid
Số bệnh nhân

Phẫu thuật
Trọng lượng
Tĩnh mạch
Thể tích
Cắt bằng dòng điện lưỡng cực Vistra
Laser Nd (Light amplification by stimulated
emission of radiation Neodymium): tia laser
Ytrium aluminum garnet


MỤC LỤC
ĐẶT VẤN ĐỀ............................................................................................... 1
CHƯƠNG 1: TỔNG QUAN ......................................................................... 3
1.1. Bệnh tăng sản lành tính tuyến tiền liệt .............................................................. 3
1.1.1. Khái niệm ....................................................................................... 3
1.1.2. Sơ lược vị trí giải phẫu và thần kinh chi phối tuyến tiền liệt ........... 3
1.1.3. Nguyên nhân sinh bệnh .................................................................. 5
1.1.4. Chẩn đoán xác định tăng sản lành tính tuyến tiền liệt ..................... 5
1.1.5. Chẩn đoán phân biệt ....................................................................... 7
1.1.6. Nguyên tắc điều trị tăng sản lành tính tuyến tiền liệt....................... 7
1.2. Phương pháp phẫu thuật nội soi cắt tuyến tiền liệt qua niệu đạo...................... 9
1.2.1. Chỉ định phẫu thuật nội soi cắt TTL qua niệu đạo........................... 9
1.2.2. Chống chỉ định phẫu thuật nội soi cắt TTL qua niệu đạo ................ 9
1.2.3. Phương tiện kỹ thuật nội soi cắt TTL qua niệu đạo ......................... 9
1.2.4. Các loại dịch rửa trong phẫu thuật nội soi cắt tuyến tiền liệt ......... 12
1.2.5. Phương pháp vô cảm cho phẫu thuật nội soi cắt TTL qua niệu đạo18
1.2.6. Tai biến và biến chứng của nội soi cắt tuyến tiền liệt qua niệu đạo 21
1.3. Một số điện giải chủ yếu và áp lực thẩm thấu huyết thanh .............................28
1.3.1. Nồng độ natri máu ........................................................................ 29
1.3.2. Nồng độ kali máu ......................................................................... 30

1.3.3. Nồng độ canxi máu ....................................................................... 32
1.3.4. Nồng độ clo máu .......................................................................... 32
1.3.5. Áp lực thẩm thấu huyết thanh ....................................................... 33
1.4. Nghiên cứu trên thế giới và ở trong nước về biến đổi natri máu khi thực
hiện TURP .....................................................................................................34
1.4.1. Nghiên cứu về biến đổi natri máu khi thực hiện TURP ở nước ngoài . 34
1.4.2. Nghiên cứu về biến đổi natri máu và nội soi cắt tuyến tiền liệt qua
niệu đạo ở trong nước ................................................................... 36


CHƯƠNG 2: ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU ............ 39
2.1. Đối tượng nghiên cứu .......................................................................................39
2.1.1.Tiêu chuẩn lựa chọn bệnh nhân ..................................................... 39
2.1.2. Tiêu chuẩn loại trừ bệnh nhân khỏi nghiên cứu ............................ 40
2.1.3. Tiêu chuẩn đưa ra khỏi nghiên cứu ............................................... 40
2.2. Phương pháp nghiên cứu..................................................................................41
2.2.1. Thiết kế nghiên cứu ........................................................................ 41
2.2.2. Phương pháp chọn mẫu ................................................................ 41
2.2.3. Phương tiện nghiên cứu ................................................................ 42
2.2.4. Cách thức tiến hành nghiên cứu. ................................................... 46
2.3. Nội dung nghiên cứu và các chỉ tiêu đánh giá.................................................48
2.3.1. Đặc điểm chung của hai nhóm nghiên cứu.................................... 48
2.3.2. Các chỉ số nghiên cứu chung của hai nhóm .................................. 49
2.3.3. Đánh giá sự biến đổi một số điện giải chủ yếu, ALTT huyết thanh
và yếu tố liên quan với sự biến đổi đó........................................... 50
2.3.4. Đánh giá các chỉ số đường máu, Hb ở các thời điểm trước mổ, ngay
sau mổ, 5 giờ sau mổ và so sánh giữa hai nhóm............................ 51
2.3.5. Nghiên cứu một số đặc điểm lâm sàng ở những bệnh nhân có biến
đổi các chỉ số xét nghiệm và yếu tố liên quan ............................... 51
2.4. Một số tiêu chuẩn áp dụng trong nghiên cứu ..................................................52

2.4.1. Thể trạng bệnh nhân theo ASA ..................................................... 52
2.4.2. Trọng lượng tuyến tiền liệt trước mổ ............................................ 53
2.4.3. Mẫu bệnh phẩm và xét nghiệm: .................................................... 53
2.4.4. Tiêu chuẩn chẩn đoán hội chứng hấp thu dịch rửa. ....................... 54
2.4.5. Biến chứng trong khi phẫu thuật ................................................... 55
2.5. Phương pháp xử lý số liệu................................................................................55
2.6. Đạo đức trong nghiên cứu ................................................................................56
2.7. Sơ đồ thiết kế nghiên cứu .................................................................................57


CHƯƠNG 3: KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU .................................................... 58
3.1. Đặc điểm chung của hai nhóm bệnh nhân nghiên cứu ...................................58
3.1.1. Đặc điểm chung của bệnh nhân hai nhóm ..................................... 58
3.1.2. Các chỉ số nghiên cứu trước, trong và sau mổ chung của hai nhóm.61
3.2. Nồng độ trung bình các chất điện giải chủ yếu ở các thời điểm nghiên cứu
của hai nhóm..................................................................................................66
3.2.1. Nồng độ Na+ máu trung bình theo thời gian nghiên cứu ............... 66
3.2.2. Nồng độ K+ máu trung bình ở các thời điểm nghiên cứu............... 72
3.2.3. Nồng độ Ca++ máu trung bình ở các thời điểm nghiên cứu............ 73
3.2.4. Nồng độ Cl- máu trung bình ở các thời điểm nghiên cứu .............. 74
3.3. Áp lực thẩm thấu trung bình ở các thời điểm nghiên cứu ...............................75
3.4. Chỉ số Hb và đường máu trung bình ở các thời điểm nghiên cứu ....................76
3.5. Biểu hiện lâm sàng của hội chứng hấp thu dịch rửa và yếu tố liên quan..........77
3.5.1. Các triệu chứng lâm sàng chung của hai nhóm liên quan với hội
chứng hấp thu dịch rửa ................................................................. 77
3.5.2. Kết quả chẩn đoán hội chứng hấp thu dịch rửa ............................. 80
3.5.3. Một số yếu tố liên quan đến nguy cơ xuất hiện hội chứng hấp thu
dịch rửa và giảm nồng độ Na+ máu ............................................... 81
CHƯƠNG 4: BÀN LUẬN .......................................................................... 83
4.1. Các chỉ số nghiên cứu chung và so sánh giữa hai nhóm bệnh nhân...............83

4.1.1. Đặc điểm hai nhóm bệnh nhân nghiên cứu ................................... 83
4.1.2. Bàn luận về phương pháp vô cảm và một số chỉ số liên quan đến
gây tê tủy sống cho phẫu thuật nội soi cắt tuyến tiền liệt .............. 86
4.1.3. Một số chỉ số nghiên cứu chung giữa hai nhóm ............................ 91
4.2. Ảnh hưởng của dịch rửa trong TURP lên một số chỉ số xét nghiệm..............94
4.2.1. Bàn luận về sự lựa chọn dịch rửa trong phẫu thuật TURP ............... 94
4.2.2.Sự biến đổi một số chất điện giải chủ yếu trong máu ..................... 96
4.2.3. Sự biến đổi áp lực thẩm thấu huyết thanh ................................... 105


4.2.4. Sự biến đổi chỉ số hemoglobin máu giữa hai nhóm..................... 106
4.2.5. Sự biến đổi chỉ số glucose máu giữa hai nhóm ........................... 108
4.3. Đặc điểm lâm sàng và yếu tố liên quan đến biến đổi chỉ số xét nghiệm....109
4.3.1. Hội chứng hấp thu dịch rửa trong nội soi cắt TTL qua niệu đạo . 109
4.3.2. Đặc điểm lâm sàng các bệnh nhân có biến đổi chỉ số xét nghiệm 110
4.3.3 Yếu tố liên quan đến biến đổi nồng độ natri máu ......................... 114
KẾT LUẬN ............................................................................................... 122
KIẾN NGHỊ .............................................................................................. 124
CÁC CÔNG TRÌNH NGHIÊN CỨU ĐÃ ĐƯỢC CÔNG BỐ LIÊN QUAN
ĐẾN NỘI DUNG LUẬN ÁN .................................................................... 125
TÀI LIỆU THAM KHẢO ......................................................................... 126
CÁC CÔNG TRÌNH NGHIÊN CỨU ĐÃ ĐƯỢC CÔNG BỐ
LIÊN QUAN ĐẾN NỘI DUNG LUẬN ÁN
TÀI LIỆU THAM KHẢO
PHỤ LỤC


DANH MỤC BẢNG
Bảng 1.1. Đặc tính của một số loại dịch rửa................................................ 17
Bảng 1.2. Dấu hiệu và triệu chứng chung của hội chứng hấp thu dịch rửa .. 24

Bảng 1.3. Bảng xác định triệu chứng và điểm triệu chứng của hội chứng hấp
thu dịch rửa................................................................................. 25
Bảng 1.4. Mối liên quan giữa nồng độ natri máu và triệu chứng tim mạch,
thần kinh..................................................................................... 26
Bảng 3.1. Một số đặc điểm chung bệnh nhân trước mổ giữa hai nhóm ....... 58
Bảng 3.2. So sánh tiền sử bệnh mạn tính liên quan giữa hai nhóm.............. 59
Bảng 3.3. So sánh tiền sử hút thuốc lá và uống rượu giữa hai nhóm. .......... 59
Bảng 3.4. So sánh một số chỉ số cận lâm sàng trước mổ của hai nhóm ....... 59
Bảng 3.5. Các chỉ số nghiên cứu chung trong mổ. ...................................... 61
Bảng 3.6. Phân nhóm thời gian mổ ............................................................. 61
Bảng 3.7. Tần số tim ở các thời điểm nghiên cứu của hai nhóm ................. 63
Bảng 3.8. So sánh độ bão hòa oxy giữa hai nhóm nghiên cứu .................... 65
Bảng 3.9. So sánh nồng độ natri máu trung bình tại các thời điểm nghiên cứu
giữa hai nhóm ............................................................................. 66
Bảng 3.10. Mức độ giảm Na+ máu (mmol/l) trung bình ở các thời điểm so với
trước phẫu thuật .......................................................................... 67
Bảng 3.11. Nồng độ trung bình của Na+ máu (mmol/l) theo nhóm thời gian
phẫu thuật ................................................................................... 68
Bảng 3.12. Nồng độ trung bình Na+ máu sau mổ theo trọng lượng tuyến của
nhóm 1 ....................................................................................... 69
Bảng 3.13. Nồng độ trung bình Na+ máu sau mổ theo trọng lượng tuyến của
nhóm 2 ....................................................................................... 69
Bảng 3.14. So sánh ảnh hưởng của thủng vỏ bao tuyến, xoang mạch với sự
biến đổi Na+ máu sau mổ ............................................................ 71


Bảng 3.15. So sánh nồng độ K+ máu trước, trong và sau mổ của hai nhóm .. 72
Bảng 3.16. So sánh nồng độ Ca++ máu trung bình trước, trong và sau mổ của
hai nhóm..................................................................................... 73
Bảng 3.17. So sánh nồng độ Cl- máu trung bình trước, trong và sau mổ ở hai

nhóm .......................................................................................... 74
Bảng 3.18. So sánh ALTT trung bình trước, trong và sau mổ của hai nhóm........ 75
Bảng 3.19. So sánh chỉ số Hb trước, sau mổ và thời điểm 5 giờ sau mổ ....... 76
Bảng 3.20. So sánh chỉ số glucose trước, sau mổ và thời điểm 5 giờ sau mổ ........ 76
Bảng 3.21. Triệu chứng lâm sàng chung của hai nhóm................................. 77
Bảng 3.22. Phân nhóm Na+ máu (mmol/l) liên quan với các triệu chứng lâm
sàng ............................................................................................ 78
Bảng 3.23. Một số triệu chứng lâm sàng và chỉ số nghiên cứu ở các bệnh nhân
có hội chứng hấp thu dịch rửa..................................................... 79
Bảng 3.24. So sánh tỉ lệ chẩn đoán hội chứng hấp thu dịch rửa .................... 80
Bảng 3.25. Một số yếu tố liên quan đến xuất hiện hội chứng hấp thu dịch rửa ..... 81
Bảng 3.26. Một số yếu tố liên quan gây giảm Na+ <135 mmol/l ở từng nhóm
nghiên cứu .................................................................................. 82


DANH MỤC BIỂU ĐỒ
Biểu đồ 3.1. Trọng lượng tuyến tiền liệt trước mổ ...................................... 60
Biểu đồ 3.2. Biểu thị sự thay đổi HAĐMTB giữa hai nhóm nghiên cứu .... 62
Biểu đồ 3.3. So sánh tần số thở giữa hai nhóm ở các thời điểm nghiên cứu 64
Biểu đồ 3.4. Mối tương quan giữa mức độ giảm natri máu (mmol/l) của mỗi
nhóm theo thời gian mổ (phút)................................................ 67
Biểu đồ 3.5. Mối tương quan giữa trọng lượng tuyến (g) trước mổ với mức
độ giảm Na+ máu (mmol/l) sau mổ của mỗi nhóm .................. 70
Biểu đồ 3.6. Mối tương quan giữa trọng lượng tuyến cắt được (g) với mức
độ biến đổi giảm Na+ máu (mmol/l) sau mổ của mỗi nhóm .... 70


DANH MỤC HÌNH
Hình 1.1.

Vị trí giải phẫu tuyến tiền liệt ..................................................... 3

Hình 1.2.

Mạch máu cung cấp cho tuyến tiền liệt gồm 2 nhánh chính:
nhánh niệu đạo và nhánh vỏ bao ................................................. 4

Hình 1.3.

Tương quan vị trí giải phẫu bó mạch thần kinh chi phối tuyến
tiền liệt theo Kessler ................................................................... 4

Hình 1.4.

Hình ảnh tăng sản tuyến tiền liệt theo Gravenstein ..................... 6

Hình 1.5.

Máy cắt đơn cực ....................................................................... 10

Hình 1.6.

Máy cắt lưỡng cực .................................................................... 10

Hình 1.7.

Mô hình tưới rửa liên tục 2 dòng chảy đồng trục ...................... 10

Hình 1.8.

Dàn máy nội soi bipolar............................................................ 11

Hình 1.9.

Con đường phân giải glycol, fructose và chuyển hóa glucose,
sorbitol ..................................................................................... 15

Hình 2.1.

Máy theo dõi NIHON KOHDEN ............................................. 42

Hình 2.2.

Màn hình máy cắt Karl Storz .................................................... 43

Hình 2.3.

Dao điện bipolar nội soi cắt tuyến tiền liệt AUTOCON II 400 . 43

Hình 2.4.

Phẫu thuật nội soi cắt tuyến tiền liệt ......................................... 44

Hình 2.5.

Thu gom mảnh cắt tuyến tiền liệt và dịch rửa sau phẫu thuật .... 44

Hình 2.6.

Máy xét nghiệm sinh hóa AU680-Cộng hòa Liên bang Đứcvà Cobas

6000- Nhật Bản ......................................................................... 45

Hình 2.7.

Máy đo ALTT huyết thanh Micro-Osmometer ......................... 45

Hình 2.8.

Can 5 lít dịch rửa sorbitol 3% ................................................... 46

Hình 2.9.

Can 5 lít dịch rửa natriclorid 0,9% ............................................ 46

Hình 2.10. Sơ đồ nghiên cứu ...................................................................... 57
,44-50,53,67,69,71,74,77


1

ĐẶT VẤN ĐỀ
Trải qua gần 1 thế kỷ, nội soi cắt tuyến tiền liệt qua niệu đạo vẫn là
phương pháp phẫu thuật được lựa chọn nhiều nhất trong điều trị tăng sản lành
tính tuyến tiền liệt [120], [141]. Các kỹ thuật khác vẫn sử dụng nó làm tiêu
chuẩn để so sánh kết quả điều trị sau phẫu thuật [128].
Kỹ thuật phẫu thuật được thực hiện gắn liền với dịch rửa liên tục nhằm giãn
rộng trường mổ, đẩy máu và các chất cặn ra ngoài. Dịch rửa được sử dụng đầu
tiên là nước cất vì trong suốt, dễ nhìn, không dẫn điện, sẵn có và giá rẻ. Hấp thu
một phần dịch rửa vào hệ thống tuần hoàn đã được chứng minh [47], [64], [72].
Hấp thu dịch rửa ảnh hưởng đến thể tích dịch cơ thể và các chỉ số nội môi ở

những mức độ khác nhau có thể gây ra hội chứng hấp thu dịch rửa (còn gọi là
hội chứng nội soi). Bệnh cảnh lâm sàng điển hình là ngộ độc nước với các triệu
chứng rối loạn thần kinh, tim mạch, hạ natri máu, tan máu, suy thận, co giật, hôn
mê và chết [47], [63], [75]. Cho đến nay bản chất thực sự của hội chứng hấp thu
dịch rửa còn chưa rõ ràng và thống nhất [61], [64].
Nhiều loại dịch rửa chứa chất tan khác nhau đã được dùng trong lâm
sàng với mục đích tìm dịch rửa thích hợp -“lý tưởng” cho nội soi cắt tuyến
tiền liệt [71], [87]. Tuy nhiên, các chất tan có trong dịch rửa cũng không loại
trừ được pha loãng hạ Na+ máu và hội chứng hấp thu dịch rửa [43], [69], [72].
Hơn nữa, chất tan hấp thu vào máu còn gây ra các biến chứng do tác dụng
dược lý của chúng như ngộ độc tim mạch [41] với glycine, toan chuyển hóa,
tăng đường máu [148] với sorbitol, phù phổi cấp [150] với mannitol thậm chí
gây tử vong với dịch rửa sorbitol [35].
Năm 2003, Bishop [38] giới thiệu kỹ thuật nội soi cắt tuyến tiền liệt bằng
dao điện lưỡng cực với dịch rửa natriclorid 0,9%. Kỹ thuật đã mở ra kỷ
nguyên mới cho phẫu thuật nội soi sử dụng dịch rửa nói chung và nội soi cắt
tuyến tiền liệt nói riêng [38],[154]. Một số nghiên cứu trên thế giới đã chỉ ra


2

ưu điểm loại trừ hạ Na+ máu do pha loãng và hội chứng hấp thu dịch rửa của
kỹ thuật nội soi cắt tuyến tiền liệt với dòng điện lưỡng cực [33], [109], [110].
Có tác giả còn cho rằng thuật ngữ “hội chứng cắt nội soi-TURP syndrome”
không còn chỗ trong y văn khi sử dụng dịch rửa natriclorid 0,9% trong phẫu
thuật nội soi [61].
Từ năm 2012, kỹ thuật nội soi cắt tuyến tiền liệt bằng dao điện lưỡng
cực được áp dụng ở nước ta. Một vài nghiên cứu đã đánh giá hiệu quả của kỹ
thuật [4], [20] nhưng ít đề cập đến ảnh hưởng của dịch rửa natriclorid 0,9%
với nồng độ các chất điện giải máu. Trong khi đó, dung dịch natriclorid 0,9%

là dung dịch truyền tĩnh mạch đã được sử dụng hơn 50 năm [65]. Nó cũng có
những vấn đề chung như là quá tải dịch [34], tăng clo máu [138]. Hơn nữa,
môi trường tưới rửa của nội soi cắt tuyến tiền liệt qua niệu đạo khác với khi
truyền trực tiếp vào tĩnh mạch. Dịch rửa natriclorid 0,9% ảnh hưởng như thế
nào đến nồng độ các chất có trong máu giống với thành phần của nó? Tác
động của dịch rửa natriclorid 0,9% so với dịch rửa phổ biến hiện nay trong
nội soi cắt tuyến tiền liệt có như nhau không?
Vì những lý do nêu trên, chúng tôi thực hiện đề tài “Nghiên cứu ảnh
hưởng của dịch rửa sorbitol 3% hoặc natriclorid 0,9% trên một số chỉ số
xét nghiệm trong phẫu thuật nội soi cắt tuyến tiền liệt qua niệu đạo” với
mục tiêu:
1- Đánh giá biến đổi một số chất điện giải, áp lực thẩm thấu, glucose và
hemoglobin máu ở bệnh nhân được phẫu thuật nội soi cắt tuyến tiền liệt
qua niệu đạo có dùng dịch rửa sorbitol 3% hoặc natriclorid 0,9%.
2- Nhận xét một số đặc điểm lâm sàng và yếu tố liên quan ở bệnh nhân có
biến đổi các chỉ số xét nghiệm.


3

CHƯƠNG 1
TỔNG QUAN
1.1. Bệnh tăng sản lành tính tuyến tiền liệt
1.1.1. Khái niệm
Tuyến tiền liệt (TTL) là một tuyến sinh dục, ở độ tuổi hoạt động sinh dục
tuyến nặng khoảng 20 gram. Bệnh tăng sản lành tính tuyến tiền liệt là sự tăng
sản các thành phần cấu tạo TTL, chủ yếu là tổ chức xơ, cơ và tuyến khi tuổi
bắt đầu cao. Bệnh làm cho TTL to ra, thay đổi kích thước và có thể gây ra các
rối loạn tiểu tiện [17], [36].
1.1.2. Sơ lược vị trí giải phẫu và thần kinh chi phối tuyến tiền liệt

1.1.2.1. Vị trí giải phẫu

Ụ núi

Cơ thắt

Bóng niệu đạo

Hình 1.1. Vị trí giải phẫu tuyến tiền liệt (Collins [45])
Tuyến tiền liệt nằm dưới xương mu, dưới cổ bàng quang bao quanh niệu
đạo, ngay sau dưới khớp mu, trước bóng trực tràng, có thể sờ thấy khi thăm
khám qua đường hậu môn [91].
Động mạch gồm 3 nguồn: bàng quang - tuyến tiền liệt (BQ-TTL), tuyến
tiền liệt giữa, tuyến tiền liệt dưới vỏ bao tuyến. Hệ tĩnh mạch qua các
xoang lớn, có thành mỏng tập trung ở gần vỏ bao tuyến. Tĩnh mạch trước
BQ - TTL tạo nên đám rối Santorini rồi đổ vào tĩnh mạch thẹn trong và vào
tĩnh mạch hạ vị [45].


4
Động mạch bàng
quang dưới
ddướidưới
Bàng quang
Động mạch tuyến
tiền liệt

Thùy giữa
Thùy trái ngoài

Nhóm động mạch
niệu đạo
Nhóm động mạch
vỏ bao

Các nhánh mạch nhỏ từ
động mạch hậu môn
giữa và động mạch thẹn

Hình 1.2. Mạch máu cung cấp cho tuyến tiền liệt gồm 2 nhánh chính:
nhánh niệu đạo và nhánh vỏ bao (nhìn mặt trước-Collins [45])
1.1.2.2. Thần kinh chi phối
Ở nam giới, thần kinh chi phối tuyến tiền liệt do các nhánh xuất phát từ
đám rối hạ vị, đám rối cùng cụt và thần kinh giao cảm, phó giao cảm của đám
rối thắt lưng T11- L2, đám rối cùng cụt S2-S4.

Hình 1.3. Tương quan vị trí giải phẫu bó mạch thần kinh chi phối tuyến
tiền liệt theo Kessler [91]
Mạng thần kinh hỗn hợp giao cảm và phó giao cảm gồm thần kinh chậu và
thần kinh cùng, chi phối trực tràng, bàng quang, tuyến tiền liệt, túi tinh, thể
hang. Các dây thần kinh gồm những nhánh nhỏ, kèm mạch máu, đi sát 2 bên


5

túi tinh, tuyến tiền liệt và tận cùng tại hoành niệu - dục, cơ thắt, thể hang. Bó
mạch - thần kinh đi sát bờ ngoài và nửa dưới tuyến tiền liệt - túi tinh.
Thần kinh thẹn - vận động chủ động: nhánh nội chậu và ngoại chậu (từ
nhân Onuf S2-S4) chi phối cơ thắt ngoài (cơ vân). Sợi thần kinh không phải từ
thần kinh thẹn (S2-3) đến cơ thắt vân.

Thần kinh chậu - vận động tự động: đóng cổ bàng quang khi xuất tinh. Sợi
cảm giác (cảm giác vô ý thức và có ý thức) xuất phát từ niệu đạo màng: khi
nước tiểu kích thích gây phản xạ đóng mở cổ bàng quang. Ức chế giao cảm
gây giãn mạch, hạ huyết áp. Kích thích phó giao cảm gây ra mạch chậm, giảm
huyết áp [45], [91].
1.1.3. Nguyên nhân sinh bệnh
Hai nguyên nhân chính dẫn đến hình thành bệnh tăng sản lành tính tuyến
tiền liệt (TSLTTTL) là vai trò của androgen và tuổi cao.
- Vai trò của androgen, thực chất là dihydrotestosteron (DHT) được chuyển
hóa từ testosteron qua trung gian của 5-alpha reductase.
- Tuổi cao, bắt đầu từ 45 tuổi có sự mất cân bằng giữa androgen và estrogen.
Estrogen tăng lên do chuyển hóa ngoại vi của testosteron, gây kích thích
tăng sản mô đệm và biểu mô TTL. Hiện tượng này có thể tăng lên do quá
trình viêm hoặc do các yếu tố miễn dịch. Kết quả là số tế bào mầm tăng
trưởng nhanh hơn sự thoái hủy (apoptosis) [17], [89], [116].
1.1.4. Chẩn đoán xác định tăng sản lành tính tuyến tiền liệt
1.1.4.1. Tiền sử bệnh và các triệu chứng lâm sàng
Tiền sử bệnh nhân có thể liên quan đến bệnh tiết niệu như đái tháo đường,
bàng quang thần kinh, hẹp niệu đạo, các phẫu thuật đã thực hiện như trĩ, thoát
vị bẹn, sỏi bàng quang [17].
Triệu chứng do chèn ép: đái khó, tia nước tiểu yếu và nhỏ; rặn lâu mới đái
được, đái ngắt quãng làm nhiều đợt, đái rớt nước tiểu và đái không hết.
Triệu chứng do kích thích: đái nhiều lần ban ngày và ban đêm, buồn đi tiểu
nhưng không nhịn được gây cản trở sinh hoạt và giảm chất lượng cuộc sống.


6

Các triệu chứng này tăng khi TTL càng to, khi nhiễm khuẩn hoặc có rối
loạn thần kinh. Giai đoạn biến chứng có thể bí đái hoàn toàn, đái rỉ, nhiễm

khuẩn tiết niệu (viêm bàng quang, viêm tuyến tiền liệt, viêm mào tinh hoàn)
hoặc túi thừa bàng quang, sỏi bàng quang, suy thận [17].
Tuyến tiền liệt phì đại

Tuyến tiền liệt bình thường
tthường

Thùy giữa

Xoang tuyến tiền liệt

Thùy ngoài

Tĩnh mạch tuyến tiền liệt
“Bao phẫu thuật”
Tuyến tiền liệt bị
chèn ép

Niệu đạo tiền liệt tuyến

Hình 1.4. Hình ảnh tăng sản tuyến tiền liệt theo Gravenstein [64]
1.1.4.2. Thang điểm quốc tế về triệu chứng tuyến tiền liệt
Barry MJ [36] đề xuất thang điểm quốc tế về triệu chứng của TTL (IPSS).
Thang điểm tính từ 0 đến 35 điểm dựa trên các triệu chứng: đái không hết, đái
nhiều lần, đái ngắt quãng, đái vội, tia nước tiểu yếu, đái phải rặn, số lần đái
ban đêm. Thang điểm về chất lượng sống tính từ 0 đến 6 điểm tùy theo tình
trạng từ rất tốt đến tồi tệ [36]. Ưu điểm của chỉ số IPSS là lượng hóa được
triệu chứng chủ quan của bệnh nhân giúp chẩn đoán và điều trị. Tuy vậy chỉ
số IPSS có nhược điểm là khó đánh giá và phụ thuộc nhiều vào sự hiểu biết
của bệnh nhân [21], [120].

1.1.4.3. Khám lâm sàng
+ Thăm trực tràng: tăng sản tuyến tiền liệt được phát hiện như một khối u
tròn đều, nhẵn, đàn hồi, đồng nhất, không đau, còn rãnh giữa, mật độ đồng
đều, không có nhân rắn, ranh giới rõ rệt [17].


7

+ Khám toàn thân về các bệnh tim mạch, phổi, thần kinh, tiêu hóa, vận động.
Khám bộ phận sinh dục ngoài, vùng hạ vị, vùng thắt lưng hai bên [17].
1.1.4.4. Các khám nghiệm cận lâm sàng
+ Xét nghiệm sinh hóa máu: ure, creatine máu, đường máu, điện giải máu,
xét nghiệm vi khuẩn nước tiểu, kháng sinh đồ nước tiểu.
+ Xét nghiệm tPSA (total prostate specific antigen)
+ Siêu âm: đo chính xác khối lượng u, điểm giảm âm của ung thư TTL.
+ Chụp niệu đồ tĩnh mạch, chụp niệu đạo ngược dòng.
+ Soi bàng quang khi cần xác định u bàng quang, u niệu đạo, dị vật.
+ Thăm khám niệu động học: đánh giá lưu lượng dòng nước tiểu [17].
1.1.5. Chẩn đoán phân biệt
- Ung thư tuyến tiền liệt: khám thấy nhân rắn, mất rãnh giữa và ranh giới,
cần định lượng tPSA, kiểm tra siêu âm (siêu âm có vùng giảm âm, ranh giới
bị phá hủy, túi tinh bị xâm lấn), sinh thiết vùng nghi vấn ở tuyến tiền liệt.
- Viêm tuyến tiền liệt mạn tính: bệnh nhân có tiền sử viêm tuyến tiền liệt,
viêm mào tinh hoàn, thăm trực tràng tuyến tiền liệt to, đau, có vùng rắn.
- Tuyến tiền liệt bình thường trong các trường hợp hẹp niệu đạo, xơ cứng
cổ bàng quang, bàng quang thần kinh, ung thư bàng quang [17].
1.1.6. Nguyên tắc điều trị tăng sản lành tính tuyến tiền liệt
1.1.6.1. Biện pháp chờ đợi (watchful waiting):
Những bệnh nhân TSLTTTL giai đoạn đầu không bị các triệu chứng gây
khó chịu. Họ được giải thích rõ quá trình tiến triển của bệnh và được theo dõi,

chờ đợi. Hướng dẫn điều trị của Hội tiết niệu Châu Âu cho thấy có 36% bệnh
nhân ở nhóm chờ đợi phải chuyển phẫu thuật sau 5 năm [120].
1.1.6.2. Điều trị nội khoa
Điều trị bằng thuốc được áp dụng ở giai đoạn đầu chưa có biến chứng, chủ
yếu là điều trị triệu chứng. Theo hướng dẫn của Hội tiết niệu Châu Âu người ta
có thể sử dụng một số loại thuốc sau [120]:


8

+ Thuốc đối kháng alpha 1-adrenergic (α1-blokers) tác dụng giãn cơ trơn ở
cổ bàng quang và ở TTL: doxazosin, alfuzosin, prazosin, terazosin…
+ Thuốc tác động vào chuyển hóa androgen ngăn cản sự tăng sản TTL
Loại chủ vận LHRH để giảm tiết LH; loại kháng androgen: cạnh tranh ức
chế testosterone, DHT như cyproteron acetate, flutamid…loại ức chế 5αreductase làm cho testosterone không chuyển thành DHT được: dutasteride,
finasteride, tadalafil, sildenafil…
+ Thuốc giảm co bóp hỗn loạn cơ thành bàng quang: probantin, dotropan
+ Các thuốc thảo mộc bào chế từ các loại cây: vỏ cây pygeum africanum,
rễ cây echinicea purpurea… [17], [120].
1.1.6.3. Điều trị ngoại khoa
1.1.6.3.1. Phẫu thuật mở bóc u đường trên qua bàng quang
- Phương pháp Hryntschak: phẫu thuật mở qua thành bàng quang bóc u
TTL, khâu cầm máu kỹ. Thành bàng quang hoặc bao tuyến tiền liệt được
khâu kín và nước tiểu được dẫn lưu qua ống thông niệu đạo [17].
- Phẫu thuật Millin: phẫu thuật sau xương mu, mở bao tuyến tiền liệt trực
tiếp bóc u và cầm máu, đường tiết niệu được phục hồi lưu thông sớm [17].
1.1.6.3.2. Phẫu thuật nội soi cắt tuyến tiền liệt qua niệu đạo
Nội soi cắt TTL qua niệu đạo (TURP) là phương pháp được sử dụng rộng
rãi hiện nay. Tổ chức TTL được cắt thành mảnh nhỏ và được hút ra ngoài
theo đường niệu đạo, các mạch máu được đốt điện cầm máu. Quá trình nội soi

cắt TTL phải cần dịch rửa liên tục giúp đẩy máu và các chất cặn ra ngoài [17].
1.1.6.4. Các phương pháp điều trị khác
- Xẻ nội soi với một đường rạch từ cổ bàng quang đến ụ núi, trong trường
hợp u nhỏ, ở bệnh nhân trẻ (không ảnh hưởng đến phóng tinh).
- Sử dụng tia laser Nd: YAG đối với bệnh nhân già yếu.
- Nong niệu đạo TTL bằng bóng nhỏ, hay đặt dụng cụ nong niệu đạo TTL.
- Dùng máy tỏa nhiệt 41-420C đặt trong trực tràng hay trong niệu đạo TTL,
hoặc sóng siêu âm cao tần, hoặc nút mạch nuôi dưỡng TTL [17], [155], [157].


9

1.2. Phương pháp phẫu thuật nội soi cắt tuyến tiền liệt qua niệu đạo
1.2.1. Chỉ định phẫu thuật nội soi cắt TTL qua niệu đạo (TURP)
Hiện nay chỉ định nội soi cắt đốt TSLTTTL chặt chẽ hơn [18], [45].
1.2.1.1. Chỉ định tuyệt đối:
- Bí đái dai dẳng, khó chữa.
- Nhiễm trùng đường tiểu tái diễn nhiều lần do TSLTTTL.
- Đái máu đại thể tái diễn nhiều lần.
- Suy thận thứ phát sau tắc nghẽn bàng quang (BQ).
- Sỏi bàng quang, túi thừa BQ rộng, BQ yếu và bị phá hủy thường xuyên…
1.2.1.2. Chỉ định tương đối
- Các bệnh nhân tắc nghẽn BQ đã điều trị thay thế, điều trị nội khoa thất bại
- Các bệnh nhân có triệu chứng rối loạn tiểu tiện do tắc nghẽn đường tiểu
dưới từ trung bình đến nặng (IPSS)>8 không đáp ứng với alpha-adrenergic
blockers và/hoặc 5-alpha reductase.
- Chỉ định cắt nội soi thường dựa trên trọng lượng tuyến tiền liệt và kinh
nghiệm, kỹ năng của phẫu thuật viên nội soi với những khối u lớn hơn 50
gram hoặc 100 gram mà cuộc mổ vẫn an toàn trong khoảng thời gian 90 phút .
1.2.2. Chống chỉ định phẫu thuật nội soi cắt TTL qua niệu đạo

- Nhiễm trùng đường niệu, viêm niệu đạo, viêm tinh hoàn, suy thận cấp, suy
thận mạn ngược dòng.
- Hẹp niệu đạo trước, hẹp niệu đạo sau.
- Túi thừa lớn bàng quang, sỏi lớn bàng quang.
- Cao huyết áp chưa điều trị, suy tim mất bù, nhồi máu cơ tim chưa ổn định,
rối loạn đông máu chưa kiểm soát, bệnh kết hợp có nguy cơ cao.
- Không dạng chân được do cứng khớp háng [18], [45].
1.2.3. Phương tiện kỹ thuật nội soi cắt TTL qua niệu đạo (TURP)
1.2.3.1. Hệ thống máy cắt
Máy cắt nội soi (resectorscope) (Hình 1.5; Hình 1.6) được nối với nguồn
điện cao tần đơn cực (monopolar) hoặc lưỡng cực (bipolar) và tích hợp với hệ
thống tưới rửa liên tục 2 dòng chảy đồng trục (Hình 1.7).


10

Hình 1.5. Máy cắt đơn cực (monopolar-resector) (Collins) [45]

Hình 1.6. Máy cắt lưỡng cực (bipolar) [151]
1.2.3.2. Hệ thống tưới rửa liên tục hai dòng chảy đồng trục trên máy cắt

Hình 1.7. Mô hình tưới rửa liên tục 2 dòng chảy đồng trục (Reuter) [132]


11

1.2.3.3. Dàn máy nội soi có dao điện lưỡng cực, dao điện đơn cực

Hình 1.8. Dàn máy nội soi bipolar (Chụp tại bệnh viện 19.8)
1.2.3.4. Nhược điểm của máy cắt nội soi đơn cực và máy cắt nội soi lưỡng cực

trong TURP
1.2.3.4.1. Nhược điểm khi sử dụng dòng điện đơn cực trong nội soi cắt TTL
- Hệ thống cho dòng điện từ máy phát (nguồn phát điện cao tần) nối với
cực hoạt động đặt ở máy cắt (resectoscope) đi qua cơ thể bệnh nhân và trở về
máy phát nguồn qua một bản cực âm (plat) thường đặt ở chân bệnh nhân. Vì
vậy vị trí cắt đốt (quai cắt) có thể gây tổn thương mô cắt sâu hơn, kích thích
dây thần kinh bịt mạnh hơn, gây rối loạn hoạt động của pacemaker (máy tạo
nhịp) hoặc các thiết bị điện tử gắn trên cơ thể bệnh nhân và có thể gây bỏng
tại chỗ tiếp giáp với bản cực âm do tiếp xúc không tốt [151].


12

- Dịch rửa trong khi cắt đốt là những dung dịch không dẫn điện, không
điện giải dẫn đến nguy cơ ngộ độc nước cấp, hạ natri máu điển hình là hội
chứng hấp thu dịch rửa có thể dẫn đến tử vong [47], [59], [78], [151].
- Giá thành của dịch rửa chứa chất tan không có chất điện giải thường đắt
hơn dung dịch natriclorid 0,9% và điều kiện bảo quản phức tạp hơn.
1.2.3.4.2. Nhược điểm khi sử dụng dòng điện lưỡng cực trong nội soi cắt TTL
- Theo một số tác giả, thế hệ máy cắt lưỡng cực trước đây có thể kéo dài
thời gian mổ, tỉ lệ hẹp niệu đạo cao hơn so với máy cắt đơn cực do quai cắt
nhỏ hơn. Nhưng với tiến bộ kỹ thuật, hiện nay nhược điểm này đã được khắc
phục. Đặc biệt, hệ thống máy cắt lưỡng cực với dịch rửa natriclorid 0,9% đã
khắc phục được hầu hết các nhược điểm của máy cắt đơn cực nhất là hạ natri
máu do pha loãng gây hội chứng hấp thu dịch rửa [110], [151].
- Giá thành hệ thống máy cắt lưỡng cực (bipolar) khá đắt [151]
1.2.4. Các loại dịch rửa trong phẫu thuật nội soi cắt tuyến tiền liệt
1.2.4.1. Dung dịch nước cất
Nước cất được sử dụng từ những năm 1940s của thế kỷ trước [47]. Nước
cất có nhược điểm là rất nhược trương: áp lực thẩm thấu (ALTT) bằng 0, gây

tan máu, pha loãng hạ natri máu, sốc, suy thận và tử vong [63]. Vì vậy, nước
cất đã gần như bị loại bỏ trong các quy trình phẫu thuật chỉ còn sử dụng cho
nội soi chẩn đoán [72].
1.2.4.2. Dịch rửa chứa glycine
Glycine là một a xít amin nội sinh trong cơ thể - chất trung gian dẫn truyền
thần kinh. Nó thích hợp làm dịch rửa vì giá rẻ và không gây dị ứng.
ALTT huyết tương là 290 mosm/kg. Dung dịch glycine chỉ đẳng trương so
với máu ở nồng độ 2,2% nhưng khi hấp thu gây ra nhiều tác dụng phụ hơn.


13

Thực nghiệm ở chuột cho thấy khi truyền glycine 2,2% vào tĩnh mạch hoặc ổ
bụng làm giảm cơ hội sống sót so với truyền dd glycine 1,5%; vì vậy dd
glycine 2,2% bị loại bỏ [71], [72].
Dung dịch glycine 1,5% có ALTT ≈ 220 mosm/kg thấp hơn so với ALTT
của huyết tương là 290 mosm/kg nhưng nồng độ glycine thấp, ít tác dụng
dược lý hơn và có ưu điểm hơn nước cất là ít gây tan máu. Vì vậy, dd glycine
1,5% được lựa chọn cho sử dụng lâm sàng [72]. Tuy nhiên, chất chuyển hóa
của glycine cũng gây độc tính [64] và có nhiều tác dụng không mong muốn
như độc với tim [41], mù tạm thời [64], [136], hội chứng nội soi [23], [24].
Do vậy, nhiều ý kiến đề nghị loại bỏ dd chứa glycine 1,5% [73]. Những nồng
độ thấp hơn như dd glycine 1,2% gây ra biến chứng nhiều hơn vì áp lực thẩm
thấu thấp dẫn đến tăng hấp thu do đó không thích hợp cho sử dụng trong phẫu
thuật nội soi [71], [72], [113], [117].
1.2.4.3. Dịch rửa chứa mannitol (C6H11O6)
Mannitol (C6H11O6) là đường đồng phân trùng hợp của glucose (isomer
glucose), không chuyển hóa, thải nguyên vẹn qua nước tiểu [71]. Các dd sử
dụng lâm sàng gồm mannitol 3%; mannitol 3,5%; mannitol 5%; và hỗn hợp
sorbitol 2,7%-mannitol 0,54% (CYTALR) [71].

Dung dịch mannitol 3% có ALTT ≈ 178 mosm/kg, dd mannitol 5% có
ALTT ≈ 275 mosm/kg. Mặc dù mannitol không có độc tính như glycine
nhưng nó kéo nước ra ngoài tế bào gây ra tăng thể tích tuần hoàn, giá cũng đắt
hơn glycine. Sau khi hấp thu, mannitol thải nguyên vẹn qua nước tiểu gây lợi
tiểu thẩm thấu. Nồng độ trong máu >4g/lít xuất hiện chậm nhịp tim và tụt
huyết áp do mannitol tồn tại một pha ngắn trong máu rồi khuếch tán ra
khoang ngoài tế bào kéo theo nước gây tụt huyết áp và phù kẽ. Thải qua nước
tiểu bị giảm ở bệnh nhân suy thận [71], [72]. Wang [150] báo cáo phù phổi
cấp khi sử dụng mannitol 5%.