Luận án tiến sĩ Y học: Vai trò độ bão hòa oxy máu tĩnh mạch trung tâm và độ thanh thải lactate máu động mạch trong tiên lượng nhiễm khuẩn huyết và sốc nhiễm khuẩn

BỘ GI O D C V
I HỌC

OT O

BỘ

T

DƢ C TH NH PHỐ HỒ CH MINH

TRƢƠNG DƢƠNG TIỂN

VAI TRÒ Ộ BÃO HOÀ OXY
M U TĨNH M CH TRUNG TÂM
V

Ộ THANH THẢI LACTATE M U ỘNG M CH
TRONG TIÊN LƢ NG NHIỄM KHUẨN HUY T
VÀ SỐC NHIỄM KHUẨN
Chuyên ngành: Hồi Sức Cấp Cứu - Chống độc
M số: 62720122

LUẬN ÁN TI N SĨ

HỌC

Ngƣời hƣớng dẫn khoa học:
1. GS.TS. ẶNG V N PHƢỚC
2. TS. Ỗ QUỐC HUY

TP HỒ CH MINH - NĂM 2018


i

LỜI CAM OAN
Tôi xin cam đoan đây là công trình nghiên cứu của riêng tôi.
Các kết quả, số liệu trong luận án này là trung thực và chưa từng
được công bố trong bất kỳ công trình nghiên cứu nào khác.

Ký tên

Trương Dương Tiển


ii

M CL C
Nội dung

Trang

Trang phụ bìa
Lời cam đoan

i

Danh mục c c ch viết t t

iv

Danh mục các thuật ng Anh - Việt

v

Danh mục các bảng

viii

Danh mục các hình vẽ, sơ đồ

x

Danh mục các biểu đồ

xi

ẶT VẤN Ề

1

CHƢƠNG 1: TỔNG QUAN TÀI LIỆU

3

1.1. Nhiễm khuẩn huyết nặng và sốc nhiễm khuẩn

3

1.2. Độ b o hòa oxy m u tĩnh mạch trung tâm (SCVO2)

17

1.3. SvO2 và ScvO2

20

1.4. Nồng độ lactate và độ thanh thải lactate m u động mạch

27

1.5. Các nghiên cứu về độ b o hòa oxy m u tĩnh mạch trung tâm và độ
thanh thải lactate m u động mạch

34

CHƢƠNG 2: ỐI TƢ NG VÀ PHƢƠNG PH P NGHIÊN CỨU

38

2.1. Đối tu ợng nghiên cứu

38

2.2. Phu o ng ph p nghiên cứu

39

2.3. Tiến hành nghiên cứu

40

2.4. Phu o ng tiện nghiên cứu

53

2.5. X l số liẹu

54

2.6. Đạo đức trong nghiên cứu

56

CHƢƠNG 3: K T QUẢ

58

3.1. Đặc điểm chung dân số nghiên cứu

58


iii

3.2. Độ b o hòa oxy m u tĩnh mạch trung tâm (ScvO2) và áp lực riêng
phần oxy m u động mạch PaO2

68

3.3. Độ thanh thải lactate m u động mạch

74

3.4. Phân tích hồi quy Logictic ScvO2 và độ thanh thải lactate m u động
mạch

83

3.5. Tương quan gi a độ b o hòa oxy m u tĩnh mạch trung tâm và nồng
độ lactate m u động mạch

84

3.6. Tương quan gi a độ b o hòa oxy m u tĩnh mạch trung tâm và độ
thanh thải lactate m u động mạch

85

3.7. C c yếu tố cạn lâm sàng liên quan đến t vong ở bẹnh nhân nhiễm
huẩn huyết nạng

86

Chƣơng 4: B N LUẬN

89

4.1. Đặc điểm chung dân số nghiên cứu

89

4.2. C c yếu tố cạn lâm sàng liên quan đến t vong ở bẹnh nhân nhiễm
huẩn huyết nạng

103

4.3. Độ b o hòa oxy m u tĩnh mạch trung tâm (ScvO2)

107

4.4. Nồng độ và độ thanh thải lactate m u động mạch

111

4.5. Tương quan gi a ScvO2 và lactate máu động mạch

121

K T LUẬN VÀ KI N NGHỊ

125

DANH M C CÁC CÔNG TRÌNH CỦA TÁC GIẢ
TÀI LIỆU THAM KHẢO
PH L C


iv

DANH M C C C CH
Chữ viết tắt

VI T TẮT

Nguyên chữ

Bilirubin TP/TT/GT

Nồng đọ bilirubin máu toàn phần trực tiếp gi n tiếp

CS

Cộng sự

HA

Huyết áp

HC ƢVTT

Hội chứng đ p ứng viêm toàn thân

HSCC

Hồi sức cấp cứu

NC

Nghiên cứu

RLCN

Rối loạn chức năng cơ quan

RLCN CQ

Rối loạn chức nang đa co quan

SNK/NKH

Sốc nhiễm khuẩn/Nhiễm khuẩn huyết

T0, T6, T12, T18, T24

Thời điểm 0,6,12,18,24 giờ trong nghiên cứu.

Tout

Thời điểm kết thúc lấy mẫu máu xét nghiệm


v

DANH M C CÁC THUẬT NG
Chữ viết tắt tiếng Anh

ANH - VIỆT
Tiếng Việt

ACCP/SCCM (American College of Chest

Họi c c Thầy thuốc lồng ngực

Physicians/Society of Critical Care

Hoa Kỳ Hiẹp họi Hồi sức Hoa Kỳ

Medicine)
ALI (Acute Lung Injury)

T n thu o ng ph i cấp


aPTT (Activated Partial Thromboplastin

Thời gian hoạt h a mọt phần

Time)

thromboplastin

APACHE (Acute Physiology and Chronic

Thang điểm lu ợng gi bẹnh l cấp

Health Evaluation)

t nh và mạn t nh

ARDS (Acute Respiratory Distress

Họi chứng suy hô hấp cấp tiến

Syndrome)

triển

AUC (Area Under the ROC Curve)

Diẹn tích du i đu ờng cong

BUN (Blood Urea Nitrogen)

Nồng đọ nitrogen (urê) trong máu

CI (Confident Interval)

Khoảng tin cạy


CRP
(C – Reactive Protein)

CRP

DIC (Disseminated Intravascular

Đông m u nội mạch lan tỏa

Coagulation)
DO2 (Oxygen Delivery)

Phân phối oxy


vi

Chữ viết tắt tiếng Anh
FiO2 (Fraction of inspired oxygen

Tiếng Việt
Phân suất oxy trong h h t vào

concentration)
Hb (Hemoglobin)

Nồng đọ huyết s c tố


Hct (Hematocrit)

Dung t ch hồng cầu

IL (Interleukin)

Interleukin

LODS (The Logistic Organ Dysfunction

Thang điểm rối loạn chức năng co

System)

quan

MODS (Multiple Organ Dysfunction

Họi chứng rối loạn chức nang đa

Syndrome)

co quan

NO (Nitric Oxide)

Nitric Oxide

NOS (Nitric Oxide Synthase)

Nitric Oxide

cNOS (Constitutinal form-cNOS)

NOS dạng thực thể

iNOS (Inducible-iNOS)

NOS dạng cảm ứng

eNOS (Endothelium-eNOS)

NOS nội mạc

OR (Odds Ratio)

Tỷ số chênh

PaCO2 (Partial Pressure of Carbon Dioxide) Phân áp CO2 m u đọng mạch
PaO2 (Partial Pressure of Oxygen)

Phân áp O2 m u đọng mạch

PCT (Procalcitonin)

Procalcitonin


vii

Chữ viết tắt tiếng Anh

Tiếng Việt

PT (Prothrombin Time)

Thời gian prothrombin

ROC (The Receiver Operating

Đu ờng cong tiên đo n

Characteristic)
ScvO2 (Central venous oxygen saturation)

Độ b o hòa oxy m u tĩnh mạch
trung tâm

Sensitivity

Đọ nhạy

Specificity

Đọ đạc hiẹu

SIRS (Systemic Inflammatory Response

Họi chứng đ p ứng viêm toàn

Syndrome)

thân

SOFA (Sequential organ failure assessment

Thang điểm đ nh gi suy co quan

score)

theo thời gian

SSC (Surviving Sepsis Campaign)

Chiến d ch iểm so t nhiễm
huẩn huyết

SvO2 (Mixed venous oxygen saturation)

Độ b o hòa oxy trong m u tĩnh
mạch trộn

VO2 (Oxygen Consumption)

Tiêu thụ oxy


viii

DANH M C CÁC BẢNG
Bảng 1.1 - Tiêu chuẩn nhiễm khuẩn huyết nặng theo Họi c c Thầy thuốc
lồng ngực Hoa Kỳ Hiẹp họi Hồi sức Hoa Kỳ

5

Bảng 1.2 - Tiêu chuẩn chẩn đo n nhiễm khuẩn huyết ở người l n theo
SCCM/ESICM/ACCP/ATS/SIS (2001)

6

Bảng 2.1 - Đ nh nghĩa c c biến số

47

Bảng 3.1 - Đặc điểm chung của mẫu nghiên cứu:

58

Bảng 3.2 - Phân bố tỷ lệ theo nh m tu i.

59

Bảng 3.3 - Tỷ lệ nhiễm huẩn huyết và sốc nhiễm huẩn.

60

Bảng 3.4 - Tỷ lệ nguồn nhiễm

60

Bảng 3.5- Điểm APACHE II và điểm SOFA.

62

Bảng 3.6 - Số ngày điều tr tại HSCC và số ngày nằm viện.

64

Bảng 3.7 - Thể t ch d ch bù trong 8 giờ và 24 giờ đầu tại HSCC.

64

Bảng 3.8 - Tỷ lệ t n thương mỗi cơ quan.

65

Bảng 3.9 - Tỷ lệ số lượng cơ quan t n thương trên mỗi bệnh nhân.

66

Bảng 3.10 - Tỷ lệ sống còn và t vong.

67

Bảng 3.11 - Tỷ lệ t vong nh m NKH và nh m SNK.

67

Bảng 3.12 - Tỷ lệ t vong của từng loại cơ quan t n thương.

67

Bảng 3.13 - Độ b o hòa oxy m u tĩnh mạch trung tâm (ScvO2).

68

Bảng 3.14 - ScvO2 nh m sống và t vong.

70

Bảng 3.15 - Tương quan gi a p lực riêng phần oxy m u động mạch (PaO2)
và độ b o hòa oxy m u tĩnh mạch trung tâm (ScvO2).
Bảng 3.16 - Diện t ch đường cong ROC từng thời điểm ScvO2.

71
72

Bảng 3.17 - Giá tr tiên đo n sống của ScvO2 tại các thời điểm khác nhau: 73
Bảng 3.18 - Nồng độ lactate m u động mạch tại c c thời điểm nghiên cứu. 74
Bảng 3.19 - Nồng độ lactate m u nh m bệnh nhân sống và t vong.

75


ix

Bảng 3.20 - Phân t ch hồi quy đơn biến tại điểm c t trung v nồng độ lactate
m u động mạch tại c c thời điểm.

76

Bảng 3.21 - Độ thanh thải lactate m u động mạch.

77

Bảng 3.22 - Độ thanh thải lactate m u động mạch nh m sống và t vong.

78

Bảng 3.23 - Độ nhạy độ đặc hiệu và điểm c t trong tiên lượng sống-t vong
độ thanh thải lactate m u động mạch.

79

Bảng 3.24 – Phân tích hồi quy Logictic ngưỡng c t ScvO2 và độ thanh thải
lactate m u động mạch.

83

Bảng 3.25 - Tương quan gi a độ b o hòa oxy m u tĩnh mạch trung tâm và
nồng độ lactate m u động mạch.

84

Bảng 3.26 - Tương quan gi a độ b o hòa oxy m u tĩnh mạch trung tâm và
độ thanh thải lactate m u động mạch.

85

Bảng 3.27 - C c yếu tố cạn lâm sàng liên quan đến t vong ở bẹnh nhân
nhiễm huẩn huyết nạng.

86

Bảng 3.28 - Phân t ch hồi quy đơn biến c c yếu tố cận lâm sàng.

88

Bảng 4.1 - Nguồn nhiễm trong các nghiên cứu.

94

Bảng 4.2 - Điểm APACHE và SOFA trong c c nghiên cứu.

95

Bảng 4.3 - Tỷ lệ t vong theo cơ quan t n thương trong c c nghiên cứu.

102

Bảng 4.4 - Bảng các yếu tố cận lâm sàng nghiên cứu Young Kun Lee

104

Bảng 4.5 – Kh m u động mạch trong nghiên cứu Lee và cộng sự

106

Bảng 4.6 - So s nh nguy cơ t vong tại điểm c t ScvO2 <70%.

110

Bảng 4.7 - Điểm c t nồng độ lactate máu nghiên cứu Brian Casserly.

114

Bảng 4.8 - So sánh nồng độ lactate máu các thời điểm và ngưỡng c t lactate
máu trong các nghiên cứu.

116

Bảng 4.9 - So sánh nồng độ và độ thanh thải tại các thời điểm v i nghiên
cứu Philippe Marty và cộng sự.

119


x

DANH M C CÁC HÌNH VẼ, SƠ Ồ
Hình 1.1 - Tóm t t sinh lý bệnh ảnh hưởng lên huyết động và tư i máu
mô trong nhiễm khuẩn huyết.

13

Hình 1.2 - Mối liên gi a DO2, VO2, O2ER và SvO2.

20

Hình 1.3- Phân phối và tiêu thụ oxy.

21

Hình 1.4 - Độ b o hòa oxy tại c c v tr

h c nhau trong cơ thể.

23

Hình 2.1 - Máy phân tích khí máu ABL 80 Flex.

54

Sơ đồ 1.1 - Sự mất cân bằng cung-cầu oxy trong nhiễm huẩn huyết.

10

Sơ đồ 1.2- Minh họa cơ chế sinh l

iểm so t ph ng th ch và phản hồi

ngược của trục hạ đồi-tuyến yên.

15

Sơ đồ 1.3 - C c yếu tố ảnh hưởng lên SvO2

22

Sơ đồ 1.4 - Chuyển hoá glucose.

27

Sơ đồ 1.5- C c con đường chuyển ho glucose.

31

Sơ đồ 1.6- Chuyển h a tạo lactate

33

Sơ đồ 2.1 - Sơ đồ nghiên cứu.

57

xi

DANH M C CÁC BIỂU Ồ
Biểu đồ 3.1 - Phân bố gi i t nh.

59

Biểu đồ 3.2 - Tỷ lệ nguồn nhiễm.

61

Biểu đồ 3.3- Đường cong ROC biểu hiện độ nhạy và độ đặc hiệu điểm
APACHE II thời điểm nhập HSCC và hả năng t vong.

63

Biểu đồ 3.4 - Biểu đồ tỷ lệ số cơ quan t n thương.

66

Biểu đồ 3.5 - Độ b o hòa oxy m u tĩnh mạch trung tâm (ScvO2).

69

Biểu đồ 3.6 - Đường cong ROC biểu diễn giá tr ScvO2 tại các thời điểm
khác nhau

72

Biểu đồ 3.7 - Đường cong ROC độ thanh thải lactate m u động mạch T12 . 80
Biểu đồ 3.8 - Đường cong ROC độ thanh thải lactate m u động mạch T24 . 81
Biểu đồ 3.9 - Đường cong ROC độ thanh thải lactate m u động mạch T12
và T24 .

82


1

ẶT VẤN Ề
Nhiễm khuẩn huyết (NKH) và sốc nhiễm khuẩn (SNK) hiện nay vẫn là
thách thức cho c c b c sĩ nội khoa và hồi sức, là nguyên nhân gây t vong
đứng hàng đầu ở nh ng bệnh nhân nhập viện. Tỉ vệ t vong có thể lên t i 40 75% trong c c trường hợp c suy đa cơ quan [7],[58],[78].
Do tính chất bệnh sinh diễn biến phức tạp, v i sự tham gia nhiều cơ
chế trong NKH và SNK, trong khi sự tiếp cận và can thiệp điều tr c c b c sĩ
phần nào b hạn chế, chưa k p thời nên từ lâu các nhà hồi sức cố g ng đưa ra
nh ng hư ng dẫn chung trong tiếp cận và điều tr bệnh nhân NKH và SNK.
Diễn tiến từ nhiễm khuẩn đến NKH và SNK, cũng như nguyên nhân
hình thành và tiến triển của suy đa cơ quan là một quá trình phức tạp, v i
nhiều t c động bên trong và gi a các tế bào. Suy đa cơ quan c thể liên quan
v i rất nhiều thay đ i về bệnh học, có nhiều thuyết khác nhau về sinh lý bệnh
của suy đa cơ quan. Rối loạn chức năng tế bào do thiếu oxy mô là yếu tố quan
trọng khởi ph t suy đa cơ quan. Tích cực hồi sức ban đầu có thể phục hồi lại
huyết động và cung cấp oxy ở mức độ toàn cơ thể, nhưng vẫn có thể xảy ra
rối loạn tư i máu và thiếu hụt oxy mô ở mức độ vùng hoặc tiểu vùng tại các
cơ quan. Chính vì vậy nh ng thập niên gần đây c c nhà hồi sức nhấn mạnh
vai trò theo dõi và điều tr tình trạng thiếu oxy mô là một trong nh ng mục
tiêu hàng đầu trong NKH và SNK. Để đ nh gi tình trạng tư i máu, cung cấp

và tiêu thụ oxy mô, các thông số như độ b o hòa oxy trong m u tĩnh mạch
trộn (Mixed venous oxygen saturation: SvO2) và nồng độ lactate m u động
mạch phản ánh gián tiếp các quá trình này, đang được các nhà khoa học lựa
chọn và cũng là nh ng thông số giúp đ nh gi tiên lượng trong qu trình điều
tr NKH và SNK [58].


2

Tuy nhiên, để đo được SvO2 cần tiến hành thủ thuật xâm lấn và tương
đối phức tạp đ là cần đặt catheter động mạch ph i, điều này không phải lúc
nào cũng c thể tiến hành được trên bệnh nhân nguy k ch [47]. Một số
nghiên cứu trên thế gi i nghiên cứu thay thế chỉ số độ b o hòa oxy m u tĩnh
mạch trộn (SvO2) bằng chỉ số độ b o hòa oxy m u tĩnh mạch trung tâm
(Central venous oxygen saturation: ScvO2). Tuy nhiên kết quả còn thay đ i ở
nhiều mức độ bàn luận khác nhau, và ở Việt Nam chưa c nhiều công trình
nghiên cứu về lĩnh vực này.
Lactate m u động mạch một trong nh ng dấu chỉ điểm sự hiện diện của
tình trạng sốc gây ra sự giảm tư i m u c c cơ quan, nồng độ này trong chẩn
đo n NKH và SNK đ được nghiên cứu tương đối nhiều. Tuy nhiên sự biến
thiên nồng độ lactate m u động mạch trong NKH và SNK cũng như khả năng
tiên lượng của độ thanh thải lactate m u động mạch chưa được nghiên cứu và
đăng tải nhiều trên thế gi i cũng như trong nư c.
Xuất phát từ nh ng thực tế trên tôi tiến hành nghiên cứu: “Vai trò độ
b o hòa oxy m u tĩnh mạch trung tâm và độ thanh thải lactate m u động mạch
trong tiên lượng nhiễm khuẩn huyết và sốc nhiễm khuẩn” v i:

Mục tiêu nghiên cứu:
1. X c đ nh gi tr độ b o hòa oxy m u tĩnh mạch trung tâm (ScvO2) để
tiên lượng sống còn và t vong tại c c thời điểm h c nhau trong theo

dõi và điều tr NKH và SNK.
2. X c đ nh gi tr nồng độ và độ thanh thải lactate m u động mạch để tiên
lượng sống còn và t vong tại c c thời điểm h c nhau trong theo dõi và
điều tr NKH và SNK.


3

1.
1.1.
1.1.1.

CHƢƠNG 1: TỔNG QUAN TÀI LIỆU

NHIỄM KHUẨN HUY T NẶNG VÀ SỐC NHIỄM KHUẨN
ịnh nghĩa
Nhiễm khuẩn huyết là một hội chứng lâm sàng gây ra bởi tình trạng

nhiễm khuẩn nặng và được đặc trưng bởi quá trình viêm toàn thân và t n
thương mô lan rộng [6],[9].
Trong nhiễm khuẩn huyết, các mô ở xa nguồn nhiễm có biểu hiện các
dấu hiệu chính của tình trạng viêm, bao gồm giãn mạch, tăng t nh thấm các vi
mạch và tích tụ bạch cầu.
Mặc dù viêm là sự đ p ứng sống còn của người bệnh, nhưng c c quan
điểm hiện nay c

huynh hư ng cho rằng sự khởi phát và tiến triển của nhiễm

khuẩn huyết là sự rối loạn điều hòa của một đ p ứng viêm bình thường, làm
phóng thích rất nhiều và không kiểm so t được các chất trung gian gây viêm,

tạo ra một chuỗi các biến cố gây t n thương mô lan rộng [73].
Đ nh nghĩa của ACCP/SCCM [19]:
 Nhiễm khuẩn là một hiện tượng vi sinh đặc trưng bởi sự đ p ứng
viêm đối v i sự hiện diện hoặc sự xâm nhập của các vi sinh vật vào
mô ký chủ bình thường vô khuẩn.
 Du khuẩn huyết là sự hiện diện của vi khuẩn sống trong máu.
 Hội chứng đ p ứng viêm toàn thân (SIRS) là đ p ứng viêm lan rộng
đối v i nhiều t c động lâm sàng trầm trọng. Hội chứng này về mặt
lâm sàng được nhận biết dựa vào sự hiện diện của hai hay nhiều hơn
các tiêu chuẩn sau:
 Nhiệt độ > 380C hoặc < 360C


4

 Tần số tim > 90 lần/phút
 Tần số hô hấp > 20 lần/phút hoặc PaCO2 < 32mmHg
 Số lượng bạch cầu > 12000/mm3 hoặc > 10% dạng chưa trưởng
thành
 Nhiễm khuẩn huyết là sự đ p ứng của cơ thể đối v i sự nhiễm khuẩn.
Do đ , trong nhiễm khuẩn huyết dấu hiệu lâm sàng của SIRS sẽ hiện
diện cùng v i bằng chứng x c đ nh của sự nhiễm khuẩn.
 Nhiễm khuẩn huyết nặng: Nhiễm khuẩn huyết được xem là nặng khi
nó đi èm v i rối loạn chức năng cơ quan, giảm tư i máu, hoặc hạ
huyết áp. Biểu hiện của giảm tư i máu có thể bao gồm sự nhiễm toan
do lactic, thiểu niệu hoặc rối loạn trạng thái tâm thần cấp.
 Sốc nhiễm khuẩn là nhiễm khuẩn huyết có hạ huyết p dù đ được bồi
hoàn d ch đầy đủ kèm theo có bất thường tư i máu mà có thể bao gồm
sự nhiễm toan do lactic, thiểu niệu, hoặc rối loạn trạng thái tâm thần
cấp. Nh ng bệnh nhân đang dùng thuốc vận mạch và tăng co b p cơ

tim có thể không b hạ huyết áp vào lúc có bất thường tư i máu. Hạ
huyết p được đ nh nghĩa là hi huyết áp tâm thu < 90mmHg hoặc
giảm  40mmHg so v i giá tr ban đầu mà không có nh ng nh ng
nguyên nhân nào khác gây hạ huyết áp.
 Rối loạn chức năng đa cơ quan là sự thay đ i chức năng cơ quan ở
nh ng bệnh nhân bệnh cấp tính, trong đ sự cân bằng nội môi không
thể được duy trì nếu hông được can thiệp. Hội chứng rối loạn chức
năng đa cơ quan (MODS: multi-organ dysfunction syndrome) được
phân loại thành nguyên phát hoặc thứ phát.


5

 MODS nguyên phát là kết quả của một bệnh l được x c đ nh rõ trong
đ sự rối loạn cơ quan xảy ra s m và có thể quy trực tiếp cho chính
bệnh l đ (ví dụ: suy thận do ly giải cơ).
 MODS thứ ph t là RLCN cơ quan hông phải do tác động trực tiếp
của chính bệnh l đ mà là do ết quả của sự đ p ứng của ký chủ đối
v i một tác nhân gây bệnh khác.
Bảng 1.1 - Tiêu chuẩn nhiễm khuẩn huyết nặng theo Hội c c Thầy thuốc lồng
ngực Hoa Kỳ Hiệp hội Hồi sức Hoa Kỳ [19].
Nhiễm khuẩn huyết nặng = nhiễm khuẩn huyết + giảm tư i máu mô hoặc
rối loạn chức năng cơ quan v i bất cứ tiêu chuẩn nào sau đây được nghĩ là
do nhiễm khuẩn gây ra:
 Tụt huyết áp do nhiễm khuẩn
 Lactate l n hơn gi i hạn trên của giá tr bình thường theo phòng xét
nghiệm
 Lưu lượng nư c tiểu < 0,5mL/kg.giờ trong ít nhất 2 giờ, dù đ hồi sức
đủ d ch
 ALI v i PaO2/FiO2 < 250 khi không có viêm ph i là nhiễm

 ALI v i PaO2/FiO2 < 200 khi có viêm ph i là nhiễm
 Creatinine máu > 2mg/dl (176,8µmol/l)
 Bilirubine > 2mg/dl (34,2µmol/l)
 Giảm tiểu cầu (<100000/µl)
 Rối loạn đông m u (INR >1,5)
“Nguồn: Roger C. Bone, 1992” [19]


6

Bảng 1.2 - Tiêu chuẩn chẩn đo n nhiễm khuẩn huyết ở người l n theo
SCCM/ESICM/ACCP/ATS/SIS (2001) [70]
Nhiễm khuẩn đ được chứng minh hay nghi ngờ, kèm vài trong các tiêu
chuẩn:
 Biến số tổng quát:
 Sốt (>38,3oC)
 Hạ thân nhiệt (<360C)
 Tần số tim >90 lần/phút hoặc >2 độ lệch chuẩn trên giá tr bình
thường theo tu i
 Thở nhanh
 Thay đ i tri giác
 Phù đ ng ể hay thăng bằng d ch dương ( > 20ml/kg trong 24
giờ)
 Tăng đường huyết (đường huyết tương > 140mg/dl hay
7,7mmol l) mà hông c đ i th o đường
 Biến số viêm:
 Tăng bạch cầu ( > 12000/µl)
 Giảm bạch cầu ( < 4000/µl)
 Bạch cầu số lượng bình thường v i > 10% dạng chưa trưởng
thành

 CRP huyết tương > 2 độ lệch chuẩn trên giá tr bình thường
 PCT huyết tương > 2 độ lệch chuẩn trên giá tr bình thường.


7

 Biến số huyết động:
 Huyết p động mạch (Huyết áp tâm thu < 90mmHg; Huyết áp
trung bình < 70mmHg; Huyết áp tâm thu giảm ≥ 40mmHg ở
người l n hay < 2 độ lệch chuẩn so v i tr số bình thường theo
tu i)
 Độ b o hòa ôxy m u tĩnh mạch trộn (SvO2) > 70%
 Chỉ số tim > 3,5 l/phút/m2
 Biến số rối loạn chức năng cơ quan:
 Giảm oxy m u động mạch (PaO2/FiO2< 300)
 Thiểu niệu cấp (lưu lượng nư c tiểu < 0,5 mL/kg/giờ trong ít
nhất 2 giờ, dù đ hồi sức đủ d ch)
 Tăng creatinine m u > 0,5mg/dl hay 44,2µmol/l
 Bất thường về đông m u (INR > 1,5 hay aPTT > 60 giây)
 Liệt ruột (Không nghe nhu động ruột)
 Giảm tiểu cầu (<100000/µl)
 Tăng bilirubine máu (bilirubine toàn phần huyết tương >4mg dl
hay 70mmol/l)
 Biến số giảm tưới máu mô:
 Tăng lactate m u (>1mmol/l)
 Chậm hồi phục màu da hay da n i bông
“Nguồn: Mitchell M. Levy, 2001” [70]
C c đ nh nghĩa về các hội chứng nhiễm khuẩn huyết c

nghĩa quan

trọng về mặt tiên lượng. Bệnh nhân nhiễm khuẩn huyết có t suất thấp hơn


8

nhiều (16%) so v i bệnh nhân nhiễm khuẩn huyết nặng (20-50%) và sốc
nhiễm khuẩn (40 - 70%). Tuy nhiên t suất của nhiễm khuẩn huyết nặng và
sốc nhiễm khuẩn vẫn giảm rất ít trong suốt 30 năm qua cho dù đ c nh ng
tiến bộ về điều tr

h ng sinh, chăm s c hỗ trợ và kỹ thuật ngoại khoa

[8],[10],[49],[50],[54],[74],[81],[88].
1.1.2. Sinh lý bệnh gây rối loạn huyết động trong nhiễm khuẩn huyết[58]
1.1.2.1. Mất cân bằng nội môi:
Trong điều iện bình thường, bề mặt nội mạch của mạch m u có tính
chất chống đông. Yếu tố mô là một protein g n trên màng tế bào, trong điều
iện bình thường yếu tố mô này hông tiếp xúc v i m u. Sự biểu lộ của yếu
tố mô chủ yếu phụ thuộc vào sự li giải của IL-6 [76],[40]. Sự biểu lộ này xảy
ra trên tế bào đơn nhân, tế bào nội mô, tế bào đa nhân, và vài loại tế bào khác
gây ra sự hình thành thrombin nội mạch, hởi đầu con đường đông m u ngoại
sinh. Bởi vì quá trình này không gi i hạn mà c thể lan rộng toàn bộ cơ thể,
nên n được gọi là đông m u nội mạch lan toả (disseminated intravascular
coagulation–DIC); DIC gây ra tiêu thụ c c yếu tố đông m u. Về sinh lý, đông
máu qu mức được kháng lại bởi một số chất chống đông tự nhiên bao gồm
antithrombin, hệ thống thrombomodulin protein, protein S,C và chất ức chế
con đường yếu tố mô. Ngoài việc tạo ra thrombin, chức năng chống đông m u
cũng b suy giảm trong nhiễm huẩn huyết. Bệnh nhân b nhiễm huẩn huyết
biểu hiện mức giảm nồng độ protein C và antithrombin do tiêu thụ và giảm

t ng hợp. Như vậy, sự cân bằng sinh l gi a c c chất gây đông m u và c c
chất chống đông m u b thay đ i trong nhiễm huẩn huyết, cũng như c sự
chuyển d ch cân bằng nội môi về trạng th i đông m u hơn là h ng đông.


9

1.1.2.2. Rối loạn chức năng nội mô:
Bên cạnh chức năng chiết t ch m u từ c c mô, tế bào nội mô c nhiều
chức năng sinh l liên quan đến điều hoà trương lực mạch m u, đông m u, và
đ p ứng miễn d ch.
Nội mô sản xuất một số chất trung gian vận mạch, bao gồm nitric oxide
(NO), prostacyclins, và endothelin. NO là một thuốc gi n mạch mạnh, sản
xuất bởi NO synthase (NOS ) từ một amino acid, 1-arginine. NO trực tiếp làm
gi n cơ trơn của mạch m u. C hai dạng h c nhau của NOS nội mạc: dạng
thực thể (Constitutinal form-cNOS) và dạng cảm ứng (Inducible-iNOS). Về
sinh l học, cNOS - còn được gọi là NOS nội mạc (eNOS) - chỉ sản xuất số
lượng nhỏ NO, và iNOS được thể hiện ở mức thấp [102]. Trong nhiễm huẩn
huyết, biểu hiện iNOS được

ch th ch bởi c c cyto ine như IL-1β và TNF-α.

Tiếp theo là sản xuất NO lượng l n và gi n mạch mạnh. Cho dù sự gia tăng
hoạt t nh của cNOS cũng đ ng một vai trò trong nhiễm huẩn huyết, tuy
nhiên hiện nay n vẫn còn là một vấn đề tranh luận.
Trong qu trình viêm, tế bào nội mô bộc lộ phân t
của chúng, gây ra sự ết d nh của bạch cầu. C c phân t
phân t

ết d nh bao gồm

ết d nh bạch cầu nội mô-1 (Endothelial leukocyte adhesion

molecule-1), phân t
phân t

ết d nh trên bề mặt

ết d nh nội bào (Intracellular adhesion molecule-1), và

ết d nh tế bào mạch m u (Vascular cell adhesion molecule-1).
Phân t

ết d nh bạch cầu nội mô-1, là một lựa chọn làm trung gian

bư c đầu để bạch cầu b m d nh, tiếp theo bạch cầu lăn dọc theo bề mặt nội
mô. C c bạch cầu cuối cùng di chuyển qua l p nội mạc vào mô, qua trung
gian phân t

ết d nh nội bào-1 và phân t

ết d nh tế bào mạch m u-1 mà nó

bộc lộ trên cả hai tế bào nội mô và bạch cầu [38].


10

Sự di chuyển của bạch cầu vào mô là một cơ chế sinh l để di chuyển
c c tế bào miễn d ch t i v tr nhiễm huẩn. Tuy nhiên, t ng qu t quá trình

viêm trong nhiễm huẩn huyết, tế bào nội mô trong một số cơ quan c ch xa v
trí nhiễm huẩn biểu lộ phân t

ết d nh, gây ra sự di chuyển dọc theo và b m

d nh bạch cầu lên bề mặt nội mạch gây hoạt ho bạch cầu. Suy hô hấp có thể
xảy ra liên quan đến việc li giải c c chất gây độc tế bào như elastase,
myeloperoxidase, và c c mảnh oxy hoá. Nh ng sản phẩm này c

hả năng

gây t n hại tế bào nội mô và c c mô xung quanh. T n thương tế bào nội mô
gây ra rò mao mạch mà qua đ d ch tẩm nhuận vào khoang ngoại bào, dẫn
đến phù nề mô.
Tế bào nội mô c bề mặt chống đông, được sản xuất bởi sự biểu lộ của
sunfat heparan trên màng tế bào gây li giải chất hoạt ho plasminogen, và sản
phẩm của protein C. Tuy nhiên, nhiễm huẩn huyết d ch chuyển cân bằng nội
môi về ph a trạng th i đông m u. Tế bào nội mô tham gia vào qu trình này
bằng c ch thể hiện yếu tố mô.
1.1.2.3. Rối loạn chức năng tuần hoàn và tim mạch:

Sơ đồ 1.1 - Sự mất cân bằng cung-cầu oxy trong nhiễm huẩn huyết.
“Nguồn: Jean-Louis Vincent, 2012” [58]


11

Nhiễm huẩn huyết thường gây ra biến chứng rối loạn chức năng c c
cơ quan và sốc. Sốc xảy ra hi hệ thống tim mạch hông thể vận chuyển đủ
lượng oxy đến c c mô. Trong thực tế, nhiễm huẩn huyết gây t n hại lên toàn

bộ hệ thống tim mạch, dẫn đến rối loạn chức năng tim, rối loạn điều hòa mạch
máu và t n hại vi tuần hoàn. Sự suy yếu hệ thống tim mạch gây ra hình th i
động học đặc trưng là cung lượng tim cao, giảm huyết p động mạch, giảm
hả năng hai th c oxy trong tuần hoàn. Trong giai đoạn s m nhiễm huẩn
huyết, tiêu thụ O2 tăng lên do nhu cầu trao đ i chất cao hơn (v dụ: thở nhanh,
sốt, tim tăng động, tăng tỷ lệ đồng ho và d ho protein) và hơn n a là t n
hại đến mối quan hệ gi a cung và cầu oxy (Sơ đồ 1.1). Gan và c c cơ quan
nội tạng b ảnh hưởng rõ rệt bởi nh ng thay đ i liên quan đến nhiễm huẩn
huyết. C c cơ quan nội tạng tăng hấp thu O2 đ ng ể trong sốt và du huẩn
huyết [82].
1.1.2.4. Rối loạn chức năng tim:
Trong sốc nhiễm huẩn thực nghiệm, co b p cơ tim b t n thương một
thời gian ng n sau khi gây ra nhiễm huẩn huyết. Ph t hiện này được hẳng
đ nh khi hảo s t phân suất tống m u dư i siêu âm tim ở nh ng bệnh nhân
nhiễm huẩn huyết, đặc biệt là ở nh ng bệnh nhân c nồng độ troponin cao
[87]. Sự suy giảm hả năng co b p cơ tim được đi èm v i gi n thất tr i ở thì
tâm trương, làm tăng thể t ch cuối thì tâm trương thất tr i. Cơ chế này cho
phép tim duy trì thể t ch nh t b p đầy đủ mặc dù hả năng co b p b suy.
Thực tế lâm sàng, một sự chuyển phải của đường cong Frank-Starling diễn ra.
Như vậy, so v i người hỏe mạnh, bệnh nhân nhiễm huẩn huyết đòi hỏi áp
lực đ đầy tim l n hơn để duy trì một thể t ch nh t b p tương tự [33]. Nh ng
bệnh nhân NKH mà không c sự bù trừ gi n thất tr i đ ng ể c nguy cơ t
vong cao hơn một c ch rõ rệt. Nếu bệnh nhân NKH phục hồi thì rối loạn chức
năng tim c thể hồi phục.


12

Sự hiện diện của c c chất ức chế cơ tim b t đầu được đề cập trong nh ng
năm 1980, bởi vì huyết thanh của bệnh nhân nhiễm huẩn đ c thể ức chế sự

co b p của tế bào cơ chuột trong th nghiệm. Cyto ines gây tăng hoạt h a
nitric oxide synthase cảm ứng (iNOS), và hậu quả là tăng sản xuất nitric oxide
(NO). NO ảnh hưởng đến tế bào cơ theo nhiều c ch: NO kích thích guanylate
cyclase, và sản phẩm của n là 3', 5'-cyclic guanosine monophosphate, gây
cản trở chuyển ho canxi nội bào tế bào cơ. Điều này bao gồm sự giảm i lực
canxi đối v i bộ co b p và ức chế sự gia tăng dòng canxi chậm qua trung gian
α-adrenergic. NO c thể gây t n hại trực tiếp c c tế bào cơ tim bởi sự hình
thành của peroxynitrite thông qua sự ết hợp v i c c ion superoxide. Mỗi
oxynitrite t c dụng gây độc lên nhiều phân t nội bào bằng gốc oxy tự do
[16].
Nhiễm huẩn huyết c liên quan đến sự thay đ i lưu lượng tư i m u đến
vùng và tiểu vùng, gây ra bất tương hợp gi a cung và cầu oxy mà hậu quả là
rối loạn chức năng đa cơ quan và tim cũng b t c động. Mặc dù trong thực
nghiệm, dự tr tuần hoàn động mạch vành b thay đ i trong nhiễm huẩn
huyết, nhưng c c nghiên cứu lâm sàng hông cho thấy lưu lượng m u mạch
vành b t n hại [77]. Tuy nhiên, gần đây đ chứng minh rằng bệnh nhân b
nhiễm huẩn huyết gia tăng nồng độ troponin. Sự gia tăng nồng độ troponin
liên quan đến tỷ lệ cao bất thường vận động vùng và tỷ lệ t vong.
1.1.2.5. Rối loạn chức năng mạch máu và giảm thể tích tuần hoàn:
Trong sốc tim hoặc sốc giảm thể t ch, co mạch là một cơ chế chung để
tr nh hạ huyết p động mạch. Tuy nhiên, trong nhiễm huẩn huyết, gi n động
mạch xảy ra rất nhiều. Tế bào nội mô đ ng một vai trò quan trọng trong việc
điều hoà trương lực mạch m u bởi chúng giải ph ng một lượng chất vận
mạch như NO và endothelin. Nhiễm huẩn huyết d ch chuyển sự cân bằng


13

của c c chất này về trạng th i gi n mạch bởi sự sản xuất NO hông được
iểm so t (như đ bàn luận ở trên). Giảm huyết p động mạch nghiêm trọng

do gi n mạnh mạch m u hệ thống là một trong nh ng đặc t nh huyết động đặc
trưng của nhiễm huẩn huyết. Cơ chế mà NO gây gi n mạch rất phức tạp.
Con đường quan trọng trong đ NO tham gia bao gồm sự

ch hoạt của c c

ênh ali và phân cực của màng tế bào cơ trơn. Nh ng cơ chế này lần lượt ức
chế sự hoạt động của c c chất co mạch như norepinephrine và angiotensin II,
do đ co mạch hông xảy ra mặc dù nồng độ c c chất này trong huyết thanh
cao [11].

Hình 1.1 - Tóm t t sinh lý bệnh ảnh hưởng lên huyết động và tư i máu mô
trong nhiễm khuẩn huyết.
“Nguồn: Jean-Louis Vincent, 2012” [58]
Tế bào nội mô điều hoà trương lực mạch m u, hông chỉ để duy trì huyết
p hệ thống mà còn để iểm so t lưu lượng m u đến c c cơ quan riêng lẻ.
Một loạt cơ chế để bảo vệ lưu lượng m u đến cơ quan b suy giảm trong
nhiễm huẩn huyết.
Giảm thể t ch tuần hoàn là một đặc trưng h c của nhiễm huẩn huyết.
Nhiễm huẩn huyết đi èm hình thành phù mô đ ng ể. Cơ chế cơ bản là do
rò rỉ mao mạch, mà n là một trong nh ng t c động h c của t n thương nội