Rối loạn lipid máu khuyến cáo ESC

ESC GUIDELINES 2019

H
lo

ng d n ESC/EAS 2019 v qu n lý r i
u ch
gi m
ch

Nhóm chuyên trách v qu n lý r i lo n lipid máu c a Hi p h i Tim
m ch Châu Âu và Hi p h i X v a ng m ch Châu Âu

L it a
Quý III n m 2019, Hi p h i Tim m ch h c Châu Âu công b đ ng th i n m khuy n
cáo H ng d n ch n đoán và qu n lý nh ng r i lo n liên quan đ n tim m ch và
chuy n hóa. Các khuy n cáo này có t ng tác v i nhau đáng k .
qu n lý t t các
v n đ tim m ch-chuy n hóa đòi h i ph i đ c đ ng th i các khuy n cáo này đ ph i
h p đi u tr cho nh ng ng i có nhi u r i lo n đ ng m c.
Chúng ta đang k nguyên cá th hóa đi u tr , vì v y vi c hi u sâu s c các
khuy n cáo s góp ph n r t l n đ t đ c nh ng m c tiêu đi u tr c th cho t ng
b nh nhân. Cùng nhau, chúng tôi chuy n th toàn b các bài toàn v n H ng d n
c a ESC sang Ti ng Vi t đ , các đ ng nghi p n i chúng tôi làm vi c, thu n ti n
h n khi tham kh o, th ng nh t trong th c hành lâm sàng.
Các b n d ch này chúng tôi l u hành n i b .

1.

L i nói đ u

H ng d n tóm t t và đánh giá b ng ch ng hi n có v i m c đích h tr các chuyên
gia y t trong vi c đ xu t các chi n l c qu n lý t t nh t cho m t b nh nhân c th
v i m t b nh c nh nh t đ nh. Các h ng d n và khuy n cáo này s h tr cho các
chuyên gia y t ra quy t đ nh trong th c hành hàng ngày c a h . Tuy nhiên, các
quy t đ nh cu i cùng liên quan đ n t ng b nh nhân c n ph i th o lu n ý ki n v i
b nh nhân và ng i ch m sóc c a h khi thích h p.
M t s l ng l n các h ng d n đã đ c ban hành trong nh ng n m g n đây b i
Hi p h i Tim m ch Châu Âu (ESC) và các hi p h i liên quan nh Hi p h i X v a
ng m ch Châu Âu (EAS), c ng nh b i các t ch c khác. Do tác đ ng c a chúng
đ i v i th c hành lâm sàng, các tiêu chí ch t l ng đ xây d ng h ng d n đã đ c
thi t l p nh m làm cho t t c các quy t đ nh tr nên rõ ràng. Có th tìm th y các
R i lo n lipid máu

1

Colistin1MUI d ch


Khuy n cáo 2019 t ESC

R i lo n lipid máu

khuy n cáo cho vi c xây d ng và ban hành H ng d n ESC trên trang web c a ESC
( H ng d n ESC th
hi n vai trò chính th c c a ESC v m t ch đ nh t đ nh và đ c c p nh t th ng
xuyên.
ESC th c hi n m t s nghiên c u r t c n thi t đ đánh giá các quá trình ch n
đoán/đi u tr , s d ng các ngu n l c và vi c tuân th các H ng d n. Các nghiên
c u này nh m m c đích cung c p s hi u bi t t t h n v th c hành y khoa Châu
Âu và trên toàn th gi i, d a trên d li u đ c thu th p trong quá trình th c hành

lâm sàng thông th ng.
Các h ng d n đ c phát tri n cùng v i tài li u giáo d c phái sinh đ gi i quy t
nhu c u v n hóa và chuyên nghi p cho các chuyên gia tim m ch và các chuyên gia
thu c nh ng chuyên ngành g n. Thu th p d li u quan sát ch t l ng cao, vào
kho ng th i gian thích h p sau khi công b H ng d n ESC, s giúp đánh giá m c
đ th c hi n H ng d n, đánh giá m c đ u tiên c a các k t c c quan tr ng đ c
xác đ nh b i y ban giáo d c và H ng d n ESC và các thành viên c a Nhóm
chuyên trách.
Các Thành viên c a Nhóm chuyên trách này đã đ c ESC và EAS l a ch n, bao
g m đ i bi u t các nhóm chuyên khoa sâu c a ESC, đ đ i di n cho nh ng ng i
tham gia vào vi c ch m sóc y t cho nh ng b nh nhân m c b nh lý này. Các chuyên
gia đ c l a ch n trong l nh v c t c hai hi p h i đã ti n hành đánh giá toàn di n
các b ng ch ng đ c công b đ qu n lý m t b nh c nh nh t đ nh theo chính sách
c a y ban ESC v H ng d n Th c hành (CPG). M t đánh giá quan tr ng v các
quy trình ch n đoán và đi u tr đã đ c th c hi n, bao g m đánh giá t s nguy c
- l i ích. M c đ b ng ch ng và s c m nh khuy n cáo c a các tùy ch n qu n lý c
th đã đ c cân nh c và phân lo i theo thang đi m ESC xác đ nh t tr c, nh đ c
nêu trong các b ng d i đây.
Các chuyên gia c a h i đ ng vi t và đánh giá đã cung c p các bi u m u c n thi t
cho t t c các m i quan h có th đ c xem là ngu n xung đ t l i ích th c s ho c
ti m n ng. Các bi u m u này đ c t ng h p thành m t t p và có th tìm th y trên
trang web ESC ( M i thay đ i trong tuyên b
v l i ích phát sinh trong th i gian vi t đã đ c thông báo cho Ch t ch ESC và EAS
và đ c c p nh t. Nhóm chuyên trách đã nh n toàn b h tr tài chính t ESC và
EAS mà không có b t k s tham gia nào t ngành công nghi p ch m sóc s c kh e.
ESC CPG giám sát và đi u ph i vi c chu n b các H ng d n m i. y ban c ng
ch u trách nhi m v quy trình ch ng th c c a các H ng d n này. H ng d n ESC
tr i qua đánh giá sâu r ng c a CPG và các chuyên gia bên ngoài. Sau khi s a đ i
cho phù h p, H ng d n đ c t t c các chuyên gia tham gia Nhóm chuyên trách
phê duy t. Tài li u hoàn thi n đ c CPG và EAS phê duy t đ công b trên T p chí

Tim m ch Châu Âu và T p chí X v a ng m ch Châu Âu. H ng d n đ c phát
2


Khuy n cáo 2019 t ESC

R i lo n lipid máu

tri n sau khi xem xét c n th n các ki n th c khoa h c và y khoa c ng nh b ng
ch ng hi n có t i th i đi m h tri n khai cu c h p.
Nhi m v phát tri n H ng d n ESC/EAS c ng bao g m vi c t o ra các công c
giáo d c và ch ng trình th c hi n khuy n cáo, k c các phiên b n h ng d n b
túi cô đ ng, trang trình bày tóm t t, s tay v i thông đi p c n thi t, th tóm t t cho
ng i không chuyên và phiên b n đi n t cho các ng d ng s (đi n tho i thông
minh, v.v.). Các phiên b n này đ c rút ng n, n u mu n có thông tin chi ti t h n,
ng i dùng ph i truy c p phiên b n H ng d n toàn v n, hi n có mi n phí thông
qua các trang web ESC và EAS c ng nh đ c l u tr trên các trang web t p chí
chuyên ngành (T p chí EHJ và X v a ng m ch). Các Hi p h i Tim m ch Qu c
gia c a ESC đ c khuy n khích xác nh n, d ch và th c hi n t t c các H ng d n
ESC. C n ph i có các ch ng trình th c hi n b i vì b ng ch ng cho th y k t c c
c a b nh lý có th đ c tác đ ng thu n l i t vi c áp d ng tri t đ các khuy n cáo
lâm sàng.
Các chuyên gia y t đ c khuy n khích s d ng toàn v n H ng d n ESC/EAS
vào th c hành chuyên môn lâm sàng, c ng nh trong vi c quy t đ nh và th c hi n
các chi n l c y t d phòng, ch n đoán ho c đi u tr . Tuy nhiên, H ng d n
ESC/EAS không quan tr ng b ng trách nhi m cá nhân c a các chuyên gia y t khi
đ a ra quy t đ nh phù h p và chính xác trong vi c cân nh c t ng tình tr ng s c kh e
c a b nh nhân và th o lu n v i b nh nhân ho c ng i ch m sóc c a h khi thích
h p và/ho c khi c n thi t. ây c ng là trách nhi m c a chuyên gia y t trong vi c
xác nh n các quy t c và quy đ nh áp d ng m i qu c gia v thu c và trang thi t b

t i th i đi m kê đ n.
B ng 1. Phân lo i khuy n cáo
nh ngh a
Ý ngh a
Lo i I
B ng ch ng ho c th a thu n chung v đi u Khuy n cáo ho c ch đ nh
tr hay th thu t là có l i, h u ích, hi u qu
Lo i II
B ng ch ng không th ng nh t và/ho c ý ki n khác nhau v tính h u
ích/hi u qu c a đi u tr hay th thu t
IIa S c m nh b ng ch ng/ý ki n là ng h Nên xem xét
tính hi u qu /h u ích
IIb B ng ch ng/ý ki n cho th y tính hi u Có th xem xét
qu /h u ích là không rõ ràng
Lo i III B ng ch ng ho c th a thu n chung v đi u Không khuy n cáo
tr hay th thu t là không h u ích/hi u qu
và trong m t s tr ng h p có th gây h i.

3


Khuy n cáo 2019 t ESC

R i lo n lipid máu

B ng 2. M c đ ch ng c
A
B
C

2.

li u có ngu n g c t nhi u th nghi m lâm sàng ng u nhiên đ i
ng ho c phân tích g p.
li u có ngu n g c t m t th nghi m lâm sàng ng u nhiên đ i
ng ho c các nghiên c u không ng u nhiên l n.
ng thu n ho c ý ki n chuyên gia và/ho c các nghiên c u nh ,
nghiên c u h i c u, các nghiên c u ch t l ng th p khác.
D
ch
D
ch

M đ u

H ng d n v lipid c a ESC/EAS tr c đây đã đ c công b vào tháng 8 n m 2016
[1]. Trong vài n m qua đã có m t l ng b ng ch ng m i đáng k nên vi c c p nh t
H ng d n m i là đi u t t y u.
B ng ch ng m i đã xác nh n r ng bi n c kh i đ u quan tr ng trong quá trình
t o ra x v a m ch là vi c gi l i cholesterol lipoprotein m t đ th p (LDL-C) và
lipoprotein ch a apolipoprotein-B (ApoB) giàu cholesterol khác trong các thành
đ ng m ch [2]. M t s nghiên c u lâm sàng đ i ch ng-gi d c g n đây đã ch ra
r ng vi c b sung ezetimibe ho c kháng th đ n dòng (mAbs) anti-proprotein
convertase subtilisin/kexin type 9 (PCSK9) vào li u pháp statin giúp gi m nguy c
m c b nh tim m ch x v a (ASCVD) t ng quan thu n tr c ti p v i vi c t ng d n
kh n ng đ t đ c gi m LDL-C tuy t đ i. H n n a, các th nghi m lâm sàng này
đã ch ra rõ ràng r ng đ t đ c giá tr LDL-C càng th p thì nguy c bi n c tim
m ch (CV) trong t ng lai càng th p, không có gi i h n d i đ i v i giá tr LDLC ho c hi u ng đ ng cong J. Ngoài ra, các nghiên c u v tính an toàn trên lâm
sàng c a các giá tr LDL-C đ t đ c r t th p này đã đ c ch ng minh là đ m b o,
m c dù c n ph i theo dõi trong th i gian dài h n.

i v i vi c t ng cholesterol
lipoprotein m t đ cao (HDL-C), các nghiên c u g n đây đã ch ra r ng nh ng li u
pháp hi n có không làm gi m nguy c ASCVD. Cu i cùng, các nghiên c u ng u
nhiên Mendel ng i đã ch ng minh vai trò quan tr ng c a LDL-C và các
lipoprotein ch a ApoB giàu cholesterol khác đ i v i s hình thành m ng x v a
đ ng m ch và các bi n c CV sau đó. Vì v y, không còn ‘gi thuy t LDL-C’, mà
s th t đã đ c kh ng đ nh r ng giá tr LDL-C t ng có liên quan nhân qu v i
ASCVD và vi c làm gi m các h t LDL c ng nh các lipoprotein ch a ApoB khác
càng nhi u càng t t đ làm gi m bi n c CV.
phù h p v i nh ng phát hi n m i này, các thành viên Nhóm chuyên trách
ESC/EAS, nh ng ng i vi t H ng d n này đã đ xu t các m c tiêu LDL-C m i,
c ng nh s a đ i phân t ng nguy c CV, đ c bi t thích h p v i nh ng b nh nhân
có nguy c cao và r t cao.
4


Khuy n cáo 2019 t ESC

R i lo n lipid máu

Nh ng H ng d n ESC/EAS m i này v lipid cung c p l i khuyên m i quan
tr ng v qu n lý b nh nhân, đi u này s cho phép nhi u bác s lâm sàng làm gi m
nguy c CV m t cách hi u qu và an toàn thông qua đi u ch nh lipid.
2.1 H ng d n 2019 có gì m i?
Các khuy n cáo m i, các khái ni m m i và s a đ i, đ

c trình bày trong B ng 3.

B ng 3. Nh ng khuy n cáo m i, các khái ni m m i và đ c s a đ i
Khuy n cáo m i

ánh giá nguy c ASCVD b ng hình nh tim m ch
ánh giá gánh n ng m ng x v a đ ng m ch (đ ng m ch c nh và/ho c đ ng
m ch đùi) trên siêu âm đ ng m ch nên đ c xem là m t công c đi u ch nh nguy
c
các cá nhân có nguy c th p ho c trung bình.
ánh giá nguy c ASCVD b ng hình nh tim m ch
ánh giá đi m CAC v i CT có th đ c xem là công c đi u ch nh nguy c trong
đánh giá nguy c CV c a các cá nhân không có tri u ch ng có nguy c th p ho c
trung bình.
Xét nghi m lipid đ
c tính nguy c CVD
nh l ng Lp (a) nên đ c xem xét ít nh t m t l n trong đ i ng i tr ng
thành đ xác đ nh nh ng ng i có m c Lp (a) di truy n r t cao >180 mg/dL (>430
nmol/L), là ng i có th có nguy c ASCVD tr n đ i t ng đ ng v i nguy c
liên quan đ n t ng cholesterol máu gia đình d h p t .
i u tr b ng thu c cho b nh nhân t ng triglyceride máu
nh ng b nh nhân có nguy c cao (ho c cao h n) v i TG trong kho ng 1.5 đ n
5.6 mmol/L (135-499 mg/dL) m c dù đã đi u tr statin, PUFA n-3 (icosapent ethyl
2 x 2g/ngày) nên đ c xem xét k t h p v i statin.
i u tr b nh nhân FH d h p t
Trong phòng ng a tiên phát, đ i v i nh ng ng i m c FH có nguy c r t cao, nên
xem xét gi m LDL-C ≥50% so v i ban đ u và m c tiêu LDL-C <1.4 mmol/L (<55
mg/dL).
i u tr r i lo n lipid máu ng i cao tu i
ng i ≤75 tu i, đi u tr statin đ c khuy n cáo đ phòng ng a tiên phát, tùy
theo m c đ nguy c .
i u tr r i lo n lipid máu ng i cao tu i
ng i >75 tu i, có th xem xét b t đ u đi u tr statin đ phòng ng a tiên phát,
n u có nguy c cao ho c cao h n.
i u tr r i lo n lipid máu DM

nh ng b nh nhân T2DM có nguy c r t cao, khuy n cáo gi m LDL-C ≥50% so
v i m c ban đ u và m c tiêu LDL-C <1.4 mmol/L (<55 mg/dL).
5


Khuy n cáo 2019 t ESC

R i lo n lipid máu

nh ng b nh nhân T2DM có nguy c cao, khuy n cáo gi m LDL-C ≥50% so
v i m c ban đ u và m c tiêu LDL-C <1.8 mmol/L (< 70 mg/dL).
Statin đ c khuy n cáo nh ng b nh nhân T1DM có nguy c cao ho c r t cao.
i u tr r i lo n lipid máu DM
y m nh li u pháp statin nên đ c xem xét tr c khi đ a ra li u pháp k t h p.
N u không đ t đ c m c tiêu, nên xem xét k t h p statin v i ezetimibe.
i u tr r i lo n lipid máu DM
Li u pháp statin không đ c khuy n cáo nh ng b nh nhân ti n mãn kinh m c
DM đang cân nh c có thai ho c không s d ng bi n pháp tránh thai đ y đ .
i u tr h lipid máu b nh nhân ACS
i v i nh ng b nh nhân nh p vi n vì ACS và có n ng đ LDL-C không m c
m c tiêu m c dù đã dùng li u statin t i đa dung n p đ c và ezetimibe, nêm xem
xét thêm m t ch t c ch PCSK9 s m sau bi n c (n u có th , trong khi n m vi n
cho bi n c ACS).
Thay đ i trong khuy n cáo
Nâng c p
2016
2019
Xét nghi m lipid đ
c tính nguy c Xét nghi m lipid đ
c tính nguy c

CVD
CVD
ApoB nên đ c xem xét nh là m t d u Xét nghi m ApoB đ c khuy n cáo đ
hi u nguy c thay th b t c khi nào có đánh giá nguy c , đ c bi t
nh ng
s n, đ c bi t là nh ng ng i có TG ng i có TG cao, DM, béo phì ho c h i
cao.
ch ng chuy n hóa ho c LDL-C r t th p.
Nó có th đ c s d ng đ thay th cho
LDL-C, n u có, nh là xét nghi m
chính đ sàng l c, ch n đoán và qu n lý,
có th đ c u tiên h n so v i nonHDL-C nh ng ng i có TG cao, DM,
béo phì ho c LDL-C r t th p.
Thu c làm gi m LDL-C
Thu c làm gi m LDL-C
N u không đ t đ c m c tiêu LDL, nên N u các m c tiêu không đ t đ c v i
xem xét k t h p statin v i ch t c ch li u statin t i đa dung n p đ c, khuy n
h p thu cholesterol.
cáo k t h p v i ezetimibe.
Thu c làm gi m LDL-C
Thu c làm gi m LDL-C
nh ng b nh nhân có nguy c r t cao,
phòng ng a th phát, b nh nhân có
v i LDL-C cao kéo dài m c dù đi u tr nguy c r t cao mà không đ t đ c m c
v i li u statin t i đa dung n p đ c, có tiêu v i li u statin t i đa dung n p đ c
th xem xét k t h p v i ezetimibe ho c và ezetimibe, khuy n cáo k t h p v i
b nh nhân không dung n p statin, có ch t c ch PCSK9.
6

Khuy n cáo 2019 t ESC

R i lo n lipid máu

th cân nh c dùng thu c c ch PCSK9.
i v i nh ng b nh nhân FH có nguy
c r t cao (ngh a là, ASCVD ho c m t
y u t nguy c chính khác) mà không
đ t đ c m c tiêu v li u statin dung
n p t i đa và ezetimibe, khuy n cáo k t
h p v i ch t c ch PCSK9.
Thu c đi u tr t ng triglyceride máu
i u tr statin đ c khuy n cáo là thu c
đ u tiên đ c l a ch n đ gi m nguy c
CVD nh ng ng i có nguy c cao b
t ng triglyceride máu [TG >2.3 mmol/L
(200 mg/dL)].
i u tr b nh nhân FH d h p t
i v i b nh nhân FH b ASCVD mà
có nguy c r t cao, khuy n cáo đi u tr
đ đ t đ c gi m t i thi u 50% so v i
m c ban đ u và LDL-C <1.4 mmol/L
(<55 mg/dL). N u m c tiêu không th
đ t đ c, khuy n cáo k t h p thu c.

Thu c đi u tr t ng triglyceride máu
i u tr statin có th đ c xem xét là
thu c đ u tiên đ c l a ch n đ gi m
nguy c CVD nh ng ng i có nguy
c cao b t ng triglyceride máu.

i u tr b nh nhân FH d h p t
i u tr nên đ c xem xét nh m đ t
LDL-C <2.6 mmol/L (<100 mg/dL)
ho c <1.8 mmol/L (<70 mg/dL) n u có
CVD.
N u không th đ t đ c m c tiêu, gi m
t i đa LDL-C b ng cách xem xét k t
h p thu c thích h p.
i u tr b nh nhân FH d h p t
i u tr b ng kháng th PCSK9 nên
đ c xem xét
b nh nhân FH m c
CVD ho c có các y u t khác khi n h
có nguy c m c CHD r t cao, ch ng h n
nh các y u t nguy c CV khác, ti n
s gia đình, Lp (a) cao ho c không dung
n p statin.
i u tr r i lo n lipid máu c ng i
cao tu i
Vì ng i cao tu i th ng có b nh đ ng
m c và thay đ i d c đ ng h c, thu c
h lipid nên đ c b t đ u li u th p và
sau đó chu n đ th n tr ng đ đ t đ c
m c lipid m c tiêu gi ng nh
ng i
tr tu i.
i u tr h lipid b nh nhân ACS
N u không đ t đ c m c tiêu LDL-C

i u tr b nh nhân FH d h p t

Khuy n cáo đi u tr thu c c ch
PCSK9 nh ng b nh nhân m c FH có
nguy c r t cao n u m c tiêu đi u tr
không đ t đ c v i li u statin dung n p
t i đa c ng v i ezetimibe.
i u tr r i lo n lipid máu c ng i
cao tu i
Statin đ c khuy n cáo b t đ u v i li u
th p n u có suy th n đáng k và/ho c
kh n ng t ng tác thu c, sau đó chu n
đ lên đ đ t đ c m c tiêu đi u tr
LDL-C.
i u tr h lipid b nh nhân ACS
N u m c tiêu LDL-C không đ t đ c
7


Khuy n cáo 2019 t ESC

R i lo n lipid máu

v i li u statin dung n p cao nh t sau 4 - 6 tu n m c dù đi u tr statin dung
và/ho c ezetimibe, thu c c ch PCSK9 n p t i đa và ezetimibe, khuy n cáo
có th đ c xem xét đ ng đ u li u pháp thêm ch t c ch PCSK9.
h lipid máu; ho c đ n đ c ho c k t h p
v i ezetimibe nh ng b nh nhân không
dung n p statin ho c nh ng ng i b
ch ng ch đ nh statin.
M c đ khuy n cáo
Lo i I

Lo i IIa
Lo i IIb
Lo i III
Ph n m i
• M t ph n m i t p trung vào l i ích c a hình nh CV không xâm l n đ phân
lo i toàn b nguy c CVD, dùng đ khuy n cáo các li u pháp đi u ch nh lipid.
• Nhi u d li u đ c cung c p v sinh h c và sinh lý c a lipid và lipoprotein, và
v vai trò c a chúng trong sinh lý b nh. B ng ch ng n i b t t các nghiên c u
quan sát, RCT và nghiên c u di truy n (ng u nhiên Mendel) cho th y rõ ràng
LDL-C là nguyên nhân phát tri n ASCVD và có b ng ch ng m i h n v nh
h ng c a TG và HDL đ i v i nguy c ASCVD.
• Các ph n m i mô t nh ng lo i thu c đi u ch nh lipid m i c ng nh các
ph ng pháp ti p c n m i đ làm gi m LDL-C, TG và Lp (a).
• M t ph n m i th o lu n v nguy c liên quan đ n tình tr ng viêm nh ng
b nh nhân có nguy c r t cao và vai trò ti m n ng c a quá trình viêm nh là
m t m c tiêu đi u tr đ gi m nguy c ASCVD.
Các khái ni m m i/s a đ i
Làm gi m LDL-C tích c c h n trong các phân lo i nguy c CV
•
phòng ng a th phát nh ng b nh nhân có nguy c r t cao, khuy n cáo
gi m LDL-C>=50% so v i ban đ u và m c tiêu LDL-C <1.4 mmol/L (<55
mg/dL).
o
i v i b nh nhân ASCVD g p bi n c m ch máu th hai trong vòng 2
n m (không nh t thi t ph i cùng lo i v i bi n c đ u tiên) trong khi dùng
li u pháp statin dung n p t i đa, có th xem xét m c tiêu LDL-C là <1.0
mmol/L (<40 mg/dL).
• Trong phòng ng a tiên phát, đ i v i nh ng ng i có nguy c r t cao nh ng
không b FH, khuy n cáo gi m LDL-C >=50% so v i ban đ u và m c tiêu
LDL-C <1.4 mmol/L (<55 mg/dL).

i v i nh ng ng i có nguy c r t cao
(ngh a là, v i m t y u t nguy c khác nh ng không có ASCVD), trong phòng
ng a tiên phát, nên xem xét các m c tiêu t ng t cho vi c h LDL-C.
•
i v i nh ng b nh nhân có nguy c cao, khuy n cáo gi m LDL-C >=50% so
v i ban đ u và m c tiêu LDL-C <1.8 mmol/L (<70 mg/dL).
•
i v i nh ng ng i có nguy c trung bình, nên xem xét m c tiêu LDL-C <2.6
8


Khuy n cáo 2019 t ESC

R i lo n lipid máu

mmol/L (<100 mg/dL).
•
i v i nh ng ng i có nguy c th p, có th xem xét m c tiêu LDL-C <3.0
mmol/L (<116 mg/dL).
Lý do cho s thay đ i các m c tiêu LDL-C th p h n là trong phân lo i nguy c
CV đ c th o lu n, d a trên s t ng h p quan tr ng c a b ng ch ng có s n t các
can thi p đi u ch nh lipid làm gi m nguy c CV.
Các chi n l c gi m LDL-C b ng thu c
Ph n v các chi n l c d c lý đ gi m LDL-C nh n m nh khái ni m r ng gi m
LDL-C tuy t đ i (đ c xác đ nh b ng m c LDL-C tr c đi u tr và hi u qu gi m
LDL c a thu c) làm gi m nguy c t ng đ i tùy thu c vào nguy c CV ban đ u,
đ xác đ nh gi m nguy c CV tuy t đ i liên quan t ng b nh nhân.
Phân lo i nguy c
b nh nhân FH
B nh nhân FH và ASCVD, ho c m t y u t nguy c chính khác, đ c phân lo i

là nguy c r t cao còn nh ng ng i không bi t ASCVD và không có các y u t
nguy c khác là nguy c cao. Khuy n cáo v m c tiêu đi u tr đ c xác đ nh phù
h p.
Tác d ng ph c a statin
Nh n m nh đ n vi c phân bi t b nh c th c s do statin v i các tri u ch ng c
liên quan đ n statin và t n su t báo cáo không phù h p v các tri u ch ng trong
RCT so v i các nghiên c u quan sát đ c th o lu n k trên c s b ng ch ng m i.
Thu c c ch PCSK9
D li u m i v nghiên c u k t c c c a thu c c ch PCSK9 đ c trình bày và
cung c p các khuy n cáo c p nh t đ s d ng lâm sàng.
Hi u qu chi phí
V n đ v hi u qu chi phí c a các can thi p đi u ch nh lipid đ c c p nh t theo
quan đi m thay đ i v s s n có c a các s n ph m generic đ i v i statin và
ezetimibe và ch t c ch PCSK9.
ACS = h i ch ng m ch vành c p tính; ApoB = apolipoprotein B; ASCVD = b nh tim m ch x
v a đ ng m ch; CAC = vôi hóa đ ng m ch vành; CHD = b nh đ ng m ch vành; CT = ch p
c t l p vi tính; CV = tim m ch; CVD = b nh tim m ch; DM = đái tháo đ ng; FH = t ng
cholesterol máu gia đình; HDL = lipoprotein m t đ cao; LDL-C = cholesterol lipoprotein m t
đ th p; Lp (a) = lipoprotein (a); PCSK9 = proprotein convertase subtilisin/kexin type 9; PUFA
= acid béo không bão hòa; RCT= th nghi m ng u nhiên có đ i ch ng; T1DM = đái tháo đ ng
type 1; T2DM = đái tháo đ ng type 2; TG = triglyceride.

3.

Phòng ng a b nh tim m ch là gì?

3.1
nh ngh a và lý do
B nh tim m ch (CVD), trong đó ASCVD là thành ph n chính, ch u trách nhi m cho
>4 tri u tr ng h p t vong Châu Âu m i n m. Nó gi t ch t nhi u ph n (2.2

tri u) h n so v i nam gi i (1.8 tri u), m c dù t vong CV tr c 65 tu i th ng g p
9


Khuy n cáo 2019 t ESC

R i lo n lipid máu

h n nam gi i (490,000 so v i 193,000) [3]. Phòng ng a đ c đ nh ngh a là m t
t p h p hành đ ng ph i h p c p đ qu n th ho c cá nhân, nh m m c đích lo i
b ho c gi m thi u tác đ ng c a các b nh CV và tàn t t liên quan. Nhi u b nh nhân
đang s ng sót sau bi n c CVD đ u tiên và có nguy c tái phát cao. Ngoài ra, t l
m c m t s y u t nguy c , đáng chú ý là đái tháo đ ng (DM) và béo phì, đang
gia t ng. T m quan tr ng c a vi c phòng ng a ASCVD đã đ c kh ng đ nh và nên
th c hi n c p đ dân s chung b ng cách thúc đ y hành vi l i s ng lành m nh [4],
c p đ cá nhân b ng cách t b l i s ng không lành m nh và làm gi m m c gia
t ng các y u t nguy c CV nguyên nhân nh m c LDL-C ho c huy t áp (BP).
3.2 Xây d ng H ng d n c a H i đ ng Nhóm chuyên trách đ qu n lý r i
lo n lipid máu
H ng d n hi n t i là đ ng thu n d a trên b ng ch ng c a Nhóm chuyên trách Châu
Âu, bao g m ESC và EAS.
Thông qua vi c đánh giá b ng ch ng hi n t i và xác đ nh nh ng l h ng ki n
th c đang t n t i trong qu n lý ch ng r i lo n lipid máu, Nhóm chuyên trách đã đ a
ra các khuy n cáo đ h ng d n hành đ ng trong th c hành lâm sàng nh m phòng
ng a ASCVD b ng cách đi u ch nh n ng đ lipid huy t t ng.
Tài li u này đ c phát tri n cho các chuyên gia ch m sóc s c kh e đ t o đi u
ki n cung c p thông tin cho m i ng i v nguy c CV và l i ích c a vi c áp d ng
và duy trì l i s ng lành m nh, đi u ch nh s m nguy c CV liên quan đ n lipid máu.
Ngoài ra, H ng d n c ng cung c p các công c cho các chuyên gia ch m sóc s c
kh e đ thúc đ y các chi n l c can thi p c p nh t, tích h p các chi n l c này vào

các khuôn kh phòng ng a qu c gia ho c khu v c, và đ chuy n chúng thành các
d ch v ch m sóc s c kh e đ c cung c p t i đ a ph ng, phù h p v i các khuy n
cáo c a T ch c Y t Th gi i (WHO) d a vào Báo cáo Tình tr ng Toàn c u v các
b nh không lây nhi m n m 2014 [5].
C n xem xét cách ti p c n tr n đ i đ i v i nguy c CV [1]. T c là, ngoài vi c
c i thi n thói quen sinh ho t và gi m m c đ y u t nguy c
b nh nhân đ c xác
đ nh ASCVD, và nh ng ng i có nguy c m c ASCVD - m i ng i m i l a
tu i nên đ c khuy n khích áp d ng ho c duy trì m t l i s ng lành m nh.
4. Nguy c tim m ch t ng th
4.1
c tính nguy c tim m ch t ng th
Nguy c CV trong b i c nh c a H ng d n này có ngh a là kh n ng m t ng i
phát tri n bi n c CV x v a đ ng m ch trong m t kho ng th i gian xác đ nh. T ng
nguy c CVD th hi n tác đ ng k t h p c a m t s y u t nguy c lên c tính nguy
c này. Trong H ng d n này, chúng tôi đ c p đ n s góp ph n c a lipid vào t ng
nguy c CV và cách qu n lý nó c p đ lâm sàng.
10


Khuy n cáo 2019 t ESC

R i lo n lipid máu

4.1.1 C s lý lu n đ đánh giá t ng nguy b nh tim m ch
T t c các h ng d n hi n nay v phòng ng a ASCVD trong th c hành lâm sàng
đ u khuy n cáo đánh giá t ng nguy c CVD. Vi c phòng ng a ASCVD m t ng i
c th ph i liên quan đ n t ng nguy c CV c a ng i đó: nguy c càng cao thì hành
đ ng ph i càng tích c c.
Có nhi u h th ng đánh giá nguy c và chúng đã đ c xem xét toàn di n (B ng

1 trong D li u b sung). H u h t các h ng d n đ u s d ng m t trong nh ng h
th ng đánh giá nguy c này [6-8]. Lý t ng nh t, bi u đ nguy c nên d a trên d
li u đoàn h c th theo qu c gia, nh ng chúng không có s n cho h u h t các qu c
gia. H th ng SCORE (Systematic Coronary Risk Estimation c tính nguy c
m ch vành có h th ng) có th đ c hi u chu n l i đ s d ng trong các qu n th
khác nhau b ng cách đi u ch nh nh ng thay đ i dài h n v t l t vong CVD và s
ph bi n c a y u t nguy c . Các phiên b n cho t ng qu c gia đ c hi u chu n có
s n cho nhi u n c Châu Âu và có th đ c tìm th y t i http:// www.heartscore.org.
Chúng hi n đang đ c c p nh t đ cung c p s hi u chu n l i, bi u đ đ ng th i
cho t ng n c trên toàn Châu Âu. Các h th ng c tính nguy c khác - s d ng c
hai lo i bi n c là gây t vong và không gây t vong - c ng có th đ c hi u chu n
l i, nh ng quá trình này d dàng và m nh m h n v m t khoa h c đ i v i t l t
vong so v i t ng s bi n c . H ng d n Châu Âu v phòng ng a CVD trong th c
hành lâm sàng (c phiên b n 2012 [9] và 2016 [10]) khuy n cáo s d ng h th ng
SCORE vì nó d a trên b d li u đoàn h Châu Âu l n, có tính đ i di n và b i vì
nó t ng đ i đ n gi n đ hi u chu n l i cho t ng qu c gia.
Nh ng ng i có ASCVD đ c ghi nh n, DM lo i 1 ho c lo i 2 (t ng ng là
T1DM và T2DM), là y u t nguy c cá nhân r t cao ho c b nh th n m n tính (CKD)
th ng có nguy c CV t ng th r t cao ho c cao. Nh ng đ i t ng này không c n
mô hình c tính nguy c ; t t c h c n đ c qu n lý tích c c m i y u t nguy c .
i v i nh ng ng i kh e m nh, vi c s d ng h th ng c tính nguy c nh
SCORE, c tính nguy c tích l y 10 n m c a m t bi n c x v a đ ng m ch gây
t vong đ u tiên, đ c khuy n cáo đ
c tính t ng nguy c CV, vì nhi u ng i có
m t s y u t nguy c mà chúng có th k t h p đ d n đ n m c nguy c CV cao.
Các c tính nguy c đã đ c t o ra d i d ng bi u đ cho các khu v c Châu
Âu có nguy c cao và th p (Hình 1 và 2) [11]. T t c các phân lo i qu c t v các
mã b nh liên quan đ n t vong có ngu n g c m ch máu do x v a đ ng m ch đ u
đ c đ a vào. Vi c gi l i m t h th ng c tính gây t vong trái ng c v i t ng
s các bi n c không gây t vong + gây t vong là do các bi n c không gây t vong

ph thu c vào đ nh ngh a, s phát tri n các xét nghi m ch n đoán và ph ng pháp
xác đ nh, t t c trong đó đ u có th thay đ i d n đ n h s nhân r t thay đ i đ
chuy n t gây t vong thành t ng s bi n c . Ngoài ra, bi u đ bi n c t ng th , đ i
l p v i các bi u đ d a trên t l t vong, gây nhi u khó kh n h n đ hi u chu n l i
cho phù h p v i các qu n th khác nhau. i u đó nói r ng, công vi c đang đ c
11


Khuy n cáo 2019 t ESC

R i lo n lipid máu

ti n hành đ t o ra các bi u đ bi n c t ng th cho t ng khu v c.
D li u SCORE ch ra r ng t ng nguy c bi n c CVD cao h n kho ng ba l n
so v i nguy c CVD gây t vong đ i v i nam, do đó nguy c SCORE 5% t ng
ng v i nguy c CVD là 15% trong toàn b (không gây t vong + t vong) k t c c
CVD; h s nhân này cao h n ph n và th p h n ng i già.
Bác s lâm sàng th ng yêu c u ng ng đ kích ho t m t s can thi p nh t đ nh.
ây là v n đ th c s vì nguy c là m t s liên t c và không có ng ng nào mà
đó, ví d , m t lo i thu c đ c t đ ng ch đ nh. i u này đúng v i t t c các y u t
nguy c liên t c nh cholesterol huy t t ng ho c HA tâm thu (SBP). Do đó, các
m c tiêu đ c đ xu t trong tài li u này ph n ánh khái ni m này.
M t v n đ c th liên quan đ n nh ng ng i tr tu i có y u t nguy c
m c
cao; nguy c tuy t đ i th p có th che l p nguy c t ng đ i r t cao, s c n ít nh t
là t v n l i s ng chuyên sâu.
thúc đ y nh ng ng i tr tu i (t c là <40 tu i)
không trì hoãn vi c thay đ i l i s ng không lành m nh c a h , m t c tính nguy
c t ng đ i - minh h a r ng s thay đ i l i s ng có th làm gi m đáng k nguy c
t ng đ i - có th r t h u ích (Hình 1 Ph n b sung).

M t cách ti p c n khác cho v n đ này là s d ng đ tu i nguy c CV.
tu i
nguy c c a m t ng i có nhi u y u t nguy c CV là đ tu i c a m t ng i có
cùng m c đ nguy c nh ng có các y u t nguy c
m c lý t ng. Do đó, m t
ng i 40 tu i nguy c cao s có đ tu i nguy c ≥65 tu i.
tu i nguy c có th
đ c c tính tr c quan b ng cách nhìn vào bi u đ SCORE (nh minh h a trong
Hình 2 Ph n b sung). Trong bi u đ này, đ tu i nguy c c a m t ng i có các
y u t nguy c đ c xác đ nh là đ tu i mà m t ng i có m c đ y u t nguy c lý
t ng s đ t đ n m c nguy c t ng t . Các y u t nguy c lý t ng là không hút
thu c, cholesterol toàn ph n (TC) ≤4 mmol/L (≤155 mg/dL) và SBP ≤120 mmHg.
tu i nguy c c ng đ c t đ ng tính toán nh là m t ph n c a phiên b n
HeartScore m i nh t ().
tu i nguy c đã cho th y là đ c l p v i k t c c CV [6,8], có th đ c s d ng
trong m i dân s b t k nguy c n n t ng ho c thay đ i lâu dài v t l t vong, và
do đó tránh đ c yêu c u ph i hi u chu n l i.
Nguy c tr n đ i là m t cách ti p c n khác đ minh h a tác đ ng c a các y u t
nguy c có th h u ích ng i tr [12]. Gánh n ng c a các y u t nguy c càng cao
thì nguy c tr n đ i càng cao. Cách ti p c n này t o ra hình nh nguy c cao h n
cho nh ng ng i tr tu i vì th i gian trong nguy c tr n đ i lâu h n. Do đó, nó h u
ích nh m t cách minh h a nguy c h n là h ng d n đi u tr , b i vì các th nghi m
đi u tr đã đ c d a trên m t kho ng th i gian theo dõi c đ nh và không ph i là
trên nguy c su t đ i.
M t v n đ khác liên quan đ n ng i cao tu i. m t s nhóm tu i, ph n l n
m i ng i, đ c bi t là nam gi i, s có nguy c t vong CV tích l y 10 n m v t quá
m c 5-10%, ch d a trên tu i, ngay c khi các m c đ y u t nguy c CV là t ng
12

Khuy n cáo 2019 t ESC

R i lo n lipid máu

Hình 1. Bi u đ
c tính nguy c m ch vành có h th ng cho dân s Châu Âu có
nguy c cao m c b nh tim m ch. Nguy c 10 n m m c b nh tim m ch gây t vong
trong dân s có nguy c cao m c b nh tim m ch d a trên các y u t nguy c sau:
tu i, gi i tính, hút thu c, huy t áp tâm thu và cholesterol toàn ph n.
chuy n đ i
nguy c m c b nh tim m ch gây t vong sang t ng nguy c m c b nh tim m ch
(gây t vong không gây t vong), nhân 3 cho nam và 4 cho n và ít h n m t chút
ng i cao tu i. L u ý: bi u đ
c tính nguy c m ch vành có h th ng đ c s
d ng nh ng ng i không m c b nh tim m ch th c s , đái tháo đ ng (lo i 1 và
2), b nh th n m n tính, t ng cholesterol máu gia đình ho c các y u t nguy c cá
nhân r t cao vì nh ng ng i này đã có s n nguy c cao và c n qu n lý y u t nguy
c tích c c. Cholesterol: 1 mmol/L = 38.67 mg/dL. Các bi u đ nguy c SCORE
đ c trình bày trên h i khác so v i các bi u đ trong H ng d n c a Hi p h i
Tim m ch/X v a đ ng m ch Châu Âu 2016 v qu n lý r i lo n lipid và H ng d n
13


Khuy n cáo 2019 t ESC

R i lo n lipid máu

Châu Âu 2016 v phòng ng a b nh tim m ch trong th c hành lâm sàng, trong đó:
(i) đ tu i đã đ c m r ng t 65 đ n 70 tu i; (ii) s t ng tác gi a đ tu i và t ng
y u t nguy c khác đã đ c k t h p, do đó làm gi m vi c đánh giá quá m c nguy

c
ng i cao tu i trong các bi u đ SCORE ban đ u; và (iii) d i cholesterol 8
mmol/L đã b lo i b , vì nh ng ng i đó c n ph i đ c đánh giá thêm trong m i
tr ng h p. SCORE =
c tính nguy c m ch vành có h th ng.

Hình 2. Bi u đ
c tính nguy c m ch vành có h th ng cho dân s Châu Âu có
nguy c th p m c b nh tim m ch. (Các l u ý nh trong Hình 1.)
đ i th p. Do đó, tr c khi b t đ u đi u tr ng i cao tu i, bác s lâm sàng nên đánh
giá b nh nhân c n th n. S c m nh t ng đ i c a các y u t nguy c thay đ i theo
đ tu i và SCORE c tính quá m c nguy c
ng i cao tu i (t c là nh ng ng i
14


Khuy n cáo 2019 t ESC

R i lo n lipid máu

>65 tu i) [11]. Nh ng H ng d n này bao g m các bi u đ minh h a cho ng i cao
tu i (xem Hình 1 và 2). Trong khi nh ng ng i cao tu i đ c h ng l i t vi c cai
thu c lá, ki m soát t ng huy t áp và t ng lipid máu (xem ph n 9.3), thì c n ph i có
phán đoán lâm sàng đ tránh tác d ng ph do quá li u thu c.
Tác đ ng khác c a HDL-C lên c tính nguy c đ c minh h a trong Hình 3 và
4 Ph n b sung; HDL-C có th đ c s d ng đ gia t ng đ chính xác c a đánh giá
nguy c . Trong các bi u đ này, HDL-C đ c s d ng m t cách phân lo i. Phiên
b n đi n t c a SCORE, HeartScore ( đã đ c
s a đ i đ đ a HDL-C vào xem xét nh m t bi n liên t c. Các bác s lâm sàng c n
l u ý r ng các giá tr HDL-C c c cao [trên 2.3 mmol/L (90 mg/dL)] d ng nh

có nguy c t ng ASCVD, do đó n ng đ nh v y, HDL-C không th đ c s d ng
nh m t d đoán nguy c .
4.1.2 Cách s d ng bi u đ
c tính nguy c
Vi c s d ng các bi u đ SCORE có nguy c th p ho c nguy c cao s ph thu c
vào t vong CVD th c t
m i qu c gia. M c dù b t k ng ng c t nào c ng là
không h p lý và m ra m t cu c tranh lu n, nh ng trong H ng d n này, ng ng
c t đ g i m t qu c gia có ‘nguy c CVD th p’ là d a trên d li u c a WHO l y
đ c t Nghiên c u gánh n ng b nh t t toàn c u.
Các qu c gia đ c phân lo i là có nguy c th p n u t l t vong CVD n m 2016
đó đ c đi u ch nh theo đ tu i là < 150/100,000 (đ i v i nam và n )
( qu c gia
có t l t vong CVD ≥150/100,000 tr lên đ c xem là có nguy c cao.
Các Box t 1 đ n 5 tóm t t nh ng đi m chính liên quan đ n bi u đ
c tính
nguy c và cách s d ng chúng.
Xã h i thi u th n và c ng th ng tâm lý xã h i làm t ng nguy c [13].
iv i
nh ng ng i có nguy c trung bình, nh ng y u t khác - bao g m các y u t chuy n
hóa nh t ng ApoB, lipoprotein (a) [Lp (a)], triglyceride (TG) ho c protein ph n
ng C (CRP); xu t hi n albumin ni u; có m ng x v a đ ng m ch đ ng m ch
c nh ho c đ ng m ch đùi; ho c đi m calci đ ng m ch vành (CAC) - có th c i thi n
phân lo i nguy c . Nhi u d u n sinh h c khác c ng có liên quan v i t ng nguy c
CVD, m c dù m t vài trong s này cho th y là làm phân lo i l i đáng k . T ng nguy
c CV c ng s cao h n so v i đ c ch ra trong bi u đ SCORE nh ng ng i
không có tri u ch ng nh ng có các ch d u b t th ng c a t n th ng m ch máu
x v a đ ng m ch d i lâm sàng. Phân lo i l i có giá tr nh ng ng i đ c xác
đ nh là có nguy c CV m c đ trung bình b ng cách s d ng các ch d u nh đi m
CAC >100 đ n v Agatston, ch s huy t áp m t cá chân-cánh tay (ABI) <0.9 ho c

>1.40, t c đ sóng xung đ ng m ch c nh-đùi > 10 m/s, ho c s hi n di n c a các
m ng x v a khi siêu âm đ ng m ch c nh ho c đùi. Trong các nghiên c u so sánh
các ch d u hi u, CAC có kh n ng phân lo i l i t t nh t [14-16].
15


Khuy n cáo 2019 t ESC

R i lo n lipid máu

M t s y u t nh HDL-C cao lên t i 2.3 mmol/L (90mg/dL) [17] ho c ti n s gia
đình có tu i th cao c ng có th liên quan đ n nguy c th p h n.
Box 1. Cách s d ng bi u đ
c tính nguy c
c tính nguy c t vong CVD 10 n m c a m t ng i, hãy tìm b ng v gi i
tính, tình tr ng hút thu c lá và tu i c a ông/bà. Trong b ng này, tìm th y ô g n
nh t v i BP và TC c a ng i đó.
c tính nguy c s c n ph i đi u ch nh t ng
lên khi ng i đó ti m c n nhóm tu i ti p theo.
Nguy c ban đ u đ c đánh giá d a trên n ng đ TC và HA tâm thu tr c khi
đi u tr , n u bi t. i u tr càng lâu và hi u qu càng cao thì gi m nguy c càng
l n, nh ng nói chung, nó s không nhi u h n kho ng m t ph n ba nguy c ban
đ u. Ví d , đ i v i m t ng i đang đi u tr thu c ch ng t ng huy t áp mà không
bi t HA tr c đi u tr , n u t ng nguy c CV SCORE là 6%, thì t ng nguy c CV
tr c đi u tr có th là 9%.
Nh ng ng i có nguy c th p nên đ c t v n đ duy trì tình tr ng nguy c th p
này. M c dù không có ng ng nào th ng đ c áp d ng nh ng c ng đ t v n
s ph i t ng lên khi nguy c ngày càng t ng.
Các bi u đ có th đ c s d ng đ đ a ra m t s d u hi u v tác đ ng c a vi c
làm gi m các y u t nguy c , m c dù rõ ràng là có đ tr v th i gian tr c khi

nguy c gi m. Nói chung, nh ng ng i ng ng hút thu c gi m m t n a nguy c
tích l y trong m t kho ng th i gian t ng đ i ng n.
HA = huy t áp; CV = tim m ch; CVD = b nh tim m ch; SCORE =
vành có h th ng; TC = cholesterol toàn ph n.

c tính nguy c m ch

Box 2. Bi u đ
c tính nguy c cho nh ng qu c gia khác nhau
Các bi u đ nguy c th p nên đ c xem xét đ s d ng Áo, B , Síp, an M ch,
Ph n Lan, Pháp,
c, Hy L p, Iceland, Ireland, Israel, Ý, Luxembourg, Hà Lan,
Na Uy, Malta, B
ào Nha, Slovenia, Tây Ban Nha, Th y i n , Th y S và
V ng qu c Anh.
Các bi u đ nguy c cao nên đ c xem xét đ s d ng Albania, Algeria,
Armenia, Bosnia và Herzegovina, Croatia, C ng hòa Séc, Estonia, Hungary,
Latvia, Lebanon, Libya, Litva, Montenegro, Morocco, Ba Lan, Romania, Serbia,
Slovakia, Tunisia và Th Nh K .
M t s qu c gia có t l t vong do b nh tim m ch >350/100,000 và bi u đ nguy
c cao có th đánh giá th p nguy c . ó là Azerbaijan, Belarus, Bulgaria, Ai C p,
Georgia, Kazakhstan, Kyrgyzstan, B c Macedonia, C ng hòa Moldova, Liên bang
Nga, Syria, Tajikistan, Turkmenistan, Ukraine và Uzbekistan.
Xem thêm

/>
16


Khuy n cáo 2019 t ESC

R i lo n lipid máu

Box 3. i t ng áp d ng
Các bi u đ có th h tr đánh giá và qu n lý nguy c , nh ng ph i đ c hi u theo
ki n th c và kinh nghi m c a bác s lâm sàng, và v kh n ng CVD ti n ki m c a
b nh nhân.
Nguy c s đ c đánh giá quá m c các qu c gia có t l t vong CVD đang
gi m và b đánh giá d i m c các qu c gia có t l t vong đang t ng. i u này
đ c gi i quy t b ng cách hi u chu n l i ( />c tính nguy c
ph n th p h n nam gi i. Tuy nhiên, nguy c ch b hoãn l i
ph n ; nguy c c a ph n 60 tu i t ng t nh nam gi i 50 tu i. Sau cùng,
nhi u ph n ch t vì CVD h n nam.
Nguy c t ng đ i có th cao ngoài d ki n nh ng ng i tr tu i, ngay c khi
m c đ nguy c tuy t đ i là th p. Bi u đ nguy c t ng đ i (Hình 1 Ph n b
sung) và tu i nguy c
c tính (Hình 2 Ph n b sung) có th h u ích trong vi c
xác đ nh và t v n cho nh ng ng i nh v y.
Box 4. Các y u t nguy c SCORE hi u ch nh
T ng l p th p trong xã h i: ngu n g c c a nhi u nguyên nhân CVD
Béo phì và béo phì trung tâm đ c đo l n l t b ng BMI và chu vi vòng eo.
Không ho t đ ng th ch t.
C ng th ng tâm lý xã h i bao g m ki t s c n ng.
Ti n s gia đình m c CVD s m (nam <55 tu i và n <60 tu i).
R i lo n viêm qua trung gian mi n d ch mãn tính.
R i lo n tâm th n l n.
i u tr nhi m HIV.
Rung nh .
Phì đ i th t trái.
B nh th n m n.

H i ch ng ng ng th khi ng t c ngh n.
B nh gan nhi m m không do r u.
4.2 M c đ nguy c
c tính t ng nguy c CV là m t ph n c a s liên t c. Các ng ng đ c s d ng
đ xác đ nh nguy c cao có th thay đ i và d a trên m c đ nguy c mà l i ích đ c
th hi n rõ trong các th nghi m lâm sàng. Trong th c hành lâm sàng, c n xem xét
các v n đ th c t liên quan đ n các h th ng ch m sóc s c kh e t i đ a ph ng.
Không ch nh ng ng i có nguy c cao ph i đ c xác đ nh và qu n lý, mà nh ng
ng i có nguy c trung bình c ng nên nh n đ c l i khuyên v thay đ i l i s ng;
trong m t s tr ng h p, đi u tr b ng thu c s là c n thi t đ làm gi m nguy c x
v a đ ng m ch.
17


Khuy n cáo 2019 t ESC

R i lo n lipid máu

Nh ng ng i có nguy c th p nên đ c t v n đ giúp h duy trì tình tr ng này.
Do đó, c ng đ c a các hành đ ng phòng ng a nên đ c đi u ch nh theo nguy c
CV c a b nh nhân. Y u t thúc đ y m nh nh t c a t ng nguy c CV là đ tu i, có
th đ c xem là “th i gian ti p xúc” v i các y u t nguy c .
Vì nh ng lý do này, Nhóm chuyên trách đ xu t phân lo i m c tiêu nguy c và
m c tiêu LDL-C sau đây, d a trên b ng ch ng t t nh t hi n có và trong m t môi
tr ng lý t ng v i ngu n l c không gi i h n. Nh ng phân lo i này đi cùng v i m t
thông đi p hoàn h o, nh ng nh ng đi u lý t ng này ch mang tính h ng d n và
vi c ra quy t đ nh th c t ph i d a trên nh ng gì phù h p v i tình hình đ a ph ng.
V i nh ng cân nh c này nh v y, chúng tôi đ xu t các m c đ t ng nguy c
CV đ c trình bày trong B ng 4.
Box 5.

c tính nguy c : thông đi p quan tr ng
ng i kh e m nh, nguy c CVD th ng là k t qu c a nhi u y u t nguy c và
s t ng tác gi a chúng. ây là c s đ
c tính t ng nguy c CV và qu n lý.
Sàng l c y u t nguy c bao g m b lipid nên đ c xem xét nam gi i >40 tu i
và ph n >50 tu i ho c sau mãn kinh.
M t h th ng c tính nguy c nh SCORE có th h tr trong vi c đ a ra các
quy t đ nh qu n lý phù h p và có th giúp tránh đi u tr d i m c và quá m c.
M t s cá nhân tuyên b mình có nguy c CVD cao ho c r t cao mà không c n
ch m đi m nguy c , và t t c các y u t nguy c đòi h i s quan tâm ngay l p
t c. i u này đúng v i nh ng b nh nhân đ c ghi nh n CVD, nh ng ng i cao
tu i b DM lâu n m, t ng cholesterol máu gia đình, b nh th n m n tính, m ng x
v a đ ng m ch c nh ho c đ ng m ch đùi, đi m calci đ ng m ch vành >100 ho c
t ng Lp (a) c c cao.
T t c các h th ng c tính nguy c là t ng đ i thô s và đòi h i ph i quan tâm
đ n các báo cáo đ y đ h n.
Các y u t khác nh h ng đ n nguy c có th đ c cung c p trong các h th ng
c tính nguy c đi n t nh HeartScore (www.heartscore.org).
Ti p c n t ng nguy c c n ph i linh ho t; n u ki m soát t i u không th đ t đ c
v i m t y u t nguy c , thì c g ng h n v i các y u t khác s v n có th làm
gi m nguy c .

CV = tim m ch; CVD = b nh tim m ch; DM = đái tháo đ
m ch vành có h th ng.

18

ng; SCORE =

c tính nguy c

Khuy n cáo 2019 t ESC

R i lo n lipid máu

B ng 4. Phân lo i nguy c tim m ch
Nh ng ng i có b t k đi u nào sau đây:
Nguy c
- Có ASCVD, trên lâm sàng ho c không rõ ràng v hình nh. Có
r t cao
ASCVD bao g m ACS tr c đó (MI ho c đau th t ng c không n
đ nh), đau th t ng c n đ nh, tái thông m ch vành (PCI, CABG
và các th thu t tái thông đ ng m ch khác), đ t qu và TIA, b nh
đ ng m ch ngo i biên. Có ASCVD không rõ ràng trên hình nh
bao g m nh ng d u hi u có th d đoán đ c các bi n c lâm
sàng, ch ng h n nh m ng x v a đáng k trên ch p m ch vành
ho c CT scan (b nh nhi u nhánh đ ng m ch vành v i hai đ ng
m ch vành chính h p >50%) ho c m ng x v a đ ng m ch c nh
trên siêu âm.
- DM t n th ng c quan đích (a), ho c ít nh t ba y u t nguy c
chính ho c kh i phát s m T1DM trong th i gian dài (>20 n m).
- CKD n ng (eGFR <30 mL/phút/1.73 m2).
- M t SCORE đ c tính ≥10% cho nguy c CVD gây t vong trong
10 n m.
- FH kèm ASCVD ho c có m t y u t nguy c chính khác.
Nh ng ng i có:
Nguy c
- Các y u t nguy c đ n l t ng rõ r t, đ c bi t là TC >8 mmol/L
cao

(>310 mg/dL), LDL-C >4.9 mmol/L (>190 mg/dL), ho c HA
≥180/110 mmHg.
- B nh nhân FH không có các y u t nguy c chính khác.
- B nh nhân DM không có t n th ng c quan đích (a), có th i gian
DM ≥10 n m ho c m t y u t nguy c khác.
- CKD trung bình (eGFR 30-59 mL/phút/1.73 m2).
- M t SCORE đ c tính ≥5% và <10% cho nguy c CVD gây t
vong trong 10 n m.
B nh nhân tr tu i (T1DM <35 tu i; T2DM <50 tu i) v i th i gian
Nguy c
DM <10 n m, không có các y u t nguy c khác. SCORE đ c tính
trung
≥1% và <5% cho nguy c CVD gây t vong trong 10 n m.
bình
SCORE đ c tính <1% cho nguy c CVD gây t vong trong 10 n m.
Nguy c
th p
ASCVD = b nh tim m ch x v a đ ng m ch; ACS = h i ch ng m ch vành c p; HA = huy t
áp; CABG = ph u thu t b c c u đ ng m ch vành; CKD = b nh th n m n; CT = ch p c t l p vi
tính; CVD = b nh tim m ch; DM = đái tháo đ ng; eGFR = đ l c c u th n c tính; FH =
t ng cholesterol máu gia đình; LDL-C = cholesterol lipoprotein m t đ th p; MI = nh i máu c
tim; PCI = can thi p m ch vành qua da; SCORE =
c tính nguy c m ch vành có h th ng;
T1DM = DM lo i 1; T2DM = DM lo i 2; TC = cholesterol toàn ph n; TIA = c n thi u máu não
thoáng qua. (a) T n th ng c quan đích đ c đ nh ngh a là microalbumin ni u, b nh võng
m c ho c b nh th n kinh.
19


Khuy n cáo 2019 t ESC

R i lo n lipid máu

4.2.1 Vai trò c a k thu t ch n đoán hình nh tim m ch không xâm l n trong
đánh giá t ng nguy c b nh tim m ch
K thu t ch n đoán hình nh không xâm l n có th phát hi n s hi n di n, c tính
m c đ và đánh giá h u qu lâm sàng c a t n th ng m ch máu do x v a đ ng
m ch. Phát hi n vôi hóa đ ng m ch vành b ng ch p c t l p vi tính (CT) không
t ng ph n cho m t c tính t t v gánh n ng x v a đ ng m ch và có liên quan
ch t ch v i các bi n c CV [18]. M t phân tích g p g n đây tóm t t các b ng ch ng
hi n có v giá tr c a các y u t nguy c không th ng g p đ d đoán nguy c và
nh n th y r ng, m c dù không có th nghi m ng u nhiên nào cho th y vi c s d ng
CAC làm gi m k t c c s c kh e, tuy nhiên nó giúp c i thi n kh n ng phân đ nh và
phân lo i l i [19]. ánh giá gánh n ng m ng x v a đ ng m ch c nh ho c đùi b ng
siêu âm c ng đã đ c ch ng minh là có th d đoán đ c các bi n c CV, có th so
sánh v i CAC [20-23], trong khi phép đo đ dày l p trung-n i m c đ ng m ch c nh
kém h n so v i đi m CAC và m ng x v a đ ng m ch c nh [16,24,25].
nh ng b nh nhân không tri u ch ng có nguy c th p ho c trung bình mà đ
đi u ki n đi u tr b ng statin (xem B ng 5), đánh giá ASCVD b ng hình nh có th
có tác đ ng đ n đi u tr n i khoa, c t quan đi m c a bác s và quan đi m c a b nh
nhân. D li u t nghiên c u MESA cho th y 41-57% cá nhân đ đi u ki n đi u tr
statin có đi m CAC b ng 0 và t l bi n c CVD do x v a đ ng m ch theo dõi
trong kho ng th i gian 10 n m là th p (1.5-4.9%) [26]. Ng c l i, t l ASCVD và
b nh tim m ch vành (CHD) nh ng ng i có đi m CAC >100 Agatston l n l t là
18.9 và 12.7 trên 1000 ng i-n m [18]. So v i chi n l c đi u tr cho t t c b nh
nhân, vi c s d ng đi m CAC đ h ng d n đi u tr statin dài h n đã đ c ch ng
minh là có hi u qu v chi phí [27]. L u ý r ng đi m CAC th ng r t th p b nh
nhân d i 45 tu i b t ng cholesterol máu gia đình (FH) n ng, bao g m FH đ ng
h p t (HoFH), và có đ đ c hi u th p trong dân s này.
ánh giá h p lòng đ ng m ch vành >50% và thành ph n m ng bám v i ch p CT

m ch vành c ng cung c p giá tr tiên l ng t t h n so v i các mô hình phân t ng
nguy c truy n th ng [28]. K t qu là, nh ng ng i không tri u ch ng có nguy
c trung bình thì đi m CAC >100 Agatston và m ng x v a đ ng m ch c nh ho c
đùi trên siêu âm, có th phân lo i l i chúng thành m t phân nhóm nguy c cao h n.
Do đó, vi c s d ng các ph ng pháp đ phát hi n nh ng ch d u này c n đ c
quan tâm trong nhóm đó (xem Khuy n cáo v ch n đoán hình nh tim m ch đ đánh
giá nguy c b nh tim m ch do x v a đ ng m ch bên d i) [14-16]. Nhìn chung,
đánh giá đi m CAC b ng CT có th đ c xem xét nh ng cá nhân có nguy c th p
ho c trung bình mà m c tiêu LDL-C t ng ng không đ t đ c ch b ng can thi p
l i s ng và li u pháp d c lý là m t l a ch n (xem B ng 5). Vi c s d ng các k
thu t hình nh đ xác đ nh s hi n di n và m c đ t n th ng m ch máu do x v a
đ ng m ch nh ng ng i có nguy c th p mà hi n không đ c xem xét đi u tr
statin là không h p lý do kh n ng tiên l ng th p c ng nh có liên quan đ n chi
20


Khuy n cáo 2019 t ESC

R i lo n lipid máu

phí và nguy c phóng x khi đo đi m CAC, đ c bi t là nh ng ph n có nguy c
th p [29]. L u ý, đi m CAC t ng sau khi đi u tr statin; do đó, đi m CAC c a b nh
nhân đ c đi u tr statin nên đ c gi i thích th n tr ng.
Khuy n cáo v hình nh tim m ch đ đánh giá nguy c b nh tim m ch do x
v a đ ng m ch
Khuy n cáo
Lo i M c
Gánh n ng m ng x v a đ ng m ch (c nh và/ho c đùi) trên siêu âm IIa
B
đ ng m ch nên đ c xem là m t y u t đi u ch nh nguy c nh ng

ng i có nguy c th p ho c trung bình [29,30].
ánh giá đi m CAC b ng CT có th đ c xem là m t y u t đi u IIb
B
ch nh nguy c khi đánh giá nguy c CV nh ng ng i không tri u
ch ng m c nguy c th p ho c trung bình [14-16,24,26].
CAC = vôi hóa đ ng m ch vành; CT = ch p c t l p vi tính; CV = tim m ch.

B ng 5. Chi n l c can thi p nh là m t hàm s c a t ng nguy c tim m ch
và n ng đ cholesterol lipoprotein m t đ th p ch a đi u tr
N ng đ LDL-C ch a đi u tr
<1.4
1.4 đ n
1.8 đ n
mmol/L <1.8
<2.6
mmol/L mmol/L
(55
(55
(70
mg/dL)
đ n <70 đ n <100
mg/dL)
mg/dL)
<1, nguy Khuyên
Khuyên
Khuyên
Phòng
c th p
thay đ i thay đ i thay đ i
ng a

l i s ng
l i s ng
l i s ng
tiên phát
T ng nguy
c CV
(SCORE)
%

Lo i/M c
≥1 đ n <5,
ho c nguy
c
trung
bình (xem
B ng 4)

2.6 đ n
<3.0
mmol/L
(100
đ n <116
mg/dL)
Khuyên
thay đ i
l i s ng

I/C
I/C
I/C

I/C
Khuyên
Khuyên
Khuyên
Can thi p
thay đ i thay đ i thay đ i l i s ng,
l i s ng
l i s ng
l i s ng
xem xét
thêm
thu c
n u
không
ki m soát
đ c
21

3.0 đ n
<4.9
mmol/L
(116 đ n
<190
mg/dL)
Can thi p
l i s ng,
xem xét
thêm
thu c
n u

không
ki m soát
đ c
IIa/A
Can thi p
l i s ng,
xem xét
thêm
thu c
n u
không
ki m soát
đ c

≥4.9
mmol/L
(≥190
mg/dL)

Can thi p
l i s ng
và đ ng
th i can
thi p
thu c

IIa/A
Can thi p
l i s ng
và đ ng

th i can
thi p
thu c


Khuy n cáo 2019 t ESC
Lo i/M c
≥5
đ n
<10, ho c
nguy
c
cao (xem
B ng 4)

Lo i/M c
≥10, ho c
nguy c r t
cao do tình
tr ng nguy
c
(xem
B ng 4)

Phòng
ng a
th phát

Lo i/M c
Nguy c r t

cao

Lo i/M c

R i lo n lipid máu
I/C
I/C
IIa/A
Khuyên
Khuyên
Can thi p
thay đ i thay đ i l i s ng,
l i s ng
l i s ng
xem xét
thêm
thu c
n u
không
ki m soát
đ c
IIa/A
IIa/A
IIa/A
Khuyên
Can thi p Can thi p
thay đ i l i s ng, l i s ng
l i s ng
xem xét và đ ng
thêm

th i can
thu c
thi p
n u
thu c
không
ki m soát
đ c
IIa/B
IIa/A
I/A
Can thi p Can thi p Can thi p
l i s ng, l i s ng l i s ng
xem xét và đ ng và đ ng
thêm
th i can th i can
thu c n u thi p
thi p
không
thu c
thu c
ki m soát
đ c
IIa/A
I/A
I/A

IIa/A
Can thi p
l i s ng

và đ ng
th i can
thi p
thu c

IIa/A
Can thi p
l i s ng
và đ ng
th i can
thi p
thu c

IIa/A
Can thi p
l i s ng
và đ ng
th i can
thi p
thu c

I/A
Can thi p
l i s ng
và đ ng
th i can
thi p
thu c

I/A

Can thi p
l i s ng
và đ ng
th i can
thi p
thu c

I/A
Can thi p
l i s ng
và đ ng
th i can
thi p
thu c

I/A
Can thi p
l i s ng
và đ ng
th i can
thi p
thu c

I/A
Can thi p
l i s ng
và đ ng
th i can
thi p
thu c

I/A
Can thi p
l i s ng
và đ ng
th i can
thi p
thu c

I/A

I/A

I/A

4.2.2 Chi n l c can thi p d a trên nguy c
B ng 5 trình bày các chi n l c can thi p đ c đ xu t nh là m t hàm s c a t ng
nguy c CV và m c LDL-C. Cách ti p c n đ c phân lo i này d a trên b ng ch ng
t nhi u phân tích g p và các th nghi m ng u nhiên có đ i ch ng (RCT) theo cá
nhân, cho th y gi m b c nguy c ASCVD m t cách đ ng nh t khi đáp ng v i vi c
gi m m c TC và LDL-C (xem Khuy n cáo c tính nguy c b nh tim m ch d i
đây) [31-41]. Nh ng d li u này là nh t quán trong vi c ch ra r ng, vì vi c gi m
nguy c t ng đ i là t l thu n v i gi m LDL-C tuy t đ i và gi m LDL-C tuy t
đ i do m t phác đ thu c c th ch ph thu c vào LDL-C ban đ u, b t k m c
đ nguy c n n nh t đ nh nào, m c LDL-C ban đ u càng cao thì càng gi m nguy c
tuy t đ i. T v n v đi u tr thu c cho t ng cá nhân đ c đ a ra trong Ph n 8.

22

Khuy n cáo 2019 t ESC

R i lo n lipid máu

Khuy n cáo v
c tính nguy c b nh tim m ch
Khuy n cáo
Lo i M c
c tính t ng nguy c b ng cách s d ng h th ng c tính nguy
I
C
c nh SCORE đ c khuy n cáo cho ng i l n không tri u ch ng
>40 tu i mà không có b ng ch ng v CVD, DM, CKD, t ng
cholesterol máu gia đình ho c LDL-C >4.9 mmol/L (> 190 mg/dL).
Khuy n cáo r ng các cá nhân có nguy c cao và r t cao đ c xác
I
C
đ nh d a trên ghi nh n CVD, DM, b nh th n t trung bình đ n n ng,
các y u t nguy c cá nhân m c r t cao, FH ho c nguy c SCORE
cao. Khuy n cáo r ng các b nh nhân nh v y đ c xem là u tiên
đ t v n và qu n lý t t c các y u t nguy c .
i m nguy c đ c phát tri n cho dân s chung không đ c khuy n III
C
cáo đánh giá nguy c CV b nh nhân DM ho c FH.

CKD = b nh th n m n; CV = tim m ch; CVD = b nh tim m ch; DM = đái tháo đ ng; FH =
t ng cholesterol máu gia đình; LDL-C = cholesterol lipoprotein m t đ th p; SCORE =
c
tính nguy c m ch vành có h th ng.

5. Lipid và lipoprotein
5.1 Vai trò sinh h c c a lipid và lipoprotein
Lipoprotein trong huy t t ng v n chuy n lipid đ n các mô đ s d ng n ng l ng,
l ng đ ng lipid, s n xu t hormone steroid và t o acid m t. Lipoprotein bao g m
cholesterol ester hóa và không đ c ester hóa, TG, phospholipid và các thành ph n
protein có tên là apolipoprotein ho t đ ng nh các thành ph n c u trúc, ph i t đ
liên k t v i th th t bào và các ch t kích ho t ho c c ch enzyme.
Có sáu lo i lipoprotein chính trong máu: chylomicron, lipoprotein m t đ r t
th p (VLDL), lipoprotein m t đ trung bình (IDL), LDL; Lp (a) và HDL (B ng 6
và Hình 5 Ph n b sung).
5.2 Vai trò c a lipid và lipoprotein trong sinh lý b nh x v a đ ng m ch
T t c các lipoprotein ch a ApoB có đ ng kính <70 nm, bao g m các lipoprotein
giàu TG nh h n và các h t còn sót l i c a chúng, có th v t qua hàng rào n i mô,
đ c bi t là khi có r i lo n ch c n ng n i mô, n i chúng có th b b t gi l i sau khi
t ng tác v i các c u trúc ngo i bào nh proteoglycan [42]. Lipoprotein ch a ApoB
đ c gi l i trong thành đ ng m ch gây ra m t quá trình ph c t p d n đ n s l ng
đ ng lipid và đây là s kh i đ u c a m t m ng x v a [43].
Ti p xúc lâu dài v i các lipoprotein ch a ApoB làm cho các h t đ c gi l i
ngày càng nhi u trong thành đ ng m ch theo th i gian, d n đ n s phát tri n và ti n
tri n c a các m ng x v a đ ng m ch. Trung bình, nh ng ng i có n ng đ
lipoprotein ch a ApoB trong huy t t ng cao h n s gi l i nhi u h t h n và tích
23


Khuy n cáo 2019 t ESC

R i lo n lipid máu

l y lipid nhanh h n, khi n cho s t ng tr
đ ng m ch nhanh h n.

B ng 6.

ng và ti n tri n c a các m ng x v a

c đi m sinh lý và hóa h c c a lipoprotein ng
M tđ
(g/mL)

Chylomicron <0.95

i

ng
kính
(nm)

TG
(%)

Cholesteryl
ester (%)

PL
(%)

Choles- Apolipoprotein
terol
Chính
Khác
(%)

80-100

9095

2-4

2-6

1

ApoB48

VLDL

0.951.006

30-80

5065

8-14

1216

4-7

ApoB100

IDL

1.0061.019

25-30

2540

20-35

1624

7-11

ApoB100

LDL

1.0191.063
1.0631.210

20-25

4-6

34-35

6-15

8-13

7

10-20

2226
55

ApoB100
ApoA-I

HDL

5

ApoA-I,
A-II, AIV, A-V
ApoA-I,
C-II, CIII, E,
A-V
ApoCII, C-III,
E

ApoAII, C-III,
E, M
ApoB100

1.006- 25-30
4-8
35-46
176-9

Apo(a)
1.125
24
Apo = apolipoprotein; HDL = high-density lipoprotein; IDL = intermediate-density
lipoprotein; LDL = low-density lipoprotein; Lp(a) = lipoprotein(a); PL = phospholipid; TG =
triglyceride; VLDL = very low-density lipoprotein.
Lp(a)

B i vì các m ng x v a đ ng m ch phát tri n theo th i gian khi ngày càng nhi u
các h t lipoprotein ch a ApoB đ c gi l i, nên kích th c c a t ng các m ng x
v a đ ng m ch có th đ c xác đ nh b i n ng đ LDL-C l u hành và các lipoprotein
ch a ApoB khác c ng nh t ng th i gian ti p xúc v i các lipoprotein này. Do đó,
t ng kích th c m ng x v a đ ng m ch c a m t ng i có th t l thu n v i kh
n ng ti p xúc tích l y v i các lipoprotein này [44].
Cu i cùng, s gia t ng gánh n ng m ng x v a đ ng m ch cùng v i s thay đ i
thành ph n c a m ng x v a đ t đ n m t đi m quan tr ng mà s phá v c a m t
m ng có th d n đ n s hình thành huy t kh i bên trên m ng gây t c ngh n dòng
máu ch y c p tính d n đ n đau th t ng c không n đ nh, nh i máu c tim (MI), ho c
t vong. Do đó, nguy c g p ph i m t bi n c ASCVD c p tính t ng nhanh khi
nhi u lipoprotein ch a ApoB b gi l i và gánh n ng m ng x v a đ ng m ch t ng
lên. i u này cung c p c s lý lu n cho vi c khuy n khích m t l i s ng lành m nh
đ duy trì n ng đ th p c a các lipoprotein ch a ApoB trong su t cu c đ i đ làm
ch m ti n trình x v a đ ng m ch; nó c ng gi i thích đ ng c thúc đ y khuy n cáo
24


Khuy n cáo 2019 t ESC

R i lo n lipid máu

đi u tr làm gi m LDL-C và các lipoprotein có ch a ApoB khác, cho c phòng ng a
ASCVD nguyên phát và phòng ng a th phát các bi n c CV tái phát [44].
5.3 B ng ch ng v nh h ng nhân qu c a lipid và lipoprotein lên nguy c
b nh tim m ch do x v a đ ng m ch
5.3.1 Cholesterol lipoprotein m t đ th p và nguy c x v a đ ng m ch
LDL-C huy t t ng là phép đo kh i l ng cholesterol đ c mang theo b i các h t
LDL, mà ph n l n các lipoprotein ch a ApoB, và là m t c tính v n ng đ LDL
l u hành. Nhi u nghiên c u d ch t h c, nghiên c u ng u nhiên Mendel và RCT đã
liên t c ch ng minh m i quan h tuy n tính-log gi a thay đ i tuy t đ i LDL-C huy t
t ng và nguy c ASCVD [34,45-50]. Tính nh t quán đáng chú ý gi a các nghiên
c u này, ngoài b ng ch ng sinh h c và th c nghi m, cung c p ch ng c thuy t ph c
r ng LDL-C có liên quan nhân qu v i nguy c ASCVD và vi c h LDL-C làm
gi m nguy c ASCVD t l thu n v i m c gi m tuy t đ i LDL-C đ t đ c [2,51].
H n n a, các nghiên c u ng u nhiên Mendel đã ch ng minh r ng vi c ti p xúc
lâu dài v i m c LDL-C càng th p có liên quan đ n nguy c bi n c CV càng th p
h n nhi u so v i ti p xúc ng n h n v i LDL-C th p (nh đ t đ c trong các th
nghi m ng u nhiên) [48,52]. Nh ng d li u này cung c p h tr m nh m cho khái
ni m r ng các h t LDL có c nh h ng nhân qu và tích l y lên nguy c ASCVD.
Do đó, nh h ng c a LDL-C đ n nguy c ASCVD d ng nh đ c xác đ nh b i
c c ng đ tuy t đ i và t ng th i gian ti p xúc v i LDL-C [2].
L i ích lâm sàng c a vi c gi m LDL-C đ c xác đ nh b ng vi c làm gi m các
h t LDL l u hành theo c tính b i ApoB, th ng đ c ph n chi u thông qua vi c
gi m cholesterol do các h t đó mang theo [2,53]. Vì v y, l i ích lâm sàng c a các
li u pháp nh m h LDL-C b ng cách làm gi m kh i l ng h t LDL s t l thu n
v i m c gi m tuy t đ i c a LDL-C, b i vì – v m t trung bình - vi c gi m các h t
LDL-C và LDL s là đ ng th i [34,50,54,55]. Ng c l i, lâm sàng l i ích c a các
li u pháp nh m h LDL-C theo c ch làm thay đ i thành ph n th c t c a chúng
có th không t l thu n v i m c gi m tuy t đ i LDL-C quan sát đ c, nh ng thay
vào đó nó đ c k v ng s t l thu n v i s thay đ i tuy t đ i v n ng đ h t LDL
thông qua vi c gi m ApoB đo đ c [2,53].

5.3.2 Lipoprotein giàu triglyceride và nguy c x v a đ ng m ch
Các h t VLDL giàu TG và ph n còn sót l i c a chúng mang h u h t các TG l u
hành. Do đó, n ng đ TG huy t t ng ph n ánh n ng đ lipoprotein giàu TG ch a
ApoB l u hành.
N ng đ TG huy t t ng t ng có liên quan đ n t ng nguy c ASCVD, nh ng
m i liên quan này không còn sau khi đi u ch nh cho non-HDL-C, là m t c tính
t ng n ng đ c a t t c các lipoprotein ch a ApoB [45]. T ng t , h TG b ng
fibrate làm gi m nguy c các bi n c CV t ng đ ng v i các li u pháp h LDL-C
25