Nghiên cứu điều trị nội nha và đánh giá kết quả đối chứng hệ thống hình thái ống tuỷ nhóm răng cửa hàm dưới vĩnh viễn

1

Đặt vấn đề
Điều trị tuỷ hay điều trị nội nha là công việc thờng
xuyên của các nha sĩ. Để điều trị tuỷ răng thành công các
nha sĩ phải tuân thủ tốt các kỹ năng sau: chuẩn bị ống tuỷ
(làm sạch, tạo hình) và hàn kín hệ thống ống tuỷ. Chuẩn bị
ống tuỷ đòi hỏi phải biết rõ về đặc điểm hình thái đa
dạng của hệ thống ống tuỷ [54]. Phần lớn những sai sót trong
điều trị tuỷ đều xuất phát từ sự thiếu hiểu biết về hình
thái ống tuỷ. Giải phẫu tuỷ răng tỏ ra phức tạp hơn các kiến
thức cổ điển [10]. Các nhà lâm sàng nên nhận biết đợc cấu
trúc giải phẫu và hình thái hệ thống ống tuỷ bình thờng và
không bình thờng [4]. Vì vậy kiến thức đầy đủ và kinh
nghiệm chuyên môn về hình thái hệ thống tuỷ là yếu tố
quyết định cho sự thành công trong điều trị nội nha.
Có rất nhiều phơng pháp khác nhau đã đợc sử dụng để
nghiên cứu cấu trúc giải phẫu và hình thái hệ thống ống tuỷ
răng nh: chụp X quang răng (Benjamin và Dow son - 1974),
cắt lát ngang chân răng ( Mauger - 1998), khử khoáng và làm
trong răng (Al-Qudah - 2006).
ở Việt Nam đã có một số nghiên cứu về cấu trúc giải
phẫu và hình thái hệ thống ống tuỷ: Lê Hng nghiên cứu hình
thái hệ thống ống tuỷ răng số 4 và răng 6 [11], Tạ Tố Trâm
nghiên cứu hình thái hệ thống ống tuỷ nhóm răng trớc hàm
trên[15]. Cha có một nghiên cứu nào ở Việt Nam về đặc
điểm hình thái hệ thống ống tuỷ răng cửa hàm dới vĩnh
viễn.


2

Quan niệm trớc đây cho rằng răng cửa hàm dới vĩnh
viễn có một chân và một ống tuỷ, nhng nhiều nghiên cứu
trên thế giới đã chỉ ra rằng răng cửa hàm dới vĩnh viễn có từ
11,5 % - 41 % có hai ống tuỷ. Răng cửa hàm dới vĩnh viễn
của ngời Việt Nam có hai ống tuỷ hay không? nếu có hai ống
tuỷ thì tỷ lệ là bao nhiêu và làm thế nào để phát hiện đợc
ống tuỷ thứ hai trên lâm sàng?
Theo Kabak, Law, Madeira điều trị tuỷ nhóm răng cửa
hàm dới vĩnh viễn thờng hay gặp thất bại [63][71][73]. Theo
Nguyễn Mạnh Hà viêm quanh cuống mạn tính nguyên nhân
do điều trị tuỷ cha đạt yêu cầu hầu hết ở răng cửa hàm dới
[5]. Phải chăng do không tìm đợc ống tuỷ thứ hai.
Để giúp cho các nha sĩ nắm rõ hơn về cấu trúc và
hình thái hệ thống ống tuỷ và nâng cao chất lợng điều trị
tuỷ nhóm răng cửa hàm dới vĩnh viễn. Tôi chọn đề tài:
Nghiên cứu điều trị nội nha và đánh giá kết quả đối
chứng hệ thống hình thái ống tuỷ nhóm răng cửa hàm
dới vĩnh viễn với các mục tiêu sau:
1. Xác định cấu trúc giải phẫu và hình thái hệ thống
ống tuỷ của nhóm răng cửa hàm dới vĩnh viễn ngời
Việt nam bằng phơng pháp khử khoáng - cắt lát
ngang.
2. Đánh giá kết quả điều trị tuỷ nhóm răng cửa hàm dới
vĩnh viễn sau một năm và phân tích các yếu tố liên
quan đến các kết quả điều trị này.


3

3. Nhận xét hình thái hệ thống ống tuỷ những răng đợc
điều trị tuỷ.


4

Chơng 1

Tổng quan
1.1. Một số đặc điểm chung về giải phẫu răng:
Bộ răng vĩnh viễn có từ 28-32 chiếc răng, gồm hai hàm:
hàm trên và hàm dới. Bắt đầu từ đờng giữa của hai cung
răng đi về hai phía, răng đợc gọi tên tuần tự nh sau:
Nhóm răng cửa:

- Răng cửa giữa (răng số 1).
- Răng cửa bên (răng số 2).

Nhóm răng nanh - Răng nanh (răng số 3).
Nhóm răng hàm nhỏ

- Răng hàm nhỏ thứ nhất (răng số 4).

- Răng hàm nhỏ thứ hai (răng số 5).
Nhóm răng hàm lớn

- Răng hàm lớn thứ nhất (răng số 6).

- Răng hàm lớn thứ hai (răng số 7).
- Răng hàm lớn thứ ba (răng số 8 hay răng

khôn).
Các phần của răng: mỗi răng có phần thân răng và
chân răng. Giữa chân răng và thân răng là đờng cổ răng
(đờng nối men-xê măng)
Cấu tạo của răng: gồm men răng, ngà răng, tuỷ răng.
- Men răng trởng thành: phủ mặt ngoài ngà thân răng,
có nguồn gốc ngoại bì, là mô cứng nhất trong cơ thể. Hàm lợng hydroxyapatit chiếm 86% thể tích và 96% trọng lợng [2].


5

- Ngà răng trởng thành: có nguồn gốc từ trung bì, kém
cứng hơn men, chứa tỉ lệ chất vô cơ thấp hơn men (75%).
Ngà răng gồm các thành phần: đuôi nguyên sinh chất của
nguyên bào tạo ngà, ống ngà, ngà quanh ống, ngà gian ống.
Bề dày ngà răng thay đổi trong đời sống do hoạt động của
nguyên bào ngà. Ngà răng ngày càng dày theo hớng hốc tuỷ
răng, làm hẹp dần hốc tuỷ răng.
- Tuỷ răng: là mô liên kết mềm, nằm trong hốc tuỷ. Theo
Henry O. thể tích hốc tuỷ của các răng vĩnh viễn thay đổi
theo hình dạng, kích thớc từng răng, theo tuổi. Tuổi càng
tăng thì thể tích hốc tuỷ càng thu hẹp [48].
Về cấu trúc thần kinh của tuỷ răng gồm 2 loại sợi thần
kinh chủ yếu: sợi A là sợi thần kinh có myelin, dẫn truyền cảm
giác ê buốt, nằm chủ yếu ở danh giới tủy - ngà, có ngỡng kích
thích thấp, sợi C không có myelin, phân bố rải rác trong mô
tủy, dẫn truyền cảm giác đau, nhiệt, có ngỡng kích thích tơng đối cao, thờng do tổn thơng mô. Mô tủy có 4 chức năng
đối với quá trình phát triển sinh lý và tiến triển bệnh lý
+ Chức năng tạo ngà gồm 2 quá trình: tạo ngà sinh lý
trong quá trình phát triển răng và tạo ngà phản ứng

trong các tổn thơng mô cứng.
+ Chức năng dinh dỡng: chứa hệ thống mạch máu nuôi dỡng toàn bộ các thành phần sống của phức hợp tủy - ngà.
+ Chức năng thần kinh: dẫn truyền cảm giác và thần
kinh vận mạch.


6

+ Chức năng bảo vệ: tái tạo ngà răng và đáp ứng miễn
dịch.
Kích thứơc khoang tuỷ phụ thuộc vào tuổi và tiền sử sang
chấn răng.
Nhìn chung hình thái giải phẫu buồng tủy và hệ thống
ống tuỷ tơng xứng với hình thể ngoài của thân và chân
răng. Tuy nhiên từ nghiên cứu của Hess (1925) bằng phơng
pháp khử khoáng mô cứng [49] cho tới những nghiên cứu gần
đây bằng kính hiển vi lập thể và hiển vi điện tử quét,
nhiều tác giả đã mô tả cấu trúc phức tạp của hệ thống ống
tuỷ trong lòng mô cứng: sự phân nhánh của các ống tuỷ phụ,
các đoạn cong bất thờng của ống tuỷ chính và hình thể đa
dạng của hệ thống ống tuỷ trên diện cắt ngang thờng gây
khó khăn trong điều trị tuỷ.

1.2. Đặc điểm giải phẫu răng cửa hàm dới vĩnh
viễn:
Giải phẫu ngoài:
Bảng 1.1: Kích thớc trung bình của răng cửa dới vĩnh
viễn [9]
Vị trí
Cao thân răng

Cao chân răng
Cao toàn bộ
Gần xa thân răng
Ngoài trong thân
răng

Kích thớc (mm)
RCGHDVV
RCBHDVV
9.0
9.5
12.5
14
21.5
23.5
5.0
5.5
6.0
6.5


7

Gần xa cổ răng
Ngoài trong cổ

3.5
5.3

3.8

5.8

răng
Răng cửa giữa hàm dới hẹp theo chiều gần xa và hẹp
nhất trong nhóm răng cửa, là răng duy nhất có thân răng đối
xứng hai bên. Chân răng mảnh, ở 1/3 chóp chân răng uốn
nhẹ về phía xa, đỉnh trông khá nhọn. Răng cửa bên hàm dới
tơng tự nh răng cửa giữa nhng lớn hơn răng cửa giữa và
không đối xứng hai bên. Theo Hoàng Tử Hùng chiều dài trung
bình của chân RCGHDVV là 12.5 mm và chiều dài trung
bình của chân RCBHDVV là 14.5 mm [9]. Theo Ingle chiều
dài trung bình của chân RCGHDVV là 12.5 mm và chiều dài
trung bình của chân RCBHDVV là 12.9 mm [54]


8

Hình 1.1: Giải phẫu tuỷ răng cửa hàm dới vĩnh viễn một ống
tuỷ [54]

Hình 1.2: Giải phẫu tuỷ răng cửa hàm dới vĩnh viễn hai ống
tuỷ [54]
Giải phẫu trong răng cửa hàm dới vĩnh viễn:
Mặt cắt môi-lỡi :
ống tuỷ thuôn nhỏ về phía lỗ chóp răng. Lỗ chóp răng
(LCR) có thể ở ngay vị trí chóp chân răng hoặc thiên về
phía mặt ngoài chân răng. Theo Bùi Quế Dơng 25 % răng
cửa giữa hàm dới vĩnh viễn lỗ chóp răng nằm ngay tại điểm
tận cùng của chân răng [4]. Răng cửa bên hàm dới vĩnh viễn
có xu hớng lớn hơn răng cửa giữa vĩnh viễn nên khoang tuỷ

cũng lớn hơn. Chức năng và cấu trúc của răng này giống nh
răng cửa giữa hàm dới vĩnh viễn.
Mặt cắt gần xa :


9

Nhìn từ bình diện ngoài khoang tuỷ trên cắt gần xa
rất hẹp. Chỉ có duy nhất 1 sừng tuỷ nhô cao ở răng cửa hàm
dới vĩnh viễn. ống tuỷ hẹp thuôn dần từ buồng tuỷ tới phần
cuống răng. Lỗ chóp răng có thể nằm ngay đỉnh chóp chân
răng hoặc thiên phía xa của chóp chân răng. Hình thái
khoang tuỷ răng cửa bên hàm dới vĩnh viễn giống với răng cửa
giữa hàm dới vĩnh viễn nhng kích thớc có đôi chút rộng hơn.
Mặt cắt ngang qua chân răng:
Kích thớc gần xa của chân răng qua cổ răng rất nhỏ
trong khi kích thớc môi-lỡi lại rất lớn. Cắt ngang giữa chân
răng: phần lớn mặt cắt ngang OT hình ovan [35].
Green khi quan sát mặt cắt ngang OT RCHDVV đã nhận
thấy ngoài hình dạng hình tròn và hình ovan, có những
răng có mặt cắt ngang OT hình ovan dài nhng có chỗ thắt
hẹp theo chiều gần xa, trông nh hành lang, tác giả gọi là
hình dải hay hình ovan dài có eo, tác giả thấy có 22%
mặt cắt ngang OT có hình dạng này nhng không nói rõ ở
những vị trí nào. Theo tác giả những răng có mặt cắt
ngang OT nh vậy sẽ xuất hiện hai OT trên phim X quang [44].
Theo Hoàng Tử Hùng chân răng cửa hàm dới có thể cong
bất thờng, các rãnh dọc có thể ăn sâu làm cho chân răng có
dạng chân kép, trên thiết đồ cắt ngang trông OT có hình
số 8 hay hình hạt đậu [9].Theo Hoàng Tử Hùng RCGHDVV có

chiều dài chân răng trung bình 12,5 mm, RCBHDVV có
chiều dài chân răng trung bình 14 mm [9]. Theo một số tác
giả đỉnh của OT nơi OT có đờng kính nhỏ nhất có thể cách
LCR 1mm, và LCR có thể ở ngay tại chóp răng hoặc lệch về


10

phía gần hay phía xa [42][76][122], do vậy giải phẫu OT ở vị
trí cách chóp 3 mm rất quan trọng.

1.3. Một số nghiên cứu về cấu trúc giải phẫu và
hình thái hệ thống ống tuỷ răng cửa hàm dới vĩnh viễn:
1.3.1 Các phơng pháp nghiên cứu cấu trúc giải phẫu và
hình thái hệ thống ống tuỷ nhóm răng cửa hàm dới vĩnh viễn:
Để nghiên cứu cấu trúc giải phẫu và hình thái hệ thống
ống tuỷ của răng vĩnh viễn nói chung và răng cửa hàm dới
vĩnh viễn nói riêng các nhà nghiên cứu đã sử dụng các phơng
pháp khác nhau nh: chụp X quang răng, cắt lát ngang qua
chân răng bằng mũi khoan hay đĩa cắt, khử khoáng và cắt
lát ngang qua chân răng, khử khoáng và làm trong răng- bơm
mực.
Phơng pháp chụp X quang răng có hai loại: chụp trên cơ
thể sống (in vivo) và chụp trên răng ngoài cơ thể sống
(in vitro).
Đối với phơng pháp chụp X quang trên cơ thể sống để
thấy rõ đợc hệ thống ống tuỷ phải chụp hai phim: một phim
chụp thẳng và một phim chụp tách tia, chếch 20 về phía
gần. Theo Lay khi quan sát trên phim X quang mà thấy hình
ảnh ống tuỷ mờ hay không rõ nên mở rộng về phía lỡi để

tìm ống tuỷ thứ hai [70].


11

Hình 1.3: Mô tả phim chụp thẳng

Hình 1.4: Mô tả phim chụp chếch 20 để bộc lộ ống tuỷ thứ
hai
Đối với phơng pháp chụp X quang răng ngoài cơ thể phải
chụp 2 phim: một phim theo hớng gần xa và một phim theo hớng môi lỡi.


12

Hình 1.5 Phim X quang chụp răng ngoài cơ thể theo hớng
môi lỡi và gần xa
Phơng pháp chụp X quang răng không đáng tin cậy vì
nó chỉ thể hiện đợc 2 chiều của cấu trúc răng [ 23].
Phơng pháp cắt ngang chân răng bằng mũi khoan hay
đĩa cắt:
Mỗi lát cắt dày khoảng 0,5mm, phơng pháp này xác định
đợc kích thớc và chu vi ống tuỷ. Nhợc điểm của phơng pháp
này là không quan sát đợc liên tục hệ thống ống tuỷ, do dùng
mũi khoan hay đĩa cắt nên không thể cắt các lát mỏng, hớng cắt có thể bị lệch, đa đến kích thớc không chính xác
[20]


13

Hình 1.6 Bề mặt các lát cắt ở răng cửa hàm dới bằng đĩa
cắt [110]
Phơng pháp khử khoáng - làm trong và cắt lát ngang:
Răng nhổ đợc bảo quản trong dung dịch cố định giúp
cho hình dạng và cấu trúc ống tuỷ không bị biến dạng,
sau khi khử khoáng và làm trong răng đợc cắt với các lát
cắt mỏng, qua các lát cắt xác định số lợng ống tuỷ, kích
thớc, chu vi và diện tích của từng ống tuỷ, đây là phơng
pháp xác định số lợng, kích thớc, chu vi và diện tích ống
tuỷ chính xác nhất. Qua đo dựng lại đợc hình thái hệ
thống ống tuỷ tơng đối chính xác.

Hình 1.7: Hình ống tuỷ sau khi đã đợc khử khoáng và cắt
lát ngang
Quy trình khử khoáng và làm trong:
- Làm sạch cao răng, các tổ chức mô mềm bám xung quang
răng bằng máy lấy cao răng.
- Loại bỏ các chất hữu cơ: ngâm răng trong dung dịch NaClO
5% để loại bỏ các chất hữu cơ sau đó rửa sạch dới vòi nớc.
Theo Sert ngâm răng trong dung dịch NaClO 5,25% trong 7


14

ngày [99], theo Al-Qudah và awawdeh ngâm răng trong dung
dịch NaClO 3,25% trong 1 giờ [18]
- Khử khoáng: răng sau khi đã đợc làm sạch ngâm trong dung
dịch axít nitric 5% trong 3 ngày. Dung dịch axít nitríc đợc
thay hằng ngày. Sau đó làm sạch dới vòi nớc trong 4 giờ.
- Khử nớc: ngâm răng trong dung dịch cồn etylic ở các nồng

độ khác nhau. Theo Sert ngâm trong dung dịch cồn etylic
70%, 80%, 95% [99], theo Al-Qudah và awawdeh ngâm răng
trong dung dịch cồn etylic 70%, 90%, 99% [18].
Phơng pháp khử khoáng - làm trong và bơm mực:
Có thể quan sát hình thái OT theo ba chiều không gian,
tuy nhiên hình ảnh ống tuỷ có rõ ràng hay không phụ thuộc
vào các quy trình khử nớc và bơm mực. Phơng pháp này
không xác định đợc các kích thớc của OT

Hình 1.8: Hình ảnh hệ thống ống tuỷ RCHDVV theo phơng
pháp khử khoáng- làm trong và bơm mực [99]
1.3.2 Một số nghiên cứu về cấu trúc giải phẫu và hình
thái hệ thống ống tuỷ nhóm RCHDVV:


15

Bảng 1.2 Một số kết quả nghiên cứu về kích thớc và
diện tích ống tuỷ RCHDVV ở vị trí cách chóp 3 mm
[76]
Tác giả

Mauger

Wu

Diện tích

Kích thớc

Gần-

(mm)

xa

Nhỏ nhất

0.15

0.21

0.05

Trung bình

0.26

0.75

0.17

Lớn nhất

0.51

2.19

0.39

Trung bình

0.29

0.81

-

Môi - lỡi

OT (mm)

Theo Mauger kiến thức về cấu trúc giải phẫu hệ thống
OT ở 1/3 cuối vô cùng quan trọng, giúp các nhà lâm sàng
chuẩn bị và hàn tốt hệ thống OT. Tác giả đã nghiên cứu cấu
trúc giải phẫu hệ thống OT tại vị trí 1/3 cuối ở 100 RCHDVV.
Kết quả trên thiết diện cắt ngang OT có 3% hình tròn, 82%
hình ovan và 17% hình ovan dài có eo [76].
Bảng 1.3 Một số nghiên cứu về hình thái hệ thống ống
tuỷ nhóm RCHDVV [18][23][26][43][49][76][80][99]
[111]
Tác giả
(Năm nghiên
cứu)

Phơng

Số lợng

pháp

răng

ống tuỷ

1 OT(%)

Lỗ chóp răng
2

1

2

OT(%)

LCR(%)

LCR(%)

Hess (1925)

KK-LT-BM

136

62,4

37,6

-

-

Green (1955)

KK-CL

200

80

20

82

18

XQ

364

58,9

41,1

98,7

1,3

KK-LT-BM

300

70

30

97,5

2,5

Benjamin
(1974)
Vertucci
(1974)


16

Bardelli
(1990)
Miyashi (1997)

XQ

79

71

29

-

-

KK-LT-BM

1085

85

15

97

3

0

-

-

98-100 ở
Mauger (1998)

KK-CL

100

cách chóp
1-3mm

Sert (2004)
Al-Qudah
(2006)

KK-LT-BM

100

35

65

91

9

KK-LT-BM

450

73,8

26,2

91,3

8,7

Theo Sert nguyên nhân chính gây thất bại trong điều
trị tuỷ không phẫu thuật ở nhóm RCHDVV là do không tìm
thấy ống tuỷ thứ hai, kết quả nghiên cứu của tác giả cho thấy
tỷ lệ hai ống tuỷ ở nhóm RCHDVV rất cao 65%.
Một số nghiên cứu khác về cấu trúc giải phẫu và hình
thái hệ thống ống tuỷ nhóm RCHDVV cũng nh các báo cáo trờng hợp đã chứng minh có hai ống tuỷ ở nhóm răng này [20]
[21][25][39][63][64][71][113].
1.3.3 Phân loại hình thái hệ thống ống tuỷ:
Có rất nhiều phân loại hình thái giải phẫu ống tuỷ trên
thế giới. Sau đây chúng tôi giới thiệu hai phân loại theo
Albou và Vertucci.
Phân loại của Albou [15]:
Loại I: Một OT đi từ buồng tuỷ đến chóp răng.
Loại II: Hai OT tách nhau từ buồng tuỷ, tạo thành hai OT riêng
biệt nhng lại gặp nhau một đoạn ngắn ở gần chóp để
tạo thành một OT.


17

Loại III: Hai OT tách nhau từ buồng tuỷ, tạo thành hai OT riêng
biệt và đi ra khỏi chân răng bằng hai lỗ chóp riêng biệt.
Loại IV: Một OT đi từ buồng tuỷ, nhng đến gần chóp thì tách
ra thành hai OT riêng biệt với hai lỗ chóp riêng.

Loại I

Loại II

Loại III

Loại IV

Hình 1.9: Phân loại hình thái hệ thống ống tuỷ nhóm răng
cửa hàm dới theo Albou [15]


18

Phân loại của Vertucci:
Năm 1974 Vertucci đã nghiên cứu hình thái hệ thống
ống tuỷ của tất cả các răng trên hai hàm răng. Sau khi nghiên
cứu Vertucci đã đa ra phân loại về hình thái hệ thống ống
tuỷ. Từ đó có rất nhiều nhà nghiên cứu dựa vào phân loại
này để nghiên cứu hình thái hệ thống ống tuỷ nhóm
RCHDVV nói riêng cũng nh các nhóm răng khác. Phân loại của
Vertucci nh sau:
Loại I: Một ống tuỷ đi từ buồng tuỷ đến chóp răng, có một lỗ
chóp răng.
Loại II: Hai ống tuỷ tách nhau từ buồng tuỷ, nhng sau chập lại
thành một, có một lỗ chóp răng.
Loại III: Một ống tuỷ đi từ buồng tuỷ, sau tách thành hai, cuối
cùng chập lại thành một ống tuỷ, có một lỗ chóp răng.
Loại IV: Hai ống tuỷ riêng biệt đi từ buồng tuỷ, có hai lỗ chóp
răng.
Loại V: Một ống tuỷ đi từ buồng tuỷ, sau tách thành hai ống
tuỷ riêng biệt với hai lỗ chóp răng.

Loại I

Loại II

Loại III

Loại IV

Loại V


19

H×nh 1.10: Ph©n lo¹i h×nh th¸i hÖ thèng èng tuû nhãm r¨ng
cöa hµm díi theo Vertucci [35]


20

Bảng 1.4 Một số nghiên cứu về hình thái hệ thống ống
tuỷ RCHDVV theo phân loại của Vertucci [18][20][111]
Tác giả

Loại I

Loại II

Loại III

Loại IV

Loại V

Tổng

(%)

(%)

(%)

(%)

(%)

cộng
(%)

Vertucci
Ashofteh
Al-Qudah

70
73
73,8

5
3,5
10,9

22
15
6,7

3
0,5
5,1

0
8
3,6

100
100
100

1.4 Những nguyên nhân gây bệnh lý tuỷ ở răng
cửa hàm dới vĩnh viễn:
1.4.1 Do vi khuẩn:
- Từ lỗ sâu: Trong men và ngà sâu chứa nhiều loại vi
khuẩn nh Streptococcus mutans, lactobacilli và Actinomyces
[77]. Nhiều nghiên cứu chỉ ra rằng ngay cả những tổn thơng nhỏ trong men răng có khả năng gây tổn thơng ở tuỷ
răng [24][28]. Seltzer đã mô tả những thay đổi tuỷ bên dới lỗ
sâu răng, đầu tiên hình thành ngà kích thích sớm, ở dới lỗ
sâu có lympho bào và đại thực bào bị tan và dịch viêm [96].
Quá trình sâu tiến về phía tuỷ răng, cờng độ và tính chất
của thâm nhiễm thay đổi.
- Từ tổn thơng nứt gẫy thân răng:
Răng cửa hàm dới đôi khi phải điều trị tuỷ do nứt gẫy
thân răng bởi, trong trờng hợp này tuỷ hiếm bị chết ngay,

mà sau một thời gian tuỷ sẽ bị chết vì nhiễm trùng bởi vi
khuẩn ở miệng đến tuỷ qua vết nứt gãy [54].


21

- Do nhiễm trùng ngợc:
+Viêm quanh răng: Đôi khi gặp các bệnh lý tuỷ ở răng
cửa hàm dới do viêm quanh răng, vi khuẩn từ túi nha chu lan tới
ống tuỷ bên, ống tuỷ phụ ở vùng chẽ và lan về phía cuống
răng, dẫn đến tuỷ bị nhiễm trùng ngợc dòng. Langeland và
các cộng sự cho rằng tuỷ không bị hoại trong một thời gian
dài nếu ống tuỷ chính- con đờng chủ yếu của dẫn truyền
máu không bị ảnh hởng [69].
+ áp xe quanh răng
+ Nhiễm trùng theo đờng máu: hiếm gặp.
1.4.2 Do chấn thơng mạn tính:
Ingle cho rằng RCHD phải điều trị tuỷ phần lớn do chấn
thơng mạn tính nh những thói quen xấu nghiến những răng
nhô ra khỏi trục [57][81]. Những ngời có tật nghiến răng th-


22

ờng có một số răng bị mòn nhiều [7].

Hình1.11: Nghiến răng dẫn đến mòn răng cửa, gây tổn thơng ở vùng cuống [54]

Hình 1.12: Sang chấn khớp cắn [54]
Sự cọ mòn, sự mài mòn và sự ăn mòn: Mòn rìa cắn

răng cửa hàm dới dẫn đến hở tuỷ và gây hoại tử tuỷ vẫn th-


23

ờng xảy ra, trong trờng hợp đó tuỷ bị chết trong một thời
gian ngắn [54].

Hình 1.13: Nguyên nhân do mòn răng [54]
1.4.3 Do nguyên nhân cơ học:
Do quá trình mài răng sử dụng tay khoan siêu tốc không
có nớc hay nớc không đủ, hoặc đánh bóng chất hàn, nhiệt
sinh ra trong quá trình chất hàn đông cứng đã gây hậu quả
giãn mạch tuỷ. Seelig và Lefkowitz đã quan sát mức độ đáp
ứng của tuỷ tỉ lệ nghịch với độ dày lớp ngà còn lại [94].

Hình 1.14: Răng cửa dới bị hoại tử do tạo lỗ trám không có nớc
[54]


24

Nguyên nhân do di chuyển răng trong chỉnh nha:
Hamersky và các cộng sự đã tìm thấy sự hô hấp của mô tuỷ
bị giảm 27% do hậu quả chỉnh nha [50].
Nạo quanh răng và nạo quanh chóp: có thể làm tổn thơng mạch máu và thần kinh chóp chân răng, kết quả tuỷ bị
phá huỷ dẫn đến hoại tử tuỷ, điều này thờng xảy ra với vùng
răng cửa hàm dới [67][100].
1.4.4 Do nguyên nhân hoá học: ít gặp ở răng cửa.
Theo Midori khác với răng hàm nguyên nhân điều trị

tuỷ chủ yếu do sâu răng ở răng cửa hàm dới nguyên nhân
chủ yếu là do chấn thơng, sang chấn khớp cắn [97] .

1.5 Phân loại bệnh lý tuỷ:
Ba đặc tính mô học quan trọng nhất trong bệnh lý
tủy [68]: Sự mất cân xứng giữa thể tích mô tủy và hệ thống
cung cấp máu, hệ thống cung cấp máu thiếu cấu trúc tuần
hoàn phụ, thể tích buồng tủy không thay đổi nên tủy rất dễ
bị hoại tử vô mạch.
Có nhiều cách phân loại bệnh lý tuỷ răng dựa vào triệu
chứng lâm sàng, tổn thơng giải phẫu bệnh, chỉ định điều
trị nh các phân loại của Seltzer, Ingle, Baume, Noris.
1.5.1 Phân loại bệnh lý tuỷ của Seltzer và Bender
(1963) [96]
Thể bệnh trong giai đoạn viêm:
- Tăng phản ứng tuỷ: Tăng nhạy cảm.
Xung huyết tuỷ.


25

Có thể đau

- Viêm tuỷ cấp.
- Viêm tuỷ mãn.

Thể không đau

- Viêm tuỷ mãn

- Viêm tuỷ quá sản
- Tuỷ hoại tử.
Thể bệnh giai đoạn thoái hoá:
- Thoái hoá teo.
- Can xi hoá tuỷ.
1.5.2 Phân loại theo triệu chứng:
Vì có rất ít hoặc không có mối liên hệ giữa khám phá
mô học của bệnh lý tuỷ và các triệu chứng [96]. Theo
Nguyễn Dơng Hồng dựa vào triệu chứng lâm sàng giúp
chúng ta phân loại để điều trị bảo tồn hay lấy tuỷ răng,
còn phân loại theo giải phẫu bệnh thì dùng trong nghiên cứu
khoa học [6]. Có thể phân loại: viêm tuỷ có hồi phục, viêm
tuỷ không hồi phục, viêm tuỷ phì đại và tuỷ hoại tử, canxi
hoá ống tuỷ và tiêu răng.
1.5.3 Các biến chứng của bệnh lý tuỷ :
- Viêm quanh cuống bán cấp .
- Viêm quanh cuống cấp tính .
- Viêm quanh cuống mãn tính, ở thể này chúng ta có
thể gặp hai thể nữa là : đợt cấp hay bán cấp của viêm
quanh cuống mãn tính.
1.5.4 Các bệnh lý tuỷ vùng cửa hàm dới: