CHẨN đoán và điều TRỊ UNG THƯ PHỔI KHÔNG tế bào NHỎ GIAI đoạn III KHÔNG mổ được

BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO
TRƯỜNG ĐẠI HỌC Y HÀ NỘI

BỘ Y TẾ

HÀNG QUỐC TUẤN

CHẨN ĐOÁN VÀ ĐIỀU TRỊ
UNG THƯ PHỔI KHÔNG TẾ BÀO NHỎ
GIAI ĐOẠN III KHÔNG MỔ ĐƯỢC

TIỂU LUẬN TỔNG QUAN

HÀ NỘI - 2018


BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO

BỘ Y TẾ

TRƯỜNG ĐẠI HỌC Y HÀ NỘI

HÀNG QUỐC TUẤN

CHẨN ĐOÁN VÀ ĐIỀU TRỊ
UNG THƯ PHỔI KHÔNG TẾ BÀO NHỎ
GIAI ĐOẠN III KHÔNG MỔ ĐƯỢC
Người hướng dẫn: PGS.TS. Lê Chính Đại
Cho đề tài:
"Đánh giá kết quả điều trị ung thư phổi không tế bào nhỏ
giai đoạn III không mổ được bằng phác đồ hoá chất

Paclitaxel-Carboplatin kết hợp hoá xạ đồng thời"
Chuyên ngành : Ung thư
Mã số

: 62720149

TIỂU LUẬN TỔNG QUAN

HÀ NỘI - 2018


CHỮ VIẾT TẮT
Ký hiệu
ASCO
ASR

Tiếng Việt
Hiệp hội ung thư hoa kỳ
Xuất độ mắc chuẩn theo tuổi

CLVT

Cắt lớp vi tính

CSTC

Chăm sóc triệu chứng

CT

Tiếng Anh
American Society of clinical oncology
Age standardised rate

Computer tomography

ĐTB

Đại thực bào

EGFR

Yếu tố tăng trưởng biểu bì

FVC

Epidermal growth factor receptor
European Society for Medical
Hiệu hội ung thư châu âu
Oncology
Thể tích khí thở ra găng sức trong 1 Forced expiratory volume in the first
giây đầu tiên
second
Dung tích sống gắng sức
Forced vital capacity

HMMD

Hóa mô miễn dịch

HT – XT

Hóa trị - xạ trị

HT

Hoá trị

MRI
NS
PS
SUV

Cộng hưởng từ
Không có ý nghĩa thống kê
Chỉ số thể trạng chung
Giá trị hấp thụ chuẩn

TGS

Thời gian sống

TNLS

Thử nghiệm lâm sàng

TK

Tyrosin kinase

TMCT

Tĩnh mạch chủ trên

UTBM
KTBN

Ung thư biểu mô không tế bào nhỏ

UTBM

Ung thư biểu mô

UTBMT

Ung thư biểu mô tuyến

UTBMV

Ung thư biểu mô vảy

UTP

Ung thư phổi

UTPKTB
N

Ung thư phổi không phải tế bào nhỏ

ESMO
FEV1

Magnetic, Resonance Imaging
Non significative
Performance status
Standardized uptake values


VEGF

Yếu tố tăng trưởng mạch máu

XT

Xạ trị

Vascular endothelial growth factor


MỤC LỤC
ĐẶT VẤN ĐỀ...........................................................................................................1
I. DỊCH TỂ HỌC VÀ CÁC YẾU TỐ NGUY CƠ.................................................3
1.1. Dịch tể học.................................................................................................3
1.2. Các yếu tố nguy cơ.....................................................................................4
1.2.1. Hút thuốc lá, thuốc lào........................................................................4
1.2.2. Ô nhiễm không khí.............................................................................4
1.2.3. Bước xạ ion hoá..................................................................................5
1.2.4. Yếu tố di truyền..................................................................................5
1.2.5. Yếu tố gen...........................................................................................6

1.2.6. Các yếu tố nguy cơ khác.....................................................................7
II. TRIỆU CHỨNG LÂM SÀNG, CẬN LÂM SÀNG, MÔ BỆNH HỌC UNG
THƯ PHỔI KHÔNG TẾ BÀO NHỎ................................................................7
2.1. Triệu chứng lâm sàng.................................................................................7
2.1.1. Những biểu hiện của bệnh tại chỗ.......................................................8
2.1.2. Các triệu chứng toàn thân...................................................................9
2.1.3. Những biểu hiện của bệnh tiến triển tại chỗ, tại vùng.........................9
2.1.4. Các hội chứng cận u..........................................................................11
2.1.5. Những biểu hiện của bệnh di căn xa.................................................11
2.2. Triệu chứng cận lâm sàng........................................................................12
2.2.1. Chụp XQ phổi thẳng – nghiêng........................................................12
2.2.2. Chụp cắt lớp vi tính..........................................................................13
2.2.3. Chụp MRI.........................................................................................14
2.2.4. Chụp SPECT.....................................................................................15
2.2.5. Chụp PET-CT...................................................................................15
2.2.6. Siêu âm ổ bụng.................................................................................17
2.2.7. Nội soi phế quản ống mềm...............................................................17
2.2.8. Nội soi phế quản phối hợp siêu âm...................................................17
2.2.9. Nội soi phế quản ảo bằng CT Scanner đa đầu dò..............................18
2.2.10. Nội soi trung thất............................................................................18
2.2.11. Phẫu thuật nội soi............................................................................18
2.2.12. Thăm dò chức năng hô hấp.............................................................19


2.2.13. Xét nghiệm tế bào học....................................................................19
2.2.14. Sinh thiết xuyên thành ngực dưới hướng dẫn của chụp CLVT.......19
2.3. Xét nghiệm mô bệnh học.........................................................................20
2.4. Hoá mô miễn dịch....................................................................................23
2.5. Xét nghiệm các chất chỉ điểm ung thư.....................................................27
2.6. Xét nghiệm đột biến gen..........................................................................28

2.7. Các xét nghiệm khác................................................................................29
III. CHẨN ĐOÁN UNG THƯ PHỔI KHÔNG TẾ BÀO NHỎ GIAI ĐOẠN III,
KHÔNG MỔ ĐƯỢC.......................................................................................30
3.1. Chẩn đoán................................................................................................30
3.2. Chẩn đoán giai đoạn.................................................................................30
3.2.1. Xếp loại lâm sàng TNM và phân chia giai đoạn theo UICC 2010....30
3.2.2. Đánh giá di căn hạch (N) trung thất..................................................32
3.3. Xét khả năng phẫu thuật...........................................................................33
IV. ĐIỀU TRỊ UNG THƯ PHỔI GIAI ĐOẠN III, KHÔNG MỔ ĐƯỢC...........33
4.1. Hoá trị trong thư phổi không tế bào nhỏ giai đoạn III, không mổ............34
4.1.1. Các lợi ích lâm sàng của điều trị hoá chất.........................................35
4.1.2. Hoá trị đơn chất................................................................................37
4.1.3. Đa hoá trị liệu...................................................................................39
4.2. Kỹ thuật xạ trị 3d-conformal trong điều trị UTPKTBN...........................43
4.3. Hoá – xạ trị UTPKTBN giai đoạn III, không mổ được............................45
4.3.1. Hoá trị trước xạ trị ...........................................................................46
4.3.2. Hoá xạ trị đồng thời..........................................................................46
4.3.3. Hoá trị dẫn đầu sau đó hoá xạ trị đồng thời......................................48
4.3.4. Các công trình nghiên cứu trong nước..............................................52
4.4. Điều trị nhắm trúng đích..........................................................................53
4.5. Miễn dịch liệu pháp.................................................................................56
KẾT LUẬN.............................................................................................................57
TÀI LIỆU THAM KHẢO

DANH MỤC BẢNG
Bảng 1. Triệu chứng hô hấp và toàn thân của ung thư phổi không tế bào nhỏ.........9


Bảng 2. Phân loại sinh học phân tử dành cho UTP................................................29
Bảng 3. Các thử nghiệm lâm sàng so sánh phác đồ hoá chất với chăm sóc triệu

chứng........................................................................................................36
Bảng 4. Các thử nghiệm lâm sàng phác đồ đơn chất mới trên bệnh nhân
UTPKTBN, giai đoạn muộn, lớn tuổi.......................................................39
Bảng 5. Các thử nghiệm ngẫu nhiên về phác đồ hai thuốc gồm Platin kết hợp với
thuốc mới và thuốc cũ...............................................................................41
Bảng 6. Các thử nghiệm ngẫu nhiên so sánh phác đồ hai thuốc gồm Platin kết hợp
với thuốc mới............................................................................................41
Bảng 7. Các phác đồ phối hợp 3 thuốc dựa trên nền tảng Cisplatin-Etoposide......42

DANH MỤC HÌNH
Hình 1. Tổn thương u phổi trên XQ phổi thẳng và nghiêng.................................12
Hình 2. CT Scan ung thư phổi xâm lấn trung thất................................................14
Hình 3. CT Scan U phổi trung tâm + hạch trung thất to.......................................14
Hình 4. CT Scan U phổi + hạch trung thất + TDMP 2 bên...................................14
Hình 5. CT Scan u phổi di căn gan.......................................................................14
Hình 6. CT Scan u phổi di căn não.......................................................................14
Hình 7. MRI sau tiêm thuốc tương phản từ đường tĩnh mạch ở bệnh nhân ung thư
phổi cho thấy nhiều tổn thương trong nhu mô não với kích thước lớn nhỏ
khác nhau và bắt thuốc dạng viền điển hình............................................15
Hình 8. PET/CT: tổn thương di căn xương...........................................................16
Hình 9. PET/CT: u phổi, hạch trung thất, di căn não............................................16
Hình 10. PET/CT....................................................................................................16
Hình 11. Mô bệnh học ung thư biểu mô vảy xâm nhập của phổi............................21
Hình 12. Ung thư biểu mô tuyến dạng chùm nang.................................................21
Hình 13. Mô bệnh học ung thư biểu mô tuyến nhú và tuyến nhày.........................22
Hình 14. Ung thư biểu mô tế bào lớn và thần kinh nội tiết tế bào lớn....................22


Hình 15. Ung thư biểu mô không tế bào nhỏ - xu hướng biệt hoá tuyến................26
Hình 16. UTBMKTBN hình thái thần kinh nội tiết................................................26

Hình 17. UTBMKTBN không định danh khác xu hướng biệt hoá vảy...................27


1

ĐẶT VẤN ĐỀ
Ung thư phổi (UTP) là một trong những bệnh lí ác tính thường gặp nhất và
gây tử vong hàng đầu trên phạm vi toàn cầu. Số ca mới mắc mỗi năm tăng trung
bình 0,5%. Năm 2012, theo thống kê của Hiệp hội Ung thư Hoa Kì có 226.160
người mới mắc ung thư phổi (Nam: 116.470 người; Nữ: 109.690 người), trong số
đó tử vong là 160.340 người (Nam: 87.750 người; Nữ: 72.590 người)[1]. Theo
Globocan 2012, tại Việt Nam ung thư phổi là ung thư thường gặp nhất ở cả 2 giới,
với tỉ lệ mắc 25,2/100.000 người, tử suất là 22,6/100.000 người. Và cũng là loại ung
thư đứng vị trí thứ nhất ở nam giới, tỉ lệ mắc chuẩn theo tuổi (ASR) 41,1/100.000
và vị trí thứ 2 ở nữ giới, tỉ lệ mắc chuẩn theo tuổi (ASR) 12,2/100.000[2].
Trong thực hành lâm sàng, ung thư phổi không tế bào nhỏ (UTPKTBN)
chiếm tới 75-80% số trường hợp[3]. Triệu chứng của UTPKTBN thường âm thầm,
nghèo nàn và không đặc hiệu, vì vậy rất khó khăn cho việc chẩn đoán và điều trị
sớm. Hơn 70% bệnh nhân ung thư phổi được chẩn đoán ở giai đoạn trễ, không còn
khả năng chữa khỏi[4]. Trong đó UTPKTBN đa phần được phát hiện ở giai đoạn
tiến xa, tại chỗ, tại vùng, không còn khả năng phẫu thuật chiếm 35-50% và tiên
lượng sống còn 5 năm chỉ từ 13-37%[4,5,6]. Chẩn đoán UTPKTBN dựa vào lâm
sàng, cận lâm sàng, việc chẩn đoán bao gồm chẩn đoán xác định, đánh giá mô bệnh
học, đột biến gen và chẩn đoán giai đoạn bệnh là rất quan trọng để xác định các
phương pháp và chiến lược điều trị.
Điều trị UTPKTBN phụ thuộc vào giai đoạn của ung thư, loại mô bệnh học,
thể trạng của bệnh nhân và tình trạng các bệnh lí nội khoa đi kèm. Đối với khối u
tiến triển tại chỗ, tại vùng không phẫu thuật được, hoá trị (HT) phối hợp với xạ trị
(XT) sẽ giúp cải thiện tốt hơn so với xạ trị hoặc hoá trị đơn thuần với các chứng cứ
y học đã khẳng định tại ASCO Guidelines, 2009[7,8,9].

Hoá trị UTPKTBN giai đoạn tiến xa tại chỗ, tại vùng trong thời gian gần đây
có một sự phát triển vượt bậc. Thập niên 90 các hướng dẫn thực hành dựa trên
chứng cứ cho điều trị UTPKTBN giai đoạn này khuyến cáo phối hợp các tác nhân


2
hoá trị mới như Paclitaxel, Docetaxel, gemcitabine, Vinorelbin…với Carboplatin
hoặc Cisplatin đã trở thành điều trị tiêu chuẩn[9,10,11,12]. Nghiên cứu ECOG
E1594 cho thấy kết quả thời gian sống còn toàn bộ của các phác đồ bộ đôi platinum
đã đạt tới giới hạn trần trị liệu dao động 9-10 tháng, vì vậy cần có chiến lược mới để
vượt giới hạn trần điều trị. Các chiến lược mới hiện nay đang nghiên cứu như: phối
hợp hoá trị và xạ trị, ứng dụng liệu pháp nhắm trúng đích trong điều trị. Năm 1995
phân tích gộp 52 thử nghiệm trên 9387 ca nhận thấy thời gian sống còn cải thiện
một cách có ý nghĩa khi kết hợp hoá trị với xạ trị và phác đồ có platinum là hoá trị
được yêu thích[13,14].
Hiện nay có nhiều mô thức phối hợp hoá trị với xạ trị trong điều trị
UTPKTBN giai đoạn III không phẫu thuật được như: Hoá xạ trị đồng thời, hoá trị xạ trị tuần tự, hoá trị trước phối hợp với hoá xạ trị đồng thời hoặc tuần tự, ngoài ra
còn có thể phối hợp hoá trị cũng cố sau các mô thức đó. Hoá trị trước phối hợp hoá
xạ trị đồng thời là một mô thức điều trị mới cho UTPKTBN giai đoạn III không
phẫu thuật được, đang được nghiên cứu nhiều ở pha III với kết quả đầy hứa
hẹn[14,15,16,17,18]. Theo Jochen Willner, nghiên cứu thử nghiệm lâm sàng trên 38
bệnh nhân UTPKTBN giai đoạn III không phẫu thuật được với mô thức hoá trị
trước Paclitaxel – Carboplatin tiếp theo sau là hoá trị Paclitaxel hàng tuần đồng thời
với xạ trị 3D-Conformal kết quả nhận thấy tỉ lệ đáp ứng bướu khá cao 88% và tỉ lệ
sống còn 1 năm và 2 năm lần lượt là 73% và 34%. Nghiên cứu kết luận hoá trị trước
phối hợp với hoá xạ trị đồng thời làm tăng hiệu quả điều trị và tác dụng phụ có thể
chấp nhận được[19].
Để góp phần hiểu rõ về các phương pháp chẩn đoán và mô thức điều trị (đặc
biệt là hoá trị - xạ trị) trong kiểm soát và nâng cao hiệu quả điều trị UTPKTBN giai
đoạn tiến xa, tại chỗ, tại vùng, không còn khả năng phẫu thuật, chúng tôi tiến hành

nghiên cứu chuyên đề “Chẩn đoán và điều trị ung thư phổi không tế bào nhỏ giai đoạn
III, không mổ được”. Nhằm làm sáng tỏ thêm những luận cứ khoa học phục vụ cho đề
tài luận án “Đánh giá kết quả điều trị UTPKTBN giai đoạn III không mổ được bằng
phác đồ hoá chất Paclitaxel – Carboplatin kết hợp hoá xạ đồng thời”.


3
I. DỊCH TỂ HỌC VÀ CÁC YẾU TỐ NGUY CƠ
1.1. Dịch tể học
- UTP là loại ung thư phổ biến nhất trên thế giới và số ca mới mắc mỗi năm
tăng trung bình 0,5%. Theo Globocan 2012, trên thế giới có khoảng 1.800.000 ca
mới mắc UTP, chiếm 12,9% tổng số các ca mới mắc ung thư, UTP là loại ung thư
thường gặp nhất ở nam giới với tỉ lệ mới mắc chuẩn theo tuổi (ASR) là
34,2/100.000 dân và đứng hàng thứ 4 ở nữ giới với tỉ lệ mới mắc chuẩn theo tuổi
(ASR) là 13,6/100.000 dân[2].
- Tỉ lệ mắc UTP rất khác nhau giữa các quốc gia, 58% UTP xảy ra ở các quốc
gia kém phát triển. Ở Nam giới, các quốc gia Trung và Đông Âu có tỉ lệ mắc chuẩn
theo tuổi cao nhất: 53,5/100.000 dân, kế đến là các quốc gia Đông Á có tỉ lệ mắc
chuẩn theo tuổi: 50,4/100.000 dân. Đặc biệt là ở các quốc gia vùng tây và Trung Phi
có tỉ lệ mới mắc chuẩn theo tuổi rất thấp: 1,7-2/100.000. Ở nữ giới, các quốc gia
Bắc Mỹ có tỉ lệ mắc chuẩn theo tuổi cao nhất: 33,8/100.000 dân, kế đến là khu vực
Bắc Âu: 23,7/100.000 dân và thấp nhất vẫn là các quốc gia thuộc vùng Trung và
Tây Phi với tỉ lệ mắc chuẩn theo tuổi từ 0,8-1,1/100.000 dân[20].
- Mặt khác, UTP cũng là nguyên nhân gây tử vong hàng đầu trong các loại
ung thư trên toàn cầu. Theo Globocan 2012, trên thế giới có 1.590.000 người chết vì
UTP, chiếm 19,4% tổng số tử vong do ung thư. Trong đó tỉ lệ tử vong chuẩn theo
tuổi (ASR) ở nam là 30/100.000 dân cao hơn ở nữ là 11,1/100.000 dân. Ở các vùng
có tỉ lệ mắc chuẩn theo tuổi cao thì song song theo đó cũng có tỉ lệ tử vong cao[2].
- Tại Việt Nam, theo Globocan 2012 UTP là ung thư thường gặp nhất ở nam
giới với tỉ lệ mới mắc chuẩn theo tuổi (ASR) là 41,1/100.000 dân, đối với nữ giới

UTP đứng hàng thứ 2 sau ung thư vú với tỉ lệ mắc chuẩn theo tuổi (ASR) là
12,2/100.000 dân. UTP là nguyên nhân gây tử vong đứng hàng thứ 2 sau ung thư
gan tính chung cả 2 giới, với tỉ lệ tử vong chuẩn theo tuổi (ASR) chung cả 2 giới là
22,6/100.000 dân. Trong đó tỉ lệ tử vong chuẩn theo tuổi (ASR) ở nam giới là
37,2/100.000 dân và ở nữ giới là 10,8/100.000 dân[2].


4
1.2. Các yếu tố nguy cơ
1.2.1. Hút thuốc lá, thuốc lào
Theo Tổ chức Y tế Thế giới, trong thế kỷ XX hút thuốc lá, thuốc lào, xì gà,
tẩu hoặc các dạng hút thuốc khác có đốt sợi thuốc lá (gọi chung là thuốc lá) đã gây
chết 100 triệu người trên toàn thế giới, những người hút thuốc lá tăng tỉ lệ tử vong
30-80% chủ yếu do mắc bệnh UTP, bệnh phổi tắc nghẽn mạn tính và các bệnh tim
mạch. Với các chứng cứ khoa học người ta đã chứng minh được thuốc lá là nguyên
nhân của 90% UTP, khoảng 87% UTP được nghĩ là do hút thuốc lá hoặc phơi nhiễm
khói thuốc lá bị động. Khói thuốc lá chứa khoảng 4000 loại hoá chất, trong đó có
khoảng 60 chất gây ung thư, nhất là các chất 4-(N-methyl-N-Nitrosamine) -1 – (3pyridyl-butanone-NNK) là chất gây ung thư mạnh trên thực nghiệm. Tỉ lệ ung thư
phổi ở người nghiện thuốc lá cao hơn từ 8-20 lần so với người không nghiện hút tuỳ
theo số lượng điếu thuốc hút trong một ngày. Nguy cơ mắc ung thư phổi giảm dần
theo thời gian sau khi cai thuốc. Sau khi cai thuốc 10-20 năm nguy cơ mắc ung thư
phổi ở người nghiện thuốc lá cao hơn từ 0,5 đến 2 lần so với người không nghiện
(Doll R và Hill A.B, 1964)[5,6].
Ở Việt Nam, theo số liệu điều tra năm 2003 tỉ lệ nam giới hút thuốc lá là
56%, nữ giới là 3,4%, ước tính 10% dân số hiện nay (khoảng trên 7 triệu người) sẽ
chết sớm do các bệnh có liên quan đến thuốc lá (như ung thư phổi)[20]. Theo
Nguyễn Thị Hoài Nga và cộng sự (Cs) khảo sát ung thư phổi nguyên phát tại Bệnh
viện K từ năm 2001-2010 ghi nhận tỉ lệ bệnh nhân ung thư phổi có tiền sử hút thuốc
lá ở nam là 88,1%, ở nữ là 2,1%, số điếu thuốc hút trung bình 1 ngày là 18-19 điếu
và tối đa là 47 điếu, 83,4% trường hợp hút thuốc trên 1 bao (20 điếu)/ngày và thời

gian hút thuốc trên 10 năm, tỉ lệ bệnh nhân hít thuốc lá thụ động ở nam là 61,2% và
ở nữ là 90,4% với thời gian trung bình sống và làm việc trong môi trường có khói
thuốc là 13,2 năm[21].
1.2.2. Ô nhiễm không khí
Nguy cơ UTP ngày càng tăng theo quá trình công nghiệp hoá và ô nhiễm môi
trường. Người ta thấy rằng UTP phát sinh nhiều hơn ở những nước có nền công
nghiệp và giao thông vận tải phát triển, trong từng nước tỉ lệ UTP ở thành thị cao


5
hơn ở vùng nông thôn. Các chất thải ra từ công nghiệp như bụi amiante, berylli khi
bị hít vào phổi làm tăng khả năng mắc bệnh UTP. Công nhân khai thác hoặc tiếp
xúc thường xuyên với amiante có nguy cơ UTP cao gấp 7 lần người không tiếp xúc.
Ngoài ra sự tiếp xúc với niken, crom, sắt, thạch tín, than nhựa, khí đốt, dầu mỏ, khói
động cơ diezen cung góp phần tăng nguy cơ mắc bệnh UTP[5,22].
1.2.3. Bước xạ ion hoá
Bức xạ ion có thể gây ung thư ở hầu hết các cơ quan trong đó có gây UTP.
Nguồn bức xạ chính là từ bức xạ thiên nhiên, các tia vũ trụ, đất, vật liệu xây dựng,
nguồn do chính con người tạo ra trong chẩn đoán y học. Ngày nay, người ta đã thừa
nhận rằng UTP ở thợ mỏ vùng Joachimstal (Cộng hoà Séc) và Schneeberg (Đức)
quan sát được từ thập kỷ 60 có căn nguyên bởi quặn uranit phóng xạ có trong các
mỏ đó. Các bức xạ ion như tia X, tia Gamma, tia Neutron làm hủy hoại ADN gây
đột biến gen...[5]
1.2.4. Yếu tố di truyền[6,23]
Những nghiên cứu dịch tể cho thấy nguy cơ mắc ung thư phổi cao ở những
người có tiền sử gia đình mắc ung thư phổi, thậm chí ngay cả khi người đó đã bỏ
thuốc lá hoặc ngừng tiếp xúc với các yếu tố nghề nghiệp. Cơ chế di truyền trong
ung thư phổi chưa được biết rõ, nhưng có giả thuyết cho rằng một số enzym nội bào
(cytochrom P-450) làm hoạt hoá hoặc làm tăng tác động của các yếu tố gây ung thư
trong môi trường. Yếu tố di truyền không những làm tăng nguy cơ mắc ung thư

phổi mà còn ảnh hưởng đến tiên lượng ung thư phổi.
- Bất thường nhiễm sắc thể (NST): một số đoạn nhiễm sắc thể chứa gen ung
thư hoặc gen ức chế khối u bao gồm: nhiễm sắc thể 3p, 8P, 9p, 11p, 15P và 17P.
- Hoạt hoá telomerase: Telomere là một đoạn ở phần đầu của nhiễm sắc thể
có chức năng ngăn chặn sự gắn thêm các đoạn nhiễm sắc thể bị gãy. Chiều dài của
đoạn telomere liên quan đến cái chết theo chương trình của tế bào. Telomerase là
một enzym ribonucleoprotein có nhiệm vụ tổng hợp DNA telomeric bổ sung cho
các telomere bị ngắn lại, duy trì độ dài telomere. Hoạt tính của telomerase xác định
được 85%-90% các bệnh ung thư nguyên phát nói chung, 34%-100% ung thư phổi
nói riêng.
1.2.5. Yếu tố gen[5,6,23,24,25]:


6
Hiện nay, nhiều nghiên cứu đã có thể xác định được những biến đổi về gen,
nhiễm sắc thể có liên quan đến bệnh ung thư phổi không tế bào nhỏ. Những biến
đổi này có giá trị tiên lượng và được coi là những dấu ấn sinh học.
1.2.5.1. Gen ung thư
- Gen liên kết EML4-ALK: là gen ung thư gặp ở một số bệnh nhân ung thư
phổi không tế bào nhỏ (3%-7%); thường gặp trong ung thư biểu mô tuyến, bệnh
nhân có hút thuốc lá ít hoặc ở người không hút thuốc lá và ở bệnh nhân trẻ.
- Gen K-RAS: có chức năng điều chỉnh sự dẫn truyền tín hiệu điều khiển tế
bào tăng trưởng. Đột biến ở một trong 3 gen RAS (H-RAS, N-RAS, K-RAS) điều
dẫn đến biến đổi ác tính, gặp trong hầu hết bệnh nhân UTPKTBN. Đột biến RAS
gặp nhiều nhất trong ung thư biểu mô tuyến và ung thư biểu mô tế bào vẩy. Các
khối u với những đột biến K-RAS có xu hướng nhỏ hơn nhưng kém biệt hoá hơn, tỉ
lệ tử vong sau 3 năm cao hơn so với nhóm không có đột biến (63% so với 32%). Có
thể xác định đột biến gen RAS thông qua việc xác định p21, sản phẩm protein của
gen, bằng kháng thể đơn dòng kháng RAS p21.
- Gen EGFR: đoạn trong tế bào của EGFR là tyrosin kinase (TK) đóng vai trò

quan trọng trong việc truyền tín hiệu trong tế bào và sinh ung thư. Sự bất thường
của EGFR bao gồm bộc lộ quá mức hoặc những biến đổi ở mức phân tử của
Tyrosine kinase. Bộc lộ quá mức EGFR gặp trong các khối u đặc, trong đó có ung
thư phổi. Bộc lộ quá mức EGFR dẫn đến mất điều hoà một loại protein ngoại bào
(matrix metalloproteinase 9-MMP-9) có vai trò chi phối sự xâm lấn khối u. Đột biến
tyrosine kinase có vai trò quan trọng trong việc thúc đẩy hình thành ung thư.
- Gen ung thư HER2 (c-erbB-2): Bộc lộ quá mức HER2 liên quan đến tiên
lượng xấu trong UTPKTBN. Tăng quá mức protein HER2 là do tăng yếu tố tăng
trưởng nội mạc mạch (VEGF) làm phát triển di căn.
- Gen Bcl-2: là gen tiền ung thư mã hoá protein Bcl-2, protein Bcl-2 ngăn
chặn tế bào chết theo chương trình (apoptosis). Sự bộc lộ Bcl-2 quá mức gặp với tỉ
lệ 22%-56% ung thư phổi, chủ yếu đối với ung thư biểu mô tuyến.
1.2.5.2. Gen ức chế khối u:


7
- Gen p53: đột biến p53 liên quan với ung thư phổi nhiều hơn bất kì loại ung
thư nào khác. Tỉ lệ đột biến phát hiện là 20%-60% ở bệnh nhân UTPKTBN, hút
thuốc lá.
- Gen retinoblastoma (gen Rb): các bất thường về protein Rb thấy trong
khoảng 90% các ung thư phổi tế bào nhỏ và 15-30% các UTPKTBN. Sự vắng mặt
của Rb liên quan tới tiên lượng xấu trong UTPKTBN, đặc biệt giai đoạn I và II.
1.2.6. Các yếu tố nguy cơ khác
1.2.6.1. Bệnh phổi mạn tính
Xơ hoá phổi: ung thư phổi có thể phát triển ở tổ chức phổi xơ hoá. Có nhiều
nguyên nhân gây xơ hoá phổi (như: lao phổi, nhồi máu phổi, áp xe phổi mạn tính,
sarcoidosis, viêm da cơ, viêm phế nang xơ hoá…). Người ta cho rằng tổ chức xơ
làm tắc nghẽn bạch huyết, do đó làm tăng nồng độ tại chỗ của các chất gây ung thư
(Auerbach, 1979). Nhiều nghiên cứu cho thấy nguy cơ ung thư phổi tăng 7 lần ở
những người xơ phổi[5].

1.2.6.2. Điều kiện kinh tế xã hội: các nghiên cứu trên thế giới cho thấy ung thư phổi
hay xảy ra ở tầng lớp dân nghèo, trình độ học vấn thấp. Tình trạng kinh tế xã hội
thấp làm tăng nguy cơ ung thư phổi qua các yếu tố hút thuốc lá, chế độ dinh dưỡng,
phơi nhiễm với các chất ung thư trong môi trường làm việc, môi trường sống nói
chung[5].
II. TRIỆU CHỨNG LÂM SÀNG, CẬN LÂM SÀNG, MÔ BỆNH HỌC UNG
THƯ PHỔI KHÔNG TẾ BÀO NHỎ
2.1. Triệu chứng lâm sàng
Triệu chứng sớm của UTP nghèo nàn, bệnh phát hiện được thường do tình cờ
chụp XQ phổi phát hiện thấy khối u phổi (5%-10%). Còn lại đại đa số UTP được
phát hiện ở giai đoạn muộn với các biểu hiện lâm sàng phong phú. Theo Nguyễn
Thị Hoài Nga và Cs nghiên cứu ung thư phổi nguyên phát tại Bệnh viện K từ năm
2001 đến 2010 ghi nhận 97% trường hợp có triệu chứng lâm sàng khi đến viện, đa
số người bệnh đến khám tại các cơ sở y tế sau khi xuất hiện triệu chứng đầu triên
trong vòng từ 3-9 tháng chiếm 50,5%[21]. Theo Nguyễn Việt Cồ, Bùi Xuân Tám và


8
Cs ghi nhận ở thời điểm được chẩn đoán 1,9% bệnh nhân không có triệu chứng lâm
sàng, 87% có triệu chứng hô hấp và hệ thống và 2,5% có triệu chứng di căn xa[23].
2.1.1. Những biểu hiện của bệnh tại chỗ[5,22,26,27]:
Các khối u ở trung tâm thường gây ho, ho ra máu, các triệu chứng bít tắc phế
quản và gây viêm phế quản tắc nghẽn. Các khối u ngoại vi thường không biểu hiện
triệu chứng lâm sàng khi còn nhỏ. Khi khối u lớn thường có biểu hiện ho, đau ngực
do viêm phổi bội nhiễm.
- Ho: ho và khạc đàm là triệu chứng hô hấp phổ biến nhất của ung thư phổi
(45%-75%). Giai đoạn đầu thường ho khan từng tiếng một hoặc ho thành cơn,
không thường xuyên hoặc ho kéo dài. Đàm thường xuất hiện muộn hơn ho, giai
đoạn đầu đàm trong sau đó có thể xuất hiện đàm nhầy mủ do nhiễm khuẩn.
- Ho ra máu: thường gặp với tỉ lệ từ 23,5%-40%. Bệnh nhân thường khạc ra

máu vào buổi sáng sớm, thường số lượng ít, lẫn với đàm thành dạng dây máu màu
đỏ hoặc hơi đen hoặc đôi khi chỉ khạc đơn thuần máu. Ho ra máu có thể gặp trong
các bệnh lí khác: lao phổi, suy tim trái, nhồi máu phổi, giãn phế quản. Di căn ung
thư đến phổi rất ít gây ho ra máu.
- Đau ngực: (55,4%-77%) lúc đầu bệnh nhân đau không liên tục, kéo dài từ
vài phút đến vài giờ, mức độ đau nhẹ hoặc vừa, vị trí đau trên lồng ngực tương
đương với vị trí khối u, không liên quan đến ho hoặc thở. Về sau khi cường độ đau
mạnh hơn, kéo dài hơn, khu trú hơn thường là do khối u đã xâm lấn vào màng phổi
thành hoặc thành ngực.
- Khó thở: (30%-41,1%) thường tăng dần, khó thở trong khối u trung tâm do
tắc nghẽn phế quản; khó thở trong u ngoại vi thường do khối u lớn, do tràn dịch
màng phổi.
- Viêm phổi, áp xe phổi: có thể xuất hiện sau chỗ hẹp phế quản do khối u
chèn ép khí phế quản gây ứ đọng đàm làm tăng khả năng nhiễm trùng.
2.1.2. Các triệu chứng toàn thân: mệt mỏi, chán ăn, gầy sút cân, thiếu máu, sốt là
những biểu hiện thường gặp trong ung thư phổi không tế bào nhỏ. Theo Nguyễn


9
Văn Qui và Cs, Bệnh viện Ung bướu Cần Thơ khảo sát các bệnh nhân UTP nguyên
phát từ năm 2015-2016 nhận thấy: tỉ lệ bệnh nhân chán ăn, mệt mỏi: 40,4%; sụt
cân: 76,9%; sốt: 26,9%[28].
Bảng 1. Triệu chứng hô hấp và toàn thân của ung thư phổi không tế bào nhỏ
Triệu chứng
Ho, khạc đàm
Đau ngực
Ho ra máu
Khó thở
Sốt
Mệt mỏi, sụt cân

Không triệu chứng

Nguyễn Việt Cồ và

Nguyễn Thị Hoài Nga và Cs

Cs (Tỉ lệ %)[23]
80
77
54
30
45
39-74
20

(Tỉ lệ %)[21]
75,9
55,4
23,5
41,7
25,1
19,5
3

2.1.3. Những biểu hiện của bệnh tiến triển tại chỗ, tại vùng[5,6,22,23,26]:
Khối u thường di căn theo đường bạch huyết khí phế quản vào hạch rốn phổi,
trung thất. Dẫn lưu bạch huyết của phổi phải, thuỳ dưới trái và Lingula trái đi tới
các hạch cạnh khí quản và trung thất sau đó thường đổ vào hạch thượng đòn trái.
- Hội chứng chèn ép tĩnh mạch chủ trên (TMCT): biểu hiện nhức đầu,
chóng mặt, tím mặt, phù kiểu áo choàng, tĩnh mạch cổ nổi to, buồn ngủ, nhìn mờ,

phù mi mắt. Theo Nguyên Văn Qui, hội chứng này chiếm tỉ lệ 9,6%[28]. Tuỳ theo
vị trí tắc mà phù và tuần hoàn bàng hệ có thể có mức độ và hình thái khác nhau: tắc
ở trên chỗ vào của tĩnh mạch đơn: ứ trệ ở phần trên lồng ngực, cổ, gáy biểu hiện:
phù mặt, cổ, cánh tay, tĩnh mạch cổ nổi căng, giãn mao mạch ở phần trên vùng ngực
và lưng; Tắc ở dưới chỗ vào tĩnh mạch đơn: Tĩnh mạch bàng hệ nổi lên ở vùng nền
lồng ngực.
- Triệu chứng chèn ép thực quản: khó nuốt hoặc nuốt đau do khối u hoặc
hạch chèn ép thực quản. Lúc đầu nuốt nghẹn thức ăn đặc, sau đó với thức ăn lỏng.
- Triệu chứng chèn ép thần kinh:
+ Chèn ép thần kinh quặt ngược thanh quản: nói khàn, có khi mất giọng, giọng
đôi. Theo Hyde C.L, 19% UTP có tổn thương thần kinh quặt ngược, nhưng chỉ 3% có
khàn tiếng thực sự. Theo Nguyễn Thị Hoài Nga, khàn giọng chiếm tỉ lệ 11,8% [21].


10
+ Chèn ép thần kinh giao cảm cổ (Hội chứng Claude-Bernard-Horner):
Khối u ở cực trên đỉnh phổi khi đè ép, xâm lấn vào thân hoặc đám rối giao cảm cổ
VI và ngực I. Biểu hiện giãn đồng tử đồng tử bên tổn thương, tăng tiết mồ hôi nửa
mặt, nửa lồng ngực và tay bên tổn thương. Hội chứng này thường kèm theo phá huỷ
xương sườn I hoặc II.
+ Chèn ép thần kinh giao cảm lưng: tăng tiết mồ hôi một bên.
+ Chèn ép dây thần kinh phế vị: có thể hồi hộp, đánh trống ngực, tim đập nhanh.
+ Chèn ép dây thần kinh hoành: nấc, khó thở do liệt cơ hoành.
+ Chèn ép đám rối thần kinh cánh: đau vai lan ra mặt trong cánh tay, có rối
loạn cảm giác.
- Tràn dịch màng phổi: khoảng 15% bệnh nhân UTP lúc chẩn đoán. Do ung thư
xâm lấn lá tạng màng phổi hoặc tắc nghẽn bạch huyết ở trung thất. Cần chọc dò dịch
màng phổi để xác định nguồn gốc của tràn dịch. Phân biệt tràn dịch màng phổi cạnh khối
u và tràn dịch màng phổi ác tính do di căn vào màng phổi (lá tạng hoặc lá thành).
- Tràn dịch màng tim: xuất hiện 5-10% bệnh nhân UTP. Phần lớn các

trường hợp không có triệu chứng lâm sàng. Triệu chứng hay gặp nhất là cơn nhịp
nhanh kịch phát, suy tim phải, mạch nghịch thường, tiếng cọ màng ngoài tim.
- Chén ép ống ngực chủ: gây tràn dịch dưỡng chấp màng phổi, có thể kèm
theo với phù cánh tay trái hoặc tràn dịch dưỡng chấp ổ bụng.
- Khối u cực trên đỉnh phổi (u Pancoast-Tobias): khối u phát triển có thể
gây ra chèn ép tĩnh mạch chủ trên, động mạch dưới đòn, thần kinh hoành, thần kinh
quặt ngược, dây X, chèn ép hạch giao cảm cổ gây hội chứng Claude BernardHorner, xâm lấn vào xương sườn 1 và đốt sống cổ 7, đốt sống ngực 1.
- Tổn thương thành ngực: đau ngực do tổn thương lá thành màng phổi hoặc
các cấu trúc khác của thành ngực, có đặc điểm cường độ đau mạnh, đau thường
xuyên và rất khu trú. Tế bào ung thư từ tổn thương thành ngực có thể di căn xa qua
đường tĩnh mạch, động mạch vú trong, hệ thống bạch huyết.
2.1.4. Các hội chứng cận u[23,25,26]
Hội chứng cận u được coi là những tác động không trực tiếp của khối u đối với
cơ thể không liên quan đến sự xâm lấn trực tiếp, chèn ép, hoặc di căn xa của khối
nguyên phát. Hội chứng này là tập hợp những triệu chứng gây ra do các chất được
sản sinh bởi khối u, chúng có thể là những biểu hiện đầu tiên hoặc những biểu hiện
nổi trội của bệnh lí ác tính. Ở một thời điểm bất kì của bệnh, khoảng 10%-20% bệnh


11
nhân ung thư phổi có hội chứng cận u. Hội chứng cận u hay gặp ở UTP tế bào nhỏ
hơn là UTPKTBN. Theo Nguyễn Văn Qui, bệnh viện Ung bướu Cần Thơ khảo sát 52
bệnh nhân ung thư phổi ghi nhận tỉ lệ hội chứng cận u là 11,5% [28].
+ Các hội chứng nội tiết: có tỉ lệ 3,1%. Hội chứng tăng tiết ADH không phù
hợp tổ chức, Tăng can xi huyết không do di căn, Hội chứng Cushing…
+ Các hội chứng thần kinh: Bệnh lí thần kinh cảm giác bán cấp. Hội chứng
nhược cơ Lambert-Enton: viêm đa dây thần kinh dẫn đến nhược cơ, yếu cơ gốc chi
và mệt mỏi.
+ Bệnh xương:(46,3%) bệnh xương khớp, đầu chi phì đại như dùi trống,
móng tay khum, sưng đau các khớp như cổ tay, cổ chân và các khớp nhỡ, dày màng

xương trên X-quang. Khi gặp hội chứng này thì có giá trị định hướng chẩn đoán
cao, xác định trên 70% có khối u ở phổi (Hội chứng Pierre Marie)
+ Các hội chứng thận (0,6%): viêm cầu thận, hội chứng thận hư.
+ Huyết học (22,8%): thiếu máu, huyết khối, xuất huyết giảm tiểu cầu.
+ Hội chứng da liễu: viêm da cơ, dày sừng da...
+ Hội chứng sốt: sốt cao liên tục hoặc sốt nhẹ do khối u bài tiết yếu tố TNF.
2.1.5. Những biểu hiện của bệnh di căn xa
Ung thư phổi có thể di căn đến hầu hết tất cả các cơ quan trong cơ thể. Di
căn trong ung thư phổi thường xảy ra bằng đường máu vì có một lượng máu rất lớn
đi qua động mạch phổi, các cơ quan thường bị di căn bằng đường máu nhiều nhất là
não, xương, gan, tuyến thượng thận và thận. Ngoài ra ung thư phổi không tế bào
nhỏ còn di căn theo đường bạch huyết đến hệ thống hạch trung thất, hạch thượng
đòn, hạch ổ bụng và hệ thống hạch ngoại vi khác. Ung thư ngoại vi khi đã xâm lấn
vào thành ngực có khuynh hướng di căn xa sớm hơn ung thư trung tâm. Triệu chứng
lâm sàng của di căn xa đôi khi có thể nổi bật hơn triệu chứng của u nguyên phát,
gây khó khăn cho chẩn đoán và điều trị. Đường kính của u nguyên phát không
tương quan với sự xuất hiện của di căn xa. Theo Nguyễn Lam Hoà, Trung tâm Ung
bướu Hải Phòng nhận thấy trong số 71 bệnh nhân ung thư phổi có 11,26% trường
hợp có di căn xa [29]. Theo Nguyễn Thị Hoài Nga, bệnh viện K, khảo sát 11.555
bệnh nhân ung thư phổi: hạch trung thất 34,8%; hạch thượng đòn 11,8%; gan 6,6%;
phổi, màng phổi 8,6%; xương 7,5%; não 8,4%[21].


12
2.2. Triệu chứng cận lâm sàng
2.2.1. Chụp XQ phổi thẳng – nghiêng
- Xét nghiệm thường qui, dễ thực hiện và rẻ tiền cho mọi bệnh nhân ung thư
phổi. Trong một số trường hợp chụp XQ phổi thẳng – nghiêng cho phép chẩn đoán
xác định các khối ung thư phổi, giúp xác định được vị trí, kích thước, hình thái tổn
thương. Ngoài ra còn giúp xác định các tổn thương kèm theo như viêm phổi, xẹp

phổi, áp xe, tràn dịch màng phổi, màng tim, lớn hạch, tiêu xương bệnh lí.
- Hình ảnh tổn thương thường gặp là nốt, đám mờ, bờ khối u không nhẵn, hình
múi, chụp XQ phổi có thể phát hiện những nốt mờ có đường kính  10mm. Theo
Zerhoumi và Cs, 95% đám mờ dạng tròn có đường kính  3 cm là tổn thương ác tính [5].
- Theo Đinh Ngọc Sỹ và Cs, khảo sát 1050 bệnh nhân tại Bệnh viện Phổi
Trung ương ghi nhận đặc điểm XQ phổi: 63,9% có tổn thương; 46,4% tổn thương
dạng khối mờ; 35,1% tổn thương dạng nốt, lưới; 4,9% tràn dịch màng phổi; 1% có
hạch trung thất [5].

Hình 1. Tổn thương u phổi trên XQ phổi thẳng và nghiêng
2.2.2. Chụp cắt lớp vi tính
- Chụp cắt lớp vi tính (CLVT) ngực là công cụ có giá trị giúp đánh giá các
bệnh lí phổi cấp và mạn tính, đặc biệt là u phổi. Với các thế hệ Computer
tomography hiện đại được trang bị đa dãy đầu dò 64-128- 256 dãy có thể chụp với
các lớp cắt mỏng 2mm-5mm cho phép phát hiện tổn thương có đk từ 3mm trở lên,
giúp khắc phục được những trường hợp X-quang phổi chuẩn không phát hiện được
hoặc không rõ ràng trên phim. Theo Timothy R. Church, chụp CLVT trong chẩn
đoán u phổi có độ nhạy: 93,8%, độ đặc hiệu: 73,4%[30]. Chụp CLVT phổi có tiêm
thuốc cản quang được chỉ định ở hầu hết các trường hợp UTP bên cạnh giá trị xác


13
định chẩn đoán, còn có giá trị đặc biệt quan trọng trong việc đánh giá giai đoạn
bệnh: đánh giá chính xác khối u nguyên phát (T), các hạch vùng bị di căn (N), và
tình trạng di căn xa (M). CLVT có ý nghĩa quan trọng giúp đánh giá khả năng phẫu
thuật, mô phỏng xác định trường chiếu tia xạ và tiên lượng bệnh. CLVT còn có vai
trò quan trọng hướng dẫn chọc dò sinh thiết các tổn thương trong lồng ngực với kỹ
thuật định vị không gian ba chiều.
- Xâm lấn thành ngực tìm các dấu huỷ xương hoặc tổn thương phần mềm
thành ngực. Độ nhạy và độ chuyên của CT trong đánh giá xâm lấn thàng ngực

tương ứng khoảng 38%-87% và 40%-89%[31].
- Xâm lấn trung thất tìm dấu hiệu u bao quanh phế quản, mạch máu lớn. Các
dấu hiệu gợi ý: xâm lấn vùng cựa khí quản, u bao quanh hoặc tiếp xúc trên ½ chu vi
với mạch máu, thực quản, u tiếp xúc với đường bờ trung thất trên 3 cm. Độ nhạy và
độ chuyên của CT trong đánh giá xâm lấn trung thất tương ứng khoảng 40%-84%
và 57%-94%[31,32].
- Di căn hạch: các hạch trong lồng ngực có kích thước đo theo trục ngang lớn
hơn 10 mm được xem là bất thường trừ vùng dưới cựa khí quản. Phát hiện tổn
thương hạch di căn trên CT có độ nhạy là 40%-84% và độ chuyên là 52%-80%, giá
trị tiên đoán âm tính là 85%[31,32].
- Di căn xa: các cơ quan thường hay di căn đến: tuyến thượng thận (9%), não
(4,8%, thường nhiều ổ), xương (có thể huỷ hoặc tăng sinh xương), gan, thận, hạch ổ
bụng hoặc có thể di căn từ phổi đến các vị trí khác ở phổi[31].

Hình 2. CT Scan ung thư phổi xâm lấn trung thất


14

Hình 3. CT Scan U phổi trung tâm +
hạch trung thất to

Hình 4. CT Scan U phổi + hạch
trung thất + TDMP 2 bên

Hình 5. CT Scan u phổi di căn gan

Hình 6. CT Scan u phổi di căn não

2.2.3. Chụp MRI[20,33,34]

Cộng hưởng từ (Magnetic, Resonance Imaging-MRI) được chỉ định khi có di
căn xa, tổn thương ở đỉnh phổi hay ống sống, thành ngực hay những cấu trúc trung
thất như mạch máu lớn có độ nhạy và độ đặc hiệu cao hơn chụp CLVT ngực. Một
số nghiên cứu cho thấy MRI không tỏ ra vượt trội hơn CLVT trong việc đánh giá
đường kính khối u trung tâm và thua kém chụp CLVT khi xác định những khối u
ngoại vi. Tuy nhiên, 3 vùng MRI tỏ ra vượt trội hơn chụp CLVT đó là:
- Đánh giá khối u vùng đỉnh phổi: xác định tình trạng xâm lấn thành ngực,
xương sườn, các mạch máu lớn, đám rối cánh tay, ống tuỷ với độ nhạy 94% so với
63% trong chụp CLVT.
- Đánh giá xâm lấn thành ngực: vượt trội chụp CLVT trong việc xác định mô
mỡ ngoài màng phổi với những thâm nhiễm khó thấy.
- Đánh giá xâm lấn trung thất, màng ngoài tim: biểu hiện là hình ảnh tín hiệu
thấp trên cổng điện tim không cản quang của MRI.


15

Hình 7. MRI sau tiêm thuốc tương phản từ đường tĩnh mạch ở bệnh nhân ung
thư phổi cho thấy nhiều tổn thương trong nhu mô não với kích thước lớn nhỏ
khác nhau và bắt thuốc dạng viền điển hình
2.2.4. Chụp SPECT[5]
Khi nghi ngờ dấu hiệu di căn xương. Ghi hình với Technesium-99
methylendiphosphat có ái lực lớn với tổn thương di căn xương, giúp chẩn đoán di
căn xương ở giai đoạn chưa có triệu chứng lâm sàng.
2.2.5. Chụp PET-CT
PET/CT là một phương pháp tương đối mới để đánh giá những bệnh nhân
UTPKTBN. Có giá trị chẩn đoán chính xác và sớm giai đoạn bệnh bao gồm giai
đoạn u, hạch và di căn xa, mô phỏng lập kế hoạch xạ trị, giúp đánh giá hiệu quả và
theo dõi điều trị. Độ nhạy và độ đặc hiệu của phương pháp này là 85-90%[35]. Theo
Mai Trọng Khoa và Cs tỉ lệ phù hợp giữa PET/CT (+) với giải phẫu bệnh ung thư

phổi không tế bào nhỏ là 96,8%; tỉ lệ dương tính giả là 3%; tỉ lệ âm tính giả là 3%;
độ nhạy cao 96,8%; chụp PET/CT toàn thân giúp phát hiện tất cả tổn thương di căn,
nhiều nhất hạch trung thất (50%), xương (26,7%), não (23,3%), hạch thượng đòn
(20%), di căn phổi, gan, tuyến thượng thận với tỉ lệ thấp hơn; tổn thương u nguyên
phát và tổn thương di căn đều có độ hấp thu FDG cao, giá trị SUV trung bình của u
nguyên phát là 9,77 (3,26- 27,11), của tổn thương di căn là 9,58 (3,04-26,35)
[36,37,38]. PET/CT bị hạn chế trong trường hợp bệnh nhân có đái tháo đường và
khi nghi ngờ có di căn não. Tuy nhiên phương pháp này đắc tiền nên cũng ít chỉ
định.


16

Hình 8. PET/CT: tổn thương di căn
xương

U phổi

Hình 9. PET/CT: u phổi, hạch trung
thất, di căn não

Hạch trung thất
Hình 10. PET/CT

Hạch thượng đòn

2.2.6. Siêu âm ổ bụng[27]: có giá trị trong một số chỉ định sau:
- U phổi ngoại vi, sát thành ngực: hướng dẫn cho chọc hút tế bào hoăc sinh
thiết phổi xuyên thành ngực.
- Tràn dịch màng phổi: đánh giá tình trạng vách hoá khoang màng phổi, hướng

dẫn chọc tháo, chọc dò dịch màng phổi.
- Siêu âm ổ bụng tìm di căn gan, hạch ổ bụng, di căn tuyến thượng thận và thận.


17
- Siêu âm Doppler tĩnh mạch chi: phát hiện huyết khối tĩnh mạch thứ phát.
2.2.7. Nội soi phế quản ống mềm
Phương pháp đơn giản, rẻ tiền, khá an toàn, cho phép quan sát tổn thương
qua đó lấy được bệnh phẩm làm tế bào học, mô bệnh học và đánh giá giai đoạn, khả
năng phẫu thuật, theo dõi điều trị. Tuy nhiên nội soi phế quản ống mềm chỉ soi được
đến nhánh phế quản thứ 6 (vùng trung tâm và vùng giữa), không thấy được tổn
thương ngoại vi[39]. Theo Hoàng Thành Trung và Cs khảo sát 178 trường hợp nội
soi phế quản ống mềm tại bệnh viện Ung bướu TP.HCM nhận thấy: nhìn thấy bướu
16,9%; dày sần niêm mạc tăng sinh mạch máu 10,7%; hẹp bít phế quản do bị chèn
ép từ ngoài 12,4%; chèn ép khí quản hoặc thanh quản lớn 3,4%; viêm loét sung
huyết niêm mạc 1,2%. Tỉ lệ phát hiện ác tính qua sinh thiết tổn thương là 61,5%,
sinh thiết xuyên thành phế quản là 5,5%[40].
2.2.8. Nội soi phế quản phối hợp siêu âm
Siêu âm nội soi phế quản là thủ thuật sử dụng đầu dò siêu âm trong đường thở
để thăm khám cấu trúc đường thở, trung thất và phổi, đánh giá cấu trúc sự xâm lấn
của các khối u, hướng dẫn xác định vị trí sinh thiết các tổn thương dưới niêm mạc,
cạnh phế quản. Ngoài ra còn hữu ích trong hướng dẫn điều trị quang động và điều
trị áp sát. Theo Phạm Thị Mai và Cs, Trung tâm Ung bướu bệnh viện Quân Y 103
ghi nhận siêu âm qua nội soi có khả năng phát hiện tổn thương đối với các u phổi
trung tâm là 91% cao hơn so với nội soi không có siêu âm là 82%, u phổi ngoại vi
đạt 85,3%, với hình ảnh tăng âm không đồng nhất là phổ biến chiếm 72,5%[5].

2.2.9. Nội soi phế quản ảo bằng CT Scanner đa đầu dò
Chụp CLVT đa đầu dò tái tạo ảnh không gian ba chiều rất hữu ít trong chẩn
đoán các u phế quản gốc, khí quản. Với các máy từ 32 đầu dò trở lên với tái tạo ảnh

không gian ba chiều có thể thấy được các động mạch phổi nhỏ (chụp động mạch
ảo), cho phép quan sát hệ thống khí phế quản như nội soi ảo.
2.2.10. Nội soi trung thất[23,33]