Đánh giá hiệu quả sớm điều trị suy tĩnh mạch mãn tính chi dưới bằng sóng có tần số radio

1

ĐẶT VẤN ĐỀ
Suy tĩnh mạch mạn tính (STMMT) là thuật ngữ chỉ sự suy giảm chức
năng của hệ thống tĩnh mạch do suy các van tĩnh mạch thuộc hệ tĩnh mạch
nông và/hoặc hệ tĩnh mạch sâu, có thể kèm theo thuyên tắc huyết khối tĩnh
mạch hoặc không [1],[2].
Tại các nước phương Tây, suy tĩnh mạch mạn tính được xem là một
vấn đề ảnh hưởng đến kinh tế, xã hội bởi vì tỷ lệ mắc bệnh khá cao chiếm
khoảng 20 - 40% dân số người trưởng thành, bệnh thường gặp hơn ở người
cao tuổi đặc biệt là phụ nữ [3], [4]. STMMT liên quan đến nhiều yếu tố nguy
cơ: giới tính, tuổi, tiền sử gia đình, có thai, nghề nghiệp đòi hỏi đứng lâu, béo
phì, hút thuốc lá. STMMT không chỉ làm người bệnh khó chịu vì thẩm mỹ
hay các triệu chứng nặng chân, phù, chuột rút … mà còn gây nhiều biến
chứng nặng như: loét chân, huyết khối đòi hỏi chi phí điều trị cao [5]. Tuy
STMMT không phải là một nguyên nhân chính gây tử vong nhưng lại là một
nguyên nhân gây giảm chất lượng cuộc sống và gián tiếp gây tử vong khi có
biến chứng thuyên tắc phổi. Là một bệnh mạn tính, có nhiều yếu tố nguy cơ
nên quá trình điều trị STMMT cần phối hợp nhiều biện pháp khác nhau từ dự
phòng tới nội khoa (thuốc, tất chun), phẫu thuật loại bỏ tĩnh mạch suy, và gần
đây là phương pháp can thiệp nội tĩnh mạch [1]. Phẫu thuật tuốt bỏ tĩnh mạch
hiển (stripping) và các nhánh tĩnh mạch nông là phương pháp kinh điển để
điều trị STMMT [6]. Tuy nhiên, tỷ lệ tái phát sau phẫu thuật khá cao (25 –
50% sau 5 năm), thời gian nằm viện kéo dài, có thể để lại nhiều sẹo… là
những hạn chế chính của phẫu thuật [7],[8]. Nhờ sự tiến bộ của khoa học kỹ
thuật, các phương pháp can thiệp ít xâm lấn, đặc biệt là điều trị nhiệt nội tĩnh
mạch, đang ngày một phát triển, và dần thay thế phẫu thuật truyền thống


2

Nguyên lý chung của điều trị nhiệt nội tĩnh mạch là nhờ một ống thông
(catheter) được luồn vào trong lòng tĩnh mạch bệnh lý dưới hướng dẫn của siêu âm,
bác sỹ can thiệp sử dụng máy phát chuyên dụng phóng thích một năng lượng nhiệt
vừa đủ vào trong lòng tĩnh mạch để phá hủy tĩnh mạch bằng những phản ứng sinh
lý không thể đảo ngược. Có hai cách để tạo ra nhiệt năng là sử dụng sóng có tần số
radio (radio frequency hay RF) và tia laser (endovenous laser hay EVL) với các
bước sóng khác nhau. Đặc biệt, những bệnh nhân được điều trị bằng RF gặp ít biến
chứng hơn, và trở lại sinh hoạt hàng ngày nhanh hơn, so với những người được
phẫu thuật [9], [10],[11].
Tại Việt Nam, sự cải thiện về mức sống, tuổi thọ gia tăng, thói quen sinh
hoạt thay đổi … là những yếu tố góp phần làm gia tăng tỷ lệ bệnh mạch máu nói
chung, và STMMT chi dưới nói riêng. Cao Văn Thịnh (1998) nghiên cứu trên

1022 người đã nhận thấy tỷ lệ mắc STMMT là 40,9% [12]. Người dân ngày
một quan tâm đến căn bệnh này, và mong muốn được điều trị bằng những phương
pháp hiệu quả nhất. Từ cuối năm 2012, Viện Tim mạch Việt Nam là một trong
những trung tâm đầu tiên tại Miền Bắc được chuyển giao kỹ thuật can thiệp nhiệt
nội tĩnh mạch bằng RF để điều trị cho bệnh nhân STMMT chi dưới. Sau một năm
ứng dụng phương pháp điều trị mới này, kết quả ban đầu ra sao, có tương đồng với
các nghiên cứu khác trên thế giới không? Góp phần trả lời những câu hỏi này,
chúng tôi tiến hành đề tài: “Đánh giá hiệu quả sớm điều trị suy tĩnh mạch

mãn tính chi dưới bằng sóng có tần số radio” với 2 mục tiêu cụ thể là:
1. Tìm hiểu đặc điểm lâm sàng và siêu âm Doppler mạch máu của bệnh
nhân suy tĩnh mạch chi dưới được điều trị RF
2. Đánh giá hiệu quả sau 1 tháng,và sau 12 tháng của phương pháp can
thiệp nội mạch bằng RF trong điều trị suy tĩnh mạch mạn tính chi dưới.


3

Chương 1
TỔNG QUAN

1.1. Đặc điểm giải phẫu, sinh lý và sinh bệnh học tĩnh mạch chi dưới.
1.1.1. Giải phẫu:
Tĩnh mạch (TM) có thành mỏng, nhẵn, mềm mại, dễ uốn, đường kính
tăng dần từ ngoại vi đến trung tâm. Trên hình ảnh cắt ngang tĩnh mạch gồm
có 3 lớp [13], [14], [15]:
- Lớp nội mạc: mỏng, giới hạn bởi một lớp tế bào nội mô dẹt, dựa trên
một lá chun mỏng, có nhiều chỗ đứt đoạn.
- Lớp trung mạc: dày, gồm 3 lớp cơ – xơ - chun được phân biệt một cách
rõ rệt. Lớp trong cùng ít phát triển, bao gồm các bó dọc các tế bào cơ trơn.
Lớp giữa rộng, được cấu tạo gồm các bó tế bào cơ trơn tách biệt nhau bởi các
sợi collagen nhỏ và các sợi chun dọc. Lớp ngoài tiếp giáp với vỏ, có nhiều tế
bào cơ trơn dọc và tổ chức xơ.
- Lớp vỏ: gồm các tế bào xơ.
Dòng máu TM trở về của chi dưới qua 2 hệ thống TM nông và sâu. Trong
đó hệ TM sâu đóng vai trò quan trọng hơn, cho phép 90% lượng máu TM chi
dưới trở về tim. Hai hệ thống này nối với nhau bằng hệ thống TM xuyên.
Hệ thống TM bao gồm hệ TM nông, hệ TM sâu, hệ TM xiên và hệ thống
van TM.
1.1.1.1. Hệ tĩnh mạch nông:
Hệ thống TM nông bao gồm: TM hiển lớn, TM hiển bé và các nhánh
của nó. Các TM này nằm trong lớp mỡ giữa da và các cân. Vị trí của chúng


4

trên các cân làm chúng dễ bị ảnh hưởng bởi tư thế đứng. Lớp áo giữa của các

TM này phát triển hơn các TM khác [13], [14], [15].
* Tĩnh mạch hiển lớn (long saphenous vein):
Tĩnh mạch hiển lớn (TMHL) là TM dài nhất của cơ thể. Đường kính
khoảng 4 - 7mm. Điểm xuất phát của nó vào giữa mu bàn chân. TM hiển lớn
bao giờ cũng có vị trí trước mắt cá trong (khoảng 15 mm cách bờ trước mắt cá
trong), TM đi thẳng lên và sau đó chạy theo phía sau của lồi cầu trong xương
đùi, TM đi dọc theo bờ giữa của cơ may, bắt chéo cơ khép lớn và đổ vào TM
đùi chung bằng cách chọc thủng cân ở vị trí hố bầu dục khoảng 4 cm dưới dây
chằng bẹn. TM hiển dài có nhiều nhánh ở đùi và bắp chân [13].
* Tĩnh mạch hiển bé (short saphenous vein):
Tĩnh mạch hiển bé (TMHB) có đường kính khoảng 2 - 4mm. TM được
thành lập bởi 1 số TM nhỏ ở dưới và sau mắt cá ngoài. TM chạy dọc cạnh
ngoài gân Achile nhanh chóng nhập với trục giữa của cẳng chân, TM lần theo
giữa 2 đầu bám của cơ sinh đôi, xuyên qua cân và đổ vào TM khoeo ở trám
khoeo [13].
1.1.1.2. Hệ thống tĩnh mạch sâu:
* Tĩnh mạch đùi:
TM đùi chung:Ngang dây chằng bẹn, TM chậu ngoài tiếp tục đi vào đùi
thành TM đùi chung. TM đùi chung nhận 2 nhánh đổ vào, đó là TM đùi sâu và
TM đùi nông. Tại cung đùi,TM đùi chung nằm phía trong của động mạch đùi
chung .TM hiển lớn đổ về TM đùi chung ở vị trí này.
TM đùi nông:Kéo dài từ vùng cơ khép thứ ba cho đến cung đùi.Nó đi theo
đường của động mạch đùi nông,có khi có hai TM đùi nông.
TM đùi sâu:Nằm ở mặt sau đùi,đi dọc theo động mạch đùi sâu.Nó có 1
hoặc nhiều nhánh.[13],[14],[15].


5

* Tĩnh mạch khoeo và tĩnh mạch ở bắp chân:

Ở phần dưới của đùi, TM đùi nông đi xuống vào cung cơ dép và trở
thành TM khoeo. TM khoeo vòng quanh đùi chạy vào khớp gối, nơi nó nằm
nông so với ĐM khoeo. Mối liên quan này bị đảo lộn khác với ở đùi tức là
TM khoeo nằm ở ngoài, ĐM khoeo ở trong. TM khoeo được thành lập từ các
TM: chày trước, chày sau và mác, dẫn lưu máu ở bắp chân. Mỗi hệ thống gồm
một cặp TM đi kèm ĐM cùng tên [13], [14], [15].

Hình 1.1: Sơ đồ hệ thống tĩnh mạch sâu và nông chi dưới [15].


6

1.1.1.3. Hệ thống tĩnh mạch xuyên:
Hệ thống TM xiên nối với hệ thống TM sâu và nông [13], [14], [15].
- Ở đùi: nối TM hiển lớn hoặc nhánh của nó với TM đùi ở giữa đùi là
TM Dodd.
- Ở cẳng chân:
+ Nối TM hiển lớn với TM mác: TM Boyd.
+ Nối TM hiển lớn với TM chày sau: TM Cockett.
+ Nối TM hiển nhỏ với TM mác: TM Bassi.

Hình 1.2: Sơ đồ tĩnh mạch xuyên ở chi dưới và chiều dòng chảy
của máu tĩnh mạch [44].
1.1.1.4. Hệ thống van tĩnh mạch:
Một trong các đặc điểm của các TM chi dưới là sự có mặt các van trong
lòng của chúng. Standness và Thiell cho rằng, có khoảng 90-200 van có mặt
trong hệ thống TM của mỗi chân. Các van này phần lớn có 2 lá, cho phép
dòng máu tĩnh mạch chảy một chiều đến tim. Số lượng van thay đổi tùy theo
từng người, càng ở xa thì càng nhiều van, không có van ở các TM có đường
kính < 2 mm [13], [14].

7

Hệ TM nông có ít van hơn hệ TM sâu. Hệ TM sâu, van có nhiều ở bắp
chân, ít hơn ở đùi và khoeo. Hệ TM nông có các van cho phép dòng chảy một
chiều đến TM sâu.
Dưới đây là bảng phân bố van trong các TM chi dưới [16].
Chày
Chày
TM
Mác
Khoeo
Đùi
trước
sau
Số lượng
8-12
8-15
6-11
0-4
2-6
Trung bình
10
12
8
2
4

Van mở

Hiển
lớn
7-12
10

Hiển
bé
5-12
8

Van đóng

Hình 1.3. Hình ảnh giải phẫu học và hoạt động của van tĩnh mạch chi dưới
1.1.2. Sinh lý tuần hoàn tĩnh mạch:
Có rất nhiều yếu tố ảnh hưởng đến tuần hoàn trở về của TM như:
1.1.2.1. Trương lực tĩnh mạch:
Do thần kinh giao cảm chi phối, khi kích thích thụ thể thần kinh beta
hoặc alpha sẽ giải phóng ra noradrenaline làm tăng co bóp cơ thành mạch, do
đó làm tăng tuần hoàn TM. Phản xạ vận mạch này được quan sát rõ ở TM
nông ngọn chi mà không thấy được ở các TM trong cơ. Mất phản xạ vận
mạch này có thể là một nguyên nhân của bệnh suy tĩnh mạch [14], [16].
- Trương lực TM đóng góp khoảng 15% sức cản tuần hoàn.


8

- Trương lực TM bị ảnh hưởng bởi rất nhiều yếu tố: lạnh, tư thế đứng,
hoạt động thể lực, stress, nhịp thở, nghiệm pháp Valsalva đều làm tăng trương
lực TM. Ngược lại ra mồ hôi, nước nóng, xông hơi, uống rượu, nằm thẳng

làm giảm trương lực TM.
1.1.2.2. Độ đàn hồi thành tĩnh mạch:
Thành TM mỏng, có rất ít cơ trơn, nhưng sức căng của nó lại gấp 8 lần
so với ĐM. Khả năng giãn này còn ảnh hưởng bởi nội tiết tố như
progesterone và tăng lên theo tuổi [17].
1.1.2.3. Hệ thống van tĩnh mạch:
- Là những nếp gấp lên của lớp tế bào nội mô TM, số lượng van thay đổi
tùy theo từng cá nhân nhưng chiều của van thì không thay đổi, nó mở ra về
phía trên cho máu TM đổ về tim và chỉ đóng lại khi máu dồn xuống dưới đột
ngột. Van TM có thể giữ được kín với áp lực > 200 mmHg.
- Chỉ có ít van trong TM đùi chung, có rất ít van hoặc hầu như không có
trong TM chậu và không có van trong TM chủ dưới.
- Trong hội chứng sau huyết khối TM sâu chi dưới, thường hệ thống van
TM bị phá hủy do tắc TM lâu ngày nên đa số những người này có triệu chứng
STM sâu [17].
1.1.2.4. Sức co bóp của tim:
Phụ thuộc vào độ chênh áp lực TM, độ chênh áp này thay đổi theo tư thế,
theo hoạt động cơ, hô hấp và sức hút của tim phải [17].
1.1.2.5. Tác động của hô hấp:
Máu TM trở về tim theo nhịp hô hấp. Khi hít vào, áp lực âm tính trong
lồng ngực làm máu trở về tim nhiều hơn, áp lực gia tăng trong ổ bụng gây xẹp
TM chủ dưới và đẩy máu về tim, máu không bị đẩy ngược xuống dưới được ở
thì thở ra do cơ hoành nâng cao. Nhịp trở về của dòng chảy TM bị ngắt quãng


9

khi có hiện tượng tăng đột ngột áp lực trong ổ bụng (ho, khóc, rặn, gắng sức
mạnh khi nhấc vật nặng) [17], [18].
1.1.2.6. Sự co bóp của khối cơ vùng cẳng chân:

- Tư thế nằm ngửa: máu trở về TM là do áp lực tiểu TM ở ngoại vi thấp
(-5mmHg), trong khi đó áp lực của tiểu ĐM là 7 mmHg. Thêm vào đó, sức
hút của nhĩ phải và sự đi xuống của sàn nhĩ thất cũng góp phần đáng kể vào
sự trở về của máu TM.
- Tư thế ngồi: áp lực TM tại cẳng chân là 56 mmHg.
- Tư thế đứng: áp lực TM tại cẳng chân tăng lên 85 mmHg.
- Đi bộ: việc đi bộ sẽ tạo sức ép lên các TM vùng gan bàn chân và đẩy
máu trở về các nhánh TM gốc của hai hệ thống TM nông và sâu. Việc giảm đi
lại hay thay đổi cách đi dẫn tới thay đổi cách gan bàn chân đặt trên mặt đất
hay việc đứng quá lâu dẫn tới ngừng lưu thông máu TM vùng gan bàn chân
[1], [16].
Cơ bắp chân giãn

Cơ bắp chân co

Cơ ép tĩnh mạch

Tĩnh mạch co; máu
chảy; van mở
Tĩnh mạch giãn;
máu giữ lại; van
đóng

Hình 1.4. Hoạt động của van tĩnh mạch do co bóp của khối cơ cẳng chân


10

1.1.3. Sinh lý bệnh học tĩnh mạch chi dưới.
Triệu chứng và dấu hiệu của STMMT tạo ra bởi tăng áp lực TM khi đi

lại, là kết quả của tắc nghẽn, trào ngược hoặc cả hai [1], [19].
Giãn TM là biểu hiện phổ biến nhất của STMMT bao gồm: giãn TM
nguyên phát là bệnh phát sinh từ hệ TM nông, chiếm tỷ lệ 72%; giãn TM thứ
phát là do bệnh lý ở TM sâu và TM xiên chiếm tỷ lệ 28% [19].

Van bình thường,
dòng máu chỉ chảy
theo 1 chiều

Tĩnh mạch sâu

Van mở

Van đóng

Tĩnh mạch nông

Thành tĩnh mạch
căng phồng

Van mất chức năng,
dòng máu chảy ngược
lại, tiếp tục làm tổn
thương van

Hình 1.5. Hình ảnh hoạt động bình thường và suy van tĩnh mạch [18].
1.1.3.1. Các yếu tố nguy cơ:
Các yếu tố nguy cơ cho bệnh tĩnh mạch có thể gặp là:
-Tuổi:Tuổi càng cao càng dễ mắc bệnh [5]
- Giới tính: nữ bị nhiều hơn nam.Do ảnh hưởng của nội tiết tố nữ

Progesterone,thai nghén tác động lên thành TM, khối lượng cơ thấp, dùng
giầy không phù hợp [1], [19].


11

- Cách sống và các hoạt động hàng ngày: bệnh thường hay gặp ở những
người ít hoạt động, làm công việc tĩnh tại, những nghề phải ngồi nhiều hoặc
đứng nhiều[1], [19].
- Trọng lượng cơ thể: béo phì là yếu tố không thuận lợi cho tuần hoàn
tĩnh mạch vì lực tác động từ phía trước để hút máu về bị giảm và các dòng
trào ngược ly tâm phát sinh do gia tăng áp lực từ ổ bụng.
- Thai nghén: số lần mang thai càng nhiều, khoảng thời gian giữa 2 lần
mang thai càng ngắn thì càng dễ suy tĩnh mạch [20].
- Yếu tố gia đình, tiền sử gia đình có người STMMT thì càng có nguy
cơ cao.Người có mẹ,chị gái bị bệnh thì dễ bị hơn người khác,nguyên nhân
là do những thay đổi về enzym trong mô liên kết. Suy TM có tính gia đình.
Theo nghiên cứu của Comu-Thénard,nguy cơ bị bệnh suy TM của những
đứa trẻ mà cả hai bố mẹ bị suy TM là 90%, 25% với con trai và 62% với
con gái nếu một trong hai bố mẹ bị suy TM [21].
- Dùng những loại thuốc có nguy cơ cao như thuốc lá, thuốc ngừa thai...
Do sử dụng nội tiết tố nữ nên cũng là một yếu tố nguy cơ như thai nghén.
-Bệnh nhân ăn theo chế độ ăn kiêng nhiều chất bột,ít chất xơ,hay bị táo
bón cũng dễ bị dãn TM.
-Chủng tộc: Người da vàng,da trắng dễ bị giãn TM hơn người da đen.
-Nếu tính luôn các biến chứng của bệnh giãn TM và giãn T thứ phát sau
huyết khối TM thì cần mở rộng danh mục các yếu tố nguy cơ bao gồm: Phẫu
thuật (đặc biệt là các phẫu thuật vùng tiểu khung,xuơng khớp,bó bột bất động
lâu ngày) và các thay đổi trong các thành phần của quá trình đông máu.
Nghiện thuốc lá có nguy cơ gây viêm tắc TM và hậu quả là suy TM.

12

1.1.3.2. Những thay đổi tĩnh mạch chi dưới:
Giãn TM nguyên phát là kết quả của giãn TM không có huyết khối trước
đó do sự phồng lên bất thường của mô liên kết ở thành TM. Các nguyên nhân
đó là: khiếm khuyết về cấu trúc và chức năng của van TM hiển, thành TM yếu
có thể do sợi collagen nhiều hơn sợi elastin, thông động tĩnh mạch rất nhỏ đưa
đến xung huyết.
Giãn TM thứ phát thường do thuyên tắc TM trước đó và tái lập dòng
chảy làm tổn thương van TM sâu và TM xiên, nhưng cũng có thể là do trào
ngược TM sâu và xiên tự phát. Giãn TM thường bắt đầu từ điểm TM nông nối
với TM sâu, đặc biệt là điểm nối TM hiển ở đùi và ở khoeo với TM xiên.
Đôi khi do dòng trào ngược xuyên qua các van của TM bị giãn mà không
liên quan đến điểm nối của TM hiển với TM xiên ở chân, chúng thường gặp ở
phụ nữ mang thai nhiều lần, giãn TM âm hộ trong và sau khi mang thai, người
bị trĩ.
Giãn TM lớn thường do phối hợp của nhiều yếu tố: giảm số lượng và
chất lượng van TM, bất thường thành TM, tác động của hormone lên thành
TM, bất thường enzyme, gia tăng dung tích TM, bất thường gân cẳng châncơ-khớp, gia tăng áp lực trong khoang cơ, suy giảm co thắt mạch máu tư thế,
di truyền, thói quen và phương cách sống và làm việc.
Dù giãn TM do cơ chế bệnh sinh nào cũng dẫn đến hậu quả là TM nông
bị giãn, xung huyết TM nông đồng thời van TM nông sẽ hoạt động ngày càng
kém lại càng làm gia tăng áp lực TM và ứ trệ TM dẫn đến tổn thương mao
mạch, gia tăng áp lực xuyên thành ở các thành mao mạch đích gây nên tổn
thương mao mạch da, rỉ dịch, phù, thiểu dưỡng mô, viêm, nhiễm khuẩn, huyết
khối, hoại tử mô với xơ cứng bì và cuối cùng là loét [1], [2].

13

1.1.3.3. Vi tuần hoàn:
Tổn thương vi tuần hoàn là đích cuối cùng của tăng áp lực TM. Tuần
hoàn mao mạch thường bị hư hại trầm trọng ở chân bị STMMT. Các mao
mạch trở nên giãn rõ rệt, kéo dài và xoắn, đặc biệt tại các nơi da tăng sắc tố,
xơ và ở những bệnh nhân bị suy hệ thống TM xiên hoặc TM sâu. Sự thuyên
tắc mao mạch làm giảm nuôi dưỡng da và giảm áp lực O 2 vận chuyển đến mô,
tiền đề cho bệnh nhân bị loét chân.
Bất thường của vi tuần hoàn có các biểu hiện: bất thường thành mạch,
giãn và kéo dài mao mạch, thông động-tĩnh mạch , tiếp đến là bẫy bạch cầu,
kết dính bạch cầu, lắng đọng fibrin quanh mao mạch, bất thường bạch mạch,
xơ hóa, xung huyết, co thắt mạch máu do phản xạ, bệnh lý thần kinh ngoại vi,
thiếu oxy mô [1], [2].
1.1.3.4. Những thay đổi huyết học liên quan:
Từ những phát hiện ban đầu về lắng đọng fibrin quanh mao mạch, nồng
độ fibrinogen huyết thanh và các sản phẩm thoái biến fibrin tăng cao ở bệnh
nhân STMMT, đặc biệt ở bệnh nhân loét chân cho thấy sự “quay vòng” nhanh
của chúng.
Việc vận chuyển fibrinogen gia tăng do tăng áp lực TM, tăng tính thấm
tế bào nội mạch, rò rỉ huyết tương được tìm thấy ở nhiều bệnh nhân STMMT,
dẫn đến số lượng fibrinogen trong hệ bạch mạch cao hơn một cách rõ rệt so
với những người bình thường. Các fibrinolysis bất thường đưa đến tăng
fibrinogen máu, mặc dù tăng fibrinogen máu có thể liên quan với tuổi và các
yếu tố nguy cơ mạch máu. Rối loạn fibrinolysis và lưu biến học có tương
quan mạnh ở STMMT, đặc biệt là mức độ của PAI-1 (Plasminogen activator
inhibitor- 1) và kết tụ hồng cầu. Chỉ số kết tụ hồng cầu gia tăng tỷ lệ thuận với
mức độ trầm trọng của STMMT.

14

Tăng fibrinogen máu, tăng kết tụ hồng cầu và giảm fibrinolysis là những
yếu tố có liên hệ với nhau, làm thương tổn da chân. Ở bệnh nhân bị STMMT
có nguy cơ thuyên tắc TM liên quan với giảm fibrinolysis, khi mức độ PAI-1
trở nên rất cao.
Vai trò của bạch cầu: là trọng tâm của tiến trình tổn thương vi tuần hoàn,
bạch cầu di chuyển trong vùng ngoại vi của dòng máu, chúng di chuyển và
kết dính vững chắc vào nội mạc mao mạch. Việc kết dính, di chuyển và hoạt
hóa bạch cầu dẫn đến việc giải phóng các hoạt chất có hại như: cytokines, các
gốc oxy hóa, các gốc tự do, enzyme phân hủy protein và các yếu tố hoạt hóa
tiểu cầu (PAF: Platelet Active Factor). Các yếu tố này làm tác động xấu đến vi
tuần hoàn của bệnh nhân và đưa đến loét chân do TM.
Một yếu tố khác là các bạch cầu kết tụ ở chân bị loét một cách thụ động.
Bằng chứng gián tiếp gợi ý phát hiện này do kết quả của sự hoạt hóa bạch cầu
và kết dính vào nội mạch. Có một mối tương quan chặt chẽ giữa số lượng các
bạch cầu kết dính trên thành nội mô và lớp dưới nội mô.
Ở bệnh nhân thương tổn da trong thời gian dài, các nghiên cứu hóa học
miễn dịch mô đã cho thấy: các mao mạch của mô sợi ở da bị bao quanh bởi sự
thâm nhiễm của tế bào viêm (macrophage và lympho T) cũng như các sợi
fibrin. Mức độ trầm trọng STMMT cũng tỷ lệ với đáp ứng viêm [1], [2].


15

Hình 1.6. Sơ đồ cơ chế sinh lý bệnh của suy tĩnh mạch chi dưới [1].
1.2 Chẩn đoán suy tĩnh mạch chi dưới:
Bệnh nhân thường đến khám vì những biểu hiện sau:Cảm giác khó
chịu,chuột rút vào ban đêm,đau chân,cảm giác nặng trong băp chân cuối
ngày làm việc,cảm giác tê khi ngồi hoặc nằm lâu một tư thế gọi là “hội

chứng chân không nghỉ” (Restless leg syndrome),đau cách hồi TM xuất
hiện khi gắng sức kéo dài,phù mắt cá chân,hoặc vì lý do thẩm mỹ vì TM
nổi ngoằn nghoèo ở chân,hoặc vì các biến chứng như huyết khối TM nông,
các biến chứng loạn dưỡng.
1.2.1 Triệu chứng cơ năng:
Bệnh nhân suy tĩnh mạch (STM) chi dưới thường đến khám vì lý do
thẩm mỹ, do các TM giãn ngoằn nghoèo dưới da hoặc có những triệu chứng
sau [1], [2], [5]:


16

- Tức, nặng chi dưới: ở cẳng chân, thường xuất hiện vào cuối ngày làm
việc, trước kỳ kinh nguyệt, khi thời tiết nóng bức hoặc sau khi phải đứng bất
động kéo dài.
- Đau chi dưới: cảm giác đau dọc theo đường đi của TM, hay gặp nhất
đối với TM hiển lớn.
- Cảm giác khó chịu, bứt rứt: ở chi dưới khi bất động lâu, buộc họ phải
đứng dậy hoặc di chuyển. Nguyên nhân do sự kém dung nạp của tình trạng ứ
trệ tuần hoàn TM, được cải thiện nhờ hoạt động bơm của cơ khi vận động.
Đây là một trong những dấu hiệu của “hội chứng đôi chân không nghỉ”.
- Chuột rút, đau cách hồi TM: là cảm giác đau, tức nặng cơ khi đi,
thường gặp trong bệnh lý TM hậu huyết khối.
- Phù chi dưới: phổ biến nhất, do tình trạng tăng áp lực TM thường
xuyên và kéo dài làm cản trở tuần hoàn TM và tuần hoàn mao mạch. Ứ trệ
tuần hoàn mao mạch dẫn đến hiện tượng nhốt và xâm nhập bạch cầu vào vùng
bệnh lý trong da làm giải phóng ra các men ly giải protein và gốc tự do dẫn
đến tổn thương màng mao mạch. Hậu quả là sự thoát dịch và protein ra
khoảng kẽ gây ra phù.
1.2.2. Khám lâm sàng:

- Phù: đặc trưng bởi phần xa của chi, thoáng qua, thường về buổi chiều
hoặc là khi đứng lâu, về sau phù liên tục. Phù là do tình trạng tăng áp lực TM
dần dần sẽ làm giãn thành TM và gây tăng tính thấm thành mạch.
- Giãn mao mạch mạng nhện (đường kính < 1mm): biểu hiện có thể
màu đỏ (các mao mạch có đường kính < 0,4 mm) hoặc màu xanh (các mao
mạch có đường kính 0,4 - 1mm.


17

- Giãn TM dạng lưới: là giãn các TM nhỏ dưới da, có hình như mắt lưới
thường thấy ở hõm khoeo hoặc mặt ngoài của chân, có màu xanh đường kính
mạch máu từ 1 - 3 mm.
- Giãn các TM nông: giãn TM hiển lớn, TM hiển bé, các nhánh của TM
hiển, các thân TM phụ có màu xanh, đường kính từ 3 mm trở lên.
- Thay đổi da: biến đổi sắc tố da, viêm da xung huyết, xơ cứng bì, chàm.
- Loét TM: là giai đoạn cuối của STMMT. oét thường ở vị trí mặt trong
cẳng chân quanh mắt cá, thường gặp ở người trên 60 tuổi. Tỷ lệ loét chân
trong dân số chung từ 0,1% - 3,2% ở Châu Âu [1], [2], [5].
1.2.3. Một số nghiệm pháp huyết động:
- Dấu hiệu sóng vỗ: để cho BN đứng, bác sĩ dùng một ngón tay gõ nhẹ
vào một đoạn nào đó của TM hiển lớn, tay kia sờ phía trên để cảm nhận thấy
xung động của dòng máu. Phương pháp này thường dùng để khám TM hiển và
các nhánh của nó, dấu hiệu này gặp trong tiền giãn TM.
- Nghiệm pháp Schwart: tương tự như trên nhưng sờ ở TM phía dưới vị
trí gõ để thấy sự rung dội ngược trở về của cột máu. Điều này chứng tỏ có hở
van. Áp dụng để phát hiện suy van TM hiển bé và TM hiển lớn.
- Nghiệm pháp Brodie - Trendelenburg: bệnh nhân nằm ngửa, nâng
chân lên để máu trong các TM nông chảy trở về TM sâu, đặt garô ở gốc chân.
Sau đó yêu cầu bệnh nhân đứng lên và tháo bỏ garô. Nếu hệ thống TM nông

đổ đầy nhanh từ trên xuống dưới, chứng tỏ có hở van. Nếu thân TM giãn
được đầy dần từ dưới lên trên chứng tỏ van còn hoạt động tốt.
- Nghiệm pháp Mahorner - Ochner: bệnh nhân nằm ngửa giơ cao chân,
sau đó dùng băng cao su mỏng garô TM ở 4 vị trí: gốc chi, 1/3 giữa, 1/3 dưới
đùi và ngay dưới khớp gối. Bệnh nhân đứng dậy, tháo dần garô từ dưới lên.


18

Quan sát tốc độ đầy máu TM giữa hai băng cao su đầu và cuối, bình thường là
30 giây, nếu nhanh chứng tỏ có suy van TM [1], [2], [5].
1.2.4. Phân loại suy tĩnh mạch mạn tính dựa theo CEAP [22]:
- C: Clinical (lâm sàng).
- E: Etiology (nguyên nhân bệnh sinh).
- A: Anatomical (giải phẫu học).
- P: Pathophysiology (sinh lý bệnh học).
1.2.4.1. Lâm sàng:
Chia làm các mức độ từ C0 đến C6.
+ C0: Không có triệu chứng của bệnh TM thấy được hay sờ được.
+ C1: Có ấu hiệu giãn mao TM mạng nhện hoặc dạng lưới
+ C2: Các TM dãn trên bắp chân hoặc trên đùi.
+ C3: Phù chi dưới, chưa có biến đổi trên da.
+ C4: Biến đổi trên da do bệnh lý tĩnh mạch:
C4a Rối loạn sắc tố da và/ hoặc chàm tĩnh mạch.
C4b Xơ mỡ da và/ hoặc teo trắng kiểu Milian.
+ C5: Các rối loạn ở da với di chứng loét đã liền sẹo.
+ C6: Các rối loạn ở da với loét không lành, đang tiến triển.
1.2.4.2. Nguyên nhân bệnh sinh:
- Ec: Bẩm sinh.
- Ep: Nguyên phát.

- Es: Thứ phát.
- En: Không xác định được nguyên nhân tĩnh mạch.
1.2.4.3. Giải phẫu học:
- As: Hệ TM nông.
- Ad: Hệ TM sâu.


19

- Ap: Hệ TM xuyên.
- An: Vị trí tĩnh mạch không xác định.
Đánh số từ 1 – 18 theo quy ước từng TM tương ứng:
* Hệ tĩnh mạch nông (As):
- As1:Dãn TM mạng nhện,Tm dạng lưới.
- As2:Suy tĩnh mạch hiển lớn ở trên khoeo.
- As3:Suy tĩnh mạch hiển lớn ở dưới khoeo.
- As4:Suy TM hiển bé.
- As5:Dãn các TM khác không phải TM hiển.
* Hệ tĩnh mạch sâu (Ad):
- Ad6:TM chủ dưới.
- Ad7:TM chậu chung.
- Ad8:TM chậu trong.
- Ad9:TM chậu ngoài.
- Ad10:TM tiểu khung.
- Ad11:TM đùi chung.
- Ad12:TM đùi sâu.
- Ad13:TM đùi nông.
- Ad14:TM khoeo.
- Ad15:TM ở cẳng chân (chày trước, chày sau, mác).
- Ad16:Tm cơ (TM cơ bụng chân trong, TM cơ dép, các TM khác).

* Hệ tĩnh mạch xuyên (Ap):
- Ap17:TM xuyên vùng đùi.
- Ap18:TM xuyên vùng cẳng chân.
1.2.4.4. Sinh lý bệnh học:
- Pr: Có dòng chảy ngược.
- Po: Tắc nghẽn.
- Pr,o: Có dòng chảy ngược + tắc nghẽn.
- Pn: Không xác định được bệnh sinh.


20

Vớ d: Mt bnh nhõn b gión TM hin ngn v cỏc Tm xuyờn cng
chõn,cú au v loột ó lnh so,khụng cú tn thng h TM sõu,siờu õm
Doppler h TM cú hỡnh nh dũng tro ngc Mó phõn loi bnh ca bnh
nhõn s l: C5,Es,As 4,Ap 19,Pr
1.2.5. ỏnh giỏ da trờn mc nng trờn lõm sng bng thang im VCSS:
- Cho im mi triu chng.Tng s im t 0 n 18 im.
- Tu theo mc nng ca ngi bnh m ỏp dng bin phỏp iu tr,ch
sinh hoy,lm vic khỏc nhau.
- Cú 4 mc :
+ 0: Khụng cú triu chng.
+ 1: Cú triu chng, tip tc sng v lm vic bỡnh thng vi bng ộp.
+ 2: Cú th lm vic 8h/ngy vi bng chun.
+ 3: Tn ph thm chớ vn thng xuyờn iu tr bng bng chun.
Triệu chứng

Không có

Đau

Phù
Đau cách hồi

t/chứng
0
0
0

TM
Tê, buốt
U xơ mỡ dới da
Kích thớc ổ
loét
Thời gian loét
Loét tái phát
Số ổ loét

0
0
0

Mức độ vừa
1
1
1

Mức độ nặng
2
2(phù rõ)
2(không

đi

lạiđợc)
1(khu trú)
2(lan rộng)
1(khu trú)
2(lan rộng)
1(ổ 2(ổ
loét

0

loét<2cm)
>2cm)
1(<3
2( >3 tháng)

0

tháng)
1(loét đã

0

khỏi)
1(1 ổ )

2(loét tái
phát)

2( nhiều ổ)


21


22

1.2.6. Một số phương pháp cận lâm sàng chẩn đoán suy tĩnh mạch:
1.2.6.1. Thăm dò X- quang:
Hiện nay chụp TM chỉ làm khi siêu âm Doppler không xác định chính
xác sự tồn tại và đặc điểm của dòng chảy ngược TM hoặc huyết khối ở TM
sâu [1], [2], [5]:
* Chụp TM ngoại vi:
Bơm thuốc cản quang qua TM mu chân, thăm dò chọn lọc hệ thống TM
sâu, khi đặt garrot ở cổ chân và dưới đầu gối.
* Chụp TM mà đường vào là TM khoeo:
Từ khi có siêu âm Doppler, kỹ thuật này ít được dùng, bơm thuốc cản
quang vào TM khoeo, người bệnh ở tư thế nằm sấp.
* Chụp TM đùi:
Chọc qua TM đùi chung dưới nếp bẹn, làm nghiệm pháp Valsalva để
thăm dò dòng chảy ngược dưới cung đùi.
* Chụp các TM giãn:
Bơm thuốc trực tiếp vào các TM giãn.
1.2.6.2. Chụp tĩnh mạch cộng hưởng từ (Magnetic resonance venography _ MRV):
Là phương pháp có độ nhạy và độ đặc hiệu cao trong đánh giá bệnh
TM nông và sâu ở chi dưới và vùng tiểu khung, những nơi mà các phương
pháp khác không thăm dò được. Chụp TM cộng hưởng từ đặc biệt có giá trị vì
có thể phát hiện những nguyên nhân ngoài mạch máu khi mà lâm sàng nghĩ
đến STM hoặc huyết khối TM [1], [2], [5].

1.2.6.3. Siêu âm Doppler chẩn đoán suy tĩnh mạch:
Siêu âm Doppler là phương pháp chẩn đoán an toàn, thuận tiện có thể
lặp lại, không xâm lấn và hiệu quả trong việc khảo sát bệnh lý tĩnh mạch, có
độ nhạy 80% và độ đặc hiệu 100%. Chụp tĩnh mạch cản quang có hiệu quả


23

hơn siêu âm Doppler trong việc phân biệt nguyên nhân nguyên phát và thứ
phát. Tuy nhiên, khó thực hiện và có thể có tai biến thậm chí đưa đến tử vong
do sốc với thuốc cản quang [23].
- Siêu âm Doppler cho phép đánh giá cả hình thái và chức năng hệ TM.
- Xác định có dòng chảy ngược tại vị trí van TM bị tổn thương.
- Giúp phát hiện huyết khối TM và đồng thời theo dõi kết quả điều trị.
* Kỹ thuật thăm dò bằng Doppler màu và Doppler liên tục: phát hiện
dòng trào ngược TM khi làm nghiệm pháp ép các khối cơ ở bắp chân.
* Hình ảnh tĩnh mạch bình thường: [23].
- Thành TM mềm mại, dày # 1mm, âm dày, đè ép xẹp hoàn toàn.
- Dòng chảy tự nhiên: rất yếu, thay đổi theo hô hấp.
- Lòng TM âm trống, đôi khi thấy hồi âm tự nhiên của dòng máu
chuyển động, nhất là ở các quai của TM hiển lớn và TM hiển bé. Van TM
thấy dưới dạng những dải âm mỏng nằm dọc theo thành TM, lá van có bề dày
< 1mm, chuyển động với nhịp thở hoặc với các nghiệm pháp động.

Van tĩnh mạch

Hình 1.7. Hình ảnh van tĩnh mạch chi dưới trên siêu âm.


24

- Các TM nông bình thường không dãn, có đường đi thẳng, ít
ngoằn nghoèo.
- Khẩu kính bình thường của TM hiển lớn và TM hiển bé ≤ 5mm. Ở tư
thế đứng lâu hoặc mang thai, khẩu kính có thể tăng thêm 1-2mm.
- Với các nghiệm Valsalva hoặc khi ép cơ đoạn xa sẽ ghi được 1 dòng
chảy với biên độ tùy theo kích thước của TM và cường độ bóp cơ. Khi thả tay
ra, bình thường không có dòng trào ngược tĩnh mạch (DTNTM) hoặc có
DTNTM ngắn < 0,5s. Nếu khi bỏ tay ra mà xuất hiện DTNTM > 0,5 s là có
dấu hiệu hở van TM, van TM càng hở nhiều thì DTNTM càng dài.
* Hình ảnh suy tĩnh mạch:
Hình ảnh lâm sàng của TM không luôn luôn nói lên tình trạng sinh
-bệnh lý của chúng. Các TM không bị giãn có thể là bệnh lý nếu xuất hiện
dòng trào ngược bất thường và các TM giãn nổi to có thể là bình thường (ở
người chơi thể thao), vì vậy cần dựa trên hình ảnh của siêu âm Doppler TM
để chẩn đoán STM. Do vậy, chẩn đoán suy tĩnh mạch khi làm siêu âm nếu có
dòng trào ngược với thời gian ≥ 500 ms [24,25].

Đường kính TM 8,1mm

Dòng trào ngược TM
dài 4330ms

Hình 1.8. Hình ảnh dòng trào ngược tĩnh mạch trên siêu âm.


25

1.3. Điều trị:
1.3.1. Các phương pháp dự phòng và điều trị nội khoa:

1.3.1.1. Các phương pháp điều trị chung, chống lại các yếu tố nguy cơ [26].
* Trong công việc:
Tránh tư thế đứng bất động kéo dài, sự trì trệ tại chỗ và công việc
cần phải nâng những vật nặng nhằm giảm sự gia tăng áp lực TM chi dưới
cũng như tăng cường sử dụng chức năng của bơm cơ. Tránh tư thế ngồi
chéo chân kéo dài gây nên giảm tuần hoàn trở về của TM, kéo dài thời
gian ứ trệ máu ở chân.
* Trong cuộc sống:
- Chơi môn thể thao tạo thuận lợi cho sự trở về của TM (bơi, thể dục
thẩm mỹ, đi bộ, đạp xe, trượt tuyết). Chú ý tránh những môn thể thao nặng có
thể gây chấn thương: quần vợt, bóng bàn, bóng đá, bóng chuyền, võ đối
kháng...
- Nâng cao chân về đêm cho phép tăng vận tốc tuần hoàn của máu TM,
giảm ứ trệ tĩnh mạch trong khi ngủ. Nâng cao chân giường về phía chân từ 10
– 15 cm.
- Tránh tiếp xúc với nhiệt độ cao (xông hơi, tắm nóng, phơi nắng…).
Tốt hơn hết là tắm vòi hoa sen và kết thúc bằng xịt nước lạnh.
- Tránh sử dụng thuốc tránh thai, có thể sử dụng dụng cụ tránh thai đặt
trong buồng tử cung.
- Chế độ dinh dưỡng phù hợp: Tránh tăng cân, giảm chất béo, tăng
cường chất xơ, tránh tình trạng táo bón.
- Tránh thuốc lá và rượu: Tác hại của thuốc lá trên động mạch đã được
làm sáng tỏ, nhưng vai trò đối với hệ TM chưa được biết rõ. Tuy nhiên, thuốc
lá được cho là đóng góp vào quá trình thoái hóa thành TM, đặc biệt là giường