luận án tiến sĩ y học vai trò của mảnh ghép POLYPROPYLENE trong điều trị vết mổ thành bụng

BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO BỘ Y TẾ
ĐẠI HỌC Y DƯỢC THÀNH PHỐ HỒ CHÍ MINH


PHAN MINH TRÍ

VAI TRÒ CỦA MẢNH GHÉP
POLYPROPYLENE TRONG ĐIỀU TRỊ
THOÁT VỊ VẾT MỔ THÀNH BỤNG

Chuyên ngành: NGOẠI TIÊU HÓA
Mã số: 62.72.07.01


LUẬN ÁN TIẾN SĨ Y HỌC


Người hướng dẫn khoa học:
1. PGS.BS.CKII. NGUYỄN MẬU ANH
2. PGS.TS.BS. ĐỖ ĐÌNH CÔNG


Thành phố Hồ Chí Minh – 2013




LỜI CAM ĐOAN

Tôi xin cam đoan đây là công trình nghiên cứu của riêng tôi.
Các số liệu, kết quả nêu trong luận án là trung thực và chưa được

công bố trong bất kỳ công trình nào khác.

Tác giả luận án


Phan Minh Trí

MỤC LỤC
Trang
Trang phụ bìa
Lời cam đoan
Mục lục
Danh mục các chữ viết tắt
Bảng đối chiếu thuật ngữ Anh – Việt
Danh mục các bảng
Danh mục các biểu đồ - sơ đồ
Danh mục các hình
MỞ ĐẦU 1
Chương 1. TỔNG QUAN TÀI LIỆU 3
1.1. Giải phẫu học ngoại khoa của thành bụng 3
1.1.1. Giải phẫu bề mặt 3
1.1.2. Lớp nông 4
1.1.3. Các cân cơ thành bụng 5
1.1.4. Khoang tiền phúc mạc 9
1.1.5. Cung cấp máu cho thành bụng 13
1.1.6. Thần kinh chi phối thành bụng 14
1.1.7. Giải phẫu học chức năng của thành bụng trước 15
1.2. Cơ chế bệnh sinh của thoát vị vết mổ 17
1.3. Thương tổn giải phẫu bệnh và phân loại 23
1.3.1. Thương tổn giải phẫu bệnh thoát vị vết mổ 23

1.3.2. Phân loại thoát vị vết mổ 24
1.4. Triệu chứng của thoát vị vết mổ 27
1.4.1. Thoát vị vết mổ không triệu chứng 27
1.4.2. Thoát vị vết mổ có triệu chứng 29
1.4.3. Thoát vị vết mổ biến chứng 29
1.5. Mảnh ghép dùng trong thoát vị thành bụng 30
1.6. Các phương pháp điều trị thoát vị thành bụng 42
1.6.1. Phương pháp mổ mở 42
1.6.2. Phương pháp mổ nội soi 48
1.7. Hội chứng chèn ép khoang bụng 49
1.7.1. Định nghĩa 49
1.7.2. Biểu hiện lâm sàng 51
Chương 2. ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU 53
2.1. Thiết kế nghiên cứu 53
2.2. Dân số nguồn 53
2.3. Tiêu chuẩn nhận bệnh 53
2.4. Tiêu chuẩn loại 53
2.5. Phương pháp chọn mẫu 53
2.6. Tính cỡ mẫu 53
2.7. Các định nghĩa dùng trong nghiên cứu 54
2.7.1. Thoát vị vết mổ 54
2.7.2. Tái phát sau mổ điều trị TVVM 54
2.7.3. Biến chứng hậu phẫu 54
2.7.4. Biến chứng muộn 55
2.7.5. Kinh nghiệm phẫu thuật viên 55
2.7.6. Chỉ số khối cơ thể 55
2.8. Qui trình phẫu thuật 56
2.8.1. Bệnh nhân 56
2.8.2. Mảnh ghép 56
2.8.3. Dẫn lưu 57

2.8.4. Đai bụng 57
2.8.5. Kỹ thuật mổ 58
2.9. Các bước tiến hành nghiên cứu 60
2.10. Các biến số thu thập trong nghiên cứu 60
2.11. Phân tích thống kê 61
Chương 3. KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU 63
3.1. Đặc điểm dân số nghiên cứu 63
3.2. Đánh giá tổn thương 66
3.3. Đặc điểm cuộc mổ 69
3.4. Biến chứng sau mổ 70
3.5. Kết quả phẫu thuật 75
3.6. Phân tích yếu tố nguy cơ tái phát 77
3.7. Thể lâm sàng ít gặp 78
Chương 4. BÀN LUẬN 79
4.1. Xuất độ thoát vị vết mổ 79
4.2. Yếu tố nguy cơ của thoát vị vết mổ 82
4.3. Đánh giá thương tổn thành bụng 83
4.3.1. Lỗ thoát vị - Thành bụng 83
4.3.2. Vai trò của chụp cắt lớp điện toán thành bụng 87
4.3.3. Gỡ dính 88
4.4. Chọn kỹ thuật phục hồi thành bụng 89
4.4.1. Xử lý lỗ khuyết cân 89
4.4.2. Chỉ định dùng mảnh ghép 90
4.4.3. Chọn vị trí đặt mảnh ghép 90
4.5. Biến chứng sớm 93
4.5.1. Chảy máu 93
4.5.2. Tăng áp lực khoang bụng sau mổ 94
4.5.3. Hoại tử da 95
4.5.4. Tụ dịch 95
4.5.5. Nhiễm trùng 97

4.5.6. Rò mảnh ghép 99
4.5.7. Biến chứng hô hấp 100
4.5.8. Biến chứng tử vong 101
4.6. Theo dõi lâu dài 101
4.6.1. Tái phát 101
4.6.2. Đau mạn tính- hạn chế vận động 107
4.7. Thể lâm sàng ít gặp 109
4.7.1. Thoát vị hai nơi khác nhau trên thành bụng 109
4.7.2. Thoát vị vết mổ có rò và loét da 110
4.7.3. Thoát vị to trên cơ địa thừa cân và béo phì 112
KẾT LUẬN 115
DANH MỤC CÁC CÔNG TRÌNH CÓ LIÊN QUAN ĐÃ CÔNG BỐ
CỦA TÁC GIẢ
TÀI LIỆU THAM KHẢO
Phụ lục 1. MẪU BỆNH ÁN
Phụ lục 2. DANH SÁCH BỆNH NHÂN
DANH MỤC CHỮ VIẾT TẮT

ALKB : Áp lực khoang bụng
ASA : Hiệp Hội Gây Mê Hoa Kỳ
BLTLT : Bướu lành tiền liệt tuyến
BN : Bệnh nhân
CEKB : Chèn ép khoang bụng
BPTNMT : Bệnh lý phổi tắc nghẽn mạn tính
ĐHYD : Đại Học Y Dược
ĐTĐ : Đái tháo đường
EHS : Hội thoát vị Châu Âu
SHM : Soft hernia mesh
MPR : Multi plan reconstruction
TVVM : Thoát vị vết mổ

WSACS (World Society of the Abdominal Compartment Syndrome)
Hiệp hội Thế giới về Hội Chứng Chèn Ép Khoang bụng.

BẢNG ĐỐI CHIẾU THUẬT NGỮ ANH – VIỆT


3D-stereography
Chụp phối cảnh-3D
Abdominal Compartment Syndrome
Hội Chứng Chèn Ép Khoang Bụng
Abdominal Perfusion Pressure
Áp lực tưới máu khoang bụng
Linea semicircularis
Đường cung
MPR (multiplanar and volumetric
reconstructions)
Dựng hình đa mặt phẳng
SAW (surface of the anterior
abdominal wall)
Diện tích thành bụng trước
Systemic Inflammatory Response
Syndrome (SIRS)
Hội chứng đáp ứng viêm hệ thống
WDS (wall defect surface)
Diện tích lỗ khuyết cân




DANH MỤC CÁC BẢNG

Bảng 1.1. Tỉ lệ Collagen I/III và thông số lâm sàng 22
Bảng 1.2. Phân loại thoát vị vết mổ theo Hội thoát vị Châu Âu 27
Bảng 1.3. Dự đoán thoát vị vết mổ dựa trên đo khoảng cách giữa
hai cơ thẳng bằng CT-scan 28
Bảng 1.4. Các loại mảnh ghép đang được dùng vào thập niên 90 31
Bảng 1.5. Các loại mảnh ghép đang được dùng trong vài năm gần đây 32
Bảng 1.6. Đo mảnh ghép sau đặt vào ngày thứ 30, 60, 90 34
Bảng 1.7. Tỉ lệ và diện tích tạo dính của các loại mảnh ghép 37
Bảng 1.8. Lực căng trung bình của các loại mảnh ghép (N/cm) 38
Bảng 1.9. Thay đổi lực căng của mảnh ghép SHM 41
Bảng 2.1. Phân loại quốc tế về BMI 56
Bảng 2.2. Đặc tính kỹ thuật của mảnh ghép Prolene 57
Bảng 3.1. Đặc điểm dân số nghiên cứu 63
Bảng 3.2. So sánh đặc điểm bệnh nhân ở hai bệnh viện 65
Bảng 3.3. Hình thức theo dõi bệnh nhân 66
Bảng 3.4. Phân bố vị trí thoát vị 66
Bảng 3.5. Phân loại thoát vị theo Hội Thoát Vị Châu Âu 67
Bảng 3.6. Một số đặc điểm khác 68
Bảng 3.7. Đặc điểm cuộc mổ 69
Bảng 3.8. Tổng kết biến chứng thành bụng sau mổ của 2 nhóm 70
Bảng 3.9. Kết quả theo dõi bệnh nhân sau mổ 74
Bảng 3.10. Yếu tố nguy cơ tái phát sau mổ TVVM (cả nhóm) 75
Bảng 3.11. Yếu tố nguy cơ tái phát sau mổ TVVM của nhóm khâu 76
Bảng 3.12. Đặc điểm 15 trường hợp tái phát sau mổ khâu 77
Bảng 4.1. Tần suất thoát vị vết mổ sau cắt ruột thừa 80
Bảng 4.2. Tỉ lệ nhiễm trùng sau đặt mảnh ghép trước cân 98
Bảng 4.3. So sánh kết quả của các nghiên cứu khác về mảnh ghép
trước cân 102
Bảng 4.4. Kích thước lỗ thoát vị ảnh hưởng tỉ lệ tái phát 104

DANH MỤC CÁC BIỂU ĐỒ

Biểu đồ 3.1: Vị trí đặt mảnh ghép 70
Biểu đồ 3.2: Đường cong Kaplan – Meier tần suất tái phát của hai phương
pháp khâu và mảnh ghép 74
Biểu đồ 4.1: Ảnh hưởng của kinh nghiệm phẫu thuật viên về số ca đặt mảnh
ghép (1 đến 9, 10 đến 19, trên 19) trên kết quả điều trị 83
Biểu đồ 4.2: Đàn hồi của vật liệu mảnh ghép dưới lực kéo căng 16N.
Dãy sậm màu diễn đạt lực căng yêu cầu 107
Biểu đồ 4.3: Độ cong trung bình thành bụng đo bằng 3D-stereography 108
Biểu đồ 4.4: Chiều cao trung bình của thành bụng 109
Biểu đồ 4.5: Xu hướng dùng mảnh ghép điều trị thoát vị thành bụng 114

DANH MỤC CÁC HÌNH

Hình 1.1: Hình dáng bên ngoài của thành bụng trước ở người đàn ông
và ở người phụ nữ 4
Hình 1.2: Biểu đồ vẽ các thành phần cân và cơ thành bụng 5
Hình 1.3: Thành bụng trước-bên cắt ngang 5
Hình 1.4: Hướng đi của sợi cân chéo trong 7
Hình 1.5: Đường đi uốn cong của các sợi chéo bụng ngoài 7
Hình 1.6: Bắt chéo chập đôi và chập ba của sợi cân chéo bụng ngoài 8
Hình 1.7: Mô tả cấu trúc bắt chéo cân tại cân trắng giữa 8
Hình 1.8: Sự tưới máu lớp sâu của thành bụng trước 13

Hình 1.9: Phân bố các mạch máu xuyên thành 14
Hình 1.10: Thần kinh chi phối đơn lẻ do đó cơ bị liệt nếu cắt ngang cơ 15
Hình 1.11: Biến dạng của thành bụng do áp lực khoang bụng, hay
“Hiệu ứng cánh buồm” 16
Hình 1.12: Các cặp cơ chức năng của thành bụng trước 16
Hình 1.13: Lực co kéo sang hai bên 19
Hình 1.14: Cân bị rách sớm tạo ra thoát vị 19
Hình 1.15: Sơ đồ các thành phần của TVVM 22
Hình 1.16: Hai túi thoát vị ngăn cách bởi cầu xơ 24
Hình 1.17: Phân loại thoát vị đường giữa theo Hội Thoát vị Châu Âu
giới hạn bởi bờ ngoài hai cơ thẳng 25
Hình 1.18: Phân loại thoát vị đường bên theo Hội Thoát vị Châu Âu 26
Hình 1.19: Định nghĩa chiều rộng và chiều dài của lỗ thoát vị trong trường
hợp một thoát vị và nhiều thoát vị trên một bệnh nhân 26
Hình 1.20: Cơ chế hình thành cầu xơ của mảnh ghép lỗ nhỏ 35
Hình 1.21: Quan sát bằng nội soi ổ bụng hình ảnh dính của mảnh ghép
polypropylene 36
Hình 1.22: Quan sát bằng nội soi ổ bụng hình ảnh không dính nhưng co rút
của mảnh ghép ePTFE 36
Hình 1.23: Hình ảnh vi thể cho thấy ruột non dính vào mảnh ghép 37
Hình 1.24: Máy thử lực vỡ tung của mảnh ghép. Vị trí chịu lực tại trung tâm
mảnh ghép khi ép máy rập từ trên xuống từ từ 39
Hình 1.25: Phương pháp rạch giải áp của Gibson 43
Hình 1.26: Phương pháp rạch giải áp của Clotteau-Premont 43
Hình 1.27: Phương pháp tạo hình của Welti-Eudel 44
Hình 1.28: Phương pháp tạo hình với mảnh ghép của Chevrel 45
Hình 1.29: Vị trí mảnh ghép 46
Hình 1.30: Đặt mảnh ghép trước cân cơ 48
Hình 1.31: ALKB bình thường và ALKB trong hội chứng CEK 51
Hình 2.1: Băng ép và dẫn lưu thành bụng sau mổ 57

Hình 2.2: Mảnh ghép Prolene đặt vị trí trước cân, lỗ khuyết cân để hở 59
Hình 2.3: Mũi khâu rời lớp cân 59
Hình 3.1: Trường hợp nhiễm trùng và hoại tử da 72
Hình 3.2: Trường hợp hoại tử da sau cắt lọc 72
Hình 3.3: Hình minh họa một thoát vị tái phát tại cực dưới vết mổ sau đặt
mảnh ghép 73
Hình 4.1: Thoát vị rốn tái phát sau khâu 81
Hình 4.2: Thoát vị to che phía trước nếp bẹn-bụng 84
Hình 4.3: Cầu xơ ngăn cách hai túi thoát vị 85
Hình 4.4: Sự hình thành và phát triển của TVVM sau cắt tử cung toàn phần 87
Hình 4.5: Túi thoát vị chứa vài quai ruột và mặt cắt đứng dọc trên dựng hình
đa mặt phẳng 88
Hình 4.6: Kỹ thuật đặt mảnh ghép tiền phúc mạc của Ohana 92
Hình 4.7: Tỉ lệ giữa diện tích thành bụng trước và diện tích lỗ khuyết cân 95
Hình 4.8: Thành bụng và hình ảnh tụ thanh dịch trên siêu âm 96
Hình 4.9: Nang to chứa thanh dịch sau đặt mảnh ghép 97
Hình 4.10: Hình minh họa, 5 năm sau đặt mảnh ghép tiền phúc mạc, mảnh
ghép ăn mòn vào bàng quang gây rò và tiểu máu 100
Hình 4.11: Nguyên nhân của thoát vị tái phát sau đặt mảnh ghép 105
Hình 4.12: Phun keo sinh học khi kết thúc đặt mảnh ghép theo Chevrel 107
Hình 4.13: Thoát vị đường giữa và thoát vị vết mổ hậu môn nhân tạo 110
Hình 4.14: TTVM có rò thành bụng 111
Hình 4.15: Da bị teo mỏng và có loét 111
Hình 4.16: Thoát vị quá to trên cơ địa thừa cân 113


1
ĐẶT VẤN ĐỀ

Một trong những biến chứng muộn thường gặp nhất của mở bụng là

thoát vị vết mổ (TVVM). Chưa có thống kê chính thức về tỉ lệ TVVM ở Việt
Nam. Tại một bệnh viện đa khoa cấp I như Bệnh viện Nhân Dân Gia Định, có
khoảng 25 trường hợp TVVM mỗi năm, trong đó không ít trường hợp tái
phát. TVVM không những ảnh hưởng đến vận động cơ thể và tinh thần của
bệnh nhân mà còn có thể gây ra những biến chứng đáng ngại như thoát vị
nghẹt. Chính vì vậy một khi khối thoát vị phồng to hoặc gây đau, chúng ta
phải can thiệp sớm để phòng ngừa thoát vị to dần lên và phòng ngừa biến
chứng nghẹt có thể xảy ra. Phẫu thuật điều trị thoát vị thành bụng không đơn
giản, cần trình độ chuyên khoa. Hơn nữa nếu TVVM lại bị tái phát sau khâu
phục hồi thành bụng thì chi phí cho việc điều trị TVVM tái phát sẽ cao hơn
rất nhiều. Một thử thách không nhỏ đối với phẫu thuật viên khi điều trị
TVVM là làm sao không tái phát và ít biến chứng thành bụng sau mổ. Phương
pháp khâu thành bụng để điều trị TVVM vẫn luôn bộc lộ nhược điểm là căng
thành bụng và tỉ lệ tái phát cao [20], [34]. Đồng thời biến chứng thành bụng
sau đặt mảnh ghép luôn là điều đáng quan tâm. Quyết định dùng phương pháp
phẫu thuật là khâu hay mảnh ghép vẫn còn chưa thống nhất và đôi khi chỉ dựa
trên sở trường của phẫu thuật viên mà không dựa trên kích thước lỗ thoát vị
và cơ địa của bệnh nhân [24]. Theo y văn thế giới, tỉ lệ tái phát sau khâu phục
hồi thành bụng rất khác nhau tùy theo tổng kết của các tác giả ở các quốc gia
khác nhau. Nhìn chung tỉ lệ tái phát sau khâu đáng báo động từ 12% đến 54%
và sau đặt mảnh ghép từ 2% đến 36% [5], [10]. Biến chứng thành bụng sau
đặt mảnh ghép có thể xảy ra sớm trong vòng một tháng sau mổ hoặc xảy ra
muộn hơn sau mổ vài năm. Biến chứng sớm thường thấy bao gồm chảy máu,
2
tụ dịch và đáng ngại nhất là nhiễm trùng. Biến chứng muộn bao gồm nhiễm
trùng, thải ghép, rò thành bụng, đau mạn tính và hạn chế vận động thành
bụng.
Hiện tại ở Việt Nam chưa có bài báo cáo nào công bố kết quả của
phương pháp dùng mảnh ghép điều trị TVVM thành bụng. Vì có nhiều nhận
xét khác nhau về hiệu quả giảm tái phát và biến chứng thành bụng sau mổ của

phương pháp sử dụng mảnh ghép để điều trị TVVM, nên chúng tôi muốn tiến
hành nghiên cứu thực tế phương pháp này trong điều kiện Việt Nam. Qua đó
rút ra những kết luận về kỹ thuật, chỉ định và hiệu quả của phương pháp dùng
mảnh ghép điều trị TVVM.

Mục tiêu nghiên cứu
- Xác định tỉ lệ biến chứng của phương pháp đặt mảnh ghép và phương
pháp khâu.
- Xác định tỉ lệ tái phát của phương pháp đặt mảnh ghép và phương
pháp khâu.
- Xác định được yếu tố làm TVVM tái phát.

3
Chương 1.
TỔNG QUAN TÀI LIỆU

1.1. GIẢI PHẪU HỌC NGOẠI KHOA CỦA THÀNH BỤNG
Giải phẫu học thành bụng rất quen thuộc với các phẫu thuật viên tổng
quát trong kỹ thuật mở bụng và đóng bụng. Tuy nhiên đối với bệnh TVVM sự
hiểu rõ về những cấu trúc thành bụng đặc biệt là lớp cân cơ là rất quan trọng
và thật sự cần thiết.
1.1.1. Giải phẫu bề mặt
Các lớp cấu trúc giải phẫu của thành bụng không chỉ đảm nhận vai trò
cấu trúc và chức năng mà còn tạo nên hình dáng bên ngoài của bụng. Một
điều ai cũng nhìn nhận là các tài liệu, sách vở đều lấy người đàn ông để làm
mẫu khi nói về giải phẫu học.
Tại đường giữa bụng bề mặt lõm nhẹ xuống từ mũi ức đến rốn tương
ứng vị trí của cân trắng giữa. Cơ thẳng bụng gián đoạn thành từng múi nhỏ
bởi vài trẽ cân. Từ ngoài vào trong, bề mặt thành bụng có vài chỗ lõm khác do
sự chuyển tiếp giữa cơ dẹt và bao cơ thẳng (Hình 1.1).

Ở phụ nữ, đường kính ngang phần trên xương chậu rộng hơn khoảng
cách giữa hai bờ sụn-sườn. Da bụng không có sự lồi lõm rõ rệt như ở da bụng
người đàn ông. Ngược lại sự chuyển tiếp giữa các cơ dẹt và bao cơ thẳng
mềm mại và nhẹ nhàng hơn. Lớp mỡ dưới da vùng dưới rốn dày hơn và nếu
mỡ tích tụ nhiều sẽ tạo nên nếp mỡ trên mu rất dễ nhận ra ở tư thế ngồi.
4

Hình 1.1: Hình dáng bên ngoài của thành bụng trước
ở người đàn ông (a) và ở người phụ nữ (b).
Nguồn: Carlos Guitezrez de la Pena, 2004, Hernia [23]

1.1.2. Lớp nông
Da, mô liên kết dưới da và mô mỡ tạo nên lớp nông của thành bụng.
Các nếp nhăn da bụng được sắp xếp theo chiều ngang mặt hơi lõm hướng về
phía trên. Mô mỡ, bao gồm các thùy và bè mỡ, tích tụ nhiều nhất ớ lớp dưới
da vùng bụng so với các phần khác trên cơ thể. Đồng thời tụ mô mỡ nhiều ở
bụng sẽ ảnh hưởng đến hình dáng của bụng. Ở phụ nữ mỡ sẽ tích tụ chủ yếu
trong lớp dưới da quanh rốn và dưới rốn. Ngược lại ở đàn ông mỡ sẽ tích tụ
chủ yếu trong lớp dưới da trên rốn.
Thật sự lớp mỡ dưới da chia thành hai lớp có cấu trúc khác nhau. Lớp
nông bao gồm những thùy nhỏ ngăn cách nhau bởi những vách thẳng đứng.
Lớp sâu, còn gọi là mạc Gallaudet, bao gồm những thùy to hơn nằm trong
khung liên kết lỏng lẻo. Bao liên kết ngăn cách hai lớp được biết với tên gọi
mạc Scarpa đặc biệt vùng bụng dưới. Tại vùng bụng dưới lớp mỡ dưới da
bám lỏng lẻo vào lớp cân nhưng đi về phía ức hay về phía bẹn lớp mỡ dưới da
bám khá chặt chẽ vào lớp cân nên rất khó bóc tách [24].

a
b
5

1.1.3. Các cân cơ thành bụng

Hình 1.2: Biểu đồ vẽ các thành phần cân và cơ thành bụng
a. Cơ thẳng bụng và cơ ngang bụng (ngôi sao: đường cung của lá sau bao
cơ thẳng; mũi tên: đường bán nguyệt Spieghel).
b. Cơ chéo bụng ngoài
c. Cơ chéo trong.
Nguồn: Schumpelick V, 2007, Recurrent Hernia Prevention and Treatment [84]


Hình 1.3: Thành bụng trước-bên cắt ngang,
a: Trên đường cung, b: Dưới đường cung
Nguồn: Feliciano C, 2008, Incisional hernia [38]
a




b
Dưới đường
cung
Trên đường
cung
CƠ THẲNG
RUỘT
6
Bao cơ thẳng hình thành từ cân của ba cơ dẹt thành bụng bao gồm cơ
chéo ngoài, cơ chéo trong và cơ ngang bụng [3]. Ở 3/4 trên cơ chéo trong và
cơ ngang tách ra làm hai lá cân bao lấy cơ thẳng. Ở 1/4 dưới tất cả 3 cơ đi ra
trước cơ thẳng. Mặt sau cơ thẳng đoạn này chỉ có mạc ngang và phúc mạc.

Ngăn cách giữa hai đoạn là cung Douglas. Một điểm lưu ý về bao cơ thẳng là
ở nửa ngoài, bao cơ thẳng bao gồm hai lớp cân do lá cân chéo ngoài và chéo
trong chưa đan chéo vào nhau. Chúng chỉ thật sự đan chéo nhau thành một lá
cân duy nhất ở nửa trong bao cơ thẳng. Sự đan chéo của các lá cân tạo nên
cân trắng giữa vững chắc theo kiểu sắp xếp của tấm gỗ ép.
Tác giả Omar M Askar người Ai cập đã nghiên cứu giải phẫu học các
cơ thành bụng trước của 40 người chết. Những chi tiết quan trọng được phát
hiện sau khi phẫu tích và phân tích dưới kính hiển vi 25 mẫu được chọn. Kết
quả của nghiên cứu này như sau: trên phương diện phối hợp vận động của các
cơ thành bụng trước, cơ chéo ngoài hướng xuống dưới, cơ chéo trong hướng
lên, cơ ngang bụng hướng ngang, cả ba cơ đan chéo nhau tạo nên một hệ
thống lớp này che lót lớp kia khi có những cử động và tư thế khác nhau của ổ
bụng [12]. Đi sâu vào chi tiết hơn Omar M Askar nhận thấy các sợi cân trên
của cơ chéo trong đi theo hướng lên trên và vào trong và các sợi cân giữa hầu
hết đều đi ngang. Trong khi các sợi dưới thì đi xuống dưới và vào trong. Cân
cơ chéo trong chia đôi thành hai lá đi trước và sau cơ thẳng. Lá trước cân
chéo trong hòa lẫn với các sợi cân chéo ngoài ở đoạn trên rốn theo cấu trúc
vuông góc nhau như kiểu gỗ ép. Ở dưới rốn cả hai lá cân cơ chéo trong đều
chuyển ra phía trước cơ thẳng.
7

Hình 1.4: Hướng đi của sợi cân chéo trong.
Nguồn: Askar O.M, 1977, Annals of the Royal College of surgeons of England [12]

Cơ chéo ngoài có sự khác biệt về hướng sắp xếp của các sợi cân cơ của
đoạn trên rốn và đoạn dưới rốn. Phần lớn các sợi cân vượt qua đường giữa và
trở thành lớp bề mặt của cân chéo ngoài đối bên, đồng thời tạo nên kiểu lớp
đôi của cân chéo bụng ngoài. Các sợi tiếp tục đi xuống dưới và ra ngoài để cài
vào các bó cơ của cơ chéo bụng ngoài đối bên. 40% mẫu phân tích (16 mẫu)
có sự giao thoa của sợi cân một lần tại đường giữa. 60% mẫu phân tích (24

mẫu) có thêm một lần giao thoa nữa cho mỗi bên gọi là kiểu bắt chéo chập ba.

Hình 1.5: Đường đi uốn cong của các sợi chéo bụng ngoài.
Nguồn: Askar O.M, 1977, Annals of the Royal College of surgeons of England [12]
8

Hình 1.6: Bắt chéo chập đôi (a) và chập ba (b) của sợi cân chéo bụng ngoài.

Cân trắng giữa là do sự liên kết chắc chắn giữa hai bao cơ thẳng. Nửa
trên của cân trắng giữa rộng hơn nửa dưới. Cấu trúc thật sự của bao cơ thẳng
và cân trắng giữa vẫn còn nhiều điều phức tạp chúng ta chưa hiểu hết. Dưới
góc nhìn động học, sắp xếp giải phẫu như trên có thể chịu đươc lực kéo ly tâm
hướng ngang tác động trên cấu trúc trung tâm gân tại lỗ rốn. Điều này rất có ý
nghĩa thực hành trong phục hồi thành bụng để điều trị thoát vị thành bụng nói
chung và TVVM nói riêng.

Hình 1.7: Mô tả cấu trúc bắt chéo cân tại cân trắng giữa.
Nguồn: Askar O.M, 1977, Annals of the Royal College of surgeons of England [12]
Mac Vay nhận xét rằng bao cơ thẳng có vai trò quan trọng hơn cơ
thẳng trong sự nâng đỡ thành bụng trung tâm. Ông còn cho rằng cơ ngang
9
bụng ở trên đường cung giữ nhiệm vụ như bức tường thành chống lại TVVM
hình thành sau khi phẫu thuật lấy đi cơ thẳng. Thật sự cơ thẳng bụng chỉ liên
quan đến động tác gấp bụng.
Đường cung
Tương ứng với đường thẳng nối phần cao hai gai chậu trước trên. Như
mô tả ở trên, phần cơ thẳng bụng phía sau nằm dưới cung Douglas chỉ được lót
bằng mạc ngang yếu ớt. Tại phần ngoài của cung Douglas có một điểm yếu thật
sự tạo nên một loại thoát vị tương đối hiếm gặp gọi là thoát vị Spieghel.
Cấu trúc xơ tăng cường phía sau

* Cân rốn-trước bàng quang
Cân rốn-trước bàng quang phối hợp với những sợi xơ của ống niệu rốn
tạo thành một hình tam giác căng giữa hai động mạch rốn thon dần lên cao để
cố định vào bờ dưới vòng rốn. Tùy theo từng cá thể, nó có dạng một thừng xơ
rõ rệt hay không rõ rệt.
* Dây chằng tròn gan
Di tích của tĩnh mạch rốn, trải dài từ cực trên vòng rốn đến phần trước-
dưới của gan và tạo nên một mạc treo thật sự từ phúc mạc thành. Mạc này có
bề dày khoảng 6-8 mm, thường mỏng nhất ở đoạn cạnh rốn. Khoang tiền phúc
mạc ở đây dễ bóc tách.
1.1.4. Khoang tiền phúc mạc
Khoang tiền phúc mạc của khoang bụng nằm giữa phúc mạc và mạc
ngang. Tuy nhiên nhiều tác giả thích sử dụng từ khoang ngoài phúc mạc bởi
vì cách sử dụng này mang ý nghĩa rộng hơn bao gồm cả khoang tiền phúc
mạc và khoang sau phúc mạc. Do vậy từ khoang tiền phúc mạc chỉ nói đến
phần thành bụng trước của khoang ngoài phúc mạc. Trong khoang tiền phúc
10
mạc có các thành phần thay đổi tùy theo vùng: mô mỡ, mô liên kết, và các cấu
trúc khác như mạch máu, thần kinh, niệu quản. Một vấn đề không kém quan
trọng, khi nói về giải phẫu học thành bụng trong ứng dụng để điều trị thoát vị,
là lớp nào ở thành bụng có thể bóc tách được để đặt mảnh ghép. Có hai
khoang bóc tách quan trọng [28]:
- Khoang dưới rốn, ở dưới rốn và sau xương mu rất quan trọng trên
phương diện thực hành
- Khoang trên rốn, ở trên rốn và sau xương ức ít có ý nghĩa ngoại khoa hơn
Khoang dưới rốn
Nằm giữa phúc mạc ở phía sau và khối cơ thẳng bụng ở phía trước,
được ứng dụng để đi vào mặt trước bàng quang, tiền liệt tuyến. Giới hạn trên
của khoang dưới rốn dừng ở 3 cm cách lỗ rốn và giới hạn hai bên bị chặn bởi
thừng tinh. Tại vùng phúc mạc bên dưới rốn, đặc biệt tại vùng bẹn-đùi, có 3

nếp phúc mạc được tạo ra bởi các cấu trúc giải phẫu đội phúc mạc lên. Nhìn
từ trong ổ bụng ra trước và từ trong ra ngoài chúng ta có 3 nếp theo thứ tự là
nếp rốn giữa, nếp rốn trong và nếp rốn ngoài. Dây chằng rốn giữa đi từ đỉnh
bàng quang đến lỗ rốn được tạo ra bởi ống niệu-rốn đã bít. Dây chằng rốn
trong được tạo ra từ động mạch rốn phải và trái đã bít. Dây chằng rốn ngoài
được tạo ra từ bó mạch thượng vị dưới. Như vậy nếu nhìn từ trong ổ bụng ra
trước chúng ta thấy 3 nếp phúc mạc tạo ra ba hõm phúc mạc bao gồm hõm
trên bàng quang, hõm bẹn trong và hõm bẹn ngoài. Khoang tiền phúc mạc
tương ứng với hõm trên bàng quang và hõm bẹn trong gọi là khoang Retzius.
Đây là một tam giác tiền phúc mạc nằm giữa hai bó mạch thượng vị dưới.
Retzius tin rằng đây là vùng yếu của bao cơ thẳng nhưng được lót bởi bàng
quang. Theo định nghĩa gốc về khoang Retzius có nói khoang này trải từ sàn
cân cơ chậu lên đến mức ngang rốn. Phía trước có xương mu, phía sau có bao
11
cơ thẳng và giới hạn ngang múc đường cung. Ở vùng chậu, giới hạn sau của
khoang Retzius là cân trước bàng quang.
Trong khoang Retzius có mô liên kết lỏng lẻo và mô mỡ. Nhưng đáng
chú ý hơn đó là hiện tượng động tĩnh mạch bịt lạc chỗ xuất phát từ bó mạch
thượng vị dưới hay từ bó mạch chậu ngoài thông thương với động mạch bịt
bình thường xuất phát từ bó mạch chậu trong. Sự thông thương giữa hai động
mạch bịt tạo ra một vòng nối mang tên vòng nối tử thần (circle of death).
Điều này rất quan trọng kiểm soát chảy máu trong và sau mổ chấn thương
niệu hay chấn thương khung chậu. Tỉ lệ có động mạch lạc chỗ trong dân số
Mỹ là 25% – 40%. Mạch máu bịt lạc chỗ có thể bắt chéo từ trong hoặc từ
ngoài và thậm chí trực tiếp đi ngang vòng đùi sau đó đi qua dây chằng Cooper
để đến lỗ bịt. Một phẫu thuật viên không cẩn thận dễ dàng làm tổn thương
mạch máu bịt lạc chỗ gây biến chứng chảy máu nhất là khi nó nằm ẩn bên
dưới mô hạch vùng ống đùi. Đôi khi biến chứng chảy máu xảy ra ở mức độ ít
hay không xảy ra vì điều kiện áp lực bơm hơi trong phẫu thuật nội soi nhưng
trong thời gian hậu phẫu vẫn còn tiềm tàng khả năng chảy máu. Tĩnh mạch bịt

lạc chỗ tồn tại xảy ra rất thường hơn động mạch lạc chỗ.
Năm 1823, Tác giả Bogros mô tả một khoang hình tam giác giữa thành
bụng và phúc mạc tương ứng vị trí giữa ống bẹn. Tác giả Nyhus cũng đã đề
cập đến khoang tiền phúc mạc này trong loạt nghiên cứu điều trị thoát vị bẹn
bằng ngả sau nhưng không có định danh. Trong các giải thích về sau, các tác
giả nhận xét khoang Bogros không chỉ giới hạn kích thước ngang 13 - 15 mm
mà còn trải rộng lên trên về phía vùng sau phúc mạc. Bên trong khoang này
liên tục với khoang Retzius nhưng tác giả Bogros tin rằng có sự phân cách
giữa hai khoang bằng bó mạch thượng vị dưới.