Luận án tiến sĩ Y học: Nghiên cứu đánh giá hiệu quả của cắt túi thừa nội soi và điều trị bảo tồn trong viêm túi thừa đại tràng phải

BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO

BỘ Y TẾ

ĐẠI HỌC Y DƢỢC THÀNH PHỐ HỒ CHÍ MINH

LÊ HUY LƢU

NGHIÊN CỨU ĐÁNH GIÁ HIỆU QUẢ CỦA
CẮT TÚI THỪA NỘI SOI VÀ ĐIỀU TRỊ BẢO TỒN
TRONG VIÊM TÚI THỪA ĐẠI TRÀNG PHẢI
Chuyên ngành: Ngoại Tiêu hóa
Mã số: 62720125

LUẬN ÁN TIẾN SĨ Y HỌC

Ngƣời hƣớng dẫn khoa học:
1. PGS.TS. NGUYỄN VĂN HẢI
2. TS. NGUYỄN VIỆT THÀNH

TP. HỒ CHÍ MINH - NĂM 2019


LỜI CAM ĐOAN

Tôi xin cam đoan đây là công trình nghiên cứu của riêng tôi. Các số
liệu và kết quả nêu trong luận án là trung thực và chưa được ai công bố trong
bất cứ một công trình nào khác.

Tác giả luận án

Lê Huy Lưu


MỤC LỤC
Trang
Trang phụ bìa
Lời cam đoan
Mục lục
Danh mục các các chữ viết tắt
Danh mục các bảng, biểu đồ, hình
ĐẶT VẤN ĐỀ .................................................................................................. 1
CHƢƠNG 1 TỔNG QUAN TÀI LIỆU ......................................................... 4
1.1. Lịch sử và danh pháp ............................................................................... 4
1.2. Cơ chế bệnh sinh ...................................................................................... 6
1.3. Diễn tiến của bệnh túi thừa đại tràng ..................................................... 11
1.4. Chẩn đoán viêm túi thừa đại tràng phải ................................................. 18
1.5. Các phương pháp điều trị viêm túi thừa đại tràng phải ......................... 31
1.6. Tình hình nghiên cứu về điều trị viêm túi thừa đại tràng phải .............. 34
CHƢƠNG 2 ĐỐI TƢỢNG VÀ PHƢƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU .......... 42
2.1. Đối tượng nghiên cứu............................................................................. 42
2.2. Phương pháp nghiên cứu........................................................................ 43
CHƢƠNG 3 KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU ..................................................... 57
3.1. Đặc điểm chung của nhóm nghiên cứu .................................................. 57
3.2. Đặc điểm lâm sàng ................................................................................. 59
3.3. Đặc điểm chẩn đoán hình ảnh ................................................................ 62
3.4. Kết quả của nhóm điều trị bảo tồn ......................................................... 68
3.5. Kết quả của nhóm cắt túi thừa nội soi .................................................... 74
3.6. So sánh kết quả của 2 phương pháp ....................................................... 83

CHƢƠNG 4 BÀN LUẬN .............................................................................. 85
4.1. Đặc điểm đối tượng ................................................................................ 85
4.2. Đặc điểm bệnh lý ................................................................................... 91
4.3. So sánh triệu chứng lâm sàng và cận lâm sàng giữa 2 nhóm ................ 95
4.4. Kết quả điều trị bảo tồn ........................................................................ 101
4.5. Kết quả cắt túi thừa nội soi .................................................................. 108
4.6. So sánh kết quả và lựa chọn phương pháp điều trị .............................. 112
KẾT LUẬN .................................................................................................. 125
KIẾN NGHỊ ................................................................................................. 127
DANH MỤC CÁC CÔNG TRÌNH LIÊN QUAN ĐẾN LUẬN ÁN
TÀI LIỆU THAM KHẢO
PHỤ LỤC 1: BỆNH ÁN NGHIÊN CỨU
PHỤ LỤC 2: DANH SÁCH ĐỐI TƢỢNG THAM GIA NGHIÊN CỨU
PHỤ LỤC 3: QUYẾT ĐỊNH THÔNG QUA HỘI ĐỒNG Y ĐỨC


DANH MỤC CÁC CHỮ VIẾT TẮT

BN:

Bệnh nhân

CT scan:

Chụp cắt lớp điện toán (Computed tomography scan)

CTTNS:

Cắt túi thừa nội soi

ĐTP:

Đại tràng phải

KS:

Kháng sinh

PT:

Phẫu thuật

TH:

Trường hợp

TT:

Túi thừa

VPM:

Viêm phúc mạc

VTT:

Viêm túi thừa

VTTpb:

Viêm túi thừa là chẩn đoán phân biệt


DANH MỤC CÁC BẢNG
Trang
Bảng 1.1: Tiêu chuẩn chẩn đoán theo Lee và cộng sự.................................... 28
Bảng 1.2: Phân loại viêm túi thừa đại tràng .................................................... 29
Bảng 1.3: Phân loại viêm túi thừa manh tràng ................................................ 30
Bảng 3.1: Phân bố giới tính ............................................................................. 58
Bảng 3.2: Tiền căn nội và ngoại khoa ............................................................. 59
Bảng 3.3: Triệu chứng lâm sàng ..................................................................... 60
Bảng 3.4: Một số triệu chứng lâm sàng và cận lâm sàng khác ....................... 61
Bảng 3.5: Mô tả và kết luận của siêu âm ........................................................ 62
Bảng 3.6: Tương quan giữa mô tả và kết luận của siêu âm nhóm Bảo tồn .... 63
Bảng 3.7: Tương quan giữa mô tả và kết luận của siêu âm nhóm Phẫu thuật 64
Bảng 3.8: Đặc điểm trên CT scan của 2 nhóm ............................................... 65
Bảng 3.9: Chế độ điều trị và diễn tiến............................................................. 68
Bảng 3.10: Biến chứng của điều trị bảo tồn .................................................... 70
Bảng 3.11: Phân tích đơn biến yếu tố liên quan kết quả điều trị bảo tồn ....... 73
Bảng 3.12: Phân tích đa biến yếu tố liên quan kết quả điều trị bảo tồn ......... 73
Bảng 3.13: Kết quả chung nhóm phẫu thuật ................................................... 75
Bảng 3.14: Đặc điểm sau mổ .......................................................................... 77
Bảng 3.15: Biến chứng sau mổ ....................................................................... 77
Bảng 3.16: Phân tích đa biến tìm yếu tố liên quan biến chứng phẫu thuật..... 81
Bảng 3.17: Phân tích đơn biến yếu tố liên quan tới chuyển mổ mở ............... 82
Bảng 3.18: So sánh tính khả thi và an toàn của 2 phương pháp ..................... 83
Bảng 4.1: Tuổi và giới của bệnh nhân túi thừa đại tràng trong các nghiên
cứu ................................................................................................................... 89
Bảng 4.2: Kết quả một số nghiên cứu điều trị bảo tồn ................................. 104
Bảng 4.3: Quan điểm điều trị của một số tác giả .......................................... 124

DANH MỤC CÁC SƠ ĐỒ, BIỂU ĐỒ
Trang
Sơ đồ 3.1: Kết quả nghiên cứu ........................................................................ 57
Biểu đồ 3.1: Phân bố tuổi ................................................................................ 58
Biểu đồ 3.2: Vị trí túi thừa viêm chính trong nhóm Bảo tồn .......................... 64
Biểu đồ 3.3: Tỉ lệ thành công của điều trị bảo tồn .......................................... 69
Biểu đồ 3.4: Số lượng bệnh nhân phẫu thuật phân bố theo năm .................... 74
Biểu đồ 3.5: Biểu đồ Kaplan-Meier về tỉ suất tái phát.................................... 84


DANH MỤC CÁC HÌNH
Trang
Hình 1.1: Minh họa túi thừa đại tràng ............................................................... 7
Hình 1.2: Hiện tượng co cơ phân đoạn của đại tràng ....................................... 9
Hình 1.3: Diễn tiến tự hồi phục của viêm túi thừa .......................................... 13
Hình 1.4: Túi thừa chứa dịch và chứa sỏi phân, nằm kế bên đại tràng........... 20
Hình 1.5: Hình ảnh 2 túi thừa viêm trong khi ruột thừa bình thường............. 22
Hình 1.6: Túi thừa đại tràng lên ...................................................................... 25
Hình 1.7: Minh họa phân loại viêm túi thừa manh tràng ................................ 30
Hình 2.1: Túi thừa viêm tại vị trí góc hồi manh tràng .................................... 48
Hình 2.2: Túi thừa được phẫu tích khỏi mô mỡ xung quanh và cắt bỏ .......... 48
Hình 2.3: Khâu lại thành đại tràng .................................................................. 49
Hình 2.4: Túi thừa và mô mỡ bao quanh sau khi cắt ...................................... 49
Hình 2.5: Minh họa tương quan vị trí túi thừa so với phúc mạc..................... 53
Hình 3.1: Bệnh nhân có nhiều túi thừa ........................................................... 66
Hình 3.2: Túi thừa viêm với mô mỡ bao quanh, thành đại tràng dày hết
chu vi với kiểu bắt thuốc đặc trưng ................................................................. 67
Hình 3.3: Túi thừa viêm có sỏi phân ............................................................... 67

Hình 3.4: Viêm phúc mạc phân do thủng túi thừa. ......................................... 70
Hình 3.5: CT scan trước mổ của BN Phạm Đức H: Túi thừa viêm mặt trước
đại tràng lên và các túi thừa khác không viêm ở các lát cắt trên và dưới ....... 72
Hình 3.6: Sỏi phân trong lòng túi thừa với niêm mạc hoại tử đen.................. 80


1

ĐẶT VẤN ĐỀ
Bệnh túi thừa đại tràng rất phổ biến ở người phương Tây, nguy cơ tăng
dần theo tuổi, khoảng 70% người ở độ tuổi 80 mắc bệnh [27]. Bệnh biểu hiện
ở dạng đa túi thừa, ở đại tràng trái, rất hiếm có ở đại tràng phải (1,5% [71]).
Khoảng 15 – 25% các bệnh nhân này có biến chứng viêm túi thừa [126],
15 – 25% trong số đó diễn tiến thành các biến chứng như áp xe, viêm phúc
mạc, rò, tắc ruột... và 15 – 30% các trường hợp bị tái phát [126],[136]. Nhiều
hướng dẫn điều trị viêm túi thừa đại tràng đã được các tổ chức và quốc gia
khác nhau đưa ra [22],[23],[38],[40],[59],[63],[102],[104]. Trong đó, tuỳ theo
mức độ nặng của bệnh mà có hướng điều trị khác nhau, bao gồm: điều trị bảo
tồn đối với viêm túi thừa đại tràng chưa biến chứng; mổ cấp cứu cắt đại tràng
đối với viêm túi thừa đại tràng có biến chứng hoặc khi điều trị bảo tồn thất
bại. Tuy nhiên, các hướng dẫn điều trị này chủ yếu đề cập tới bệnh nhân đa
túi thừa ở đại tràng trái [118].
Ở châu Á, bệnh ít phổ biến và có những đặc điểm rất khác biệt so với
phương Tây. Một số khảo sát cho thấy tần suất của bệnh trong khoảng
20-28%, tập trung chủ yếu ở đại tràng phải (55-76%) [31],[78],[125]. Tuổi
phát hiện bệnh cũng sớm hơn (32-53,1 tuổi) [66],[70],[76], số lượng túi thừa
ít hơn, thậm chí là đơn độc [92],[93],[96]. Chưa có hướng dẫn điều trị cho
bệnh viêm túi thừa đại tràng phải. Các tác giả điều trị chủ yếu dựa vào kinh
nghiệm và còn nhiều tranh cãi [71],[118]. Một số tác giả ủng hộ điều trị triệt
để vì lo ngại bệnh có thể diễn tiến nặng khó kiểm soát và nguy cơ tái phát cao

[37],[66],[76]. Nhiều tác giả khác thì ủng hộ điều trị bảo tồn vì tỉ lệ thành
công cao, tỉ lệ tái phát chấp nhận được và bệnh nhân thì tránh được một cuộc
mổ [33],[60],[110]. Điều trị bảo tồn đang được nhiều tác giả khuyến cáo trong
các báo cáo gần đây, tuy nhiên, các nghiên cứu chủ yếu là hồi cứu, thời gian


2

theo dõi chưa đủ dài, khó có thể đánh giá đầy đủ các rủi ro mà người bệnh có
thể gặp phải trong tương lai [47],[57],[71],[79],[94],[110],[124].
Tranh cãi càng nhiều hơn khi bệnh được chẩn đoán trong khi mổ, phẫu
thuật viên càng lúng túng trong việc có nên phẫu thuật triệt để hay không vì
dù sao bệnh nhân cũng đã phải chịu cuộc mổ rồi. Tình huống này vẫn thường
gặp vì viêm túi thừa đại tràng phải vẫn còn bị chẩn đoán nhầm với viêm ruột
thừa [8],[61],[73]. Hơn nữa, ngày nay mổ nội soi đã được áp dụng phổ biến
trong cắt ruột thừa. Với khả năng phóng đại của kính soi và tầm quan sát tốt
nên phẫu thuật viên có khả năng phát hiện được viêm túi thừa đại tràng phải
nhiều hơn [7],[61],[75]. Một số tác giả vẫn khuyên chỉ cắt ruột thừa và để lại
túi thừa [75]. Một số khác khuyên cắt túi thừa vì đây là một phẫu thuật an
toàn và vừa đủ [53],[90],[132]. Cắt túi thừa nội soi cũng đã được báo cáo và
bước đầu cho thấy có những ưu điểm [70],[100],[114]. Cắt túi thừa tỏ ra rất
phù hợp với bệnh nhân có túi thừa đơn độc, tuy nhiên, các báo cáo gần đây
cho thấy khá nhiều trường hợp có đa túi thừa ở đại tràng phải [98],[92]. Chưa
có nhiều nghiên cứu trên thế giới đánh giá hiệu quả của phương pháp cắt túi
thừa nội soi.
Ở nước ta, trước đây ít có báo cáo về bệnh túi thừa đại tràng [16].
Những năm gần đây, bệnh được phát hiện nhiều hơn và chúng ta cũng gặp
những khó khăn trong chẩn đoán và xử trí [9],[11],[17]. Trước đây, chúng tôi
đã có báo cáo kết quả của phẫu thuật cắt túi thừa nội soi trong điều trị viêm
túi thừa đại tràng phải với kết quả tốt, hồi phục nhanh và ít biến chứng [7],[8].

Mặt khác, nhờ tích luỹ nhiều kinh nghiệm lâm sàng và áp dụng CT scan hợp
lý nên gần đây chúng tôi chẩn đoán được khác nhiều trường hợp viêm túi thừa
đại tràng phải chưa biến chứng [5]. Câu hỏi đặt ra là chúng ta nên phẫu thuật
nội soi cắt túi thừa hay là điều trị bảo tồn trong tình huống như vậy? Ngoài ra,
nếu bệnh được phát hiện khi mổ nội soi do nhầm với viêm ruột thừa thì có


3

nên cắt túi thừa hay là tiếp tục điều trị bảo tồn? Để góp phần tìm câu trả lời,
trong nghiên cứu này, chúng tôi muốn tìm hiểu rõ hơn về hiệu quả điều trị của
2 phương pháp là điều trị bảo tồn và phẫu thuật nội soi cắt túi thừa ở bệnh
nhân viêm túi thừa đại tràng phải chưa biến chứng.

CÂU HỎI NGHIÊN CỨU:
Nên xử trí như thế nào cho bệnh nhân được chẩn đoán viêm túi thừa đại
tràng phải chưa biến chứng?

MỤC TIÊU NGHIÊN CỨU:
1.

Xác định đặc điểm lâm sàng và cận lâm sàng của bệnh viêm túi
thừa đại tràng phải.

2.

Đánh giá kết quả điều trị của phương pháp điều trị bảo tồn và
phẫu thuật nội soi cắt túi thừa ở bệnh nhân viêm túi thừa đại
tràng phải chưa biến chứng.

4

Chƣơng 1
TỔNG QUAN TÀI LIỆU

1.1. Lịch sử và danh pháp
1.1.1. Lịch sử
Năm 1899, Graser là người đầu tiên mô tả bệnh túi thừa đại tràng [24].
Khi nói tới bệnh lý này, người ta thường nghĩ tới túi thừa đại tràng Sigma,
gặp ở người lớn tuổi.
Năm 1912, Portier là người đầu tiên báo cáo về viêm túi thừa manh
tràng [115]. Túi thừa đại tràng phải phổ biến ở châu Á nhưng các báo cáo đầu
tiên lại là các tác giả phương Tây [24].
Năm 1957, Greaney và Snyder phân loại tổn thương của viêm túi thừa
manh tràng, trong đó mô tả dạng ẩn dễ nhầm với ung thư [45].
Năm 1961, Wagner và Zollinger gợi ý rằng túi thừa manh tràng chủ
yếu là túi thừa thật bởi vì tần suất không tăng theo tuổi [24].
Năm 1963, Hughes và cộng sự đưa ra bảng phân loại các biến chứng
của viêm túi thừa, sau đó được Hinchey và cộng sự hoàn chỉnh thành bảng
phân loại kinh điển trong y văn với 4 giai đoạn khi túi thừa có biến chứng
viêm thủng:
- Giai đoạn 1: Áp xe cạnh đại tràng
- Giai đoạn 2: Áp xe vùng chậu, trong ổ bụng, sau phúc mạc
- Giai đoạn 3: Viêm phúc mạc mủ toàn thể
- Giai đoạn 4: Viêm phúc mạc phân toàn thể
Cắt túi thừa là xu hướng phổ biến trong các báo cáo đầu tiên
[45],[67],[115]. Năm 1994, Rubio là người đầu tiên báo cáo cắt túi thừa manh

5

tràng nội soi [100]. Hiện nay, bệnh được báo cáo rất nhiều tại các nước châu
Á như Hàn Quốc, Nhật Bản, Đài Loan, HongKong, Singapore, Trung Quốc...
và được xem là bệnh phổ biến tại các nước này [37],[60],[71],[75],[110].
1.1.2. Danh pháp
Sự thống nhất về thuật ngữ là cần thiết cho những bệnh nhân túi thừa
đại tràng. Nếu không có sự thống nhất này sẽ gây khó khăn cho việc diễn giải
và so sánh các kết quả giữa các nghiên cứu. Hiện nay vẫn chưa có sự thống
nhất hoàn toàn về các thuật ngữ [22]. Trong phần này, chúng tôi định nghĩa
một số thuật ngữ được sử dụng phổ biến và được đồng thuận bởi các tổ chức
uy tín như Hiệp hội Phẫu thuật Nội soi Châu Âu (E.A.E.S) [59], Hội Ngoại
khoa Hà Lan [22].
Túi thừa (Diverticulum, số nhiều là Diverticula), theo định nghĩa của
Dorland [115], là một cấu trúc hình túi nhỏ, lồi ra khỏi một khoang hay ống
chính (tạng rỗng) nào đó của cơ thể. Nó có thể là túi thừa thật hay túi thừa giả,
đơn độc hay đa túi thừa, bẩm sinh hoặc mắc phải.
Diverticulosis: thường dùng để nói tới bệnh túi thừa ở đại tràng [22].
Túi thừa đại tràng là cấu trúc hình túi lồi ra ngoài thành đại tràng. Khi chỉ có
1 túi thừa thì ta gọi là túi thừa đơn độc, nhiều túi thừa được gọi là đa túi thừa.
Thuật ngữ này được dùng khi túi thừa không có triệu chứng [59].
Diverticular disease: là chỉ những bệnh nhân túi thừa đại tràng có triệu
chứng, bao gồm cả biến chứng lẫn không biến chứng [59].
Túi thừa thật (True diverticulum): có cấu trúc bao gồm đầy đủ 3 lớp
của ruột, từ trong ra ngoài là niêm mạc, cơ và thanh mạc.
Túi thừa giả (False diverticulum hay Pseudodiverticulum): thành túi
thừa không có lớp cơ, chỉ có niêm và thanh mạc.


6

Viêm túi thừa (diverticulitis): là tình trạng viêm của túi thừa, hiện
tượng viêm có thể kèm hoặc không kèm với nhiễm trùng. Khi viêm đơn thuần
ở túi thừa không kèm theo các biến chứng khác thì được gọi là viêm túi thừa
chưa biến chứng [22].
Viêm túi thừa có biến chứng: là túi thừa viêm gây ra một hoặc nhiều
các tình trạng như: áp xe, viêm phúc mạc, rò, tắc ruột... [22]
Chảy máu túi thừa: máu chảy xuất phát từ túi thừa đổ vào lòng đại
tràng gây chảy máu tiêu hoá ở các mức độ khác nhau. Túi thừa là nguyên
nhân hàng đầu của hội chứng chảy máu tiêu hoá dưới.
1.2. Cơ chế bệnh sinh
1.2.1. Túi thừa giả
Túi thừa giả không có lớp cơ nên cấu trúc của nó chỉ là lớp niêm mạc
được bao phủ bên ngoài bởi thanh mạc. Túi thừa giả còn được xem là sự thoát
vị của niêm mạc đại tràng ra bên ngoài xuyên qua lớp cơ. Việc hình thành túi
thừa giả là sự kết hợp của nhiều yếu tố:
a. Tồn tại các điểm yếu tự nhiên của thành đại tràng
Khác với các phần khác của ống tiêu hoá, đại tràng có lớp cơ dọc bên
ngoài không phủ toàn bộ chu vi mà tụ lại thành 3 dải, bao gồm 1 dải cơ dọc
nằm ở bờ mạc treo và 2 dải cơ dọc ở bờ tự do đối diện 2 bên. Như vậy ở
những chỗ thiếu lớp cơ dọc, thành đại tràng sẽ mỏng và yếu hơn.


7

Hình 1.1: Minh họa túi thừa đại tràng
“Nguồn: Welch J.P., Cohen J.L. 2007” [119]
Mạch máu từ mạc treo sẽ toả ra cung cấp máu cho đại tràng, khi tới
thành ruột các động mạch sẽ xuyên qua lớp cơ để đi vào lớp dưới niêm. Vị trí
mạch máu xuyên qua tạo ra các chỗ yếu của thành đại tràng, niêm mạc có thể

chui qua đó tạo thành túi thừa. Mạch máu xuyên ở gần bờ mạc treo thì lớn và
nhỏ dần khi ra xa. Như vậy, tại 2 vùng khuyết cơ dọc ở gần mạc treo là nơi
thuận lợi cho sự hình thành túi thừa [81]. Trong khi đó, vùng khuyết dải cơ
dọc còn lại ở đối diện mạc treo có các mạch máu xuyên nhỏ nên ít bị hình
thành túi thừa (Hình 1.1).
b. Thay đổi cấu trúc của thành ruột
Collagen và elastin là các cấu trúc protein dạng sợi quan trọng của mô
liên kết. Collagen đảm nhận chức năng chịu lực căng kéo của mô trong khi
elastin thì có chức năng co để thu hồi mô về hình dạng ban đầu. Khi nghiên


8

cứu cấu trúc thành của đại tràng có túi thừa, người ta thấy có sự gia tăng các
liên kết chéo (cross-linkage) của các sợi collagen và sự tăng lắng đọng elastin
tại các dải cơ dọc của đại tràng.
Sự gia tăng các liên kết chéo của các sợi collagen (vốn đứng riêng rẽ
với nhau) làm cho cấu trúc căn bản của collagen bị xáo trộn, làm giảm sức đề
kháng của thành ruột đối với áp lực trong lòng ruột. Các liên kết chéo này gia
tăng theo tuổi và được xem là một yếu tố bệnh sinh của túi thừa [120].
Sự gia tăng lắng đọng elastin cũng làm thay đổi cấu trúc của thành đại
tràng. Cụ thể là làm dày lên lớp cơ vòng, ngắn lại dải cơ dọc và làm hẹp lòng
đại tràng [121]. Hậu quả tiếp theo là gây ra những bất thường trong vận động
của đại tràng, góp phần làm gia tăng áp lực trong lòng đại tràng.
Các thay đổi này gia tăng trong quá trình lão hoá tương ứng với việc
gia tăng tần suất của bệnh túi thừa đại tràng theo tuổi. Điều này cũng giải
thích việc xuất hiện bệnh túi thừa ở người trẻ bị các bệnh của mô liên kết như
Ehlers-Danlos, hội chứng Marfan và bệnh thận đa nang di truyền trội trên
nhiễm sắc thể thường
c. Tăng áp lực trong lòng ruột

Sự hình thành túi thừa được cho là hậu quả của sự gia tăng áp lực trong
lòng ruột. Theo định luật Laplace: Pressure = (2 x Thickness x Tension)/
Radius. Như vậy, áp suất P (Pressure) tỉ lệ thuận với sức căng T (Tension)
lên thành ruột và tỉ lệ nghịch với bán kính R (Radius) của ruột. Trong tình
huống thông thường, đại tràng là một ống dài liên tục thông suốt nên áp lực
(P) sẽ như nhau trên khắp đại tràng. Do đó, sức căng (T) lên thành r12/2009
đến tháng 09/2014, gồm 81 TH ban đầu là điều trị bảo tồn, 74 TH là cắt túi
thừa nội soi, chúng tôi có những kết luận sau:
1. Đặc điểm dịch tễ, lâm sàng và cận lâm sàng của bệnh viêm túi thừa đại
tràng phải:
Bệnh thường biểu hiện ở độ tuổi khá trẻ với tuổi trung bình là 35,6 ±
12,8 tuổi. Phái nam chiếm ưu thế hơn phái nữ với tỉ lệ nam: nữ là 2:1.
Thời gian đau đến lúc nhập viện khoảng 1,74 ± 1,02 ngày; khởi phát
chủ yếu ở hông hoặc hố chậu phải, ít khi di chuyển; mức độ đau ít hoặc vừa
và ít khi sốt cao.
Số lượng bạch cầu tăng vừa phải. Siêu âm có thể phát hiện các dấu hiệu
gợi ý của viêm túi thừa. CT scan có thể giúp xác định chính xác cả túi thừa
viêm và không viêm.
2. Kết quả điều trị của phƣơng pháp điều trị bảo tồn và phẫu thuật nội
soi cắt túi thừa:
Tỉ lệ thành công khá cao ở cả 2 nhóm điều trị: nhóm điều trị bảo tồn là
90,1% và nhóm cắt túi thừa nội soi 87,2%.
Biến chứng của hai nhóm đều thấp với 8,4% ở nhóm bảo tồn và 11,5%
ở nhóm cắt túi thừa nội soi. Biến chứng ở nhóm bảo tồn là do viêm chuyển
sang giai đoạn nặng hơn, bệnh nhân phải đối diện với phẫu thuật cắt đại tràng.
Trong khi biến chứng ở nhóm cắt túi thừa nội soi chủ yếu là biến chứng của
gây mê ở bệnh nhân có bệnh nội khoa kèm theo (viêm phổi, bí tiểu, liệt
ruột…) hơn là biến chứng của phẫu thuật cắt túi thừa.

126

Tỉ lệ tái phát cả 2 nhóm thấp: nhóm cắt túi thừa là 0% (thời gian theo
dõi trung bình 44 tháng); nhóm bảo tồn là 5,4% sau thời gian theo dõi trung
bình là 32,73 tháng. Nhóm cắt túi thừa có tỷ lệ tái phát thấp hơn nhóm bảo
tồn, khác biệt có ý nghĩa thống kê.


127

KIẾN NGHỊ
Từ kết quả nghiên cứu, chúng tôi nhận thấy việc chọn lựa giữa điều trị
bảo tồn và phẫu thuật nội soi cắt túi thừa hợp lý nhất là nên tùy thuộc vào tình
huống viêm túi thừa được phát hiện:
1.

Nếu VTT được chẩn đoán bằng chụp CT scan, nên chọn điều trị bảo tồn.
Tuy nhiên, cần theo dõi sát lâm sàng và cả chụp CT scan kiểm tra để
theo dõi chính xác diễn tiến và có chỉ định phẫu thuật khi bệnh chuyển
sang giai đoạn nặng hơn. Ưu điểm của phương pháp này là không phải
mổ nhưng bệnh nhân có thể phải đối mặt với phẫu thuật cắt đại tràng ở
tình trạng bệnh lan rộng nặng (áp xe, VPM mủ, VPM phân) và nguy cơ
tái phát cao hơn.

2.

Nếu VTT được chẩn đoán trong mổ vì nhầm với các nguyên nhân bụng
cấp khác (ví dụ viêm ruột thừa), các phẫu thuật viên có kinh nghiệm có
thể thực hiện cắt TT qua nội soi ở những bệnh nhân ít nguy cơ với gây
mê toàn thân. Lợi ích của phương pháp này là giúp bệnh nhân tránh biến

chứng do bệnh chuyển sang giai đoạn nặng hơn và giúp tránh tái phát
cho trường hợp VTT đơn độc.


128

Chúng tôi xin đề nghị phác đồ điều trị cho viêm túi thừa đại tràng phải
qua lưu đồ sau:


DANH MỤC CÁC CÔNG TRÌNH LIÊN QUAN
ĐẾN LUẬN ÁN
1.

Lê Huy Lưu, Võ Thị Hồng Yến, Đỗ Thị Thu Phương, Nguyễn Việt
Thành, Nguyễn Văn Hải (2016), “Kết quả điều trị bảo tồn viêm túi thừa
đại tràng phải”, Y Học TP Hồ Chí Minh, Phụ bản tập 20, Số 6, tr. 135140.

2.

Lê Huy Lưu, Võ Thị Hồng Yến, Đỗ Thị Thu Phương, Nguyễn Việt
Thành, Nguyễn Văn Hải (2016), “Kết quả phẫu thuật nội soi cắt túi thừa
điều trị viêm túi thừa đại tràng phải”, Y Học TP Hồ Chí Minh, Phụ bản
tập 20, Số 6, tr. 141-147.


TÀI LIỆU THAM KHẢO
TIẾNG VIỆT
1.

Lê Tuấn Anh (2012), Nghiên cứu đặc điểm lâm sàng, chụp cắt lớp vi
tính và hình ảnh nội soi túi thừa đại tràng, Luận văn Thạc sĩ Y học.
Đại học Y Hà Nội.

2.

Thái Nguyên Hưng, Trần Bình Giang (2013), "Đánh giá kết quả phẫu
thuật và phẫu thuật nội soi trong điều trị bệnh lý túi thừa đại tràng
tại Bệnh viện Việt Đức", Tạp chí phẫu thuật nội soi và nội soi Việt
Nam, 3 (4), tr. 5-13.

3.

Trần Lãm (2009), "Viêm túi thừa đại tràng nguyên phát: lâm sàng,
MSCT 64 nhân 57 trường hợp". Y học Việt Nam, 361 (4), tr. 205208.

4.

Nguyễn Đình Lâm (2016), Đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng và kết quả
điều trị thủng đại tràng bệnh lý. Luận án tốt nghiệp Chuyên khoa II.
Đại học Y Dược Tp Hồ Chí Minh.

5.

Lê Huy Lưu, Đỗ Thị Thu Phương, Nguyễn Việt Thành, Nguyễn Đức Trí
(2015), "Khảo sát các biến chứng của bệnh túi thừa đại tràng". Y
Học TP Hồ Chí Minh, 19 (Phụ bản số 1), tr. 181-186.

6.

Lê Huy Lưu, Đỗ Thị Thu Phương, Nguyễn Việt Thành, Nguyễn Đức Trí
(2015), "Thủng đại tràng bệnh lý: Nguyên nhân và xử trí". Y Học
TP Hồ Chí Minh, 19 (Phụ bản số 1), tr. 156-161.

7.

Lê Huy Lưu, Nguyễn Văn Hải (2010), "Kết quả phẫu thuật cắt túi thừa
đại tràng phải bằng phẫu thuật nội soi”. Y Học TP Hồ Chí Minh, 14
(Phụ bản số 4), tr. 12-15.


8.

Lê Huy Lưu, Nguyễn Văn Hải (2009), "Điều trị viêm túi thừa đại tràng
phải bằng phẫu thuật nội soi”. Y Học TP Hồ Chí Minh, 13 (Phụ bản
số 1), tr. 46-50.

9.

Phan Tiến Mạnh (2015), Nghiên cứu đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng
và đánh giá kết quả phẫu thuật điều trị bệnh lý túi thừa đại tràng có
biến chứng tại bệnh viện Đại học Y Hà Nội. Luận văn Thạc sĩ Y
học. Đại học Y Hà Nội.

10. Sophaektra So (2012), Kết quả sớm của việc điều trị viêm phúc mạc do
đại trực tràng bệnh lý. Luận văn Thạc sĩ Y học. Đại học Y Dược Tp
Hồ Chí Minh.
11. Lý Minh Tùng, Nguyễn Văn Hải (2012), "Đặc điểm lâm sàng, hình ảnh
và kết quả phẫu thuật viêm túi thừa đại tràng". Y học Thành phố Hồ
Chí Minh, 16 (1), tr. 59-65.

12. Lý Minh Tùng, Nguyễn Văn Hải (2011), Đặc điểm lâm sàng, hình ảnh
và kết quả phẫu thuật viêm túi thừa đại tràng. Luận văn Thạc sĩ Y
học. Đại học Y Dược Tp Hồ Chí Minh.
13. Đặng Ngọc Thạch (2014), Đánh giá vai trò và giá trị của chụp cắt lớp
điện toán trong chỉ định phẫu thuật điều trị viêm túi thừa đại tràng.
Luận văn Thạc sĩ Y học. Đại học Y Dược Tp Hồ Chí Minh.
14. Nguyễn Việt Thành, Lê Huy Lưu, Đặng Ngọc Thạch (2015), "Tần suất,
độ nhạy của các dấu hiệu hình ảnh của chụp cắt lớp điện toán trong
chẩn đoán bệnh viêm túi thừa đại tràng". Y Học TP Hồ Chí Minh,
19 (Phụ bản số 1), tr. 175-179.
15. Trần Chí Thành, Hồ Văn Phúc, Nguyễn Phước Bảo Quân (2009), "Viêm
túi thừa manh tràng: lâm sàng, hình ảnh siêu âm nhân 16 trường
hợp tại Bệnh viện Trung ương Huế". Y học Việt Nam, 361, tr. 151155.


16. Đặng Thị Hoài Thu (2009), Một số nhận xét về đặc điểm lâm sàng và kết
quả sớm của điều trị phẫu thuật bệnh viêm túi thừa đại tràng tại
Bệnh viện Việt Đức từ năm 2001-2008. Khoá luận tốt nghiệp Bác sĩ
Y khoa khoá 2003-2009. Đại học Y Hà Nội.
17. Trịnh Thành Vinh (2014), Nghiên cứu chẩn đoán và điều trị bệnh lý
viêm túi thừa đại tràng. Luận văn Thạc sĩ Y học. Đại học Y Hà Nội.
18. Kim Văn Vụ (2014), "Một số đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng và đánh
giá kết quả phẫu thuật điều trị viêm túi thừa đại tràng". Tạp chí y
học thực hành, 924 (7), tr. 17-20.

TIẾNG ANH
19. Abboud M. E., Frasure S. E., Stone M. B. (2016), "Ultrasound diagnosis
of diverticulitis". World J Emerg Med, 7 (1), pp. 74-6.
20. Abogunrin F. A., Arya N., Somerville J. E., Refsum S. (2005), "Solitary
caecal diverticulitis--a rare cause of right iliac fossa pain". Ulster

Med J, 74 (2), pp. 132-3.
21. Altun H., Mantoglu B., Okuducu M., Onur E., Baskent A., et al. (2011),
"Therapy of solitary cecal diverticulitis in a young patient with
laparoscopic right hemicolectomy". Surg Laparosc Endosc
Percutan Tech, 21 (4), pp. e176-8.
22. Andeweg C. S., Mulder I. M., Felt-Bersma R. J., Verbon A., van der
Wilt G. J., et al. (2013), "Guidelines of diagnostics and treatment of
acute left-sided colonic diverticulitis". Dig Surg, 30 (4-6), pp. 27892.
23. Annibale B., Carabotti M., Cuomo R. (2016), "Italian Guidelines". J Clin
Gastroenterol, 50 Suppl 1, pp. S44-6.


24. Arrington P., Judd C. S., Jr. (1981), "Cecal diverticulitis". Am J Surg,
142 (1), pp. 56-9.
25. Balthazar E. J., Megibow A., Schinella R. A., Gordon R. (1990),
"Limitations in the CT diagnosis of acute diverticulitis: comparison
of CT, contrast enema, and pathologic findings in 16 patients". AJR
Am J Roentgenol, 154 (2), pp. 281-5.
26. Basili G., Celona G., Lorenzetti L., Angrisano C., Biondi G., et al.
(2006), "Laparoscopic treatment of caecal diverticulitis". Chir Ital,
58 (1), pp. 55-9.
27. Binda G. A., Cuomo R., Laghi A., Nascimbeni R., Serventi A., et al.
(2015), "Practice parameters for the treatment of colonic
diverticular disease: Italian Society of Colon and Rectal Surgery
(SICCR) guidelines". Tech Coloproctol, 19 (10), pp. 615-26.
28. Cole M., Ayantunde A. A., Payne J. (2009), "Caecal diverticulitis
presenting as acute appendicitis: a case report". World J Emerg
Surg, 4, pp. 29.
29. Connolly D., McGookin R. R., Gidwani A., Brown M. G. (2006),
"Inflamed solitary caecal diverticulum - it is not appendicitis, what

should I do?". Ann R Coll Surg Engl, 88 (7), pp. 672-4.
30. Cuomo R., Barbara G., Pace F., Annese V., Bassotti G., et al. (2014),
"Italian consensus conference for colonic diverticulosis and
diverticular disease". United European Gastroenterol J, 2 (5), pp.
413-42.
31. Chan C. C., Lo K. K., Chung E. C., Lo S. S., Hon T. Y. (1998), "Colonic
diverticulosis in Hong Kong: distribution pattern and clinical
significance". Clin Radiol, 53 (11), pp. 842-4.


32. Chelala E., Panomarenco T., Alle J. L. (2012), "Laparoscopic selective
diverticulectomy of the colon as first treatment in acute complicated
diverticulitis". Acta Chir Belg, 112 (3), pp. 234-6.
33. Chiu P. W., Lam C. Y., Chow T. L., Kwok S. P. (2001), "Conservative
approach is feasible in the management of acute diverticulitis of the
right colon". ANZ J Surg, 71 (11), pp. 634-6.
34. Cho H. J., Cho S. Y., Oh J. H. (2000), "Clinical Analysis of Right
Colonic Diverticulitis That was Operated under the Impression of
Acute Appendicitis". K.C.P.S (Korean, Abstract: English), 16 (1),
pp. 7.
35. Choi Y. H., Koh S. J., Kim J. W., Kim B. G., Lee K. L., et al. (2014),
"Do we need colonoscopy following acute diverticulitis detected on
computed tomography to exclude colorectal malignancy?". Dig Dis
Sci, 59 (9), pp. 2236-42.
36. Chou Y. H., Chiou H. J., Tiu C. M., Chen J. D., Hsu C. C., et al. (2001),
"Sonography of acute right side colonic diverticulitis". Am J Surg,
181 (2), pp. 122-7.
37. Fang J. F., Chen R. J., Lin B. C., Hsu Y. B., Kao J. L., et al. (2003),
"Aggressive resection is indicated for cecal diverticulitis". Am J
Surg, 185 (2), pp. 135-40.

38. Feingold D., Steele S. R., Lee S., Kaiser A., Boushey R., et al. (2014),
"Practice parameters for the treatment of sigmoid diverticulitis".
Dis Colon Rectum, 57 (3), pp. 284-94.
39. Fischer M. G., Farkas A. M. (1984), "Diverticulitis of the cecum and
ascending colon". Dis Colon Rectum, 27 (7), pp. 454-8.