Luận án tiến sĩ Y học: Nghiên cứu khiếm thính không mắc phải ở trẻ em

BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO

BỘ Y TẾ

ĐẠI HỌC Y DƯỢC THÀNH PHỐ HỒ CHÍ MINH

PHẠM ĐÌNH NGUYÊN

NGHIÊN CỨU KHIẾM THÍNH KHÔNG MẮC PHẢI
Ở TRẺ EM

LUẬN ÁN TIẾN SĨ Y HỌC

THÀNH PHỐ HỒ CHÍ MINH - 2018


BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO

BỘ Y TẾ

ĐẠI HỌC Y DƯỢC THÀNH PHỐ HỒ CHÍ MINH

PHẠM ĐÌNH NGUYÊN

NGHIÊN CỨU KHIẾM THÍNH KHÔNG MẮC PHẢI
Ở TRẺ EM

Chuyên ngành: Tai- Mũi- Họng
Mã số: 62720155

NGƯỜI HƯỚNG DẪN KHOA HỌC:

1. PGS.TS. LÂM HUYỀN TRÂN
2. TS. NGUYỄN HỮU DŨNG

THÀNH PHỐ HỒ CHÍ MINH- 2018


LỜI CAM ĐOAN
Tôi xin cam đoan luận án này là công trình nghiên cứu của riêng tôi, do chính
tôi thực hiện. Các số liệu được thu thập nghiêm túc và trung thực. Kết quả
nghiên cứu chưa từng được ai công bố trong bất kỳ công trình nào khác.
Nghiên cứu sinh


MỤC LỤC
Trang phụ bìa
Lời cam đoan
Mục lục
Danh mục các chữ viết tắt
Danh mục các bảng
Danh mục các biểu đồ
Danh mục các hình
ĐẶT VẤN ĐỀ ............................................................................................... 1
MỤC TIÊU NGHIÊN CỨU ........................................................................... 3
Chương 1.

TỔNG QUAN TÀI LIỆU .................................................... 4

Chương 2.

ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU ..... 45

Chương 3.

KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU ................................................ 60


 

Chương 4. 

BÀN LUẬN......................................................................... 87 

KẾT LUẬN

........................................................................................... 126 

KIẾN NGHỊ

........................................................................................... 129 

DANH MỤC CÁC CÔNG TRÌNH NGHIÊN CỨU LIÊN QUAN 
TÀI LIỆU THAM KHẢO
PHỤ LỤC
- Phiếu thông tin bệnh nhân
- Giấy chấp thuận tham gia nghiên cứu
- Kết quả khảo sát đột biến gen của các bệnh nhân tham gia nghiên cứu
- Danh sách bệnh nhân tham gia nghiên cứu
- Biên bản của Hội đồng Y Đức và Hội đồng Khoa Học Kỹ Thuật Bệnh viện
Nhi Đồng 1

 


DANH MỤC CÁC CHỮ VIẾT TẮT
VIẾT TẮT

TIẾNG ANH

AA

Amino acid

ABI

Audiotory Brainstem Implant

ABR

Audiotory Brainstem Response
American College of Medical
Genetics
Autosomal Dominant
Autosomal Recessive
Autosomal
Rescessive
Non
Syndrome Hearing Loss
American
Speech
Hearing

Association
Alleleee Specific PCR
deci Bel
The
single
nucleotide
polymorphism
database
identification number

ACMG
AD
AR
ARNSHL
ASHA
AS-PCR
dB
dB SNP ID
DFNA

Deafness Autosomal dominant

DFNB

Deafness Autosomal recessive

DFNX

Deafness X-linked

DNA

Deoxyribo Nucleic Acid

EDTA

Ethylene Diamide- Tetra Acetate

EVA
GJB
JCIH

Enlarged Vestibular aqueduct
Gap Junction Beta genes
Joint Commitee of Infant Hearing

TIẾNG VIỆT
A xít amin
Cấy điện thính giác thân
não
Điện thính giác thân não
Trường Đại học Y Sinh
Hoa Kỳ
Di truyền theo tính trội
Di truyền theo tính lặn
Khiếm thính đơn thuần di
truyền theo tính lặn
Hiệp hội Ngôn ngữThính học Hoa Kỳ
Khuếch đại alen đặc hiệu
Đơn vị đo lường tiếng ồn

Mã đột biến được xác
định trên ngân hàng gen
của NCBI
Đột biến gây khiếm thính
di truyền theo tính trội
Đột biến gây khiếm thính
di truyền theo tính lặn
Đột biến gây khiếm thính
di truyền trên nhiễm sắc
thể giới tính
A xít nucleotic
Chất
chống
đông
Ethylene Diamide- Tetra
Acetate
Dãn rộng cống tiền đình
Các gen khoảng nối Beta
Hiệp hội Thính học trẻ em


mRNA

NLĐ

Messeger RNA
ARN thông tin
National Center for Biotechnology Trung Tâm Công Nghệ
Information
Sinh Học Quốc Gia

Nhĩ lượng đồ

NGS

Next Generation Sequence

Giải trình tự thế hệ mới

OAE

Oto Acoustic Emission

Âm ốc tai

OAE (-)

OAE “refer”

OAE âm tính

OAE (+)

OAE “pass”

PCR

Polymerase chain reaction

OAE dương tính
Phương pháp khuếch đại

chuỗi
Phản xạ cơ bàn đạp

NCBI

PXCBĐ
RNA
rRNA
SNP
TLĐ
TCYTTG
UNHS
USPSTF

Ribonucleic acid
Ribosomal RNA
Single Nucleic Polymorphism

A xít ribonucleic
ARN ribosom
Biến thể đa hình
Thính lực đồ
WHO
Tổ chức Y tế Thế Giới
Universal Newborn Hearing Tầm soát khiếm thính ở
Screening
trẻ sơ sinh
The US Preventive Services Task Đội Đặc nhiệm Dự phòng
Force
Hoa Kỳ

DANH MỤC CÁC BẢNG
Bảng 1.1. Virus gây khiếm thính .................................................................... 14
Bảng 1.2. Tương quan giữa nguyên nhân và dạng khiếm thín ....................... 15
Bảng 1.3. Các gen đột biến trong hội chứng Usher ........................................ 21
Bảng 1.4. Các vị trí đột biến gen gây khiếm thính ........................................ 25
Bảng 1.5. Tương quan giữa đột biến gen với biểu hiện khiếm thính trên lâm
sàng.................................................................................................................. 28
Bảng 1.6. Tương quan giữa đột biến gen và triệu chứng lâm sàng trong một
số hội chứng .................................................................................................... 34
Bảng 1.7. Các bộ kit thường được sử dụng khi khảo sát gen bằng kỹ thuật NGS .. 38
Bảng 2.1. Đột biến gen được khảo sát trong giai đoạn 3 với “U-TOPTM HL
Genotying Kit” ................................................................................................ 55
Bảng 2.2. Các gen được khảo sát của “Deafness genes panel” ...................... 56
Bảng 3.1. Phân bố theo giới ............................................................................ 60
Bảng 3.2. Lý do phát hiện khiếm thính ........................................................... 61
Bảng 3.3. Dị tật và bệnh lý kèm theo .............................................................. 62
Bảng 3.4. Gia đình có người khiếm thính ....................................................... 63
Bảng 3.5. Khảo sát âm ốc tai........................................................................... 63
Bảng 3.6. Khảo sát điện thính giác thân não................................................... 64
Bảng 3.7. Mức độ khiếm thính........................................................................ 65
Bảng 3.8. Phân bố dựa theo thời điểm khiếm thính ....................................... 66
Bảng 3.9. Đột biến gen PAX3......................................................................... 67
Bảng 3.10. Tỷ lệ đột biến gen GJB2 ............................................................... 68
Bảng 3.11. Tần suất đột biến gen GJB2 được phát hiện trong nghiên cứu .... 69
Bảng 3.12. Số đột biến gen GJB2 được phát hiện trên mỗi cá thể ................. 71
Bảng 3.13. Đột biến gen được phát hiện khi khảo sát với “U-TOP TM HL
Genotying Kit” ................................................................................................ 72

Bảng 3.14. Các đột biến gen được phát hiện khi khảo sát với “Deafness genes
panel”............................................................................................................... 73
Bảng 3.15. Số đột biến được phát hiện trên mỗi cá thể khi khảo sát với
“Deafness genes panel” ................................................................................... 74
Bảng 3.16. Tỷ lệ đột biến gen được phát hiện ................................................ 76
Bảng 3.17. Tần suất của các đột biến gen được phát hiện trong nghiên cứu . 76
Bảng 3.18. Sự phân bố đột biến gen trên 75 bệnh nhân có đột biến .............. 78
Bảng 3.19. Tương quan về thời điểm phát hiện khiếm thính ......................... 80
Bảng 3.20. Tương quan về lý do phát hiện khiếm thính ................................. 81
Bảng 3.21. Tương quan về dị tật và bệnh lý kèm theo ................................... 81
Bảng 3.22. Tương quan về tiền căn gia đình có người khiếm thính ............... 82
Bảng 3.23. Mức độ khiếm thính ở bệnh nhân có đột biến gen GJB2 ............. 83
Bảng 3.24. Tương quan giữa đột biến gen và mức độ khiếm thính trên lâm sàng
......................................................................................................................... 83
Bảng 3.25. Phân bố về mức độ khiếm thính trong 75 trường hợp có đột biến gen
......................................................................................................................... 84
Bảng 3.26. Phân bố theo thời điểm khiếm thính trong 75 trường hợp có đột
biến gen ........................................................................................................... 84
Bảng 3.27. Đột biến gen ở các trường hợp khiếm thính tiến triển ................. 85
Bảng 3.28. Tương quan về mức độ khiếm thính............................................. 85
Bảng 3.29. Tương quan về phân bố dựa theo thời điểm khiếm thính ............ 86
Bảng 4.1. So sánh tỷ lệ đột biến c.235del C ở người Châu Á ........................ 95
Bảng 4.2. Các gen gây khiếm thính thường gặp ở một số quốc gia ............. 115


DANH MỤC CÁC BIỂU ĐỒ
Biểu đồ 3.1. Phân bố theo tuổi ........................................................................ 60
Biểu đồ 3.2. Lý do phát hiện khiếm thính....................................................... 62
Biểu đồ 3.3. Khảo sát điện thính giác thân não .............................................. 64

Biểu đồ 3.4. Mức độ khiếm thính ................................................................... 65
Biểu đồ 3.5. Tần suất của các đột biến gen GJB2 được phát hiện trong nghiên cứu
......................................................................................................................... 69
Biểu đồ 3.6. Số đột biến gen GJB2 trên 1 cá thể ............................................ 72
Biểu đồ 3.7. Tần suất đột biến gen được phát hiện trong nghiên cứu ............ 78
Biểu đồ 3.8. Phân bố gen trên 75 bệnh nhân có đột biến................................ 80
Biểu đồ 3.9. Mức độ khiếm thính ở bệnh nhân có đột biến gen GJB2 ........... 82


DANH MỤC CÁC HÌNH
Hình 1.1. Đường đi của âm thanh từ tai ngoài đến vỏ não thính giác .............. 6
Hình 1.2. Thính lực đồ khiếm thính tiếp nhận- thần kinh............................... 11
Hình 1.3. Cấu trúc, vị trí và các đột biến của gen GJB2 ................................. 17
Hình 1.4. Những cơ quan khác nhau liên quan đến biểu hiện lâm sàng ở bệnh
nhân khiếm thính trong các hội chứng thường gặp......................................... 20
Hình 1.5. Vị trí của các gen đột biến gây khiếm thính mang tính hội chứng
(Biểu diễn màu của gen tương ứng với màu của hội chứng liên quan) .......... 24
Hình 1.6. Các phương pháp và thành tựu của sinh học phân tử trong phát hiện
đột biến gen gây khiếm thính. ......................................................................... 38
Hình 2.1. Thiết bị khảo sát thính học tại Đơn vị Thính Học Bệnh viện Nhi Đồng 1.. 48
Hình 2.2. Quy trình khảo sát thính học tại Khoa Tai Mũi Họng Bệnh viện Nhi Đồng 1. 49
Hình 2.3. Quy trình khảo sát đột biến gen dựa theo hướng dẫn của ACMG . 50
Hình 2.4. Máy giải trình tự ABI 3130 Genetic Analyzer ............................... 55
Hình 3.1. Các giai đoạn khảo sát đột biến gen trong nghiên cứu ................... 66
Hình 3.2. Bệnh nhân Phùng Minh H (2005), khiếm thính sâu. ...................... 67
Hình 3.3. Bệnh nhân Lương Ngọc Thuỳ A (2012) và anh trai Lương Ngọc B
(2010); khiếm thính nặng ................................................................................ 67
Hình 3.4. Các đột biến gen PAX3 được phát hiện .......................................... 68
Hình 3.5. Đột biến thay thế nucleotide trên exon 2 của GJB2. ...................... 70
Hình 3.6. Đột biến thay thế nucleotide trên exon 2 của GJB2 được ghi nhận

trên bệnh nhân Nguyễn Thành Đ (HL95), khiếm thính trung bình. ............... 70
Hình 4.1. Dự đoán ảnh hưởng đột biến c.634A>T của bệnh nhân Nguyễn
Thành Đ (HL95) bằng Polyphen-2. ................................................................ 97
Hình 4.2. Đặc điểm đột biến gen được phát hiện trong nghiên cứu ............. 110
Hình 4.3. Quy trình khảo sát đột biến gen có thể thực hiện tại Việt Nam.... 116
Hình 4.4. Quy trình khảo sát đột biến gen gây khiếm thính tiền sản đề xuất120


1

ĐẶT VẤN ĐỀ
Theo Tổ Chức Y Tế Thế Giới (TCYTTG), khiếm thính một trong những
vấn đề toàn cầu cần được quan tâm do ảnh hưởng đến khả năng giao tiếp và
chất lượng cuộc sống của hơn 360 triệu người trên khắp thế giới trong đó hơn
9% là trẻ em dưới 15 tuổi. Theo thống kê, cứ 1000 trẻ sinh ra thì có 1-2 trẻ
khiếm thính bẩm sinh. Tỷ lệ này có khuynh hướng cao hơn ở các nước ở Châu
Á Thái Bình Dương, Nam Á và Châu Phi. Việt Nam là một trong những quốc
gia có tỷ lệ người khiếm thính cao nhất khu vực với hơn 1.500-2.000 trẻ khiếm
thính chào đời mỗi năm. Nếu không được phát hiện và can thiệp, những trẻ này
sẽ gặp rất nhiều khó khăn trong việc phát triển ngôn ngữ, nhận thức, học tập và
tham gia vào các sinh hoạt cộng đồng [5], [96].
Nhiều nghiên cứu đã chứng minh trẻ khiếm thính có thể phát triển ngôn
ngữ tốt hơn nếu được phát hiện khiếm thính trong 3 tháng đầu đời và can thiệp
sớm trước 6 tháng tuổi. Dựa trên những điểm chính đã được công bố năm 2006,
Hiệp hội Thính học Trẻ em Hoa Kỳ (JCIH) đã bổ sung thêm một số yếu tố nguy
cơ và đưa ra phác đồ hướng dẫn tầm soát khiếm thính ở trẻ sơ sinh và trẻ nhỏ.
Tuy nhiên những nghiên cứu sau đó đã ghi nhận trên 50% trẻ khiếm thính
không có bất kỳ yếu tố nguy cơ nào theo JCIH 2007. Điều này có nghĩa là hơn
50% trẻ khiếm thính sẽ không được phát hiện nếu chỉ tầm soát dựa theo khuyến
cáo của JCIH 2007 [38]. Do vậy, tại các nước phát triển chương trình tầm soát

khiếm thính được áp dụng thường quy cho tất cả trẻ sơ sinh ngay khi chào đời.
Bên cạnh đó, việc thực hiện xét nghiệm gen được xem là một trong những bước
quan trọng trong quy trình tầm soát khiếm thính nhằm hạn chế bỏ sót những
trường hợp khiếm thính có thể không được phát hiện trong quá trình khảo sát
thính học đồng thời xác định nguyên nhân gây khiếm thính làm cơ sở cho việc
tiên lượng diễn tiến khiếm thính và tình trạng sức khoẻ của trẻ nhằm lựa chọn
phương pháp hỗ trợ, can thiệp và theo dõi thích hợp [137]. Không dừng lại ở


2

việc khảo sát gen gây khiếm thính trên trẻ sơ sinh và trẻ nhỏ, xét nghiệm gen
còn được thực hiện ở phụ nữ có thai và những thành viên khác trong gia đình
có người khiếm thính bẩm sinh để dự đoán khả năng sinh ra trẻ khiếm thính
trong tương lai nhằm phát hiện sớm tình trạng khiếm thính của đứa trẻ ngay khi
vừa chào đời, giúp gia đình chủ động hơn trong việc lập kế hoạch chăm sóc,
phối hợp chặt chẽ với bác sĩ can thiệp sớm, hiệu quả và phù hợp với hoàn cảnh
gia đình [50], [128], [159].
Tại Việt Nam, mặc dù số lượng trẻ khiếm thính chào đời mỗi năm rất
cao nhưng việc tầm soát khiếm thính hiện nay mới chỉ được áp dụng ở một số
bệnh viện ở các thành phố lớn trên những trẻ có nguy cơ cao. Do vậy rất nhiều
trường hợp không được phát hiện hay phát hiện trễ và can thiệp muộn do cha
mẹ thiếu thông tin hoặc không đủ khả năng kinh tế. Những trẻ này sẽ bị giới
hạn ngôn ngữ, tiếp thu khó, thành tích học tập kém. Điều này không chỉ ảnh
hưởng đến tâm lý và sự phát triển của chính đứa trẻ mà còn là gánh nặng, áp
lực cho cả gia đình và toàn xã hội. Tuy vậy nghiên cứu về khiếm thính ở trẻ em
tại Việt Nam còn rất ít và phần lớn chỉ dừng lại ở việc xác định tỷ lệ trẻ khiếm
thính trong cộng đồng hay ở nhóm trẻ có nguy cơ cao. Đến nay rất ít nghiên
cứu nào ghi nhận đặc điểm chung của trẻ khiếm thính thuộc nhóm nguyên nhân
không mắc phải và phân tích vai trò của yếu tố di truyền trong việc gây ra khiếm

thính ở nhóm trẻ này [5], [45].
Với mong muốn tìm hiểu đặc điểm chung của trẻ khiếm thính không
mắc phải nhằm góp phần xây dựng chương trình tư vấn di truyền, dự phòng,
tầm soát và can thiệp sớm phù hợp với đặc điểm và hoàn cảnh kinh tế của
người Việt Nam chúng tôi tiến hành đề tài “Nghiên cứu khiếm thính không
mắc phải ở trẻ em” tại Khoa Tai Mũi Họng Bệnh viện Nhi Đồng 1.


3

MỤC TIÊU NGHIÊN CỨU
1. Xác định đặc điểm lâm sàng và thính học của trẻ khiếm thính không mắc
phải.
2. Xác định đột biến gen thường gặp ở trẻ khiếm thính không mắc phải.
3. Xác định tương quan về lâm sàng và thính học giữa trẻ có đột biến gen
và trẻ chưa ghi nhận có đột biến gen.


4

CHƯƠNG 1.

TỔNG QUAN TÀI LIỆU

TỔNG QUAN VỀ KHIẾM THÍNH Ở TRẺ EM
Giải phẫu sinh lý tai-thính giác [2]
Cơ quan thính giác là một hệ thống phức tạp truyền tải và xử lý âm thanh
được chia thành 2 phần: Ngoại biên và trung ương.
- Phần ngoại biên: Bao gồm tai ngoài, tai giữa, tai trong và thần kinh ốc tai.
• Tai ngoài gồm có vành tai và ống tai ngoài, có chức năng chủ yếu là thu

thập và dẫn truyền âm thanh đến màng nhĩ. Tai ngoài có thể tiếp nhận
âm thanh từ mọi hướng. Tai ngoài giúp định hướng trước sau, trên dưới
và khuếch đại năng lượng âm ở những tần số phát âm quan trọng. Sự
cộng hưởng âm của vành tai và ống tai ngoài làm tăng áp âm ở dãy tần
số 2.000-7.000Hz.
• Tai giữa: Là một khoang chứa đầy không khí, ngăn cách với tai ngoài
bởi màng nhĩ. Màng nhĩ là một lớp màng mỏng hoạt động như chiếc
trống sẽ rung lên khi nhận được âm thanh từ tai ngoài. Sự rung động này
tạo nên một năng lượng dẫn truyền qua chuỗi xương con của tai giữa
(xương búa, xương đe, xương bàn đạp) đến tai trong thông qua cửa sổ
bầu dục. Cách rung động của màng nhĩ và chuỗi xương con lệ thuộc
nhiều vào tần số âm. Sự lệch pha giữa cửa sổ tròn và cửa sổ bầu dục đóng
vai trò quan trọng trong cơ chế nghe. Chức năng nghe sẽ tốt nhất khi có
sự cân bằng áp lực giữa hòm nhĩ với môi trường bên ngoài.
• Tai trong: Nằm ở phần đáy của xương thái dương bao gồm tiền đình (3
ống bán khuyên, xoang nang, cầu nang) và ốc tai. Ốc tai là một ống cuộn
thành 2,5 vòng, dài khoảng 30mm chứa đầy dịch, được màng Reissner
và màng đáy chia thành 3 thang: thang giữa chứa nội dịch, thang tiền
đình và thang nhĩ chứa ngoại dịch. Vai trò chính của ốc tai là chuyển
rung động cơ học của tai giữa thành xung thần kinh dẫn truyền từ thần


5

kinh ốc tai đến đường dẫn truyền thính giác. Sự rung động đế bàn đạp
làm tăng áp lực thang tiền đình dẫn đến sự rung động của các tế bào lông
trong và lông ngoài nằm ở lớp màng đáy của cơ quan corti. Vị trí dao
động lớn nhất của màng đáy tuỳ thuộc vào tần số, ở đáy ốc tai lớn nhất
với âm tần số cao và ở đỉnh ốc tai lớn nhất với âm tần số thấp. Sự phân
chia dãy tiếp nhận tần số âm của màng đáy ốc tai sắp xếp thứ tự xuyên

suốt hệ thống thính giác.
• Thần kinh ốc tai: Thần kinh thính giác của dây thần kinh sọ số VIII, bao
gồm các sợi hướng tâm và ly tâm. Bề mặt sợi thần kinh tiếp nhận dải âm
ở tần số cao và các sợi sâu bên trong lõi thần kinh tiếp nhận dải âm ở tần
số thấp.
- Phần trung ương: Bao gồm các cấu trúc phía sau thần kinh ốc tai như nhân
ốc tai, các sợi, các thể và điểm tiếp hợp thần kinh.
• Thần kinh thính giác dẫn truyền âm vào nhân ốc tai bụng và nhân ốc tai
lưng ở thân não. Sau đó luồng thần kinh sẽ được dẫn truyền đến phức
hợp trám trên ở hành tuỷ cùng bên và đối bên nhằm so sánh và định
hướng âm thanh được phát ra. Tại đây, luồng thần kinh sẽ được dẫn
truyền qua dải bên hướng lên đến củ não dưới.
• Đường thần kinh từ nhân ốc tai bên được dẫn truyền bởi đoạn trên của
dải bên đi thẳng đến củ não dưới. Đường dẫn truyền này có khả năng
phân tích chất lượng âm thanh và phân biệt các âm gần giống nhau.
• Từ củ não dưới, luồng dẫn truyền thần kinh đến nhân thể gối trong ở
nhân đồi thị rồi dẫn truyền đến vỏ thính giác sơ cấp ở vùng thái dương.
Bất kỳ bất thường nào xảy ra trong quá trình dẫn truyền, tiếp nhận và xử lý
âm thanh từ phần ngoại biên đến trung ương đều có thể gây khiếm thính.


6

Hình 1.1. Đường đi của âm thanh từ tai ngoài đến vỏ não thính giác
“Nguồn: Đặng Xuân Hùng, 2010” [2].
Phân loại khiếm thính và nguyên nhân gây khiếm thính:
1.1.2.1. Phân loại khiếm thính:
Có nhiều cách phân loại khiếm thính khác nhau dựa trên bất thường cấu
trúc giải phẫu, mức độ tổn thương hoặc giai đoạn khiếm thính được phát hiện
hay tiến triển.

* Khiếm thính dẫn truyền, tiếp nhận và hỗn hợp:
Dựa trên cơ chế tiếp nhận và xử lý âm thanh, giảm thính lực có thể chia
làm hai loại:
- Khiếm thính dẫn truyền: Tổn thương ở tai ngoài và tai giữa.
-

Khiếm thính tiếp nhận: Tổn thương ở tai trong và thần kinh.

- Khiếm thính hỗn hợp (dẫn truyền và tiếp nhận): Gây giảm thính lực ở nhiều
mức độ và tần số khác nhau. Trên thực tế, khiếm thính dẫn truyền thường


7

gặp hơn khiếm thính tiếp nhận và cả hai loại khiếm thính này đều có khả
năng ảnh hưởng đến sự phát triển ngôn ngữ và giao tiếp bằng lời.
Phân loại theo mức độ khiếm thính:
Hiện nay có nhiều bảng phân loại theo mức độ khiếm thính như BIAP
1996, ASHA, TCYTTG… Tuy nhiên những bảng phân loại này thường được
sử dụng trong khảo sát thính học người lớn. Trên lâm sàng, để thuận tiện cho
việc xác định ngưỡng nghe ở trẻ em, có thể sử dụng bảng phân loại của
Goodman bao gồm 5 mức độ [66]:
- Khiếm thính nhẹ: 26-40dB.
- Khiếm thính trung bình: 41-55dB.
- Khiếm thính khá nặng: từ 56-70dB.
- Khiếm thính nặng:71-90dB
- Khiếm thính sâu:

91dB.

Phân loại theo giai đoạn phát triển ngôn ngữ và thời gian xuất hiện [143]:
Dựa vào giai đoạn phát triển ngôn ngữ (Hildman Agnes 1997), khiếm
thính được phân thành 3 loại:
- Khiếm thính ở giai đoạn trước ngôn ngữ (dưới 2 tuổi).
- Khiếm thính trong giai đoạn tập nói (2-5 tuổi).
- Khiếm thính sau giai đoạn tập nói (từ 6 tuổi trở đi).
Năm 1997, Nottingham và Hearter có cùng quan điểm khi phân loại
khiếm thính dựa vào thời điểm xuất hiện:
- Khiếm thính bẩm sinh: Trẻ mới sinh ra đã bị khiếm thính
- Khiếm thính tiến triển: Thính lực giảm từ từ, có thể xảy ra rất sớm ngay ở
giai đoạn nhũ nhi và thường tiến triển đến mức độ nặng hoặc sâu trước tuổi
dậy thì [167].
- Khiếm thính mắc phải: Thường do tiếp xúc với những yếu tố nguy cơ như
tiếng ồn, động cơ, thuốc…


8

Các phương pháp khảo sát thính học ở trẻ em [56]:
Những nghiên cứu gần đây đã chứng minh phát hiện sớm và can thiệp
sớm khiếm thính đặc biệt trong 6 tháng đầu đời có thể giúp trẻ phát triển ngôn
ngữ và giao tiếp gần tương tự như những trẻ có sức nghe bình thường. Theo
khuyến cáo của các chuyên gia tính học, trẻ nên được tầm soát khiếm thính
trước 1 tháng tuổi. Những trẻ có bất thường thính lực trong 2 lần kiểm tra đầu
tiên cần được đánh giá tình trạng sức khỏe toàn diện và thính lực trước khi được
3 tháng tuổi. Một khi chẩn đoán khiếm thính đã xác định, trẻ cần được can thiệp
sớm trước 6 tháng bằng cách đeo máy trợ thính, cấy điện ốc tai hay sử dụng
các thiết bị hỗ trợ thích hợp.
Bên cạnh các nghiệm pháp đánh giá thính lực chủ quan như quan sát
hành vi (BOA- Behavioral Observation Audiometry), kích thích bằng hình ảnh

(VRA-Visual Reinforcement Audiometry), chúng ta có thể đánh giá thính lực
của trẻ bằng các phương pháp khác phù hợp với lứa tuổi và khả năng hợp tác
của trẻ như đo âm ốc tai, đo điện thính giác thân não và đo thính lực đơn âm.
1.1.3.1. Nhĩ lượng đồ (Tympanometry):
Nhĩ lượng đồ cần được thực hiện trước khi tiến hành các khảo sát thính
học khác như đo âm ốc tai, đo điện thính giác thân não, thính lực đồ. Dựa vào
kết quả nhĩ lượng đồ có thể loại trừ bệnh lý tai giữa chưa được phát hiện trong
quá trình thăm khám lâm sàng. Trên thực tế, cần căn cứ vào lứa tuổi của trẻ để
chọn lựa đầu dò có tần số thích hợp. Đa số các trường hợp đều được khảo sát
bằng đầu dò có tần số 226Hz. Tuy nhiên đối với trẻ dưới 6 tháng tuổi, cần sử
dụng đầu dò có tần số cao 1000Hz. Do ở lứa tuổi này, ống tai của trẻ vẫn còn
là sụn, chưa có phần xương nên dùng đầu dò tần số 226Hz có thể làm da ống
tai di lệch dẫn đến kết quả không chính xác [2].
1.1.3.2. Đo âm ốc tai (0AE- Otoacoustic Emission):
Các tế bào lông ở tai trong tạo nên những rung động nhỏ gọi là âm ốc


9

tai. Các rung động này thường xuất hiện khi có âm thanh kích thích nhưng đôi
khi cũng xuất hiện một cách tự phát. Âm ốc tai tự phát hiện diện ở 30-60% các
trường hợp có thính lực bình thường. Rung động được truyền ngược lại từ ốc
tai qua tai giữa để đến màng nhĩ. Tại đây các rung động này hoàn toàn có thể
được phát hiện ra bằng thiết bị được đặt ở ống tai ngoài. Dựa trên nguyên lý
này, thiết bị đo âm ốc tai có thể phát tín hiệu âm thanh liên tục ở một vài tần số
khác nhau (DPOAEs) hoặc âm thanh ngắt quãng tần số rộng hoặc một đoạn âm
đơn (TEOAEs) kích thích ốc tai và đánh giá được sóng rung động do âm ốc tai
tạo ra thông qua một loa nhỏ mềm mại được đặt ở ống tai ngoài. Toàn bộ quá
trình này hoàn thành chỉ trong vài phút, không gây đau đớn và có thể thực hiện
ngay cả khi trẻ đang ngủ mà không làm trẻ thức giấc.

Mặc dù khảo sát âm ốc tai ở trẻ sơ sinh là một phương pháp khách quan
nhưng kết quả đo được có thể bị sai lệch nếu ống tai dơ, có nhiều ráy tai, phân
su hay dịch ối… Do vậy cần phải kiểm tra và làm sạch ống tai của trẻ trước khi
thực hiện. Hơn nữa do độ nhạy và độ chuyên biệt khá thấp nên nhiều trường
hợp trẻ khiếm thính không được phát hiện ra trong khi đó những trẻ có sức nghe
bình thường lại được ghi nhận là khiếm thính đòi hỏi phải cần kiểm tra tiếp tục
hay dùng phương pháp khác có độ chuyên biệt và độ nhạy cao hơn để đánh giá
lại [119].
Đo âm ốc tai chỉ cho phép đánh giá được chức năng của ốc tai (tế bào
lông ngoài) nhưng không thể khảo sát được bất thường nằm sau ốc tai do đó
phương pháp này sẽ bỏ sót những trường hợp khiếm thính do khiếm khuyết ở
vỏ não và dây thần kinh thính giác.
Kết quả đo được có thể không chính xác nếu trẻ quấy khóc hoặc môi
trường xung quanh ồn ào do vậy kỹ thuật cần thực hiện trong phòng yên tĩnh
và trẻ phải ngồi yên hoặc đang ngủ [14], [155].


10

1.1.3.3. Đo điện thính giác thân não ABR (Audiotory Brainsystem Response)
và AABR (Automated Audiotory Brainsystem Response):
Khi sử dụng tín hiệu âm thanh một tần số kích thích liên tục, tất cả các
sóng do não phát ra đều được các bản cực của thiết bị đo điện thính giác ghi
nhận lại. Được xem là “tiêu chuẩn vàng” phương pháp này cho phép đánh giá
một cách toàn diện cơ quan thính giác từ tai giữa, tai trong đến phần sau ốc tai.
Phương pháp đo điện thính giác đơn thuần không bị ảnh hưởng bởi dịch trong
tai giữa hay mảng bám, ráy tai có trong ống tai ngoài nhưng cần được thực hiện
trong môi trường yên lặng khi trẻ đang ngủ say do vậy đôi khi trẻ cần phải sử
dụng thuốc an thần. Chi phí cao, thời gian thực hiện kéo dài và kết quả cần phải
được phân tích bởi chuyên gia thính học là những hạn chế của phương pháp

này.
Từ năm 1984, thiết bị đo điện thính giác thân não tự động hóa
(Automated Auditory Brainsystem Response) đầu tiên ra đời không những khắc
phục được những nhược điểm của máy đo điện thính giác thân não đơn thuần
mà có có độ nhạy và độ chuyên biệt cao. AABR có độ nhạy 100%, độ chuyên
biệt 97-98% trong lần đo đầu tiên và đạt đến 100% trong lần kiểm tra thứ hai.
Phương pháp này cho phép xác định chính xác tai khiếm thính, ngưỡng nghe,
dạng khiếm thính (dẫn truyền hay tiếp nhận) ngay cả khi trẻ không hợp tác, rối
loạn tâm thần, khuyết tật [14], [71].
Trong khi TOAES ghi nhận hoạt động của ốc tai thì AABR đánh giá toàn
bộ hệ thống thính giác do đó có thể sử dụng TOAEs để đánh giá và phối hợp
với AABR khi có nghi ngờ hoặc chỉ sử dụng AABR đơn thuần để tầm soát
thính lực cho trẻ sơ sinh và trẻ nhỏ. Chi phí đo AABR tương đối cao nên đối
với những nước nghèo và đang phát triển, chương trình tầm soát qua hai bước
TOAEs và AABR có thể giảm thiểu chi phí cho gia đình của trẻ và gánh nặng
cho cộng đồng [17], [132].


11

1.1.3.4. Đo thính lực đơn âm (Pure tone audiometry):

Hình 1.2. Thính lực đồ khiếm thính tiếp nhận- thần kinh
"Nguồn: Đặng Xuân Hùng, 2010" [2].
Đo thính lực đơn âm được sử dụng cho trẻ từ 6 tuổi trở lên và có khả
năng hợp tác tốt. Khi đo thính lực đơn âm cần đo ở tai phải hoặc tai nghe rõ
hơn trước. Ngưỡng nghe được xác định là mức âm nhỏ nhất mà bệnh nhân có
thể nghe được trong khoảng 50% thời gian phát âm thanh. Có 2 cách phát âm
thanh để đo thính lực đơn âm:
- Bắt đầu phát một âm ở cường độ, tần số mà người bệnh có thể nghe dễ

dàng. Giảm mỗi lần 10 dB cho đến khi bệnh nhân hết nghe âm thanh và
tăng 5dB cho đến khi bệnh nhân nghe lại, mức thấp nhất để người bệnh
nghe được âm 50% thời gian phát âm là ngưỡng nghe.
-

Hoặc ở tần số 1000 Hz, cường độ âm 40 dB, tăng từng bước 10 dB cho
đến khi bệnh nhân có đáp ứng, giảm lại 5dB để xác định ngưỡng nghe.
Để đánh giá ngưỡng nghe cần đo tất cả các tần số từ 250, 500, 1000,

2000, 4000, 8000 Hz. Ngưỡng nghe trung bình được xác định là trung bình
cộng ngưỡng nghe ở 3 tần số 500, 1000 và 2000 Hz [2].


12

Nguyên nhân gây khiếm thính ở trẻ em:
Năm 2000, dựa trên sự đồng thuận của Viện Nhi khoa Hoa Kỳ, Viện
Thính học Hoa Kỳ và Hiệp hội Phát âm Ngôn ngữ Thính Học Hoa Kỳ, JCIH
đã đưa ra hàng loạt các yếu tố nguy cơ gây giảm thính lực cho trẻ trong giai
đoạn: Mới sinh đến 28 ngày tuổi và từ 29 ngày tuổi đến 2 năm. Năm 2007,
JCIH đã tiếp tục nêu lên các yếu tố ảnh hưởng đến thính lực ở mọi lứa tuổi như
sanh non, phải nằm ở khoa hồi sức sơ sinh do các bệnh lý như vàng da, bệnh
màng trong, thở máy do suy hô hấp, phải truyền máu hay sử dụng thuốc gây
độc cho tai, trẻ bị nhiễm trùng bào thai, viêm màng não, chấn thương đầu nặng
cần phải nhập viện theo dõi, bất thường sọ mặt, có các hội chứng-dị dạng liên
quan đến vấn đề giảm thính lực đã được ghi nhận trước đó, tiền sử gia đình có
người bị khiếm thính bẩm sinh [114], [126]. Tuy nhiên nghiên cứu của Decleau
(2008) và nhiều nghiên cứu sau đó đã ghi nhận trên 50% trẻ khiếm thính không
có bất kỳ yếu tố nguy cơ nào theo JCIH và không có sự khác biệt đáng kể về
sự hiện một hay nhiều yếu tố nguy cơ ở cả hai nhóm có thính lực bất thường và

nhóm có thính lực bình thường [38].
Nguyên nhân gây khiếm thính được chia ra làm 2 nhóm: mắc phải và
không mắc phải. Nhóm nguyên nhân không mắc phải thường gây khiếm thính
ngay khi đứa trẻ được sinh ra và nhóm nguyên nhân mắc phải thường gây khiếm
thính muộn hơn [70]. Tuy nhiên trên thực tế đôi khi rất khó xác định nguyên
nhân gây khiếm thính ở trẻ em vì có những trường hợp nguyên nhân gây bệnh
tác động lên đứa trẻ ngay trong thời kỳ bào thai (như mẹ bị nhiễm CMV trong
thai kỳ) nhưng tình trạng khiếm thính lại biểu hiện muộn, trong khi đó có
những trường hợp nguyên nhân gây khiếm thính là mắc phải xảy ra trong quá
trình chuyển dạ của mẹ hoặc trong thời kì sơ sinh như nhiễm trùng ối, suy hô
hấp, sang chấn sản khoa, vàng da, sử dụng thuốc gây độc cho tai… nhưng tình
trạng khiếm thính lại xuất hiện từ rất sớm và có thể phát hiện trong quá trình


13

khảo sát thính học ngay sau sinh. Nhận biết được thời điểm khiếm thính đóng
vai trò rất quan trọng trong việc tiên lượng diễn tiến khiếm thính và tình trạng
sức khoẻ của trẻ nhằm lựa chọn phương pháp can thiệp thích hợp. Công việc
này sẽ thuận lợi hơn nếu có thể xác định được nguyên nhân khiếm thính là do
bất thường cấu trúc giải phẫu, chấn thương, tiếp xúc với chất gây độc cho tai,
nhiễm trùng (nhóm nguyên nhân không do gen) hay di truyền. Việc chẩn đoán
nguyên nhân đôi khi rất nan giải do nhiều nguyên nhân khác nhau có thể gây
khiếm thính ở cùng một mức độ và bên tai bị ảnh hưởng [70], [77].
1.1.4.1. Nhóm nguyên nhân mắc phải:
Khoảng 25% các trường hợp khiếm thính có nguyên nhân thuộc nhóm
mắc phải (không do gen) [81]. Tuỳ theo từng quốc gia, tình trạng phát triển
kinh tế, xã hội và y tế mà mức độ ảnh hưởng của nhóm nguyên nhân mắc phải
sẽ khác nhau. Tỷ lệ trẻ khiếm thính ở những quốc gia thực hiện tốt chương trình
chăm sóc sức khoẻ ban đầu sẽ giảm đáng kể nhờ vào việc giáo dục sức khoẻ,

chủng ngừa, phát hiện và can thiệp sớm những bệnh lý gây khiếm thính [9],
[82].
- Nhiễm trùng: Nhiễm TORCHES (Toxoplamosis,Rubella,Cytomegalovirus,
Herpes, Syphilis) là tác nhân gây khiếm thính thường gặp có thể lây nhiễm
cho trẻ ở giai đoạn bào thai hoặc trong lúc sinh. Khiếm thính trong những
trường hợp nhiễm TORCHES thường xảy ra sớm, ở giai đoạn trước ngôn
ngữ. Tuy nhiên đôi khi tình trạng khiếm thính sẽ xuất hiện muộn hơn ở giai
đoạn sau ngôn ngữ với mức độ ngày càng trầm trọng [39]. Viêm tai giữa,
sởi, quai bị, HIV, varicella zoster virus, viêm não-màng não có thể gây
khiếm thính sớm hay muộn tuỳ theo thời điểm mắc bệnh của trẻ [33], [70].
- Chấn thương: Khiếm thính thứ phát xảy ra sau chấn thương như sang chấn
sản khoa, chấn thương đầu, tiếp xúc với chất gây độc cho tai (aminoglycoside,
thuốc lợi tiểu, thuốc điều trị tiểu đường...), hoá trị, xạ trị, chấn thương sau


14

phẫu thuật hoặc tiếp xúc với tiếng ồn có cường độ cao trong thời gian dài là
những nguyên nhân có thể gây khiếm thính xảy ra ở giai đoạn trước ngôn
ngữ hoặc sau ngôn ngữ với nhiều mức độ khác nhau [70], [81].
Bảng 1.1. Virus gây khiếm thính [33]
MỨC ĐỘ

DẠNG

VIRUS

KHIẾM

KHIẾM THÍNH

THÍNH

TỶ LỆ

KHẢ NĂNG

(%)

HỒI PHỤC

BẨM SINH
CMV
Rubella

Khiếm thính tiến triển
dạng tiếp nhận 2 tai

Nặng

Khiếm thính tiếp nhận 2 Trung bình
tai

đến nặng

6-65
12-19

Chỉ khi điều
trị kháng virus

Không

BẨM SINH HOẶC MẮC PHẢI
Có thể dẫn truyền, hỗn Từ nhẹ đến

HIV

hợp hoặc tiếp nhận

Herpes

nặng

Khiếm thính tiếp nhận 1 Từ nhẹ đến
hoặc 2 tai

sâu

27,5-33,5

Tuỳ dạng
khiếm thính

33

Không

0,1-3,4

Không

MẮC PHẢI
Sởi

Tiếp nhận cả 2 tai

Quai bị
VZR

Từ nhẹ đến
sâu

Khiếm thính tiếp nhận 1 Nhiều mức
hoặc 2 tai

độ

Khiếm thính tiếp nhận 1 Nhẹ đến
tai

trung bình

0,005- 4
7-85

Có thể tự hồi
phục
Cải thiện với
điều trị

1.1.4.2. Nhóm nguyên nhân không mắc phải:
Nhóm nguyên nhân không mắc phải (di truyền và chưa rõ nguyên nhân)
chiếm 75% các trường hợp khiếm thính xảy ra ở giai đoạn trước khi hình thành