Tóm tắt Luận án tiến sĩ Y học: Đặc điểm hình thái chân răng và ống tủy răng cối lớn thứ nhất và thứ hai người Việt

BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO
BỘ Y TẾ
ĐẠI HỌC Y DƢỢC THÀNH PHỐ HỒ CHÍ MINH

HUỲNH HỮU THỤC HIỀN

ĐẶC ĐIỂM HÌNH THÁI CHÂN RĂNG VÀ
ỐNG TỦY RĂNG CỐI LỚN THỨ NHẤT VÀ
THỨ HAI NGƢỜI VIỆT
Ngành: Răng - Hàm - Mặt
Mã số: 62720601

TÓM TẮT LUẬN ÁN TIẾN SĨ Y HỌC

TP Hồ Chí Minh- Năm 2019


Công trình được hoàn thành tại:
ĐẠI HỌC Y DƢỢC THÀNH PHỐ HỒ CHÍ MINH

Người hướng dẫn khoa học: GS.TS. Hoàng Tử Hùng

Phản biện 1: .......................................................................................
Phản biện 2: .......................................................................................
Phản biện 3: .......................................................................................

Luận án sẽ được bảo vệ tại Hội đồng đánh giá luận án cấp trường họp tại
ĐẠI HỌC Y DƯỢC THÀNH PHỐ HỒ CHÍ MINH
vào hồi ……..giờ……….ngày…….tháng……..năm ……….

Có thể tìm hiểu luận án tại:

- Thư viện Quốc gia Việt Nam
- Thư viện Khoa học Tổng hợp TP. HCM
- Thư viện Đại học Y Dược TP. HCM


CÁC CÔNG TRÌNH ĐÃ CÔNG BỐ
LIÊN QUAN ĐẾN LUẬN ÁN
1. Huỳnh Hữu Thục Hiền. “Sự đối xứng về giải phẫu chân răng và
ống tủy ở các răng cối lớn hàm trên và hàm dưới người Việt”. Tạp
chí Y học thành phố Hồ Chí Minh tập 21, phụ bản số 4/2017, tr. 95101.
2. Huỳnh Hữu Thục Hiền, Hoàng Tử Hùng. “Hình thái hốc tủy nhóm
răng cối lớn”. Tạp chí Y học thành phố Hồ Chí Minh tập 21, phụ bản
số 4/2017, tr. 102-111.
3. Huynh H, Hoang T H. “The prevalence of three-rooted mandibular
molars in a Vietnamese subpopulation”. Poster presentation in 31st
International Association for Dental Research, South-East Asia
Division 2017. Abstract in Abstract Book of the conference, p. 338.
4. Huynh H, Hoang T H. “Evaluation of C-shaped root canalof
mandibular second molars in a Vietnamese subpopulation using
CBCT”. Oral presentation in 32st International Association for
Dental Research, South-East Asia Division 2018. Abstract in
Abstract Book of the conference, p. 116-117.



1
GIỚI THIỆU LUẬN ÁN
1. ĐẶT VẤN ĐỀ
Trong điều trị nội nha, hệ thống ống tủy phải được phát hiện, làm
sạch và trám bít theo cả ba chiều. Để phục vụ việc điều trị tủy, hình

thái hốc tủy đã được nghiên cứu ngày càng sâu. Giải phẫu chân răng
và giải phẫu ống tủy thường được nghiên cứu đồng thời.
Các răng cối lớn hàm trên và dưới đều có nhiều chân răng và hệ
thống ống tủy phức tạp hơn, trong khi nhu cầu điều trị nội nha các
răng này lại cao hơn so với các răng khác. Nhiều nghiên cứu trên thế
giới về đặc điểm hình thái chân răng và ống tủy các răng cối lớn thực
hiện trên những nhóm cư dân khác nhau đã cho thấy các răng cối lớn
có nhiều biến thể hình thái chân răng và ống tủy.
Tại Việt Nam, một số nghiên cứu đặc điểm hình thái ống tủy răng
cối lớn như Nguyễn Tấn Hưng (2007), Phạm Thị Thu Hiền (2008)
khảo sát chân gần ngoài răng cối lớn thứ nhất (I) hàm trên, Lê Thị
Hường (2009) khảo sát ống tủy hình C ở răng cối lớn thứ hai (II)
hàm dưới. Tuy nhiên, chưa có nghiên cứu toàn diện về hình thái chân
răng và ống tủy các răng cối lớn người Việt.
Trong khoảng một thập niên gần đây, cone beam CT (CBCT) được
ứng dụng rộng rãi trong Nha khoa nên kho dữ liệu CBCT đủ dồi dào
để cung cấp cỡ mẫu đủ lớn cho một khảo sát toàn diện về ống tủy
các răng cối lớn. Conebeam CT cung cấp hình ảnh 3 chiều của răng
với độ phân giải không gian tốt trong tất cả các mặt phẳng, đã được
chứng minh là một phương pháp đáng tin cậy, có độ chính xác cao
trong nghiên cứu hình thái ống tủy.
Nghiên cứu được trình bày trong luận án này nhằm mục đích tìm
hiểu đặc điểm hình thái chân răng và ống tủy các răng cối lớn thứ
nhất và thứ hai hàm trên và hàm dưới ở người Việt, với các mục tiêu
cụ thể như sau:
1. Xác định mức độ tương đồng và so sánh giữa hai phương pháp
khảo sát bằng conebeam CT và nhuộm màu hốc tủy - làm trong
răng trong ghi nhận hình thái ống tủy các răng cối lớn đã nhổ.

2
2. Mô tả những đặc điểm hình thái chân răng và ống tủy ở răng cối
lớn thứ nhất, thứ hai hàm trên và hàm dưới.
3. Xác định những đặc trưng hình thái chân răng và ống tủy ở răng
cối lớn người Việt và tổng quát hóa một số quy luật về hình thái
chân răng và ống tủy các răng cối lớn theo nhóm tuổi, giới tính
và vị trí.
2. TÍNH CẤP THIẾT CỦA ĐỀ TÀI
Do chưa có một nghiên cứu khảo sát toàn diện các răng cối lớn
hàm trên và hàm dưới ở người Việt, nên trong giảng dạy và điều trị
Nội nha, kiến thức về hình thái hốc tủy hoàn toàn dựa vào nội dung
các sách giáo khoa – dựa trên kết quả các nghiên cứu hình thái hốc
tủy răng người Âu Mỹ. Nghiên cứu này đã tổng quát hóa được
những quy luật hình thái chân răng và hốc tủy thể hiện ở răng cối lớn
người Việt; đồng thời xác định được những đặc trưng hình thái chân
răng và hốc tủy ở răng cối lớn người Việt. Vì vậy, kết quả nghiên
cứu cung cấp những dữ liệu cần thiết và hữu ích cho giảng dạy và
điều trị nội nha tại Việt Nam.
Ngoài ra, nghiên cứu còn khẳng định giá trị của một phương pháp
mới trong khảo sát hình thái hốc tủy, đưa ra quy trình hướng dẫn
giúp các bác sĩ Răng Hàm Mặt có thể sử dụng phương tiện này để
hướng tới mục tiêu điều trị ngày càng tốt hơn cho bệnh nhân.
3. Ý NGHĨA THỰC TIỄN VÀ ĐÓNG GÓP MỚI
Ứng dụng trong giảng dạy, nghiên cứu. Đây là nghiên cứu đầu
tiên khảo sát cả răng cối lớn thứ nhất và thứ hai hai hàm ở người
Việt với cỡ mẫu lớn gồm 3.285 răng cối lớn của 580 người Việt,
cung cấp thông tin đầy đủ, toàn diện về đặc điểm hình thái chân răng
và ống tủy răng cối lớn người Việt, so sánh với kết quả các nghiên
cứu khác ở các quốc gia lân cận để xác định những đặc trưng riêng
của răng cối lớn người Việt, đồng thời xác định những điểm tương

đồng với bộ răng Mongoloid.
Nghiên cứu đã thực hiện các tiêu bản răng trong suốt thể hiện hình
ảnh hệ thống ống tủy rõ ràng, trực quan; là nguồn tư liệu giảng dạy


3
nội nha sinh động, cụ thể giúp người học hiểu biết sâu sắc hơn về
giải phẫu hốc tủy theo một phương cách lý thú, dễ tiếp thu tốt hơn.
Đóng góp mới của nghiên cứu là phát hiện biến thể ống tủy hình C
có 4 ống tủy ở răng cối lớn II hàm dưới chưa từng được đề cập trong
các nghiên cứu trước đây, bổ sung vào loại C3 của phân loại ống tủy
hình C theo Fan (2004). Đồng thời phát hiện một biến thể ngoài phân
loại Vertucci chưa được công bố trong các nghiên cứu trước đây là
biến thể 1-3, có một ống tủy tách ra thành 3 và đi ra ngoài qua 3 lỗ
chóp. Từ đó, đề xuất một phương pháp mới ghi nhận hình thái ống
tủy theo số lượng ống tủy ở các phần ba chân răng- phương pháp
3TH.
Ứng dụng trong thực tiễn điều trị. Hiểu biết toàn diện về hình
thái chân răng và ống tủy các răng là yếu tố quan trọng dẫn đến
thành công của điều trị nội nha. Trước khi bắt đầu điều trị nội nha
một răng, người bác sĩ RHM phải quan tâm trước tiên đến giải phẫu
bên ngoài và bên trong răng đó. Không dự đoán được những biến thể
hình thái chân răng và ống tủy có thể dẫn đến thất bại trong điều trị.
Nghiên cứu này cung cấp những số liệu cụ thể về đặc điểm hình thái
chân răng và ống tủy răng cối lớn người Việt giúp nâng cao hiểu biết
và nhận thức của sinh viên và bác sĩ RHM về những đặc điểm giải
phẫu thường gặp, cũng như những biến thể đa dạng và phức tạp của
hệ thống ống tủy để chú ý hơn trong thực hành lâm sàng, tránh
những thất bại khi điều trị nội nha trong hành nghề.
Nghiên cứu này một lần nữa khẳng định giá trị và tính khả thi của

việc sử dụng CBCT trong điều trị nội nha tại Việt Nam. Sau quá
trình nghiên cứu, chúng tôi giới thiệu quy trình khảo sát hốc tủy bằng
CBCT để các bác sĩ RHM có thể tự khảo sát hốc tủy của răng đang
điều trị.
CẤU TRÚC LUẬN ÁN
Luận án có 132 trang, bao gồm các phần Mở đầu (2 trang), Chương
1 – Tổng quan (30 trang), Chương 2 – Đối tượng và phương pháp
nghiên cứu (28 trang), Chương 3 – Kết quả (36 trang), Chương 4 –


4
Bàn luận (34 trang), Kết luận (3 trang), Kiến nghị (1 trang), Các
công trình đã công bố liên quan đến luận án (1 trang). Luận án có 26
bảng, 63 hình. Phần Tài liệu tham khảo gồm 204 tài liệu (13 tài liệu
tiếng Việt, 191 tài liệu tiếng Anh). Ngoài ra, luận án có phần Phụ lục
(30 trang).
NỘI DUNG
Chƣơng 1: TỔNG QUAN
Hốc tủy được chia thành hai phần: buồng tủy ở thân răng và ống
tủy ở chân răng. Hệ thống ống tủy rất phức tạp, các ống tủy có thể
phân nhánh, tách ra và hợp lại. Phân loại hình thái ống tủy theo
Vertucci (1984) gồm 8 loại, là phân loại thường được sử dụng trong
các nghiên cứu hình thái ống tủy. Một số yếu tố đã được xác định là
có liên quan đến hình thái hốc tủy bao gồm chủng tộc, giới tính, tuổi,
vị trí.
Giải phẫu hốc tủy luôn là đề tài thu hút các nhà nghiên cứu. Nhiều
phương pháp khác nhau đã được sử dụng để khảo sát hình thái hốc
tủy với những ưu và nhược điểm riêng. Phương pháp nhuộm màulàm trong tương đối đơn giản và ít tốn kém để khảo sát hốc tủy mà
vẫn duy trì được hình dạng răng ban đầu, thấy rõ các ống tủy kể cả
ống tủy có kích thước nhỏ, tỉ lệ thành công cao và tiêu bản có thể sử

dụng trong một thời gian dài. Tuy nhiên, kỹ thuật này chỉ có thể áp
dụng cho răng đã nhổ trong nghiên cứu và giảng dạy, không có giá
trị ứng dụng để xác định hình thái hốc tủy các răng trên cung hàm
bệnh nhân. Đối với các răng trên cung hàm, phương pháp CBCT gần
đây được sử dụng tương đối phổ biến, không những khảo sát được
hình thái chân răng và hốc tủy mà còn giúp ích cho các nhà lâm
sàng.
Các răng cối lớn có nhiều chân răng và hệ thống ống tủy phức tạp.
Răng cối lớn hàm trên dạng điển hình có 3 chân: gần ngoài, xa ngoài
và trong; trong đó, chân gần ngoài thường có 2 ống tủy với hình thể
đa dạng, phức tạp hơn. Răng cối lớn hàm dưới dạng điển hình có hai


5
chân: gần và xa. Chân gần thường có 2 ống tủy, chân xa có thể có 1
hoặc 2 ống tủy. Răng cối lớn II có nhiều biến thể về số lượng, hình
thái chân răng và ống tủy, đa dạng hơn so với răng cối lớn I.
Hình thái chân răng và ống tủy của các răng cối lớn mang những
đặc trưng chủng tộc. Bộ răng người đại chủng Á có đặc điểm là răng
cối lớn I hàm dưới có 3 chân và răng cối lớn II hàm dưới có ống tủy
hình C. Vấn đề này còn ít được nghiên cứu trên người Việt, nhất là
chưa có nghiên cứu răng trên cung hàm để có thể khảo sát toàn diện
và cụ thể những đặc điểm hình thái và ống tủy các răng cối lớn theo
tuổi, giới, vị trí
Chƣơng 2: ĐỐI TƢỢNG và PHƢƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU
Công trình gồm hai nghiên cứu độc lập, bổ sung cho nhau, được tiến
hành theo trình tự. Nghiên cứu thứ nhất khảo sát hình thái ống tủy
các răng đã nhổ theo 2 phương pháp: CBCT (CBCT) và nhuộm màulàm trong. Nghiên cứu thứ hai khảo sát hình thái chân răng và ống
tủy từ dữ liệu CBCT có sẵn.
Thiết kế nghiên cứu: Hai nghiên cứu đều theo thiết kế cắt ngang mô

tả và phân tích.
Nghiên cứu thứ nhất
Mẫu gồm 273 răng cối lớn có thân và chân răng không có những tổn
thương lớn ảnh hưởng đến hốc tủy. Các răng sau khi được chọn vào
mẫu được chuẩn bị để chụp CBCT. Sau đó xử lý nhuộm màu-làm
trong thành các tiêu bản răng trong suốt. Dữ liệu được ghi nhận bởi
hai quan sát viên.
Nghiên cứu thứ hai
Mẫu gồm 3.285 răng cối lớn I, II hàm trên và hàm dưới từ hình ảnh
CBCT của 580 bệnh nhân người Việt, 230 nam và 350 nữ, tuổi từ 9
đến 76 tuổi, đã được chụp CBCT bằng máy Galileos (Sirona Dental
System Inc., Đức), kích cỡ voxel 0,3mm x 0,3mm x 0,3mm, Gray
scale 12 bit tại bộ môn Chẩn đoán hình ảnh, Khoa Răng Hàm Mặt,
ĐH YD TPHCM. Hình ảnh CBCT được quan sát bằng phần mềm


6
Galileos Viewer (Sirona Dental System Inc.) trên màn hình 24 inch
có độ phân giải 1.920x1.200, độ tương phản 1.000:1, bề dày mỗi lát
cắt 1mm.

Hình 2.1: Tóm tắt tiến trình nghiên cứu
Các biến số thu thập:
 Thông tin của bệnh nhân: tên (mã hóa), tuổi, giới.
 Thông tin răng, chân răng: tên răng, vị trí (ghi nhận theo định danh
2 chữ số của FDI), tên chân răng, tên ống tủy.
 Các biến số: số chân răng, hình thái chân răng (dính hay rời), vị trí
chân răng bất thường, số ống tủy từng chân, số ống tủy của răng,
hình thái ống tủy từng chân răng ghi nhận theo phân loại Vertucci,
những dạng ngoài phân loại được ghi nhận theo số ống tủy thay

đổi từ phần ba cổ đến chóp, ghi nhận thông nối giữa các ống tủy
của các chân răng có dính nhau, sự đối xứng về số lượng, hình thái
ống tủy của 2 răng cùng tên 2 bên.
Phƣơng pháp xử lý số liệu: số liệu được nhập và lưu giữ vào máy
tính, phần mềm Excel 2010 và được phân tích thống kê bằng phần
mềm SPSS for Windows, phiên bản 16.0.
Phƣơng pháp phân tích số liệu
 Thống kê mô tả: tần số và tỉ lệ phần trăm theo các biến số chính.


7
 Thống kê phân tích: sử dụng phép kiểm Chi bình phương hoặc
Fisher để xác định sự khác biệt về các biến số giữa các nhóm. Tính
OR có hiệu chỉnh để xác định mối liên quan giữa một vài đặc
điểm.
Kiểm soát sai lệch: Hình ảnh CBCT được quan sát bởi 2 quan sát
viên là giảng viên bộ môn Chữa răng – Nội nha, Khoa Răng Hàm
Mặt, ĐH Y dược TPHCM, được chuyên gia tập huấn. Trong nghiên
cứu, dữ liệu ghi nhận dựa trên sự nhất trí của 2 quan sát viên. Khi có
khác biệt trong ghi nhận, 2 quan sát viên cùng quan sát lại, thảo luận
cho đến khi nhất trí. Chọn ngẫu nhiên và quan sát lập lại 10% tổng
số chân răng trong mẫu nghiên cứu, Kappa đánh giá độ kiên định của
2 quan sát viên là 0,89 cho thấy các quan sát viên có độ kiên định
cao và số liệu ghi nhận là đáng tin cậy.
Y đức: Đề cương được thông qua bởi Hội đồng khoa học và Hội
đồng đánh giá đạo đức trong nghiên cứu y sinh học Đại học Y dược
TPHCM. Răng trong mẫu nghiên cứu thứ nhất được thu thập sau khi
đã nhổ, không liên quan đến chỉ định nhổ hay tình trạng của bệnh
nhân. Hình ảnh CBCT trong mẫu nghiên cứu thứ hai đã được chụp vì
những chỉ định khác không liên quan đến nghiên cứu. Thông tin của

bệnh nhân được mã hóa và giữ bí mật các thông tin cá nhân của bệnh
nhân.
Chƣơng 3: KẾT QUẢ
3.1. Nghiên cứu thứ 1
Tỉ lệ phần trăm nhất trí chung giữa 2 phương pháp nhuộm màulàm trong và CBCT ở tất cả các chân răng cối lớn là: 96,82%. Tỉ lệ
nhất trí cao tuyệt đối (100%) ở các chân xa ngoài và chân trong răng
cối lớn I hàm trên, chân xa ngoài và chân trong răng cối lớn II hàm
trên, chân xa trong răng cối lớn I hàm dưới và chân xa răng cối lớn II
hàm dưới. Tỉ lệ nhất trí ở các chân răng khác thấp hơn. Trong các
chân răng cối lớn hàm trên, tỉ lệ nhất trí thấp nhất ở chân gần ngoài
răng cối lớn I và II lần lượt là 92,92% và 96,00%. Trong các chân


8
răng cối lớn hàm dưới, tỉ lệ nhất trí thấp nhất ở chân gần răng cối lớn
I và II lần lượt là 91,04% và 88,24%; tỉ lệ nhất trí 98,51% ở chân xa
răng cối lớn I.
Hệ số Kappa đánh giá sự tương đồng giữa 2 phương pháp K=0,94
trong khảo sát hình thái ống tủy theo phân loại Vertucci ở các chân
răng (trừ các răng có ống tủy hình C) cho thấy 2 phương pháp khảo
sát hình thái ống tủy được sử dụng trong nghiên cứu có mức độ
tương đồng rất tốt. Tuy nhiên trong khảo sát hình thái ống tủy ở từng
chân răng của các nhóm răng, phần trăm nhất trí cũng như hệ số
Kappa thay đổi. Hệ số Kappa thấp hơn khi so sánh sự tương đồng
giữa 2 phương pháp khi khảo sát các chân răng có hình thái ống tủy
phức tạp như chân gần ngoài răng cối lớn hàm trên, chân gần răng
cối lớn hàm dưới. Tuy nhiên dù tính riêng từng chân răng, chỉ số
Kappa đều đạt mức trên 0,8 cho thấycó sự tương đồng tốt đến rất tốt
giữa 2 phương pháp. Hai phương pháp CBCT và phương pháp
nhuộm màu-làm trong đều đáp ứng tốt trong khảo sát hình thái ống

tủy theo phân loại Vertucci.
Tỉ lệ nhất trí và hệ số Kappa thấp khi quan sát các răng cối lớn II
hàm dưới có ống tủy hình C.
Thực hiện quan sát lặp lại 20% chân răng trong mẫu nghiên cứu,
giá trị Kappa là 0,91 đối với phương pháp nhuộm màu-làm trong, là
0,92 đối với phương pháp CBCT cho thấy sự kiên định cao của các
quan sát viên trong cả 2 phương pháp.
Nghiên cứu đã phát hiện ra 1 biến thể cần bổ sung phân loại ống
tủy hình C theo Fan (thêm loại có 4 ống tủy vào loại C3).
3.2. Nghiên cứu thứ 2
Trong nghiên cứu thứ hai, chúng tôi đã quan sát 3.285 răng cối lớn
từ hình ảnh CBCT của 580 người Việt (350 nữ và 230 nam, tuổi từ 9
đến 76 tuổi) ghi nhận những đặc điểm của các răng cối lớn I, II như
sau.


9

Biểu đồ 3.1: Phân bố mẫu nghiên cứu thứ 2 theo nhóm tuổi và giới
Răng cối lớn I hàm trên:

Biểu đồ 3.2: Phân bố các răng cối lớn I hàm trên theo hình thể ống
tủy gần ngoài.
 Về số lượng và hình thái chân răng, hầu hết có 3 chân riêng biệt,
rất hiếm gặp răng có 4 chân (0,1%).
 Chân gần ngoài phổ biến có từ trên 2 ống tủy (67,8%).
 Hình thể ống tủy gần ngoài phức tạp, đa dạng nhất, có thể gặp cả 8
dạng ống tủy theo phân loại Vertucci và những dạng ngoài phân
loại (1,6%): 2-3-2, 2-3…
 Nhóm 10-20 tuổi có tỉ lệ ống tủy gần ngoài thứ 2 thấp hơn so với

các nhóm tuổi khác (p<0,05).
Răng cối lớn II hàm trên:
 Về số lượng chân răng, phổ biến có 3 chân (94,9%), nhưng có
những biến thể: răng 2 chân (3,7%), răng 1 chân (0,9%) và 4 chân
(0,5%).
 Về hình thái chân răng, phổ biến vẫn là có các chân răng riêng
biệt, nhưng có 17,1% răng có chân dính nhau.


10
 39,5% chân gần ngoài có 2 ống tủy. Khi có 2 ống tủy, có thể là loại
II, IV, V.
 13,6% răng có thông nối ống tủy giữa các chân; trong đó thường
gặp nhất là thông nối giữa 2 chân ngoài. Tỉ lệ ống tủy hình C là
5,0%, chủ yếu (25/39) là hình C loại B theo phân loại Martin 2016.

Hình 3.1: Các dạng chân răng ở răng cối lớn II hàm trên. A: 1 chân;
B: 2 chân dính nhau; C: 2 chân rời nhau; D: 3 chân có dính nhau;


11
E: 3 chân rời nhau; F: 4 chân 2 ngoài, 2 trong (mũi tên xanh lá
cây): G: 4 chân với 1 chân dư phía ngoài (mũi tên vàng).
Răng cối lớn I hàm dƣới:

Biểu đồ 3.3: Phân bố răng cối lớn I dưới theo hình thể ống tủy gần.

Biểu đồ 3.4: Phân bố răng cối lớn I dưới theo hình thể ống tủy xa ở
nhóm có 2 chân (trái) và nhóm có 3 chân (phải).
 Về số lượng và hình thái chân răng, phổ biến có 2 chân riêng biệt

(83,9%), còn lại (16,1%) có 3 chân riêng biệt. Chân thứ ba là chân
xa trong, xuất hiện bên phải nhiều hơn bên trái (p<0,05) và đều có
một ống tủy.
 Không khác biệt về số lượng ống tủy gần, nhưng có khác biệt về số
lượng ống tủy xa (p<0,05) giữa nhóm có 2 chân và nhóm 3 chân.
 Chân gần phổ biến có 2 ống tủy (89,7%), ít gặp một (8,7%) hoặc 3
ống tủy (1,6%). Dạng ống tủy gần thường gặp là loại IV (56,9%),
loại II (25,0%).
 Chân xa phổ biến có một ống tủy (73,7%), còn lại có hai ống tủy
(26,0%), rất hiếm gặp có 3 ống tủy (0,3%).


12
Bảng 3.1: Số lượng, tỉ lệ phần trăm răng cối lớn hàm dưới 3
chân

Nam
Nữ
Tổng

người
(răng)
191
(340)
268
(467)
459
(807)

Răng cối lớn I

Trái
Phải
(n=388)
(n=419)
n
%
n
%
19

11,9

31

13,6

50

12,9*

Răng cối lớn II
Trái
Phải
người (n=474) (n=462)
(răng) n
n
%
%
n
%

200
33 18,3
52
15,3 (370) 3 1,6
1 0,5
307
47 19,7
78
16,7 (566) 3 1,1
4 1,4
507
80 19,1* 130 16,1 (936) 6 1,3
5 1,1
(*: có ý nghĩa thống kê, p<0,05)
Hai bên

Hai bên
n

%

4

1,1

7

1,2

11

1,2

Răng cối lớn II hàm dƣới:
 Về số lượng chân răng, hầu hết có 2 chân (98,1%), ít gặp răng có
1 chân (0,8%) hoặc 3 chân (1,2%).
 Về hình thái chân răng, phổ biến là 2 chân riêng biệt, nhưng
32,6% có 2 chân dính nhau phía ngoài thành hình C lõm vào
phía trong.
 Chân gần thường có hai (69,5%) hoặc một ống tủy (29,6%).
Dạng thường gặp là loại II (32,9%), loại I (29,6%) và loại IV
(22,9%).
 Chân xa hầu hết (94,0%) có một ống tủy.
 Tỉ lệ có ống tủy hình C là 25,0%. Tỉ lệ chân răng và ống tủy hình
C ở nữ cao hơn nam (p<0,05).
 Phần lớn (88,0%) răng có ống tủy hình C thì có dạng dải cong
liên tục (C1) ở phần ba cổ. Trong đó 32,1% có dạng một ống tủy
dải cong suốt chiều dài chân răng; còn lại thay đổi phân tách
thành 2 hay 3 ống tủy, sau đó có thể hợp lại. Tại phần ba chóp,
50,9% răng có ống tủy hình C có một ống tủy hình dải cong hoặc
hình tròn; còn lại có hai (37,6%) hoặc ba ống tủy (11,1%).
 Hình thái ống tủy có 3 kiểu chính: 45% có 3 ống tủy 2 gần 1 xa;
30% có 2 ống tủy 1 gần 1 xa, 25% có ống tủy hình C.


13
Bảng 3.2: Số lượng, tỉ lệ răng cối lớn II dưới có chân răng và ống
tủy hình C.
Giới tính

Chân răng hình C
Số răng
Tỉ lệ (%)
Ống tủy hình C
Số răng
Tỉ lệ (%)

Vị trí

Nữ
n=566

Nam
n=370

Trái
n=462

Phải
n=474

221
39,1*

82
22,2*

146
31,6

159
33,6

173
61
112
30,2*
16,5*
24,2
(*: có ý nghĩa thống kê, p<0,05).

122
25,7

Bảng 3.3: Hình thể ống tủy hình C răng cối lớn II hàm dưới tại các
mức khác nhau
Mức chân
răng
Phần ba cổ
Phần ba giữa
Phần ba chóp

C1

C2

C3

C4

Tổng

206 (88,0%)
108 (46,2%)
46 (19,7%)

18 (7,7%)
51 (21,8%)
4 (1,7%)

10 (4,3%)
75 (32,1%)
110 (47,0%)

74 (31,6)

234 (100%)
234 (100%)
234 (100%)

Tỉ lệ đối xứng về hình thái chân răng và ống tủy ở các răng cối lớn
trong mẫu nghiên cứu là 58,1%. Trong 352 người có 2 răng cối lớn I
trên, tỉ lệ đối xứng hình thái chân răng và ống tủy là 60,2%
(212/352); và tỉ lệ đối xứng là 60,6% (223/368) trong 368 người có 2
răng cối lớn II trên. Trong 348 người có 2 răng cối lớn I dưới là tỉ lệ
đối xứng là 58,9% (205/348); và tỉ lệ đối xứng là 53,6% (230/429)
trong 429 người có 2 răng cối lớn II dưới. Không có sự khác biệt về
tỉ lệ đối xứng giữa răng cối lớn I và II trong cùng một hàm trên
(p=0,16) hay hàm dưới (p=0,98). Khi so sánh giữa 2 hàm, tỉ lệ đối
xứng ở răng cối lớn trên hơi cao hơn so với răng cối lớn dưới, nhất là

ở răng cối lớn II; tuy nhiên không khác biệt có ý nghĩa thống kê
(p=0,06).
Trong 382 người (142 nam và 240 nữ) có ít nhất 1 răng cối lớn II
trên và 1 răng cối lớn II dưới, tỉ lệ người đồng thời có chân răng dính
nhau ở cả 2 răng cối lớn II hai hàm 14,4% cao hơn có ý nghĩa thống
kê so với tỉ lệ người chỉ có răng cối lớn II trên hoặc dưới có chân
dính nhau (p=0,04x10-7). Mô hình tương đồng trong các răng cối lớn


14
II cùng bên được tính dựa vào 688 cặp răng cối lớn II trên và dưới
(343 phải và 345 trái, 255 ở nam và 433 ở nữ). Sau khi hiệu chỉnh
theo giới tính và vị trí, xác định có mối liên quan giữa hiện tượng
dính chân răng ở răng cối lớn II dưới với hiện tượng này ở răng cối
lớn II trên với OR=4,32 (khoảng tin cậy 95% là 2,97 – 5,67). Điều
này có thể diễn giải là một người có răng cối lớn II dưới có chân
dính nhau thì tăng khả năng có răng cối lớn II cùng bên ở trên cũng
có chân dính lên 4,32 lần.
Các dạng ống tủy ngoài phân loại Vertucci thường gặp hơn là 2-3,
2-3-2, 1-3. Ba dạng này có tần suất cao hơn cả các loại VII và VIII
thuộc phân loại Vertucci cũng như các dạng ngoài phân loại khác.
Trong đó, dạng 1-3 chưa được báo cáo trong các nghiên cứu trước
đây. Tác giả đề xuất một phương pháp ghi nhận hình thái ống tủy
theo phần ba chân răng trong thực hành nội nha bằng 3 chữ số thể
hiện số ống tủy ở các phần ba cổ, giữa và chóp của chân răng. Các số
cách nhau bằng dấu gạch ngang. Nếu có sự thay đổi số lượng ống
tủy trong một phần ba chân răng nào đó thì các chữ số chỉ số lượng
ống tủy ở phần đó được đặt trong dấu ngoặc đơn.

Hình 3.2: Phân loại hình thái ống tủy 3TH

Chƣơng 4: BÀN LUẬN
4.1. Một số đặc trƣng hình thái chân răng và hốc tủy răng cối lớn
ngƣời Việt
Hình thái chân răng và hốc tủy có thể khác nhau nhiều giữa các
nhóm dân cư khác nhau (Walker 1988, Melton 1991, Haddad


15
1999…). Các nghiên cứu nhân học răng đã khẳng định sự tồn tại của
các mẫu cơ bản của bộ răng Mongoloid, Europoid và Negroid. Trong
đó, bộ răng Mongoloid đặc trưng bởi tỉ lệ răng cửa hình xẻng cao, tỉ
lệ núm Carabelli thấp, tỉ lệ có núm men mặt nhai trên răng cối nhỏ
và răng cối lớn cao, tỉ lệ không có răng khôn cao, tỉ lệ răng cối lớn II
hàm dưới có 5 múi cao. Hình thái chân răng và ống tủy răng cối lớn
hàm dưới cũng có tính đặc trưng theo chủng tộc, một số mẫu hình
thái nổi trội, có thể giúp phân biệt các cộng đồng khác nhau trên thế
giới cụ thể ở răng hàm dưới người Mongoloid, tỉ lệ răng cối lớn I có
3 chân cao và tỉ lệ răng cối lớn II có chân răng và ống tủy hình C
cao. Nghiên cứu này cho thấy hình thái chân răng và ống tủy răng
cối hàm dưới người Việt trong mẫu nghiên cứu có hai đặc điểm nổi
bật của bộ răng Mongoloid là tỉ lệ khá cao răng cối lớn I có 3 chân
(16,1%) và răng cối lớn II có ống tủy hình C (25,0%). Ngoài hai đặc
trưng Mongoloid ở răng cối lớn hàm dưới, hình thể ống tủy gần
ngoài răng cối lớn I hàm trên với các dạng ống tủy loại IV, I, II, V
thường gặp, có đặc điểm riêng, khác biệt so với các nhóm dân cư lân
cận.
Tỉ lệ răng cối lớn I hàm dưới người Việt có 3 chân (16,1%) gần với
tỉ lệ ở những cộng đồng dân cư Đông Nam Á khác như người Thái
(19,2% theo Reichart 1981, 13% theo Gulabivala 2002), Miến Điện
(10% theo Gulabivala 2001);nhưng thấp hơn so với các cộng đồng

Bắc Á như Trung Quốc (32,35% tại Thượng Hải theo Yang 2010;
22,1% tại Sơn đông theo Zhang 2015), Đài Loan (33,33% theo Tu
2009; 22% theo Huang 2010), Hàn Quốc (24,5% theo Song 2010),
Nhật (25,9% theo Ishii 2016).
Đặc điểm giải phẫu này ở người Việt thường ở bên phải nhiều
hơn bên trái, tương tự kết quả đa số nghiên cứu khác ở người Hàn
Quốc, Đài Loan, Trung Quốc. Nghiên cứu này không phát hiện sự
khác biệt theo giới, tỉ lệ xuất hiện chân xa trong ở nam và nữ tương
đương nhau như trong các nghiên cứu trước đây trên thế giới. Đặc
điểm này ở người Việt có tính đối xứng khá cao (54,2% xảy ra hai


16
bên), cũng là đặc điểm chung ở người Mongoloid: tỉ lệ đối xứng
67,27% ở người Trung Quốc, 53,65% ở Đài Loan, 87,9% ở Hàn
Quốc. Tuy nhiên, tỉ lệ đối xứng thấp ở các chủng tộc khác hoặc hoàn
toàn bất đối xứng.
Trong nghiên cứu này, chỉ 25,4% chân xa trong răng cối lớn I hàm
dưới thẳng. Chân răng dư này thường nhỏ, ngắn và cong hơn so với
các chân khác nên dễ bị gãy khi nhổ răng. Do đó nên dựa vào nghiên
cứu răng trên cung hàm để hiểu rõ hơn về đặc điểm này trong cộng
đồng.
Tỉ lệ răng cối lớn II hàm dưới có ống tủy hình C ở người Việt
trong nghiên cứu này là 25% gần bằng người Miến Điện (22,4% theo
Gulabivala 2001); nhưng thấp hơn so với người Trung Quốc (41,3%
theo Wang 2012, 39% theo Zheng 2011), Hàn Quốc (32,7% theo Seo
2004). Đặc điểm chung của ống tủy hình C ở người Mongoloid là có
tính đối xứng cao, rãnh chân răng phía trong. Trong khi đó, đặc điểm
ống tủy hình C cũng có thể gặp ở người da trắng, da đen nhưng với tỉ
lệ thấp hơn rất nhiều, thường chỉ xuất hiện một bên hàm, và rãnh

chân răng phía ngoài.

Hình 4.1: Trường hợp có hai đặc điểm Mongoloid: răng cối lớn I có
chân xa trong (mũi tên trắng), răng cối lớn II hàm dưới có ống tủy
hình C (mũi tên xanh).
Cả hai đặc điểm của bộ răng Mongoloid ở răng cối lớn người Việt
đều có nét tương đồng với các cộng đồng dân cư Đông Nam Á khác,
và không có mối liên quan giữa 2 đặc điểm này trong bộ răng người


17
Việt, OR=1,07. Trong nghiên cứu này, chúng tôi sử dụng dữ liệu
hình ảnh CBCT sẵn có của bệnh nhân đến chụp tại Khoa Răng Hàm
Mặt, Đại học Y Dược TPHCM. Do cách chọn mẫu thuận tiện nên
mẫu nghiên cứu chưa thể đại diện cho toàn thể người Việt. Tuy
nhiên với cỡ mẫu lớn, nghiên cứu này có thể cung cấp dẫn chứng
đáng tin cậy về đặc điểm hình thái chân răng và ống tủy các răng cối
lớn người Việt đặc biệt là người Việt tại thành phố Hồ Chí Minh.
Tộc người và dân tộc là hai khái niệm khác nhau, nhưng trong thực
tế nhiều khi nó được dùng chung cho các khái niệm khác nhau. Khái
niệm dân tộc được dùng để chỉ dân tộc Việt Nam (tất cả những người
là công dân Việt Nam, sinh sống trên đất Việt Nam và Việt kiều ở
nước ngoài) , nhưng cũng được dùng để chỉ các cộng đồng tộc người
cụ thể như dân tộc Chăm, dân tộc Tày, dân tộc Việt (Kinh),… Như
vậy trong thực tiễn, dân tộc có hai nội hàm: chỉ dân tộc ở cấp độ
quốc gia và chỉ cộng đồng tộc người cụ thể. Ở đây, chúng tôi dùng
chữ người Việt theo nghĩa thứ nhất, là công dân Việt Nam. Việt Nam
là một trong những quốc gia có nhiều dân tộc, các dân tộc trên đất
nước ta là một cộng đồng thống nhất trong đa dạng, cư trú phân tán
và đan xen nhau. Người Việt có nguồn gốc từ người Việt cổ bản địa,

trong quá trình phát triển dân tộc Việt Nam đã nhận nhiều tác động
từ bên ngoài, đã qua nhiều biến đổi và tập hợp thêm nhiều nhóm dân
tộc khác vào cộng đồng như các tộc người Hán di cư, các tộc người
có nguồn gốc từ Mã lai Đa đảo... Do đó, bộ răng người Việt ngày
nay cũng phản ánh sự phong phú, đa dạng đó.
4.2. Ảnh hƣởng của tuổi, giới tính, vị trí đến hình thái chân răng,
ống tủy răng cối lớn
Tuổi. Trong nghiên cứu này, chúng tôi ghi nhận sự khác biệt có ý
nghĩa thống kê theo tuổi về số lượng ống tủy gần ngoài răng cối lớn I
hàm trên, số lượng ống tủy gần và xa răng cối lớn I hàm dưới. Sự
khác biệt này xảy ra ở những chân răng có đặc điểm giải phẫu phức
tạp, thường có hai ống tủy, là những chân có kích thước ngoài trong
rộng hơn so với các chân khác; còn những chân khác có giải phẫu


18
ống tủy đơn giản hơn thì không thấy khác biệt. Sự thay đổi hình thái
ống tủy gần ngoài theo tuổi đã sớm được Hess (1925) đề cập, có sự
phân hóa một ống tủy đơn giản thành dạng phức tạp chủ yếu xảy ra ở
những chân răng phẳng hoặc có rãnh ở bên ngoài chân răng.
Giới tính. Khác biệt giữa hai giới nổi bật là hiện tượng chân răng cối
lớn II của hai hàm dính nhau và răng cối lớn II hàm dưới có ống tủy
hình C gặp ở nữ nhiều hơn nam. Hai đặc điểm này có liên quan với
nhau, do chân răng cối lớn II ở nữ thường dính nhau hơn ở nam, mà
chân răng dính nhau là do bao biểu mô Hertwig không thể phát triển
thành các nhánh ống để tách thành những chân răng riêng rẽ hoặc
những nhánh ống này bị dính vào nhau trong quá trình phát triển,
dẫn đến các lá biểu mô có thể không đóng lại hoàn toàn dẫn đến
thông nối giữa hệ thống ống tủy của các chân bị dính, hình thành ống
tủy hình C. Do tỉ lệ chân dính ở răng cối lớn II hàm trên thấp hơn

nhiều so với ở răng cùng tên hàm dưới nên không thấy được sự khác
biệt có ý nghĩa về đặc điểm ống tủy thông nối ở răng hàm trên. Hiện
tượng chân răng cối lớn II dính nhau thường gặp ở nữ nhiều hơn nam
cho thấy yếu tố quyết định hình thái chân răng có liên quan đến
nhiễm sắc thể giới tính. Các đặc điểm hình thái ống tủy còn lại
không có khác biệt giữa hai giới. Điều này cũng phù hợp với nhận
định chung rằng sự khác biệt về giới tính ở vùng răng cối lớn không
nhiều.
Vị trí. Sự khác biệt hình thái chân răng và ống tủy răng cối lớn giữa
hai bên (phải hay trái) chỉ thể hiện ở đặc điểm răng cối lớn I hàm
dưới có 3 chân thường gặp ở bên phải nhiều hơn bên trái (p=0,021).
Ngoài ra, không phát hiện khác biệt giữa hai bên ở các đặc điểm
khác cho thấy hình thái giải phẫu chân răng và hốc tủy phân bố khá
đều giữa hai bên hàm; nhưng không phải luôn đối xứng giữa hai bên
hàm, tỉ lệ đối xứng chung 58,1% ở răng cối lớn người Việt trong
nghiên cứu này.
4.3. Những lƣu ý khi điều trị nội nha các răng cối lớn


19
Qua nghiên cứu, chúng tôi nhận thấy các răng cối lớn có có hệ
thống ống tủy phức tạp và đa dạng. Trong khi nhu cầu điều trị nội
nha ở các răng này cao hơn so với các nhóm răng khác. Thất bại nội
nha phổ biến nhất là bỏ sót ống tủy và trám bít không đủ. Vì thế để
đối mặt với những thách thức khi điều trị nội nha các răng cối lớn,
người điều trị phải có những hiểu biết đầy đủ về hình thái chân răng
và ống tủy nhóm răng này, đồng thời kết hợp với quan sát lâm sàng
và quan sát trên phim để nắm bắt được đặc điểm giải phẫu chân răng
và hốc tủy của răng cụ thể cần điều trị mà áp dụng phương pháp điều
trị phù hợp. Quan sát cẩn thận các chân răng và ống tủy trên phim

chẩn đoán là hết sức cần thiết, tuy nhiên do những hạn chế của phim
2 chiều, nhất là ở vùng răng sau hình ảnh chân răng và ống tủy dễ bị
chồng lắp với các chi tiết giải phẫu khác, khi cần có thể chỉ định
chụp cắt lớp để có đủ thông tin cần thiết về hệ thống ống tủy. Khảo
sát 3 chiều giúp phát hiện đầy đủ, không bỏ sót ống tủy.
Trong nội nha, CBCT cung cấp thông tin về giải phẫu chân răng và
hốc tủy giúp hướng dẫn điều trị, trong những trường hợp quá phức
tạp mà phim 2 chiều không thể cung cấp đủ thông tin do hình ảnh ba
chiều chính xác giúp xác định chẩn đoán và đánh giá được hình thể,
chiều hướng, kích thước phức tạp, khác thường của chân răng và ống
tủy. Răng cối lớn có những đặc điểm hình thái chân răng và ống tủy
phức tạp, nằm ở phần sau cung hàm dễ bị chồng lắp với các cấu trúc
giải phẫu khác khi khảo sát bằng phim thông thường, vì vậy có thể
chỉ định CBCT thay vì chụp nhiều phim quanh chóp mà vẫn không
có đủ thông tin cần thiết.
Tuy nhiên, CBCT không được chỉ định thường quy trong nội nha.
Nhà nội nha có thể tận dụng dữ liệu CBCT bệnh nhân chụp vì chỉ
định khác để khảo sát hình thái chân răng và hốc tủy, tình trạng
quanh chóp, xác định chiều dài làm việc. Trong trường hợp phức tạp,
gặp khó khăn khi điều trị, cân nhắc giữa nguy cơ nhiễm xạ và giá trị
thông tin mang lại, người điều trị có thể chỉ định CBCT nhưng phải
theo nguyên tắc ALARA để bệnh nhân không phải chịu mức bức xa


20
ion hóa và chi phí cao hơn. Liều hiệu quả của CBCT có FOV trung
bình vào khoảng 28-265 μSv, so với một phim toàn cảnh 14-24 μSv.
Do đó chỉ nên chỉ định trong những trường hợp phức tạp, nên thu
hẹp vùng quan sát để giảm lượng tia hoặc chỉ định khi có nhiều răng
cần điều trị. Chỉ định chụp cắt lớp cho bệnh nhân nội nha chỉ nên

được nhà lâm sàng có kiến thức, được huấn luyện và có kinh nghiệm
đọc hình ảnh cắt lớp.
4.4. Hạn chế của đề tài
Nghiên cứu thứ nhất thực hiện trên răng đã nhổ do đó có hạn chế
do cỡ mẫu nhỏ, không thu thập được thông tin nền, có thể mắc phải
sai lầm do nhận dạng răng không đúng. Do cố gắng nhận dạng răng
chính xác, chúng tôi chỉ giới hạn chọn vào mẫu những răng có đặc
điểm điển hình, nên mẫu thứ nhất không đại diện cho tất cả các răng
cối lớn.
Nghiên cứu thứ hai là nghiên cứu cắt ngang mô tả dựa trên dữ liệu
có sẵn nên có những hạn chế về thông tin của các cá thể trong mẫu.
Một số biến không thể khai thác thêm nên việc phân tích các biến có
những hạn chế nhất định. Mẫu nghiên cứu được lựa chọn thuận tiện,
chưa thể đại diện cho cộng đồng Việt Nam.
Cả hai nghiên cứu trong luận án này đều dựa vào hình ảnh CBCT
chụp từ máy Galileos (Sirona Dental System Inc., Đức) có kích cỡ
voxel là 0,3 mm, không phải là máy chuyên chụp để khảo sát nội
nha. Hình ảnh có độ phân giải chưa cao, nên chưa khảo sát được
những chi tiết nhỏ của hốc tủy. Ngoài ra, khi chọn vào mẫu nghiên
cứu chúng tôi chỉ chọn những trường hợp hình ảnh rõ ràng, do đó có
thể dẫn đến sai lầm do lựa chọn.
KẾT LUẬN
1. Về mức độ tƣơng đồng và so sánh giữa hai phƣơng pháp khảo
sát CBCT và nhuộm màu-làm trong


21
1.1. Có mức độ tương đồng cao giữa hai phương pháp trong ghi nhận
hình thái ống tủy theo phân loại Vertucci ở các răng cối lớn: hệ số
Kappa K=0,94 và tỉ lệ phần trăm nhất trí 96,82%.

1.2. So sánh giữa hai phương pháp:
 Phương pháp nhuộm màu-làm trong phù hợp trong giảng dạy giải
phẫu hốc tủy vì thể hiện trực quan hình ảnh hệ thống ống tủy,
nhưng hạn chế khi khảo sát răng có ống tủy hình C.
 Phương pháp CBCT ghi nhận chính xác, đầy đủ các đặc điểm hình
thái ống tủy kể cả những trường hợp phức tạp, phù hợp trong khảo
sát hốc tủy các răng kể cả răng trên cung hàm.
2. Đặc điểm hình thái chân răng và ống tủy các răng cối lớn
trong mẫu nghiên cứu:
2.1. Răng cối lớn I hàm trên có một số đặc điểm quan trọng sau:
 Hầu hết có 3 chân răng riêng biệt (99,7%).
 Chân gần ngoài phổ biến có từ trên 2 ống tủy (67,8%) với hình thể
ống tủy phức tạp, đa dạng nhất, có thể gặp 8 dạng ống tủy theo
phân loại Vertucci và cả những dạng ngoài phân loại (1,6%).
 Nhóm 10-20 tuổi có tỉ lệ ống tủy gần ngoài thứ 2 thấp hơn so với
các nhóm tuổi khác (p<0,05).
2.2. Răng cối lớn II hàm trên có một số đặc điểm quan trọng sau:
 Phổ biến có 3 chân riêng biệt (79,8%), nhưng có nhiều biến thể
khác.
 13,6% răng có thông nối ống tủy giữa các chân; trong đó thường
gặp nhất là thông nối giữa 2 chân ngoài.
2.3. Răng cối lớn I hàm dưới có một số đặc điểm quan trọng sau:
 Phổ biến có 2 chân riêng biệt (83,9%); 16,1% có 3 chân riêng biệt.
Chân thứ ba là chân xa trong, xuất hiện bên phải nhiều hơn bên trái
(p<0,05) và đều có một ống tủy.
 Giữa nhóm có 2 chân và nhóm 3 chân, không có sự khác biệt về số
lượng ống tủy gần (p>0,05), nhưng có khác biệt về số lượng ống
tủy xa (p<0,05).