Đề tài: Một số biện pháp mở rộng đối tượng và nâng cao hiệu quả hoạt động BHYT trên địa bàn thành phố Hải Phòng

i

LỜI CAM ĐOAN
Tên tôi là: Lê Công Doanh – tác giả  của đề  tài “Một số  biện pháp  
mở rộng đối tượng và nâng cao hiệu quả hoạt động BHYT trên địa bàn  
thành phố Hải Phòng”, tôi xin cam đoan:
­ Luận văn này là công trình nghiên cứu của bản thân tác giả.
­ Các thông tin trong luận văn là chính xác và trung thực, xuất phát từ 
quá trình nghiên cứu của bản thân tác giả.
­ Người viết xin chịu trách nhiệm về những thông tin trong luận văn.
Hải Phòng, ngày 25 tháng 02 năm 2015
Học viên

Lê Công Doanh


ii

LỜI CẢM ƠN
Đề  tài “Một số  biện pháp mở  rộng đối tượng và nâng cao hiệu  
quả hoạt động BHYT trên địa bàn thành phố Hải Phòng” là đề tài mà tác 
giả rất tâm huyết. Để  hoàn thành được đề  tài này, bên cạnh sự nỗ  lực, cố 
gắng của bản thân tác giả còn nhận được sự hướng dẫn tận tình, khoa học 
của PGS. TS. Đan Đức Hiệp. Tác giả  xin bày tỏ  lòng biết  ơn sâu sắc tới  
thầy.
Bên cạnh đó, tác giả cũng xin cám ơn ban lãnh đạo Phòng Thu, Phòng 
Cấp sổ, thẻ  và Phòng Gíam định Bảo hiểm xã hội Thành phố  đã tạo điều 
kiện, cung cấp số liệu để tác giả có thể hoàn thành luận văn.
Do thời gian và khả  năng nghiên cứu có hạn nên không tránh khỏi  
những thiếu sót. Vì vậy, tác giả  rất mong nhận được những ý kiến đóng 
góp của các thầy, cô để đề tài được hoàn thiện hơn.

Hải Phòng, ngày 25 tháng 02 năm 2015
Học viên

         Lê Công Doanh


iii

MỤC LỤC
 LỜI CAM ĐOAN                                                                                               
 
..............................................................................................
  
 i
 DANH MỤC CÁC CHỮ VIẾT TẮT VÀ KÍ HIỆU                                         
 
........................................
    
 iv
 DANH MỤC CÁC BẢNG                                                                                 
 
................................................................................
   
 v
 DANH MỤC CÁC HÌNH                                                                                 
 
................................................................................
    
 vi
Tính đến hết năm 2014, có gần 63 triệu người tham gia BHYT, phạm vi 

bao phủ của BHYT đạt 68% dân số cả nước. Phạm vi bao phủ này có ý 
nghĩa sâu sắc cả về giá trị kinh tế và giá trị xã hội. Ở khía cạnh kinh tế, 
chính sách BHYT đã mang lại nguồn tài chính ổn định, bền vững cho công 
tác chăm sóc y tế và đặc biệt hơn về mặt xã hội, đã có 68% dân số nước ta 
được tiếp cận các dịch vụ y tế thiết yếu, được chăm sóc y tế theo hướng 
công bằng, hiệu quả góp phần quan trọng đảm bảo an sinh xã hội. Đây là 
tiền đề quan trọng tạo ra những triển vọng phát triển pháp luật BHYT 
trong tương lai nhằm khai thác tối đa những giá trị kinh tế và xã hội mà 
 BHYT mang lại.                                                                                               
 
..............................................................................................
    
 65
Tuy nhiên, trước những thay đổi của thực tiễn, pháp luật BHYT ở Việt 
Nam đang bộc lộ nhiều hạn chế cần được hoàn thiện. Hoàn thiện các quy 
định của pháp luật về BHYT và pháp luật khác có liên quan nhằm quy định 
các điều kiện đảm bảo thực hiện BHYT toàn dân đồng thời tạo điều kiện 
để nâng cao ý thức pháp luật BHYT, làm thay đổi nhận thức của người dân 
về BHYT để người dân biết lợi ích mà BHYT mang lại. Tiến hành sơ, 
 tổng kết việc thực hiện Luật BHYT để sửa đổi, bổ sung kịp thời.             
 
............
    
 65


iv

DANH MỤC CÁC CHỮ VIẾT TẮT VÀ KÍ HIỆU
Chữ viết tắt

BHXH
BHYT
BHTN
BYT
CP
CAND
CMND
HĐND
HĐBT
KCB
NĐ­CP
QH
T/chính
TTLT
UBND

Giải thích
Bảo hiểm xã hội
Bảo hiểm y tế
Bảo hiểm thất nghiệp
Bộ Y tế
Chính phủ
Công an nhân dân
Chứng minh nhân dân
Hội đồng nhân dân
Hội đồng Bộ trưởng
Khám chữa bệnh
Nghị định Chính Phủ
Quốc Hội
Tài chính

Thông tư liên tịch
Ủy ban nhân dân


v

DANH MỤC CÁC BẢNG
Số 
hiệu 

Tên bảng

bảng
2.1
2.2
2.3
2.4

Số người tham gia BHYT theo nhóm đối tượng từ năm 2010 
đến năm 2014
Bảng tổng hợp tỷ lệ người tham gia BHYT từ năm 2010 đến 
năm 2014
Bảng tổng hợp tốc độ phát triển BHYT toàn dân
từ năm 2010 ­ 2014
Bảng tổng hợp chi phí KCB BHYT từ năm 2014 đến năm 
2014

Trang

vi

DANH MỤC CÁC HÌNH
Số 
hiệu 
hình
2.1
2.2
2.3
2.4
2.5
2.6

Tên hình, Sơ đồ
Sơ đồ cơ cấu tổ chức của BHXH Việt Nam 
Sơ đồ bộ máy tổ chức của BHXH Hải Phòng
Biểu đồ số người tham gia BHYT tại Hải Phòng từ 2010
-2014
Biểu đồ tỷ lệ tham gia BHYT từ năm 2010 – 2014
Biểu đồ số lượt người KCB BHYT từ năm 2010­2014
Biểu đồ chi phí KCB BHYT từ năm 2010­2014

Trang


1

MỞ ĐẦU
1.Tính cấp thiết của đề tài
    Trong   cuộc   sống   hàng   ngày   của   con   người   luôn   luôn   gặp   phải  

những rủi ro về  sức khỏe như:  ốm đau, bệnh tật. Điều này đã dẫn đến  
việc xuất hiện các chi phí về  khám chữa bệnh mà mọi người không xác 
định được trước, gây khó khăn cho ngân quỹ  của gia đình, của mỗi cá 
nhân đặc biệt với những người có thu nhập thấp. Để  khắc phục những  
rủi ro sức khỏe trên, người ta đã sử  dụng đã sử  dụng nhiều biện pháp  
khác nhau. Trong đó Bảo hiểm y tế  là biện pháp tốt nhất và cho đến nay  
đã tỏ rõ là một biện pháp không thể thiếu trong đời sống của con người. 
Với Việt Nam, Bảo hiểm y tế  (BHYT) là một chính sách quan trọng 
trong hệ thống an sinh xã hội, mang tính nhân văn và xã hội sâu sắc vì vậy  
luôn  được   Đảng và Nhà nước  quan tâm,  được  triển khai sâu rộng trên 
phạm vi cả nước. Với mức đóng góp không cao nhưng khi không may mắc  
bệnh, kể  cả  những bệnh hiểm nghèo, phải chi phí lớn, người tham gia 
BHYT  sẽ   được  khám  chữa  bệnh chu   đáo, không phân biệt giàu nghèo.  
Trong những năm qua thì Nhà nước ta đã ban hành và sửa đổi nhiều chính  
sách quan trọng về BHYT, từ đó tạo cơ  sở  pháp lý cần thiết cho việc mở 
rộng đối tượng tham gia tiến tới theo lộ  trình BHYT toàn dân. Tuy nhiên  
bên cạnh những thành tựu đã đạt được thì cũng có không ít trở ngại để mọi 
người dân đều tham gia BHYT. 
Thành phố Hải Phòng là một thành phố phát triển năng động, đông dân 
cư, tuy nhiên số  đối tượng chưa tham gia BHYT và hưởng chính sách về 
BHYT còn nhiều. Với tư cách là một cán bộ đang làm thực tiễn trong lĩnh vực  
BHYT của thành phố Hải Phòng với mong muốn tìm ra những giải pháp tốt 
nhất góp phần mở rộng đối tượng tham gia BHYT trên địa bàn thành phố Hải 
Phòng và chất lượng hoạt động của BHYT tác giả  đã đề  xuất và lựa chọn 


2
vấn đề  “Một số  biện pháp mở  rộng đối tượng và nâng cao chất lượng  
hoạt động BHYT trên địa bàn thành phố Hải Phòng " làm đề tài luận văn 
thạc sĩ kinh tế.

2. Mục tiêu nghiên cứu đề tài
  Hệ thống hóa cơ sở lý luận về Bảo hiểm và BHYT trong xã hội hiện 
đại; đánh giá tổng quát thực trạng về  bảo hiểm y tế    trong giai đoạn từ 
năm 2010 đến năm 2014 tại thành phố Hải Phòng và đề xuất những một số 
biện pháp chủ  yếu nhằm mở  rộng đối tượng, nâng cao chất lượng hoạt 
động BHYT trên địa bàn, tiến tới mọi người dân Hải Phòng đều có thẻ 
BHYT trước lộ trình BHYT toàn dân mà Nhà nước đã đề ra và đáp ứng tốt 
nhất quyền lợi của người dân khi tham gia bảo hiểm y tế. 

3. Đối tượng và phạm vi nghiên cứu
3.1 Đối tượng nghiên cứu: 
­ Dựa trên trên những tài liệu, những văn bản quy phạm pháp luật về 
chính sách BHYT của Quốc hội, Chính phủ, các Bộ;Ngành, các văn bản; 
các quy định nghiệp vụ của Bảo hiểm xã hội thành phố Hải Phòng.
­  Các đối tượng tham gia bảo hiểm y tế  trên địa bàn thành phố  Hải 
Phòng.
3.2 Phạm vi nghiên cứu: 
          ­ Phạm vi về thời gian: Các số liệu nghiên cứu được sử dụng từ năm 
2010 đến năm 2014.
­ Phạm vi về không gian: 
   Đề tài chỉ tập trung nghiên cứu thực trạng về việc tham gia BHYT, 
chất lượng hoạt động BHYT  (không nghiên cứu BHXH bắt buộc, BHXH 
tự  nguyện, bảo hiểm thất nghiệp) trên địa bàn thành phố  Hải Phòng trong 
giai đoạn từ năm 2010 đến năm 2014.

4. Phương pháp nghiên cứu


3

  ­ Luận văn sử dụng phương pháp duy vật biện chứng.
  ­ Ngoài ra luận văn còn sử  dụng các phương pháp tổng hợp, so sánh, 
thống kê, phân tích số liệu từ năm 2010 đến năm 2014 để phân tích quá trình 
tham gia BHYT và đề  ra các biện pháp tối ưu dựa trên những văn bản quy  
phạm pháp luật có hiệu lực, nhằm đưa mọi người dân trên địa bàn   thành 
phố Hải Phòng đều có thẻ BHYT trong việc khám chữa bệnh.

5. Ý nghĩa khoa học và thực tiễn của đề tài 
 Việc mở  rộng được các đối tượng tham gia BHYT và nâng cao chất  
lượng hoạt động của BHYT sẽ  góp phần thực hiện tốt chính sách an sinh 
xã hội của thành phố, nâng cao nhận thức của người dân về quyền lợi khi  
tham gia BHYT.  
  Luận văn đã đề  xuất một số  biện pháp khả  thi nhằm mở  rộng đối  
tượng tham gia BHYT nhất là các đối tượng chưa có sự  hỗ  trợ  ngân sách  
của Nhà nước được thụ hưởng chính sách bảo hiểm y tế trên địa bàn thành 
phố  Hải Phòng. Khẳng định vai trò của BHXH, BHYT trong hoạt động an 
sinh xã hội và phát triển đất nước.
6. Kết cấu của luận văn 
Ngoài phần mở đầu, mục lục, kết luận, danh mục tài liệu tham khảo  
và các phụ lục, luận văn được cấu trúc bao gồm 3 chương:

Chương 1: MỘT SỐ VẤN ĐỀ LÝ LUẬN VỀ LĨNH VỰC HOẠT ĐỘNG 
BẢO HIỂM VÀ BHYT

Chương 2. THỰC TRẠNG HOẠT ĐỘNG BHYT TRÊN ĐỊA BÀN THÀNH 
PHỐ HẢI PHÒNG

Chương 3. MỘT SỐ BIỆN PHÁP MỞ RỘNG ĐỐI TƯỢNG VÀ NÂNG 
CAO CHẤT LƯỢNG HOẠT ĐỘNG BHYT TRÊN ĐỊA BÀN 
THÀNH PHỐ HẢI PHÒNG

4

CHƯƠNG 1. MỘT SỐ VẤN ĐỀ LÝ LUẬN VỀ LĨNH VỰC 
HOẠT ĐỘNG BẢO HIỂM VÀ BHYT
1.1.Cơ sở lý luận về BHYT
1.1.1.Khái niệm và vai trò của Bảo hiểm
a, Khái niệm về Bảo hiểm
Có rất nhiều định nghĩa khác nhau về  bảo hiểm được xây dựng dựa 
trên từng góc độ nghiên cứu xã h
  ội ,   pháp lý ,   kinh tế ,   kĩ thuật ,   nghiệp vụ ...
  
­ Dưới góc độ  nghiên cứu xã hội: Bảo hiểm là biện pháp chia sẻ rủi 
ro của một người hay của số một ít người cho cả cộng đồng những người  
có khả  năng gặp rủi ro cùng loại; bằng cách mỗi người trong cộng đồng 
góp một số  tiền nhất định vào một quỹ  chung và từ  quỹ  chung đó bù đắp 
thiệt hại cho thành viên trong cộng đồng không may bị  thiệt hại do rủi ro  
đó gây ra.
­ Theo các chuyên gia Pháp, một định nghĩa vừa đáp  ứng được khía 
cạnh xã hội (dùng cho bảo hiểm xã hội) vừa đáp ứng được khía cạnh kinh 
tế (dùng cho bảo hiểm thương mại) và vừa đầy đủ  về khía cạnh kỹ thuật  
và pháp lý có thể  phát biểu như  sau: Bảo hiểm là một hoạt động qua đó  
một cá nhân có quyền được hưởng trợ  cấp nhờ  vào một khoản đóng góp  
cho mình hoặc cho người thứ 3 trong trường hợp xảy ra rủi ro. Kho ản tr ợ  
cấp này do một tổ  chức trả, tổ  chức này có trách nhiệm đối với toàn bộ  
các rủi ro và đền bù các thiệt hại theo các phương pháp của thống kê. 
Từ  các   định  nghĩa  trên  có  thể  thấy  Bảo  hiểm  tùy  theo  góc   độ  xã 
hội, pháp lý, kinh tế, kĩ thuật, nghiệp vụ…mà có các loại hình Bảo hiểm 
như: Bảo hiểm kinh doanh, Bảo hiểm Thương mại, Bảo hiểm xã hội, Bảo 

hiểm y tế, Bảo hiểm thất nghiệp. Trong đó loại hình Bảo hiểm xã hội, 


5
Bảo hiểm y tế  thường không vì mục đích lợi nhuận, là một trong những  
trụ cột quan trọng trong hệ thống an sinh xã hội tại mỗi quốc gia.


6
b, Vai trò của Bảo hiểm
­ Về khía cạnh kinh tế ­ xã hội: 
Bảo hiểm đóng vai trò như công cụ an toàn và dự phòng đảm bảo khả 
năng hoạt động lâu dài của mọi chủ thể dân cư  và kinh tế. Với vai trò đó, 
bảo hiểm khi xâm nhập sâu rộng mọi lĩnh vực của đời sống đã phát huy tác  
động vốn có của mình: thúc đẩy ý thức đề  phòng, hạn chế  tổn thất cho 
mọi thành viên trong xã hội.
­ Về khía cạnh tài chính: 
Bảo hiểm là một loại dịch vụ đặc biệt: một lời cam kết đảm bảo cho 
sự  an toàn, hơn nữa nó là một loại hàng hoá trên thị  trường  bảo hiểm  
thương mại. Tổ chức hoạt động bảo hiểm với tư  cách là một đơn vị  cung 
cấp một loại sản phẩm dịch vụ  cho xã hội, tham gia vào quá trình phân  
phối như là một đơn vị ở khâu trong hệ thống tài chính quốc gia.  Góp phần 
thúc đẩy phát triển quan hệ kinh tế giữa các nước thông qua hoạt động tái  
bảo hiểm.

1.1.2. Khái niệm và những nội dung cơ bản về BHYT
  * Theo luật BHYT số 25/2008/QH12 ngày 14/11/2008 thì “ BHYT là  
hình thức bảo hiểm được áp dụng trong lĩnh vực chăm sóc sức khỏe, không 
vì mục đích lợi nhuận, do Nhà nước tổ chức thực hiện và các đối tượng có 
trách nhiệm tham gia theo quy định của Luật BHYT”

           * Theo quan niệm về  BHYT toàn dân thì hầu hết mọi người dân  
trong xã hội đều có BHYT, với những trường hợp không có BHYT thì có 
những cơ chế phù hợp khác để hỗ trợ tài chính khi ốm đau, bệnh tật nhằm  
đảm bảo cho họ được tiếp cận một cách đầy đủ  với các dịch vụ chăm sóc 
sức khỏe.

* Phương thức đóng BHYT: 


7
­ Hàng tháng, người sử dụng lao động đóng bảo hiểm y tế cho người  
lao động và trích tiền đóng bảo hiểm y tế  từ  tiền lương, tiền công của  
người lao động để nộp cùng một lúc vào quỹ bảo hiểm y tế.
  ­  Đối với các doanh nghiệp nông nghiệp, lâm nghiệp, ngư  nghiệp, 
diêm nghiệp không trả  lương theo tháng thì 3 tháng hoặc 6 tháng một lần,  
người sử  dụng lao động đóng bảo hiểm y tế  cho người lao động và trích 
tiền đóng bảo hiểm y tế  từ tiền lương, tiền công của người lao động để 
nộp cùng một lúc vào quỹ bảo hiểm y tế.
  ­  Hàng tháng, tổ  chức bảo hiểm xã hội đóng BHYT cho các đối 
tượng (Người hưởng lương hưu, trợ  cấp mất sức lao  động hằng tháng; 
Người đang hưởng trợ  cấp bảo hiểm xã hội hằng tháng do bị  tai nạn lao 
động, bệnh nghề  nghiệp; Người đã thôi hưởng trợ  cấp mất sức lao động 
đang hưởng trợ cấp hằng tháng từ ngân sách nhà nước; Cán bộ xã, phường,  
thị  trấn đã nghỉ  việc đang hưởng trợ  cấp bảo hiểm xã hội hằng tháng và  
Người đang hưởng trợ cấp thất nghiệp) vào quỹ bảo hiểm y tế.
  ­  Hàng   năm,   cơ   quan,   tổ   chức   quản   lý   đối   tượng   (Cán   bộ   xã, 
phường, thị  trấn đã nghỉ  việc đang hưởng trợ  cấp từ  ngân sách nhà nước 
hằng tháng; Người có công với cách mạng; Cựu chiến binh theo quy định 
của pháp luật về cựu chiến binh;  Người trực tiếp tham gia kháng chiến 
chống Mỹ cứu nước theo quy định của Chính phủ; Đại biểu Quốc hội, đại 

biểu Hội đồng nhân dân các cấp đương nhiệm; Người thuộc diện hưởng 
trợ  cấp bảo trợ  xã hội hằng tháng theo quy định của pháp luật;  Người 
thuộc hộ gia đình nghèo; người dân tộc thiểu số đang sinh sống tại vùng có 
điều   kiện   kinh   tế   ­   xã   hội   khó   khăn,   đặc   biệt   khó   khăn;   Trẻ   em  
dưới 6 tuổi;Người đã hiến bộ  phận cơ  thể  người theo quy định của pháp 
luật về  hiến, lấy, ghép mô, bộ  phận cơ  thể  người và hiến, lấy xác) đóng 
bảo hiểm y tế cho các đối tượng này vào quỹ bảo hiểm y tế


8
 ­  Hàng năm, cơ quan, tổ chức quản lý người có công với cách mạng  
và các đối tượng (Sĩ quan, quân nhân chuyên nghiệp thuộc Quân đội nhân 
dân đang tại ngũ; hạ sĩ quan, binh sĩ đang phục vụ trong Quân đội nhân dân; 
Sĩ quan, hạ sĩ quan nghiệp vụ và sĩ quan, hạ sĩ quan chuyên môn, kỹ thuật  
đang công tác trong lực lượng Công an nhân dân; hạ sĩ quan, chiến sĩ Công 
an nhân dân phục vụ  có thời hạn; Sĩ quan, quân nhân chuyên nghiệp đang  
làm công tác cơ yếu tại Ban Cơ yếu Chính phủ và người đang làm công tác  
cơ yếu hưởng lương theo bảng lương cấp bậc quân hàm sĩ quan Quân đội  
nhân dân và bảng lương quân nhân chuyên nghiệp thuộc Quân đội nhân dân 
nhưng không phải là quân nhân, công an nhân dân) đóng BHYT cho thân 
nhân của họ vào quỹ BHYT.
 ­   Hàng tháng, cơ  quan, tổ  chức, đơn vị  cấp học bổng đóng BHYT 
cho đối tượng người nước ngoài đang học tập tại Việt Nam được cấp học  
bổng từ ngân sách của Nhà nước Việt Nam vào quỹ bảo hiểm y tế.

* Quyền lợi khi tham gia BHYT: 
­ Người tham gia BHYT được lựa chọn một cơ sở y tế thuận lợi gần  
nơi công tác hoặc nơi cư trú theo hướng dẫn của Cơ quan BHXH để  đăng 
ký khám bệnh, chữa bệnh ban đầu, được đổi nơi đăng ký ban đầu vào đầu  
mỗi quý. 

­   Khi khám bệnh, chữa bệnh đúng nơi đăng ký ban đầu ghi trên thẻ 
hoặc theo tuyến chuyên môn kỹ thuật được cơ quan Bảo hiểm xã hội thanh  
toán theo mức:
 +/100% chi phí KCB đối với người có công với cách mạng và trẻ em 
dưới 6 tuổi; sĩ quan, hạ sĩ quan nghiệp vụ, chuyên môn, kỹ thuật thuộc lực 
lượng Công an nhân dân.
+/ 100% chi phí khi KCB tại tuyến xã.


9
+/ 100% chi phí KCB khi tổng chi phí của một lần KCB thấp hơn  
15% mức lương tối thiểu ở mọi tuyến điều trị.
+/ 95% chi phí KCB đối với người hưởng lương hưu, trợ cấp mất sức  
lao động hằng tháng, trợ cấp bảo trợ xã hội hằng tháng; người thuộc hộ nghèo;  
người dân tộc thiểu số  sinh sống tại vùng có điều kiện kinh tế  ­ xã hội khó 
khăn, đặc biệt khó khăn. Phần chênh lệch do đối tượng chi trả.
+/  80% với các đối tượng khác, phần chênh lệch do đối tượng chi  
trả.
­ Khi sử dụng dịch vụ kỹ thuật cao, chi phí lớn: 
+ 100% chi phí đối với trẻ  em dưới 6 tuổi; người hoạt động cách 
mạng   trước   ngày   01/01/1945,   người   hoạt   động   cách   mạng   từ   ngày 
01/01/1945 đến trước ngày 19/8/1945; bà mẹ  Việt Nam anh hùng; thương  
binh, người hưởng chính sách như  thương binh, thương binh loại B, bệnh 
binh mất sức lao động từ  81% trở  lên; thương binh, người hưởng chính 
sách   như   thương   binh,   thương   binh   loại   B,   bệnh   binh   khi   điều   trị   vết 
thương, bệnh tật tái phát.
+ 100% chi phí nhưng tối đa không quá 40 tháng lương tối thiểu cho  
một lần sử  dụng dịch vụ  kỹ  thuật cao, đối với sĩ quan, hạ  sĩ quan nghiệp 
vụ, chuyên môn, kỹ  thuật thuộc lực lượng Công an nhân dân. Phần chênh 
lệch do cơ quan, đơn vị quản lý đối tượng chi trả.

+ 100% chi phí nhưng tối đa không quá 40 tháng lương tối thiểu cho  
một lần sử  dụng dịch vụ  kỹ  thuật cao,  đối với người có công với cách 
mạng (trừ các trường hợp người có công với cách mạng được hưởng 100% 
chi phí ở trên). Phần chênh lệch do đối tượng chi trả.
+ 95% chi phí nhưng tối đa không quá 40 tháng lương tối thiểu cho  
một lần sử  dụng dịch vụ  kỹ  thuật cao, đối với người hưởng lương hưu, 
trợ  cấp mất sức lao động hằng tháng, trợ  cấp bảo trợ  xã hội hằng tháng; 


10
người thuộc hộ  nghèo; người dân tộc thiểu số  sinh sống tại vùng có điều  
kiện kinh tế ­ xã hội khó khăn, đặc biệt khó khăn. Phần chênh lệch do đối 
tượng chi trả.
+ 80% chi phí nhưng tối đa không quá 40 tháng lương tối thiểu cho  
một lần sử  dụng dịch vụ  kỹ  thuật cao, đối với các đối tượng khác. Riêng  
người tham gia  BHYT tự nguyện phải có thời gian đóng BHYT lên tục đủ 
150 ngày kể từ ngày thẻ BHYT có giá trị sử dụng. Phần chênh lệch do đối 
tượng chi trả.
          ­  Khi khám bệnh, chữa bệnh không đúng nơi đăng ký ban đầu ghi 
trên thẻ  hoặc không theo tuyến chuyên môn kỹ  thuật (trừ trường hợp cấp 
cứu) có trình thẻ  BHYT, người có thẻ  BHYT tự  thanh toán chi phí với cơ 
sở KCB và được cơ quan Bảo hiểm xã hội thanh toán theo mức.
+ 70% chi phí đối với bệnh viện hạng III và chưa xếp hạng;
+ 50% chi phí đối với bệnh viện hạng II;
+ 30% chi phí đối với bệnh viện hạng I và hạng đặc biệt.
Trường hợp sử  dụng dịch vụ  kỹ  thuật cao, chi phí lớn được thanh 
toán theo ba mức chi phí  ở  trên nhưng không vượt quá 40 tháng lương tối  
thiểu cho mỗi lần sử dụng dịch vụ. Phần chênh lệch do đối tượng chi trả.
­ Khi khám bệnh, chữa bệnh tại cơ sở không ký hợp đồng khám bệnh, 
chữa bệnh BHYT; không đủ  thủ  tục theo quy định; người có thẻ  BHYT tự 

thanh toán chi phí với cơ sở  KCB và được cơ  quan Bảo hiểm xã hội thanh  
toán theo mức:
+/ Một đợt điều trị ngoại trú tối đa không vượt quá: 55.000 đồng đối 
với bệnh viện hạng III và chưa xếp hạng; 120.000 đồng đối với bệnh viện 
hạng II; 340.000 đồng đối với bệnh viện hạng I và hạng đặc biệt.


11
+/  Một đợt điều trị nội trú tối đa không vượt quá: 450.000 đồng đối 
với bệnh viện hạng III và chưa xếp hạng; 1.200.000 đồng đối với bệnh 
viện hạng II; 3.600.000 đồng đối với bệnh viện hạng I và hạng đặc biệt.
+/   Một đợt khám chữa bệnh  ở  nước ngoài tối đa không vượt quá  
4.500.000 đồng.
+/ Điều trị  ung thư, chống thải ghép phải sử  dụng thuốc ngoài danh 
mục quy định của Bộ  Y tế, nhưng được phép lưu hành tại Việt Nam và  
theo chỉ định của cơ sở KCB: được hưởng 50% chi phí theo mức quyền lợi 
đối với các đối tượng đã tham gia BHYT liên tục đủ  36 tháng trở  lên; trẻ 
em dưới 6 tuổi; đối tượng thuộc Bộ Quốc phòng, Bộ Công an, Ban cơ yếu  
Chính phủ. 
­ Chi phí vận chuyển bệnh nhân từ  bệnh viện tuyến huyện trở lên,  
trong trường hợp cấp cứu hoặc đang điều trị  nội trú nhưng vượt quá khả 
năng chuyên môn, đối với người có công với cách mạng, người hưởng trợ 
cấp bảo trợ xã hội hằng tháng, người thuộc hộ gia đình nghèo, cận nghèo, 
người dân tộc thiểu số  đang sống tại vùng có điều kiện kinh tế  ­ xã hội 
khó khăn, đặc biệt khó khăn, trẻ em dưới 6 tuổi. Cơ quan Bảo hiểm xã hội 
thanh toán theo định mức 0,2 lít xăng/km cho một chiều vận chuyển; nếu  
cơ  sở   y tế   vận chuyển   được  thanh  toán hai  chiều  đi và  về  (cùng  vận  
chuyển nhiều hơn một bệnh nhân được tính như  vận chuyển một bệnh 
nhân); nếu bệnh nhân tự  lo phương tiện vận chuyển được thanh toán một  
chiều (cơ sở y tế chỉ định chuyển tuyến thanh toán cho bệnh nhân).

1.1.2. Bản chất của BHYT
  Bảo hiểm y tế  chính là bảo hiểm về  sức khỏe, san sẻ  rủi ro giữa  
những người tham gia BHYT khi không may gặp phải bị   ốm đau bệnh 
tật...trong cuộc sống bằng việc giúp cho những người tham gia BHYT khắc  
phục những khó khăn kinh tế phát sinh khi đi khám chữa bệnh hay điều trị 


12
bệnh. BHYT nâng cao được tính cộng đồng và gắn bó mọi thành viên với  
xã hội.  

1.1.3. Đối tượng của BHYT, đối tượng tham gia BHYT
1.1.3.1. Đối tượng của BHYT
  Khi người tham gia BHYT gặp rủi ro về  sức khỏe như:  ốm  đau, 
bệnh tật...thì sẽ được cơ quan BHYT chi trả các khoản chi phí, mức chi trả 
phụ thuộc vào mức mà người tham gia đóng góp và theo quy định của pháp 
luật về BHYT. Do vậy đối tượng của BHYT chính là sức khỏe của người  
được bảo hiểm.

1.1.3.2. Đối tượng tham gia BHYT
1. Người lao động làm việc theo hợp đồng lao động không xác định 
thời hạn, hợp đồng lao động có thời hạn từ đủ 3 tháng trở lên theo quy định  
của pháp luật về lao động; người lao động là người quản lý doanh nghiệp  
hưởng tiền lương, tiền công theo quy định của pháp luật về  tiền lương, 
tiền công; cán bộ, công chức, viên chức theo quy định của pháp luật (sau  
đây gọi chung là người lao động).
2. Sĩ quan, hạ  sĩ quan nghiệp vụ  và sĩ quan, hạ  sĩ quan chuyên môn, 
kỹ thuật đang công tác trong lực lượng Công an nhân dân.
3. Người hưởng lương hưu, trợ cấp mất sức lao động hằng tháng.

4. Người đang hưởng trợ  cấp bảo hiểm xã hội hằng tháng do bị  tai 
nạn lao động, bệnh nghề nghiệp.
5. Người đã thôi hưởng trợ  cấp mất sức lao động đang hưởng trợ 
cấp hằng tháng từ ngân sách nhà nước.
6. Cán bộ  xã, phường, thị  trấn đã nghỉ  việc đang hưởng trợ  cấp bảo 
hiểm xã hội hằng tháng.
7. Cán bộ  xã, phường, thị  trấn đã nghỉ  việc đang hưởng trợ  cấp từ 
ngân sách nhà nước hằng tháng.


13
8. Người đang hưởng trợ cấp thất nghiệp.
9. Người có công với cách mạng.
10. Cựu chiến binh theo quy định của pháp luật về cựu chiến binh.
11. Người trực tiếp tham gia kháng chiến chống Mỹ  cứu nước theo 
quy định của Chính phủ.
12. Đại biểu Quốc hội, đại biểu Hội đồng nhân dân các cấp đương 
nhiệm.
13. Người thuộc diện hưởng trợ cấp bảo trợ xã hội hằng tháng theo 
quy định của pháp luật.
14. Người thuộc hộ gia đình nghèo; người dân tộc thiểu số đang sinh  
sống tại vùng có điều kiện kinh tế ­ xã hội khó khăn, đặc biệt khó khăn.
15. Thân nhân của người có công với cách mạng theo quy định của  
pháp luật về ưu đãi người có công với cách mạng.
16. Thân nhân của các đối tượng sau đây theo quy định của pháp luật 
về  sĩ quan Quân đội nhân dân, nghĩa vụ  quân sự, Công an nhân dân và cơ 
yếu:
a) Sĩ quan, quân nhân chuyên nghiệp thuộc Quân đội nhân dân đang tại 
ngũ; hạ sĩ quan, binh sĩ đang phục vụ trong Quân đội nhân dân;
b) Sĩ quan, hạ  sĩ quan nghiệp vụ  và sĩ quan, hạ  sĩ quan chuyên môn,  

kỹ thuật đang công tác trong lực lượng Công an nhân dân; hạ sĩ quan, chiến 
sĩ Công an nhân dân phục vụ có thời hạn;
c) Sĩ quan, quân nhân chuyên nghiệp đang làm công tác cơ yếu tại Ban 
Cơ  yếu Chính phủ  và người đang làm công tác cơ  yếu hưởng lương theo  
bảng lương cấp bậc quân hàm sĩ quan Quân đội nhân dân và bảng lương  
quân nhân chuyên nghiệp thuộc Quân đội nhân dân nhưng không phải là 
quân nhân, công an nhân dân.
17. Trẻ em dưới 6 tuổi.


14
18. Người đã hiến bộ phận cơ thể người theo quy định của pháp luật 
về hiến, lấy, ghép mô, bộ phận cơ thể người và hiến, lấy xác.
19. Người nước ngoài đang học tập tại Việt Nam được cấp học bổng 
từ ngân sách của Nhà nước Việt Nam.
20. Người thuộc hộ gia đình cận nghèo.
21. Học sinh, sinh viên.
22.   Người   thuộc   hộ   gia   đình   làm   nông   nghiệp,   lâm   nghiệp,   ngư 
nghiệp và diêm nghiệp.
23. Thân nhân của người lao động quy định tại khoản 1 Điều này mà 
người lao động có trách nhiệm nuôi dưỡng và sống trong cùng hộ gia đình.
24. Xã viên hợp tác xã, hộ kinh doanh cá thể.
25. Các đối tượng khác theo quy định của Chính phủ.

1.2. Vai trò của BHYT
 Bảo hiểm y tế  là một chính sách xã hội do Nhà nước tổ  chức thực 
hiện, nhằm huy động sự  đóng góp của người sử dụng lao động, người lao  
động, các tổ  chức và cá nhân có nhu cầu được bảo hiểm từ  đó hình thành  
lên một quỹ và quỹ  này sẽ  được dùng để  chi trả khám chữa bệnh khi một 
người nào đó không may mắc phải bệnh tật mà họ có tham gia BHYT. Từ 

đó BHYT có những vai trò riêng biệt mang tính xã hội rộng rãi như sau:
­   Là   biện   pháp   xóa   đi   những   bất   công   giữa   người   giàu   và   người  
nghèo, để mọi người có bệnh đều được điều trị  với điều kiện họ có tham 
gia BHYT theo nguyên tắc “ Số đông bù số ít”. Tham gia BHYT vừa có lợi  
có mình, vừa có lợi cho xã hội.
­ BHYT giúp cho người tham gia khắc phục khó khăn cũng như   ổn 
định về mặt tài chính khi không may gặp phải rủi ro ốm đau.
­ Góp phần giáo dục người dân trong xã hội về  tính nhân đạo theo 
phương châm “ Lá lành đùm lá rách”. Đặc biệt là giúp giáo dục cho trẻ em 


15
ngay khi còn nhỏ  tuổi về  tính cộng đồng thông qua loại hình BHYT học 
sinh – sinh viên.
­ BHYT còn góp phần giảm nhẹ gánh nặng cho ngân sách Nhà nước. 
Vì hiện nay kinh phí cho y tế chủ yếu trong 4 nguồn:
+ Ngân sách Nhà nước
+ Từ quỹ BHYT
+ Thu một phần viện phí và dịch vụ y tế
+ Tiền đóng góp của các tổ chức quần chúng, các tổ chức từ thiện và  
một phần viện trợ quốc tế.
Trong 4 nguồn trên từ khi chưa có BHYT thì nguồn do ngân sách Nhà  
nước cấp là chủ yếu.

1.3.  Cơ sở pháp lý về BHYT ở Việt Nam hiện nay 
 Trước năm 1992 ở nước ta chưa có BHYT, sự chăm sóc sức khỏe cho 
người dân trong xã hội được Nhà nước bao cấp và chi từ  Ngân sách, đồng  
thời việc chăm sóc sức khỏe này chủ yếu được thực hiện cho bộ phận cán  
bộ  công nhân viên chức Nhà nước. Do tốc độ  phát triển của nền kinh tế 
nước ta trong thời kỳ  này còn trì trệ, ngân sách Nhà nước hạn hẹp đã tác 

động xấu đến công tác chăm sóc sức khỏe cho mọi người dân trong xã hội, 
mặt khác tỷ lệ tăng dân số cao dẫn đến nhu cầu khám chữa bệnh cũng như 
chăm sóc sức khỏe của mọi người dân trong xã hội tăng cao và trở lên bức  
xúc. 
Từ  các vấn đề  nảy sinh  ở  trên việc tìm ra một giải pháp để  giải  
quyết là hết sức cần thiết và Bảo hiểm y tế Việt Nam ra đời trên cơ sở sự 
cần thiết khách quan đó. Tại phiên họp ngày 15/4/1992, kỳ  họp thứ  11  
Quốc hội khóa VIII đã thông qua Hiến pháp nước Cộng hòa Xã hội chủ 
nghĩa Việt Nam, BHYT đã được qui định tại điều 39 của Hiến pháp: “ 
Thực hiện bảo hiểm y tế tạo điều kiện để  mọi người dân được chăm sóc 


16
sức khỏe”. Đây chính là cơ  sở  pháp lý quan trọng cho việc triển khai thực  
hiện chính sách BHYT sau này.


17
Tiếp đó ngày 15/8/1992 Hội đồng Bộ  trưởng đã ban hành Nghị  định 
số  299/HĐBT ban hành Điều lệ  BHYT, khai sinh ra chính sách BHYT  ở 
nước ta. Với mục đích huy động nguồn lực của các cá nhân trong các đơn 
vị trên địa bàn cả  nước thực hiện định hướng chiến lược công tác bảo vệ 
sức khỏe nhân dân với mục tiêu từng bước xã hội hóa sự nghiệp chăm sóc  
và bảo vệ  sức khỏe cho nhân dân, phù hợp với khả  năng kinh tế  xã hội. 
Nghị định 47/CP đã sửa đổi một số  điều của Điều lệ  BHYT liên quan đến  
mức đóng góp của người tham gia.
Trong quá trình triển khai thực hiện Nghị  định trên cho thấy những  
điểm cần điều chỉnh bổ sung cho phù hợp. Do đó các quy định đã được thay  
thế bằng Điều lệ BHYT ban hành kèm Nghị định 158/1998/NĐ­CP ngày 13 
tháng 8 năm 1998 của Chính phủ. Điều lệ  ban hành kèm Nghị  định này có  

kế  thừa điều lệ  cũ và có các điểm mới so với Nghị  định 229/ HĐBT ngày  
15/8/1992 đó là: người tham gia phải cùng thanh toán chi phí khám chữa 
bệnh và bổ sung thêm đối tượng tham gia Bảo hiểm y tế bắt buộc. Nhờ đó 
mà BHYT Việt Nam đã khắc phục được những khó khăn, ổn định công tác 
thu BHYT, quyền lợi của người tham gia BHYT được đảm bảo.
Đặc biệt ngày 14 tháng 11 năm 2008 Quốc hội  đã ban hành Luật  
BHYT số  25/2008/QH12 có hiệu từ   ngày 01 tháng 7 năm 2009 với nhiều  
điểm mới đã hướng đến mục tiêu BHYT toàn dân vào năm 2014 kèm theo  
là Nghị  định 62/2009 quy định chi tiết và hướng dẫn thi hành một số  điều 
của Luật BHYT, Thông tư  09/2009/TTLT­BYT­TC  ngày 14 tháng 8 năm 
2009 hướng dẫn thực hiện BHYT. Đây chính là các cơ  sở  pháp lý quan  
trọng cho việc thực hiện chính sách BHYT hiện nay của nước ta, đã làm  
tăng nhanh đối tượng tham gia BHYT, nâng cao quyền lợi cho người tham  
gia BHYT.  


18

  1.4. Các nhân tố   ảnh hưởng đến việc mở  rộng đối tượng  
tham gia BHYT
* Các quy định pháp luật về BHYT của Nhà nước.
Pháp luật về  BHYT ra đời từ  năm 1992, trải qua hơn 20 năm tồn tại 
và phát triển, pháp luật về  BHYT đã khẳng định được vai trò quan trọng  
trong việc đảm bảo công bằng, hiệu quả  trong sự  nghiệp chăm sóc sức 
khỏe của nhân dân và để đáp ứng những sự thay đổi của xã hội, pháp luật  
về  BHYT cũng có nhiều sự  thay đổi điều chỉnh theo tính chặt chẽ, logic,  
khoa học. Việc ngày càng mở  rộng các đối tượng tham gia BHYT được 
ngân sách Nhà nước hỗ  trợ  hay tăng thêm quyền lợi của người tham gia 
BHYT cũng trên cơ sở pháp luật về BHYT.

* Mức hỗ  trợ  ngân sách của Nhà nước, các địa phương, các tổ  
chức đoàn thể cho các đối tượng tham gia BHYT.
Trong bối cảnh nhiều người dân có mức sống trung bình hoặc khó 
khăn chưa có điều kiện tài chính tham gia mua thẻ BHYT thì việc có được  
sự hỗ trợ thêm từ ngân sách Nhà nước, các địa phương là hết sức cần thiết 
và quan trọng nhất là các đối tượng thuộc hộ gia đình cận nghèo, học sinh  
– sinh viên, những người làm nông;lâm;ngư và diêm ngiệp.
* Mức thu nhập và tâm lý của người dân.
 Đây là một nhân tố  quan trọng  ảnh hưởng rất lớn tới việc mở rộng 
đối tượng tham gia BHYT. Vì có một thực tế  là người dân thường có tâm  
lý khi biết có bệnh mới mua thẻ BHYT nhưng chủ yếu là do mức thu nhập 
thấp, việc mua thẻ  BHYT dù có được ngân sách Nhà nước hỗ  trợ  một 
phần cũng là cả một vấn đề khó khăn.

*Cơ quan thực hiện chính sách về BHYT.


19
 Cơ  quan thực hiện chính sách BHYT  ở  nước ta là BHXH Việt Nam  
và cơ  quan quản lý Nhà nước về  BHYT là Bộ  Y tế. Việc triển khai quản 
lý, thực hiện tốt chính sách BHYT của Bộ  y tế, cơ  quan BHXH cùng với 
các cơ  quan liên quan sẽ  là một trong những khâu đột phá trong việc mở 
rộng đối tượng tham gia BHYT, đưa ra những sáng kiến, điều chỉnh bổ 
sung để hoàn thiện quy định pháp luật, cơ chế chính sách về BHYT tiến tới  
toàn dân đều tham gia BHYT. 

* Chất lượng khám chữa bệnh của các bệnh viện và cơ sở y tế.
  Chất lượng khám chữa bệnh của các cơ  sở  y tế  nếu tốt sẽ  có tác  
dụng rất   lớn,  tạo  được  niềm  tin, sự   hài lòng  cho  những  người   có thẻ 
BHYT đi khám chữa bệnh từ đó sẽ tạo hiệu ứng tích cực tới những người 

có ý định tham gia BHYT. Ngược lại nếu chất lượng khám chữa bệnh 
không được tốt, gây khó khăn cho những người có thẻ BHYT đi khám chữa 
bệnh hoặc có sự  phân biệt giữa bệnh nhân có thẻ  BHYT và không thẻ 
BHYT sẽ kìm hãm việc mở rộng các đối tượng tham gia BHYT.

1.5. Kinh nghiệm hoạt động BHYT tại một số quốc gia.
 BHYT không chỉ là một trong những trụ cột của hệ thống an sinh xã 
hội của Việt Nam mà ngay cả nhiều nước trên thế giới thì loại hình BHYT 
cũng tồn tại trong chính sách an sinh xã hội. Tùy theo đặc thù mỗi nước mà  
tên gọi có khác nhau và được đặt trong các cơ quan quản lý khác nhau.