Áp xe gan do Klebsiella pneumoniae và viêm mủ nội nhãn cầu

Case lâm sàng

Áp xe gan do Klebsiella pneumoniae
và viêm mủ nội nhãn cầu

Nguyễn Nghệ Tĩnh, Trần Huyền Nga, Lưu Thị Minh Diệp,
Nguyễn Công Long, Vũ Trường Khanh
Khoa Tiêu hóa, Bệnh viện Bạch Mai.


Mở đầu
• Áp xe gan nhiễm khuẩn thường do tình trạng nhiễm trùng
trong ổ bụng qua hệ mạch cửa đến gan hoặc do nhiễm trùng
đường mật hoặc trong bệnh cảnh nhiễm khuẩn huyết.
• Tỉ lệ mắc áp xe gan ước tính 2,3 trường hợp/100.000 người
• Gặp ở nam cao hơn nữ (3,3 vs 1,3/100.000 người)
• K.pneumonia là nguyên nhân hàng đầu gây ra áp xe gan ở
châu Á

Population-based study of the epidemiology of and the risk factors for pyogenic liver abscess. AU Kaplan GG,
Gregson DB, Laupland KB SO. Clin Gastroenterol Hepatol. 2004;2(11):1032.


Mở đầu
Nghiên cứu hiệu quả điều trị áp xe gan kết hợp điều trị nội khoa
và dẫn lưu bằng sonde pigtail
Khoa Tiêu hóa, Bệnh viện Bạch Mai, 2016
Kết quả:
• Tháng 1 – 8/ 2016, 36 bệnh nhân áp xe gan
• Tuổi hay gặp nhất là 51-60 tuổi (30,56%)
• Bệnh lý liên quan:

- Đái tháo đường: 14bn (38,9%)
- Nhiễm khuẩn huyết: 3bn (8,3%)

•

Vi khuẩn khi cấy mủ chủ yếu là Klebsiella pneumoniae (chiếm
93,75% số bệnh nhân cấy mủ dương tính và 41,7% tổng số bệnh
nhân).


Dẫn lưu áp xe gan bằng sonde pigtail
(Khoa Tiêu hóa, BV Bạch Mai)


Các nghiên cứu áp xe gan và viêm mủ nội nhãn cầu

- China, 2002: 14BN viêm mủ
nội nhãn/134 BN áp xe gan do
K.pneumonia (10,4%)

- Taiwan, 1991-2009: 42 BN
viêm mủ nội nhãn/602 BN áp
xe gan K.pneumonia (6,9%)

- UK, 2013: case đầu tiên áp
xe gan và viêm mủ nội nhãn


Case lâm sàng 1
• Bệnh nhân nữ, 72 tuổi

• Tiền sử:

ĐTĐ 10 năm

• Bệnh diễn biến 20 ngày:

- Sốt rét run 39 độ
- Đau hạ sườn phải
- Giảm thị lực và sưng đau đỏ mắt trái


Xét nghiệm máu
• Thiếu máu nặng
- Số lượng hồng cầu: 1,8T/l
- Hemoglobin: 57g/l

• Bilan viêm
- Số lượng bạch cầu: 15G/l (BCĐNTT: 89%)
- CRP: 3,8mg/dL, Pro-calcitonin: 4,4ng/mL

• Chức năng gan
- AST/ALT: 13/26U/L
- Bilirubin TP/TT: 22,7/ 12,2 umol/l
- Albumin: 19,4g/L

• HbA1C: 7,2%


Kết quả khám mắt
- Khám lâm sàng: mi nề đỏ, kết mạc cương tụ, phù nề phòi ra ngoài hốc mắt,

giác mạc phù

- Chụp đáy mắt: màng xuất tiết mủ dày đặc sau giác mạc trước thể thủy tinh,
không quan sát rõ bán phần sau.

- Siêu âm mắt: vẩn đục dịch kính.


XQ ngực
Hình ảnh viêm phổi và tràn dịch màng phổi hai bên


Siêu âm ổ bụng

Hình ảnh ổ giảm âm không đồng nhất bên trong có nhiều vách ở thùy
gan trái kích thước 6 x 5 cm.


CT scanner ổ bụng

Nhu mô gan trái sát bao gan có khối kích thước 4 x 7,3 cm, giảm tỷ
trọng trước tiêm, có nhiều vách, sau tiêm ngấm thuốc kém dạng viền,
có nhiều ổ nhỏ.


Kết quả nuôi cấy vi khuẩn
• Kết quả nuôi cấy vi khuẩn trong máu, dịch tiền
phòng: âm tính
• Kết quả nuôi cấy mủ áp xe gan: Klebsiella
pneumoniae ESBL (+)

• Kháng sinh đồ
- Kháng với hầu hết kháng sinh
- Nhạy cảm với Carbapenem


Điều trị
• Kháng sinh

- Imipenem 3g/ ngày
- Vancomycin 1g/ ngày

• Chọc hút ổ áp xe gan dưới hướng dẫn siêu âm
• Chỉ định múc nhãn cầu mắt trái

Hình ảnh mắt trái của BN N.T.Đ sau khi đã
múc nhãn cầu


Diễn biến điều trị
• Sau 3 tuần
- Lâm sàng:
+ Thể trạng cải thiện
+ Hết sốt, không đau bụng.

- Bilan viêm:
+ Số lượng bạch cầu: 6,2 G/l (TT 66%)
+ Pro-calcitonin: 1,8ng/mL

• BN ra viện sau 1 tháng điều trị.

Case lâm sàng 2
• Bệnh nhân nam, 75 tuổi
• Không có tiền sử ĐTĐ và các bệnh lý mãn tính khác
• Triệu chứng lâm sàng
- Sốt cao 39 – 40 độ
- Nhìn mờ và sưng đỏ mắt phải (xuất hiện sau 4 ngày
nhập viện điều trị ở BV tuyến dưới)

• Khám mắt
- Thị lực mắt phải còn 1/10
- Dịch kính vẩn đục thành đám
- Võng mạc phản âm không đều, dày hắc mạc


Xét nghiệm máu
• Bilan viêm
- Số lượng bạch cầu: 7,6G/l (BCĐNTT: 83%)
- Số lượng tiểu cầu: 57G/l
- Pro-calcitonin: 40ng/mL

• Chức năng gan
- AST/ALT: 131/148U/L
- Bilirubin TP/TT: 50,5/ 45,5 umol/l


CT scanner ổ bụng

Nhu mô gan có vài tổn thương rải rác, ổ lớn nhất nằm sát bao gan
kích thước 63 x 67cm, gồm nhiều ổ dịch nhỏ bên trong

Điều trị

• Kết quả nuôi cấy mủ áp xe gan
- Klebsiella pneumoniae ESBL (-)
- Nhạy cảm với nhiều loại kháng sinh

• Sau điều trị 10 ngày
- Kháng sinh: Impenem 3g/ngày + Aminoglycosid
15mg/kg/ngày
- Chọc hút ổ áp xe gan dưới hướng dẫn siêu âm
- Chỉ định múc nhãn cầu mắt phải và tiêm kháng sinh tại
chỗ

• BN ổn định và ra viện sau 2 tuần điều trị.


Thảo luận
• K.pneumoniae là nguyên nhân nhiễm khuẩn thường
gặp
- Gây ra ổ nhiễm khuẩn nguyên phát tại gan và ổ di bệnh ở
các cơ quan khác
- Ổ di bệnh ngoài gan bao gồm: nhiễm khuẩn máu, viêm
màng não, viêm mủ nội nhãn, viêm nội tâm mạc nhiễm
khuẩn,
áp xe ngoài màng cứng, viêm phổi và viêm khớp mủ.

• Đặc điểm
- Hai type huyết thanh: K1 và K2.

- Tìm thấy ở hệ vi khuẩn đường ruột người khỏe mạnh
- Gặp nhiều ở người châu Á


Thảo luận
• Lâm sàng không đặc hiệu
- Sốt, rét run và đau vùng hạ sườn phải.
- Triệu chứng ngoài gan: hiếm khi xuất hiện trước.

• Hình ảnh CT scanner điển hình áp xe gan do
nguyên nhân K.pneumoniae
- Một ổ áp xe đơn độc, có thể ở cả hai thùy gan (thường
gặp thùy gan phải)
- Tính chất mủ đặc hoặc có nhiều vách


Thảo luận
• Đái tháo đường là một yếu tố nguy cơ mắc áp xe
gan do K.pneumoniae
- Do sự suy giảm của hệ thống bạch cầu đa nhân qua trung
gian là các type huyết thanh K1 và K2 của K.pneumoniae.

• Kiểm soát đường máu tốt làm giảm nguy cơ ổ di
bệnh
- Đặc biệt viêm mủ nội nhãn cầu.


Thảo luận
• Tổn thương mắt do K.pneumoniae
- Thường gặp: Viêm mủ nội nhãn cầu

- Biểu hiện sưng nề, đỏ, mất thị lực đột ngột, viêm mủ hốc mắt.
- Chẩn đoán xác định bằng nuôi cấy mủ hốc mắt

• Khuyến cáo
- Bệnh nhân áp xe gan nếu có biểu hiện nhìn mờ, đau nhức,
đỏ
mắt nên được khám chuyên khoa mắt
- Bệnh nhân viêm mủ nội nhãn nội sinh cũng nên được siêu âm
bụng để phát hiện áp xe gan.


Xin trân trọng cảm ơn!