Nghiên cứu giải phẫu và ứng dụng vạt da cuống hẹp nhánh xuyên động mạch gian sườn trong điều trị bỏng sâu và di chứng bỏng chi trên

BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO

BỘ QUỐC PHÒNG

HỌC VIỆN QUÂN Y
========

NGUYỄN TRỌNG LUYỆN

NGHIÊN CỨU GIẢI PHẪU VÀ ỨNG DỤNG
VẠT DA CUỐNG HẸP NHÁNH XUYÊN ĐỘNG MẠCH
GIAN SƯỜN TRONG ĐIỀU TRỊ BỎNG SÂU
VÀ DI CHỨNG BỎNG CHI TRÊN

LUẬN ÁN TIẾN SĨ Y HỌC

HÀ NỘI – 2018


BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO

BỘ QUỐC PHÒNG

HỌC VIỆN QUÂN Y
========

NGUYỄN TRỌNG LUYỆN

NGHIÊN CỨU GIẢI PHẪU VÀ ỨNG DỤNG
VẠT DA CUỐNG HẸP NHÁNH XUYÊN ĐỘNG MẠCH
GIAN SƯỜN TRONG ĐIỀU TRỊ BỎNG SÂU

VÀ DI CHỨNG BỎNG CHI TRÊN

Chuyên ngành : Ngoại bỏng
Mã sô

: 62 72 01 28

LUẬN ÁN TIẾN SĨ Y HỌC
Người hướng dẫn khoa học:
1. GS.TS LÊ NĂM
2. PGS. TS VŨ QUANG VINH

HÀ NỘI – 2018


LỜI CAM ĐOAN

Tôi xin cam đoan đây là công trình nghiên cứu của tôi với sự hướng
dẫn khoa học của tập thể cán bộ hướng dẫn.
Các kết quả nêu trong luận án là trung thực và được công bô một phần
trong các bài báo cáo khoa học. Luận án chưa từng được công bô. Nếu có
điều gì sai tôi xin hoàn toàn chịu trách nhiệm.

Tác giả

Nguyễn Trọng Luyện


LỜI CÁM ƠN
Để hoàn thành bản luận án này chúng tôi xin bày tỏ lòng biết ơn

chân thành tới:
BAN GIÁM ĐỐC HỌC VIỆN QUÂN Y,
PHÒNG SAU ĐẠI HỌC – HỌC VIỆN QUÂN Y,
BAN GIÁM ĐỐC VIỆN BỎNG QUỐC GIA,
BỘ MÔN BỎNG VÀ Y HỌC THẢM HỌA – VIỆN BỎNG QUỐC GIA,
KHOA PHẪU THUẬT TẠO HÌNH – VIỆN BỎNG QUỐC GIA,
BAN GIÁM ĐỐC BỆNH VIỆN CHỢ RẪY,
KHOA BỎNG VÀ PHẪU THUẬT TẠO HÌNH – BỆNH VIỆN CHỢ RẪY.
Đã quan tâm cho phép và tạo mọi điều kiện thuận lợi
cho tôi trong suốt quá trình học tập và nghiên cứu.
Đặc biệt chúng tôi xin bày tỏ lòng biết ơn sâu sắc tới các thầy hướng dẫn:
GS. TS. LÊ NĂM
- Chủ tịch Hội Bỏng Việt Nam
- Nguyên Giám đôc Viện Bỏng Quôc gia
- Chuyên viên đầu ngành Bỏng
Người thầy đáng kính đã chỉ bảo và hướng dẫn cho tôi
nhiều kiến thức quí báu trong bản luận án này.
PGS. TS. VŨ QUANG VINH
- Chủ nhiệm Khoa Phẫu thuật Tạo hình Viện Bỏng Quôc gia
Người thầy đã tận tình chỉ bảo, giúp đỡ và hướng dẫn
tôi trong suốt quá trình học tập và nghiên cứu.
Tôi xin gởi lời biết ơn đến:
PGS. TS. NGUYỄN NGỌC TUẤN
- Chủ nhiệm Bộ Môn Bỏng và Y học thảm họa Viện Bỏng Quôc gia
Cùng các anh – chị đồng nghiệp trong Bộ môn giúp đỡ
tôi trong suốt quá trình học tâp và nghiên cứu.


Tôi xin bày tỏ lòng biết ơn chân thành tới:
PGS.TS NGUYỄN GIA TIẾN

PGS. TS NGUYỄN VĂN HUỆ
TS. TRẦN VÂN ANH
BS. TRẦN ĐOÀN ĐẠO
BS. NGÔ ĐỨC HIỆP
Tôi xin bày tỏ lòng biết ơn chân thành tới:
Các anh chị em đồng nghiệp Khoa Phẫu thuật Tạo hình Viện
Bỏng Quốc gia, Khoa Bỏng - Phẫu thuật Tạo hình Bệnh
Viện Chợ Rẫy.
BS Ngô Đức Hiệp, BS Trần Đăng Khoa cùng các bạn bè
đồng nghiệp của Khoa Bỏng - Tạo hình Bệnh viện Chợ Rẫy
đã giúp đỡ tôi hoàn thành luận án này.
Tôi xin được dành lòng biết ơn sâu sắc tới:
Những người thân trong gia đình, Bố, Mẹ, vợ và các con đã luôn bên cạnh động
viên, chăm sóc giúp đỡ tôi trong những năm tháng học tập, nghiên cứu và quá trình
hoàn thành bản luận án này.

Hà Nội, ngày 22 tháng 02 năm 2018

Nguyễn Trọng Luyện


CHỮ VIẾT TẮT
BANC

: Bệnh án nghiên cứu

BN

: Bệnh nhân

Cs

: Cộng sự

GS

: Gian sườn

GSB

: Gian sườn bên

NX

: Nhánh xuyên

MSX

: Mã sô xác

NXGS

: Nhánh xuyên gian sườn

NXGSB

: Nhánh xuyên gian sườn bên = Lateral Intercostal
Perforator (Nhánh xuyên bên của động mạch gian sườn)

SBA

: Sô bệnh án

SBANC

: Sô bệnh án nghiên cứu

SNX

: Sô nhánh xuyên

SLT

: Sô lưu trữ

SNV

: Sô nhập viện

VGSB

: Vạt gian sườn bên

VTTT

: Vị trí tổn thương

VTCP

: Vị trí che phủ

ROM

: Range of motion (Biên độ vận động)


MỤC LỤC
Trang
Lời cam đoan
Lời cảm ơn
Mục lục
Các chữ viết tắt
Danh mục các bảng
Danh mục các biểu đồ
Danh mục các hình
Danh mục các ảnh
PHỤ LỤC


DANH MỤC BẢNG
Bảng

Tên bảng

Trang


DANH MỤC HÌNH

Hình

Tên hình

Trang


DANH MỤC ẢNH
Ảnh

Tên ảnh

Trang


1

ĐẶT VẤN ĐỀ
Từ năm 1998 đến 2002, Khoa Phẫu thuật Tạo hình Viện Bỏng quôc gia
đã điều trị cho 2762 lượt bệnh nhân bị di chứng bỏng, trong đó 45,85% là di
chứng bỏng chi trên. Điều này cho thấy di chứng bỏng chi trên là dạng di
chứng bỏng thường gặp trên lâm sàng [1]. Để che phủ các tổn khuyết mô
mềm chi trên, phương pháp ghép da vẫn còn rất phổ biến. Tuy nhiên, phương
pháp này có một sô hạn chế như cảm giác của da kém, da có thể bị sậm màu
và sự co rút tái phát sau mổ; không phù hợp để che gân, xương, mạch máu,
thần kinh bị lộ ra và nhiều trường hợp không phục hồi được hoàn toàn chức
năng bàn tay sau mổ vì tính đàn hồi của da ghép kém, dẫn đến kết quả điều trị
không cao. Để khắc phục các nhược điểm này, cần một vạt có cuông mạch
nuôi thay thế cho các phương pháp ghép da tạo hình kinh điển [1], [2], [3],
[4], [5], [6]. Các vạt tại chỗ như vạt cẳng tay trụ, vạt cẳng tay quay dùng che
phủ các tổn khuyết bàn tay và cẳng tay rất tiện lợi, nhưng phải hy sinh các

mạch máu lớn và để lại sẹo xấu ở chi trên [7], [8], [9]. Các vạt từ xa như vạt
ngẫu nhiên ở vùng bụng, vạt kiểu Ý, vạt bẹn là những vạt kinh điển dùng để
che phủ tổn khuyết bàn tay, tuy nhiên thời gian cô định tay lâu, vạt dầy lên
thẩm mỹ kém và không che phủ được các vị trí cao của chi trên như khuỷu và
cánh tay [10]. Việc tìm một vạt có cuông mạch thích hợp để che phủ các tổn
khuyết chi trên đặc biệt là vị trí bàn tay đến nay vẫn còn là một thách thức đôi
với các phẫu thuật viên Tạo hình, làm sao che phủ được tổn khuyết và giảm
thiểu được sự hy sinh những cấu trúc quan trọng như cơ hay mạch máu chính
của vùng cho vạt.
Năm 1994, Gao J.H. và Hyakusoku H. sử dụng vạt da cuông hẹp nhánh
xuyên động mạch gian sườn bên để che phủ các tổn khuyết bàn tay và thấy
vạt có thể khắc phục được những nhược điểm của các vạt kinh điển dùng che
phủ tổn khuyết bàn tay trước đó, vạt có thể lấy rộng và làm mỏng nên đáp ứng
yêu cầu về chức năng và thẩm mỹ bàn tay, lại không phải hy sinh các mô


2
quan trọng như các vạt vùng cẳng tay [11], [12]. Năm 2006 Yunchan P. và
cộng sự dùng vạt gian sườn điều trị cho 7 bệnh nhân bị bỏng điện mang lại
kết quả tôt [96]. Năm 2009 Oki., Murakami., Tanuma M đã nghiên cứu giải
phẫu các nhánh xuyên gian sườn trên 13 xác và sử dụng vạt này trên 21 bệnh
nhân cho kết quả đáng khích lệ [12]. Hơn nữa theo nguyên tắc của vạt Delay,
khi một vạt bị làm thiếu máu nuôi, thì có hiện tượng tăng cấp máu và tăng
sinh mạch trên vạt [113] chúng tôi có thể áp dụng phương pháp này để rút
ngắn thời gian cắt cuông vạt gian sườn bên rút ngắn thời gian điều trị. Vì thế,
vạt da cuông hẹp nhánh xuyên động mạch gian sườn bên là một lựa chọn tôt
để che phủ các tổn khuyết mô mềm bàn tay nói riêng và chi trên nói chung.
Hơn nữa, vạt có thể thực hiện được ở các cơ sở không được trang bị các dụng
cụ phẫu thuật hiện đại, phương pháp phẫu thuật lại không quá phức tạp, độ tin
cậy của vạt cao, vạt có thể lấy được lớn và được làm mỏng nên rất phù hợp

với chức năng và tính thẩm mỹ của bàn tay. Ở Việt Nam chưa có công trình
nào nghiên cứu một cách có hệ thông về giải phẫu và ứng dụng lâm sàng vạt
da cuông hẹp nhánh xuyên động mạch gian sườn bên được báo cáo.
Xuất phát từ những yêu cầu thực tiễn nói trên, chúng tôi tiến hành
nghiên cứu đề tài:
“Nghiên cứu giải phẫu và ứng dụng vạt da cuống hẹp nhánh xuyên
động mạch gian sườn trong điều trị bỏng sâu và di chứng bỏng chi trên”
Nhằm 2 mục tiêu:
1.

Khảo sát đặc điểm giải phẫu nhánh xuyên bên của động mạch gian
sườn 5, 6, 7, 8, 9, 10 trên xác người Việt Nam trưởng thành.

2.

Đánh giá kết quả sử dụng vạt da cuống hẹp nhánh xuyên bên của
động mạch gian sườn 5, 6, 7, 8, 9, 10 dùng che phủ các tổn khuyết
trong điều trị bỏng sâu chi trên và di chứng bỏng chi trên.


3

Chương 1
TỔNG QUAN TÀI LIỆU
ĐẶC ĐIỂM GIẢI PHẪU VÀ CHỨC NĂNG SINH LÝ BÀN TAY
1.1.1. Giải phẫu bàn tay
1.1.1.1. Da, mô dưới da vùng bàn tay
Bàn tay giới hạn từ nếp gấp cổ tay xa nhất đến đầu các ngón tay, được
chia làm 2 phần: gan tay và mu tay.
Lớp nông gan tay: Gồm da và tổ chức dưới da, mạch và thần kinh nông, mạc

nông [13].
Lớp sâu và các ô gan tay: Mạc giữ gân gấp cùng với các xương cổ tay tạo
thành một ông xương-xơ gọi là ông cổ tay [13].
Mu tay: Cấu tạo từ nông vào sâu mu tay có: da mỏng, di động và không có
mỡ, tổ chức tế bào dưới da mỏng và nhão.
1.1.1.2. Hệ xương, cân và dây chằng vùng cổ tay bàn tay
Hệ xương: Cổ bàn tay có tất cả 27 xương, riêng bàn tay có 19 xương và 19
khớp. Vùng cổ tay có 8 xương xếp thành 2 hàng. Xương đôt bàn gồm 5
xương, xương đôt ngón tay có tất cả 14 xương: ngón cái có 2 đôt, còn các
ngón còn lại có tất cả 3 đôt [14].
Cân gan tay (Aponeaurosis palmaris): Gân cơ gan tay dài bắt chéo phía
trước mạc giữ gân gấp, đến gan tay chia làm 4 dải rộng đến nền 4 ngón tay.
Bao xơ ngón tay (vaginae fibrosae digitorum manus): Phía trước mỗi ngón
tay, cân gan tay liên tục với bao xơ ngón tay [14].
Mạc mu tay: Mạc mu tay: mạc mu tay mỏng, chắc. Ở trên liên tiếp với mạc
hãm gân duỗi, ở dưới phủ và hòa vào các gân duỗi, hai bên dính vào đôt bàn
tay 1 và 5 [13].


4
1.1.1.3. Hệ gân, cơ
Các cơ mô cái: Cơ dạng ngắn ngón cái, cơ gấp ngắn ngón cái, cơ đôi chiếu
ngón cái, cơ khép ngón cái, 4 cơ mô út, 4 cơ giun, và 8 cơ gian côt [13].
Các gân bàn tay: Bao gồm 4 gân gấp các ngón nông, 4 gân gấp sâu và các
các gân duỗi.
1.1.1.4. Mạch máu

Hình 1.1. Cung động mạch gan tay sâu
Nguồn: Todd R.O. (1999) [14]

Máu ở bàn tay được cung cấp bởi động mạch trụ và động mạch quay, 2
động mạch này tạo nên 3 vòng nôi: 2 vòng nôi ở gan tay và một vòng nôi ở
mu tay. Cung động mạch gan tay gồm cung động mạch gan tay nông (Arcus
palmaris superficialis) và cung động mạch gan tay sâu (Arcus palmaris
profundus). Cung động mạch mu tay do nhánh mu cổ tay 2 động mạch quay
và trụ nôi với nhau [13], [14], [15].


5
1.1.1.5. Thần kinh
Bàn tay được chi phôi bởi thần kinh trụ, thần kinh giữa và thần kinh
quay [13].
1.1.2. Chức năng sinh lý bàn tay
Bàn tay có hai chức năng chính: Chức năng cảm giác và chức năng vận
động. Chẩn đoán chức năng cảm giác của bàn tay dựa trên việc khảo sát các
vùng cảm giác được phân chia giải phẫu để dánh giá hoạt động của thần kinh
cảm giác thuộc nhánh của thần kinh trụ, thần kinh giữa hay thần kinh quay.
Đánh giá biên độ vận động ROM (Range of motion) của các khớp
trước và sau mổ là những yếu tô quan trọng để đánh giá kết quả phục hồi
chức năng sau phẫu thuật. Biên độ vận động bình thường của khớp cổ tay là
1500 và khớp bàn ngón là 1200 [16], [17].
Đánh giá vận động bàn tay dựa trên động tác cầm nắm của bàn tay bao
gồm 2 vấn đề:
-Sức cầm nắm (power grip): Được thể hiện bởi động tác nắm đồ vật,
động tác này cần sự phôi hợp nhuần nhuyễn giữa khớp của các ngón tay, khớp
bàn ngón và ngón cái.
-Sự chính xác của thao tác cầm nắm (precision grip): Là sự chuẩn xác
của động tác kẹp đồ vật giữa ngón cái và các ngón khác. Nói khác đi là sự
bấm chính xác giữa ngón cái lên các ngón còn lại khi kẹp đồ vật ở giữa các
ngón này. Trong quá trình thực hiện các động tác này, thường khớp cổ tay

cũng phôi hợp tham gia [18], [19].
1.2. BỎNG BÀN TAY
1.2.1. Bỏng sâu bàn tay
Ở Việt Nam tỉ lệ bòng bàn tay chiếm 42,2% [27], ở vết thương bỏng
sâu cần phẫu thuật cắt lọc hoại tử và ghép da [28]. Mặc dù 2 bàn tay chỉ
chiếm 5% diện tích cơ thể, nhưng bỏng bàn tay là một trong những loại bỏng
khó điều trị nhất. Bàn tay là một cơ quan lao động có những cử động tinh vi
nhất với những động tác hợp đồng hài hòa có ý thức cũng như do thói quen. Ở


6
mu bàn tay, lớp mô tế bào phân cách giữa da mu và các phần ở sâu bảo đảm
cho sự di động của lớp da mu. Khi bỏng trung bì hay bỏng sâu dưới da mu
tay, nếu không được ghép da kịp thời sẽ gây sẹo xơ co kéo làm các ngón tay ở
tư thế duỗi quá mức về phía sau. Bỏng sâu da mu thường gây lộ gân, bao
khớp dẫn đến các biến chứng như hoại tử gân, viêm khớp và các di chứng như
các dây chằng bị co kéo, bao khớp bị xơ hóa hoặc hoại từ, dính khớp, cứng
khớp, sai khớp. Do các đặc điểm kể trên nên bỏng bàn tay phải được chú ý
đặc biệt và phải được điều trị theo những nguyên tắc nhất định.
Nguyên tắc điều trị:
 Phục hồi tác dụng là chính đi đôi với phục hồi hình thể.
 Việc cứu sông tính mạng người bị bỏng được đặt lên hàng đầu. Việc
điều trị bỏng bàn tay tiến hành từng bước phù hợp công tác điều trị toàn thân.
 Điều trị bỏng bàn tay cần chông phù nề, viêm, nhiễm khuẩn, tích cực
xử trí phẫu thuật sớm ở bỏng sâu: rạch hoại tử, cắt lọc hoại tử, ghép da…
Băng và để các khớp ở tư thế tác dụng thích hợp, tập vận động sớm [24].
 Cô gắng bảo tồn chức năng bàn tay. Điều quan trọng nhất là duy trì
chức năng của các khớp nhỏ, đặc biệt là sự vận động của các khớp bàn ngón.
Bỏng sâu toàn bộ lớp da có liên quan đến gân duỗi, bao khớp và xương
chiếm 5% trong bỏng bàn tay. Nhưng qua mô tả ở các y văn, kết quả điều trị của

những bệnh nhân này rất nghèo nàn bất chấp các phương pháp điều trị [28].
1.2.2. Tập vật lý trị liệu và phục hồi chức năng sau mổ
Nguyên tắc chung: Các động tác vận động cần thực hiện chậm, nhẹ nhàng và
đều đặn. Không nên dùng lực cưỡng bức khớp vì dễ gây tổn thương khớp.
Tập từng khớp trong một thời gian nhất định và theo một thứ tự nhất định,
chương trình tập vận động chi trên được thực hiện bao gồm 3 phương pháp:
 Tập vận động thụ động.
 Tập vận động có trợ giúp.


7
 Tập vận động chủ động [16].
1.3. ĐIỀU TRỊ VẾT THƯƠNG BỎNG SÂU CHI TRÊN
1.3.1. Bỏng sâu chi trên
Bỏng chi trên nói chung hay bỏng bàn tay nói riêng là tai nạn xảy ra
khá phổ biến chiếm tỉ lệ 50% các trường hợp bị bỏng [20]. Có đến 51,1%
bệnh nhân bị bỏng có vị trí bỏng liên quan đến chi trên, về độ sâu của vết
thương bỏng có khoảng 29% bỏng độ 2, 3 liên quan đến chi trên [21]. Di
chứng bỏng sâu gây biến dạng chi trên do co rút khuỷu, bàn tay là di chứng
rất phổ biến, tỉ lệ có thể lên đến 39% các trường hợp bị bỏng [20]. Bỏng sâu
chi trên có thể gặp do nhiều nguyên nhân, nhưng bỏng chi trên gây lộ gân,
xương, khớp… chủ yếu gặp các trường hợp bỏng do tác nhân bỏng điện năng
và nhiệt khô như lửa xăng, trục lăn nóng ép vào tay…
Từ năm 1753, 1764, 1879 đã có những báo cáo về luồng điện giật gây
tử vong cho các nhà vật lý chế tạo máy điện. Năm 1920, Prevost, Batelli,
Fellincl, Faffe đã nghiên cứu ảnh hưởng của luồng điện khi dẫn truyền qua cơ
thể người (Trích theo Lê Thế trung [24]) . Ở trẻ em thường bị bỏng điện gia
dụng, trong khi đó người lớn chủ yếu là bỏng điện cao thế [22]. Bỏng do điện
năng chia làm 2 loại: bỏng do tia lửa điện và bỏng do luồng điện [22]. Tổn
thương do luồng điện rộng hơn nhiều so với những tổn thương nhìn thấy trên

da. Bỏng vùng cổ tay, bàn tay chiếm tỉ lệ 75,1%. Bệnh nhân bị bỏng điện có
điểm vào của dòng điện ở tay và điểm ra ở chân chiếm 89,55%. Tỉ lệ cắt cụt
chi trên do bỏng điện là 26% [25].
1.3.2. Điều trị bỏng sâu chi trên
Điều trị tại chỗ các vết thương bỏng sâu chi trên nói chung hay tổn
thương do dòng điện nói riêng thường trải qua các quá trình: rạch giải áp nếu
có hiện tượng chèn ép khoang, cắt lọc hoại tử làm sạch vết thương và che phủ
tổn khuyết mô mềm và phục hồi chức năng.


8

Rạch giải áp do chèn ép khoang
Dùng dao rạch đám hoại tử dọc theo chiều dài của chi qua lớp da, tới
lớp mỡ và tới lớp cân. Nếu cơ cũng bị hoại tử thì rạch cho đến lớp cơ lành,
tách miệng vết rạch rộng ra 1 đến 2cm để thoát dịch phù [24].
Cắt lọc hoại tử bỏng
Wilms M. (1901), Cipyorsky M.S. (1903) đã đề xuất loại phẫu thuật
này để điều trị bỏng sâu, đặc biệt là bỏng sâu do điện (Weells D.B, 1929). Sau
đó Lawen (1935) đã đề xuất cắt bỏ hoại tử sớm ở mu bàn tay và ghép da
mỏng [24].
Một nguyên tắc trong che phủ tổn khuyết mô mềm là che phủ càng sớm
càng tôt. Tuy nhiên, không có nghĩa là phải che phủ ngay lúc chấn thương [26].
Che phủ tổn khuyết mô mềm
Đôi với các vết bỏng sâu không có lộ gân, xương, mạch máu, thần kinh
thì ghép da là công cụ chủ lực để che phủ trong điều trị tái tạo lại chi trên sau
bỏng. Tuy nhiên, da ghép da có xu hướng co rút sau đó [5]. Đôi với các tổn
khuyết có lộ gân, xương, mạch máu, thần kinh thì dùng các vạt da che phủ là
thích hợp nhất.
1.4. ĐẶC ĐIỂM GIẢI PHẪU BỆNH CỦA SẸO

1.4.1. Lâm sàng và Giải phẫu bệnh của sẹo
− Sẹo xơ: là sẹo có bề mặt bằng với mặt da lành lặn lân cận, sờ chắc cứng
không mềm mại.
− Sẹo phì đại: trong quá trình làm lành vết thương, cơ thể hình thành các
sợi collagen mới tương đương với lượng collagen đã mất đi. Sự sản sinh quá
mức lượng collagen sẽ tạo ra sẹo phì đại hay sẹo lồi. Về lâm sàng, sẹo phì đại
dày gồ to lên so với da bình thường lân cận, lớp biểu mô phủ mỏng, không có


9
xu hướng vượt quá giới hạn của vết thương ban đầu, dù vẫn có thể tiếp tục lồi
lên thêm. Trong một sô trường hợp, sẹo sẽ tự cải thiện hình dáng ổn định sau
một thời gian [29], [30], [31], [32], [33], [34].
− Sẹo lồi: Được mô tả đầu tiên trên giấy cói của người Ai Cập năm 1700
trước công nguyên. Sau đó, năm 1806 Alibert sử dụng từ cheloid bắt nguồn từ
tiếng Hy Lạp chele (móng vuôt) để mô tả sự tiến triển của sẹo. Về cơ bản,
giông sẹo phì đại về cơ chế tạo thành và hình dạng, nhưng nó phát triển vượt
qua ranh giới của sẹo ban đầu và có thể tiếp tục phát triển không giới hạn
[29], [30], [32], [33], [34].
Hình ảnh về giải phẫu bệnh lý cho thấy: Ở sẹo phì đại 100% sô trường
hợp có lớp biểu bì luôn dày lên, so với sẹo lồi chỉ chiếm khoảng 33,8%. Sô
lượng không bào tăng lên ở sẹo lồi với tỉ lệ: 93,33%, và tỉ lệ này giảm đi ở
sẹo phì đại: 20% và sẹo bình thường là 30%. Tế bào đáy sắp xếp đều đặn và
có sô lượng giảm ở sẹo lồi với tỉ lệ: 86,66%. Ngược lại, 90% trường hợp ở
sẹo phì đại cấu trúc này có sự sắp xếp lộn xộn [33].
1.4.2. Phân loại sẹo theo chức năng
− Sẹo mềm mại: thường là loại sẹo đẹp hơn các dạng sẹo khác, có sự khác
biệt chút ít về độ trơn láng của bề mặt sẹo, cũng như màu sắc. Sẹo không gây
khó khăn trong chức năng vận động của các khớp.
− Sẹo xơ: Thường chắc và ít đàn hồi, ở các khớp tuy không gây biến dạng

khớp nhưng cũng làm hạn chế khả năng vận động. Ở loại sẹo này, đôi khi chỉ
chăm sóc tại chỗ và tập vật lý trị liệu là đủ.
− Sẹo co kéo: Khi sự lắng đọng collagen và fibroblast quá nhiều, trong quá
trình tiến triển, sẹo co rút lại làm biến dạng các khớp gây mất chức năng một


10
phần hay toàn phần của khớp. Trong trường hợp này, cần sự can thiệp phẫu thuật
mới có thể phục hồi lại chức năng vận động của các khớp liên quan [35].


11
1.5. LÂM SÀNG DI CHỨNG BỎNG BÀN TAY
1.5.1. Phân loại di chứng bỏng
Di chứng tại chỗ bỏng rất đa dạng, theo Lê Thế Trung 2003 [31] có thể
phân loại làm 6 nhóm: 1) Di chứng sẹo da đơn thuần gồm sẹo xơ, sẹo phì đại,
sẹo lồi; 2) Sẹo co kéo; 3) Sẹo dính; 4) Các khuyết phế tật do tổn thương bỏng
sâu gây ra bao gồm mỏm cụt chi, khuyết nhãn cầu, mất xẹp vành tai, cứng
khớp, dính khớp, mất lông mày, hẹp mồm, xẹp vành mũi; 5) Các rôi loạn dinh
dưỡng vùng sẹo loét thiểu dưỡng, bỏng buôt, thưa xương, sẹo đổi màu; 6)
Ung thư trên nền sẹo bỏng.
1.5.2. Di chứng bỏng bàn tay
Di chứng bỏng bàn tay được xếp vào 1 trong 3 dạng di chứng xuất hiện
nhiều nhất trong di chứng bỏng [36]. Bỏng bàn tay liên quan đến 80% các
trường hợp điều trị bỏng và tỉ lệ để lại di chứng rất cao, nam bị nhiều hơn nữ,
tay thuận bị di chứng nhiều hơn tay không thuận, tỉ lệ sẹo ở tay không thuận:
tay thuận là 1:3 hay 1:4 [37], [38]. Ở Việt Nam, theo sô liệu của Bệnh viện
Việt Tiệp bỏng bàn tay chiếm tỉ lệ 23%, ở Bệnh viện Xanh-Pôn tỉ lệ này là
42,2%. Mặc dù hai bàn tay chỉ chiếm 5% diện tích cơ thể, nhưng bỏng bàn tay
là một trong những loại bỏng phổ biến và điều trị khó nhất. Cho tới nay vẫn

chưa có một phân loại di chứng bỏng bàn tay nào toàn diện và hợp lý kết hợp
cả tổn thương giải phẫu bệnh học với hình thái bệnh lý lâm sàng. Mục tiêu
chính của phẫu thuật bàn tay là phục hồi chức năng vận động nhưng không bỏ
qua mục tiêu thẩm mỹ [21], [27], [39].
Theo Đặng Tất Hùng và cộng sự (1998) sẹo bàn tay, ngón tay có các
biểu hiện lâm sàng sau: Sẹo ngón tay đơn thuần: Sẹo co kéo gan ngón, sẹo mu
ngón gây không gấp được ngón, sẹo dính kẽ ngón đơn thuần hoặc kết hợp co
kéo ngón. Sẹo bàn ngón tay: Sẹo co kéo gan tay đến ngón tay, sẹo co kéo các
ngón về phía mu tay, sẹo dính mu ngón vào mu tay. Tổn thương phôi hợp:
Sẹo kéo dính, cứng khớp, mất đầu khớp. Sẹo co kéo ngón tay thời gian dài
gây co ngắn gân, mạch máu, dây chằng bao khớp [40].


12
Sabapathy R.S. 2010 đề cập đến các dạng di chứng đặc trưng bàn tay
như sau: Biến dạng mặt lưng bàn tay, biến dạng lòng bàn tay, biến dạng ngón
cái, biến dạng hình khuyết (Boutonniere deformity), tật dính ngón do bỏng,
teo các ngón tay [36].
Về phân độ di chứng sẹo co rút các ngón, năm 1987 Stern P.J. và cộng
sự đã chia sự co rút các ngón bàn tay làm 3 loại: [41]
− Loại I: Còn gọi là co rút loại I, co rút da đơn thuần làm giới hạn vận
động các ngón, khi phẫu thuật có thể hồi phục hoàn toàn.
− Loại II: Còn gọi là biến dạng loại II, co rút của các bao xơ (capsular
contracture) ảnh hưởng đến vận động các khớp ngón và sự giới hạn vận động
do sự co rút da lòng bàn tay.
− Loại III: Còn gọi là biến dạng loại III, co rút làm cứng các khớp ngón
và bàn ngón, khó có thể phục hồi chức năng sau điều trị.
1.5.3. Nguyên tắc phẫu thuật tạo hình bàn tay
Nhằm đem loại hiệu quả cao nhất cho phẫu thuật tạo hình bàn tay, một
sô tác giả đề ra các nguyên tắc sau: [36], [40].



Tập trung vào những chức năng còn lại của bàn tay hơn là cô cải thiện

chỉ một khớp.
Khi bàn tay bị tổn thương nặng, nhiều nơi, tập trung giải quyết chức
năng phần nào mang lại lợi ích nhất cho bệnh nhân.


Chức năng là rất quan trọng nhưng cũng cần tính toán đến vấn đề thẩm
mỹ. Vì điều này sẽ giúp bệnh nhân hội nhập cộng đồng tôt hơn sau này.


Đánh giá tổn thương một cách toàn diện (da, gân, cơ, thần kinh…) để
đưa ra kế hoạch điều trị.


Phẫu thuật tùy thuộc vào việc cắt bỏ mô sẹo và chỉnh lại vị trí chức
năng bàn tay hơn là lựa chọn mô che phủ tổn khuyết.




Chọn thời điểm phẫu thuật đúng sẽ cho ra kết quả khả quan.



Áp dụng vật lý trị liệu và nẹp là điều cần thiết để đạt tới hiệu quả mong muôn.

13
1.6. CÁC PHƯƠNG PHÁP PHẪU THUẬT CHE PHỦ TỔN KHUYẾT
TRONG ĐIỀU TRỊ BỎNG SÂU VÀ SẸO CO KÉO CHI TRÊN
1.6.1. Ghép da tự do
Trong phẫu thuật tạo hình che phủ tổn khuyết bàn tay chủ yếu dùng
phương pháp ghép da xẻ đôi hoặc dày toàn bộ (ghép da kiểu Wolffe-Krause),
phương pháp kinh điển này được ứng dụng rộng rãi do che được diện rộng
bàn tay. Tuy nhiên, ghép da Wolffe-Krause ở bàn tay có một sô nhược điểm
như da có thể đổi màu và co rút sau mổ, không thích hợp khi dùng che phủ
các phần gân, xương bị lộ ra ngoài (ở những trường hợp này nên dùng một vạt
da che phủ để bảo đảm chức năng bàn tay) [1], [3], [5]. [24], [38], [42], [44].
1.6.2. Vạt ngẫu nhiên tại chỗ (Random flap)
− Vạt ngẫu nhiên (Random flap): Là loại vạt da mỡ được bóc lên theo tỉ
lệ dài: rộng ≤ 2:1 [45], [46], [47], [48], [49].
− Vạt xoay (Rotation flap): Vạt thường được xoay theo một cung 30 0 với
bán kính gấp 2 hoặc 3 lần đường kính của khuyết hổng cần che phủ [49].
− Vạt hoán vị (Tranposition flap): Là loại vạt rất đa dạng, vạt thường
được bóc lên từ một cạnh của tổn thương và xoay hay trượt để che tổn khuyết
[49]. Có 3 loại vạt hoán vị: Rhombic flap: vạt dùng cho những góc quay nhỏ.
Bilobed flap: Có thể dùng cho những góc quay lớn đến 180 0 nhưng ưu thế
nhất ở góc quay 900. Z-plasty flap: Vạt chữ Z được dùng nhiều trong điều trị
sẹo co rút bàn tay. Các vạt ngẫu nhiên tại chỗ rất tiện dụng nhưng nhược điểm
căn bản của các vạt này là đôi với tổn khuyết rộng vùng bàn tay thì vạt xoay
tại chỗ không đủ lớn để che phủ [2], [50], [51].
1.6.3. Vạt có cuống lân cận (Regional flap)


Vạt động mạch quay cẳng tay (Radial forearm artety flap):

14
Yang Guofan và Gao Yushi lần đầu tiên sử dụng vạt này vào năm 1978
dùng để tái tạo chi dưới và vùng đầu cổ. Sau đó các phẫu thuật viên Trung
Quôc sử dụng vạt này với một phương pháp bóc tách vạt mới có tuần hoàn
tĩnh mạch ngược dòng, đã đưa ra được tính khả thi của nó trên lâm sàng. Là
một trong những vạt chủ lực có ưu thế che phủ mặt lưng bàn tay đặc biệt là
ngón cái, nhưng phẫu thuật này gây tổn thất không nhỏ đó là phải hy sinh một
động mạch lớn và một đoạn tĩnh mạch Đầu ở cẳng tay. Hơn thế nữa vạt có
lông, dày, cộm lên và để lại một sẹo ghép da lớn vùng cẳng tay ảnh hưởng
đến yếu tô thẩm mỹ [52], [53], [54], [55], [56], [57], [58], [59].


Vạt da động mạch cẳng tay trụ (Ulnar forearm artery flap):
Năm 1978 sau khi Yang Guofan và Gao Yushi bóc thành công vạt cẳng

tay quay tại Bệnh Viện Quân Đội Shenyang, nhiều tác giả trên thế giới đã bóc
thành công nhiều vạt tương tự vùng cẳng tay trong đó có vạt cẳng tay trụ gồm
động mạch trụ và một đoạn tĩnh mạch nền. Vạt động mạch trụ ngắn hơn vạt
động mạch quay, nhưng vạt này dễ đóng da hơn, vạt không có hoặc ít lông và
ít gây tổn thương thần kinh khi bóc vạt. Vạt có khuyết điểm là phải hy sinh
một động mạch lớn vùng cẳng tay. Để khắc phục, một sô tác giả chỉ sử dụng
các nhánh xuyên ở lưng động mạch trụ, tuy nhiên các vạt này có cuông ngắn
nên dịch chuyển vạt khó khăn [7], [9], [60].
 Vạt động mạch quặt ngược cẳng tay quay (Reverse radial artey flap):
Năm 1988 Chang và cộng sự đã báo cáo thành công 10 trường hợp
phẫu thuật che phủ tổn khuyết bàn tay bằng vạt nhánh xuyên quặt ngược cẳng
tay quay, đến năm 1990 Chang và Cheng tiếp tục nghiên cứu trên 14 cẳng tay
xác tươi và phát hiện khoảng 10 nhánh xuyên xuất phát từ động mạch quay
bắt đầu từ mỏm trâm quay đến chỗ phân chia động mạch quay (trích theo
Maamoun M.I. và cộng sự [57]). Đỗ Lương Tuấn và cộng sự (2009) đã

nghiên cứu trên 12 cẳng tay xác tươi thấy có từ 5-9 nhánh xuyên [61]. Trong


15
các vạt tại vùng (Regional flap) như vạt quặt ngược động mạch trụ, vạt gian
côt sau, vạt quặt ngược động mạch quay thì vạt quặt ngược động mạch quay
tỏ ra ưu thế hơn cả [44].


Vạt nhánh lưng nông động mạch trụ cẳng tay (Superficial dorsal

ulnar artery flap):
Vạt được mô tả đầu tiên bởi Becker và Gilbert năm 1988, vạt dựa trên
sự cấp máu của nhánh lưng động mạch trụ là một trong những nhánh chính
của động mạch trụ. Thiết kế vạt dựa trên sự hướng dẫn của Doppler mạch
máu, vạt được bóc lên như một vạt đảo và xoay 180 0 để che bàn tay. Chỗ cho
vạt nếu nhỏ thì đóng kín da thì đầu, nếu lớn thì ghép xẻ đôi. Vạt này nhỏ hơn,
có cuông ngắn, góc quay hẹp, dịch chuyển vạt khó khăn, nên không ưu thế
bằng vạt động mạch quặt ngược cẳng tay quay [62], [60].


Vạt quặt ngược gian cốt sau (Reverse posterior interoseous flap):
Vạt quặt ngược gian côt là loại vạt cân da theo phân loại của tác giả

Comak và Lamberty (1990). Vạt được nghiên cứu đầu tiên bởi Masquelet,
Penteado và Chevrel từ năm 1981, các tác giả này thấy rằng có thể lấy đảo da
có cuông ở đầu xa với tuần hoàn ngược dòng tương tự như đảo da Trung
Quôc nhưng có lợi điểm là không hy sinh một động mạch chính của cẳng tay.
Vạt được cấp máu bởi nhánh động mạch gian côt sau xuất phát từ động mạch
gian côt chung. So với các vạt được mô tả ở trên, vạt quặt ngược gian côt sau

có nhiều ưu thế hơn vì không phải hy sinh động mạch lớn, nhưng vạt vẫn
chưa đủ lớn để che phủ hết mặt lưng bàn tay và để sẹo vùng cẳng tay [52],
[64], [65], [66], [67], [68].
1.6.4. Các vạt từ xa (Distal flap)
1.6.4.1. Vạt da mỡ từ xa