THUỐC điều TRỊ ĐAU THẮT NGỰC

THUỐC ĐIỀU TRỊ ĐAU THẮT NGỰC


I. ĐẠI CƯƠNG
• Bệnh mạch vành (CAD): bệnh tim gây ra bởi sự suy giảm dòng máu tới mạch
vành
• CAD có thể được chia thành 2 nhóm
chính: hội chứng mạch vành cấp (đau
thắt ngực, nhồi máu cơ tim) và bệnh tim
thiếu máu mạn
• Nguyên nhận: thường gặp nhất là do
xơ vữa động mạch

(Essential of pathophysiology)


(Essential of pathophysiology)


• Đau thắt ngực: do sự cung cấp oxy cuả mạch vành không đủ đáp ứng
nhu cầu oxy của cơ tim
ü Xơ vữa động mạch vành: hẹp, tắc mạch
ü Tăng nhu cầu oxy
ü Giảm nồng độ oxy trong máu (thiếu máu
nặng)
• Đau thắt ngực được chia làm 3 loại
ü Đau thắt ngực ổn định
ü Đau thắt ngực không ổn định
ü Đau thắt ngực Prinzmetal

• Thuốc trị đau thắt ngực
ü Tăng cung cấp oxy, tưới máu cho cơ tim
ü Giảm sử dụng oxy bằng cách giảm công năng tim (co bóp, nhịp tim)
ü Phân bố lại máu có lợi cho vùng bị thiếu oxy
• Các thuốc điều trị đau thắt ngực
ü Loại chống cơn đau: nitrat hữu cơ
ü Loại điều trị củng cố (giảm co bóp, giảm sử dụng oxy): ức chế beta,
chẹn kênh calci (cũng có tác dụng giãn mạch)


II. THUỐC ĐIỀU TRỊ

1. Nitrat hữu cơ

(Goodman & Gilman)


• Cơ chế


• Tác động dược lực
ü Giãn tiểu ĐM và TM nhưng ưu thế trên tĩnh mạch (giảm tiền tải)
ü Không ảnh hưởng hoặc hơi tăng lưu lượng mạch vành
• Dược động học:
ü Chuyển hóa mạnh ở gan bởi Glutathion organic nitrate reductase =>
sinh khả dụng thấp
ü Dạng nitrat không biến đổi có T1/2 ngắn (2-8 phút), chất chuyển hóa
dinitrat có T1/2 dài hơn
ü Đào thải qua thận chủ yếu dạng glucuronide

• Tác dụng phụ
ü Hạ HA thế đứng, đau đầu
ü DA đỏ bừng
ü Có thể tăng áp suất nội sọ
• Sử dụng liều cao và trong thời gian dài gây dung nạp thuốc
• Liều dùng
ü Nitroglycerin (dưới lưỡi): 0.15-1.2 mg
(ngắn)
ü Amyl nitrit (hít): 0.18-0.3 mg
ü Isosorbid dinitrat (dưới lưỡi): 2.5 – 10mg mỗi 2-3h
ü Nitroglycerin (uống): 6.5-13 mg mỗi 6-8h
(dài)
ü Nitroglycerin (dán): 10-25 mg/24h
ü Isosorbid dinitrat (viên): 5-40 mg mỗi 8h
ü Isosorbid dinitrate (nhai): 5-10 mg mỗi 2-3h


2. β blockers
• Giảm công năng cơ tim do làm chậm nhịp tim, giảm tiêu thụ oxy của cơ tim
• Timolol, metoprolol, atenolol, propranolol
• Không dùng cho người suy thất trái (trụy tim mạch đột ngột)
• Không ngừng thuốc đột ngột ( hiệu ứng hồi ứng => MI, đột tử)
• Chỉ định
ü Dự phòng cơn đau thắt ngực dạng ổn định
ü Đau thắt ngực không ổn định: giảm tình trạng thiếu máu tái diễn và nguy
cơ nhồi máu cơ tim
ü Nhồi máu cơ tim: các β – blockers không có ISA làm giảm tỉ lệ tử vong do
MI
• Không hiệu quả trong đau thắt ngực Prinzmetal

3. Chẹn kênh Calci
• Cơ chế: gắn tiều đơn vị α1 của kênh Ca2+ loại L, ức chế sự xâm nhập của Ca2+
vào cơ tim ở pha 2 của điện thế hoạt động, gây giãn cơ
• Giãn mạch vành => tăng cung cấp O2 cho cơ tim
• Giãn mạch ngoại biên (giảm hậu tải) và giảm co thắt cơ tim (giảm tiêu thụ
O2)
• Phân loại
ü Nhóm dihydropyridine (DHP): amlodipine, nifedipine, felodipine, isardipine,
nicardipine, tác động ưu thế trên mạch, giãn mạch vành và mạch ngoại biên
(gây tim nhanh phản xạ)
ü Nhóm non-DHP: diltiazem và verapamil, ưu thế trên tim, làm chậm dẫn
truyền nhĩ thất, giảm co bóp cơ tim, giảm dẫn truyền tim, làm nhịp tim chậm




• Dược động học
ü Hấp thu tốt, chuyển hóa lần đầu ở gan làm giảm SKD
ü Tác động sau 30-60 phút PO, trừ các thuốc tác động dài – hấp thu chậm như
amlodipine, isradipine và felodipine. IV của diltiazem và verapamil cho tác
động nhanh
ü Gắn với protein huyết tương (70-98%)
ü T1/2: 1.3 – 64h
• DHP: chất chuyển hóa không hoạt tính/ hoạt tính yếu
• Diltiazem => deacetyldiltiazem: hoạt tính ½
• Verapamil => norverapamil: có hoạt tính nhưng yếu hơn
• SKD và T1/2 của CCB có thể tăng ở BN xơ gan, lớn tuổi => giảm liều

• Chỉ định
ü Dự phòng cơn co thắt mạch vành
ü Đau thắt ngực do gắng sức, ĐTN không ổn định: hiệu quả tương tự beta
blockers
• Hiệu quả tốt trong ĐTN Prinzmetal

• Tác dụng không mong muốn
ü Tim chậm, ức chế dẫn truyền nhĩ thất, suy tim xung huyết (rõ nhất ở
verapamil -> diltiazem)
ü Nhức đầu, chóng mặt, hạ HA, phù mắt cá chân, phù phổi, phù ngoại biên,
táo bón (verapamil)


• CCĐ
ü Suy tim, block nhĩ thất
ü Hạ huyết áp nặng
ü Phối hợp với các chất gây suy tim, chất ức chế dẫn truyền như beta
blockers, digitalis (trừ nhóm DHP)

• Liều dùng
ü Amlodipine : 5-10mg/lần/ngày
ü Nicardipine: 20-40 mg cách 8h
ü Diltiazem: 30-80 mg cách 6h
ü Verapamil: 80-160 mg cách 8h


PHỐI HỢP GIỮA NITRATES, β BLOCKERS VÀ CHẸN CALCI
• Nitrates và β – blockers: loại bỏ TDP của nhau
• Chẹn Calci và β – blockers: β – blockers loại bỏ TDP tăng nhịp tim của chẹn

calci loại DHP
• Nitrates và chẹn calci: bổ sung tác động giảm tiêu thụ Oxy
• Nitratrats, chẹn calci và β – blockers: bổ sung tác động giảm tiêu thụ oxy