Luận án tiến sĩ Y học: Nghiên cứu đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng và đánh giá hiệu quả điều trị miễn dịch đặc hiệu ở trẻ 6 - 14 tuổi mắc bệnh Viêm mũi dị ứng do dị nguyên Dermatophagoides
Bạn đang xem bản rút gọn của tài liệu. Xem và tải ngay bản đầy đủ của tài liệu tại đây (2.44 MB, 176 trang )
BGIODCVOTO BYT
TRNGIHCYHNI
TRNTHISN
NGHIÊN CứU ĐặC ĐIểM LÂM SàNG, CậN LÂM
SàNG
Và ĐáNH GIá HIệU QUả ĐIềU TRị MIễN
DịCH ĐặC HIệU
ở TRẻ 6 -14 TUổI MắC BệNH VIÊM MũI Dị
ứNG DO Dị NGUYÊN DERMATOPHAGOIDES
PTERONYSSINUS
LUNNTINSYHC
HÀ NỘI 2018
BGIODCVOTOBYT
TRNGIHCYHNI
========
TRNTHISN
NGHIÊN CứU ĐặC ĐIểM LÂM SàNG, CậN LÂM
SàNG
Và ĐáNH GIá HIệU QUả ĐIềU TRị MIễN
DịCH ĐặC HIệU
ở TRẻ 6 -14 TUổI MắC BệNH VIÊM MũI Dị
ứNG DO Dị NGUYÊN DERMATOPHAGOIDES
PTERONYSSINUS
Chuyờnngnh :TaiMiHng
Mósụ
:62720155
LUNNTINSYHC
Ngihngdnkhoahc:
1.GS.TSKH.VThMinhThc
2.GS.TS.PhmVnThc
HÀ NỘI 2018
LỜI CẢM ƠN
Trong quá trình học tập và hoàn thành luận án, tôi đã nhận được sự
giúp đỡ tận tình của các thầy cô giáo, đồng nghiệp, gia đình và bè bạn.
Tôi xin chân thành cảm ơn: Ban Giám hiệu, Phòng Quản lý Đào tạo
Sau Đại học, Bộ môn Tai Mũi Họng trường Đại học Y Hà Nội, Viện Y
học biển, Bệnh viện Tai Mũi Họng Trung ương cùng các thầy cô giáo đã
nhiệt tình giảng dạy, hướng dẫn và giúp đỡ tôi trong suốt quá trình học tập
và nghiên cứu.
Tôi xin đượ c bày tỏ lòng biết ơn chân thành tới GS.TSKH Vũ Thị
Minh Thục, GS.TS Phạm Văn Thức, những người thầy đã dành nhiều
tâm huyết, trách nhiệm của mình giúp đỡ tôi trong quá trình học tập và
nghiên cứu để tôi hoàn thành luận án một cách tốt nhất.
Tôi cũng xin trân trọng cảm ơn tới Ban Giám đốc, tập thể khoa Tai
Mũi Họng, khoa Miễn dịch Dị ứng Khớp cùng các phụ huynh bệnh nhi
tại Bệnh viện Nhi Trung ương đã giúp đỡ và tạo điều kiện thuận lợi cho
tôi trong thời gian thu thập số liệu và hoàn thành luận án.
Cuối cùng tôi xin bày tỏ lòng cảm ơn tới gia đình và bạn bè của tôi –
những người đã luôn động viên, khích lệ tôi trong suốt quá trình học tập và
nghiên cứu.
Xin gửi lời chào trân trọng!
Hà Nội, ngày tháng năm 2018
NGHIÊN CỨU SINH
Trần Thái Sơn
LỜI CAM ĐOAN
Tôi là Trần Thái Sơn, nghiên cứu sinh khóa 29 Trường Đại học Y Hà
Nội, chuyên ngành Tai Mũi Họng, xin cam đoan:
1. Đây là luận án do bản thân tôi trực tiếp thực hiện dưới sự hướng
dẫn của Thầy GS.TSKH. Vũ Thị Minh Thục và GS.TS. Phạm Văn
Thức.
2. Công trình này không trùng lặp với bất kỳ nghiên cứu nào khác đã
được công bố tại Việt Nam.
3. Các số liệu và thông tin trong nghiên cứu là hoàn toàn chính xác,
trung thực, khách quan, đã được xác nhận và chấp thuận của cơ sở
nơi nghiên cứu.
Tôi xin hoàn toàn chịu trách nhiệm trước pháp luật về những cam kết này.
Hà Nội, ngày tháng năm 2018
Người viết cam đoan
Trần Thái Sơn
DANH MỤC CÁC CHỮ VIẾT TẮT
APC
ARIA
Antigen presenting cell ( Tế bào trình diện kháng nguyên)
Allergic Rhinitis and its Impact on Asthma
BN
DC
DN
HPQ
IL
ISAAC
(Hội nghị về viêm mũi dị ứng và tác động đối với bệnh hen)
Bệnh nhân
Dendritic cells ( Tế bào tua)
Dị nguyên
Hen phế quản
Interleukin
The international study of asthma and allergies in childhood
LPMD
MBN
(Nghiên cứu Quốc tế về Hen và Dị ứng ở trẻ em)
Liệu pháp miễn dịch
Mạt bụi nhà
MDĐH
SCIT
Miễn dịch đặc hiệu
Subcutaneous immunotherapy (Miễn dịch đặc hiệu đường tiêm dưới
SIT
SLIT
TMH
TNSS
VMDƯ
WAO
WHO
da)
Specific immunotherapy SIT (Điều trị miễn dịch đặc hiệu)
Sublingual immunotherapy (Miễn dịch đặc hiệu đường dưới lưỡi)
Tai Mũi Họng
Total Nasal Symptom Score (Tổng số điểm triệu chứng mũi)
Viêm mũi dị ứng
World Allergy Organization (Tổ chức dị ứng Thế giới )
World Health Organization (Tổ chức y tế Thế giới)
MỤC LỤC
HÀ NỘI 2018
........................................................................................................
iv
LỜI CẢM ƠN
.........................................................................................................
v
LỜI CAM ĐOAN
..................................................................................................
vii
DANH MỤC CÁC CHỮ VIẾT TẮT
.................................................................
viii
PHỤ LỤC
.............................................................................................................
xiii
DANH MỤC CÁC BẢNG
...................................................................................
xiv
DANH MỤC CÁC BIỂU ĐỒ
..............................................................................
xvi
ĐẶT VẤN ĐỀ
..........................................................................................................
1
Chương 1
.................................................................................................................
3
TỔNG QUAN
..........................................................................................................
3
1.1. DỊCH TỄ HỌC BỆNH VMDƯ
.......................................................................
3
1.1.1. Lịch sử nghiên cứu, khái niệm, phân loại bệnh VMDƯ
............
3
1.1.2. Tỷ lệ VMDƯ ở trẻ em
................................................................
8
1.1.3. Tình hình mắc bệnh VMDƯ theo tuổi và giới
............................
9
1.1.4. VMDƯ và tiền sử dị ứng bản thân, gia đình
............................
10
1.1.5. Liên quan giữa VMDƯ và một số nguyên nhân tai mũi họng
13
..
1.2. SINH LÝ BỆNH HỌC VMDƯ
.....................................................................
15
1.2.1. Đáp ứng miễn dịch trong VMDƯ
..............................................
15
1.2.2. Cơ chế của VMDƯ
....................................................................
16
1.3. ĐẶC ĐIỂM LÂM SÀNG VÀ CẬN LÂM SÀNG
.........................................
21
1.3.1. Đặc điểm lâm sàng
.....................................................................
21
1.3.2. Đặc điểm cận lâm sàng
.............................................................
24
1.4. MẠT BỤI NHÀ GÂY VMDƯ
......................................................................
31
1.4.1.Thành phân gây di
̀
̣ ưng trong bui nhà
́
̣
.........................................
31
1.4.2. Thành phân cua mat bui nhà gây ra di
̀ ̉
̣
̣
̣ ứng
.................................
31
1.4.3. Cơ chê b
́ ệnh sinh của dị nguyên MBN
.....................................
32
1.5. ĐIỀU TRỊ VMDƯ
.......................................................................................
33
1.5.1. Giáo dục bệnh nhân
...................................................................
33
1.5.2. Điều trị không đặc hiệu [].
........................................................
33
1.5.3. Phòng tránh dị nguyên
...............................................................
34
1.5.4. Điều trị đặc hiệu bằng liệu pháp miễn dịch đặc hiệu
............
35
Chương 2
...............................................................................................................
41
ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU
........................................
41
2.1. ĐỐI TƯỢNG NGHIÊN CỨU
......................................................................
41
2.1.1. Địa điểm nghiên cứu
..................................................................
41
2.1.2. Thời gian nghiên cứu
..................................................................
41
2.1.3. Đối tượng nghiên cứu
................................................................
41
2.2. PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU
...............................................................
43
2.2.1. Thiết kế nghiên cứu.
..................................................................
43
2.2.2. Cỡ mẫu và phương pháp chọn mẫu nghiên cứu
.......................
43
2.2.3. Biến số nghiên cứu và phương pháp thu thập thông tin
...........
46
2.2.4. Các kỹ thuật áp dụng trong nghiên cứu
....................................
47
2.3. VẬT LIỆU SỬ DỤNG TRONG NGHIÊN CỨU
..........................................
52
2.3.1. Dị nguyên D.pteronyssinus sử dụng điều trị dưới lưỡi
............
52
2.3.2. Test lẩy da xác định dị nguyên (Prick test)
...............................
53
2.3.3. Test kích thích mũi (Nasal provocation test)
..............................
55
2.3.4. Phản ứng tiêu bạch cầu đặc hiệu
............................................
55
2.3.5. Định lượng IgE toàn phần
..........................................................
56
2.3.6. Định lượng IgG toàn phần trong huyết thanh:
.........................
56
2.3.7. Máy móc và trang thiết bị nghiên cứu
.......................................
57
2.4. PHƯƠNG PHÁP THU THẬP SỐ LIỆU
......................................................
57
2.4.1. Thiết kế mẫu phiếu điều tra
.....................................................
57
2.4.2. Thử nghiệm phiếu điều tra
.......................................................
58
2.4.3. Tập huấn điều tra viên
...............................................................
58
2.4.4. Thu thập số liệu
........................................................................
58
2.5. QUẢN LÝ VÀ PHÂN TÍCH SỐ LIỆU
.........................................................
59
2.5.1. Nhập số liệụ
..............................................................................
59
2.5.2. Phân tích số liệu
.........................................................................
59
2.6. ĐẠO ĐỨC TRONG NGHIÊN CỨU
............................................................
61
Chương 3
...............................................................................................................
63
KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU
...................................................................................
63
3.1. ĐẶC ĐIỂM CHUNG CỦA ĐỐI TƯỢNG NGHIÊN CỨU
..........................
63
3.1.1. Thông tin về đối tượng nghiên cứu
...........................................
63
3.1.2. Phân bố tỷ lệ mắc viêm mũi dị ứng.
.........................................
63
3.2. ĐẶC ĐIỂM LÂM SÀNG, CẬN LÂM SÀNG BỆNH VIÊM MŨI DỊ ỨNG . 67
.
3.2.1. Triệu chứng lâm sàng của bệnh viêm mũi dị ứng
....................
68
3.2.2. Dị ứng với một số dị nguyên ở bệnh nhân viêm mũi dị ứng.
71
...
3.2.3. Đặc điểm IgE và IgG trong máu trẻ bị bệnh viêm mũi dị ứng . 74
3.2.4. Các bệnh dị ứng kèm theo ở trẻ mắc bệnh viêm mũi dị ứng
76
...
3.2.5. Đặc điểm tiền sử và phơi nhiễm ở bệnh nhân viêm mũi dị ứng
78
3.3. HIỆU QUẢ ĐIỀU TRỊ MIỄN DỊCH ĐẶC HIỆU ĐƯỜNG DƯỚI LƯỠI. . 80
.
3.3.1. Triệu chứng cơ năng bệnh viêm mũi dị ứng sau điều trị
.........
80
3.3.2. Các triệu chứng thực thể bệnh viêm mũi dị ứng sau điều trị . 87
.
3.3.3. Hiệu quả cận lâm sàng
..............................................................
91
Chương 4
...............................................................................................................
95
BÀN LUẬN
............................................................................................................
95
4.1. ĐẶC ĐIỂM PHÂN BỐ TỶ LỆ MẮC VIÊM MŨI DỊ ỨNG
.........................
95
4.1.1. Phân bố ca mắc viêm mũi dị ứng
...............................................
95
4.2. ĐẶC ĐIỀM LÂM SÀNG, CẬN LÂM SÀNG CỦA BỆNH NHÂN VMDƯ
100
..................................................................................................................
4.2.1. Triệu chứng cơ năng, thực thể của VMDƯ
...........................
100
4.2.2. Dị ứng với một số dị nguyên ở bệnh nhân VMDƯ
................
106
4.2.3. Đặc điểm IgE và IgG trong máu ở trẻ VMDƯ
.......................
108
4.2.4. Các bệnh dị ứng kèm theo ở trẻ mắc VMDƯ
........................
111
4.2.5. Đặc điểm tiền sử và phơi nhiễm ở bệnh nhân VMDƯ
.........
113
4.3. HIỆU QUẢ ĐIỀU TRỊ MDĐH ĐƯỜNG DƯỚI LƯỠI Ở TRẺ VMDƯ DO
DỊ NGUYÊN D. PTERONYSSINUS
........................................................
115
4.3.1. Hiệu quả lâm sàng
....................................................................
116
4.3.2. Hiệu quả về cận lâm sàng
.......................................................
121
KẾT LUẬN
........................................................................................................
127
KIẾN NGHỊ
.........................................................................................................
129
DANH MỤC CÁC CÔNG TRÌNH NGHIÊN CỨU ĐÃ
.....................................
1
ĐƯỢC CÔNG BỐ CÓ LIÊN QUAN ĐẾN LUẬN ÁN
........................................
1
1. Trần Thái Sơn, Vũ Thị Minh Thục, Phạm Văn Thức (2017). Đánh giá
hiệu qua lâm sàng trên b
̉
ệnh nhân Viêm mũi dị ứng do dị nguyên D.pt lưá
tuôi 614 tuôi đ
̉
̉ ược điều trị bằng phương pháp miễn dịch đặc hiệu đường
dưới lưỡi . Tạp chí Y Học Cộng Đồng, số 41 trang 4549.
..............................
1
2. Trần Thái Sơn, Vũ Thị Minh Thục, Phạm Văn Thức và cộng sự (2017).
Thay đôi m
̉
ột sô chi tiêu miên dich
́ ̉
̃ ̣ ở bệnh nhân Viêm mũi dị ứng do dị
nguyên D.pteronyssinus lưa tuôi 614 tuôi sau 24 tháng điêu tri b
́
̉
̉
̀
̣ ằng phương
pháp miên dich đ
̃ ̣
ặc hiệu đường dưới lưỡi. Tạp chí Y học cộng đồng, Số 41
trang 49 53.
............................................................................................................
1
TÀI LIỆU THAM KHẢO
.....................................................................................
2
PHỤ LỤC
DANH MỤC CÁC BẢNG
Bảng 1.1. Phân loại VMDƯ theo ARIA (2008) []...................................................... 8
Bảng 2.1: Phương pháp chọn lựa số ca bệnh vào nghiên cứu.............................. 45
Bảng 2.2: Biến số nghiên cứu và phương pháp thu thập thông tin........................ 46
Bảng 2.3: Liệu trình GMC với DP đường nhỏ dưới lưỡi........................................ 49
Bảng 2.4. Tiêu chuẩn đánh giá mức độ dương tính của test lẩy da....................... 54
Bảng 3.1: Tỷ lệ mắc viêm mũi dị ứng tại ba bệnh viện........................................... 63
Bảng 3.2: Phân bố ca mắc viêm mũi dị ứng theo tuổi............................................ 64
Bảng 3.3: Phân bố ca mắc viêm mũi dị ứng theo khu vực sống............................ 65
Bảng 3.4: Các triệu chứng cơ năng của bệnh viêm mũi dị ứng............................. 68
Bảng 3.5: Triệu chứng thực thể bệnh viêm mũi dị ứng.......................................... 68
Bảng 3.6: Các triệu chứng về họng, phổi, phế quản bệnh viêm mũi dị ứng...........69
Bảng 3.7: Triệu chứng toàn thân............................................................................ 69
Bảng 3.8: Thời gian mắc viêm mũi dị ứng theo mùa.............................................. 70
Bảng 3.9: Test lẩy da với dị nguyên D. pteronyssinus........................................... 71
Bảng 3.10: Test lẩy da với dị nguyên D. Farinae................................................... 71
Bảng 3.11: Test lẩy da với dị nguyên lông chó...................................................... 72
Bảng 3.12: Test lẩy da với dị nguyên lông mèo..................................................... 72
Bảng 3.13: Test lẩy da với dị nguyên gián............................................................. 73
Bảng 3.14: Test lẩy da với dị nguyên nấm Aspergiluss mix................................... 73
Bảng 3.15: Test lẩy da với dị nguyên bụi nhà........................................................ 73
Bảng 3.16: Kết quả thử test với nhiều dị nguyên khác nhau.................................. 74
Bảng 3.17: Nồng độ IgE trong máu........................................................................ 75
Bảng 3.18: Nồng độ IgG máu................................................................................ 75
Bảng 3.19: Tỷ lệ hen phế quản ở bệnh nhân mắc bệnh viêm mũi dị ứng..............76
Bảng 3.20: Tỷ lệ eczema ở bệnh nhân viêm mũi dị ứng........................................ 76
Bảng 3.21: Tỷ lệ dị ứng thức ăn ở bệnh nhân viêm mũi dị ứng............................. 77
Bảng 3.22: Tỷ lệ tiền sử dị ứng thuốc ở bệnh nhân viêm mũi dị ứng..................... 77
Bảng 3.23: Tiền sử gia đình ở bệnh nhân viêm mũi dị ứng.................................... 78
Bảng 3.24: Phơi nhiễm với lông chó ở bệnh nhân viêm mũi dị ứng....................... 78
Bảng 3.25: Phơi nhiễm với lông mèo ở bệnh nhân viêm mũi dị ứng...................... 79
Bảng 3.26: Phơi nhiễm với khói thuốc lá, thuốc lào............................................... 79
Bảng 3.27: Triệu chứng ngứa mũi tại thời điểm trước và sau điều trị 24 tháng.....81
Bảng 3.28: Triệu chứng hắt hơi tại thời điểm trước và sau điều trị 24 tháng.........83
Bảng 3.29: Triệu chứng chảy mũi tại thời điểm trước và sau điều trị 24 tháng......85
Bảng 3.30: Triệu chứng ngạt mũi tại thời điểm trước và sau điều trị 24 tháng.......86
Bảng 3.31: Mức độ thay đổi của niêm mạc mũi sau điều trị 24 tháng.................... 88
Bảng 3.32:Sự thay đổi tình trạng cuốn dưới trước và sau điều trị 24 tháng...........89
Bảng 3.33: Hiệu quả lâm sàng sau điều trị miễn dịch đặc hiệu sau 24 tháng........89
Bảng 3.34: Phản ứng tiêu bạch cầu đặc hiệu trước và sau điều trị 24 tháng.........93
Bảng 3.35: Thay đổi nồng độ IgE toàn phần trước và sau điều trị......................... 93
Bảng 3.36: Nồng độ IgG toàn phần huyết thanh trước và sau điều trị................... 93
DANH MỤC CÁC BIỂU ĐỒ
Biểu đồ 3.1: Phân bố ca mắc viêm mũi dị ứng theo giới tính................................. 65
Biểu đồ 3.2: Phân bố ca mắc viêm mũi dị ứng theo các tháng trong năm..............66
Biểu đồ 3.3: Phân bố ca mắc viêm mũi dị ứng theo các mùa trong năm................67
Biểu đồ 3.4: Đánh giá mức độ bệnh theo ARIA..................................................... 70
Biểu đồ 3.5: Triệu chứng ngứa mũi tại các thời điểm sau điều trị ......................... 80
Biểu đồ 3.6: Triệu chứng hắt hơi tại các thời điểm trước và sau điều trị................82
Biểu đồ 3.7: Triệu chứng chảy mũi tại các thời điểm trước và sau điều trị.............84
Biểu đồ 3.8: Triệu chứng ngạt mũi tại các thời điểm trước và sau điều trị.............86
Biểu đồ 3.10: Biểu hiện cuốn dưới tại các thời điểm trước và sau điều trị............88
Biểu đồ 3.11: Test kích thích mũi tại các thời điểm trước và sau điều trị...............91
Biểu đồ 3.12: Phản ứng tiêu bạch cầu đặc hiệu tại các thời điểm điều trị..............92
DANH MỤC CÁC HÌNH
Hình 1.1: Sinh lý bệnh của VMDƯ ........................................................................ 17
Hình 1.2: Một số biểu hiện của VMDƯ qua hình ảnh nội soi mũi........................... 24
Hình 1.3: Các yếu tố môi trường và di truyền liên quan đáp ứng IgE
với dị nguyên......................................................................................................... 28
Hình 1.4: Vai trò của dị nguyên MBN trong cơ chế bệnh lý.................................... 32
Hình 1.5: Cơ chế tác động của SLIT ..................................................................... 37
Hình 2.1: Hướng dẫn cách nhỏ dị nguyên vào đường dưới lưỡi........................... 51
Hình 2.2: Dị nguyên D.Pteronyssinus, D.farinae và mạt bụi nhà............................ 54
Hình 2.3: Dị nguyên lông mèo, lông chó, nấm và gián........................................... 55
Hình 2.4: Sơ đồ nghiên cứu điều trị VMDƯ bằng MDĐH đường dưới lưỡi...........62
1
ĐẶT VẤN ĐỀ
Viêm mui di
̃ ̣ ưng (VMD
́
Ư) là một trong nhưng b
̃ ệnh rât thu
́
̛ ̀ng gặp
ơ
cua đu
̉
̛ ̀ng hô hâp. Hi
ơ
́
ện nay, VMDƯ đang ngày một gia tăng ca ̉ ở các nuơ
̛ ć
phát triên và đang phát triên (10 15% dân sô) [
̉
̉
́ ]. Mặc dù VMDƯ không
phải là bệnh lý gây nguy hiểm đến tính mạng nhưng nó làm ảnh hưởng
nhiều đến chất lượng cuộc sống. Người bệnh thường xuyên bị mệt mỏi,
đau đầu, mất tập trung, mất ngủ dẫn đến giảm khả năng học tập và lao
động. Nếu không điều trị, bệnh có thể dẫn đến các biến chứng như hen
phế quản, viêm xoang, polyp mũi, viêm họng, viêm tai thanh dịch… . Theo
Tổ chức Y tế thế giới (WHO) bệnh dị ứng đã tăng gấp đôi trong hơn 20
năm qua làm ảnh hưởng đến khoảng 500 triệu bệnh nhân trên toàn thế giới
[]. Chi phí hàng năm của VMDƯ ước tính gần từ 25 tỷ đô la Mỹ theo giá
trị năm 2003 [].
Tại Việt Nam, theo thống kê của Tổ chức nghiên cứu Quốc tế về
hen và dị ứng trẻ em ở Hà Nội và TPHCM cho thấy, tỷ lệ học sinh tại Hà
Nội mắc bệnh là 34,9% và tại TPHCM là 41,5%. Khoảng 20% dân số cả
nước đang phải sống chung với căn bệnh này. Bệnh có thể gặp ở mọi lứa
tuổi, tỷ lệ dị ứng và VMDƯ ở độ tuổi lao động (từ 20 đến 59) chiếm tới
41%; tuổi học đường (6 đến 19) là 36%; hậu quả là làm mất 2 triệu ngày
đến trường hàng năm và mất 6 triệu ngày làm việc [],[],[].
Hiện nay, điều trị bệnh VMDƯ theo hướng điều trị miễn dịch đặc
hiệu (specific immunotherapy SIT) bao gồm điều trị miễn dịch đặc hiệu
đường dưới lưỡi (SLIT) và điều trị miễn dịch đặc hiệu đường tiêm dưới
da (SCIT) là những phương pháp điều trị đang được áp dụng làm thay đổi
sự phát triển tự nhiên của bệnh dị ứng [ ],[],[],[]. Điều trị miễn dịch đặc
2
hiệu đường tiêm dưới da (SCIT) tuy mang lại hiệu quả nhưng không thuận
tiện, đặc biệt là đối với trẻ em. Điều trị bằng phương pháp này đòi hỏi
bệnh nhân phải tuân thủ phác đồ và lich trình điêu tri, b
̣
̀ ̣ ệnh nhân phải tiêm
thuốc tai c
̣ ơ sở y tế và theo dõi ít nhât 30 phút sau khi tiêm. Do đó b
́
ệnh
nhân có thể xảy ra những phan
̉ ưng phu và nguy c
́
̣
ơ sôc phan v
́
̉ ệ do tiêm
thuốc []. Trên thế giới đã có nhiều nghiên cứu cho thấy điều trị bằng
phương pháp SLIT có hiệu quả, có tính an toàn hơn, thuận tiện cho người
bệnh trong việc tuân thủ chế độ điều trị nên hiệu quả điều trị được cải
thiện rõ rệt sau 6 tháng đến 1 năm theo dõi [],[]. Nhiều nghiên cứu khác
như: Tseng [], Yonekura và cộng sự [], De Bot và cộng sự [], Aydogan và
cộng sự []… cũng đã khẳng định được hiệu quả điều trị VMDƯ bằng
phương pháp SLIT.
Việc ứng dụng điều trị MDĐH bằng phương pháp SLIT ở Việt Nam
được thực hiện từ năm 1986 và đạt được nhiều kết quả rất khả quan.
Nghiên cứu của Vũ Minh Thục và cộng sự trong 5 năm gần đây bằng
phương pháp SLIT trên các bệnh nhân hen phế quản, VMDƯ ở tuổi trưởng
thành cho thấy liệu pháp này đã cải thiện tốt các triệu chứng lâm sàng cũng
như giảm nhu cầu sử dụng thuốc từ 6080% [ ]. Hiện nay chưa có nhiều tác
giả thực hiện nghiên cứu về tỷ lệ, đặc điểm lâm sàng VMDƯ cũng như
hiệu quả điều trị miễn dịch đặc hiệu bằng phương pháp SLIT ở trẻ em với
các dị nguyên khác nhau vì vậy đánh giá tỷ lệ mắc bệnh và hiệu quả điều
trị VMDƯ bằng phương pháp SLIT ở trẻ trong độ tuổi từ 6 14 tuổi là hết
sức cần thiết do đây là lứa tuổi có tỷ lệ mắc cao.Vì vậy, chúng tôi thực
hiện đề tài: “Nghiên cứu đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng và đánh giá
hiệu quả điều trị miễn dịch đặc hiệu ở trẻ 6 14 tuổi mắc bệnh Viêm
mũi dị ứng do dị nguyên Dermatophagoides Pteronyssinus” nhằm mục tiêu:
3
1. Điều tra tỷ lệ mắc bệnh VMDƯ ở trẻ 614 tuổi khám tại Bệnh viện
Nhi Trung ương, Bệnh viện Tai Mũi Họng Trung ương và Viện Y
học biển.
2. Nghiên cứu đặc điểm lâm sàng và cận lâm sàng bệnh VMDƯ ở trẻ 614
tuổi.
3. Đánh giá hiệu quả điều trị miễn dịch đặc hiệu ở trẻ 614 tuổi mắc
bệnh VMDƯ do dị nguyên Dermatophagoides Pteronyssinus.
Chương 1
TỔNG QUAN
1.1. DỊCH TỄ HỌC BỆNH VMDƯ
1.1.1. Lịch sử nghiên cứu, khái niệm, phân loại bệnh VMDƯ
1.1.1.1. Lịch sử nghiên cứu bệnh VMDƯ
Năm 1565, Leonardo Botallo, một bác sĩ nổi tiếng người Pháp trở
thành người châu Âu đầu tiên mô tả các triệu chứng dị ứng theo mùa. Ông
mô tả một tập hợp các triệu chứng nhức đầu, hắt hơi và ngứa mũi, trong
số đó phát hiện có sự hiện diện của hoa hồng. Ông gọi hiện tượng dị ứng
này là “viêm long hoa hồng” (rose catarrh). Các triệu chứng ở mũi như là
một phản ứng với hoa hồng đã được nhắc lại bởi các nhà khoa học trong
suốt thế kỷ thứ mười sáu. Tuy nhiên, hoa hồng bị đổ lỗi vì sự dễ thấy của
họ. Các chất gây dị ứng thực tế là cây bị ô nhiễm, cỏ và cỏ dại bây giờ
được biết là có liên quan đến dị ứng theo mùa [].
Năm 1600, bác sĩ người Bỉ là Jan Baptista van Helmont mô tả "hen
suyễn mùa hè", đây là một bước tiến mới để nhận ra dị ứng theo mùa.
Năm 1700, VMDƯ theo mùa như hiện nay được biết đến. Thuật ngữ
4
"sốt cỏ khô" thay thế "hoa hồng lạnh". Các bác sĩ tin rằng dị ứng theo mùa
là một căn bệnh quý tộc bởi vì nó được chẩn đoán phổ biến nhất trong số
các tầng lớp thượng lưu [].
Bệnh VMDƯ lần đầu tiên đuợ
̛ c mô tả chi tiết nhất bởi Bostock ở bệnh
viện Guy, London vào tháng 3 năm 1819 mà người ta hay gọi là viêm mui mùa
̃
(Hayfever) và sau này khi tìm được nguyên nhân đuợ
̛ c goi là sôt co khô
̣
́ ̉
[].
Năm 1872, Morryill Wyman ở trường Y khoa Harvard phát hiện ra
phấn hoa cỏ lưỡi chó là nguyên nhân gây bệnh sốt mùa nên bệnh còn có tên
là sốt cỏ khô. Đây là bệnh VMDƯ theo mùa có căn nguyên là phấn hoa [].
Năm 1902, Richet và Portier phát hiện sốc phản vệ, đặt cơ sở khoa
học cho hướng nghiên cứu các bệnh dị ứng trên thực nghiệm và lâm sàng.
Phát hiện này được giải thưởng Nobel năm 1913 [].
Năm 1906, C.Von Pirquet, một bác sĩ nhi khoa người Áo lần đầu tiên
đã sử dụng thuật ngữ dị ứng (Allergy) để chỉ khả năng phản ứng đặc hiệu
đối với chất ngoại lai của cơ thể mẫn cảm [].
Năm 1921, Prausnitz và Kustner chứng minh sự có mặt trong huyết thanh
và tác dụng của “yếu tố dẫn truyền mẫn cảm da” mà họ gọi là Reagin [].
Năm 1936, lĩnh vực dị ứng trong tai mũi họng (TMH) ra đời với sự
xuất bản cuốn sách của tác giả K. Hansel, người Pháp, nhan đề “Dị ứng
mũi và các xoang cạnh mũi”. Ông cũng là người đầu tiên nghiên cứu các rối
loạn cơ năng của mũi và nghiên cứu liều điều trị tối ưu cho mỗi dị nguyên
đặc hiệu [].
Năm 1966, hai tác giả Ishzaka và Johanson mới xác định được bản
chất của Reagnin chính là IgE [], vai trò của IgE gắn liền với bệnh lý
VMDƯ và là cơ sở cho việc chẩn đoán và điều trị đặc hiệu căn bệnh này
5
[].
Thời gian từ 1980 1990, nhiều tác giả của châu Mỹ và châu Âu đều
chứng minh bệnh dị ứng trong đó có VMDƯ thực chất là là một hội chứng
viêm có sự tham gia của nhiều tế bào viêm (đại thực bào, tế bào mast,
eosinophil, neutrophil...), các chất trung gian hoá học tiên phát (histamin,
serotonin, yếu tố hoá ứng động...), các chất trung gian hoá học thứ phát
(cytokin, interleukin, leucotrien, prostaglandine...), hệ thần kinh tiết cholin,
hệ thần kinh adrenergic, hệ NANC (non adrenergic non cholinergic), các
phân tử kết dính (ICAM1, ICAM2).
Tại Việt Nam, VMDƯ đã được đề cập đến trong chẩn đoán và điều
trị từ những năm 1969, tuy nhiên, thời kỳ này mới chỉ dừng ở việc chẩn
đoán và điều trị triệu chứng là chủ yếu. Những năm sau đó hàng loạt các
công trình nghiên cứu về VMDƯ của các tác giả Nguyễn Năng An, Nguyễn
Văn Hướng, Vũ Minh Thục, Phan Quang Đoàn, Phạm Văn Thức, Trịnh Mạnh
Hùng, ... đã góp phần làm rõ thêm về nguyên nhân, cơ chế bệnh sinh, đưa ra
các phương pháp chẩn đoán và điều trị trong đó có điều trị bằng MDĐH [], [],
[], [], [].
1.1.1.2. Khái niệm bệnh VMDƯ
VMDƯ là tình trạng viêm niêm mạc mũi biểu hiện bởi các triệu
chứng chảy mũi, hắt hơi, tắc mũi, ngứa mũi do phản ứng viêm qua trung
gian IgE gây ra khi tiếp xúc với dị nguyên. Các triệu chứng có thể mất đi tự
nhiên hoặc do điều trị, thường kèm theo tình trạng viêm kết mạc dị ứng
đặc trưng bởi ngứa, chảy nước mắt, đỏ mắt, thậm chí sưng nề mắt (theo
ARIA 2008) .
1.1.1.3. Phân loại VMDƯ
6
VMDƯ theo mùa (seasonal allergic rhinitis) hoặc sốt cỏ khô (hay fever):
liên quan tới nhiều dị nguyên khác nhau như phấn hoa hoặc các bào tử nấm.
VMDƯ quanh năm (perennial allergic rhinitis): thường xuyên gây nên bởi
các dị nguyên trong nhà như mạt bụi, các loại côn trùng, lông da động vật…
VMDƯ nghề nghiệp (occupational allergic rhinitis): VMDƯ do tiếp
xúc với một chất hoặc nhiều tác nhân tại nơi làm việc như những công
nhân nhà máy dệt len, sản xuất sợi bông.
Tuy nhiên, việc chia ra như vậy chưa được hoàn toàn thỏa đáng vì:
Chẩn đoán phân biệt giữa các triệu chứng VMDƯ theo mùa và
VMDƯ quanh năm thường là rất khó.
Tiếp xúc với một số loại dị nguyên trước đó từ lâu.
Tiếp xúc với một số loại dị nguyên quanh năm không phải cố định
trong suốt thời gian một năm.
Vấn đề quan trọng nhất hiện nay các bệnh nhân đã bị dị ứng với các
phấn hoa và các dị nguyên quanh năm.
Bởi vậy, sự thay đổi quan trọng nhất trong việc phân chia ra VMDƯ
được sử dụng thuật ngữ “intermittent allergic rhinitis” viêm mũi gián đoạn
(thỉnh thoảng) và “persistent allergic rhinitis” VMDƯ dai dẳng [],[],[],[]. Phân
loại VMDƯ theo ARIA (2008), dựa vào các thông số về triệu chứng và chất
lượng cuộc sống, khoảng thời gian bệnh tồn tại và được chia làm hai loại :
Triệu chứng của viêm mũi gián đoạn:
Dưới 4 ngày/ tuần
Hoặc dưới 4 tuần/ năm
Triệu chứng của VMDƯ dai dẳng:
7
Trên 4 ngày/ tuần
Hoặc trên 4 tuần/ năm
Tình trạng bệnh được dựa vào mức độ trầm trọng, triệu chứng và
chất lượng cuộc sống, chia làm ba giai đoạn:
Nhẹ: giấc ngủ bình thường và:
Không ảnh hưởng hoạt động bình thường hàng ngày, thể thao, giải trí.
Làm việc và học tập bình thường.
Không có triệu chứng khó chịu.
Trung bình nặng: một hay nhiều triệu chứng sau:
Mất ngủ.
Ảnh hưởng hoạt động hàng ngày, thể thao, giải trí.
Cản trở làm việc, học tập.
Có các triệu chứng khó chịu.
Viêm mũi gián đoạn
VMDƯ dai dẳng (persistent)
(intermittent)
Trên 4 ngày/ tuần
Dưới 4 ngày / tuần
Hoặc trên 4 tuần/ năm
Hoặc dưới 4 tuần / năm
Nhẹ:
Trung bình nặng:
8
Giấc ngủ bình thường và:
Không ảnh hưởng hoạt động
bình thường hàng ngày, thể thao, giải trí.
Làm việc và học tập bình
thường.
Một hay nhiều triệu chứng
sau:
Mất ngủ.
Ảnh hưởng hoạt động hàng
ngày, thể thao, giải trí.
Không có triệu chứng khó chịu.
Cản trở làm việc, học tập.
Có các triệu chứng khó chịu.
Bảng 1.1. Phân loại VMDƯ theo ARIA (2008) [].
1.1.2. Tỷ lệ VMDƯ ở trẻ em
Ở trẻ em từ 6 đến 14 tuổi là thời kỳ đang phát triển về thể chất cũng
như tâm sinh lý, khi mắc VMDƯ sẽ ảnh hưởng nhiều tới quá trình phát
triển của trẻ. Theo nghiên cứu của Nguyễn Ngọc Chức và cộng sự, trong
lứa tuổi học sinh phổ thông trung học, tỷ lệ VMDƯ là 19,3% . VMDƯ
thường ảnh hưởng đến chất lượng cuộc sống ở trẻ trong đó có các hoạt
động vui chơi, ngủ và học tập .
Nghiên cứu quốc tế về hen và các bệnh dị ứng ở trẻ em (ISAAC) để
tìm nguyên nhân dị ứng ở trẻ em trên các quần thể khác nhau chia làm 3 giai
đoạn (1992 1996; 1998 2004; 2000 2003) , đã chỉ ra rằng VMDƯ hay
gặp ở độ tuổi 1314 tuổi chiếm 39,7%. Các quốc gia có tỷ lệ trẻ mắc
VMDƯ thấp là: Indonexia, Anbani, Romani, Georgia và Hy Lạp. Trong khi
đó các nước có tỷ lệ rất cao là Australia, New Zealan và Vương quốc Anh.
Cùng trong giai đoạn này, theo điều tra quốc gia cho thấy VMDƯ mãn tính
ở người lớn phổ biến hơn ở trẻ em.
Chương trình nghiên cứu dịch tễ VMDƯ trên trẻ em trong độ tuổi đến
trường giai đoạn 2002 2003 của ISAAC, tại Anh cho thấy tỷ lệ VMDƯ ở
