Luận án tiến sĩ Y học: Nghiên cứu đặc điểm lâm sàng, nồng độ CRP, TNF-α huyết thanh và biến đổi một số chỉ số hình thái, chức năng tim ở bệnh nhân viêm khớp dạng thấp

BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO                             BỘ QUỐC PHÒNG
HỌC VIỆN QUÂN Y
---  ---

HOÀNG TRUNG DŨNG

NGHIÊN CỨU ĐẶC ĐIỂM LÂM SÀNG, NỒNG ĐỘ CRP 
TNF­α  HUYẾT THANH VÀ BIẾN ĐỔI MỘT SỐ CHỈ SỐ 
HÌNH THÁI, CHỨC NĂNG TIM Ở BỆNH NHÂN 
VIÊM KHỚP DẠNG THẤP

LUÂN AN TIÊN S
̣
́
́ Ĩ Y HOC
̣


HÀ NỘI ­ 2019
BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO                               BỘ QUỐC PHÒNG
HỌC VIỆN QUÂN Y
---  ---

HOÀNG TRUNG DŨNG

NGHIÊN CỨU ĐẶC ĐIỂM LÂM SÀNG, NỒNG ĐỘ CRP 
TNF­α  HUYẾT THANH VÀ BIẾN ĐỔI MỘT SỐ CHỈ SỐ 
HÌNH THÁI, CHỨC NĂNG TIM Ở BỆNH NHÂN 
VIÊM KHỚP DẠNG THẤP
Chuyên ngành: Nội khoa
               Mã số: 9 72 01 07

LUÂN AN TIÊN S
̣
́
́ Ĩ Y HOC
̣


                                           NGƯỜI HƯỚNG DẪN KHOA HỌC:
1. PGS.TS. Đoàn Văn Đệ
2. TS. Viên Văn Đoan

HÀ NỘI ­ 2019


LƠI CAM ĐOAN
̀

Tôi xin cam đoan đây la công trinh nghiên c
̀
̀
ưu cua tôi v
́ ̉
ơi s
́ ự  hương
́  
dân khoa hoc cua tâp thê can bô h
̃
̣
̉ ̣

̉ ́ ̣ ướng dân.
̃
Cac kêt qua nêu trong luân an la trung th
́ ́
̉
̣ ́ ̀
ực va đ
̀ ược công bô môt phân
́ ̣
̀ 
trong cac bai bao khoa hoc. Luân an ch
́ ̀ ́
̣
̣ ́ ưa tưng đ
̀ ược công bô. Nêu co điêu gi
́ ́ ́ ̀ ̀ 
sai tôi xin hoan toan chiu trach nhiêm.
̀
̀
̣
́
̣
                                                                                    Tac gia
́
̉

                      Hoàng Trung Dũng


MUC LUC

̣
̣

Trang phu bia
̣ ̀
Lơi cam đoan
̀
Muc luc
̣ ̣
Danh muc cac ch
̣
́ ư viêt tăt
̃ ́ ́ trong luận án
Danh muc cac bang
̣
́ ̉
Danh muc cac biêu đô
̣
́
̉
̀
Danh muc cac hinh
̣
́ ̀
Danh muc cac 
̣
́ sơ đồ
ĐẶT VẤN ĐỀ 1
CHƯƠNG 1 3
TÔNG QUAN 3

̉
1.1. ĐẠI CƯƠNG BỆNH VIÊM KHỚP DẠNG THẤP 3 
1.1.1. Lịch sử nghiên cứu 3 
1.1.2. Triệu chứng lâm sàng 4 
1.1.3. Triệu chứng cận lâm sàng 6 
1.1.4. Chẩn đoán bệnh viêm khớp dạng thấp 8 
* Nguồn: Aletaha D. và cs (2010)  9 
1.1.5. Đánh giá mức độ hoạt động bệnh 9 
Chỉ số 11 
Đánh giá mức độ hoạt động bệnh 11 
DAS28 11  
CDAI 11  
SDAI 11  
DAS28 < 2,6 11  

Trang


CDAI ≤ 2,8 11  
SDAI ≤ 3,3 11  
Không hoạt động 11 
2,6 ≤ DAS28 < 3,2 11  
2,8 < CDAI ≤ 10,0 11  
2,8 < CDAI ≤ 10,0 11  
Mức độ nhẹ 11 
3,2 ≤ DAS28 ≤ 5,1 11  
10,0 < CDAI ≤ 22 11  
10,0 < CDAI ≤ 22 11  
Mức độ trung bình 11 
DAS28 >5,1 11  

CDAI > 22 11  
CDAI > 22 11  
Hoạt động mạnh 11 
* Nguồn: Anderson J.K. và cs  11 
1.1.6. Điều trị  11 
1.2. CƠ  CHẾ  BỆNH SINH VÀ VAI TRÒ CỦA CRP, TNF­α  TRONG 
BỆNH VIÊM KHỚP DẠNG THẤP 11 
1.2.1. Nguyên nhân và cơ chế bệnh sinh bênh viêm kh
̣
ớp dạng thấp  11 
1.2.1.1. Nguyên nhân của bênh viêm kh
̣
ớp dạng thấp  12 
1.2.1.2. Cơ chế bệnh sinh của bênh viêm kh
̣
ớp dạng thấp  13 
1.2.2. Protein C phản ứng  15 
1.2.3. Yếu tố hoại tử khối u alpha  17 
1.3. TỔN THƯƠNG TIM VÀ VAI TRÒ CỦA SIÊU ÂM DOPPLER MÔ 
CƠ  TIM TRONG ĐÁNH GIÁ HÌNH THÁI, CHỨC NĂNG TIM Ở 
BỆNH NHÂN VIÊM KHỚP DẠNG THẤP 21 


1.3.1. Tổn thương tim trong bệnh viêm khớp dạng thấp 21 
1.3.2. Vai trò của siêu âm Doppler mô cơ tim trong đánh giá hình thái, chức  
năng tim  27  
1.4. CÁC NGHIÊN CỨU VỀ ĐẶC ĐIỂM LÂM SÀNG, NỒNG ĐỘ CRP  
HUYẾT TƯƠNG, TNF­α  HUYẾT THANH VÀ MỘT SỐ  CHỈ  SỐ 
HÌNH THÁI, CHỨC NĂNG TIM  Ở  BỆNH NHÂN VIÊM KHỚP 
DẠNG THẤP 33 

1.4.1. Cac nghiên c
́
ưu trên th
́
ế giới  33 
1.4.2. Cac nghiên c
́
ưu 
́ ở Việt Nam 39 
CHƯƠNG 2 40
ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU 40
2.1. ĐỐI TƯỢNG NGHIÊN CỨU 40 
2.1.1. Nhóm bệnh 41 
2.1.2. Nhóm chứng 42 
2.1.3. Thơi gian va đia điêm nghiên c
̀
̀ ̣
̉
ưu 43
́  
2.2. PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU 43 
2.2.1. Thiết kế nghiên cứu 43 
2.2.2. Chọn mẫu nghiên cứu 43 
2.2.3. Các bước tiến hành nghiên cứu 44 
2.2.3.1. Phương tiện va đia điêm th
̀ ̣
̉
ực hiên nghiên c
̣
ứu 44 

2.2.4. Các tiêu chuẩn sử dụng trong nghiên cứu 57 
2.2.5. Các chỉ tiêu nghiên cứu 62 
2.2.6. Đạo đức nghiên cứu 65 
2.3. XỬ LÝ SỐ LIỆU  65 
2.4. SƠ ĐỒ NGHIÊN CỨU   67 
CHƯƠNG 3 68
KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU 68


3.1. ĐẶC ĐIỂM LÂM SÀNG, CẬN LÂM SÀNG, NỒNG ĐỘ CRP HUYẾT 
TƯƠNG, TNF­α  HUYẾT THANH VÀ MỘT SỐ  CHỈ  SỐ  HÌNH 
THÁI, CHỨC NĂNG TIM  Ở  BỆNH NHÂN VIÊM KHỚP DẠNG 
THẤP 68 
3.1.1. Đăc điêm lâm sang cua b
̣
̉
̀
̉ ệnh nhân viêm khớp dạng thấp 68 
3.1.2. Đặc điểm cận lâm sàng của bệnh nhân viêm khớp dạng thấp 72 
3.1.3. Nồng độ  CRP huyết tương và TNF­α  huyết thanh của đôi t
́ ượng 
nghiên cưu   74
́
 
3.1.4. Môt sô chi sô hình thái, ch
̣ ́ ̉ ́
ưc năng tim cua đ
́
̉ ối tượng nghiên cứu 76 
  Các chỉ  số  về  hình thái và CNTTh thất trái trên siêu âm TM của nhóm 

bệnh và nhóm chứng đều tương đồng nhau, sự khác biệt không có ý 
nghĩa thống kê với p > 0,05. Chỉ  có chiều dày vách liên thất cuối 
tâm trương IVSd, tâm thu IVSs và chiều dày thành sau thất trái cuối 
tâm thu LVPWs của nhóm bệnh cao hơn nhóm chứng có ý nghĩa 
thống kê với p < 0,05.  77 
 Trong 35,2 % BN VKDT có rối loạn CNTTr thất trái thì 16,4% rối loạn 
CNTTr độ I, 18,0 % rối loạn CNTTr độ II và 0,8 % rối loạn CNTTr độ 
III. 80  
3.2. MỐI LIÊN QUAN GIỮA ĐẶC ĐIỂM LÂM SÀNG, CẬN LÂM SÀNG, 
NỒNG ĐỘ CRP HUYẾT TƯƠNG, TNF­α HUYẾT THANH, MỨC 
ĐỘ  HOẠT   ĐỘNG BỆNH  VỚI  MỘT  SỐ  CHỈ  SỐ  HÌNH  THÁI, 
CHỨC NĂNG TIM Ở BỆNH NHÂN VIÊM KHỚP DẠNG THẤP 81 
3.2.1. Liên quan đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng, nồng độ  CRP huyết  
tương, TNF­α huyết thanh, mức độ hoạt động bệnh với một số chỉ 
số hình thái thất trái  81 
3.2.2. Liên quan đặc điểm lâm sàng với một số chỉ số chức năng tim  83 
3.2.3. Liên quan cận lâm sàng với một số chỉ số chức năng tim  95 


 Có mối tương quan nghịch giữa tỷ lệ E/A với nồng độ RF với p < 0,05. 95 
 Có mối tương quan nghịch giữa chi sô Em 
̉ ́
ở vách liên thất vòng VHL với 
nồng độ RF và tỷ lệ E/Em ở thành bên vòng VHL với nồng độ Hb  
với p < 0,05. 96 
3.2.4. Liên quan nồng độ CRP huyết tương và TNF­α huyết thanh với một 
số chỉ số chức năng tim  96 
3.2.5. Liên quan mức độ hoạt động bệnh với một số chỉ số chức năng tim 
102  
CHƯƠNG 4 106

BÀN LUẬN 106
4.1. ĐẶC ĐIỂM LÂM SÀNG, CẬN LÂM SÀNG, NỒNG ĐỘ CRP HUYẾT 
TƯƠNG, TNF­α  HUYẾT THANH VÀ MỘT SỐ  CHỈ  SỐ  HÌNH 
THÁI, CHỨC NĂNG TIM  Ở  BỆNH NHÂN VIÊM KHỚP DẠNG 
THẤP 106 
4.1.1. Đặc điểm lâm sang cua b
̀
̉ ệnh nhân viêm khớp dạng thấp 106 
4.1.2. Đặc điểm cận lâm sàng cua b
̉ ệnh nhân viêm khớp dạng thấp 113 
4.1.3. Nồng độ  CRP huyết tương và TNF­α  huyết thanh của đối tượng 
nghiên cứu 115 
4.1.4. Môt sô chi sô hình thái, ch
̣ ́ ̉ ́
ưc năng tim cua đôi t
́
̉
́ ượng nghiên cưu 119
́
 
4.1.4.1. Môt sô chi sô hình thái th
̣ ́ ̉ ́
ất trái và chức năng tâm thu cua đôi t
̉
́ ượng 
nghiên cưu 120
́
 
         Chỉ số 121 
Tác giả 121 

Udayakumar N. (2007)  121  
70.72 ± 2.26 121  
38.32 ± 3.29 121  
70.58 ± 1.94 121  


39.07 ± 3.37 121  
Rexhepaj N. (2006)  121  
66,1 ± 8,44 121  
37 ± 6,24 121  
65,5 ± 7,1 121  
36,40 ± 5,60 121  
 Như vậy, chỉ số đánh giá CNTTh thất trái trong nghiên cứu của chúng tôi  
nhóm bệnh và nhóm chứng tương tự nhau và cũng tương tự như các 
tác giả trên. 121 
4.1.4.2. Môt sô chi sô ch
̣ ́ ̉ ́ ưc năng tim cua đôi t
́
̉
́ ượng nghiên cưu 121
́
 
4.2. MỐI LIÊN QUAN GIỮA ĐẶC ĐIỂM LÂM SÀNG, CẬN LÂM SÀNG, 
NỒNG ĐỘ CRP HUYẾT TƯƠNG, TNF­α HUYẾT THANH, MỨC 
ĐỘ  HOẠT   ĐỘNG BỆNH  VỚI  MỘT  SỐ  CHỈ  SỐ  HÌNH  THÁI, 
CHỨC NĂNG TIM  Ở  BỆNH NHÂN VIÊM KHỚP DẠNG THẤP 
129  
4.2.1. Liên quan đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng, nồng độ  CRP huyết  
tương, TNF­α huyết thanh, mức độ hoạt động bệnh với một số chỉ 
số hình thái thất trái  129 

 Như vậy, VKDT là bệnh lý viêm mạn tính, ngoài tổn thương khớp bệnh có 
thể kèm theo tổn thương tim. Trong nghiên cứu của chúng tôi không có 
mối liên quan có ý nghĩa thống kê giữa một số  chỉ  số  hình thái và 
CNTTh thất trái với các đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng, nồng độ 
CRP huyết tương, TNF­α huyết thanh và mức độ hoạt động của BN 
VKDT. Kết quả này cũng tương tự như một số tác giả trên.  131 
4.2.2. Liên quan đặc điểm lâm sàng với một số chỉ số chức năng tim  131 
4.2.3. Liên quan đặc điểm cận lâm sàng với một số chỉ số chức năng tim  
136  


 Tương quan một số chỉ số chức năng tim với nồng độ Hb 136 
 Thiếu máu là một trong các biểu hiện thường gặp của BN VKDT. Mức  
độ  thiếu máu tăng theo tình trạng viêm mạn tính kéo dài không 
được kiểm soát. Khi bị  thiếu máu mạn tính, hệ  tim mạch sẽ  tìm 
mọi cách thích nghi để bù trừ  cho tình trạng giảm khả năng cung 
cấp oxy cho cơ thể. Những cơ chế này làm tăng cung lượng tim và 
giãn mạch ngoại vi do thiếu oxy máu. Tình trạng giãn mạch này 
cùng với độ nhớt máu giảm sẽ làm giảm sức cản ngoại vi. 136 
Theo kết quả nghiên cứu của chúng tôi: có mối tương quan nghịch giữa tỷ 
lệ E/Em (r = ­ 0,23) ở thành bên vòng VHL với nồng độ Hb ở BN  
VKDT có ý nghĩa thống kê với p < 0,05. 136 
Tương quan một số chỉ số chức năng tim với nồng độ RF 136 
Theo kết quả nghiên cứu của chúng tôi: có mối tương quan nghịch giữa tỷ 
lệ E/A (r = ­ 0,18) và chi sô Em (r = ­ 0,20) 
̉ ́
ở vách liên thất vòng 
VHL với yếu tố  dạng thấp RF có ý nghĩa thống kê với p < 0,05. 
137  
Như vậy, tình trạng thiếu máu và nồng độ RF có thể là yếu tố nguy cơ gây 

nên suy tim ở BN VKDT. Kết quả nghiên cứu của chúng tôi có mối 
tương quan nghịch giữa nồng độ  Hb, RF với một số  chỉ  số  chức  
năng tim ở BN VKDT. Kết quả này cũng tương tự như một số tác 
giả đã công bố. 137 
4.2.4. Liên quan nồng độ CRP huyết tương và TNF­α huyết thanh với một 
số chỉ số chức năng tim  137 
4.2.5. Liên quan mức độ hoạt động bệnh với một số chỉ số chức năng tim 
140  
HAN CHÊ CUA ĐÊ TAI 143
̣
́ ̉
̀ ̀


KẾT LUẬN 145
KIẾN NGHỊ 147
DANH MỤC CÁC CÔNG TRÌNH CÔNG BỐ KẾT QUẢ 
NGHIÊN CỨU CỦA ĐỀ TÀI LUẬN ÁN
TAI LIÊU THAM KHAO
̀
̣
̉
PHU LUC
̣
̣


DANH MỤC CÁC CHỮ VIẾT TẮT
TT

Phần viết 

Phần viết đầy đủ

tắt
1.
2.
3.
4.
5.
6.
7.
8.
9.
10.
11.
12.
13.
14.
15.

A

Vận tốc tối đa dòng đổ đầy cuối tâm trương qua 

ACR

van hai lá
American College of Rheumatology

Am
ASE

(Hội thấp khớp hoc 
̣ Mỹ) 
Vận tốc cơ tim tối đa cuối thì tâm trương
American Society of  Echocardiography 

BN
BMI

(Hôi siêu âm tim Hoa Ky)
̣
̀
Bệnh nhân
Body Mass Index 

BSA

(Chỉ số khối cơ thể)
Body Surface Area 

CDAI
CRP

(Diện tích bề mặt cơ thể)
Clinical Disease Activity Index
C reactive protein 

CO

(Protein C phan 
̉ ưng
́ )
Cardiac Output 

CNTTh
CNTTr
CS
DAS

(Cung lượng tim)
Chức năng tâm thu
Chức năng tâm trương
Cộng sự
Disease Activity Score 

DAS28 CRP

(Chỉ số hoạt động của bệnh)
Disease Activity Score for 28 Joints C­Reactive 
Protein 

16.

DAS28 ESR

(DAS28 sử dung protein C phan 
̣
̉ ưng)

́
Disease Activity Score for 28 Joints Erythrocyte 
Sedimentation Rate 


TT

Phần viết 
tắt

17.
18.
19.

Dd
Ds
DT

Phần viết đầy đủ
(DAS28 sử dung 
̣ tôc đô mau lăng gi
́ ̣ ́ ́
ờ đâu
̀)
Đường kính thất trái cuối tâm trương 
Đường kính thất trái cuối tâm thu 
Deceleration Time
Thời gian giảm tốc độ của dòng đổ đầy đầu tâm 

20.

21.
22.
23.
24.
25.
26.
27.
28.
29.
30.
31.
32.
33.
34.

E

trương
Vận tốc tối đa dòng đổ đầy nhanh đầu tâm trương 

EDV

qua van hai lá
End Diastolic Volume

EF

Thể tích thất trái cuối tâm trương 
Ejection Fraction

Em
ESV

(Phân số tống máu thất trái)
Vận tốc cơ tim tối đa đầu thì tâm trương
End Systolic Volume

EULAR      

Thể tích thất trái cuối tâm thu 
European League Agains Rheumatism

ET

(Hôi thâp kh
̣
́ ơp hoc Châu Âu)
́ ̣
Ejection Time 

FS

(Thơi gian tông mau th
̀
́
́ ất trái)
Fraction Shortening

Hb
IL

IVCT

(Phân suất co cơ)
Hemoglobin
Interleukine
Isovolume Contraction Time 

IVRT  

(Thơi gian co c
̀
ơ đông thê tich)
̀
̉ ́
Isovolume Relaxation Time 

IVSd
IVSs
LVM

(Thơi gian gian c
̀
̃ ơ đông thê tich)
̀
̉ ́
Chiều dày vách liên thất cuối tâm trương 
Chiều dày vách liên thất cuối tâm thu 
Left Ventricular Mass 
(Khối lượng cơ thất trái)

TT
35.
36.
37.
38.
39.
40.
41.
42.
43.
44.
45.
46.
47.

Phần viết 

Phần viết đầy đủ

tắt
LVPWd
LVPWs
RF

Chiều dày thành sau thất trái cuối tâm trương 
Chiều dày thành sau thất trái cuối tâm thu 
Rheumatoid Factor 

Sm

SDAI
TĐML
TGCKBS
TGMB     
Tei
TNF­α

(Yếu tố dạng thấp)
Vận tốc cơ tim tối đa tâm thu
Simplified Disease Activity Index
Tôc đô mau lăng
́ ̣ ́ ́
Thời gian cứng khớp buổi sáng
Thời gian măc bênh
́ ̣
Chỉ số Tei thất trái
Tumor Necrosis Factor­alpha

VAS

(Yếu tố hoại tử khối u alpha )
Visual Analogue Scale 

VHL
VKDT

(Thang điêm VAS
̉
)
Van hai lá

Viêm khớp dạng thấp


DANH MUC CAC BANG
̣
́
̉
Bang
̉

Tên bang
̉

Trang

Bảng 1.1. Chẩn đoán viêm khớp dạng thấp theo ACR/EULAR 2010 9 
Bảng 1.2. Mức độ hoạt động bệnh theo chỉ số DAS28, CDAI, SDAI  11 
Bảng 3.1. Một số đặc điểm chung của đối tượng nghiên cứu 68 
Bảng 3.2. Môt sô đ
̣ ́ ặc điểm lâm sàng của bệnh nhân viêm khớp dạng 
thấp 70 
Bang 3.3. Phân bô đ
̉
́ ặc điểm lâm sàng của bệnh nhân viêm khớp dạng  
thấp 71 
Bảng 3.4. Đặc điểm xét nghiệm công thưc máu c
́
ủa bệnh nhân viêm 
khớp dạng thấp 72 
Bảng 3.5. Đặc điểm thiếu máu của bệnh nhân viêm khớp dạng thấp 73 

Bảng 3.6. Đặc điểm xet nghiêm miên dich c
́
̣
̃ ̣
ủa bệnh nhân viêm khớp 
dạng thấp 73 
Bảng 3.7. Đặc điểm xet nghiêm n
́
̣
ồng độ  CRP huyết tương và TNF­α 
huyết thanh   74 
Bang 3.8. T
̉
ương quan nông đô CRP huy
̀
̣
ết tương vơi đăc điêm lâm sang
́ ̣
̉
̀  
va xet nghiêm va m
̀ ́
̣
̀ ưc đô hoat đông bênh 74
́ ̣
̣ ̣
̣
 
Bang 3.9. Liên quan nông đô TNF­
̉

̀
̣
α huyết thanh vơi ch
́ ỉ số DAS28 CRP  
75  
Bang 3.10. T
̉
ương quan nông đô TNF­
̀
̣
α  huyết thanh vơi đăc điêm lâm
́ ̣
̉
 
sang, xet nghêm va m
̀
́
̣
̀ ưc đô hoat đông bênh 75
́ ̣
̣ ̣
̣
 
Bảng 3.11. Chỉ  số  hình thái và chức năng tâm thu thất trái trên siêu âm 
TM của đôi t
́ ượng nghiên cưu 76
́  


Bảng 3.12. Chỉ số siêu âm Doppler qua van hai lá và chỉ số Tei thất trái 

cua đôi t
̉
́ ượng nghiên cưu 77
́  
Bảng 3.13. Chi sô siêu âm Doppler mô c
̉ ́
ủa đôi t
́ ượng nghiên cưu 79
́  
Bảng 3.14. Tỷ lệ rôi loan ch
́ ̣
ức năng tâm trương thất trái của đối tượng 
nghiên cứu 80 
Bảng 3.15. Phân độ rôi loan ch
́ ̣
ức năng tâm trương thất trái ở bệnh nhân 
80  
viêm khớp dạng thấp 80 
Bảng 3.16. Tương quan một số  chỉ  số  hình thái và chức năng tâm thu 
thất trái trên siêu âm TM với đặc điểm lâm sàng và mức độ hoạt 
động bệnh 81 
Bảng 3.17. Tương quan một số  chỉ  số  hình thái và chức năng tâm thu 
thất trái trên siêu âm TM với cận lâm sàng và nồng độ CRP huyết 
tương, TNF­α huyết thanh 82 
Bang 3.18. Liên quan chi sô siêu âm Doppler qua van hai lá và ch
̉
̉ ́
ỉ số Tei  
thất trái với tuổi 83 
Bang 3.19. Liên quan chi sô siêu âm Doppler mô v

̉
̉ ́
ới tuổi  86 
 87  
 87  
Bang 3.20. Liên quan chi sô siêu âm Doppler qua van hai lá và ch
̉
̉ ́
ỉ số Tei  
90  
thất trái với thời gian mắc bệnh  90 
Bang 3.21. Liên quan chi sô siêu âm Doppler mô v
̉
̉ ́
ới thời gian mắc bệnh 
92  
Bang 3.22. T
̉
ương quan chi sô siêu âm Doppler qua van hai lá và ch
̉ ́
ỉ  số 
Tei thất trái với nồng độ Hb và RF 95 


Bang 3.23. T
̉
ương quan chi sô siêu âm Doppler mô v
̉ ́
ới nồng độ Hb và RF  
95  

Bang 3.24. T
̉
ương quan chi sô siêu âm Doppler qua van hai lá và ch
̉ ́
ỉ  số 
Tei thất trái với nồng độ CRP huyêt t
́ ương 96 
Bang 3.25. T
̉
ương quan chi sô siêu âm Doppler mô v
̉ ́
ới nồng độ  CRP  
huyêt t
́ ương 98 
Bang 3.26. T
̉
ương quan chi sô siêu âm Doppler qua van hai lá và ch
̉ ́
ỉ  số 
Tei thất trái với nồng độ TNF­α huyêt thanh 99
́
 
Bang 3.27. T
̉
ương quan chi sô siêu âm Doppler mô v
̉ ́
ới nồng độ  TNF­α 
huyêt thanh 100
́
 

Bảng 3.28. Liên quan chi sô siêu âm Doppler qua van hai lá và ch
̉ ́
ỉ số Tei 
thất trái với mức độ hoạt động bệnh  102 
Bảng 3.29. Liên quan chi sô siêu âm Doppler mô v
̉ ́
ới mức độ hoạt động  
bệnh  102 
Bang 3.30. T
̉
ương quan chi sô siêu âm Doppler qua van hai lá và ch
̉ ́
ỉ  số 
Tei thất trái với mưc đô hoat đông bênh 104
́ ̣
̣ ̣
̣
 
Bang 3.31. T
̉
ương quan chi sô siêu âm Doppler mô v
̉ ́
ới mưc đô hoat đông
́ ̣
̣ ̣  
bênh 105
̣
 
Bảng 3.32. Liên quan rôi loan ch
́ ̣

ưc năng tâm tr
́
ương thất trái vơi DAS28
́
 
CRP  105  
Đặc điểm thiếu máu của bệnh nhân viêm khớp dạng thấp 113 
Bảng 4.1. So sánh chỉ số EF % và FS % với một số tác giả 121 
DANH MUC CAC BIÊU ĐÔ
̣
́
̉
̀
Biêu đồ
̉

Tên biêu đồ
̉

Biêu đô 3.1. Đ
̉
̀
ặc điểm phân bố tuổi của đôi t
́ ượng nghiên cưu 69
́
Biêu đô 3.2. Đ
̉
̀
ặc điểm phân bố BMI của đôi t
́ ượng nghiên cứu 70

Trang


Biêu đô 3.3. Phân bô chi sô đánh giá m
̉
̀
́ ̉ ́
ức độ hoạt động bệnh DAS28 CRP 72
Biêu đô 3.4. T
̉
̀
ương quan song A và ty lê E/A trên siêu âm Doppler qua van hai la v
́
̉ ̣
́ ới tuôi  84
̉
Biêu đô 3.5. T
̉
̀
ương quan chi sô IVRT và chi sô Tei thât trai v
̉ ́
̉ ́
́ ́ ới tuôi  84
̉
Biêu đô 3.6. T
̉
̀
ương quan chi sô Em và chi sô Am 
̉ ́

̉ ́
ở vach liên thât vong van hai la v
́
́ ̀
́ ới tuôi  87
̉
Biêu đô 3.7. T
̉
̀
ương quan ty lê E/Em va ty lê Em/Am 
̉ ̣
̀ ̉ ̣
ở vach liên thât vong van hai la v
́
́ ̀
́ ới tuôi  87
̉
Biêu đô 3.8. T
̉
̀
ương quan chi sô Em va chi sô Am 
̉ ́
̀ ̉ ́
ở thanh bên vong van hai la v
̀
̀
́ ới tuôi  88
̉
Biêu đô 3.9. T
̉

̀
ương quan ty lê E/Em va ty lê Em/Am 
̉ ̣
̀ ̉ ̣
ở thanh bên vong van hai la v
̀
̀
́ ới tuôi  88
̉
Biêu đô 3.10. T
̉
̀
ương quan giữa song E va song A v
́
̀ ́
ới thời gian mắc bệnh 91
 91
 91
Biêu đô 3.11. T
̉
̀
ương quan giữa ty l
̉ ệ E/A va chi sô IVRT v
̀ ̉ ́
ới thời gian  91
mắc bệnh 91
Biêu đô 3.12. T
̉
̀
ương quan chi sô Sm va chi sô Em 

̉ ́
̀ ̉ ́
ở vách liên thất vòng van hai lá với thơi gian 
̀
măc bênh 93
́ ̣
 93
 93
Biêu đô 3.13. T
̉
̀
ương quan ty lê E/Em va ty lê Em/Am 
̉ ̣
̀ ̉ ̣
ở vách liên thất vòng van hai lá với thơi 
̀
gian măc bênh 93
́ ̣
Biêu đô 3.14. T
̉
̀
ương quan chi sô Em và va chi sô Am 
̉ ́
̀ ̉ ́
ở thanh bên vòng van hai lá v
̀
ới thời gian 
măc bênh 94
́ ̣
Biêu đô 3.15. T

̉
̀
ương quan tỷ lệ E/Em và tỷ lệ Em/Am ở thành bên vòng van hai lá với thơi gian 
̀
măc bênh 94
́ ̣
Biêu đô 3.16. T
̉
̀
ương quan chi sô Tei thât trai và chi sô Am 
̉ ́
́ ́
̉ ́
ở thanh bên vòng van hai lá v
̀
ới nông đô
̀
̣ 
CRP huyêt t
́ ương 99
Biêu đô 3.17. T
̉
̀
ương quan chi sô Em va ty lê Em/Am 
̉ ́
̀ ̉ ̣
ở vach liên thât vong van hai la v
́
́ ̀
́ ới nông đô 

̀
̣
TNF­α huyêt thanh 101
́
Biêu đô 3.18. T
̉
̀
ương quan chi sô Em va ty lê E/Em 
̉ ́
̀ ̉ ̣
ở thanh bên vong van hai la v
̀
̀
́ ới nông đô TNF­
̀
̣
α 
huyêt thanh 101
́


DANH MUC CAC HINH
̣
́
̀
Hinh
̀

Tên hinh
̀

Trang

Hình 1.1. Bàn tay bệnh nhân viêm khơp dang thâp 5
́ ̣
́
* Nguôn: B
̀ ệnh nhân Nguyễn Thị D. Số bệnh án 55 5
Hình 1.2. Hình ảnh mô phỏng khớp bình thường (a) và khớp viêm (b)  5
Hình 1.3. Cơ chế bệnh sinh của quá trình viêm và phá hủy khớp  13
* Nguồn: theo Longo D.L.và cs (2010)  13
Hình 1.4. Phân tử C Reactive Protein 16
* Nguôn: Potts K. (2013)  16
̀
Hình 1.5. Cấu trúc phân tử của TNF­α 18
* Nguôn: theo Janeway C.A. và cs (2001)  18
̀
Hinh 1.6. Vai tro cua TNF­
̀
̀ ̉
α trong cơ chê bênh sinh viêm kh
́ ̣
ớp dạng thấp 20
Sơ đồ 1.1. Gen va môi tr
̀
ương anh h
̀ ̉
ưởng đên bênh tim  26
́ ̣
 Hình 1.7. Cách đo IVCT, IVRT, ET để tính chỉ số Tei 29

 * Nguồn: Lakoumets J.A. và cs (2005)  30
Hình 1.8. Nguyên lý siêu âm Doppler mô cơ tim 30
* Nguồn: Đô Ph
̃ ương Anh (2014)  30
Hình 1.9. Các sóng Doppler mô cơ tim đo tại vách liên thất vòng van hai lá  
31
Hinh 2.1. May AU 5800 c
̀
́
ủa hãng Beckman Coulter 47
Hinh 2.2. May Immulite 1000 cua hang Siemens 48
̀
́
̉
̃
Hinh 2.3. May siêu âm tim màu 4D Prosoud F75 cua hang Aloka 50
̀
́
̉
̃
Hình 2.4. Hình ảnh tư thê lam siêu âm Doppler mô c
́ ̀
ơ tim 51
Hình 2.5. Cách đo các chỉ số trên siêu âm TM theo Hội siêu âm tim Hoa Kỳ 
52


 54
Hình 2.6. Phổ Doppler qua van hai lá và phương pháp đo đạc các chỉ số 54
Hình 2.7. Cách đo IVCT, IVRT, ET để tính chỉ số Tei 55

 * Nguồn: Lakoumets J.A. và cs (2005)  55
Hình 2.8. Cách đo vận tốc sóng Sm, Em, Am tại vach liên thât vòng van hai 
́
́
lá  57
Hình 2.9. Thước xác định mức độ đau theo thang điêm VAS 59
̉
* Nguồn: theo Pincus T. và cs (2008)  59
Hình 2.10. Vị trí 28 khớp trong công thức DAS28 59
*Nguồn: 4S DAWN Clinical Software  60
Sơ đồ 2.1. Sơ đồ thiết kế nghiên cứu 67


1
ĐẶT VẤN ĐỀ
Viêm khớp dạng thấp (VKDT) là bệnh viêm khớp mạn tính tự miễn, 
tổn thương cơ bản tại màng hoạt dịch các khớp. Bệnh diễn biến mạn tính 
với nhiều đợt tiến triển cấp tính. Trong giai đoạn tiến triển cấp tính có sưng 
đau nhiều khớp dẫn tới hủy khớp gây tàn phế  cho người bệnh. Ngoài tổn  
thương khớp bệnh có thể kèm theo tổn thương tim: viêm cơ tim, viêm màng 
ngoài tim, bệnh lý van tim... dẫn đến suy tim. Đây là một yếu tố tiên lượng  
nặng có thể dẫn tới tử vong .
Protein C phản  ứng (C Reactive  Protein: CRP)  là một protein của 
phản  ứng viêm và là một trong những chỉ  số  quan trọng đánh giá mức độ 
hoạt động bệnh VKDT. Nồng độ CRP còn liên quan đến biến cố tim mạch.  
Theo Graf J. và cs (2009)  nồng độ  CRP có liên quan chặt chẽ với biến cố 
tim mạch ở bệnh nhân (BN) VKDT.
Cơ  chê bênh sinh cua bênh 
́ ̣
̉

̣ VKDT ngay cang đ
̀ ̀ ược nhiêu nghiên c
̀
ứu 
chưng minh vai tro cua yêu tô hoai t
́
̀ ̉
́ ́ ̣ ử khôi u alpha (
́
Tumor Necrosis Factor­
alpha: TNF­α). Cac cytokine gây ra nh
́
ưng phan 
̃
̉ ưng viêm hê thông trong đo
́
̣
́
́ 
TNF­α là một cytokine tiền viêm quan trọng trong cơ chế bệnh sinh. TNF­
α  không những có vai trò đánh giá đáp  ứng điều trị  của BN mà nó còn là 
yếu tố  nguy cơ  tim mạch. Theo Tomas L.  và  cs  (2013)   nồng độ  TNF­α 
huyết thanh tương quan với một số chỉ số chức năng tim ở BN VKDT.
Nguyên nhân tử  vong cua BN
̉
 VKDT  hang 
̀ đâu là t
̀
ổn thương tim 
mạch . Tuy nhiên, các biểu hiện tim mạch của bệnh VKDT thường kín đáo. 

Các tổn thương tim trong  VKDT  như: viêm màng ngoài tim, bệnh cơ  tim 
xung huyết, tổn thương van tim, rối loạn nhịp tim, nhồi máu cơ tim, tăng áp  
lực động mạch phổi…Bên cạnh một số  yếu tố  nguy cơ  tim mạch truyền  


2
thống   như   tăng   huyết   áp,   đái   tháo   đường,   rối   loạn   lipid   máu...  thì   BN 
VKDT còn có các yếu tố  nguy cơ  không truyền thống liên quan đến tình  
trạng viêm mạn tính  như  tăng  nồng  độ  CRP, TNF­α,  tốc  độ  máu lắng 
(TĐML) và yếu tố  dạng thấp (Rheumatoid Factor: RF), giữ nươc do dung
́
̀  
glucocorticoid trong điêu tri đ
̀ ̣ ợt bênh hoat đông
̣
̣
̣ , thiếu máu…Tất cả  những 
yếu tố trên góp phần làm tăng tỷ lệ suy tim và tử vong do nguyên nhân tim 
mạch.
Nếu không được phát hiện sớm và điều trị kịp thời thì tổn thương tim 
mạch sẽ ảnh hưởng nghiêm trọng đến chất lượng cuộc sống và là nguy cơ tử 
vong của BN VKDT . Một trong các phương pháp đánh giá đầy đủ về những 
thay đổi về hình thái và chức năng tim, nhất là phát hiện sớm những rối loạn 
chức năng thất trái ở BN VKDT là phương pháp siêu âm Doppler mô cơ tim .
Tại Việt Nam, phần lớn BN   VKDT  đến khám khi đã  ở  giai đoạn 
nặng, bệnh hoat đông manh, nguy c
̣
̣
̣
ơ  tàn phế  và tử  vong cao. Do đó việc  

khảo sát đầy đủ và toàn diện các yếu tố nguy cơ như: nồng độ  CRP  huyết 
tương, TNF­α huyết thanh va ̀thay đổi hình thái, chức năng tim đặc biệt là 
chức năng thất trái  của BN  VKDT  là rất cần thiết. Vì vậy chúng tôi tiến 
hành  đề  tài:  “Nghiên  cứu  đặc điểm lâm  sàng, nồng độ  CRP, TNF­α 
huyết thanh và biến đổi một số chỉ số hình thái, chức năng tim ở bệnh 
nhân viêm khớp dạng thấp” nhằm 2 mục tiêu:
1. Mô   ta ̉ đặc   điểm   lâm   sàng,  cận   lâm   sàng,  nồng   độ   CRP  huyết  

tương, TNF­α huyết thanh và môt sô ch
̣ ́ ỉ  số  hình thái, chức năng  
tim ở bệnh nhân viêm khớp dạng thấp.
2. Tìm hiểu mối liên quan giữa đặc điểm lâm sàng,  cận lâm sàng,  

nồng  độ  CRP  huyết tương, TNF­α  huyết thanh, mức độ  hoạt  


3
động bệnh với môt sô ch
̣
́ ỉ  số  hình thái,  chức năng tim  ở  bệnh  
nhân viêm khớp dạng thấp.

CHƯƠNG 1
TÔNG QUAN
̉

1.1. ĐẠI CƯƠNG BỆNH VIÊM KHỚP DẠNG THẤP
1.1.1. Lịch sử nghiên cứu
VKDT là một bệnh toàn thân có biểu hiện viêm mạn tính màng hoạt  
dịch khớp mà nguyên nhân chưa được biết rõ. Đặc điểm lâm sàng chủ yếu  

của bệnh là tình trạng viêm mạn tính của các khớp ngoại biên, trong đó hay 
gặp nhất là khớp cổ  tay (90%), khớp bàn ngón tay (70%), khớp ngón gần 
bàn tay (80%) và thường biểu hiện trong giai đoạn sớm của bệnh.
Bệnh VKDT đã được biết đến từ lâu. Garrod đề ra thuật ngữ VKDT  
năm 1858. Waaler (1940) và Rose (1947) phát hiện ra  RF  bằng phản  ứng 
ngưng kết hồng cầu cừu. Steinbroker lần đầu tiên đưa ra tiêu chuẩn đánh giá  
tổn thương khớp trong VKDT trên Xquang năm 1949. Năm 1958 Hội Thấp 
khớp học Mỹ  (American College of Rheumatology:  ACR) đề  ra tiêu chuẩn 
chẩn đoán bệnh VKDT (ACR 1958) gồm 11 tiêu chuẩn dựa vào lâm sàng,  
hình  ảnh Xquang, mô bệnh học màng hoạt dịch và  huyết thanh. Đến năm 
1987, hội này đã thống nhất cải tiến tiêu chuẩn chẩn đoán VKDT gồm 7 tiêu 
chuẩn (ACR 1987) hiện nay vẫn được áp dụng trên lâm sàng . Năm 2010 Hôị  


4
Thâp kh
́ ơp hoc My 
́ ̣
̃(ACR) va Hôi Thâp kh
̀ ̣
́ ơp hoc Châu Âu 
́ ̣
(European League 
Against Rheumatism:  EULAR)  đa đ
̃ ưa ra tiêu chuân chân đoan ACR/EULAR
̉
̉
́
 
2010 .

Bệnh VKDT gặp ở mọi nơi trên thế giới, chiếm khoảng 0,5 ­ 1% dân 
số  .  Ở  Việt Nam tỷ  lệ bệnh VKDT chiếm 0,5% dân số  và 20% các bệnh  
về khớp . Bệnh thường gặp  ở nữ giới với tỷ lệ nam /nữ thay đổi từ  1 đến 
4. 
1.1.2. Triệu chứng lâm sàng
Bệnh diễn biến mạn tính với các đợt cấp tính. Trong đợt cấp tính 
thường sưng đau nhiều khớp, kèm theo sốt và có thể  có các biểu hiện nội  
tạng .
Biểu hiện tại khớp:
Vị trí khớp tổn thương: thường gặp nhất là các khớp ngón gần, bàn 
ngón, cổ  tay, khuỷu, gối, cổ  chân, bàn ngón chân hai bên. Một số  nghiên 
cứu tại Việt Nam cho thấy: các khớp xuất hiện tổn thương sớm nhất là 
khớp cổ tay (50 ­ 60%), khớp bàn ngón tay, khớp gối gặp với tỷ lệ tương 
đương khoảng  (10 ­ 15%). Những khớp như  khớp vai, khớp khuỷu hiếm  
khi gặp ở giai đoạn khởi phát đầu tiên (2,4%) .