ĐẶC điểm DỊCH tễ học lâm SÀNG, CHẨN đoán và điều TRỊ VIÊM PHỔI DO CHLAMYDIA

1

MỤC LỤC

I. Đặt vấn đề......................................................................................................2
II. Đại cương.....................................................................................................3
2.1. Khái niệm................................................................................................3
2.2. Đặc điểm vi khuẩn Chlamydia................................................................3
2.3. Dịch tễ học..............................................................................................6
2.3.1. C.pneumoniae...................................................................................6
2.3.2. C. psittaci..........................................................................................7
2.3.3. C.trachomatis....................................................................................7
III. Đặc điểm lâm sàng và cận lâm sàng...........................................................8
3.1. Đặc điểm lâm sàng..................................................................................8
3.1.1. Nhiễm C. Pneumoniae.......................................................................8
3.1.2. Nhiễm C. trachomatis.......................................................................9
3.1.3. Viêm phổi do C. psittasi..................................................................10
3.2. Chẩn đoán.............................................................................................14
3.3. Điều trị..................................................................................................16
3.3.1 Nguyên tắc điều trị...........................................................................16
3.3.2. Liệu pháp kháng sinh......................................................................16
3.3.3. Điều trị khác....................................................................................18
3.3.4. Theo dõi điều trị..............................................................................18
3.3.5. Xử trí:..............................................................................................19
3.4. Phòng ngừa...........................................................................................19
3.5. Tiên lượng.............................................................................................19
IV. Kết luận......................................................................................................20


2

CHUYÊN ĐỀ: CHLAMYDIA
I. Đặt vấn đề
Viêm phổi là bệnh thường gặp ở trẻ em, là một trong những nguyên nhân
chính gây tử vong ở trẻ dưới 5 tuổi. Bệnh thường gặp ở các nước đang phát triển.
Theo Tổ chức Y tế Thế giới (WHO), khoảng 2 triệu trẻ em tử vong vì viêm phổi
mỗi năm trên toàn thế giới. Căn nguyên gây viêm phổi bao gồm virus (chiếm 6070%), vi khuẩn và các vi sinh vật khác. Trong đó, tác nhân gây viêm phổi không
điển hình cũng chiếm một vai trò quan trọng bao gồm: Clamydia, Mycoplasma,
L.pneumophila.
Tác nhân gây viêm phổi không điển hình Clamydia là vi khuẩn gram âm,
sống kí sinh nội bào, kích thước rất nhỏ. Clamydia gồm 3 loài : C.trachomatis,
C.psittaci, C. pneumoniae. Mỗi loài lại có đường lây khác nhau: C. trachomatis
lây qua đường tình dục, từ mẹ sang con, C. psittaci lây từ gia cầm sang người có
thể bùng phát thành dịch, C.pneumoniae lây lan qua các chất tiết đường hô hấp từ
người sang người. Bệnh cảnh lâm sàng của mỗi loài cũng khác nhau
Chẩn đoán tác nhân gây bệnh dựa vào huyết thanh chẩn đoán định lượng
kháng thể, phương pháp sinh học phân tử PCR, nuôi cấy vi khẩn trong môi trường
đặc biệt.
Điều trị ban đầu chủ yếu dựa vào kinh nghiệm, nhậy cảm với kháng sinh
dòng macrolid, quinolon, tetracyclin.
Ở Việt Nam, viêm phổi không điển hình đang có xu hướng tăng lên.
Đặc biệt Mycoplasma pneumoniae. Đã có nhiều nghiên cứu về viêm phổi do
Mycoplasma nhưng nghiên cứu về viêm phổi do Clamydia, L.pneumoniae thì
chưa được quan tâm.
Vì vậy, em làm chuyên đề này với mục đích:


3
+ Tìm hiểu về đặc điểm dịch tễ học, lâm sàng, cận lâm sàng của nhiễm
Clamydia
+ Điều trị bệnh

II. Đại cương
2.1. Khái niệm
Viêm phổi không điển hình: viêm phổi do M.pneumoniae đã được công
nhận từ sự thất bại trong việc sử dụng sulfonamides hoặc penicillin để điều trị
viêm phổi, giúp phân biệt tác nhân gây viêm phổi do M.pneumoniae hay viêm
phổi điển hình do phế cầu (pneumococci). Việc không đáp ứng với trị liệu
kháng khuẩn đã được nghĩ là không điển hình (atypical). Thuật ngữ này được
sử dụng rộng rãi để nói tới bệnh viêm đường hô hấp do M.pneumoniae đối
với con người. Sau đó, các tác nhân gây bệnh cảnh lâm sàng tương tự đã được
đưa vào nhóm viêm phổi không điển hình như C.pneumoniae, L.pneumophila
2.2. Đặc điểm vi khuẩn Chlamydia
Chlamydia là vi khuẩn gram âm, sống ký sinh nội bào, kích thước rất nhỏ
(Bộ gen của chlamydia gồm có 660 triệu dalton và không có peptidoglycan trong
thành tế bào) nhưng không phải là virus mà là vi khuẩn vì:
- Chứa 2 loại acid nucleic: AND và ARN
- Có vách tế bào bản chất mucopeptid chứa acid muramic
- Chứa ribosom và nhiều enzym chuyển hóa
- Chúng nhân lên theo kiểu phân đôi
- Nhậy cảm với nhiều loại kháng sinh
Chu kỳ tăng trưởng của vi sinh vật phức tạp, hai giai đoạn và nối tiếp
giữa hai thể: thể cơ bản đường kính 300nm có vỏ cứng để sống sót lúc phóng
thích khỏi tế bào và thể lưới đường kính trên 1000 nm thích hợp để nhân lên
trong tế bào.


4
Chlamydia có ái lực với tế bào biểu mô niêm mạc. Thể cơ bản xâm
nhiễm vào tế bào biểu mô theo cơ chế ẩm bào. Trong 8h thể cơ bản tổ chức lại
thành thể lưới, thể này nhân lên bằng phân ly. Sau 24h những thể lưới tổ chức
thành những thể cơ bản nằm ở bên trong một thể vùi ở trong nguyên tương

của tế bào vất chủ. Sau đó tế bào bị vỡ và giải phóng ra các tiểu thể

Hình 1: Chu kỳ tăng trưởng của c.pneumonia
Chlamydia gồm 3 loài:
- C pneumonia gây bệnh ở đường hô hấp, lây từ người sang người. Còn
gọi là nhân tố “TAR” (Taiwan Acute Respiratory: hô hấp cấp tính Đài Loan vì hai trường hợp bệnh đầu tiên phát hiện tại Đài Loan)
- Mức độ nhẹ ở trẻ vị thành niên và thanh niên. Người già biểu hiện
nặng hơn và hay tái phát.
- C psittaci là một bệnh lây từ động vật sang người. Biểu hiện lâm sàng
giống cúm, có thể gây ra viêm phổi nặng hoặc sốt không rõ nguyên nhân và
biểu hiện ngoài đường hô hấp thần kinh, suy gan, suy thận.
- C trachomatis là nguyên nhân quan trọng của bệnh lây truyền qua
đường tình dục, đau mắt hột, viêm vùng chậu, viêm cổ tử cung. C.trachomatis
cũng có thể gây viêm phổi chủ yếu ở trẻ sơ sinh và trẻ nhỏ.


5

Hình 2: C trachomatis

Hình 3: Chlamydia pneumoniae in epithelial cell. Acute bronchitis. 1 infected epitheliocyte, 2 - uninfected epitheliocytes, 3 - chlamydial inclusion
bodies in cell, 4 - cell nuclei.
Các phương thức lây truyền khác nhau giữa ba loài nhưng chúng có thể
gây ra tổn thương do nhiều cơ quan do lây lan qua đường máu:
- C pneumoniae gây bệnh đường hô hấp, lây từ người sang người.
- C psittaci được lây truyền từ gia cầm sang người qua đường tiếp xúc
trực tiếp hoặc dưới dạng giọt bắn. Loài chim truyền bệnh bao gồm cockatiels,
vẹt, vẹt đuôi dài, gà, vịt, gà tây , chim bồ câu và chim sẻ.
- C trachomatis lây truyền từ mẹ sang con. Nhiễm C trachomatis có thể
gây ra viêm kết mạc ở trẻ sơ sinh, viêm mũi họng, viêm tai giữa, viêm phổi.

6
Tình trạng viêm này có xu hướng kéo dài dai dẳng mạn tính nếu nhiễm trùng
sơ sinh không được điều trị triệt để

Hình 4: Sơ đồ lây nhiễm C.psittaci
Miễn dịch đối với chlamydia không liên tục nên nhiễm trùng thường lặp lại và
kéo dài. Đặc biệt là viêm nhiễm ở mắt và hệ thống sinh dục.
2.3. Dịch tễ học
2.3.1. C.pneumoniae
- C.pneumoniae là loài Chlamydia phổ biến nhất gây bệnh cho người.
Đường lây từ người sang người qua dịch tiết dường hô hấp. Tỷ lệ mắc viêm
phổi do C. pneumoniae cao nhất ở người cao tuổi. Tỷ lệ mắc ước tính khoảng
100/100000 dân. Chiếm khoảng 0.3- 44% trẻ em bị nhiễm trùng đường hô
hấp dưới


7
- C. pneumoniae phân bố trên toàn thế giới nhưng gặp nhiều hơn ở
vùng nhiệt đới. Tại Mỹ và một số quốc gia khác, người lành mang bệnh chiếm
trên 50% dân số.
- Tại Việt Nam, theo nghiên cứu của TS. Phạm thu Hiền viện vệ sinh
dịch tễ trung ương thì viêm phổi do C.pneumoniae gây ra chiếm khoảng 1020% viêm phổi mắc phải tại cộng đồng. Mặc dù tỷ lệ mắc trong quần thể sàng
lọc chung cho nhóm trên 5 tuổi cao hơn nhóm dưới 5 tuổi nhưng do tần số
mắc bệnh nhiễm trùng đường hô hấp ở trẻ nhỏ cao hơn hẳn so với trẻ lớn nên
con số thực tế trẻ dưới 5 tuổi mắc viêm phổi không diển hình cao hơn.
- Thường gặp ở trẻ trai nhiều hơn trẻ gái
2.3.2. C. psittaci
- Chlamydia psittaci gây nên bệnh psittacosi (bệnh vẹt) đã được ghi

nhận trên toàn thế giới bao gồm: Hoa kỳ, Anh, Châu Âu, Trung Đông và Úc.
Bệnh không thường xuyên xảy ra nhưng có thể bùng phát thành dịch. Bệnh
lây từ động vật sang người.
- Hầu hết các bệnh nhân có tiền sử tiếp xúc với gia cầm bị bệnh. Theo
CDC, từ năm 1975- 1984 trong số 1136 bệnh nhân : 72% có tiền sử tiếp xúc
với gia cầm bị bệnh, 6% tiếp xúc với chim hoang dã, 12% là người nuôi gia
cầm, 10% không có tiền sử tiếp xúc với gia cầm. Loài chim truyền bệnh bao
gồm cockatiels, vẹt, vẹt đuôi dài, gà, vịt, gà tây, chim bồ câu và chim sẻ.
2.3.3. C.trachomatis
- Bệnh lây lan qua đường tình dục, lây từ mẹ sang con
- C.trachomatis có thể gây bệnh viêm phổi ở trẻ sơ sinh và trẻ nhỏ. Ở
trẻ sơ sinh ước tính có khoảng 12.000 trường hợp viêm phổi do C trachomatis
xảy ra mỗi năm và có khoảng 5-22% phụ nữ mang thai bị nhiễm C
trachomatis ở cổ tử cung; 30-50% trẻ sơ sinh được sinh ra từ các bà mẹ bị


8
nhiễm cũng có dấu hiệu bị nhiễm C. trachomatis. Trong số trẻ sơ sinh bị
nhiễm bệnh, 15-25% biểu hiện viêm kết mạc và / hoặc viêm mũi họng. Một
số trường hợp có thể phát triển thành viêm phổi sơ sinh. Khoảng 11-20% trẻ
sinh ra từ các bà mẹ nhiễm C. trachomatis bị viêm phổi có triệu chứng trước 8
tuần tuổi.
- Tại Việt Nam theo nghiên cứu của Lê minh Đức tại bệnh viện Nhi
đồng 2: tỷ lệ nhiễm chlamydia trachomatis là 10% viêm phổi cộng đồng. Tuổi
trung bình 2,5± 1,3 tháng
III. Đặc điểm lâm sàng và cận lâm sàng
3.1. Đặc điểm lâm sàng
3.1.1. Nhiễm C. Pneumoniae
Chlamydia gây viêm phổi ở trẻ em chủ yếu là C. pneumonia.
Hầu hết các bệnh nhân bị nhiễm C pneumoniae không có triệu chứng.

Thời gian ủ bệnh khoảng 3-4 tuần.
Quá trình gây bệnh chia làm hai giai đoạn: giai đoạn ban đầu bao gồm
các triệu chứng đường hô hấp trên (ví dụ, viêm mũi, viêm thanh quản, viêm
họng, viêm xoang) tiếp theo là các triệu chứng của viêm phổi sau 1-4 tuần.
Các triệu chứng bao gồm:
- Sốt biểu hiện trong vài ngày đầu tiên, ít gặp sau 1 tuần.
- Ho là triệu chứng nổi bật ít đờm và có thể kéo dài vài tuần đến vài
tháng mặc dù điều trị
- Khàn tiếng là triệu chứng hay gặp hơn so với nhiễm Mycoplasma hoặc
các nguyên nhân gây viêm phổi khác.
- Nhức đầu xảy ra ở khoảng 60% các trường hợp có thể được coi là dấu
hiệu quan trọng phát hiện viêm phổi không điển hình.


9
- Họng đỏ, viêm xoang
- Nghe phổi có thể thấy ran ẩm 2 bên
Mức độ bị bệnh nặng, nhẹ khác nhau. Đa số trẻ bị bệnh thường nhẹ, có khả
năng tự phục hồi. Ít bệnh nhân tiến triển nặng lên, suy hô hấp cấp và tử vong
Các biểu hiện ngoài phổi hiếm khi xảy ra: bệnh thiếu máu huyết tán,
đông máu nội mạch, huyết khối, hội chứng kiệt sức, viêm màng ngoài tim,
viêm cơ tim, hội chứng stevens johnson, các biểu hiện hệ thần kinh: viêm
màng não, viêm não, rối loạn tâm thần, hội chưng Guillain - Barre, mất điều
hòa tiểu não. Các biểu hiện ngoài phổi hay gặp: viêm tai, viêm màng nhĩ,
phát ban, mề đay, viêm màng phổi, giảm tiểu cầu, viêm màng não, thiếu máu
nhẹ. Một số nghiên cứu cho thấy có sự liên quan giữa nhiễm C. pneumonia
với bệnh xơ vữa mạch vành ở người lớn tuổi
3.1.2. Nhiễm C. trachomatis
Chlamydia trachomatis (C. trachomatis) là nguyên nhân phổ biến nhất
gây bệnh nhiễm trùng sinh dục qua đường tình dục tại Hoa Kỳ. Trẻ sinh ra từ

âm đạo của các bà mẹ bị nhiễm C. trachomatis có nguy cơ bị lây nhiễm, biểu
hiện lâm sàng thường gặp: viêm kết mạc, viêm phổi.
Các đặc điểm lâm sàng, chẩn đoán và điều trị viêm kết mạc và viêm phổi
ở trẻ sơ sinh do C. trachomatis được xem xét ở đây
- Viêm kết mạc là triệu chứng hay gặp. Thời kì ủ bệnh từ 5- 14 ngày.
Trước 5 ngày có thể gặp ở bệnh nhân được sinh ra từ các bà mẹ bị vỡ ối sớm.
Biểu hiện lâm sàng từ nhẹ đến nặng với sưng mí mắt (kết mạc dày lên và đỏ),
có thể chảy máu kết mạc. Điều trị thường khỏi hoàn toàn không có di chứng và
biến chứng. Nếu không được điều trị có thể gây ra sẹo giác mạc và kết mạc.


10
- Viêm phổi: khoảng 5- 30% số trẻ sinh ra từ những bà mẹ nhiễm
C.trachomatis ở cổ tử cung bị mắc viêm phổi. Khoảng một nửa trong số
những trẻ có tiền sử viêm kết mạc.
- Viêm phổi do C. trachomatis thường gặp ở trẻ từ 4 đến 12 tuần tuổi
mặc dù các triệu chứng xuất hiện trước 8 tuần, sớm nhất vào lúc 2 tuần tuổi.
Biểu hiện lâm sàng thường gặp:
+ Chảy nước mũi hoặc tắc nghẽn mũi
+ Ho, thở nhanh (khò khè ít gặp)
+ Sốt mức độ vừa hoặc nhẹ.
+ Nghe phổi: Ran nổ rải rác. Không khò khè.
+ Gan lách có thể to
- Viêm tai giữa hay gặp
3.1.3. Viêm phổi do C. psittasi
Nhiễm C. psittaci thường gặp ở người trẻ tuổi hoặc trung niên hay còn gọi là
bệnh sốt vẹt. Tiền sử tiếp xúc với gia cầm đặc biệt các loài chim (vẹt).
- Thời kỳ ủ bệnh: 5-14 ngày có thể dài hơn.
- Mức độ bệnh có thể dao động từ nhẹ đến nặng. Tỷ lệ tử vong dưới 5%.
- Khởi phát đột ngột: Sốt là triệu chứng phổ biến nhất Tmax (39,4-40,5

°C). Một số bệnh nhân có thể có biểu hiện viêm nội tâm mạc. Sốt thường
giảm chậm. Ho khan chiếm 50-80% các trường hợp, ho ít đờm, thỉnh thoảng
có ho ra máu. Đau ngực là triệu chứng phổ biến, nhưng đau màng phổi hiếm
gặp. Có thể có khó thở. Nghe phổi có thể giảm thông
- Triệu chứng khác:
+ Vã mồ hôi đau cơ gặp trong hầu hết các trường hợp.
+ Nhức đầu thường xuyên xảy ra, mức độ nặng có thể kèm theo sợ ánh sáng


11
+ Các triệu chứng ít gặp: chảy máu cam, ù tai, điếc, các triệu chứng tiêu
hóa, rối loạn tâm thần,đau khớp ít gặp (< 50%).
- Khám lâm sàng có thể phát hiện tràn dịch màng phổi (xảy ra không
thường xuyên), gan lách to chiếm 10%
+ Tràn dịch màng phổi
+ Hội chứng suy hô hấp: khó thở, tím tái, RLLN, thở nhanh. Đòi hỏi
thông khí hỗ trợ
- Biểu hiện ngoài phổi: viêm gan, thiếu máu huyết tán, đông máu nội
mạch rải rác, viêm não màng não hay viêm khớp phản ứng, biểu hiện ở da bao
gồm cả các điểm Horder (hồng ban, chần, ban dát phát ban), xuất huyết, tắc
mạch ở chi…v.v.
- Nhiễm C. psittaci có thể gây biến chứng nặng nề tổn thương nhiều cơ
quan,có thể dẫn đến suy đa phủ tạng và tử vong.
+ Hô hấp: suy hô hấp có thể xảy ra đòi hỏi phải thông khí nhân tạo và
có thể tử vong. Bệnh nhân bị viêm phổi tối cấp thường đi kèm với các biểu
hiện thần kinh, biến chứng đường tiêu hóa, thận
+ Cơ quan tạo máu: đông máu rải rác lòng mạch, hội chứng thực bào
máu, xuất huyết giảm tiểu cầu
+ Thận tiết niệu: mức độ nhẹ với triệu chứng: thiểu niệu, protein niệu.
hoại tử ống thận có thể xảy ra trong thể tối cấp có suy hô hấp nhưng hiếm.

Viêm thận cấp tính và viêm cầu thận tăng sinh cấp cũng đã được báo cáo
+ Gan mật: viêm gan
+ Thần kinh: viêm não (gặp 2/ 156 bệnh nhân ở Anh), hội chứng tiểu
não, tăng áp lực nội sọ, rối loạn tâm thần, hiếm gặp động kinh. Liệt dây thần
kinh sọ 4, dây 6, dây 7, dây 12 thường đi kèm với viêm não. Song thị có thể
kéo dài nhiều tháng. Ngoài ra, viêm tủy, hội chứng Guillain- Barre có thể gặp.


12
+ Viêm màng bồ đào thường kèm theo viêm màng não
+ Viêm cơ tim, viêm nội tâm mạc, viêm màng ngoài tim hiếm gặp
+ Biểu hiện ở da hiếm xảy ra
+ Cơ xương khớp: viêm khớp phản ứng có thể gặp nhưng hiếm. thường
xuất hiện sau 1 tuần hoặc muộn hợn khi các triệu chứng đầu tiên xuất hiện.
- Nhiễm trùng trong thai kì có thể đe dạo đến tính mạng của bà mẹ đặc
biệt những tháng cuối. Nguyên nhân: suy hô hấp, rối loạn chức năng gan, đặc
biệt đông máu nội mạch rải rác hay gặp. Nhiễm C.Psittaci làm cho thai kém
phát triển, thai nhi.
Cận lâm sàng
- Xquang phổi: hình ảnh thâm nhiễm phổi thường một phía, đông đặc
thùy phổi, xẹp phổi một bên. Tổn thương dạng lưới hoặc xâm nhập tổ chức kẽ
chủ yếu thùy dưới, tràn dịch màng phổi chiếm 20- 25 % bệnh nhân nhiễm vi
khuẩn nội bào có viêm phổi. Vách hóa màng phổi hoặc ổ cặn mủ màng phổi
hiếm gặp. Mỗi loại chlamydia gây viêm phổi có hình ảnh Xquang phổi cũng
khác nhau:
+ Viêm phổi do Chlamydia pneumoniae: hình ảnh thâm nhiễm chủ yếu
thùy dưới phổi, tổn thương lan rộng hiếm gặp. Không có hình ảnh Xquang
phổi đặc trưng. Tổn thương phổi tồn tại lâu có thể trên 3 tháng. Tràn dịch
màng phổi chiếm 20- 25 % trường hợp.

13
Supine chest radiograph demonstrates diffuse bilateral interstitial
perihilar infiltrates.
+ Viêm phổi do C psittaci: hình ảnh đông dặc thùy dưới hay gặp nhất.
Tổn thương dạng lưới loang lổ. Tràng dịch màng phổi chiếm 50% các trường
hợp, thường tràn dịch ít và không gây ra triệu chứng.
+ Viêm phổi do C. trachomatis: Xquang phổi chủ yếu hình ảnh thâm
nhiễm

- Xét nghiệm vi khuẩn học:
Phát hiện vi khuẩn gây bệnh qua nuôi cấy: dịch tiết đường hô hấp (dịch tỵ
hầu, dịch rửa phế quản…) trong môi trường nuôi cấy đặc biệt (môi trường bào
thai gà hoặc chuột nhắt trắng, Hella 229 và Hep 2)
- Phương pháp PCR (khuếch đại chuỗi gen): PCR là một chuỗi phản
ứng liên tục gồm nhiều chu kì kế tiếp nhau, mỗi chu kỳ gồm ba giai đoại:giai
đoạn biến tính, giaai đoạn gắn mồi và giai đoạn tổng hợp. PCR dịch tỵ hầu,


14
dịch phế quản hoặc mô để tìm vi khuẩn. Hiện nay người ta đã thử nghiệm
PCR đa mồi để tìm đồng thời

C. pneumoniae, M. pneumoniae, L.

pneumophila
- Phương pháp huyết thanh học các phương pháp đó là:
+ Kỹ thuật cố định bổ thể: Dương tính khi Hiệu giá kháng thể IgM
>1:16 hoặc tăng gấp 4 lần với kháng thể IgG. Nếu kết quả âm tính ở thời điểm
sau khi khởi phát một vài tuần thì cũng không loại trừ chẩn đoán (IgM mất

sau 2-3 tuần và IgG mất sau 6- 8 tuần). IgG có thể xuất hiện trong vòng 2
tuần. Nồng độ IgG tăng đơn độc không có ý nghĩa chẩn đoán vì ở bệnh nhân
nhiễm Chlamydia lặp lại IgG có thể tăng cao liên tục
+ Kỹ thuật miễn dịch huỳnh quang
+ Miễn dịch điện di đối lưu, miễn dịch thấm miễn dịch gắn men..v.v.
Tuy nhiên xét nghiệm huyêt thanh cho Chlamyda chưa được chẩn hóa còn
nghèo nàn. Cần được làm cẩn thận.
- Các xét nghiệm khác:
Công thức máu : Số lượng tế bào bạch cầu thường không cao trong
nhiễm C pneumoniae, CRP tăng
Nồng độ phosphate kiềm,men gan có thể tăng, albumin máu, natri máu
hạ, ure creatinin tang nhẹ trong viêm phổi do C. Psittaci
Dịch não tủy (CSF): protein tăng, bạch cầu không có hoặc hiếm khi tăng
3.2. Chẩn đoán
Trước tình trạng viêm phổi không điển hình ngày càng gia tăng, Bệnh
viện Nhi Trung Ương đã đưa ra phác đồ chẩn đoán cũng như điều trị viêm
phổi không điển hình năm 2013. Chẩn đoán bao gồm:
Lâm sàng:


15
- Lứa tuổi trẻ lớn
- Cơ năng rầm rộ, thực thể nghèo nàn.
- Sốt
- Ho khan sau ho đờm
- Thở nhanh (theo tuổi).
- Ran bệnh lý: không ran (trẻ lớn), ran phế quản, ran ẩm (trẻ nhỏ, đến
muộn)
- Điều trị B- lactam không đáp ứng.
Cận lâm sàng

- Xquang phổi: Viêm phổi kẽ, viêm phổi tập chung, tràn dịch màng phổi.
- Công thức máu: bạch cầu bình thường hoặc tăng nhẹ, CRP tăng.
- PCR Mycoplasma pneumoniae hoặc Chlamydia pneumoniae hoặc
Legionella pneumoniae dịch tỵ hầu, dịch nội khí quản hoặc dịch màng
phổi(+)
Chẩn đoán viêm phổi do Chlamydia cũng tương tự. Nhưng mỗi loài
chlamydia lại có đặc điểm riêng. Dựa vào đặc điểm này gợi ý chẩn đoán.
- C. Psittaci:
+ Tiền sử tiếp xúc với gia cầm (đặc biệt loài chim vẹt) bị bệnh
+ Lâm sàng: sốt ,đau đầu, đau cơ, ho khan
+ Biểu hiện viêm phổi đau đầu dữ dội, gan lách to
+ Không đáp ứng với B-lactam
- C. Trachomatis hướng đến chẩn đoán khi
+ Tuổi : trẻ dưới 6 tháng
+ Tiền sử mẹ mắc bệnh đường sinh dục do nhiễm C.trachomatis
+ Lâm sàng: ho, không sốt hoặc sốt nhẹ, viêm kết mạc mắt.


16
Chẩn đoán xác định khi:
+ Phân lập được vi khuẩn gây bệnh từ bệnh phẩm đờm, dịch tỵ hầu,
màng phổi hoặc
+ PCR Chlamydia dương tính hoặc
+ Hiệu giá kháng thể IgM >1:16 hoặc tăng gấp 4 lần với kháng thể
IgG (lấy huyết thanh 2 lần cách nhau 2 tuần)
- Chẩn đoán phân biệt:
Cúm
Legionnaires bệnh
Viêm phổi do Mycoplasmal
Viêm phổi do vi khuẩn

Viêm phổi do nấm
Viêm phổi do virus
Q Fever
Lao
Tularemia
3.3. Điều trị
3.3.1 Nguyên tắc điều trị
- Thông thoáng đường thở
- Hạ sốt
- Bù đủ dịch
- Liệu pháp oxy nếu có suy thở
- Liệu pháp kháng sinh
3.3.2. Liệu pháp kháng sinh


17
Mục tiêu: điều trị nhiễm trùng, giảm tỷ lệ mắc, ngăn ngừa biến chứng
Vì các xét nghiệm chẩn đoán viêm phổi do Chlamydia không có sẵn và
cần phải có thời gian nên việc bắt đầu điều trị viêm phổi không điển hình là
theo kinh nghiệm của thầy thuốc (ví dụ: kháng sinh nhóm macrolid kết hợp
với nhóm kháng sinh tiêu diệt S. pneumoniae tùy thuộc độ tuổi và triệu chứng
lâm sàng)
Chlamydia là vi khuẩn nội bào nên tất cả các loại kháng sinh họ
betalactam, cephalosporin…đều không có tác dụng. Chúng chỉ nhậy cảm với
các kháng sinh nhóm macrolid: erythromycin, clarythromycin, azithromycin,
nhóm tetracyclin và quilonon
Tetracycline và macrolide là thuốc lựa chọn đầu tay cho viêm phổi do
Chlamydia gây ra. Tetracycline có tính kháng khuẩn bằng cách ức chế tổng
hợp protein. Như một lớp, tetracycline có hồ sơ kháng khuẩn tương tự, và
kháng chéo có khả năng. Macrolides ức chế sự phát triển của vi khuẩn bằng

cách ngăn chặn sự phân ly của peptidyl t-RNA từ ribosome
Fluoroquinolon cũng có tác dụng chống lại vi khuẩn chlamydia nhưng
không khuyến cáo dùng cho trẻ dưới 18 tuổi bị nhiễm trùng đường hô hấp.
Thuốc cụ thể:
- Macrolides là dòng kháng sinh đầu tiên để điều trị viêm phổi do C
pneumoniae.
Erythromycin (30-40mg/kg mỗi ngày chia thành bốn liều) cho 10-14
ngày
Hoặc azithromycin 10 mg/kg/ngày (tối đa là 500mg/ngày) sau đó
5mg/kg/ngày tối đa 250 mg trong 4 ngày tiếp theo
Clarithromycin 10-15 mg/kg/ ngày chia hai hoặc ba lần
- Nếu thất bại : thuốc điều trị thay thế


18
Doxycyclin: Trẻ em ≥8 tuổi và người lớn - doxycycline (2-4 mg/kg mỗi
ngày chia làm hai liều [liều tối đa hàng ngày 200 mg]) trong 10 đến 14 ngày
Fluoroquinolones, bao gồm levofloxacin (500mg PO/IV một lần mỗi
ngày trong 10-14 ngày hoặc 750mg PO/IV một lần mỗi ngày trong 5 ngày) và
moxifloxacin (400mg PO/IV một lần mỗi ngày trong 10-14 ngày) cũng được
lựa chọn thay thế.
Telithromycin là kháng sinh thuộc nhóm ketolide được khuyến cáo sử
dụng lần đầu tiên năm 2007 bởi FDA Hoa Kỳ. Thuốc này đắt hơn so với
doxycycline. Telithromycin là một chất ức chế mạnh CYP3A4 và có thể gây
tăng nồng độ thuốc simvastatin, lovastatin, atorvastatin, midazolam trong
huyết thanh . Telithromycin chống chỉ định ở những bệnh nhân có bệnh nhược
cơ.
3.3.3. Điều trị khác
- Hỗ trợ hô hấp: nếu có suy thở cho bệnh nhân thở oxy, thở máytùy
trường hợp

- Bù dịch, dinh dưỡng cho bệnh nhân
- Chống suy thuần hoàn.
3.3.4. Theo dõi điều trị
Điều trị thất bại:
- Sốt kéo dài >48h
- Suy hô hấp tăng
- Tổn thương nhu mô tăng (trên 2 thùy phổi)
- Có biểu hiện ngoài phổi: viêm gan, thiếu máu huyết tán, đông máu nội
mạch rải rác, viêm não màng não hay viêm khớp phản ứng, biểu hiện ở da bao
gồm cả các điểm Horder (hồng ban, chần, ban dát phát ban), xuất huyết, tắc
mạch ở chi…v.


19
Các khả năng xảy ra:
- Đồng nhiễm
- Kháng thuốc
- Biến chứng ngoài phổi
Các xét nghiệm có thể làm theo thời gian và tùy thuộc diễn biến của
bệnh, các biểu hiện ngoài phổi:
- Cấy máu, nội khí quản, cấy dịch màng phổi
- CT ngực (có viêm phổi màng phổi)
- Siêu âm màng phổi.
- Xét nghiệm dịch não tủy nếu có biến chứng viêm não.
- Hemoglobulin niệu nếu nghi ngờ tan huyết
- Điện giải đồ, Phosphatase kiềm, men gan, ure, creatinin…
3.3.5. Xử trí:
- Thay kháng sinh: Macrolid bằng Quinolon, dùng kháng sinh theo
kháng sinh đồ nếu có đồng nhiễm
- Gamma globulin: 1g/kg/24h – TM 1-2 liều

- Lọc máu, ECMO
3.4. Phòng ngừa
- Vì chlamydia Pneumoniae lây từ người sang người qua đường hô hấp
nên tỷ lệ nhiễm mới C. Pneumoniae cao. Dự phòng bằng Azithromycin hàng
tuần cho các đối tượng trong khu vực có người mắc bệnh. Hiệu quả phòng
bệnh đạt 58% dân số.
- Nhiễm C.Psittaci không để lại miễn dịch. Khả năng tái phát bệnh cao.
Phòng ngừa bằng cách:
+ Tránh bụi từ lông chim và từ lồng chim


20
+ xử lý chim bị bệnh. Chú ý khả năng lây nhiễm từ chim bị bệnh sang
bác sĩ thú y.
+ Ngăn ngừa lây chéo (qua đường giọt bắn) từ người bệnh sang người
lành. Việc cách ly phòng riêng, đeo mặt nạ là không cần thiết.
- Khi một đứa trẻ bị nhiễm C.trachomatis cần kiểm tra các bà mẹ xem có
bị nhiễm bệnh không để đưa ra xử trí thích hợp. Đứa trẻ bị nhiễm Chlamydia
Trachomatis có thể do lạm dụng. Quan tâm, chăm sóc và tránh cho trẻ bị lạm
dụng tình dục cũng là một phương pháp phòng bệnh
- Hiện nay chưa có vaccin phòng ngừa Chlamydiae.
3.5. Tiên lượng
- Tiên lượng bệnh viêm phổi do nhiễm Chlamydiae khác nhau , phụ
thuộc loài gây bệnh
- Với C.Pneumoniae:
+ Hầu hết viêm phổi do nhiễm C. pneumoniae thường nhẹ và đáp ứng
ngoại trú. Nếu có đồng nhiễm (ví dụ: phế cầu) thì bệnh có thể phát triển nặng.
+ Điều trị thất bại với erythromycin thường xuyên xảy ra. Nhậy cảm với
Tetracycline.
+ Phục hồi chậm: ho và mệt mỏi có thể kéo dài từ vài tuần đến vài tháng

mặc dù điều trị thích hợp.
+ Tỷ lệ tử vong do nhiễm C.Pneumoniae là 9.8%. Đồng nhiễm với vi
khuẩn điển hình (phế cầu) làm tăng tỷ lệ tử vong cao
- Viêm phổi do nhiễm C. Psittaci
+ Có thể khỏi hoàn toàn nếu được chẩn đoán sớm và điều trị thích hợp.
Thời gian từ 6-8 tuần va fcos thể tái phát.


21
+ Tỷ lệ tử vong do nhiễm C.Psittaci chiếm 20% nếu không được điều trị
bằng kháng sinh, 5% với điều trị kháng sinh, 1% nếu chẩn đoán sớm và điều
trị kịp thời
- Viêm phổi do C. Trachomatis
+ Hầu hết viêm phổi do C.Trachomatis ở trẻ sơ sinh đều ở mức nhẹ và
vừa, đáp ứng với điều trị kháng sinh. Nếu không được điều trị kịp thời: bệnh
kéo dài, có có cơn ngừng thở, suy hô hấp
+ Ở những trẻ bị viêm phổi do chlamydia trước 6 tháng có nguy cơ bị
mắc các bệnh như hen phế quản, viêm phổi tắc nghẽn cao hơn các trẻ khác
IV. Kết luận
Chlamydiae là một trong 3 tác nhân gây viêm phổi không điển hình hay
gặp nhất. Là vi khuẩn Gram âm, sống kí sinh trong nội bào, kích thước rất
nhỏ. Nó bao gồm 3 loài: C. Pneumoniae, C. Psittasi, C.Trachomatis. Mỗi loài
có đường lây truyền cũng như đặc lâm sàng viêm phổi do chúng gây nên cũng
khác nhau.
Qua chuyên đề này em rút ra một số kết luận sau:
- C. Psittaci gây nên bệnh sốt vẹt được truyền sang người chủ yếu từ
loài chim (vẹt). Bệnh đã được phát hiện trên toàn thế giới. bệnh không thường
xuyên xảy ra nhưng có thể bùng phát thành dịch. Thời kì ủ bệnh từ 5-14 ngày.
C. Psittaci thường gây bệnh ở người trẻ tuổi hoặc trung niên với biểu hiện lâm
sàng khởi phát đột ngột: sốt, đau đầu, ho khan, khàn tiếng và có tiền sử tiếp

xúc với gia cầm. Bệnh gây tổn thương nhiều cơ quan: suy hô hấp, viêm gan,
viêm não, viêm nội tâm mạc…v.v. có thể đe dọa đến tính mạng. Chẩn đoán
dựa vào lâm sàng diển hình (sốt, đau đầu, đau cơ, ho khan) ở bệnh nhân có
tiền sử tiếp xúc gia cầm, không đáp ứng với beta lactam. , xét nghiệm huyết
thanh chẩn đoán. Khuyến cáo nên dùng Tetracyclin là thuốc kháng sinh đầu
tiên (chú ý không dùng cho phụ nữ có thai và trẻ em dưới 8 tuổi). Doxycyline


22
(100mg/ ngày uống chia 2 lần) dùng cho bệnh mức độ vừa và nhẹ. Tiêm tĩnh
mạch hai loại kháng sinh trên (liều 4.4mg/kg/ngày). Thời gian từ 10-14 ngày
sau khi giảm sốt. Dùng nhóm macrolid khi có chống chỉ định tetracyclin.
- Tỷ lệ nhiễm C. Trachomatis đáng kể ở trẻ dưới 6 tháng tuổi bị viêm
phổi cộng đồng. Vì vậy, đối với trẻ dưới 6 tháng bị viêm phổi có bệnh sử ho,
không sốt hoặc sốt nhẹ - vừa và viêm kết mạc mắt nên nghĩ đến C.
Trachomatis và chỉ định xét nghiệm IgM kháng C.Trachomatis nhằm giúp
chẩn đoán sớm và điều trị phù hợp.
- Nhiễm C.Pneumonia gây bệnh cảnh lâm sàng đa dạng với nhiều mức
độ nặng nhẹ khác nhau. Ngoài ra còn có thể biểu hiện ở nhiều dạng cấp tính,
mạn tính, thứ phát hoặc biểu hiện ngoài phổi. Cũng do tính lây nhiễm còn đi
kèm với tính không nhận cảm với kháng sinh phổ biến thuộc họ B- lactam
nên cần lưu ý chẩn đoán để thiết lập phương thức điều trị thích hợp hiệu quả
trên bệnh. Các thuốc Macrolides cần được bổ sung dạng tĩnh mạch cho phòng
hồi sức và cần có các nghiên cứu tác nhân có ý nghĩa để giúp bác sĩ lâm sàng
quyết định điều trị


TÀI LIỆU THAM KHẢO
1. Nguyễn Thị Kim Thoa (2014), Nghiên cứu đặc điểm lâm sàng và cận lâm
sàng nhiễm khuẩn hô hấp do Chlamydia pneumoniae ở trẻ em.

2. Phạm Thu Hiền (2014), Nghiên cứu đặc điểm lâm sàng viêm phổi không
điển hình do vi khuẩn không điển hình ở trẻ em, Luận văn tiến sĩ Viện Vệ
sinh Dịch Tễ Trung Ương.
3. Lê Minh Đức, Phạm thị Minh Hồng (2012), Xác định tỷ lệ và các đặc
điểm về dịch tễ, lâm sàng, cận lâm sàng, điều trị viêm phổi ở trẻ em dưới
6 tháng tuổi nhiễm Chlamydia Trachomatis tại khoa hô hấp bệnh viện nhi
đồng 2.
4. Phác đồ điều trị viêm phổi không điển hình do vi khuẩn ở trẻ em (2013),
Bệnh viện Nhi Trung Ương
5. Bộ môn Nhi –Trường Đại học y Hà Nội, Bài giảng Nhi khoa Tập 1, tr 390
6.

/>
7.

Michael J Richards, MD, FRACP (2013), Psittacosis, Up to date

8. Dori F Zaleznik, MD Jesus G Vallejo, MD (2013), Pneumonia caused by
Chlamydophila (Chlamydia) species in children, up to date.
9. Mohan Pammi, MD Margaret R Hammerschlag, MD (2013), Chlamydia
trachomatis infections in the newborn, up to date