Nghiên cứu giải phẫu và ứng dụng vạt da cuống hẹp nhánh xuyên động mạch gian sườn trong điều trị bỏng sâu và di chứng bỏng chi trên (tt)

BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO

BỘ QUỐC PHÒNG

HỌC VIỆN QUÂN Y
========

NGUYỄN TRỌNG LUYỆN

NGHIÊN CỨU GIẢI PHẪU VÀ ỨNG DỤNG
VẠT DA CUỐNG HẸP NHÁNH XUYÊN ĐỘNG MẠCH
GIAN SƯỜN TRONG ĐIỀU TRỊ BỎNG SÂU
VÀ DI CHỨNG BỎNG CHI TRÊN

Chuyên ngành : Ngoại bỏng
Mã sô

: 62 72 01 28

TÓM TẮT LUẬN ÁN TIẾN SĨ Y HỌC

HÀ NỘI – 2018


CÔNG TRÌNH ĐƯỢC HOÀN THÀNH TẠI
HỌC VIỆN QUÂN Y

Người hướng dẫn khoa học:
1. GS.TS LÊ NĂM
2. PGS. TS VŨ QUANG VINH

Phản biện 1:

PGS.TS. NGUYỄN BẮC HÙNG

Phản biện 2:

PGS.TS. NGUYỄN MẠNH KHÁNH

Phản biện 3:

PGS.TS. NGUYỄN DUY BẮC

Luận án sẽ được bảo vệ trước hội đồng chấm luận án cấp trường vào
hồi:

giờ

ngày

tháng

Có thể tìm hiểu luận án tại:
1. Thư viện quốc gia
2. Thư viện Học viện Quân Y

năm 2018


DANH MỤC CÁC CÔNG TRÌNH CÔNG BỐ
KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU CỦA ĐỀ TÀI LUẬN ÁN

1. Nguyễn Trọng Luyện, Vũ Quang Vinh, Lê Năm, Trần Đăng
Khoa (2016), “Bước đầu sử dụng vạt da cuống hẹp nhánh xuyên
động mạch gian sườn bên che phủ tổn khuyết chi trên do bỏng”.
Tạp chí Y học Thành phố Hồ Chí Minh, Phụ bản Tập 20, (2), tr.
351-355.
2. Nguyễn Trọng Luyện, Vũ Quang Vinh, Lê Năm (2016),
“Nghiên cứu giải phẫu nhánh xuyên vạt da gian sườn bên”. Tạp
chí Y Dược Lâm sàng 108, 11(3), tr. 94-99.


1

ĐẶT VẤN ĐỀ
Trong điều trị bỏng sâu chi trên và di chứng bỏng chi trên, việc
tìm chất liệu để che phủ tổn khuyết mô mềm có lộ gân, xương, khớp
đôi khi là một thử thách đối với phẫu thuật viên. Các tổn khuyết mô
mềm được ghép da có cảm giác kém, thường sậm màu và có sự co rút
tái phát sau mổ, không phù hợp để che gân, xương, mạch máu, thần
kinh. Ở các vạt đang dùng hiện nay thì gặp một số khuyết điểm như
phải hy sinh các mạch máu lớn và để lại sẹo xấu ở chi trên như các
vạt tại vùng chi trên còn các vạt từ xa thời gian cố định tay lâu, vạt
dày cộm lên không đẹp mắt. Năm 1994, Gao J.H và Hyakusoku H sử
dụng vạt da cuống hẹp nhánh xuyên động mạch gian sườn bên để che
phủ các tổn khuyết bàn tay và thấy vạt có thể khắc phục được những
nhược điểm của các vạt kinh điển dùng che phủ tổn khuyết bàn tay
trước đó. Ở Việt Nam chưa có công trình nào nghiên cứu một cách có
hệ thống về giải phẫu và ứng dụng lâm sàng vạt da cuống hẹp nhánh
xuyên động mạch gian sườn bên được báo cáo.
Xuất phát từ những yêu cầu thực tiễn nói trên, chúng tôi tiến

hành nghiên cứu đề tài:
“Nghiên cứu giải phẫu và ứng dụng vạt da cuống hẹp nhánh
xuyên động mạch gian sườn trong điều trị bỏng sâu và di chứng
bỏng chi trên”.
Nhằm 2 mục tiêu:
1. Khảo sát đặc điểm giải phẫu nhánh xuyên động mạch gian sườn
bên của động mạch gian sườn 5, 6, 7, 8, 9, 10 trên xác người Việt
Nam trưởng thành.
2. Đánh giá kết quả sử dụng vạt da cuống hẹp nhánh xuyên động
mạch gian sườn bên của động mạch gian sườn 5, 6, 7, 8, 9, 10
dùng che phủ các tổn khuyết trong điều trị bỏng sâu chi trên và
di chứng bỏng chi trên.
Bô cục luận án:
Luận án gồm 124 trang. Ngoài phần đặt vấn đề (2 trang), phần kết
luận (2 trang) và phần kiến nghị (1 trang); còn có 4 chương bao gồm:
chương 1: Tổng quan 27 trang, chương 2: Đối tượng và phương pháp
nghiên cứu 26 trang, chương 3: Kết quả nghiên cứu 35 trang, chương 4:
Bàn luận: 31 trang. Luận án gồm 37 bảng, 6 hình, 51 ảnh, 138 tài liệu
tham khảo (Tiếng Việt: 43, Tiếng Anh: 95).


2

Chương 1
TỔNG QUAN TÀI LIỆU
1.1. ĐẶC ĐIỂM GIẢI PHẪU VÀ CHỨC NĂNG SINH LÝ BÀN TAY

1.1.1. Giải phẫu bàn tay
1.1.2. Chức năng sinh lý bàn tay
1.2. BỎNG BÀN TAY

1.2.1. Bỏng sâu bàn tay
Ở Việt Nam tỉ lệ bòng bàn tay chiếm 42,2%, ở vết thương bỏng
sâu cần phẫu thuật cắt lọc hoại tử và ghép da. Ở mu bàn tay, lớp mô
tế bào phân cách giữa da mu và các phần ở sâu bảo đảm cho sự di
động của lớp da mu. Do các đặc điểm kể trên nên bỏng bàn tay phải
được điều trị theo những nguyên tắc nhất định.
Nguyên tắc điều trị:
 Phục hồi tác dụng là chính đi đôi với phục hồi hình thể.
 Việc cứu sống tính mạng người bị bỏng được đặt lên hàng đầu.
 Điều trị bỏng bàn tay cần chống phù nề, viêm, nhiễm khuẩn,
tích cực xử trí phẫu thuật sớm ở bỏng sâu: rạch hoại tử, cắt lọc hoại
tử, ghép da.
 Cố gắng bảo tồn chức năng bàn tay, đặc biệt là sự vận động của
các khớp bàn ngón.
1.2.2. Tập vật lý trị liệu và phục hồi chức năng sau mổ
Nguyên tắc chung: Tập từng khớp trong một thời gian nhất định và
theo một thứ tự nhất định, chương trình tập vận động chi trên được
thực hiện bao gồm 3 phương pháp: Tập vận động thụ động, tập vận
động có trợ giúp, tập vận động chủ động.
1.3. ĐIỀU TRỊ VẾT THƯƠNG BỎNG SÂU CHI TRÊN

1.3.1. Bỏng sâu chi trên
Bỏng chi trên nói chung hay bỏng bàn tay nói riêng là tai nạn xảy ra
khá phổ biến chiếm tỉ lệ 50% các trường hợp bị bỏng. Về độ sâu của vết
thương bỏng, có khoảng 29% bỏng độ 2, 3 liên quan đến chi trên.
1.3.2. Điều trị bỏng sâu chi trên
Rạch giải áp do chèn ép khoang: Dùng dao rạch đám hoại tử dọc
theo chiều dài của chi qua lớp da, tới lớp mỡ và tới lớp cân.

3
Cắt lọc hoại tử bỏng: Cắt lọc tiếp tuyến hay sâu toàn lớp, có thể cắt
lọc sớm.
Che phủ tổn khuyết mô mềm: Đối với các tổn khuyết có lộ gân,
xương, mạch máu, thần kinh thì nên dùng các vạt da để che phủ.
1.4. ĐẶC ĐIỂM GIẢI PHẪU BỆNH CỦA SẸO

1.4.1. Lâm sàng & Giải phẫu bệnh của sẹo
 Sẹo xơ: Là sẹo có bề mặt bằng với mặt da lành lặn lân cận, sờ
chắc cứng không mềm mại.
 Sẹo phì đại: Do sự sản sinh quá mức lượng collagen trong quá
trình liền sẹo. Sẹo phì đại dày gồ to lên so với da bình thường lân
cận, lớp biểu mô phủ mỏng, không có xu hướng vượt quá giới hạn
của vết thương ban đầu. Sẹo có thể ổn định sau một thời gian.
 Sẹo lồi: Về cơ bản, giống sẹo phì đại về cơ chế tạo thành và
hình dạng, nhưng nó phát triển vượt qua ranh giới của sẹo ban đầu và
có thể tiếp tục phát triển không giới hạn.
1.5. LÂM SÀNG DI CHỨNG BỎNG BÀN TAY

1.5.1. Phân loại di chứng bỏng
1.5.2. Di chứng bỏng bàn tay
Mục tiêu chính của phẫu thuật bàn tay là phục hồi chức năng vận
động nhưng không bỏ qua mục tiêu thẩm mỹ.
1.5.3. Nguyên tắc phẫu thuật tạo hình bàn tay
Nhằm đem loại hiệu quả cao nhất cho phẫu thuật tạo hình bàn
tay, một số tác giả đề ra các nguyên tắc sau:
- Khi bàn tay bị tổn thương nặng, nhiều nơi, việc tập trung giải
quyết chức năng phần nào mang lại lợi ích nhất cho bệnh nhân.
- Chức năng là rất quan trọng nhưng cũng cần tính toán đến vấn

đề thẩm mỹ.
- Đánh giá tổn thương một cách toàn diện (da, gân, cơ, thần
kinh…) để đưa ra kế hoạch điều trị.
- Chọn thời điểm phẫu thuật đúng sẽ cho ra kết quả khả quan.
- Áp dụng vật lý trị liệu và nẹp là điều cần thiết để đạt tới hiệu
quả mong muốn.
Về phân độ di chứng sẹo co rút các ngón, năm 1987 Stern P.J. và
cộng sự đã chia sự co rút các ngón bàn tay làm 3 loại:


4
 Loại I: Co rút da đơn thuần làm giới hạn vận động các ngón,
khi phẫu thuật có thể hồi phục hoàn toàn.
 Loại II: Co rút của các bao xơ (capsular contracture) ảnh
hưởng đến vận động các khớp ngón và sự giới hạn vận động do sự co
rút da lòng bàn tay.
 Loại III: Co rút làm cứng các khớp ngón và bàn ngón, khó có
thể phục hồi chức năng sau điều trị.
1.6. CÁC PHƯƠNG PHÁP PHẪU THUẬT CHE PHỦ TỔN KHUYẾT
TRONG ĐIỀU TRỊ BỎNG SÂU VÀ SẸO CO KÉO CHI TRÊN

1.6.1. Ghép da tự do
Ghép da ở bàn tay là phương pháp che phủ tổn khuyết phổ biến
nhưng da có thể đổi màu, co rút sau mổ và không thích hợp khi dùng
che phủ các phần gân, xương bị lộ ra ngoài.
1.6.2. Vạt ngẫu nhiên tại chỗ (Random flap)
Vạt ngẫu nhiên (Random flap): Là loại vạt da mỡ được bóc lên theo
tỉ lệ dài: rộng  2:1. Các vạt ngẫu nhiên thường dùng là vạt xoay
(Rotation flap) và vạt hoán vị (Tranposition flap).
1.6.3. Vạt có cuông ở vùng lân cận (Regional flap)

Vạt động mạch quay cẳng tay (Radial forearm artety flap):
Yang Guofan và Gao Yushi lần đầu tiên sử dụng vạt này vào năm
1978 dùng để tái tạo chi dưới và vùng đầu cổ, nhưng phẫu thuật này
gây tổn thất không nhỏ đó là phải hy sinh một động mạch lớn ở cẳng
tay và một đoạn tĩnh mạch đầu.
Vạt da động mạch cẳng tay trụ (Ulnar forearm artery flap):
Năm 1978 sau khi Yang Guofan và Gao Yushi bóc thành công vạt
cẳng tay quay tại Bệnh Viện Quân Đội Shenyang. Sau đó, nhiều tác
giả trên thế giới đã bóc thành công vạt cẳng tay trụ. Vạt có khuyết
điểm là phải hy sinh một động mạch lớn vùng cẳng tay.
Vạt động mạch quặt ngược cẳng tay quay (Reverse
radial artey flap):
Năm 1988 Chang và cộng sự đã báo cáo thành công 10 trường
hợp phẫu thuật che phủ tổn khuyết bàn tay bằng vạt nhánh xuyên
quặt ngược cẳng tay quay.
Vạt nhánh lưng nông động mạch trụ cẳng tay (Superficial dorsal
ulnar artery flap):


5
Vạt được mô tả đầu tiên bởi Becker và Gilbert năm 1988, vạt dựa
trên sự cấp máu của nhánh lưng động mạch trụ. Vạt này nhỏ, có
cuống ngắn, góc quay hẹp, dịch chuyển vạt khó khăn.
Vạt quặt ngược gian cốt sau (Reverse posterior interoseous flap):
Vạt được nghiên cứu đầu tiên bởi Masquelet, Penteado và
Chevrel từ năm 1981, vạt được cấp máu bởi nhánh động mạch gian
cốt sau xuất phát từ động mạch gian cốt chung. Vạt nhỏ không che
phủ được tổn khuyết lớn.
1.6.4. Các vạt từ xa (Distal flap)
1.6.4.1. Vạt da mỡ từ xa

Các vạt da mỡ thường dùng che phủ khuyết hổng bàn tay:
Vạt da kiểu Italia: Vạt tổ chức đầu tiên được mô tả bởi Gaspere
Tagliacozzi vào thế kỷ XVI là vạt da lấy từ cẳng tay để tái tạo mũi.
Vạt phải tuân thủ tỉ lệ chiều dài: rộng  2:1, vạt sẽ được cắt cuống
sau 3 tuần.
Vạt Filatov: Vạt trụ do Filatov đề xuất năm 1916, vạt được bóc lên
và cuộn lại thành trụ, sau đó di chuyển một đầu đến nơi nhận.
Vạt trung thượng bì Colson: Năm 1965 Colson và Janvier trình bày
một loại vạt và gọi là ghép vạt (flap grafts). Vạt phải tuân thủ tỉ lệ
1:1,5 và chỉ cắt cuống nuôi sau 3 tuần.
1.6.4.2. Vạt có cuống từ xa
Vạt bẹn (groin flap): Năm 1969 Mc Gregor và Jackson tìm ra cấu
trúc giải phẫu của vạt này. Năm 1972 đã áp dụng thành công loại vạt
này. Tuy nhiên vạt phải làm 2 thì, thời hạn cắt cuống kéo dài (3 tuần),
vạt dày, cộm lên ảnh hưởng đến thẩm mỹ bàn tay.
1.6.4.3. Các vạt da có nối mạch vi phẫu
Gồm các vạt: Vạt động mạch quay cẳng tay (Radial forearm
artety flap), vạt da cơ lưng rộng (Latissimus dorsimusculocutaneos
flap), vạt động mạch nhánh xuyên ngực lưng (Thoracodosal artery
perforator flap), vạt đùi trước ngoài (Anterolateral thigh flap), vạt cân
thái dương nông (Superficial temporal vascular pedicle flap). Các vạt vi
phẩu rất tốt để che phủ. Tuy nhiên, cần phải có chuyên môn và trang
thiết bị chuyên ngành vi phẫu.
1.7. VẠT CUỐNG HẸP


6
Từ này được Hyakusoku H và Gao J.H dùng từ năm 1984.
Là vạt lấy theo tỉ lệ cuống:chiều rộng:chiều dài vạt bằng tỉ lệ 1:2:4.
1.8. VẠT DA NHÁNH XUYÊN

1.8.1. Định nghĩa nhánh xuyên
Nhánh xuyên được định nghĩa: nhánh mạch máu bắt nguồn từ
trục mạch của cơ thể đi qua một số cấu trúc của cơ thể bên cạnh mô
liên kết kẽ và mỡ trước khi đến lớp mỡ dưới da.
1.8.2. Định nghĩa vạt nhánh xuyên
Vạt nhánh xuyên là vạt bao gồm da và mỡ dưới da. Những mạch
cấp máu cho vạt là những mạch riêng biệt (isolated perforator), những
mạch này hoặc là đi xuyên qua hoặc đi giữa những cấu trúc sâu.
1.8.3. Phân loại nhánh xuyên
Năm 1986 Nakajima và cộng sự đã phân chia làm 6 loại nhánh
xuyên cân sâu khác nhau xuất phát từ động mạch gốc như hình sau:

Hình 1.2. 6 loại nhánh xuyên cân sâu theo Nakajima

1.8.4. Cách đặt tên cho vạt nhánh xuyên
Hội nghị về nhánh xuyên ở Gent 2001 đã thống nhất đặt tên
nhánh xuyên tùy thuộc vào tên động mạch nuôi cơ bên dưới.
Geddes và cộng sự đã đưa ra cách đặt tên nhánh xuyên như sau:
Vạt nhánh xuyên + Tên động mạch gốc * + Tên cơ**
(*: động mạch cho ra nhánh xuyên, **: cơ mà nhánh xuyên đi qua)
1.9. TÌNH HÌNH NGHIÊN CỨU VÀ ỨNG DỤNG VẠT NHÁNH
XUYÊN ĐỘNG MẠCH GIAN SƯỜN BÊN (Lateral intercostal
perforator flap)
1.9.1. Lịch sử phát triển


7
Ý tưởng sử dụng vạt nhánh xuyên gian sườn được Esser đưa ra từ
năm 1931, và được Dibbel mô tả từ năm 1974. Đến năm 1984,

Badran là người đầu tiên báo cáo mô tả việc bóc được vạt nhánh
xuyên gian sườn mà không có cơ đi kèm. Vạt nhánh xuyên gian sườn
bên được nghiên cứu hoàn chỉnh và sử dụng lại thành công bởi Gao
J.H., Hyakusoku H. (1994), Yunchuan P., Jiaqin X. (2006), Oki K.,
Mashiro K., Murakami M. (2009).
1.9.2. Giải phẫu nhánh xuyên động mạch gian sườn bên
Bó mạch thần kinh gian sườn
Động mạch gian sườn:
Động mạch gian sườn xuất phát từ hai bên động mạch chủ ngực
(Aotra) từ khoảng gian sườn 3 trở xuống đi vào khoảng gian sườn
cùng với tĩnh mạch gian sườn sau và thần kinh gian sườn đi trong
rãnh gian sườn (Costal groove) ra phía trước và thông nối với động
mạch gian sườn trước là nhánh bên của động mạch ngực trong
(Internal thoracic artery. Động mạch gian sườn có 3 nhánh xuyên:
Nhánh xuyên gian sườn sau (Posterior intercostal perforator), nhánh
xuyên gian sườn bên (Lateral intercostal perforator) và nhánh xuyên
gian sườn trước (Inferior intercostal perforator).

Hình 1.3, 1.4, 1.5. Giải phẫu nhánh xuyên và các vạt da gian sườn

1.9.3. Tình hình nghiên cứu và sử dụng vạt da nhánh xuyên gian
sườn bên
Năm 1994 Gao J.H., Hyakusoku H., Inoue S. đã áp dụng 6 vạt
gian sườn bên để che phủ tổn khuyết mô ở mu tay cho 5 bệnh nhân
đã mang lại kết quả tốt. Năm 2006 Yunchuan P. và cộng sự dùng vạt
gian sườn bên điều trị cho 7 bệnh nhân bị bỏng điện có tổn khuyết
mô mềm chi trên cũng mang lại kết quả khả quan. Năm 2009 Oki K.,


8

Murakami K., Tanuma M. đã nghiên cứu giải phẫu các nhánh xuyên
gian sườn bên.
Ở Việt Nam, cho đến nay chúng tôi chưa ghi nhận có một báo
cáo nào công bố nghiên cứu về các nhánh xuyên gian sườn bên trên
xác và trên lâm sàng.
Chương 2
ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU
SƠ ĐỒ THIẾT KẾ NGHIÊN CỨU
ĐỐI TƯỢNG NGHIÊN CỨU

Lâm sàng
Nghiên cứu tiến cứu
(40 vạt GS /29BN)

Nghiên cứu
Giải phẫu
(18 xác)

Gian sườn phải
(108 tiêu bản)

Gian sườn trái
(108 tiêu bản)

Bỏng chi trên
(7 vạt GS bên)

Di chứng bỏng chi trên
(33 vạt GS bên)

Phẫu tích, quan sát,
mô tả, chụp X quang

Lựa chọn bệnh nhân,
phẫu thuật, theo dõi

Nguyên ủy, số lượng, kích thước
của nhánh xuyên

Đánh giá tình trạng vạt, liền vết
thương, biến chứng, ROM

KẾT LUẬN

2.1. ĐỐI TƯỢNG NGHIÊN CỨU

2.1.1. Nghiên cứu giải phẫu
Tiến hành phẫu tích nghiên cứu trên 18 xác của người Việt Nam
trưởng thành, bao gồm 8 xác ướp formol và 10 xác tươi được bảo
quản bằng trữ lạnh -300C tại Bộ môn Giải phẫu - Đại Học Y Dược
Thành phố Hồ Chí Minh từ ngày 10/09/2012 đến 19/05/2014.


9
2.1.2. Nghiên cứu lâm sàng
Nghiên cứu sử dụng 40 vạt nhánh xuyên gian sườn bên che phủ
tổn khuyết ở 40 chi trên cho 29 bệnh nhân, gồm 8 bệnh nhân nữ và
21 bệnh nhân nam tại Khoa Bỏng & Phẫu thuật Tạo hình Bệnh viện
Chợ Rẫy trong thời gian từ ngày 14/02/2012 đến ngày 06/06/2015. Gồm
2 nhóm: Nhóm 1: Sử dụng 7 vạt nhánh xuyên gian sườn bên che phủ 7

tổn khuyết trên các bệnh nhân bị bỏng mới. Nhóm 2: Sử dụng 33 vạt
gian sườn bên che phủ tổn khuyết trong điều trị di chứng bỏng.
2.1.2.1. Tiêu chuẩn chọn bệnh nhân
Bệnh nhân bị bỏng mới chi trên có lộ gân, xương, khớp sau khi
cắt lọc hoại tử bỏng và những bệnh nhân bị di chứng bỏng cần che
phủ tổn khuyết sau khi cắt bỏ sẹo. Những bệnh nhân này không có
các bệnh lý mãn tính và xét nghiệm tiền phẩu cho phép mổ.
Tiêu chuẩn loại trừ: Các trường hợp sẹo loét, ung thư hóa, các bệnh
lý mãn tính, suy kiệt nặng.
2.2.CHẤT LIỆU NGHIÊN CỨU

Dụng cụ phẫu tích, thước kẹp Palmer điện tử, bơm tiêm nhựa,
catheter, xanh Methylene, thuốc cản quang, máy chụp X quang tăng
sáng Nikon, máy chụp hình.
2.3. PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU

2.3.1. Nghiên cứu giải phẫu các nhánh xuyên gian sườn bên
Tiến hành nghiên cứu trên 18 xác trong đó có 8 xác ướp formol
và 10 xác tươi được bảo quản bằng trữ lạnh -30 0C. Khảo sát các
nhánh xuyên gian sườn bên có đường kính  0,7mm, ghi nhận số
lượng, nguyên ủy, chiều dài, đường kính các nhánh xuyên gian sườn
bên từ gian sướn 6 đến 10. Sau đó chuyển đường kính dẹt trên xác
sang đường kính mạch (đường kính tròn) theo công thức của Trường
Đại học Y Hà Nội
Đường kính dẹt x 2
Xác ướp formol
3,14
Đường kính mạch =
x 118%
18% là tỉ lệ co mạch khi xác đã được cố định bằng dung dịch Formalin 10%

Xác tươi trữ lạnh

Đường kính mạch =

Đường kính dẹt x 2
3,14


10
2.3.2. Nghiên cứu ứng dụng lâm sàng
Nghiên cứu tiến cứu can thiệp lâm sàng không đối chứng, đánh
giá 1 phương pháp phẫu thuật mới trên lâm sàng.
2.3.2.1. Phương tiện nghiên cứu
Bộ dụng cụ phẫu thuật tạo hình, máy siêu âm Doppler để thăm dò
cuống mạch nuôi vạt, thước đo biên độ vận động các khớp, thước kẹp
Palmer để đo độ dày của vạt, thước dây và máy chụp hình.
2.3.2.2. Các bước tiến hành
Hỏi bệnh sử, khám lâm sàng, đo biên độ vận động ROM khớp cổ
tay và khớp bàn ngón của bệnh nhân di chứng, Phân loại mức độ tổn
thương theo Stern P.J. (1987): Loại I: Co rút da đơn thuần làm giới
hạn vận động các ngón, Loại II: Co rút của các bao xơ (capsular
contractuer) ảnh hưởng đến vận động các khớp ngón, Loại III: Co rút
làm cứng các khớp ngón và bàn ngón.
2.3.2.3. Các bước phẫu thuật
Phương pháp phẫu thuật
Phẫu thuật bao gồm bốn công đoạn: Chuẩn bị bệnh nhân, chuẩn
bị nền tổn khuyết tiếp nhận vạt da, tạo vạt da, chuyển vạt lên che phủ
tổn khuyết.
Chăm sóc sau mổ:
Thay băng sau 24 giờ, rút dẫn lưu. Vẫn cố định cẳng tay vào cổ.

Kẹp cuống vạt:
Quá trình nghiên cứu thời điểm cắt cuống vạt trải qua 2 giai đoạn:
Giai đoạn 1:
Kẹp cuống vạt theo kinh điển: kẹp ở khoảng thời gian từ ngày 15
đến ngày 18 sau mổ, nếu nguồn cấp máu từ nền ghép vẫn bảo đảm
bảo, vạt sẽ được cắt cuống ở ngày thứ 21.
Giai đoạn 2:
Rút ngắn thời gian kẹp cuống vạt: Áp dụng kỹ thuật vạt Delay để
rút ngắn thời gian cắt cuống vạt; tạo sự thiếu máu chủ động trên vạt
để kích thích tăng sinh mạch máu và tăng tưới máu từ nền nhận lên
vạt nhằm rút ngắn thời gian cắt cuống vạt. Kẹp cuống vạt 2 lần cách
nhau 2 ngày, lần 1 kẹp cuống vạt 45’ (thời gian garô an toàn theo


11
kinh điển). Lần 2 kẹp cuống vạt  2 giờ nếu tình trạng vạt cho phép,
vạt sẽ được chỉ định cắt cuống sau 24 giờ. Thời gian kẹp cuống vạt ở
giai đoạn 2 sẽ được khởi đầu từ ngày thứ 14 và rút ngắn dần mỗi 2
ngày để tìm ra thời điểm cắt cuống vạt ngắn nhất.
Cắt cuống vạt:
Vạt sẽ được cắt cuống sau 24 giờ nếu kẹp cuống lần 2 lưu thông
máu từ nền tiếp nhận lên vạt vẫn bảo đảm như đã đề cập ở phần trên.
2.3.2.4. Tập Vật lý Trị liệu sau và phục hồi chức năng sau mổ
Sau khi cắt cuống, phẫu thuật viên và chuyên viên Vật lý Trị liệu
sẽ hướng dẫn bệnh nhân tập theo một lộ trình nhất định tùy thuộc vào
tình trạng thực tế của chi trên sau mổ.
2.3.2.5. Đánh giá kết quả sau phẫu thuật
Đánh giá ngay sau mổ chuyển vạt, sau mổ cắt cuống, dưới 6
tháng, từ 6 đến 12 tháng và từ 13 đến 26 tháng.
- Cơ sở để đánh giá kết quả phẫu thuật:

Tình trạng của vạt, tính chất của vạt, tình trạng liền vết thương,
biến chứng. Đánh giá ROM (Range of motion) nhóm bệnh nhân di
chứng bỏng sau mổ theo công thức:
ROM(%) = (ROMsm – ROMtm) : (ROMbt – ROM tm)
(ROMsm: ROM tối đa sau mổ; ROMtm: ROM tối đa trước mổ;
ROMbt: ROM tối đa bình thường)
Tốt: 75-100%, Trung bình: 50-75%, Kém: < 50%
2.3.2.7. Phương pháp xử lý số liệu
Quản lý và xử lý số liệu theo phương pháp thống kê y học với
phần mềm SPSS 22.0.
Chương 3
KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU
3.1. KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU GIẢI PHẪU

36 mẫu khảo sát lấy từ 18 xác gồm 8 nữ và 10 nam. Từ khoảng
gian sườn 5 đến gian sườn 10 cả hai bên phải và trái của thân, tổng


12
cộng có có 216 khoảng gian sườn. Tuổi từ 50 đến 85 tuổi, trung bình
67,5  9,88 tuổi. Chọn và đo đạc những nhánh xuyên có đường kính
trên xác từ  0,7mm ở đoạn từ đường nách giữa đến bờ ngoài cơ
thẳng bụng.

Ảnh 3.1, 3.2: Da và mô dưới da ngấm màu mực
đỏ, xanh methylene và Barium sulfat. MSX: 473
3.1.1. Kết quả nghiên cứu nguồn cấp máu các nhánh xuyên gian
sườn bên từ 6 đến 10
Tổng cộng trên tất cả các biên bản mổ xác, chúng tôi thấy có tất
cả 232 nhánh xuyên có đường kính  0,7mm ở 216 khoảng gian sườn

được khảo sát. Trong đó số nhánh xuyên được phân bố như sau: Gian
sườn 5: 39, Gian sườn 6: 38, Gian sườn 7: 48, Gian sườn 8: 38, Gian
sườn 9: 37, Gian sườn 10: 32. Tất cả các nhánh xuyên gian sườn bên
đều có nguyên ủy từ động mạch gian sườn nằm trong rãnh gian sườn
ở đoạn từ đường nách giữa ra trước.

Ảnh 3.3, 3.5, 3,6: Các nhánh xuyên gian sườn bên
3.1.6. Tổng hợp dữ liệu của tất cả các cuông mạch trên 18 xác
Bảng 3.5. Các chỉ sô trung bình của vị trí nguyên ủy, chiều dài,
đường kính các nhánh xuyên từ gian sườn 6 đến gian sườn 10
Vị trí nguyên ủy
Chiều dài Đường kính
(mm)
(mm)
(mm)
Gian sườn 5: n=39
35,5  9,5
23,7  7,1 0,80  0,18


13
Gian sườn 6: n=38
Gian sườn 7: n=48
Gian sườn 8: n=38
Gian sườn 9: n=37
Gian sườn10:n=32

41,6  10,9
51,9  12,9
44,0  14,0

37,7  13,5
35,6  11,5

27,6  9,2
33,0  10,0
26,7  8,8
25,5  9,9
23,6  6,9

0,83  0,14
0,82  0,18
0,82  0,16
0,78  0,15
0,81  0,13

Có tất cả 232 nhánh xuyên theo tiêu chuẩn nghiên cứu (đường
kính dẹt  0,7mm) ở 216 khoảng gian sườn (12 khoảng gian sườn ở
mỗi xác x 18 xác), bình quân tần suất xuất hiện là 1  0,41 cuống
mạch ở mỗi khoang gian sườn, có 6 khoảng gian sườn của gian sườn
10 không có nhánh xuyên theo tiêu chuẩn nghiên cứu, tỉ lệ này ở gian
sườn 10 là 6/36 = 16,7%. Nguyên ủy các cuống mạch so với đường
nách giữa phân bố từ khoảng cách nhỏ nhất là 10,2mm, lớn nhất
75,1mm, trung bình 41,6  13,5. Chiều dài các nhánh xuyên gian
sườn bên từ 10mm đến 50,9mm, trung bình là 26,9  9,3. Đường
kính tròn nhánh xuyên gian sườn bên (sau khi chuyển đổi) từ 0,5mm
đến 1,26mm, trung bình là 0,81  0,15 mm.
3.1.7. Quan sát các nhánh xuyên trên film X-Quang

Ảnh 3.6, 3.7, 3.8: Thông nôi giữa nhánh xuyên gian sườn bên với nhau
và với các nhánh xuyên gian sườn trước, nhánh xuyên thượng vị sâu

trên phim X-Quang. MSX: 494, 587, 473

Trong nghiên cứu này chúng tôi chỉ bơm thành công được 4 tiêu
bản. Có sự thông nối giữa các nhánh xuyên gian sườn bên với nhau,
thông nối các nhánh xuyên gian sườn bên với các nhánh xiên gian
sườn trước, các nhánh xuyên gian sườn bên với các nhánh xuyên
thượng vị sâu tạo thành một lưới mạch rất phong phú.
3.2. KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU LÂM SÀNG

3.2.1. Đặc điểm bệnh nhân nghiên cứu


14
3.2.1.1. Phân bố vạt dùng che phủ tổn khuyết chi trên theo tuổi và
giới
Sử dụng 40 vạt nhánh xuyên gian sườn bên che phủ 40 tổn
khuyết chi trên cho 29 bệnh nhân. Có 11 bệnh nhân được mổ 2 lần,
sử dụng 2 vạt cuống hẹp nhánh xuyên che phủ tổn khuyết ở 2 bên tay
ở 2 thời điểm nhập viện khác nhau. Trong đó, Nhóm 1: gồm 7 vạt
được dùng che phủ tổn khuyết chi trên do bỏng mới. Nhóm 2: 33 vạt
dược dùng che phủ tổn khuyết ở chi trên trong điều trị di chứng
bỏng; 12 vạt sử dụng trên bệnh nhân nữ và 28 vạt sử dụng trên bệnh
nhân nam. Tất cả các trường hợp đều nằm trong độ tuổi từ 18 tuổi
đến 54 tuổi, tuổi trung bình 29,6  9,7 tuổi.
3.2.1.2. Thời điểm mổ
Đối với các bệnh nhân bỏng mới thời điểm mổ trung bình của
nhóm này: 26  7,9 ngày, sớm nhất là 16 ngày và muộn nhất là 37
ngày. Thời điểm mổ di chứng bỏng trung bình là 12,8  5,9 tháng,
sớm nhất là 4 tháng, muộn nhất là 31 tháng.
3.2.1.3. Phân loại mức độ tổn thương di chứng bỏng theo Stern P.J

Bảng 3.12. Phân loại mức độ tổn thương bàn tay theo Stern P.J.
Phân loại theo Stern
Sô lượng
Tỉ lệ (%)
Loại I
1
3,0
Loại II
9
27,3
Loại III
23
69,7
Tổng
33
100

Ảnh 3.12, 3.13, 3.14: Sẹo co rút nặng làm tổn thương dây chằng bên,
biến dạng các khớp liên đôt và khớp bàn ngón bàn tay

3.2.1.4. Vị trí nhánh xuyên gian sườn bên trên da dược xác định
bằng Doppler so với nguyên ủy các nhánh xuyên trên tiêu
bản
Bảng 3.14. So sánh vị trí nguyên ủy các nhánh xuyên trên xác và
vị trí trên da của các nhánh xuyên dò bằng Doppler từ gian sườn
7 đến 10


15

Gian sườn 7
Gian sườn 8
Gian sườn 9
Gian sườn 10

Vị trí nguyên
ủy nhánh
xuyên trên
tiêu bản (mm)

Sô lượng
nhánh
xuyên
trên tiêu
bản

51,9 + 12,9
44,0 + 14,0
37,6 + 13,5
35,6 + 11,5

48
38
37
32

Vị trí
Doppler
Sô lượng
trung bình

nhánh
nhánh xuyên xuyên trên
trên lâm sàng lâm sàng
(mm)
53,7 + 9,82
12
45,4 + 8,07
26
31,3 + 8,25
18
32,2 + 10,78
4

3.2.2. Đặc điểm phẫu thuật
3.2.2.1. Phương pháp vô cảm
Tỉ lệ bệnh nhân được vô cảm bằng mê nội khí quản là 20%, tỉ lệ
bệnh nhân mê mask thanh quản là 80%.
3.2.2.2. Vị trí tổn khuyết
Bảng 3.16. Vị trí tổn khuyết chi trên được che phủ
Vị trí che phủ
Sô lượng vạt
Tỉ lệ (%)
Cẳng tay
3
7,5
Bàn tay
2
5,0
Ngón tay
1

2,5
Cẳng-Bàn tay
2
5,0
Bàn-Ngón tay
26
65,0
Cẳng-Bàn-Ngón tay
6
15,0
Tổng
40
100

Ảnh 3.16, 3.17, 3.18: Bóc vạt, kẹp thử cuông và cắt cuông.

3.2.2.3. Thời gian phẫu thuật
Thời gian mổ của nhóm 1 trung bình: 164,2  47,4 phút.
Nhóm 2 trung bình: 186,9  34,9 phút.
3.2.2.4. Xử lí da nơi cho vạt


16
Tất cả 40 chỗ lấy vạt đều được đóng da ngay thì đầu và dẫn
lưu dưới da từ 24 đến 48 giờ, da lành tốt.
3.2.2.5. Kích thước vạt da và độ dày 1/2 đến 2/3 đầu xa của vạt
Bảng 3.19. Kích thước và độ dày 1/2 - 2/3 đầu xa vạt
Kích thước

Tôi thiểu

Tôi đa

Trung bình

Chiều rộng vạt da (cm)
Chiều dài vạt da (cm)
Chiều rộng cuống vạt (cm)
Độ dày 1/2 - 2/3 đầu vạt (mm)

7
14
4
4

13
27
8
11

9,4  1,2
19,8  2,6
5,5  0,8
6,29  1,7

3.2.2.6. Thủ thuật hỗ trợ
Có 20% số tổn khuyết được ghép da thêm vì tổn khuyết quá
rộng, 50% số trường hợp được xuyên đinh cố định sau khi nắn lại
khớp ngón, bàn ngón. 100% số trường hợp được dẫn lưu vết mổ.
3.2.2.7. Thời gian kẹp cuống và cắt cuống vạt sau mổ

Thời gian cắt cuống vạt sau mổ ngắn nhất là 7 ngày, chậm nhất là
19 ngày, trung bình 10,2  3,6. Trong đó có 15/40 vạt được cắt cuống
ở ngày hậu phẫu thứ 7 chiếm tỉ tệ 37,5%.
3.2.2.8. Tình trạng vạt sau chuyển vạt và sau cắt cuống
Có 3 vạt hoại tử rìa ở đầu xa vạt ngay sau khi chuyển vạt che phủ
tổn khuyết, một vạt bị hoại tử một phần sau cắt cuống vì bị tụ máu
dưới vạt chỗ cắt cuống vạt
3.2.3. Kết quả sau khi chuyển vạt lên che phủ tổn khuyết và khi
cắt cuông vạt
Không có trường hợp nào vạt bị hoại tử hoàn toàn hoặc hoại tử
trên 1/3 vạt, chỉ có 3 vạt bị hoại tử một phần ở đầu xa của vạt ở thì
mổ chuyển vạt lên che phủ tổn khuyết (trước khi cắt cuống). Khi cắt
cuống các vạt này, chúng tôi phối hợp cắt phần rìa vạt bị hoại tử và
khâu da kỳ 2, sau cắt cuống vạt sống hoàn toàn. Một vạt hoại tử một
phần sau cắt cuống phải cắt lọc hoại tử và ghép da.
3.2.4. Theo dõi bệnh nhân sau khi ra viện
3.2.4.1. Tình trạng vạt


17
Sau mổ cắt cuống vạt, 39 vạt sống hoàn toàn (97,5%), 1 vạt bị
hoại tử một phần (2,5%) phải mổ cắt lọc và ghép da sau đó.
Bảng 3.26. Theo dõi tình trạng vạt sau mổ, theo dõi gần và xa
Giai đoạn theo dõi
Tôt Trung bình
Kém
Tổng
Theo dõi gần
34
6

0
40
(Dưới 6 tháng)
(85,0%
(15,0%)
(0%)
(100%)
)
Theo dõi xa
31
5
0
36
(Từ 6 đến 12 tháng)
(86,1%
(13,9%)
(0%)
(100%)
)
Theo dõi xa
30
5
0
35
(Từ 13 đến 26 tháng)
(85,7%
(14,3%)
(0%)
(100%)
)

3.2.4.2. Theo dõi về chức năng khớp cổ tay và khớp bàn ngón
Bảng 3.27. Đánh giá ROM cổ tay sau mổ < 6 tháng
Đánh giá kết quả
Sô lượng
Tỉ lệ (%)
Tốt

0

0%

Trung bình

19

27,3%

Kém

24

72,7%

33

100%

Tổng

Bảng 3.29. Đánh giá ROM cổ tay sau mổ từ 6-12 tháng (n = 31)

Đánh giá kết quả

Sô lượng

Tỉ lệ (%)

Tốt

8

25,8

Trung bình

13

41,9

Kém

10

32,3

31

100

Tổng

Bảng 3.33. Đánh giá ROM khớp bàn ngón sau mổ < 6 tháng
Đánh giá kết quả

Sô lượng

Tỉ lệ


18
Tốt

4

12,1%

Trung bình

17

51,5%

Kém

12

36,4%

Tổng

33

100%

Bảng 3.35. Đánh giá ROM khớp bàn ngón sau mổ từ 6
đến 12 tháng (n = 31)
Đánh giá kết quả

Sô lượng

Tỉ lệ

Tốt

21

67,7%

Trung bình

6

19,4%

Kém

4

12,9%

Tổng

31

100%

Chương 4
BÀN LUẬN
4.1.NGHIÊN CỨU GIẢI PHẪU VẠT DA NHÁNH XUYÊN
GIAN SƯỜN BÊN

4.1.1. Vị trí xuất phát của các nhánh xuyên gian sườn bên
Ở các tài liệu trên y văn mà chúng tôi có được, không có tác giả
nào đề cập việc xác định vị trí của các nhánh xuyên gian sườn bên so
với các mốc giải phẫu trên thành ngực. Ở nghiên cứu của chúng tôi
trên 36 mẫu khảo sát lấy từ 18 xác, vị trí nguyên ủy của tất cả các
nhánh xuyên gian sườn bên của động mạch gian sườn, từ gian sườn 5
đến 10 đều phân bố từ đường nách giữa ra trước đến gần bờ ngoài cơ
thẳng bụng. Tất cả các vị trí nguyên ủy các nhánh xuyên gian sườn
bên cũng tạo thành đường cong lồi mà đỉnh là nơi xuất phát của
nhánh xuyên gian sườn 7 cũng phù hợp với các hình vẽ ở sách Giải
phẫu. Vị trí nguyên ủy các nhánh xuyên phân bố trong từng khoảng
gian sườn sẽ ở vị trí từ 10,2mm đến 75,1mm tính từ đường nách giữa
ra trước, trung bình là 41,6  13,5mm.
4.1.2. Sô lượng nhánh xuyên ở mỗi khoảng gian sườn


19
Qua các mẫu nghiên cứu, tất cả các gian sườn 5, 6, 7, 8, 9 đều có
nhánh xuyên ở mỗi khoảng gian sườn theo tiêu chuẩn nghiên cứu (
0,7mm), điều này chứng tỏ sự xuất hiện của nhánh xuyên gian sườn

bên là khá hằng định. Riêng ở khoảng gian sườn 10 tỉ lệ không có
nhánh xuyên gian sườn bên ở mỗi khoảng gian sườn là: 16,7%.
4.1.3. Chiều dài các nhánh xuyên
Cho đến nay, theo sự tham khảo tài liệu nghiên cứu mà chúng tôi
có được, cả ở trong và ngoài nước, chúng tôi chưa thấy công trình
nào mô tả về chiều dài nhánh xuyên gian sườn bên. Theo nghiên cứu
của chúng tôi, nhánh xuyên dài nhất là 50,9mm gặp ở gian sườn 7,
nhánh xuyên ngắn nhất là 10mm gặp ở gian sườn 8, chiều dài trung
bình của các nhánh xuyên gian sườn là 26,9  9,3 mm.
4.1.4. Đường kính ngoài các nhánh xuyên
Cho đến nay, chúng tôi chưa tìm thấy tài liệu nghiên cứu nào mô
tả cụ thể về đường kính của các nhánh xuyên gian sườn bên. Đường
kính nhỏ nhất sau khi chuyển đổi của chúng tôi là 0,50 mm, đường
kính lớn nhất là 1,26 mm, trung bình 0,81  0,15 mm.
4.1.5. Mạng lưới mạch hình thành giữa các nhánh xuyên gian
sườn bên và sự thông nôi giữa các nhánh xuyên gian sườn bên
với các nhánh xuyên lân cận
Nghiên cứu trên vi mạch đồ chụp khi mổ trên xác, tác giả Oki K.
và cộng sự (2009) thấy các nhánh xuyên gian sườn bên tạo thành
mạng lưới mạch rất phong phú và có thông nối với các động mạch
lân cận. Trong nghiên cứu của chúng tôi, giữa các nhánh xuyên gian
sườn bên có sự thông nối với nhau và thông nối với các nhánh xuyên
gian sườn trước. Ở các nhánh gian sườn dưới có sự thông nối với các
nhánh của động mạch thượng vị trên và thượng vị dưới sâu. Điều này
cho thấy vạt da cuống hẹp nhánh xuyên động mạch gian sườn bên là
một vạt được cấp máu rất phong phú.
4.2. NGHIÊN CỨU ỨNG DỤNG VẠT DA NHÁNH XUYÊN
GIAN SƯỜN BÊN ĐIỀU TRỊ BỎNG SÂU VÀ DI CHỨNG
BỎNG CHI TRÊN

4.2.1. Đặc điểm lâm sàng chung
4.2.1.1. Tuổi, giới, nguyên nhân và tác nhân gây bỏng
Tất cả các bệnh nhân đều ở độ tuổi 18 đến 54 tuổi, trung bình 29
tuổi. Tai nạn lao động vẫn là nguyên nhân hàng đầu đối với vị trí
bỏng chi trên và để lại tỉ lệ di chứng cao, theo Phạm Trần Xuân Anh


20
tỉ lệ này là 49,15%. Trong nghiên cứu của chúng tôi tai nạn xảy ra do
nguyên nhân tai nạn lao động chiếm đa số: 50%, chủ yếu với tác
nhân là nhiệt khô chiếm tỉ lệ 82,5%, thường gặp ở những người lao
động chân tay với tỉ lệ 72,5%.
4.2.1.2. Thời điểm phẫu thuật
Ở các bệnh nhân nhóm 1: Thời điểm mổ trung bình của nhóm
này là 26  7,5 ngày.
Ở các bệnh nhân nhóm 2: Thời điểm mổ trung bình ở các bệnh bị
di chứng bỏng là 12,8  5,9 tháng sau khi bị bỏng. Các bệnh nhân
được mổ ở khoảng thời gian từ 6-12 tháng sau khi bị bỏng có sự hồi
phục tốt nhất.
4.2.1.3. Vị trí các nhánh xuyên trên da xác định bằng Doppler
Qua khảo sát vị trí nguyên ủy trong phẫu tích xác và vị trí trên da
của các nhánh xuyên được xác định bằng Doppler, gian sườn 7 vẫn là
gian sườn có vị trí nhánh xuyên xa đường nách giữa nhất. Vì thế, trên
lâm sàng phải hết sức cẩn thận khi bóc tách vạt da cuống hẹp nhánh
xuyên động mạch gian sườn bên ở vị trí gian sườn 7 vì dễ làm tổn
thương nhánh xuyên này (vị trí xa nhất trong nghiên cứu trên xác là
75,1mm, trung bình là 51,9  12,9 và vị trí xa tối đa xác định bằng
Doppler trên da là 67mm, trung bình 53,7  9,8). Vị trí nhánh xuyên
gian sườn bên từ 7 đến 10 được xác định bằng Doppler gần tương tự
như vị trí nguyên ủy của nhánh xuyên này (vị trí trung bình chênh

lệch không quá 10mm).
4.2.1.4. Giải phóng co kéo chi trên
Tùy thuộc vào vị trí và mức độ tổn thương mà chúng tôi sẽ hoạch
định một chiến lược điều trị lâu dài cho bệnh nhân trước, trong và sau
mổ. Hoạch định kế hoạch điều trị dựa theo phân loại mức độ tổn
thương của Stern J. và cộng sự năm 1987. Đối với các tổn thương sẹo
co kéo loại I chỉ cần cắt sẹo và che phủ tổn khuyết là đủ. Nhưng với
các tổn thương nặng loại II, III, sau khi cắt bỏ sẹo giải phóng co kéo,
cần nắn lại các khớp và xuyên đinh kirschner cố định khớp trước khi
dùng vạt che phủ tổn khuyết. Tập vật lý trị liệu phục hồi chức năng là
điều bắt buộc đối với các bệnh nhân sau mổ.
4.2.1.5. Kích thước vạt
Vạt có thể lấy được với kích thước khá lớn, kích thước này thay
đổi không nhiều giữa các tác giả. Kích thước vạt lớn nhất của


21
Yunchan P. và Cs là 16 x 17cm, Gao J.H. và Cs là 13 x 19cm, Oki K.
và Cs là 10 x 17cm. Thường với chiều ngang vạt  9cm các tác giả có
thể đóng da ngay thì đầu, còn rộng hơn phải ghép da xẻ đôi nơi cho
vạt. Trong nghiên cứu của chúng tôi chiều rộng tối đa của vạt 13cm
(TB: 9,4  1,2cm), chiều dài tối đa là 27cm (TB: 19,8  2,6cm),
chiều rộng tối thiểu của cuống vạt 4cm (TB: 5,5  0,8cm). Tất cả các
vạt đều được đóng da ngay thì đầu.
4.2.1.6. Làm mỏng vạt
Theo 2 tác giả Hyakusoku H. và Gao J.H. (1994) cơ chế sống của
vạt được làm mỏng: Với sự phát triển tốt của đám rối mạch dưới da
(subdermal vascular network). Sự sống của vạt được bảo đảm bởi 2
cơ chế: Sự cấp máu bởi cuống nuôi và ghép da.
Trong nghiên cứu của chúng tôi độ dày của vạt sau khi bóc mỡ

dưới da khoảng từ 4 đến 11mm, trung bình 5,9  1,4 (mm) chúng
tôi quyết định độ dày của vạt dựa trên độ dày da và mô mềm nơi
nhận vạt.
4.2.1.7. Thời điểm kẹp cuống vạt
Tham khảo các tài liệu trên y văn mà chúng tôi có được, tác giả
Gao J.H, Hyakusoku H (1994) cắt cuống từ 7-14 ngày và không đặt
vấn đề kẹp cuống vạt. Tác giả Yunchan P, Jiaqin X (2006) cắt cuống
vạt 18-21 ngày và cũng không kẹp cuống vạt. Chỉ có tác giả Oki K.
và Cs (2009) đề cập đến việc thực hiện test kẹp cuống vạt vạt trước
khi cắt cuống để bảo đảm rằng vạt sẽ không bị thiểu dưỡng hay hoại
tử khi cắt cuống và tác giả này cắt cuống từ ngày 10 đến ngày thứ 14
sau mổ.
Trong nghiên cứu của chúng tôi, một nguyên tắc được đặt ra là
chỉ được cắt cuống vạt sau khi test kẹp cuống vạt cho kết quả tốt. Để
rút ngắn thời gian cắt cuống vạt, quá trình nghiên cứu của chúng tôi
chia làm 2 giai đoạn:
Giai đoạn 1: Kẹp cuống để kiểm tra trước khi cắt cuống theo qui ước
(3 tuần).
Thường khoảng gần 3 tuần chúng tôi kẹp thử cuống vạt 45’, nếu
lưu thông máu của vạt tốt, chúng tôi sẽ cắt cuống theo qui ước cắt
cuống của vạt ngẫu nhiên
Giai đoạn 2: Áp dụng kỹ thuật vạt Delay để rút ngắn thời gian cắt
cuống vạt.


22
Chúng tôi áp dụng nguyên tắc của vạt Delay để tạo sự thiếu máu
chủ động lên vạt được thực hiện bằng cách cách kẹp cuống 2 lần, mỗi
lần cách nhau 2 ngày, lần 1 kẹp cuống vạt 45’ để kích thích tăng sinh
mạch máu từ nền ghép lên vạt (đây là thời gian garô cho phép để vạt

vẫn an toàn), lần 2 kẹp cuống vạt trên 2 giờ nếu tình trạng vạt cho
phép (không bị đe dọa hoại tử). Nếu sau 2 giờ kẹp cuống vạt mà lưu
thông máu của vạt vẫn bảo đảm, chúng tôi sẽ cắt cuống sau 24 giờ,
còn nếu vạt vẫn còn tình trạng rối loạn tuần hoàn, chúng tôi trì hoãn
cắt cuống lại 2 ngày nữa và test lại. Sau đó chúng tôi rút ngắn dần
thời điểm kẹp cuống lại để tìm ra số ngày ngắn nhất có thể cắt cuống
ở loại vạt da cuống hẹp nhánh xuyên động mạch gian sườn bên này.
Thời điểm cắt cuống vạt
Thời điểm cắt cuống vạt ở các tác giả rất khác nhau giữa các tác
giả, Yunchan P. và Cs sử dụng 6 vạt gian sườn bên cho 6 bệnh nhân,
thời điểm cắt cuống từ 18 đến 21 ngày sau mổ, trong đó có 5 vạt sống
tốt và 1 vạt bị hoại tử đầu xa của vạt. Tác giả Oki K. và Cs mổ 21 vạt,
thời điểm cắt cuống sớm nhất là 10 ngày (TB: 13,8 ngày) trong đó có
14 vạt hoàn hảo, 5 vạt tốt và 2 vạt trung bình (bị hoại tử một phần
phải mổ lại). Tác giả Gao J.H. và Cs mổ 6 vạt trên 5 bệnh nhân, thời
điểm cắt cuống từ 7 đến 14 ngày (có 1 vạt 7 ngày nhưng không đề
cập đến kết quả phẫu thuật của vạt này) có 5 vạt tốt và một vạt bị
hoại tử đầu xa. Trong nghiên cứu của chúng tôi thời điểm cắt cuống
vạt sớm nhất là 7 ngày và muộn nhất 19 ngày, trung bình: 10,2  3,6
ngày (37,5% số vạt của chúng tôi được cắt cuống 7 ngày).
4.2.1.8. Kết quả phẫu thuật
Về tình trạng vạt:
Khi chuyển vạt lên che phủ tổn khuyết (chưa cắt cuống), có 90%
vạt sống hoàn toàn, 2,5% vạt bị thiểu dưỡng nhưng không hoại tử và
7,5% bị hoại tử đầu xa vạt. Sau khi cắt cuống vạt có 97,5% vạt sống
tốt ngay sau khi cắt cuống vạt, chỉ có 1 vạt (2,5%) bị hoại tử một
phần do chảy máu dưới phần cuống vạt sau cắt cuống, phải cắt lọc
ghép da sau đó. Theo chúng tôi, vạt da cuống hẹp nhánh xuyên động
mạch gian sườn bên có tỉ lệ sống cao như vậy vì vạt vừa được nuôi
dưỡng theo 3 nguồn: Nhánh xuyên gian sườn bên, cuống da của vạt,

thẩm thấu từ nền ghép như một ghép da dày toàn lớp.
Về chức năng: