THUỐC TRỊ LOẠN NHỊP

THUỐC TRỊ LOẠN NHỊP


I. ĐẠI CƯƠNG

• Điện thế nghỉ: chênh lệch điện thế màng trong-ngoài -90mV, được duy trì bởi
các bơm (Na+-K+-ATPase) và các anion cố định trong TB. Các ion vận chuyển
qua màng do sự chênh lệch điện thế và chênh lệch nồng độ

• Cơ tim tim có khả năng phát ra các xung tự động
theo chu kỳ do có thể khử cực tự phát. Khi khử cực
đạt tới ngưỡng thì xung bắt đầu xuất hiện, dẫn
truyền tới nút nhĩ thất, bó His, tế bào Purkinje và

gây co bóp cơ tim


• Điện thế hoạt động: 5 pha
ü Pha 0: pha khử cực nhanh,
kênh Na mở (1/1000s), E:
+30mV. Sau đó, kênh Na bị bất
hoạt
ü Pha 1: pha tái cực nhanh, K+
tạm thời đi ra. E: +10mV
ü Pha 2: pha cao nguyên. Dòng
khử cực do Ca++ vào qua kênh

L và T cân bằng với dòng tái cực
do K+ đi ra. E: +8mV
ü Pha 3: pha tái cực dần dần.
Dòng K+ đi ra (chủ yếu), dòng
Ca++ vào giảm dần. E: -90 mV
ü Pha 4: pha khử cực tự phát thời
tâm trương. K+ vào, Na+ ra do
ATPase. Điện thế từ -90mV đến
-60mV (điện thế ngưỡng để mở
kênh Na+)

• Sự lan truyền xung động và điện tim
ü Các xung động bắt nguồn từ nút xoang, lan
nhanh khắp tâm nhĩ (co nhĩ, sóng P), chậm
lại qua nút AV, đi vào hệ dẫn truyền (co tâm
thất, phức QRS: dẫn truyền trong tâm thất,
sóng T: tái cực của tâm thất)


• Cơ chế loạn nhịp: rối loạn tạo xung và rối loạn dẫn truyền
ü Tăng tính tự động: có thế xảy ra ở nút xoang, nút AV, hệ thống HisPurkinje, cũng có thể ở cơ tâm thất
ü Tính tự động trigger: có 2 dạng: DAD (delayed afterdepolarization, pha 4)
và EAD (early afterdepolarization, pha 3)

üHiện tượng “vào lại” (re-entry): do tắc nghẽn một chiều dẫn truyền nên
xung lực sau khi phát ra trở về điểm xuất phát để gây xung tác mới


• Yếu tố khởi phát loạn nhịp
ü Thiếu máu: pH, rối loạn điện giải, NMCT
ü Sợi tim giãn quá mức, mô cơ tim bệnh lý
ü Sự tăng quá mức hay nhạy cảm với chất trung gian giao cảm
ü Thuốc: gây mê toàn thân, digitalis

• Phân loại loạn nhịp
ü Trên thất: do tăng tính tự động nút xoang nhĩ hoặc các vùng điều
nhịp khác hoặc do vào lại
Chậm nút xoang nhĩ (<60 lần/phút), nhanh nút xoang nhĩ (100-160
lần/phút), ngừng nút xoang nhĩ, nhịp nhanh trên thất kịch phát (140240 lần), cuồng nhĩ (220-350 lần), rung nhĩ (400-600 lần)
ü Thất: do ổ điều nhịp lạc chỗ gây co thắt tâm thất trước khi nút nhĩ
thất phát xung khởi động
Co thắt tâm thất sớm, nhịp nhanh tâm thất, rung thất, hội chứng Wolff
– Parkinson - White


II. THUỐC ĐIỀU TRỊ

• Nhóm I: ức chế kênh Na làm tăng ngưỡng kích thích, giảm dẫn truyền, tăng
tính trơ, tăng TGĐTHĐ
ü IA: làm suy nhược pha 0, giảm dẫn truyền
nhĩ thất TB, kéo dài tái cực, gồm: quinidine,
procainamide, disopyramide
ü IB: làm suy nhược pha 0 và giảm dẫn truyền
nhĩ thất ít nhất, làm ngắn tái cực, gồm: lidocaine,
phenytoin, tocainid, mexiletin.
ü IC: làm suy nhược pha 0 và giảm dẫn truyền
nhĩ thất mạnh nhất, gồm: flecainide, eucainide.

• Nhóm II: gồm các thuốc liệt giao cảm (ức chế β – adrenergic) => giảm
dẫn truyền nút nhĩ thất, kéo dài thời kỳ trơ nút nhĩ thất
• Nhóm III: ức chế kênh K+ làm kéo dài TGĐTHĐ, gồm amiodarone,
bretylium, sotalol
• Nhóm IV: ức chế nút xoang và nút nhĩ thất, gồm verapamil và
diltiazem


(Rang & Dale)


Quinidine

• Là đồng phân hữu truyền của quinine, chiết xuất từ rễ cây Cinchona
• Giảm tính tự động (His-Purkinje), giảm tính kích thích và tăng điện thế
ngưỡng, giảm tính dẫn truyền, tăng TGĐTHĐ
• Hệ TKTV: kháng muscarin, kháng α-adrenergic gây giãn mạch, tăng nhịp
xoang, tăng dẫn truyền nhĩ thất
• Khác: diệt KST sốt rét, co thắt cơ trơn tử cung,…
• Chỉ định: loạn nhịp tâm nhĩ và tâm thất, rung nhĩ, cuồng nhĩ, nhanh thất
kịch phát
• Độc tính:
ü buồn nôn, ói mửa, cinchonism (ù tai, nhức đầu, chóng mặt), giảm tiểu cầu
ü tăng nhịp tâm thất đột ngột, rung nhĩ, cuồng nhĩ, giảm huyết áp
• CCĐ: nhiễm độc digitalis, sốc, phù phổi, suy tim nặng, block nhĩ thất

Procainamide
• Giảm tính tự động, tính dẫn truyền và tính kích thích như quinidine
• Ít gây kháng muscarin, giảm co bóp cơ tim nhiều hơn quinidine
• Chỉ định: loạn nhịp nhĩ và thất
• CCĐ: như quiniquine
• Độc tính
ü trên tim: như quinidine
ü buồn nôn, ói mửa, chóng mặt, ảo giác, hội chứng giống lupus ban đỏ
(đau khớp, viêm màng ngoài tim, bệnh màng phổi..)
• PO, IV

Disopyramide
• Tác động giống quinidine nhưng kháng muscarin rõ hơn
• Chỉ định: loạn nhịp thất và trên thất, dùng thay cho quinidine hay
procainamide khi không đáp ứng
• Độc tính trên tim tương tự quinidine, bí tiểu, khô miệng, táo bón, làm
nặng tình trạng tăng nhãn áp
• PO, viên nang 100 – 150 mg, 3 lần/ngày


Lidocaine

• Không dùng đường uống
• Giảm tính tự động trên sợi Purkinje, giảm tính dẫn truyền sợi Purkinje
và cơ thất, giảm TGĐTHĐ ở hệ Purkinje và tâm thất
• Chỉ tác động trên mô gây loạn nhịp, đối với mô bình thường: không bị
ảnh hưởng
• Chỉ định: rất tốt đối với loạn nhịp thất (đặc biệt sau NMCT, nhiễm độc
digitalis), kém với loạn nhịp nhĩ
• Độc tính
ü Ít độc tính trên tim mạch
ü Buồn ngủ, shock phản vệ, liều cao có thể gây giảm khả năng nghe, co
giật, ngừng hô hấp
• IV, SM

Phenytoin
• Tác động: tương tự lidocaine
• Chỉ định: tương tự lidocaine
• Độc tính: buồn nôn, rối loạn tạo máu, rung giật nhãn cầu, chóng mặt,
hạ HA,…
• CCĐ: hạ HA
• Tương tác thuốc: quinidine, mexiletine, digitoxin, estrogen,
theophylline
• PO, IV

Tocainide và mexiletin
• Cùng nhóm với lidocaine, không bị chuyển hóa lần đầu qua gan, có
thể dùng đường uống
• Điều trị loạn nhịp tâm thất
• Độc tính: run, rối loạn thị giác, buồn ngủ

Flecainide, encainide
• Mới, ức chế mạnh
• Chủ yếu trị loạn nhịp tâm thất đe dọa tính mạng
• Có thể làm trầm trọng thêm rối loạn chức năng nút xoang, suy tim,
liều cao gây rối loạn thị giác

Nhóm II: ức chế β – adrenergic
• Ức chế pha 4 =>chậm phục hồi tế bào, giảm tính tự động nút xoang,
sợi Purkinje, điều nhịp lạc chỗ, làm chậm nhịp tim
• Giảm dẫn truyền nút nhĩ thất
• Chỉ định
ü LN trên thất: rung nhĩ, nhanh trên thất kịch phát, rất tốt trong nhịp
nhanh xoang
ü LN tâm thất: ít tác dụng so với nhóm I
ü Loạn nhịp do digitalis
• CCĐ: tương tự ức chế β

• Propranolol (PO, IV), esmolol (IV), acebutolol, labetalol,


Nhóm III: amiodarone, bretylitum, sotalol
Amiodarone
• Kéo dài tái cực, kéo dài TGĐTHĐ và thời gian trơ ở tâm nhĩ, nút nhĩ
thất và tâm thất, ức chế mạnh các tính tự động bất thường
• Ức chế kênh Na, Ca
• Độc tính
ü T1/2 dài (13-103 ngày) => tích lũy
ü Xơ phổi
ü Mất phối hợp vận động, run

üCường/suy giáp
ü Hạ HA, suy gan, nhạy cảm ánh sáng


• CCĐ: chậm nhịp tim, block dẫn truyền, suy giáp, PNCT
• Chỉ định: hiệu quả với loạn nhịp thất và trên thất
• Liều thường dùng: 800-1000mg/ngày
• Liều duy trì: 200-600 mg/ngày
• Tương tác thuốc: ức chế chuyển hóa ở gan hoặc thải trừ qua thận của
các thuốc warfarin, chống loạn nhịp (flecainide, quinidine,
procainamide), digoxin

Bretylium
• Kéo dài TGĐTHĐ và thời gian trơ hiệu quả
• Khởi đầu gây tiết catecholamine gây tăng co cơ tim, sau đó ức chế tiết
gây hạ HA
• Chỉ định: khẩn cấp loạn nhịp thất không đáp ứng với lidocaine,
procainamide
• IV
• Buồn nôn, ói mửa, ban đỏ, rối loạn CN thận


Sotalol

• Ức chế β không chọn lọc làm chậm thời gian tái cực, kéo dài TGĐTHĐ
• Thải trừ qua thận
• Độc tính: xoắn đỉnh, độc tính chẹn β
• Chỉ định: loạn nhịp thất và trên thất ở trẻ em
• Liều 80-320 mg, 2 lần/ngày
Dofetilide
• Thuốc ức chế điện thế Ikr (phần nhanh kênh K+)
• Thải qua thận
• Chỉ định: rung, cuồng nhĩ
• Độc tính: xoắn đỉnh

Nhóm IV: verapamil, diltiazem
• Ức chế dòng Ca đi vào chậm nên ảnh hưởng đến nút SA và AV
• Chỉ định: loạn nhịp trên thất (nhanh nhĩ, rung/cuồng nhĩ), ít tác động
trên loạn nhịp thất
• Liều: 40-80mg mỗi 6h (PO), 5-10 mg (IV)
• Độc tính: block nhĩ thất, ngưng xoang, táo bón, phù ngoại biên


CÁC THUỐC KHÁC

• Atropin
ü Trị chậm nhịp xoang

ü 0.4 – 1mg, IV

• Adenosine
ü Nucleoside tự nhiên trong cơ thể, T1/2 rất ngắn (10s)
ü IV bolus: ức chế dẫn truyền nhĩ thất, tăng thời gian trơ
üDùng cắt cơn nhịp nhanh kịch phát trên thất
ü Tương tác: theophylline, caffeine (ức chế Adenosine receptor),
dipyridamole (ức chế hấp thu adenosine)
ü Độc tính: đỏ mặt, khó thở, rung nhĩ, đau đầu, hạ HA


Digoxin

• Glycoside tim
• Ức chế dòng calci nút nhĩ thất, làm tăng tính trơ nút nhĩ thất
• Hiệu ứng inotropic (+) => dùng trong suy tim
• Độc tính: loạn nhịp, buồn nôn, rối loạn nhận thức, mờ mắt
• T1/2: 36h => 1 lần/ngày. Thải trừ chủ yếu qua thận
• Giới hạn trị liệu hẹp => theo dõi nồng độ trị liệu trong máu (TDM:
therapeutic drug monitoring)
• Ngộ độc digoxin: antidigoxin Fab fragments

Magnesium
• Hiệu quả trên bệnh nhân xoắn đỉnh tái phát (MgSO4 1-2g/IV) và trong
loạn nhịp do digitalis

Chú ý khi sử dụng thuốc trị loạn nhịp
• Hầu hết thuốc trị loạn nhịp có thể gây loạn nhịp
• Lựa chọn thuốc cần dựa trên
ü Cơ chế gây loạn nhịp
ü Mức độ nguy hiểm của loạn nhịp
ü Tình trạng tim mạch: bệnh thực thể ở tim, chức năng co bóp thất trái
ü Bệnh lý đi kèm, tuổi
• Theo dõi khi sử dụng thuốc loạn nhịp: HA, nhịp tim, ECG, điện giải, tác
dụng phụ