Tóm tắt Luận án tiến sĩ Y học: Giá trị của thử nghiệm phát hiện kháng nguyên NS1 và các yếu tố dịch tễ, lâm sàng, huyết học và sinh hóa trong chẩn đoán và tiên lượng sớm sốt xuất huyết

BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO

BỘ Y TẾ

ĐẠI HỌC Y DƯỢC THÀNH PHỐ HỒ CHÍ MINH

HUỲNH CÔNG THANH

GIÁ TRỊ CỦA THỬ NGHIỆM PHÁT HIỆN
KHÁNG NGUYÊN NS1 VÀ CÁC YẾU TỐ DỊCH
TỄ, LÂM SÀNG, HUYẾT HỌC VÀ SINH HÓA
TRONG CHẨN ĐOÁN VÀ TIÊN LƯỢNG SỚM
SỐT XUẤT HUYẾT DENGUE NẶNG Ở TRẺ EM

Ngành: Nhi khoa
Mã số: 62720135

TÓM TẮT LUẬN ÁN TIẾN SĨ Y HỌC

TP. HỒ CHÍ MINH – NĂM 2019


Công trình được hoàn thành tại:
Đại học Y Dược Thành phố Hồ Chí Minh
Người hướng dẫn khoa học:
1. PGS. TS. Tạ Văn Trầm
2. PGS. TS. Đỗ Văn Dũng

Phản biện 1: ................................................................................
Phản biện 2: ................................................................................
Phản biện 3: ................................................................................

Luận án được bảo vệ tại Hội đồng đánh giá luận án cấp Trường
tại……………………………………………………………..
Vào lúc ……..giờ……….ngày…….tháng……..năm 2019.

Có thể tìm hiểu luận án tại:
- Thư viện Quốc gia Việt Nam
- Thư viện Khoa học Tổng hợp Thành phố Hồ Chí Minh
- Thư viện Đại học Y Dược Thành phố Hồ Chí Minh


1

GIỚI THIỆU LUẬN ÁN
1. Đặt vấn đề
Vấn đề hay gặp trên lâm sàng đối với bệnh sốt xuất huyết dengue
(SXHD) là khó khăn trong việc chẩn đoán và tiên lượng sớm trong
vòng 72 giờ đầu của bệnh. Đề tài “Giá trị của thử nghiệm phát hiện
kháng nguyên NS1 và các yếu tố dịch tễ, lâm sàng, huyết học và sinh
hóa trong chẩn đoán và tiên lượng sớm sốt xuất huyết dengue nặng ở
trẻ em” được thực hiện với 04 mục tiêu:
- Mô tả đặc điểm dịch tễ, lâm sàng, huyết học và sinh hóa trong 72
giờ đầu của SXHD.
- Xác định độ nhạy, độ đặc hiệu, giá trị tiên đoán dương và giá trị
tiên đoán âm của thử nghiệm phát hiện nhanh NS1 vi rút dengue
(Dengue NS1Ag Strip) trong chẩn đoán SXHD trong 72 giờ đầu.
- Xác định mối liên quan giữa các yếu tố dịch tễ, lâm sàng, huyết học
và sinh hóa trong 72 giờ đầu với SXHD và xây dựng mô hình chẩn
đoán sớm SXHD trong 72 giờ đầu.
- Xác định các yếu tố tiên lượng sớm trong 72 giờ đầu SXHD nặng.

2. Tính cấp thiết của đề tài luận án
SXHD là một trong những bệnh thường gặp và có thể gây tử
vong ở trẻ em tại Việt Nam. Trong 72 giờ đầu của bệnh, việc chẩn
đoán gặp nhiều khó khăn do biểu hiện lâm sàng không đặc hiệu,
tương tự những bệnh dịch gây sốt khác. Từ đó đưa đến việc sử dụng
kháng sinh không cần thiết, tăng nhập viện không cần thiết cũng như
tăng chi phí y tế. Việc xác định chẩn đoán sớm SXHD sẽ giúp theo
dõi và cho nhập viện những trường hợp có dấu hiệu cảnh báo hoặc
nặng. Tuy nhiên, những xét nghiệm chẩn đoán xác định và sớm thì
lại đắt tiền và khó thực hiện rộng rãi ở tuyến y tế cơ sở. Xét nghiệm
phát hiện kháng nguyên NS1 của DENV có thể giúp chẩn đoán sớm


2
SXHD ngay từ ngày đầu. Tuy nhiên, giá trị chẩn đoán của xét
nghiệm này thay đổi qua nhiều nghiên cứu thực hiện tại nhiều nơi,
chúng tôi muốn đánh giá lại giá trị của xét nghiệm nhanh NS1 trên
dân số trẻ em Tiền Giang. Đồng thời đối với dân số không tiếp cận
được với xét nghiệm nhanh NS1 cũng như những phương tiện xét
nghiệm đắt tiền khác cần có mô hình chẩn đoán sớm với những chỉ
tố lâm sàng và/hoặc cận lâm sàng đơn giản.
Song song đó, SXHD là một bệnh biểu hiện lâm sàng phức tạp,
có thể diễn tiến nặng dẫn đến tử vong. Tuy nhiên, những dấu hiệu
cảnh báo hay nặng thường xuất hiện sau 72 giờ. Do đó, việc nhận
diện nhóm bệnh nhân nguy cơ bị SXHD nặng trong giai đoạn sớm
trước 72 giờ sẽ giúp các bác sĩ cho nhập viện và theo dõi sát phát
hiện sớm biến chứng nặng để điều trị kịp thời.
Do đó, việc thực hiện đề tài nghiên cứu giá trị của thử nghiệm
phát hiện kháng nguyên NS1 và các yếu tố dịch tễ, lâm sàng, huyết
học và sinh hóa trong chẩn đoán và tiên lượng sớm SXHD nặng ở trẻ

em là hết sức cần thiết. Nghiên cứu này là một nhánh của nghiên cứu
đa trung tâm của Đơn vị nghiên cứu lâm sàng Đại học Oxford- Việt
Nam (OUCRU-VN) hợp tác thực hiện tại 5 tỉnh thành phía Nam,
trong đó có Tiền Giang. Nghiên cứu có sự ký kết hợp tác với
OUCRU-VN bằng văn bản và các dữ liệu nghiên cứu sử dụng trong
luận án có sự đồng thuận của các nghiên cứu viên chính.
3. Những đóng góp của luận án
Nghiên cứu của chúng tôi có những đóng góp mới: (1) mô tả đặc
điểm SXHD trong vòng 72 giờ đầu cũng như sự thay đổi týp vi rút
qua các năm từ 2011-2013 tại Tiền Giang (2) giá trị chẩn đoán của
xét nghiệm NS1 Strip trên trẻ em Tiền Giang trong vòng 72 giờ đầu;


3
(3) mô hình chẩn đoán sớm SXHD trong vòng 72 giờ đầu; (4) 5 yếu
tố tiên lượng sớm SXHD nặng trong 72 giờ đầu.
4. Bố cục luận án
Luận án có 105 trang, được bố cục: mở đầu 4 trang, tổng quan
tài liệu 32 trang, đối tượng và phương pháp nghiên cứu 18 trang, kết
quả nghiên cứu 21 trang, bàn luận 27 trang, kết luận và kiến nghị 3
trang. Luận án có 18 bảng, 1 sơ đồ, 10 hình, 10 biểu đồ và 180 tài
liệu tham khảo, trong đó 22 tài liệu tiếng Việt, 158 tài liệu tiếng Anh
và 32 tài liệu mới trong 5 năm chiếm 17,8 %.
CHƯƠNG 1

TỔNG QUAN TÀI LIỆU
1.1. LỊCH SỬ CỦA VẤN ĐỀ NGHIÊN CỨU
Những ghi chép về căn bệnh có lâm sàng tương đồng với sốt
dengue được tìm thấy đầu tiên trong bộ sách bách khoa về triệu
chứng bệnh và điều trị bằng tiếng Trung Hoa phát hành lần đầu trong

khoảng thời nhà Tần (năm 265- 420), sau đó được mô tả trong những
bản viết tại Tây Ấn vào những năm 1600. Bản mô tả đầu tiên về hội
chứng lâm sàng đặc trưng của SXHD được Benjamin Rush viết.Đến
năm 1906, Bancroft chứng minh sự truyền bệnh do muỗi Aedes
aegypti. Kimura and Hotta là những người đầu tiên phân lập được
DENV tại Nagasaki, Nhật Bản năm 1943. Năm 1966, Cohen và
Halstead đã công bố bản mô tả kinh điển đầy đủ về hội chứng sốc
dengue, bao gồm sinh lý bệnh do thất thoát dịch và protein qua
những mao mạch bị tổn thương, từ đó đưa ra những nguyên tắc hồi
sức hợp lý.
Tỉ lệ mắc SXHD đã tăng rất nhanh trên thế giới trong những thập
niên gần đây. Không những thế, bệnh SXHD còn lây lan ra nhiều


4
khu vực mà trước đây chưa từng xảy ra và bùng phát thành nhiều vụ
dịch lớn.
Tại Việt Nam, Gaide đã có báo cáo đầu tiên về bệnh giống như
dengue tại miền Bắc và miền Trung vào năm 1913. Sau đó, bệnh
được báo cáo rải rác các nơi trong cả nước. SXHD tăng dần và lan
rộng từ các thành phố lớn đông dân về các vùng nông thôn, cứ vài
năm lại xảy ra một trận dịch SXHD. Tiền Giang là một trong những
nơi thường xảy ra dịch SXHD ở miền Nam. Tuy nhiên, theo số liệu
Hội nghị giao ban Công tác điều trị SXHD khu vực phía Nam, trong
năm 2017 Tiền Giang không còn nằm trong 10 tỉnh có số trường hợp
mắc SXHD cao nhất cả nước nhưng lại là một trong 12 tỉnh có số tử
vong cao nhất (2 trường hợp).
1.2. XÉT NGHIỆM CHẨN ĐOÁN SXHD
Chẩn đoán SXHD nhanh và chính xác vô cùng quan trọng trong
khảo sát dịch tễ, điều trị lâm sàng, nghiên cứu và thử nghiệm vắc xin.

Các phương pháp chẩn đoán cận lâm sàng để xác định nhiễm dengue
có liên quan đến phát hiện vi rút, acid nucleic của vi rút, kháng
nguyên hoặc kháng thể hoặc là sự kết hợp các kỹ thuật này với nhau.
Sau khởi phát bệnh, vi rút có thể được phát hiện trong huyết
thanh, huyết tương, các tế bào máu tuần hoàn hay các mô khác trong
4-5 ngày đầu. Trong giai đoạn sớm của bệnh, người ta dùng các
phương pháp như phân lập vi rút, phát hiện acid nucleic hoặc kháng
nguyên. Ở cuối giai đoạn cấp, xét nghiệm miễn dịch học là một
phương pháp lựa chọn để chẩn đoán.
Chẩn đoán xác định nhiễm dengue bởi các xét nghiệm: phát hiện
vi rút, bộ gien vi rút hay kháng nguyên NS1, hoặc chuyển dương
huyết thanh của IgM hoặc IgG trong mẫu huyết thanh kép (IgM/IgG
chuyển từ âm sang dương tính hoặc tăng gấp 4 lần hiệu giá kháng thể


5
chuyên biệt). Tiêu chuẩn chẩn đoán một trường hợp có thể nhiễm
dengue là huyết thanh học IgM dương tính hoặc hiệu giá kháng thể
xét nghiệm ức chế ngưng kết hồng cầu có giá trị từ 1/1280 trở lên.
Xét nghiệm phát hiện kháng nguyên NS1
NS1 flavivirut là một glycoprotein trọng lượng phân tử là 46-50
kilodalton chứa 353-354 acid amin, biểu hiện ở cả hai dạng liên kết
màng và bài tiết và có cả hai định tố đặc hiệu nhóm và đặc hiệu týp.
Protein này không tạo thành một phần của cấu trúc hạt vi rút (virion)
nhưng lại được biểu hiện trên bề mặt tế bào nhiễm cũng như được
bài tiết ra ngoài tế bào. NS1 được sản sinh ở tất cả các flavivirut và
đóng vai trò then chốt cho sự nhân lên và sống còn của vi rút. Protein
NS1 chỉ được bài tiết trong tế bào động vật có vú, nhưng không có
trong tế bào côn trùng. Mức NS1 DENV huyết tương hoặc huyết
thanh có liên quan đến nồng độ vi rút máu và độ nặng của bệnh.

Alcon đã báo cáo kháng nguyên NS1 được tìm thấy trong máu tuần
hoàn từ ngày đầu đến ngày thứ 9 của bệnh. Do đó việc xác định
kháng nguyên NS1 trong bệnh nhân SXHD là một xét nghiệm hứa
hẹn trong chẩn đoán sớm bệnh nhân SXHD và mở ra cửa sổ cơ hội
lớn hơn cho chẩn đoán SXHD nếu so với phân lập vi rut, RT-PCR
hay NASBA. Các kit phát hiện dựa trên thu bắt NS1 có độ nhạy thay
đổi từ 54,2% đến 93,4% và cho thấy có thể xác định nhiễm dengue ở
những mẫu huyết thanh có RT-PCR âm tính và tái nhiễm.
1.3. CHẨN ĐOÁN SỚM NHIỄM DENV
Trong giai đoạn sớm, bệnh SXHD có biểu hiện tương tự các
bệnh sốt cấp khác. Hậu quả là chẩn đoán SXHD thường bị trì hoãn
hoặc nhầm lẫn với các bệnh khác. Do đó, muốn chẩn đoán xác định
SXHD sớm, cần thực hiện các xét nghiệm chẩn đoán. Những xét
nghiệm này phải phù hợp sử dụng trong giai đoạn sớm của bệnh, có


6
thể kể như là RT-PCR, phân lập vi rút và phát hiện NS1. Tuy nhiên,
RT-PCR là một xét nghiệm đắt tiền và đòi hỏi trang thiết bị và kỹ
thuật mà không phải nơi nào cũng có sẵn, trong khi đó phân lập vi
rút cho kết quả muộn không đáp ứng mục đích chẩn đoán sớm cho
thực hành lâm sàng. Gần đây, xét nghiệm phát hiện NS1 cho kết quả
nhanh, độ nhạy và độ đặc hiệu khá tốt và giá thành cũng không quá
đắt, do đó có thể được áp dụng rộng rãi hơn trên các cơ sở y tế nhằm
giúp chẩn đoán xác định sớm SXHD.
Tuy nhiên, đối với những nơi có cơ sở hạ tầng và trang thiết bị
còn hạn chế, chẩn đoán thường dựa vào lâm sàng và công thức máu.
Phân loại SXHD được TCYTTG đưa ra vào năm 2009 dựa trên
những triệu chứng và dấu hiệu lại thường xuất hiện sau 72 giờ đầu
của bệnh. Do đó, một mô hình có giá trị dựa trên lâm sàng và xét

nghiệm thường quy sẽ hữu ích để giúp nhận biết sớm SXHD, đặc
biệt ở những cơ sở y tế ban đầu.
1.4. TIÊN LƯỢNG SỚM SXHD NẶNG
Mặc dù có những tiến bộ trong điều trị và hồi sức, SXHD với
biến chứng nặng vẫn còn là nguyên nhân tử vong ở nhiều quốc gia
Châu Á và Mỹ Latinh. Tỉ lệ tử vong SXHD đã giảm trong hơn 2 thập
kỷ qua. Một trong những cái giá để đạt được tỉ lệ tử vong thấp chính
là gánh nặng đối với hệ thống y tế ở một lượng lớn trường hợp
SXHD nhập viện và theo dõi sát. Những triệu chứng và dấu hiệu
điển hình của biến chứng nói chung chỉ xuất hiện trong giai đoạn
nguy hiểm từ ngày 4 đến ngày 6 của bệnh. Những nghiên cứu trước
đây đã phát triển những tiếp cận khác nhau để nhận diện những yếu
tố tiên lượng sớm SXHD nặng bằng cách sử dụng hồi quy logistic
hoặc cây phân loại và hồi quy. Tuy nhiên, kết quả từ những nghiên
cứu trước đây nói chung không hữu dụng ở những cơ sở có nguồn


7
lực hạn chế như là những nơi không có sẵn kỹ thuật RT-PCR và
huyết thanh học thường quy. Thêm vào đó, hầu hết những nghiên
cứu tiên lượng sớm có giới hạn đáng kể không đưa ra giá trị tiên
đoán dương và âm của công cụ tiên lượng hoặc công cụ tiên lượng
dựa trên dữ liệu bệnh nhân đã nhập viện
1.5. TÌNH HÌNH NGHIÊN CỨU TRONG VÀ NGOÀI NƯỚC
1.5.1. Nghiên cứu thử nghiệm phát hiện kháng nguyên NS1
DENV và các mô hình chẩn đoán sớm
- Tricou V. (2010) nghiên cứu trên 292 trường hợp sốt trong vòng 7
ngày nghi SXHD tại TP. HCM cho thấy xét nghiệm NS1 Strip (Biorad) có độ nhạy 61,6% và độ đặc hiệu 100%.
- Ramirez A.H (2009) nghiên cứu trên 123 bệnh nhân tại Venezuela
cho kết quả NS1 Strip có độ nhạy 67,8% và độ đặc hiệu 94,4%.

- Dussart P (2008) nghiên cứu trên 272 bệnh nhân tại Guyanacho kết
quả NS1 Strip có độ nhạy 81,5% và độ đặc hiệu 100%.
- Hà Văn Phúc (2010) nghiên cứu 244 bệnh nhân tại bệnh viện Đa
khoa Vĩnh Thuận và Viện Pasteur TP.HCM cho kết quả xét nghiệm
ELISA NS1 trong 7 ngày đầu của bệnh có độ nhạy trung bình
88,64% và độ đặc hiệu là 100%.
- Jame A. Potts và cs (2010) xây dựng mô hình chẩn đoán sớm
SXHD trước 72 giờ ở trẻ từ 6 tháng đến 15 tuổi dựa trên các biến số
tuổi, số lượng bạch cầu, tiểu cầu, hematocrit, neutrophil, AST và dấu
dây thắt cho độ nhạy 89,2% và độ đặc hiệu 88,4%.
- Nguyễn Minh Tuấn (2015) nghiên cứu đa trung tâm tại 5 tỉnh
thành phía Nam trên 5729 trẻ sốt trong vòng 72 giờ nghi SXHD. Tác
giả đã xây dựng mô hình chẩn đoán SXHD sớm sử dụng tuổi bệnh
nhân, số lượng bạch cầu và tiểu cầu với độ nhạy 74,8% và độ đặc
hiệu 76,3%. Năm 2017, tác giả cũng đã công bố mô hình tiên lượng


8
sớm SXHD nặng bao gồm biến số bệnh sử ói, số lượng tiểu cầu, định
lượng AST và test nhanh NS1. Mô hình có độ nhạy 87%, độ đặc hiệu
88%, giá trị tiên đoán dương 10% và giá trị tiên đoán âm 99%.
- Nghiên cứu tiến cứu của Potts và cs (2010) trên 1.384 trẻ em Thái
bị sốt sử dụng phân tích cây hồi qui và phân loại xuất phát từ thuật
toán gồm các biến số xét nghiệm thu thập ở thời thời điểm vào
nghiên cứu (số lượng tiểu cầu, bạch cầu, phần trăm monocyte và
hematocrit). Thuật toán tốt nhất có độ nhạy 97% và độ đặc hiệu 48%
để nhận diện những bệnh nhân tiến triển thành sốc SXHD.
CHƯƠNG 2

ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU

2.1. ĐỐI TƯỢNG NGHIÊN CỨU
2.1.1. Dân số chọn mẫu
Bệnh nhân có sốt trong vòng 72 giờ đến khám tại phòng khám
Nhi của Bệnh viện Đa khoa Trung tâm Tiền Giang từ ngày 1/6/2011
đến ngày 31/12/2013.
2.1.2. Tiêu chuẩn chọn vào
- Sốt trong vòng 72 giờ đầu của bệnh.
- Có biểu hiện lâm sàng nghi SXHD*
- Tuổi từ 1 đến 15.
*

Nghi SXHD: theo TCYTTG 2009 : Sống/ du lịch đến vùng dịch

SXHD, có sốt và 2 trong số các tiêu chuẩn sau: buồn nôn, nôn; ban,
đau, nhức; thử nghiệm dấu dây thắt (+), giảm bạch cầu hoặc bất kỳ
DHCB nào.
2.1.3. Tiêu chuẩn loại ra
Tiền sử có một trong các bệnh lí: viêm gan, suy gan, suy thận, di
chứng não, bại não, chấn thương cơ xương.


9
2.2. PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU
2.2.1. Thiết kế nghiên cứu: đoàn hệ tiến cứu.
2.2.2. Cỡ mẫu: Chúng tôi tính cỡ mẫu cho mục tiêu quan trọng
nhất của nghiên cứu là xác định giá trị chẩn đoán của xét nghiệm
Dengue NS1 Ag Strip. Nhiều nghiên cứu trước đây ở nhiều nơi đã
cho thấy xét nghiệm này có độ đặc hiệu cao, gần 100%. Do đó, trong
nghiên cứu này, chúng tôi chỉ tính cỡ mẫu dựa trên công thức để ước
tính độ nhạy xét nghiệm như sau:

TN: số dương tính thật, FN: số âm tính giả. α= 0,05 thì Zα= 1,96; Pse
= 72% , w = 0,05; Pdis = 30,3%. Thay vào công thức, tính được: nse=
1022,3 hay nse = 1023 BN.
2.2.3. Kỹ thuật chọn mẫu: không xác suất, lấy mẫu trọn.
2.2.4. Phương pháp thu thập số liệu
Tại thời điểm vào nghiên cứu, các bệnh nhân sẽ được thu thập
thông tin về tuổi, giới tính, triệu chứng và dấu hiệu lâm sàng. Tất cả
bệnh nhân sẽ được lấy 5ml mẫu máu tại thời điểm thu nhận, trong đó
2ml để làm các xét nghiệm: công thức máu, AST, ALT, CK,
albumin; 3ml máu còn lại sẽ được làm dengue PCR, NS1 Strip đồng
thời lưu trữ để làm NS1 ELISA nếu kết quả dengue PCR âm tính và
để làm IgM/IgG ở tất cả bệnh nhân nhập viện và 10% tổng số bệnh
nhân tham gia được chọn ngẫu nhiên. Những bệnh nhân đã được lấy
mẫu máu làm IgM/IgG lúc vào nghiên cứu (mẫu máu cấp) sẽ được


10
lấy tiếp 2ml mẫu máu hồi phục vào ngày thứ 6-14 hoặc lúc xuất viện.
Tiêu chuẩn vàng để xác định SXHD là: PCR dương tính hoặc NS1
ELISA dương tính hoặc có sự chuyển dương IgM/IgG. Các bệnh
nhân sẽ được tái khám mỗi 1-2 ngày, theo dõi qua điện thoại trong
vòng 6 ngày liên tiếp hay cho đến khi trẻ khỏe.
2.2.5. Xử lý số liệu: nhập liệu bằng phần mềm Excel, phân tích
số liệu bằng phần mềm thống kê SPSS 12.0 và R phiên bản v3.1.1.
CHƯƠNG 3

KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU
3.1. ĐẶC ĐIỂM DỊCH LỄ, LÂM SÀNG VÀ CẬN LÂM SÀNG
TRONG 72 GIỜ ĐẦU CỦA SXHD

Trong khoảng thời gian từ tháng 6/2011 đến tháng 12/2013,
chúng tôi thu thập được 1039 trường hợp bệnh nhân sốt nghi ngờ
SXHD có đủ tiêu chuẩn chọn mẫu đưa vào nghiên cứu.
Bảng 3.1. Đặc điểm của dân số nghiên cứu
Biến số (n)
Trung bình/ tần số (tỉ lệ %)
Tuổi (năm) (n=1039)

6,4 ± 3,2

Giới nam

590 (56,8%)

RT-PCR (+) (n=1039)

262 (25,2%)

NS1 ELISA (+) (n=777)

19 (2,4%)

Chuyển dương IgM/IgG (n=299)

150 (50,2%)

Xác định SXHD

283 (27,2%)

SXHD

243 (82,7%)

SXHD có dấu hiệu cảnh báo

36 (12,7%)

SXHD nặng

13 (4,6%)


11
Bảng 3.2 (gộp từ 2 bảng 3.2 và 3.4 trong luận án). Đặc điểm
dịch tễ và lâm sàng của SXHD và SXHD nặng trong 72 giờ đầu
Biến số
Trung bình/ tần số (tỉ lệ %)
SXHD(N=283)

SXHD nặng (N=13)

8,2±3,2

8 ± 2,6

162 (57,2%)

9 (69,2%)

Ói

121 (42,8%)

5 (38,5%)

Đau bụng

77 (27,2%)

4 (30,8%)

Xuất huyết da

6 (2,1%)

0 (0%)

Xuất huyết niêm mạc

5 (1,8%)

0 (0%)

0 (0%)

0 (0%)

Đặc điểm dân số học
Tuổi (năm)

Giới nam
Lâm sàng

Gan to

70
60

63
57
51

50
40

DENV-1
30

16

20
10

DENV-2

25

30
5

DENV-3
2

4 6

1 2

0
7 tháng cuối Năm 2012
năm 2011

Năm 2013

Biểu đồ 3.5. Phân bố týp huyết thanh DENV theo năm (N=262)

DENV-4


12
Bảng 3.3. Đặc điểm cận lâm sàng trong 72 giờ đầu của những
trường hợp SXHD.
Biến số (N=283)

Trung bình hoặc trung vị
(khoảng tứ vị)/ tần số (tỉ lệ %)

3

3

Bạch cầu (10 /mm )

4,91 ± 2,30

Bạch cầu đa nhân trung tính

3,30± 1,84

(103/mm3)
Bạch cầu lympho (103/mm3)

1,17±0,67

Bạch cầu đơn nhân (10 /mm )
3

3

0,45±0,36

Tiểu cầu (103/mm3)

188,5 ± 63,3

Tiểu cầu ≤ 105/mm3

18 (6,4%)

Hct (%)

38,59 ± 3,74

ALB (g/L)

44,19 ± 3,29

AST (U/L)

53 (43-72)

ALT (U/L)

23 (16-33)

CK (U/L)

107 (78-153)

Týp huyết thanh (N=262)
1

77 (29,4%)

2

61 (23,3%)

3

8 (3,1%)

4

116 (44,3%)

Đáp ứng miễn dịch (N=153)
Sơ nhiễm

45 (29,4%)

Tái nhiễm

108 (70,6%)


13
Bảng 3.5. Đặc điểm cận lâm sàng của những trường hợp SXHD
nặng.
Biến số (N=13)

Trung bình hoặc trung vị (khoảng
tứ vị)/ tần số (tỉ lệ %)

3

3

Bạch cầu (10 /mm )

4,73 ± 2,14

Tiểu cầu ≤ 105/mm3

3 (23,1%)

Hct (%)

40,492 ± 2,653

ALB ≤ 40 g/L

4 (30,8%)

AST ≥ 80 U/L

8 (61,5%)

ALT ≥ 40 U/L

8 (61,5%)

CK (U/L)
NS1 Strip (+)

107(66-165)
9 (69,2%)

Týp huyết thanh
1

3 (23,1%)

2

8 (61,5%)

3

0 (0%)

4

2 (15,4%)

Đáp ứng miễn dịch
Sơ nhiễm

2 (15,4%)

Tái nhiễm

11 (84,6%)

3.2. GIÁ TRỊ CHẨN ĐOÁN CỦA XÉT NGHIỆM NHANH
PHÁT HIỆN NS1 VI RÚT DENGUE TRONG CHẨN ĐOÁN
SXHD Ở DÂN SỐ NGHIÊN CỨU
3.2.1. Độ nhạy, độ đặc hiệu, giá trị tiên đoán dương và giá trị
tiên đoán âm của xét nghiệm NS1 Ag Strip

14
Bảng 3.7. Giá trị của thử nghiệm NS1 Strip
Giá trị

Khoảng tin cậy 95%

Độ nhạy

67,84%

62,06% - 73,25%

Độ đặc hiệu

99,34 %

98,46% - 99,78%

Giá trị tiên đoán dương

97,46%

94,11% - 98,93%

Giá trị tiên đoán âm

89,19 %

87,45% - 90,72%

3.2.2. Độ nhạy của xét nghiệm NS1 Strip theo độ tuổi, ngày
bệnh, týp huyết thanh và phản ứng huyết thanh
Dùng phép kiểm Chi bình phương so sánh độ nhạy của xét
nghiệm NS1 Strip theo độ tuổi, ngày bệnh, týp huyết thanh và phản
ứng huyết thanh, chúng tôi có kết quả như sau:
- Độ nhạy của NS1 Strip ở 2 nhóm 1-5 tuổi và nhóm trên 5 đến
15 tuổi không khác biệt với P =0,63.
- Độ nhạy NS1 Strip giữa các ngày bệnh 1, 2 và 3 khác biệt có ý
nghĩa thống kê, với P = 0,024. NS1 kém nhạy ở ngày 3 hơn so với
ngày 1 và ngày 2.
- Độ nhạy NS1 Strip giữa các týp huyết thanh khác khác biệt có
ý nghĩa thống kê với P < 0,001. NS1 Strip kém nhạy ở nhóm nhiễm
DENV-2 hơn các týp khác.
- Độ nhạy NS1 Strip ở nhóm sơ nhiễm cao hơn nhóm tái nhiễm,
sự khác biệt có ý nghĩa thống kê với P < 0,001.
3.3. MỐI LIÊN QUAN GIỮA CÁC YẾU TỐ DỊCH TỄ, LÂM
SÀNG, HUYẾT HỌC VÀ SINH HÓA TRONG 72 GIỜ ĐẦU
VỚI SXHD, MÔ HÌNH CHẨN ĐOÁN SỚM SXHD
3.3.1. Mối liên quan giữa các yếu tố dịch tễ, lâm sàng, huyết
học và sinh hóa trong 72 giờ đầu với SXHD
Bảng 3.9: Mối liên quan giữa các yếu tố cận lâm sàng trong 72
giờ đầu với SXHD


15
SXHD
Yếu tố

OR (KTC

Có (N=283)

Không

Trung bình/n

(N=756)

95%)
P

Trung bình/n
Tuổi (năm)

8,2±3,2

5,7±2,9

<0,001

Ngày của bệnh

0,004

1

18 (6,4%)

42 (5,6%)

2

124 (43,8%)

419 (55,4%)

3

141 (49,8%)

295 (39,0%)

6 (2,1%)

1 (0,1%)

Bạch cầu (103/mm3)

4,91 ± 2,30

9,49 ± 4,70

< 0,001

Bạch cầu đa nhân

3,30 ±1,84

6,13 ±3,66

< 0,001

1,17 ±0,67

2,46±1,31

< 0,001

0,45±0,36

0,9±0,58

< 0,001

38,59 ± 3,74

37,14 ± 3,65

< 0,001

Tiểu cầu (10 /mm )

188,5 ± 63,3

257,1 ± 75,7

< 0,001

AST (U/L)

63,4 ± 39,2

44,8 ± 23,1

< 0,001

ALT (U/L)

31,8 ± 35

19,8 ± 18,6

< 0,001

Xuất huyết da

3

16,35
(1,96136,45)

< 0,001*

3

trung tính (10 /mm )
Bạch cầu lympho
(103/mm3)
Bạch cầu đơn nhân
(103/mm3)

Hct (%)
3

CK (U/L)

3

176,7 ± 257,4 128,3 ± 157,6

3.3.2. Mô hình chẩn đoán sớm SXHD

0,003


16
Mô hình chẩn đoán SXHD được xây dựng dựa trên phương pháp
Bayesian Model Average trên phần mềm R. Mô hình gồm các biến
số lượng tiểu cầu, bạch cầu đa nhân trung tính (BCĐNTT) và
lympho. Phương trình hồi qui logistic như sau:
Logit (SXHD) = 4,054 - 0,007 x TC (103/mm3) - 0,256 x BCĐNTT
(103/mm3) -1,486 x LYMPHO (103/mm3). Chọn ngưỡng xác suất ≥
0,5; nếu giá trị thu được > 0 thì có chẩn đoán SXHD.
Chúng tôi tính được AUC của mô hình là 0,881. Độ nhạy của mô
hình 0,787 và độ đặc hiệu là 0,820. Trên dân số mẫu nghiên cứu với
tỉ lệ bệnh lưu hành là 27,2%, chúng tôi tính được giá trị tiên đoán
dương là 0,620 và giá trị tiên đoán âm là 0,916.
3.4. MỐI LIÊN QUAN GIỮA CÁC YẾU TỐ DỊCH TỄ, LÂM
SÀNG, HUYẾT HỌC VÀ SINH HÓA TRONG 72 GIỜ ĐẦU
VỚI SXHD NẶNG
Bảng 3.11: Kết quả phân tích mối liên quan giữa các yếu tố cận

lâm sàng trong 72 giờ đầu với SXHD nặng.
SXHD nặng
Yếu tố

Có (N=13) Không (N=270) OR (KTC 95%)

P

n(%)

n (%)

3 (23,1%)

15 (5,6%)

5,1(1,27-20,50)

0,011*

ALB ≤ 40 g/L

4 (30,8%)

25 (9,3%)

4,36 (1,25-15,17)

0,012*

AST≥ 80 U/L

8 (61,5%)

45 (16,7%)

8 (2,5-25,58)

<0,001

ALT≥ 40 U/L

8 (61,5%)

50 (18,5%)

7,04 (2,21-22,43)

<0,001

DENV-2

8 (61,5%)

53 (19,6%)

6,55 (2,06-20,84) <0,001*

Tiểu cầu ≤
5

3

10 /mm

*Sử dụng phép kiểm Fisher chính xác


17
CHƯƠNG 4

BÀN LUẬN
4.1. ĐẶC ĐIỂM DỊCH TỄ, LÂM SÀNG VÀ CẬN LÂM SÀNG
TRONG 72 GIỜ ĐẦU CỦA SXHD
Đây là nghiên cứu dựa trên bệnh nhân ngoại trú, tiến cứu với cỡ
mẫu khá lớn về SXHD thực hiện tại Tiền Giang. Nghiên cứu đã cung
cấp số liệu sơ lược về lâm sàng và cận lâm sàng của gánh nặng
SXHD ngay từ trong giai đoạn sớm (trong vòng 72 giờ đầu của
bệnh) cũng như lịch sử tự nhiên và kết cuộc lâm sàng. Nghiên cứu
được thực hiện qua 31 tháng từ 6/2011 đến tháng 12/2013 đã cung
cấp hình ảnh về sự thay đổi tần suất mắc SXHD qua các năm cũng
như sự chuyển đổi týp huyết thanh lưu hành qua các năm 2011-2013.
Tỉ lệ SXHD 27,2% thấp hơn nghiên cứu của Kalayanarooj
S.(35%) và Potts (50%) nhưng cao hơn kết quả nghiên cứu của
Biswas (9%). Điều này có thể do sự khác nhau về mô hình bệnh tật,
xét nghiệm xác định SXHD sử dụng trong nghiên cứu cũng như kinh
nghiệm chẩn đoán lâm sàng của các thầy thuốc giữa các nơi.
Trong gần 3 năm nghiên cứu từ 2011 đến 2013, chúng tôi nhận
thấy số trường hợp SXHD năm 2011 cao nhất (159 trường hợp trong
7 tháng cuối năm 2011), đến năm 2012 số trường hợp SXHD giảm

xuống còn 110, đến năm 2013 có sự giảm rõ rệt, chỉ còn 14 trường
hợp SXHD. Tình trạng này cũng phù hợp với số liệu điều tra của Bộ
Y tế cho thấy năm 2013, số mắc SXHD (33.390 trường hợp) trên
toàn khu vực phía Nam đạt thấp nhất kể từ năm 2003.
Về phân loại SXHD, trong số 283 trường hợp SXHD trong
nghiên cứu, chỉ có 4,6% là SXHD nặng và 12,7% là SXHD có
DHCB. Điều này có nghĩa là tỉ lệ cần thiết nhập viện để truyền dịch


18
hay điều trị các biến chứng nặng là 17,3%. Tuy nhiên trong thực tế, tỉ
lệ nhập viện của SXHD trong nghiên cứu là 50,9%. Điều này cho
thấy có khoảng 33,6% trường hợp SXHD trong nghiên cứu nhập
viện không cần thiết.
Chúng tôi nhận thấy các triệu chứng và dấu hiệu lâm sàng trong
72 giờ đầu không đặc hiệu cho SXHD, điều này phù hợp với y văn.
Về cận lâm sàng, các trường hợp SXHD có hiện tượng giảm số
lượng bạch cầu cũng như bạch cầu đa nhân trung tính, bạch cầu
lympho và bạch cầu đơn nhân. Điều này cũng phù hợp với y văn
rằng sự giảm số lượng bạch cầu tiến triển là biểu hiện bất thường
sớm nhất trong công thức máu.
Về týp huyết thanh, trong thời gian nghiên cứu DENV-4 chiếm tỉ
lệ cao nhất 44,3%. DENV-4 không phải là týp hay gặp trong những
mùa dịch các năm trước tại miền Nam. Chương trình giám sát SXHD
của Bộ Y tế cho thấy rằng DENV-1 và DENV-2 là týp huyết thanh
nổi trội ở Miền Nam từ năm 2003 đến 2011. Tuy nhiên, trong những
trường hợp SXHD nặng, DENV-2 chiếm tỉ lệ cao nhất (8/13 trường
hợp).
4.2. GIÁ TRỊ CỦA XÉT NGHIỆM NHANH PHÁT HIỆN NS1
VI RÚT DENGUE TRONG CHẨN ĐOÁN SỚM SXHD

So với một số nghiên cứu trước đây về NS1 Strip tại các nơi
khác, nghiên cứu chúng tôi có độ nhạy 67,8% tương đương ở
Venezuela 67,8%, cao hơn tại thành phố Hồ Chí Minh 61,6% và thấp
hơn một số nơi khác như Đài Loan 77,3%, Singapore 78,9%, Guyana
81,5% hay Brazil 89,6%. So với các thử nghiệm NS1 ELISA, nói
chung NS1 Strip thường có độ nhạy thấp hơn. Về độ đặc hiệu, NS1
Ag Strip trong nghiên cứu chúng tôi cho thấy độ đặc hiệu cao
99,34% phù hợp với rất nhiều nghiên cứu trước đây.


19
4.3. MỐI LIÊN QUAN GIỮA CÁC YẾU TỐ DỊCH TỄ, LÂM
SÀNG, HUYẾT HỌC VÀ SINH HÓA TRONG 72 GIỜ ĐẦU
VỚI SXHD, MÔ HÌNH CHẨN ĐOÁN SỚM SXHD:
- Tuổi: Kết quả nghiên cứu của chúng tôi tương đồng với các tác giả
Kalayanarooj S, Biswas hay Potts, tuổi trung bình ở nhóm bệnh nhân
SXHD cao hơn sốt do nguyên nhân khác (SDNNK).
- Xuất huyết da: Mặc dù triệu chứng xuất huyết da ít gặp trong 72
giờ đầu, chỉ có 6 trường hợp chiếm tỉ lệ 2,1% nhưng khi xuất hiện
xuất huyết da, nguy cơ bị SXHD tăng 16,35 lần. Kết quả của chúng
tôi tương đồng với nghiên cứu của tác giả Biswas.
- Số lượng tiểu cầu: Số lượng tiểu cầu trung bình trong 72 giờ đầu
của trẻ SXHD thấp hơn trẻ SDNNK, p<0,001. Kết quả của chúng tôi
tương tự của tác giả Kalayanarooj. Trong nghiên cứu của Greogory
và cs ở trẻ em, tiểu cầu giảm và không có triệu chứng ho cho thấy có
liên quan đến SXHD.
- Số lượng BCĐNTT và lympho: James A. Potts and Alan L.
Rothma khi xem xét lại 15 nghiên cứu so sánh SXHD với các bệnh
sốt khác từ 1990 đến 2007 đã nhận thấy số lượng BCĐNTT và
lympho ở những bệnh nhân SXHD thấp hơn có ý nghĩa so với các

bệnh sốt khác.
- AST và ALT: Nồng độ AST và ALT trung bình trong 72 giờ đầu
của trẻ SXHD cao hơn trẻ bị SDNNK, p<0,001. Điều này cho thấy
trong SXHD, tình trạng tổn thương gan đã diễn ra từ ngay giai đoạn
sốt. Kết quả của chúng tôi tương tự của tác giả Kalayanarooj S là
người đầu tiên báo cáo rằng trong giai đoạn sốt cấp, tình trạng tăng 2
men này hay gặp trong SXHD hơn các bệnh SDNNK.
- CK: cũng là một dấu ấn sinh học của SXHD được nghiên cứu trong
thời gian gần đây. CK trung bình trong 72 giờ đầu của trẻ SXHD cao


20
hơn trẻ bị SDNNK, P = 0,003. Trong một nghiên cứu đoàn hệ nhỏ
(n=39) trên bệnh nhân SXHD người lớn, tác giả Misra cho thấy CK
tăng, trung vị 837 U/L (194-3.832 U/L).
- Mô hình chẩn đoán sớm SXHD: Những tiếp cận gần đây sử dụng
mô hình hồi quy tuyến tính hoặc logistic đa biến cho thấy xuất huyết
dưới da, giảm tiểu cầu (số lượng tiểu cầu ≤ 100.000/mm3), nghiệm
pháp dấu dây thắt dương tính, phát ban và những dấu hiệu và triệu
chứng khác có thể giúp phân biệt SXHD với bệnh sốt khác. Tuy
nhiên, kết quả không đồng nhất giữa các nghiên cứu. Đa số những
nghiên cứu này dựa trên bệnh nhân nhập viện. Nghiên cứu chúng tôi
thực hiện trên bệnh nhân ở phòng khám và mô hình xây dựng được
gồm 3 biến số: số lượng tiểu cầu, BCĐNTT và lympho. Mô hình này
có AUC= 0,881, do đó có thể áp dụng mô hình trên lâm sàng. Chỉ
với công thức máu đơn giản trong 72 giờ đầu, mô hình này có thể áp
dụng được ở nhiều nơi bởi vì công thức máu là xét nghiệm thường
qui có sẵn tại gần như tất cả cơ sở. Trước chúng tôi, tác giả Nguyễn
Minh Tuấn xây dựng mô hình chẩn đoán sớm trẻ SXHD trong vòng
72 giờ đầu dựa trên 3 biến số: tuổi, số lượng bạch cầu và tiểu cầu với

độ nhạy 74,8% và độ đặc hiệu 76,3% trong chẩn đoán SXHD.
4.4. CÁC YẾU TỐ TIÊN LƯỢNG SXHD NẶNG:
- Tiểu cầu: Trong SXHD, số lượng tiểu cầu thường có xu hướng
giảm trong giai đoạn sốt, sau đó giảm xuống thấp nhất trong giai
đoạn nguy hiểm. Các nghiên cứu trước đây thường sử dụng số lượng
tiểu cầu < 50.000/mm3 trong giai đoạn nguy hiểm như là một dấu ấn
của SXHD nặng. Nghiên cứu chúng tôi giúp nhận diện sớm trong
vòng 72 giờ đầu nhóm bệnh nhân có số lượng tiểu cầu nhỏ hơn hoặc
bằng 100.000/mm3 có nguy cơ diễn tiến thành SXHD nặng,
OR=5,10; p=0,011. Nghiên cứu của tác giả Ampaiwan Chuansumrit


21
cho kết quả: số lượng tiểu cầu giảm dưới 40.000/mm3 có thể là yếu
tố tiên lượng sốc SXHD trong giai đoạn sốt, với nguy cơ tương quan
là 7,7 (KTC 95% 2,2-26,5).
- Albumin: Kết quả của chúng tôi cho thấy albumin máu ≤ 40 g/l
trong vòng 72 giờ đầu có thể sử dụng như là một yếu tố tiên lượng
sớm SXHD nặng (OR =4,36; p=0,012). Kết quả này củng cố một
điều trong giai đoạn sốt cấp, ở những trường hợp SXHD nặng, quá
trình thất thoát huyết tương vẫn diễn ra và nhiều hơn so với nhóm
SXHD không nặng. Kết quả của chúng tôi phù hợp với nghiên cứu
của Luis Ángel Villar-Centeno, tác giả cho thấy nồng độ albumin <
4g/dl (OR=3,46; p<0,001) có liên quan với độ nặng của bệnh.
- AST và ALT: Kết quả cho thấy AST ≥ 80 U/L và ALT ≥ 40 U/L có
thể là yếu tố tiên lượng sớm SXHD nặng trong 72 giờ đầu với OR
lần lượt 8,00 và 7,04; p<0,001. Y văn ghi nhận mối liên quan giữa
tăng men gan với độ nặng bệnh không đồng nhất. Một nhóm nghiên
cứu ở Thái Lan cho thấy AST liên quan với SXHD, còn ALT thì
không. Trong khi đó một nhóm khác cho thấy cả AST và ALT có

liên quan ý nghĩa với những trường hợp nặng (AST p < 0,001, ALT
p = 0,003).
- Týp huyết thanh: Watts và cộng sự thấy rằng tái nhiễm với chuỗi
gien châu Á của DENV-2 thì liên quan đến SXHD và hội chứng sốc
SXHD ở Đông Nam Á và châu Mỹ. Nhiều tài liệu trước đây cũng
báo cáo rằng DENV-2 có liên quan đến SXHD nặng. Kết quả nghiên
cứu chúng tôi cũng phù hợp khi thấy rằng mặc dù DENV-4 chiếm tỉ
lệ lưu hành cao nhất (44,3%) nhưng trong những trường hợp SXHD
nặng, DENV-2 chiếm tỉ lệ cao nhất 61,5% (8/13 trường hợp) và
nhiễm DENV-2 làm tăng nguy cơ SXHD nặng, OR= 6,55; p <0,001.


22

KẾT LUẬN
Sau khi tiến hành nghiên cứu trên 1039 bệnh nhi sốt trong vòng
72 giờ nghi sốt xuất huyết dengue tại bệnh viện Đa khoa Trung tâm
Tiền Giang trong thời gian từ tháng 6/2011 đến tháng 12/2013,
chúng tôi có các kết luận như sau:
1. Đặc điểm của sốt xuất huyết dengue trong 72 giờ đầu
Có 283 trường hợp sốt xuất huyết dengue được chẩn đoán xác
định chiếm tỉ lệ 27,2%, trong đó có 262 trường hợp chẩn đoán bằng
RT-PCR, chiếm tỉ lệ 92,6%, còn lại 21 trường hợp chẩn đoán bằng
NS1 ELISA dương tính hoặc sự chuyển dương IgM/ IgG.
Phân loại sốt xuất huyết dengue: sốt xuất huyết dengue 82,7%;
sốt xuất huyết dengue có dấu hiệu cảnh báo 12,7%; sốt xuất huyết
dengue nặng 4,6%.
Tuổi trung bình sốt xuất huyết dengue 8,2 ± 3,2 tuổi. Giới nam
57,2%
Phân bố týp huyết thanh: DENV-1 chiếm 29,4%; DENV-2

chiếm 23,3%; DENV-3 chiếm 3,1% và DENV-4 chiếm 44,3%.
Trong sốt xuất huyết dengue nặng, týp huyết thanh DENV-2 chiếm
đa số: 61,5%
Tỉ lệ tái nhiễm trong sốt xuất huyết dengue nặng: 84,6%
2. Giá trị chẩn đoán của xét nghiệm nhanh phát hiện NS1
(Dengue NS1 Ag Strip) trong 72 giờ đầu
Độ nhạy: 67,84% (KTC 95%: 62,06% - 73,25%)
Độ đặc hiệu: 99,34 % (KTC 95%: 98,46% - 99,78%)
Giá trị tiên đoán dương: 97,46% (KTC 95%: 94,11% - 98,93%)
Giá trị tiên đoán âm: 89,19 % (KTC 95%: 87,45% - 90,72%)
NS1 Strip nhạy hơn ở nhóm sơ nhiễm và kém nhạy ở nhóm
nhiễm DENV-2 và ngày 3 hơn so với ngày 1 và ngày 2.


23
3. Mối liên quan giữa các yếu tố dịch tễ, lâm sàng và cận lâm
sàng trong 72 giờ đầu với sốt xuất huyết dengue, mô hình chẩn
đoán sớm sốt xuất huyết dengue
3 yếu tố trong 72 giờ đầu có liên quan với sốt xuất huyết dengue
sau phân tích đa biến bao gồm:
- Số lượng tiểu cầu (104/mm3), OR=0,93; p < 0,001.
- Số lượng bạch cầu đa nhân trung tính (103/mm3), OR=0,77;
p < 0,001.
- Số lượng bạch cầu lympho (103/mm3), OR=0,23; p < 0,001.
Mô hình chẩn đoán sớm sốt xuất huyết dengue theo phương
trình:
Logit (SXHD) = 4,054 - 0,007 x Số lượng tiểu cầu (103/mm3) 0,256 x Số lượng bạch cầu đa nhân trung tính (103/mm3) -1,486 x số
lượng bạch cầu lympho (103/mm3). Nếu giá trị thu được > 0 thì có
chẩn đoán sốt xuất huyết dengue.
4. Các yếu tố tiên lượng sốt xuất huyết dengue nặng

Có 5 yếu tố có thể tiên lượng sốt xuất huyết dengue nặng gồm:
-

Tiểu cầu ≤ 105/mm3: OR 5,1 (KTC 95% 1,27-20,50), p =

0,011
-

Albumin ≤ 40 g/L: OR 4,36 (1,25-15,17), p = 0,012

-

AST ≥ 80 U/L: OR 8 (2,5-25,58), p < 0,001

-

ALT ≥ 40 U/L: OR 7,04 (2,21-22,43), p < 0,001

-

Nhiễm DENV-2: OR 6,55 (2,06-20,84), p < 0,001