Tóm tắt Luận án tiến sĩ Y học: Nghiên cứu giải phẫu và ứng dụng vạt da cuống hẹp nhánh xuyên động mạch gian sườn trong điều trị bỏng sâu và di chứng bỏng chi trên

BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO          BỘ QUỐC PHÒNG
HỌC VIỆN QUÂN Y
========

NGUYỄN TRỌNG LUYỆN

NGHIÊN CỨU GIẢI PHẪU VÀ ỨNG DỤNG 
VẠT DA CUỐNG HẸP NHÁNH XUYÊN ĐỘNG MẠCH 
GIAN SƯỜN TRONG ĐIỀU TRỊ BỎNG SÂU
 VÀ DI CHỨNG BỎNG CHI TRÊN

Chuyên nganh
̀
: Ngoại bỏng
Ma sô
̃ ́

:  62 72 01 28

TÓM TẮT LUẬN ÁN TIẾN SĨ Y HỌC


HÀ NỘI – 2018
CÔNG TRÌNH ĐƯỢC HOÀN THÀNH TẠI 
HỌC VIỆN QUÂN Y
Người hướng dẫn khoa học:

1. GS.TS LÊ NĂM
2. PGS. TS VŨ QUANG VINH

Phản biện 1:  PGS.TS. NGUYỄN BẮC HÙNG

Phản biện 2:

PGS.TS. NGUYỄN MẠNH KHÁNH

Phản biện 3:

PGS.TS. NGUYỄN DUY BẮC

Luận án sẽ được bảo vệ trước hội đồng chấm luận án cấp trường 
vào hồi:         giờ       ngày        tháng     năm  2018

Có thể tìm hiểu luận án tại:

1.

Thư viện quốc gia


2.

Thư viện Học viện Quân Y


DANH MỤC CÁC CÔNG TRÌNH CÔNG BỐ
KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU CỦA ĐỀ TÀI LUẬN ÁN

1. Nguyễn   Trọng   Luyện,   Vũ   Quang   Vinh,   Lê   Năm,   Trần 
Đăng   Khoa   (2016),   “Bước   đầu   sử   dụng   vạt   da   cuống   hẹp  
nhánh xuyên động mạch gian sườn bên che phủ tổn khuyết chi 

trên do bỏng”. Tạp chí Y học Thành phố Hồ Chí Minh,  Phụ bản 
Tập 20, (2), tr. 351­355.

2. Nguyễn   Trọng   Luyện,   Vũ   Quang   Vinh,   Lê   Năm   (2016), 
“Nghiên cứu giải phẫu nhánh xuyên vạt da gian sườn bên”.  
Tạp chí Y Dược Lâm sàng 108, 11(3), tr. 94­99.


ĐẶT VẤN ĐỀ
Trong điều trị bỏng sâu chi trên và di chứng bỏng chi trên, việc 
tìm chất liệu để  che phủ  tổn khuyết mô mềm có lộ  gân, xương, 
khớp đôi khi là một thử  thách đối với phẫu thuật viên. Các tổn  
khuyết mô mềm được ghép da có cảm giác kém, thường sậm màu 
và có sự co rut tai phat sau m
́ ́
́
ổ, không phu h
̀ ợp đê che gân, x
̉
ương,  
mach mau, thân kinh. 
̣
́
̀
Ở các vạt đang dùng hiện nay thì gặp một số 
khuyết điểm như phải hy sinh các mạch máu lớn và để lại sẹo xấu 
ở chi trên như các vạt tại vùng chi trên còn các vạt từ xa thời gian  
cố  định tay lâu, vạt dày cộm lên không đẹp mắt. Năm 1994, Gao  
J.H và Hyakusoku H sử dụng vạt da cuống hẹp nhanh xuyên đ
́

ộng 
mạch gian sươn bên đ
̀
ể che phủ các tổn khuyết bàn tay và thấy vaṭ  
co thê khăc phuc đ
́ ̉
́
̣ ược nhưng nh
̃
ược điêm c
̉
ủa các vạt kinh điển 
dùng che phủ  tổn khuyết bàn tay trước đó.  Ở  Việt Nam chưa có 
công trình nào nghiên cứu một cách có hệ  thống về  giải phẫu và  
ứng dụng lâm sàng vạt da cuống hẹp nhánh xuyên động mạch gian  
sườn bên được báo cáo.
Xuất phát từ  những yêu cầu thực tiễn nói trên, chúng tôi tiến 
hành nghiên cứu đề tài:
“Nghiên   cứu   giải   phẫu   và   ứng   dụng   vạt   da   cuống   hẹp  
nhánh xuyên động mạch gian sườn trong điều trị bỏng sâu và di  
chứng bỏng chi trên”.
Nhằm 2 mục tiêu:

1.

Khảo sát đặc điểm giải phẫu nhánh xuyên động mạch gian  
sườn bên của động mạch gian sườn 5, 6, 7, 8, 9, 10 trên xác  
người Việt Nam trưởng thành.
2. Đánh giá kết quả sử dụng vạt da cuống hẹp nhánh xuyên động  
mạch gian sườn bên của động mạch gian sườn 5, 6, 7, 8, 9, 10  

dùng che phủ các tổn khuyết trong điều trị bỏng sâu chi trên và  
di chứng bỏng chi trên.
Bố cục luận án:
Luận án gồm 124 trang. Ngoài phần đặt vấn đề  (2 trang), phần  
kết luận (2 trang) và phần kiến nghị  (1 trang); còn có 4 chương bao 
gồm: chương 1: Tổng quan 27 trang, chương 2: Đối tượng và phương 


pháp nghiên cứu 26 trang, chương 3: Kết quả  nghiên cứu 35 trang, 
chương 4: Bàn luận:  31 trang. Luận án gồm 37 bảng, 6 hình, 51 ảnh,  
138 tài liệu tham khảo (Tiếng Việt: 43, Tiếng Anh: 95).


Chương 1
 TỔNG QUAN TÀI LIỆU
1.1. ĐẶC ĐIỂM GIẢI PHẪU VÀ CHỨC NĂNG SINH LÝ BÀN TAY

1.1.1. Giải phẫu bàn tay
1.1.2. Chức năng sinh lý bàn tay
1.2. BỎNG BÀN TAY

1.2.1. Bỏng sâu bàn tay
Ở  Việt Nam tỉ  lệ  bòng bàn tay chiếm 42,2%,  ở  vết thương  
bỏng sâu cần phẫu thuật cắt lọc hoại tử và ghép da. Ở mu bàn tay, 
lớp mô tế  bào phân cách giữa da mu và các phần  ở  sâu bảo đảm 
cho sự  di động của lớp da mu. Do các đặc điểm kể  trên nên bỏng 
bàn tay phải được điều trị theo những nguyên tắc nhất định.
Nguyên tắc điều trị:
Phục hồi tác dụng là chính đi đôi với phục hồi hình thể.
Việc cứu sống tính mạng người bị  bỏng được đặt lên hàng 

đầu.
Điều trị bỏng bàn tay cần chống phù nề, viêm, nhiễm khuẩn, 
tích cực xử  trí phẫu thuật sớm  ở  bỏng sâu: rạch hoại tử, cắt lọc 
hoại tử, ghép da. 
Cố gắng bảo tồn chức năng bàn tay, đặc biệt là sự vận động  
của các khớp bàn ngón.
1.2.2. Tập vật lý trị liệu và phục hồi chức năng sau mổ
Nguyên tắc chung: Tập từng khớp trong một thời gian nhất định 
và theo một thứ  tự nhất định, chương trình tập vận động chi trên  
được thực hiện bao gồm 3 phương pháp: Tập vận động thụ động, 
tập vận động có trợ giúp, tập vận động chủ động.
1.3. ĐIỀU TRỊ VẾT THƯƠNG BỎNG SÂU CHI TRÊN

1.3.1. Bỏng sâu chi trên
Bỏng chi trên nói chung hay bỏng bàn tay nói riêng là tai nạn xảy  
ra khá phổ biến chiếm tỉ lệ 50% các trường hợp bị bỏng. Về độ sâu 
của vết thương bỏng, có khoảng 29% bỏng độ 2, 3 liên quan đến chi  
trên. 
1.3.2. Điều trị bỏng sâu chi trên 


Rạch giải áp do chèn ép khoang: Dùng dao rạch đám hoại tử dọc 
theo chiều dài của chi qua lớp da, tới lớp mỡ và tới lớp cân.
Cắt lọc hoại tử bỏng: Cắt lọc tiếp tuyến hay sâu toàn lớp, có thể 
cắt lọc sớm.
Che phủ tổn khuyết mô mềm: Đối với các tổn khuyết có lộ gân,  
xương, mạch máu, thần kinh thì nên dùng các vạt da để che phủ.
1.4. ĐĂC ĐIÊM GI
̣
̉

ẢI PHẪU BỆNH CỦA SEO
̣

1.4.1. Lâm sàng & Giải phẫu bệnh của sẹo
Sẹo xơ: Là sẹo có bề mặt bằng với mặt da lành lặn lân cận,  
sờ chắc cứng không mềm mại. 
Sẹo phì đại: Do sự  sản sinh quá mức lượng collagen trong 
quá trình liền sẹo. Sẹo phì đại dày gồ to lên so với da bình thường  
lân cận, lớp biểu mô phủ mỏng, không có xu hướng vượt quá giới  
hạn của vết thương ban đầu. Sẹo có thể ổn định sau một thời gian.
Sẹo lồi:  Về cơ bản, giống sẹo phì đại về cơ chế tạo thành 
và hình dạng, nhưng nó phát triển vượt qua ranh giới của sẹo ban 
đầu và có thể tiếp tục phát triển không giới hạn.
1.5. LÂM SÀNG DI CHỨNG BỎNG BÀN TAY

1.5.1. Phân loại di chứng bỏng
1.5.2. Di chứng bỏng bàn tay
Mục tiêu chính của phẫu thuật bàn tay là phục hồi chức năng 
vận động nhưng không bỏ qua mục tiêu thẩm mỹ.
1.5.3. Nguyên tăc ph
́ ẫu thuật tạo hình bàn tay
Nhằm đem loại hiệu quả cao nhất cho phẫu thuật tạo hình bàn  
tay, một số tác giả đề ra các nguyên tắc sau:

­ Khi ban tay bi tôn th
̀
̣ ̉
ương năng, nhiêu n
̣
̀ ơi, việc tâp trung giai

̣
̉ 
quyêt ch
́ ưc năng phân nao mang lai l
́
̀ ̀
̣ ợi ich nhât cho bênh nhân.
́
́
̣

­ Chưc năng la rât quan trong nh
́
̀ ́
̣
ưng cũng cần tính toán đên vân
́ ́ 
đê th
̀ ẩm my.̃

­ Đanh gia tôn th
́
́ ̉
ương môt cach toan diên (da, gân, c
̣
́
̀
̣
ơ, thân
̀ 

kinh…) đê đ
̉ ưa ra kê hoach điêu tri.
́ ̣
̀ ̣


­ Chon th
̣
ơi điêm phâu thuât đung se cho ra kêt qua kha quan.
̀ ̉
̃
̣
́
̃
́
̉
̉
­ Ap dung v
́ ̣
ật lý trị  liệu va nep la điêu cân thiêt đê đat t
̀ ̣
̀ ̀ ̀
́ ̉ ̣ ơi hiêu
́ ̣  
qua mong muôn. 
̉
́
Về  phân độ  di chứng sẹo co rút các ngón, năm 1987 Stern P.J.  
và cộng sự đã chia sự co rút các ngón bàn tay làm 3 loại:
 Loại I: Co rút da đơn thuần làm giới hạn vận động các ngón,  

khi phẫu thuật có thể hồi phục hoàn toàn.
Loại   II:   Co   rút   của   các   bao  xơ   (capsular   contracture)   ảnh  
hưởng đến vận động các khớp ngón và sự  giới hạn vận động do 
sự co rút da lòng bàn tay. 
Loại III: Co rút làm cứng các khớp ngón và bàn ngón, khó có 
thể phục hồi chức năng sau điều trị.
1.6. CÁC PHƯƠNG PHÁP PHẪU THUẬT CHE PHỦ TỔN KHUYẾT 
TRONG ĐIỀU TRỊ BỎNG SÂU VÀ SẸO CO KÉO CHI TRÊN

1.6.1. Ghep da t
́
ự do
Ghép da  ở  bàn tay là phương pháp che phủ  tổn khuyết phổ 
biến nhưng da có thể  đổi màu, co rút sau mổ  và không thích hợp 
khi dùng che phu cac phân gân, x
̉ ́
̀
ương bi lô ra ngoai.
̣ ̣
̀
1.6.2. Vat ngâu nhiên tai chô (Random flap)
̣
̃
̣
̃
Vat ngâu nhiên (Random flap):
̣
̃
  La loai vat da m
̀ ̣

̣
ỡ  được boc lên
́
 
theo ti lê dai: rông
̉ ̣ ̀ ̣     2:1. Các vạt ngẫu nhiên thường dùng là vaṭ  
xoay (Rotation flap) và vat hoan vi (Tranposition flap). 
̣
́ ̣
1.6.3. Vat co cuông 
̣
́ ́ ở vùng lân cận (Regional flap)
Vat đ
̣ ộng mạch quay căng tay (Radial forearm artety flap):
̉
 
Yang Guofan va Gao Yushi l
̀
ần đầu tiên sử  dụng vạt này vào 
năm 1978 dung đê tai tao chi d
̀
̉ ́ ̣
ươi va vung đâu cô, nh
́ ̀ ̀
̀ ̉
ưng phâu thuât
̃
̣ 
nay gây tôn thât không nho đo la phai hy sinh môt đông mach l
̀

̉
́
̉ ́ ̀ ̉
̣
̣
̣
ớn ở  
căng tay va môt đoan tinh mach đâu.
̉
̀ ̣
̣ ̃
̣
̀
Vat da đ
̣
ộng mạch căng tay tru (Ulnar forearm artery flap):
̉
̣
Năm 1978 sau khi Yang Guofan va Gao Yushi boc thanh công
̀
́
̀
 
vat căng tay quay tai Bênh Viên Quân Đôi Shenyang. Sau đó, nhiêu
̣ ̉
̣
̣
̣
̣
̀ 

tac gia 
́
̉ trên  thế giơí  đa ̃ boc thanh công vat
́
̀
̣  căng tay tru.
̉
̣   Vạt   có  
khuyết điểm là phải hy sinh một động mạch lớn vùng cẳng tay.
Vat 
̣ đông mach quăt ng
̣
̣
̣ ược căng tay quay (Reverse radial artey flap):
̉


Năm 1988 Chang va công s
̀ ̣
ự  đa bao cao thanh công 10 tr
̃ ́ ́
̀
ương
̀  
hợp phâu thuât che phu t
̃
̣
̉ ổn khuyết ban tay băng vat nhanh xuyên
̀
̀

̣
́
 
quăt ng
̣
ược căng tay quay.
̉
Vat nhanh l
̣
́ ưng nông đông mach tru căng tay (Superficial dorsal
̣
̣
̣ ̉
 
ulnar artery flap):
Vat đ
̣ ược mô ta đâu tiên b
̉ ̀
ởi Becker va Gilbert năm 1988, vat
̀
̣ 
dựa trên sự câp mau cua nhanh l
́
́ ̉
́ ưng đông mach tru. Vat nay nho, có
̣
̣
̣
̣
̀

̉
 
cuống ngắn, góc quay hẹp, dịch chuyển vạt khó khăn.
Vat quăt ng
̣
̣
ược gian côt sau (Reverse posterior interoseous flap):
́
Vaṭ   được   nghiên   cưú   đâu
̀   tiên   bởi   Masquelet,   Penteado   và 
Chevrel từ năm 1981, vat đ
̣ ược câp mau b
́
́ ởi nhanh đông mach gian
́
̣
̣
 
cốt sau xuât phat t
́
́ ừ đông mach gian côt chung.
̣
̣
́
 Vạt nhỏ  không che 
phủ được tổn khuyết lớn.
1.6.4. Cac vat t
́ ̣ ư xa (Distal flap)
̀
1.6.4.1. Vat da m

̣
ơ t
̃ ư xa
̀
Cac vat da m
́ ̣
ơ th
̃ ương dung che ph
̀
̀
ủ khuyết hổng bàn tay: 
Vạt da kiểu Italia: Vạt tổ chức đầu tiên được mô tả bởi Gaspere  
Tagliacozzi vào thế  kỷ  XVI là vạt da lấy từ  cẳng tay để  tái tạo  
mũi. Vạt phải tuân thủ tỉ lệ chiều dài: rộng   2:1, vạt sẽ được cắt 
cuống sau 3 tuần.
Vạt Filatov: Vạt trụ do Filatov đề xuất năm 1916, vạt được bóc lên 
và cuộn lại thành trụ, sau đó di chuyển một đầu đến nơi nhận. 
Vat trung th
̣
ượng bi Colson:
̀
 Năm 1965 Colson và Janvier trình bày 
một loại vạt và gọi là ghép vạt (flap grafts). Vạt phải tuân thủ tỉ lệ 
1:1,5 và chỉ căt cu
́ ống nuôi sau 3 tuân.
̀
1.6.4.2. Vat co cuông t
̣ ́ ́ ừ xa
Vat ben (groin flap):
̣

̣
  Năm 1969 Mc Gregor va Jackson tim ra câu
̀
̀
́ 
truc giai phâu cua vat nay. Năm 1972 đã áp d
́
̉
̃ ̉
̣ ̀
ụng thành công loại vạt 
này. Tuy nhiên vạt phải làm 2 thì, thơi han căt cuông keo dai (3
̀ ̣
́
́
́
̀  
tuân), vat day, c
̀
̣ ̀ ộm lên anh h
̉
ưởng đên th
́ ẩm my ban tay.
̃ ̀
1.6.4.3. Các vạt da có nối mạch vi phẫu 
Gồm các vạt: Vạt động mạch quay cẳng tay (Radial forearm  
artety flap), vạt da cơ lưng rộng (Latissimus dorsimusculocutaneos  


flap), vạt động mạch nhánh xuyên ngực lưng (Thoracodosal artery  

perforator flap), vạt đùi trước ngoài (Anterolateral thigh flap), v ạt 
cân thái dương nông (Superficial temporal vascular pedicle flap). Các 
vạt vi phẩu rất tốt để che phủ. Tuy nhiên, cần phải có chuyên môn và 
trang thiết bị chuyên ngành vi phẫu.
1.7. VẠT CUỐNG HẸP

Từ  này được Hyakusoku H và Gao J.H dùng từ  năm 1984.  
Là vạt lấy theo tỉ  lệ  cuống:chiều rộng:chiều dài vạt bằng tỉ  lệ 
1:2:4.
1.8. VẠT DA NHÁNH XUYÊN

1.8.1. Định nghĩa nhánh xuyên
Nhánh xuyên được định nghĩa: nhánh mạch máu bắt nguồn từ 
trục mạch của cơ thể đi qua một số cấu trúc của cơ thể  bên cạnh  
mô liên kết kẽ và mỡ trước khi đến lớp mỡ dưới da.
1.8.2. Định nghĩa vạt nhánh xuyên
Vạt nhánh xuyên là vạt bao gồm da và mỡ  dưới da. Những 
mạch cấp máu cho vạt là những mạch riêng biệt (isolated perforator), 
những mạch này hoặc là đi xuyên qua hoặc đi giữa những cấu trúc 
sâu.
1.8.3. Phân loại nhánh xuyên
Năm 1986 Nakajima và cộng sự  đã phân chia làm 6 loại nhánh 
xuyên cân sâu khác nhau xuất phát từ động mạch gốc như hình sau: 

 Hình 1.2. 6 loại nhánh xuyên cân sâu theo Nakajima

1.8.4. Cách đặt tên cho vạt nhánh xuyên


Hội nghị  về  nhánh xuyên  ở  Gent 2001 đã thống nhất đặt tên 

nhánh xuyên tùy thuộc vào tên động mạch nuôi cơ bên dưới. 
Geddes và cộng sự đã đưa ra cách đặt tên nhánh xuyên như sau:
Vạt nhánh xuyên + Tên động mạch gốc * + Tên cơ**
(*: động mạch cho ra nhánh xuyên, **: cơ mà nhánh xuyên đi qua)
1.9. TÌNH HÌNH NGHIÊN CỨU VÀ ỨNG DỤNG VẠT NHÁNH XUYÊN  
ĐỘNG MẠCH GIAN SƯỜN BÊN (Lateral intercostal perforator flap)
1.9.1. Lịch sử phát triển

Y t
́ ưởng sử dung v
̣
ạt nhanh xuyên gian s
́
ươn đ
̀ ược Esser đưa ra  
từ năm 1931,  va đ
̀ ược  Dibbel mô tả  từ  năm 1974. Đến năm 1984, 
Badran là người đầu tiên báo cáo mô tả  việc bóc được vạt nhánh  
xuyên gian sườn mà không có cơ  đi kèm. Vat nhánh xuyên gian
̣
 
sườn bên được nghiên cứu hoàn chỉnh và sử  dụng lai thành công
̣
 
bởi Gao J.H., Hyakusoku H. (1994), Yunchuan P., Jiaqin X. (2006),  
Oki K., Mashiro K., Murakami M. (2009).
1.9.2. Giải phẫu nhánh xuyên động mạch gian sườn bên
Bó mạch thần kinh gian sườn 
Động mạch gian sườn: 
Đông mach gian s

̣
̣
ươn xuât phat t
̀
́
́ ừ hai bên đông mach chu ng
̣
̣
̉ ực  
(Aotra) từ khoảng gian sườn 3 trở xuống đi vào khoảng gian sườn 
cùng với tĩnh mạch gian sươn sau và thân kinh gian s
̀
̀
ươn đi trong
̀
 
ranh gian s
̃
ươn (Costal groove) ra phia tr
̀
́ ươc va thông nôi v
́ ̀
́ ới đông
̣  
mach gian s
̣
ườn trước là  nhánh bên của  động mạch ngực  trong  
(Internal thoracic artery. Động mạch gian sườn có 3 nhánh xuyên:  
Nhánh xuyên gian sườn sau (Posterior intercostal perforator), nhánh 
xuyên gian sườn bên (Lateral intercostal perforator) và nhánh xuyên 

gian sườn trước (Inferior intercostal perforator).


   

   

Hình 1.3, 1.4, 1.5. Giải phẫu nhánh xuyên và các vạt da gian sườn

1.9.3. Tình hình nghiên cứu và sử dụng vạt da nhánh xuyên gian 
sườn bên
Năm 1994 Gao J.H., Hyakusoku H., Inoue S. đã áp dụng 6 vạt 
gian sườn bên để che phủ tổn khuyết mô ở mu tay cho 5 bệnh nhân 
đã mang lại kết quả  tốt. Năm 2006 Yunchuan P. và cộng sự  dùng 
vạt gian sườn bên điều trị  cho 7 bệnh nhân bị  bỏng điện có tổn 
khuyết mô mềm chi trên cũng mang lại kết quả  khả  quan. Năm 
2009 Oki K., Murakami K., Tanuma M. đã nghiên cứu giải phẫu các 
nhánh xuyên gian sườn bên.
Ở Việt Nam, cho đến nay chúng tôi chưa ghi nhận có một báo 
cáo nào công bố nghiên cứu về các nhánh xuyên gian sườn bên trên  
xác và trên lâm sàng.
Chương 2
 ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU
    SƠ ĐỒ THIẾT KẾ NGHIÊN CỨU


2.1. ĐỐI TƯỢNG NGHIÊN CỨU

2.1.1. Nghiên cứu giải phẫu
Tiến hành phẫu tích nghiên cứu trên 18 xác của người Việt 

Nam trưởng thành, bao gồm 8 xác ướp formol và 10 xác tươi được 
bảo quản bằng trữ lạnh ­300C tại Bộ môn Giải phẫu ­ Đại Học Y 
Dược Thành phố Hồ Chí Minh từ ngày 10/09/2012 đến 19/05/2014.

2.1.2.Nghiên cứu lâm sàng
Nghiên cứu sử dụng 40 vạt nhánh xuyên gian sườn bên che phủ 
tổn khuyết ở 40 chi trên cho 29 bệnh nhân, gồm 8 bệnh nhân nữ và  
21 bệnh nhân nam tại Khoa Bỏng & Phẫu thuật Tạo hình Bệnh  
viện   Chợ   Rẫy   trong   thời   gian   từ   ngày   14/02/2012   đến   ngày 
06/06/2015. Gồm 2 nhóm: Nhóm 1: Sử dụng 7 vạt nhánh xuyên gian 
sườn bên che phủ 7 tổn khuyết trên các bệnh nhân bị bỏng mới. Nhóm 
2: Sử dụng 33 vạt gian sườn bên che phủ tổn khuyết trong điều trị di  
chứng bỏng.
2.1.2.1. Tiêu chuẩn chọn bệnh nhân
Bệnh nhân bị bỏng mới chi trên có lộ gân, xương, khớp sau khi  
cắt lọc hoại tử bỏng và những bệnh nhân bị di chứng bỏng cần che  
phủ tổn khuyết sau khi cắt bỏ sẹo. Những bệnh nhân này không có 
các bệnh lý mãn tính và xét nghiệm tiền phẩu cho phép mổ.


Tiêu chuẩn loại trừ:  Các trường hợp sẹo loét, ung thư  hóa, các  
bệnh lý mãn tính, suy kiệt nặng.
2.2.CHẤT LIỆU NGHIÊN CỨU

Dụng cụ phẫu tích, thước kẹp Palmer điện tử, bơm tiêm nhựa, 
catheter, xanh Methylene, thuốc cản quang, máy chụp X quang tăng  
sáng Nikon, máy chụp hình.
2.3. PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU

2.3.1. Nghiên cứu giải phẫu các nhánh xuyên gian sườn bên

Tiến hành nghiên cứu trên 18 xác trong đó có 8 xác ướp formol 
và 10 xác tươi được bảo quản bằng trữ  lạnh ­30 0C. Khảo sát các 
nhánh xuyên gian sườn bên có đường kính   0,7mm, ghi nhận số 
lượng,   nguyên  ủy,   chiều   dài,   đường   kính   các   nhánh  xuyên  gian 
sườn bên từ  gian sướn 6 đến 10. Sau đó chuyển đường kính dẹt  
trên xác sang đường kính mạch (đường kính tròn) theo công thức 
của Trường Đại học Y Hà Nội
Đường kính dẹt x 
Đ
ườ
ng kính m
ạ
ch
 
x 118%
Xác ướp formol
2
=

3,14

18% là tỉ lệ co mạch khi xác đã được cố định bằng dung dịch Formalin 
10%

Xác tươi trữ lạnh 

Đường kính mạch 
=

Đường kính dẹt x 

2
3,14

2.3.2. Nghiên cứu ứng dụng lâm sàng
Nghiên cứu tiến cứu can thiệp lâm sàng không đối chứng, đánh 
giá 1 phương pháp phẫu thuật mới trên lâm sàng.
2.3.2.1. Phương tiện nghiên cứu
Bộ dụng cụ phẫu thuật tạo hình, máy siêu âm Doppler để thăm  
dò cuống mạch nuôi vạt, thước đo biên độ  vận động các khớp,  


thước kẹp Palmer để  đo độ  dày của vạt, thước dây và máy chụp 
hình.
2.3.2.2. Các bước tiến hành
Hỏi bệnh sử, khám lâm sàng, đo biên độ vận động ROM khớp  
cổ  tay và khớp bàn ngón của bệnh nhân di chứng,  Phân loại mức 
độ  tổn thương theo Stern P.J. (1987):  Loại I: Co rút da đơn thuần 
làm giới hạn vận động các ngón, Loại II: Co rút của các bao xơ 
(capsular   contractuer)   ảnh  hưởng  đến  vận  động các  khớp  ngón, 
Loại III: Co rút làm cứng các khớp ngón và bàn ngón.
2.3.2.3. Các bước phẫu thuật
Phương pháp phẫu thuật
Phẫu   thuật   bao   gồm   bốn   công   đoạn:   Chuẩn   bị   bệnh   nhân,  
chuẩn bị nền tổn khuyết tiếp nhận vạt da, tạo vạt da, chuyển vạt  
lên che phủ tổn khuyết.
Chăm sóc sau mổ: 
Thay băng sau 24 giờ, rút dẫn lưu. Vẫn cố  định cẳng tay vào 
cổ.
Kẹp cuống vạt: 
Quá trình nghiên cứu thời điểm cắt cuống vạt trải qua 2 giai 

đoạn:
Giai đoạn 1:
Kẹp cuống vạt theo kinh điển: kẹp ở khoảng thời gian từ ngày 
15 đến ngày 18 sau mổ, nếu nguồn cấp máu từ nền ghép vẫn bảo 
đảm bảo, vạt sẽ được cắt cuống ở ngày thứ 21.
Giai đoạn 2:
Rút ngắn thời gian kẹp cuống vạt: Áp dụng kỹ thuật vạt Delay  
để  rút ngắn thời gian cắt cuống vạt; tạo sự  thiếu máu chủ  động 
trên vạt để kích thích tăng sinh mạch máu và tăng tưới máu từ nền 
nhận lên vạt nhằm rút ngắn thời gian cắt cuống vạt. Kẹp cuống 
vạt 2 lần cách nhau 2 ngày, lần 1 kẹp cuống vạt 45’ (thời gian garô  
an toàn theo kinh điển). Lần 2 kẹp cuống vạt     2 giờ  nếu tình 
trạng vạt cho phép, vạt sẽ  được chỉ  định cắt cuống sau 24 giờ. 
Thời gian kẹp cuống vạt  ở giai đoạn 2 sẽ  được khởi đầu từ  ngày 


thứ 14 và rút ngắn dần mỗi 2 ngày để  tìm ra thời điểm cắt cuống 
vạt ngắn nhất.
Cắt cuống vạt: 
Vạt sẽ  được cắt cuống sau 24 giờ  nếu kẹp cuống lần 2 lưu  
thông máu từ nền tiếp nhận lên vạt vẫn bảo đảm như đã đề cập ở 
phần trên.
2.3.2.4. Tập Vật lý Trị liệu sau và phục hồi chức năng sau mổ
Sau khi cắt cuống, phẫu thuật viên và chuyên viên Vật lý Trị 
liệu sẽ  hướng dẫn bệnh nhân tập theo một lộ  trình nhất định tùy  
thuộc vào tình trạng thực tế của chi trên sau mổ.
2.3.2.5. Đánh giá kết quả sau phẫu thuật
Đánh giá ngay sau mổ  chuyển vạt, sau mổ cắt cuống, dưới 6  
tháng, từ 6 đến 12 tháng và từ 13 đến 26 tháng.
­ Cơ sở để đánh giá kết quả phẫu thuật:

Tình   trạng   của   vạt,   tính   chất   của   vạt,   tình   trạng   liền   vết 
thương, biến chứng. Đánh giá ROM (Range of motion) nhóm bệnh  
nhân di chứng bỏng sau mổ theo công thức:
ROM(%) = (ROMsm – ROMtm) : (ROMbt – ROM tm)
(ROMsm: ROM tối đa sau mổ; ROMtm: ROM tối đa trước mổ; 
ROMbt: ROM tối đa bình thường)
Tốt: 75­100%, Trung bình: 50­75%, Kém: < 50%
2.3.2.7. Phương pháp xử lý số liệu
Quản lý và xử lý số liệu theo phương pháp thống kê y học với  
phần mềm SPSS 22.0.
Chương 3
KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU
3.1. KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU GIẢI PHẪU

36 mẫu khảo sát lấy từ 18 xác gồm 8 nữ và 10 nam.  Từ khoảng 
gian sườn 5 đến gian sườn 10 cả hai bên phải và trái của thân, tổng 
cộng có có 216 khoảng gian sườn.  Tuổi từ  50 đến 85 tuổi, trung 


bình   67,5     9,88   tuổi.   Chọn   và   đo   đạc   những   nhánh   xuyên   có  
đường kính trên xác từ    0,7mm  ở  đoạn từ  đường nách giữa đến 
bờ ngoài cơ thẳng bụng. 

  
 Ảnh 3.1, 3.2: Da và mô dưới da ngấm màu mực đỏ, xanh 
methylene và Barium sulfat. MSX: 473
3.1.1. Kết quả nghiên cứu nguồn cấp máu các nhánh xuyên 
gian sườn bên từ 6 đến 10
Tổng cộng trên tất cả các biên bản mổ  xác, chúng tôi thấy có  
tất cả 232 nhánh xuyên có đường kính   0,7mm ở 216 khoảng gian 

sườn được khảo sát. Trong đó số  nhánh xuyên được phân bố  như 
sau: Gian sườn 5: 39, Gian sườn 6: 38, Gian sườn 7: 48, Gian s ườn  
8: 38, Gian sườn 9: 37, Gian sườn 10: 32. Tất cả các nhánh xuyên 
gian sườn bên đều có nguyên  ủy từ  động mạch gian sườn nằm  
trong rãnh gian sườn ở đoạn từ đường nách giữa ra trước. 

  

  

Ảnh 3.3, 3.5, 3,6: Các nhánh xuyên gian sườn bên
3.1.6. Tổng hợp dữ liệu của tất cả các cuống mạch trên 18 xác
Bảng 3.5. Các chỉ số trung bình của vị trí nguyên ủy, chiều dài, 
đường kính các nhánh xuyên từ gian sườn 6 đến gian sườn 10
Vị trí nguyên ủy Chiều dài
Đường 


Gian sườn 5: 
n=39
Gian sườn 6: 
n=38
Gian sườn 7: n=48
Gian sườn 8: 
n=38
Gian sườn 9: 
n=37
Gian 
sườn10:n=32

(mm)

(mm)

35,5   9,5

23,7   7,1

kính
(mm)
0,80   0,18

41,6   10,9

27,6   9,2

0,83   0,14

51,9   12,9
44,0   14,0

33,0   10,0
26,7   8,8

0,82   0,18
0,82   0,16

37,7   13,5

25,5   9,9

0,78   0,15

35,6   11,5

23,6   6,9

0,81   0,13

Có tất cả 232 nhánh xuyên theo tiêu chuẩn nghiên cứu (đường  
kính dẹt   0,7mm)  ở 216 khoảng gian sườn (12 khoảng gian sườn  
ở  mỗi xác x 18 xác), bình quân tần suất xuất hiện là 1     0,41 
cuống mạch  ở mỗi khoang gian sườn, có 6 khoảng gian sườn của  
gian sườn 10 không có nhánh xuyên theo tiêu chuẩn nghiên cứu, tỉ 
lệ này ở gian sườn 10 là 6/36 = 16,7%. Nguyên ủy các cuống mạch  
so   với   đường   nách   giữa   phân   bố   từ   khoảng   cách   nhỏ   nhất   là 
10,2mm, lớn nhất 75,1mm, trung bình 41,6     13,5. Chiều dài các 
nhánh xuyên gian sườn bên từ  10mm đến 50,9mm, trung bình là 
26,9     9,3. Đường kính tròn nhánh xuyên gian sườn bên (sau khi 
chuyển đổi) từ 0,5mm đến 1,26mm, trung bình là 0,81   0,15 mm.
3.1.7. Quan sát các nhánh xuyên trên film X­Quang

  

  


Ảnh 3.6, 3.7, 3.8: Thông nối giữa nhánh xuyên gian sườn bên với nhau 
và với các nhánh xuyên gian sườn trước, nhánh xuyên thượng vị sâu 
trên phim X­Quang. MSX: 494, 587, 473

Trong nghiên cứu này chúng tôi chỉ bơm thành công được 4 tiêu 
bản. Có sự thông nối giữa các nhánh xuyên gian sườn bên với nhau,  
thông nối các nhánh xuyên gian sườn bên với các nhánh xiên gian 
sườn trước, các nhánh xuyên gian sườn bên với các nhánh xuyên 
thượng vị sâu tạo thành một lưới mạch rất phong phú.

3.2. KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU LÂM SÀNG
3.2.1. Đặc điểm bệnh nhân nghiên cứu
3.2.1.1. Phân bố  vạt dùng che phủ  tổn khuyết chi trên theo  
tuổi và giới
Sử  dụng 40 vạt nhánh xuyên gian sườn bên che phủ  40 tổn  
khuyết chi trên cho 29 bệnh nhân. Có 11 bệnh nhân được mổ 2 lần,  
sử dụng 2 vạt cuống hẹp nhánh xuyên che phủ tổn khuyết ở 2 bên  
tay  ở 2 thời điểm nhập viện khác nhau. Trong đó, Nhóm 1: gồm 7 
vạt được dùng che phủ tổn khuyết chi trên do bỏng mới. Nhóm 2:  
33 vạt dược dùng che phủ  tổn khuyết  ở  chi trên trong điều trị  di  
chứng bỏng; 12 vạt sử dụng trên bệnh nhân nữ và 28 vạt sử  dụng  
trên bệnh nhân nam. Tất cả các trường hợp đều nằm trong độ tuổi 
từ 18 tuổi đến 54 tuổi, tuổi trung bình 29,6   9,7 tuổi.

3.2.1.2.

Thời điểm mổ
Đối với các bệnh nhân bỏng mới thời điểm mổ trung bình của  
nhóm này: 26   7,9 ngày, sớm nhất là 16 ngày và muộn nhất là 37 
ngày. Thời điểm mổ di chứng bỏng trung bình là 12,8   5,9 tháng, 
sớm nhất là 4 tháng, muộn nhất là 31 tháng.

3.2.1.3.

Phân loại mức độ tổn thương di chứng bỏng theo 
Stern P.J
Bảng 3.12. Phân loại mức độ tổn thương bàn tay theo Stern 
P.J.
Phân loại theo Stern
Loại I

Số lượng
1

Tỉ lệ (%)
3,0


Loại II
Loại III

9
23
33

Tổng

  

27,3
69,7
100

  

Ảnh 3.12, 3.13, 3.14: Sẹo co rút nặng làm tổn thương dây chằng bên, 
biến dạng các khớp liên đốt và khớp bàn ngón bàn tay

3.2.1.4.

Vị  trí nhánh xuyên gian sườn bên trên da dược xác  
định bằng Doppler so với nguyên ủy các nhánh xuyên trên  
tiêu bản
Bảng 3.14. So sánh vị trí nguyên ủy các nhánh xuyên trên xác và 
vị trí trên da của các nhánh xuyên dò bằng Doppler từ gian 
sườn 7 đến 10
Vị trí Doppler 
Vị trí nguyên  Số lượng 
Số lượng 
trung bình 
ủy nhánh 
nhánh 
nhánh 
nhánh xuyên 
xuyên trên  xuyên trên 
xuyên trên 
trên lâm sàng 
tiêu bản (mm) tiêu bản
lâm sàng
(mm)
Gian sườn 7
51,9 + 12,9
48

53,7 + 9,82
12
Gian sườn 8
44,0 + 14,0
38
45,4 + 8,07
26
Gian sườn 9
37,6 + 13,5
37
31,3 + 8,25
18
Gian sườn 10
35,6 + 11,5
32
32,2 + 10,78
4

3.2.2. Đặc điểm phẫu thuật
3.2.2.1. Phương pháp vô cảm
Tỉ lệ bệnh nhân được vô cảm bằng mê nội khí quản là 20%, tỉ 
lệ bệnh nhân mê mask thanh quản là 80%.

3.2.2.2.

Vị trí tổn khuyết
Bảng 3.16. Vị trí tổn khuyết chi trên được che phủ


Vị trí che phủ

 Cẳng tay
 Bàn tay
 Ngón tay
 Cẳng­Bàn tay
 Bàn­Ngón tay
 Cẳng­Bàn­Ngón tay
Tổng

Số lượng vạt 
3
2
1
2
26
6
40

  

Tỉ lệ (%)
7,5
5,0
2,5
5,0
65,0
15,0
100

  

Ảnh 3.16, 3.17, 3.18: Bóc vạt, kẹp thử cuống và cắt cuống.

3.2.2.3.

Thời gian phẫu thuật
Thời gian mổ  của nhóm 1 trung bình: 164,2     47,4 phút. 
Nhóm 2 trung bình: 186,9   34,9 phút.
3.2.2.4. Xử lí da nơi cho vạt
Tất cả  40 chỗ  lấy vạt đều được đóng da ngay thì đầu và 
dẫn lưu dưới da từ 24 đến 48 giờ, da lành tốt.
3.2.2.5. Kích thước vạt da và độ dày 1/2 đến 2/3 đầu xa của  
vạt
Bảng 3.19.  Kích thước và độ dày 1/2 ­  2/3 đầu xa vạt
Kích thước

Chiều rộng vạt da (cm)
Chiều dài vạt da (cm)
Chiều rộng cuống vạt (cm)
Độ dày 1/2 ­ 2/3 đầu vạt 
(mm)

Tối 
thiểu

Tối đa

7
14
4
4

13
27
8
11

Trung bình

9,4 
19,8 
5,5 
6,29 

 1,2
 2,6
 0,8
 1,7


3.2.2.6.

Thủ thuật hỗ trợ
Có 20% số  tổn khuyết được ghép da thêm vì tổn khuyết quá  
rộng, 50% số trường hợp được xuyên đinh cố định sau khi nắn lại  
khớp ngón, bàn ngón. 100% số trường hợp được dẫn lưu vết mổ.
3.2.2.7. Thời gian kẹp cuống và cắt cuống vạt sau mổ
Thời gian cắt cuống vạt sau mổ  ngắn nhất là 7 ngày, chậm  
nhất là 19 ngày, trung bình 10,2   3,6. Trong đó có 15/40 vạt được 
cắt cuống ở ngày hậu phẫu thứ 7 chiếm tỉ tệ 37,5%.
3.2.2.8. Tình trạng vạt sau chuyển vạt và sau cắt cuống

Có 3 vạt hoại tử rìa ở đầu xa vạt ngay sau khi chuyển vạt che  
phủ  tổn khuyết, một vạt bị  hoại tử một phần sau cắt cuống vì bị 
tụ máu dưới vạt chỗ cắt cuống vạt
3.2.3. Kết quả sau khi chuyển vạt lên che phủ tổn khuyết và 
khi cắt cuống vạt 
Không có trường hợp nào vạt bị hoại tử hoàn toàn hoặc hoại tử 
trên 1/3 vạt, chỉ  có 3 vạt bị hoại tử  một phần  ở đầu xa của vạt ở 
thì mổ  chuyển vạt lên che phủ  tổn khuyết (trước khi cắt cuống).  
Khi cắt cuống các vạt này, chúng tôi phối hợp cắt phần rìa vạt bị 
hoại tử và khâu da kỳ 2, sau cắt cuống vạt sống hoàn toàn. Một vạt  
hoại tử một phần sau cắt cuống phải cắt lọc hoại tử và ghép da.
3.2.4. Theo dõi bệnh nhân sau khi ra viện
3.2.4.1. Tình trạng vạt
Sau mổ cắt cuống vạt, 39 vạt sống hoàn toàn (97,5%), 1 vạt bị 
hoại tử một phần (2,5%) phải mổ cắt lọc và ghép da sau đó. 
Bảng 3.26. Theo dõi tình trạng vạt sau mổ, theo dõi gần và xa
Giai đoạn theo dõi
Tốt Trung bình Kém
Tổng
Theo dõi gần
34
6
0
40
(Dưới 6 tháng)
(85,0%
(15,0%)
(0%)
(100%)
)

Theo dõi xa
31
5
0
36
(Từ 6 đến 12 tháng)
(86,1%)
(13,9%)
(0%)
(100%)
Theo dõi xa
30
5
0
35


(Từ 13 đến 26 tháng)

3.2.4.2.

(85,7%
)

(14,3%)

(0%)

(100%)

Theo   dõi   về   chức   năng   khớp   cổ   tay   và   khớp   bàn  

ngón

Bảng 3.27. Đánh giá ROM cổ tay sau mổ < 6 tháng 
Đánh giá kết quả
Số lượng
Tỉ lệ (%)
Tốt

0

0%

Trung bình

19

27,3%

Kém

24

72,7%

33

100%

Tổng

Bảng 3.29. Đánh giá ROM cổ tay sau mổ từ 6­12 tháng (n = 31)
Đánh giá kết quả

Số lượng

Tỉ lệ (%)

Tốt

8

25,8

Trung bình

13

41,9

Kém

10

32,3

31

100

Tổng

Bảng 3.33. Đánh giá ROM khớp bàn ngón sau mổ < 6 tháng 
Đánh giá kết quả

Số lượng

Tỉ lệ 

Tốt

4

12,1%

Trung bình

17

51,5%

Kém

12

36,4%

Tổng

33

100%

Bảng 3.35. Đánh giá ROM khớp bàn ngón sau mổ từ 6 đến 12 tháng (n = 
31)


Đánh giá kết quả

Số lượng

Tỉ lệ

Tốt

21

67,7%

Trung bình

6

19,4%

Kém

4

12,9%

Tổng

31

100%

Chương 4 
BÀN LUẬN

4.1. NGHIÊN   CỨU   GIẢI   PHẪU   VẠT   DA   NHÁNH   XUYÊN   GIAN 
SƯỜN BÊN

4.1.1. Vị trí xuất phát của các nhánh xuyên gian sườn bên

Ở các tài liệu trên y văn mà chúng tôi có được, không có tác giả 
nào đề  cập việc xác định vị trí của các nhánh xuyên gian sườn bên 
so với các mốc giải phẫu trên thành ngực. Ở nghiên cứu của chúng 
tôi trên 36 mẫu khảo sát lấy từ 18 xác, vị  trí nguyên ủy của tất cả 
các nhánh xuyên gian sườn bên của động mạch gian sườn, từ gian  
sườn 5 đến 10 đều phân bố  từ  đường nách giữa ra trước đến gần 
bờ  ngoài cơ  thẳng bụng. Tất cả  các vị  trí nguyên  ủy các nhánh 
xuyên gian sườn bên cũng tạo thành đường cong lồi mà đỉnh là nơi  
xuất phát của nhánh xuyên gian sườn 7 cũng phù hợp với các hình 
vẽ   ở  sách Giải phẫu. Vị  trí nguyên  ủy các nhánh xuyên phân bố 
trong từng khoảng gian sườn sẽ   ở  vị  trí từ  10,2mm đến 75,1mm 
tính từ đường nách giữa ra trước, trung bình là 41,6   13,5mm. 
4.1.2.Số lượng nhánh xuyên ở mỗi khoảng gian sườn
Qua các mẫu nghiên cứu, tất cả các gian sườn 5, 6, 7, 8, 9 đều 

có nhánh xuyên  ở  mỗi khoảng gian sườn theo tiêu chuẩn nghiên 
cứu (  0,7mm), điều này chứng tỏ sự  xuất hiện của nhánh xuyên 
gian sườn bên là khá hằng định. Riêng ở khoảng gian sườn 10 tỉ lệ 
không có nhánh xuyên gian sườn bên  ở  mỗi khoảng gian sườn là:  
16,7%. 
4.1.3.Chiều dài các nhánh xuyên