Vai trò của X quang cắt lớp điện toán trong chẩn đoán và phân giai đoạn ung thư tế bào thận

Nghiên cứu Y học

Y Học TP. Hồ Chí Minh * Phụ Bản Tập 20 * Số 2 * 2016

VAI TRÒ CỦA X QUANG CẮT LỚP ĐIỆN TOÁN TRONG CHẨN ĐOÁN
VÀ PHÂN GIAI ĐOẠN UNG THƯ TẾ BÀO THẬN
Đặng Đình Hoan*, Trần Đức Quang*, Nguyễn Văn Ân*
TÓM TẮT
Mở đầu: Ung thư tế bào thận là bệnh lý ác tính. Xác định chẩn đoán sớm, phân giai đoạn chính xác
ung thư tế bào thận trước phẫu thuật cần thiết để chọn lựa trị liệu thích hợp.
Mục tiêu: Nghiên cứu nhằm mô tả đặc điểm hình ảnh Xquang cắt lớp điện toán và xác định giá trị của
cắt lớp điện toán trong phân giai đoạn ung thư tế bào thận trước phẫu thuật.
Đối tượng và phương pháp nghiên cứu: Nghiên cứu tiến cứu và hồi cứu mô tả cắt ngang, từ
12/2012 đến 04/2015 với 105 bệnh nhân ung thư tế bào thận điều trị tại Bệnh viện Bình Dân, với kết quả
giải phẫu bệnh là ung thư tế bào thận và chụp X quang cắt lớp điện toán trước phẫu thuật. Thu thập kết
quả hình ảnh và so sánh với kết quả phẫu thuật và mô bệnh học sau phẫu thuật.
Kết quả: Vị trí thường gặp nhất ở 1/3 trên thận (32,4%). Kích thước u 41-70mm (52,4%) chiếm tỷ lệ
cao nhất. Khối u có bắt thuốc cản quang (100%), đường bờ không đều (55,2%), hoại tử trong u (91,9%), vôi
hóa (16,2%). Phát hiện u trên giai đoạn thận đồ là 100%. Xâm lấn mỡ xoang thận 34,3%, ra ngoài mạc
Gerota 17,1%, xâm lấn tĩnh mạch (TM) thận cùng bên (6,7%), xâm lấn tĩnh mạch chủ dưới (TMCD) dưới
hoành (5,7%), xâm lấn TMCD trên hoành (4,8%), xâm lấn tuyến thượng thận cùng bên 1%, hạch vùng
13,3%, di căn xa 5,7%. Bệnh nhân (BN) có giai đoạn phẫu thuật I, II, III, IV, kích thước u trung bình tăng
dần lần lượt 40,50mm, 63,60mm, 67,58mm, 97,01mm. Độ nhạy, độ đặc hiệu, độ chính xác, giá trị tiên đoán
dương, giá trị tiên đoán âm của XQCLĐT phát hiện xâm lấn mỡ quanh thận lần lượt là 88,52%, 68,18%,
80,0%, 80,0%, 79,41%. Tỷ lệ phân giai đoạn XQCLĐT phù hợp chung so với phẫu thuật là 90%, trong đó
100% (giai đoạn I), 91% (giai đoạn IV).
Kết luận: X quang cắt lớp điện toán vẫn là cơ sở chính của phân giai đoạn ung thư tế bào thận trước
phẫu thuật.
Từ khóa: X quang cắt lớp điện toán, ung thư tế bào thận.

ABSTRACT

ROLE OF COMPUTED TOMOGRAPHY IN DIAGNOSING AND STAGING OF THE RENAL CELL
CARCINOMA
Dang Dinh Hoan, Tran Duc Quang, Nguyen Van An
* Y Hoc TP. Ho Chi Minh * Supplement of Vol. 20 - No 2 - 2016: 116 - 125
Background: Renal cell carcinoma is malignant disease. Early diagnosis and accurate preoperative
staging of the renal cell carcinoma are necessary to select the most appropriate treatment.
Purposes: This study aims to describe the imaging characteristics and define the value of computed
tomography (CT) in preoperative staging of renal cell carcinoma.
Subjecs and methods: Retro- and prospective cross section descriptive study of 105 patients in Binh
Dan hospital from Dec 2012 to Apr 2015, with histologically verified renal cell carcinoma and using CT
preoperatively. Imaging characteristics and staging were made by evaluating imaging obtained and
* BV Bình Dân.
Tác giả liên lạc: BS CK II Đặng Đình Hoan ĐT: 0903383796

116

Email:

Hội Nghị Khoa Học Kỹ Thuật – BV. Bình Dân năm 2016


Y Học TP. Hồ Chí Minh * Phụ Bản Tập 20 * Số 2 * 2016

Nghiên cứu Y học

compared with the operative and postoperative histopathologic results.
Results: The most common location was upper 1/3 kidney (32.4%). Tumor size 41-70mm (52.4%) had
the highest percentages. Tumors had constrast enhancement (100%), unsmooth margins (55.2%), intratumoral necrosis (91.0%), calcification (16.2%). Tumor detection in the nephrographic phase were 100%.
Tumors had renal sinus fat invasion (34.3%), extension beyond Gerota’s fascia (17,1%); involvements of
ipsilateral renal vein (6.7%), inferior vena cava above diaphragm (4,8%) and below diaphragm (5,7%),

invasion of ipsilateral adrenal gland (1%), local lymph nodes (13.3%) and distant metastases (5,7%).
Tumors had the surgical stages I, II, III, IV and then the mean tumor sizes increased 40.50mm, 63.60mm,
67.58mm, 97.01mm, respectively. The sensitivity, specificity, accuracy, positive predictive value and
negative predictive value of CT to evaluate the perinephric fat invasion were 88.52%, 68.18%, 80.0%,
80.0%, 79.41%, respectively. Percentages of CT staging correlating with operative staging was 90%, in
which stage I was 100%, stage IV was 91%.
Conclusions: CT is still the principle basis for preoperative staging of renal cell carcinoma.
Keywords: Computed tomography (CT), renal cell carcinoma.

MỞĐẦU

ĐỐITƯỢNG-PHƯƠNGPHÁPNGHIÊNCỨU

Ung thư tế bào thận (UTTBT) là u ác tính
thận nguyên phát phổ biến nhất ở người
trưởng thành và chiếm khoảng 2% tất cả ung
thư(3,4). Thông tin chi tiết trước phẫu thuật liên
quan đến vị trí u, kích thước u, xâm lấn mỡ
quanh u, hiện diện huyết khối u và độ trải
rộng trong tĩnh mạch thận, tĩnh mạch chủ
dưới và di căn tạng rất cần thiết cho việc
hoạch định tiếp cận ngoại khoa và cung cấp
thông tin tiên lượng chính xác cho bệnh nhân.
Đồng thời phân giai đoạn chính xác là yếu tố
quan trọng nhất ảnh hưởng đến tiên lượng và
sự sống sót của bệnh nhân(1,3,4,19). Ở nước ta, vai
trò của XQCLĐT có giúp phân loại được giai
đoạn của UTTBT; XQCLĐT có giúp được gì
cho phẫu thuật viên để chọn lựa phương pháp
phẫu thuật hay không? Vì vậy, chúng tôi thực

hiện nghiên cứu “Vai trò của Xquang cắt lớp
điện toán trong chẩn đoán và phân giai đoạn
ung thư tế bào thận” nhằm góp phần giúp
chẩn đoán sớm, đồng thời giúp hỗ trợ hoạch
định điều trị thích hợp.

Đối tượng

Mục tiêu nghiên cứu
Mô tả đặc điểm hình ảnh Xquang cắt lớp
điện toán của UTTBT.
Vai trò của Xquang cắt lớp điện toán trong
phân giai đoạn UTTBT.

105 BN được điều trị tại Bệnh viện Bình
Dân TP.HCM từ tháng 12/2012 đến tháng
04/2015 với chẩn đoán UTTBT. BN được khám
lâm sàng, chụp X quang cắt lớp điện toán
không và có cản quang trước phẫu thuật; nội
soi sinh thiết với giải phẫu bệnh (GPB) là ung
thư tế bào thận và / hoặc phẫu thuật (PT).

Tiêu chuẩn loại trừ
Những BN không có phim XQCLĐT,
không có kết quả giải phẫu bệnh, UTTBT tái
phát hoặc UTTBT đã được xạ trị, hóa trị, u
thận thứ phát hoặc lành tính.

PHƯƠNGPHÁPNGHIÊNCỨU
Thiết kế nghiên cứu

Mô tả cắt ngang, tiến cứu và hồi cứu.

Phương pháp tiến hành
Tất cả bệnh nhân được chọn thỏa điều
kiện, được nghiên cứu hồ sơ bệnh án, phim
chụp XQCLĐT để thu thập các biến số được
định nghĩa trước theo đề cương nghiên cứu,
phân tích các yếu tố theo mẫu thu thập số liệu
thống nhất đã được lập trình để xử lý số liệu.
Số liệu được nhập vào bảng dữ kiện của phần
mềm Excel 2007, SPSS 18 và thực hiện các
kiểm định tương quan. Các dấu hiệu thu thập

Hội Nghị Khoa Học Kỹ Thuật – BV. Bình Dân năm 2016

117


Nghiên cứu Y học

Y Học TP. Hồ Chí Minh * Phụ Bản Tập 20 * Số 2 * 2016

được trên XQCLĐT được so sánh và đối chiếu
với kết quả PT và GPB. Máy chụp cắt lớp điện
toán 64 lát cắt PHILIP BRILLIANCE.

KẾTQUẢNGHIÊNCỨU
Tuổi và giới
Tuổi trung bình (TB) là 51,67 ± 13,76 tuổi.
Nhóm tuổi 40-49 chiếm đa số (26,7%). Tỷ lệ

Nam/ Nữ=1,63/1.

Đặc điểm hình ảnh và phân giai đoạn
XQCLĐT của UTTBT
Vị trí u
Bên tổn thương gần tương đương nhau với
bên trái 54 BN (51,4%) và bên phải 51 BN
(48,6%). Thường gặp ở đoạn 1/3 trên với 34 BN
(32,4%) và 1/3 dưới với 32 BN (30,5%).
Kích thước u
Trung bình 65,07 mm ± 35,86, lớn nhất là
290 mm và nhỏ nhất là 20 mm. Kích thước
≤40mm (18,1%), 41-70 mm (52,4%); 71-100 mm
(17,1%); > 100mm (12,4%).
Phát hiện u ở Giai đoạn XQCLĐT
Thận đồ (100%); bài tiết (97,1%); vỏ tủy
(84,8%).

105/105 (100%) BN có ngấm thuốc. Ngấm
thuốc mạnh (56,2%), vừa (26,7%), nhẹ (17,1%).

Một số đặc điểm khác
Đường bờ u không đều gặp trong 58 BN
(55,2%). Hoại tử trong u 65 BN (61,9%). Vôi
hóa u 17/105 BN (16,2%). Xuất huyết trong u 2
BN (1,9%).

Đặc điểm xâm lấn của UTTBT trên
XQCLĐT
Xâm lấn mỡ quanh thận 61,9%. Xâm lấn

mỡ xoang thận 34,3%. Xâm lấn ra ngoài mạc
Gerota 17,1%. Xâm lấn tĩnh mạch thận cùng
bên (6,7%), xâm lấn tĩnh mạch chủ dưới dưới
hoành (5,7%), xâm lấn tĩnh mạch chủ dưới
trên hoành (4,8%). Chỉ có 1 trường hợp (1%)
xâm lấn tuyến thượng thận cùng bên.

Hạch vùng
14 BN chiếm 13,3%, bằng 1/6 trường hợp
không có hạch vùng.
Di căn xa
Có 6 BN (5,7%). Trong đó 3 trường hợp di
căn gan, 1 trường hợp di căn phổi, 1 trường
hợp di căn tụy rốn lách và 1 trường hợp di căn
não.

Mức độ ngấm thuốc

Hình 1. BN Nguyễn Văn Th., nam, sinh 1934 (SHS 2015-20376). UTTBT > 1/3 thận trái, xâm lấn mỡ
quanh thận và ra ngoài mạc Gerota, di căn gan hai thùy, di căn hạch sau phúc mạc, ung thư loại tế bào
sáng. Phân độ CT: T4N2M1. Giai đoạn IV

118

Hội Nghị Khoa Học Kỹ Thuật – BV. Bình Dân năm 2016


Y Học TP. Hồ Chí Minh * Phụ Bản Tập 20 * Số 2 * 2016

Nghiên cứu Y học

Hình 2. BN Nguyễn Anh Hiếu., nam, 1975 (SHS 2014-03794). UTTBT > 1/3 thận phải, xâm lấn ra ngoài
mạc Gerota, xâm lấn TM thận, loại tế bào sáng. Phân độ CT: T4NoMo. Giai đoạn IV.

Phân giai đoạn UTTBT trên XQCLĐT
Phân GĐ theo Robson: GĐ I= GĐ II chiếm
36,2 %, GĐ IV 20%, GĐ III 7,6%.
Phân GĐ theo TNM 2009: GĐ III chiếm
42,9%, GĐ I: 32,4%, GĐ IV: 21,9%, GĐ II: 2,9%.

So sánh kết quả trên xqclđt với gpb và
phẫu thuật
Loại phẫu thuật
Cắt thận tận gốc 86,7%, Cắt thận một phần
13,3%.
Đối chiếu vị trí u với phẫu thuật
p<0,001.Chỉ có 5 trường hợp không phù
hợp.
Bảng 1. So sánh kích thước u trên XQCLĐT với
phân giai đoạn PT: Phép kiểm Anova p<0,01
Kích thước u

(mm)
I
Nhỏ nhất
20
Lớn nhất
75
Trung bình 40,50
Độ lệch chuẩn 11,23

Trung vị
41

II
37
99
63,60
25,24
52

III
43
133
67,58
21,33
60

IV
37
290
97,01
53,79
93

Tổng
20
290
65,07
35,86
55

Nhóm BN có kích thước u trung bình tăng
dần 40,50 mm; 63,60 mm; 67,58mm; 97,01mm
thì xếp vào giai đoạn phẫu thuật cũng tăng
dần I, II, III, IV.

Xâm lấn mỡ quanh thận đối chiếu
XQCLĐT với phẫu thuật
Độ nhạy (Sn): 95,24%, độ đặc hiệu (Sp):
80,95%, độ chính xác (Acc): 89,52%, giá trị tiên
đoán dương (PPV): 88,24%, giá trị tiên đoán
âm (NPV): 91,89%.

GĐ phẫu thuật

Đối chiếu phân giai đoạn giữa XQCLĐT và Phẫu thuật
Bảng 2. Đối chiếu phân giai đoạn giữa XQCLĐT và PT
Giai đoạn
I
II
III
IV

Phẫu thuật
34 (32.4)
5 (4.8)
43 (41.0)
23 (21.9)

Trên CLĐT

34 (32.4)
3 (2.9)
45 (42.9)
23 (21.9)

Không phù hợp với phẫu thuật Không phù hợp với CLĐT
0
0
4
2
4
6
2
2

Tỷ lệ phù hợp trong việc phân giai đoạn
giữa XQCLĐT với phẫu thuật là 90% (95/105).
Tỷ lệ phù hợp đối với từng GĐ theo thứ tự từ
cao đến thấp lần lượt: GĐ I là 100% (34/34),
đối với GĐ III là 87% (39/45), GĐ IV là 91%

(21/23), phù hợp thấp nhất đối với GĐ II là
33% (1/3).

Loại mô học
Phổ biến là UTTBT tế bào sáng với 69
BN(65,7%). UTTBT loại nhú có 13 BN (12,4%).
Có 23 BN UTTBT các loại khác (21,9%).

Hội Nghị Khoa Học Kỹ Thuật – BV. Bình Dân năm 2016

119


Nghiên cứu Y học

Y Học TP. Hồ Chí Minh * Phụ Bản Tập 20 * Số 2 * 2016

Xâm lấn mỡ quanh thận đối chiếu XQCLĐT với GPB
Bảng 3. Xâm lấn mỡ quanh thận đối chiếu XQCLĐT với GPB
XQCLĐT
Xâm lấn mỡ quanh thận
Không xâm lấn
Tổng

Xâm lấn mỡ quanh thận
54 (88.5)
7 (11.5)
61

Giải phẫu bệnh
Không xâm lấn
14 (31.8)
30 (68.2)
44

Tổng
68 (64.8)
37 (35.2)
105

Sn: 88,52%, Sp: 68,18%, Acc: 80,0%, PPV: 80,0%, NPV: 79,41% (p < 0.001)

BÀNLUẬN
Tuổi và giới
Tuổi chủ yếu trên 40 tuổi chiếm tỷ lệ 69,6%
và tỷ lệ nam / nữ là 1,63/1. Phù hợp với kết
quả của các tác giả khác, không khác so với y
văn(1), (3), (4), (16).

Đặc điểm hình ảnh XQCLĐT của UTTQ
Vị trí tổn thương
Không có sự khác biệt có ý nghĩa thống kê
khi đối chiếu vị trí u trên XQCLĐT và PT
(p<0,01). Kết quả này phù hợp với y văn và các
công trình nghiên cứu khác trong và ngoài
nước. Phạm Phú Phát thấy tỷ lệ phân bổ bên
phải và bên trái cũng gần tương đương, với
bên phải là 52,5%, bên trái là 47,5%. Tỷ lệ u
thận 1/3 trên, 1/3 gữa và 1/3 dưới lần lượt là
38,6%, 20%, 42,5%(11). Nguyễn Trường Giang
thấy tổn thương u bên phải là 48,3 %, u thận
trái là 51,7 %. Tỷ lệ u thận 1/3 trên và 1/3 giữa
gần tương đương nhau là 36,7%, u 1/3 giữa là
16,7%(14). Sự khác nhau về tỷ lệ có thể do mẫu
nghiên cứu khác nhau và khác nhau trong
cách phân chia vị trí tổn thương. XQCLĐT là
phương thức hình ảnh chọn lựa trong việc
phát hiện UTTBT. Chẩn đoán UTTBT với
XQCLĐT đơn độc có độ chính xác lên đến 95

%(28), (46).
Kích thước u
Nghiên cứu của Allam, tỷ lệ u có kích
thước ≤40mm, 41-70mm, > 70mm lần lượt là 6
BN (12,5%), 16 BN (33%), 16 BN (33%)(1). Theo
nghiên cứu Kim đã cho thấy kích thước u
trung bình là 5,2 ± 3,5cm. Tỷ lệ kích thước u
theo thứ tự trên là 69 BN (47,9%), 28 BN
(19,4%), 12 BN (8,3%)(6). Theo Liu, Kích thước

120

u theo thứ tự trên là 124 BN (34,29%), 75 BN
(23,89%), 24 BN (7,64%), 3BN (0,96%). Kích
thước u trung bình là 5,13 ± 2,52cm(9). Kết quả
của chúng tôi gần giống của Liu nhất.
XQCLĐT có thể tiên đoán chính xác kích
thước u với chỉ khác nhau 0,5cm khi so với
kích thước bệnh học(11). Kích thước u là một
trong những yếu tố tiên lượng của UTTBT.
Theo Giuliani, tỷ lệ sống sót 5 năm ở BN có u
kích thước lớn hơn 5 cm là 84%, 50% cho
những u có kích thước giữa 5 và 10 cm, và 0%
cho những u có kích thước lớn hơn 10 cm. Có
sự tương quan mạnh giữa kích thước u và
phân giai đoạn u bệnh lý, nhưng Guinan và cs
cho thấy rằng kích thước u có chức năng như
là một yếu tố tiên lượng độc lập; nhận thấy
kích thước u cung cấp thông tin tiên lượng đối
với những BN giai đoạn Robson II, III, IV(19).

Những u giới hạn tại thận có khuynh hướng
tiên lượng tốt bất kể kích thước u, nhưng
Frankthấy rằng những u lớn hơn có lẽ biểu
hiện mô học tế bào sáng và grade nhân cao. Cả
hai yếu tố này tương quan với tiên lượng
kém(19). Bảng 2 cho thấy mối tương quan giữa
kích thước u trên XQCLĐT và phân giai đoạn
phẫu thuật (sTNM), phù hợp với hệ thống
phân giai đoạn TNM, cho thấy rõ tác động
quan trọng nhất của kích thước u trong 3 yếu
tố là kích thước, hạch và di căn. Vậy khối u
càng ở giai đoạn muộn (giai đoạn III, IV) thì
kích thước u càng lớn, khả năng lan tràn ra
ngoài bao thận và ra ngoài mạc Gerota, kể cả
xâm lấn các tạng lân cận và di căn xa(19).

Phát hiện u ở GĐ XQCLĐT
Kết quả này phù hợp với kết quả các
nghiên cứu khác và y văn(3), (18). GĐ thận đồ

Hội Nghị Khoa Học Kỹ Thuật – BV. Bình Dân năm 2016


Y Học TP. Hồ Chí Minh * Phụ Bản Tập 20 * Số 2 * 2016
nhạy cảm hơn GĐ vỏ tủy trong việc phát hiện
những u thận nhỏ (<3cm). Szolar nghiên cứu
298 u thận nhỏ hơn 3cm, GĐ thận đồ phát hiện
nhiều hơn GĐ vỏ tủy là 84 trường hợp(3). Theo
Allam, GĐ vỏ tủy phát hiện 42/48 BN (87,5%),
trong GĐ thận đồ và bài tiết phát hiện u tất cả

48/48 (100%)(1). Sau khi nhận chất cản quang
theo đường tĩnh mạch, tổn thương thận biểu
hiện những thay đổi tăng quang khác nhau
phụ thuộc vào tân sinh mạch máu trong u. U
giàu mạch máu biểu hiện tăng quang tối đa
trong thì vỏ tủy. Tuy nhiên trong GĐ thận đồ
và bài tiết, hầu như tất cả khối thận có đậm độ
thấp hơn mô thận tăng quang bình thường
bao quanh. Sự khác nhau cho những u thận
nhỏ nhất (<1,1 cm) và những u thận nằm ở
vùng tháp thận rõ ràng. GĐ vỏ tủy có số lượng
âm tính giả cũng như dương tính giả cao hơn.
Trên thì vỏ tủy, nhầm lẫn u thận đặc tăng
mạch máu có thể tăng quang mức độ tương tự
như vỏ thận và có thể nhầm nhu mô thận bình
thường. Nhầm lẫn u thận nhỏ định vị ở trung
tâm với tháp thận giảm đậm độ bình thường(3),
(4). Nhầm lẫn một tháp thận tăng quang không
đồng dạng với u thận là nguyên nhân có thể
của chẩn đoán dương tính giả(3).

Mức độ ngấm thuốc
Ngấm thuốc mạnh chiếm tỷ lệ cao nhất
phù hợp với UTTBT loại tế bào sáng chiếm ưu
thế, ngấm thuốc mạnh.
Các đặc điểm hình ảnh khác trên XQCLĐT
của UTTBT
Kết quả của chúng tôi có tỷ lệ vôi hóa và
hoại tử trong u thấp hơn kết quả trong các
nghiên cứu khác và y văn. Nhìn chung các tỷ

lệ hoại tử, đường bờ đều hay không đều, vôi
hóa trên XQCLĐT vẫn có sự khác nhau giữa
các nghiên cứu và y văn. Y văn cũng chưa đưa
ra tỷ lệ chính xác của hoại tử, đường bờ đều
chính xác trên XQCLĐT. Theo Holakare và
Quaia, những u nhỏ (<3 cm) thường có hình
dạng đồng dạng, trong lúc những u lớn hơn có
hình dạng không đồng dạng hơn do hoại tử và

Nghiên cứu Y học

xuất huyết(3). Theo Bayer, u đồng dạng, giao
diện thận - u phân biệt rõ, độ sắc nét của bờ u
phụ thuộc chủ yếu vào kích thước u. Những
UTTBT có đường kính nhỏ hơn 5 cm thường là
khối đồng dạng với giao diện u thận rõ ràng,
bờ nhẵn đều. Những đặc trưng trên thường
hiếm thấy ở những UTTBT lớn, biểu hiện
những dấu hiệu ác tính bao gồm hoại tử trung
tâm do tiếp liệu mạch máu không đầy đủ, bờ
tạo múi phản ánh mức độ phát triển khác
nhau trong u, thâm nhiễm mô xung quanh kể
cả hệ thống góp và tạo ra giao diện mỡ u
không rõ ràng. Vôi hóa phổ biến trong UTTBT
loại nhú (32%) và UTTBT loại kỵ màu (38%)
hơn là trong UTTBT tế bào sáng (31%)(3). Theo
Kadhim, vôi hóa trong u thường có tiên lượng
tốt hơn và cũng thường thấy trong UTTBT loại
nhú và kỵ màu(8). Nghiên cứu của Nguyễn
Minh Đức thì đưa thêm nhận xét hoại tử trong

u thường gặp ở UTTBT tế bào sáng và loại tế
bào ống góp(13).

Phân giai đoạn UTTBT trên XQCLĐT
Giới hạn trong bao thận và xâm lấn mỡ
quanh thận
Độ trải rộng giải phẫu của u vào lúc chẩn
đoán là yếu tố đơn lẻ quan trọng nhất trong
việc xác định tiên lượng. Sự sống sót tương
quan nghịch với giai đoạn bệnh lý tăng lên(3).
Những BN UTTBT giới hạn tại thận có tiên
lượng tốt nhất với tỷ lệ sống sót 5 năm là 6090% sau cắt bỏ thận(19). Việc bổ sung gần đây
trong phân loại TNM phân lập u có kích thước
nhỏ hơn 7 cm (T1) với những u lớn hơn 7 cm
(T2) phản ánh tác động của kích thước u trên
sự sống còn của BN(23), (24), (30), (37). Nghiên cứu
của Trần Anh Tú, phân giai đoạn T1 và T2
nghĩa là còn giới hạn trong bao thận là
27,42%(15). Theo Turkvastan, nhóm giới hạn tại
thận là 56%(18). Liu đưa ra nhận xét sự hiện
diện dấu hiệu giả bao thận rõ là dấu hiệu quan
trọng tiên đoán u giới hạn tại thận, được xem
là một đặc trưng mô học của bệnh lý giai đoạn
sớm(9). Kích thước u giảm xuống trong đánh
giá bệnh học so với hình XQCLĐT trước phẫu

Hội Nghị Khoa Học Kỹ Thuật – BV. Bình Dân năm 2016

121

Nghiên cứu Y học

Y Học TP. Hồ Chí Minh * Phụ Bản Tập 20 * Số 2 * 2016

thuật(11). Thể tích máu giảm xuống trong u
thận nhiều mạch máu sau khi buộc hoặc đóng
động mạch thận, 10% formalin đệm trong cố
định mẫu bệnh học, khối nhiều nang, xuất
huyết lớn hơn 700 ml, viêm đài bể thận và
xâm lấn u vào hệ thống góp và UTTBT tiến
triển tại chỗ là những yếu tố ảnh hưởng gây
nên giảm kích thước u trong những mẫu bệnh
học(11). Theo Turkvastan, dấu hiệu những dải
mỡ quanh thận không đáng tin cậy trong việc
chỉ ra sự lan tràn u, nó tìm thấy trong khoảng
50% u T1, T2 khu trú(18). Sự hiện diện của
những nốt tăng quang trong mỡ quanh thận
được xem là dấu hiệu đáng tin cậy nhất trong
xâm lấn quanh thận. Khi phân loại T1 trên
XQCLĐT đưa lên thành T3a trên phân tích
GPB thì tỷ lệ sống sót tương tự như với những
u T1 xác nhận bằng bệnh học(18). Kết quả của
chúng tôi phù hợp với y văn và các nghiên
cứu khác trong và ngoài nước(1), (2), (3), (4), (18), (19).
Như vậy XQCLĐT rất có giá trị trong chẩn
đoán UTTBT xâm lấn mỡ quanh thận. Theo
Nguyễn Việt Dũng, Sn, Sp và Acc lần lượt là
70%, 89,3%, 81,2%(12). Theo Masuda là 82%,
82%, 82%(60). Kết quả của chúng tôi gần giống

với kết quả Masuda nhất. Theo Kadhim, tỷ lệ
xâm lấn mỡ quanh thận là 18/40 BN (45%).
Ông nhận thấy rằng có khó khăn trong việc
phân biệt những trường hợp T3a vói những
trường hợp T1 và T2. Dấu hiệu giả bao và
thâm nhiễm lượng mô u quanh thận có ý
nghĩa là dấu hiệu đặc hiệu, nhưng không luôn
dễ nhận biết. Nguyên nhân có thể của việc giải
thích nhầm lẫn là sự hiện diện của phù quanh
thận, liên quan đến quá trình viêm trước đó,
xung huyết mạch máu hoặc xơ. Đã có những
báo cáo nguyên nhân phổ biến nhất của việc
phân dưới giai đoạn và phân quá giai đoạn
UTTBT trên XQCLĐT liên quan đến việc nhận
diện sự lan tràn u quanh thận. UTTBT cũng
đòi hỏi sự tiếp liệu mạch máu bàng hệ, thường
nhìn thấy trong khoảng quanh thận, có thể
nhầm lẫn là sự trải rộng u qua bao. Việc phân
biệt trước phẫu thuật giữa u giai đoạn II và

122

giai đoạn III không quan trọng trong việc tiếp
cận trị liệu. Đó là cắt bỏ thận hoàn toàn kể cả
mô mỡ quanh thận và cho thấy ít khác nhau
về tiên lượng. Hiện nay cắt bỏ thận một phần
đang được sử dụng tăng lên trong những
trường hợp chỉ có một thận còn chức năng và /
hoặc u nhỏ hơn 4 cm khu trú, hoặc có thể u là
một bệnh lý lành tính như u tế bào lớn

(oncocytoma). Trong những trường hợp, việc
phân biệt giai đoạn II và III quan trọng hơn
nhiều. Thật vậy, thâm nhiễm mỡ quanh thận
bổ sung cách tiếp cận ngoại khoa từ bảo tồn
đến cắt bỏ thận tận gốc(5). Angthong giải thích
dấu hiệu âm tính giả xâm lấn mỡ quanh thận
xảy ra do xâm lấn vi thể trên mô bệnh học nên
khó phát hiện trên XQCLĐT. Đánh giá
XQCLĐT với những hình ảnh trục đa mặt
phẳng kết hợp những dấu hiệu đặc hiệu có thể
làm giảm những giải thích sai lệch này(2).
Allam so sánh phân giai đoạn T trên XQCLĐT
với phân giai đoạn T mô học cho thấy sự hài
hòa chẩn đoán trong tất cả trường hợp, chỉ trừ
2 trường hợp T1b bị phân quá giai đoạn T3a;
phù hợp với nghiên cứu của Catalano, báo cáo
của XQCLĐT ba pha là 95% trong việc đánh
giá thâm nhiễm mỡ quanh thận(1).

Xâm lấn mỡ xoang thận
Dấu hiệu này chưa có cơ sở để đối chiếu.
Người ta nhận thấy rằng xâm lấn mỡ u vào
xoang thận có tiên lượng xấu hơn xâm lấn mỡ
quanh thận vì xoang thận có số lượng lớn TM
và mạch bạch huyết, có thể làm tỷ lệ gieo rắc
tế bào u cao hơn khi so với sự trải rộng u vào
mỡ quanh thận.
Xâm lấn ra ngoài mạc Gerota
Chẩn đoán khó khăn sự trải rộng UTTBT
ra ngoài mạc Gerota vào những cơ quan kế

cận. XQCLĐT ba chiều trình diễn u và sự
tương quan u đối với những cơ quan kế cận
trong nhiều hướng và mặt phẳng. XQCLĐT
rất có giá trị trong những trường hợp khó
khăn, làm tăng tính quả quyết chẩn đoán, giúp
hoạch định cắt bỏ ngoại khoa(3). Theo Nguyễn

Hội Nghị Khoa Học Kỹ Thuật – BV. Bình Dân năm 2016


Y Học TP. Hồ Chí Minh * Phụ Bản Tập 20 * Số 2 * 2016
Việt Dũng, Sn, Sp và Acc phát hiện xâm lấn cơ
quan lân cận của XQCLĐT là 78,6%, 94,6% và
90%(12). Theo Masuda là 90%, 100%, 99%. Theo
Kadhim, tỷ lệ xâm lấn ra ngoài mạc Gerota là
5/40 BN (12,5%) phát hiện trên XQCLĐT(5).
Kim cho nhận xét sự mất mặt phẳng mỡ giữa
u và cấu trúc xung quanh có thể làm tăng khả
năng xâm lấn trực tiếp của UTTBT(7). Y văn
cho thấy tiên lượng xấu trong những BN có u
trải rộng ra ngoài mạc Gerota, liên hệ đến
những cơ quan xung quanh. Những BN này
hiếm khi sống sót 5 năm(19).

Xâm lấn tuyến thượng thận cùng bên
Nghiên cứu của Kadkim phát hiện 3/40 BN
(7,5%) có xâm lấn tuyến thượng thận cùng
bên. Tỷ lệ đồng bộ di căn thượng thận là 1,2%
- 8,5%. XQCLĐT cho thấy tuyến thượng thận
bình thường, có NPV cao; trong lúc XQCLĐT

có PPV thấp hơn vì u tuyến thượng thận gặp
phổ biến hơn ngay cả trong những trường hợp
có ác tính nguyên phát ngoài thượng thận đi
trước(5). Kim có cùng nhận xét về NPV di căn
tuyến thượng thận cùng bên của XQCLĐT là
100%, trong lúc PPV thấp hơn nhiều(7). Kết quả
của Liu thấp hơn với tỷ lệ 5/312 (1,5%) BN
UTTBT có xâm lấn tuyến thượng thận trên
XQCLĐT, trong đó Sn và Sp là 60% và 95,79%.
Liu nhận xét sự trải rộng trực tiếp của những
UTTBT lớn vào cơ quan thượng thận nhỏ
mỏng và gây nên viêm khu trú. Khó khăn
phân biệt đây là viêm hay u. Tỷ lệ sống sót 5
năm thấp 17,9%(9). Nghiên cứu Nazim cho kết
quả Sn, Sp, NPV, PPV lần lượt là 100%,
98,33%, 83,33% và 100%. Có thể nhìn tốt hơn
liên hệ giữa tuyến thượng thận với u thận trên
XQCLĐT bằng cách dùng hình ảnh tái tạo
vành(11). Turkvatan nhận xét nguy cơ cao của
xâm lấn tuyến thượng thận ở những BN có
UTTBT lớn hoặc giai đoạn tiến triển và u định
vị ở cực trên của thận(77). Kết quả của chúng tôi
phù hợp với y văn và nghiên cứu của Kadhim.
Khuynh hướng hiện nay là để dành lại tuyến
thượng thận trong lúc phẫu thuật vì tỷ lệ di

Nghiên cứu Y học

căn thượng thận thấp, trừ khi XQCLĐT cho
thấy di căn thượng thận rõ ràng.

Phân giai đoạn N
Theo y văn, Sn, Sp, Acc của XQCLĐT trong
phát hiện hạch trong UTTBT lần lượt là 93%,
88%, 83-89%(3), (4). Theo Liu, tỷ lệ BN có hạch
vùng là 12/312 BN (3,82%) với Sn, Sp lần lượt
là 50% và 96,36%(9). Theo Nazim, Sn, Sp, PPV,
NPV lần lượt là 77%, 82%, 67%, 88,2%(11).
Kadhim nhận xét những hạch bạch huyết lớn
hơn 2 cm hầu như là di căn. Khả năng giới hạn
đánh giá liên hệ bạch huyết vùng, tiêu chuẩn
đánh giá chỉ vẫn dựa trên tiêu chuẩn về kích
thước(5). Chapin cũng có kết luận phân giai
đoạn hạch không chính xác. PPV của dấu hiệu
hạch lớn hơn 1cm trên hình ảnh trước phẫu
thuật chỉ 42%. Phình lớn hạch bạch huyết có
thể gây nên bởi tăng sản phản ứng, thường
kèm theo với hoại ử u hoặc huyết khối TM.
Phân quá giai đoạn gây nên bởi sự hiện diện
phình lớn hạch phản ứng. Phân dưới giai
đoạn gây nên bởi hạch di căn vi thể nhỏ hơn
1cm hoặc những hạch không thể đánh giá
riêng biệt với u thận. Turkvatan nhận xét tiên
đoán liên hệ hạch bạch huyết trong UTTBT
trên XQCLĐT vẫn còn khó khăn vì tiêu chuẩn
kích thước hạch lớn hơn 1cm là không nhạy
cảm cũng không đặc hiệu(18). 3-22,5% BN cắt
bỏ thận tận gốc không có bằng chứng di căn
trên lâm sàng đã có liên hệ hạch vùng lúc
phẫu thuật. Quyết định chính xác phân giai

đoạn hạch đòi hỏi mô bệnh học.
Phân giai đoạn M
Chapin thống kê tần suất của vị trí di căn
của UTTBT với di căn phổi 75%, gan 40%,
xương 40%, mô mềm 34% và màng phổi là
31%(3). Tỷ lệ sống sót 5 năm khoảng 5-10%.
Việc xử trí cắt bỏ thận và phẫu thuật loại trừ
những tổn thương di căn có thể hữu ích trong
những tổn thương di căn đơn độc. Tần suất
xuất hiện di căn xa trong nghiên cứu này gần
phù hợp với y văn(3), (4), (19).Theo Chaan, chỉ
định cắt bỏ thận tận gốc vẫn còn hữu ích trong

Hội Nghị Khoa Học Kỹ Thuật – BV. Bình Dân năm 2016

123


Nghiên cứu Y học

Y Học TP. Hồ Chí Minh * Phụ Bản Tập 20 * Số 2 * 2016

việc làm thuyên giảm triệu chứng như đau
xương và tiểu máu. Có những báo cáo về sự
thoái lui của di căn sau khi cắt bỏ u nguyên
phát. Nghẽn mạch trước phẫu thuật có thể làm
thuyên giảm triệu chứng và giảm xuất huyết
trong phẫu thuật những u lớn. Theo Kadhim,
tổn thương di căn đến gan là tăng mạch máu
giống u nguyên phát(5). Lim so sánh giữa X

quang ngực quy ước và XQCLĐT ngực trong
phân giai đoạn có di căn phổi ngực; những
UTTBT có kích thước tương đối nhỏ (giai đoạn
T1a), Xquang ngực bình thường đủ để phân
giai đoạn phổi. Chỉ định XQCLĐT ngực thêm
trong những trường hợp nốt phổi đơn độc
trước khi cắt bỏ di căn, triệu chứng ngực gợi ý
di căn nội phế quản hoặc tổn thương quanh
thận nhiều(8). Theo Liu, Sn và Sp trong phát
hiện di căn xa lần lượt là 100% và 99,67 %. Sự
phát hiện di căn tạng có tầm quan trọng vì BN
di căn vẫn có lợi từ việc cắt bỏ thận tận gốc kết
hợp với trị liệu miễn dịch hệ thống. Di căn gan
có thể chỉ nhận thấy trong những lát cắt ở giai
đoạn động mạch gan và có thể trở nên đồng
đậm độ với nhu mô gan khó phát hiện trên
giai đoạn tĩnh mạch cửa(18).

Phân giai đoạn XQCLĐT của UTTBT
Phân giai đoạn theo Robson
Trong nghiên cứu này, so sánh phân GĐ
Robson và phân GĐ TNM 2009, chỉ phần nào
phù hợp nhau ở GĐ I và IV. GĐ II và III tỷ lệ
chênh lệch nhau rất nhiều. Giới hạn hệ thống
phân loại này rõ ràng nhận thấy. Có thể tìm
thấy giới hạn trong GĐ III. Ngoài ra, sự không
chính xác còn thể hiện trong việc hệ thống này
không mô tả mức độ liên hệ hạch và xâm lấn
TM.
Phân giai đoạn theo TNM 2009

Tiên lượng của UTTBT phụ thuộc chủ yếu
vào grade mô học u và phân GĐ bệnh lý. Phân
GĐ X quang có ảnh hưởng quan trọng trong
việc xử trí. Theo Nguyễn Việt Dũng, tỷ lệ
phân giai đoạn I, II, III, IV trên XQCLĐT lần
lượt là 19,3%, 11,5%, 40,4%, 28,8%(12). Theo

124

Kadhim, tỷ lệ phân GĐ I, II, III, IV lần lượt là
15%, 25%, 47,5%, 12,5% trên XQCLĐT. Sự
chính xác chẩn đoán đồng bộ của XQCLĐT
trong phân GĐ UTTBT là 90% (36/40 BN)(5).
Theo DeKernion (2005), tỷ lệ sống sót 5 năm
của UTTBT GĐ 1 là 64%, GĐ II là 55%, GĐ III
là 42% và GĐ IV là 26%(19). Biểu hiện tiên
lượng càng xấu khi giai đoạn tăng lên. Theo y
văn, XQCLĐT là phương thức hình ảnh đơn
độc hiệu quả nhất trong phân giai đoạn tại chỗ
UTTBT, với độ chính xác đồng bộ khoảng 9091%. CHT có độ chính xác gần tương đương.
Hiện nay XQCLĐT và CHT là cơ sở chính để
phân giai đoạn UTTBT(4). Đánh giá khả năng
di căn trong ngực vẫn còn đang bàn cãi và làm
như thế nào là tốt nhất. Chaan đề nghị chiến
lược tùy thuộc vào GĐ: Những u nguyên phát
nhỏ, trong đó nguy cơ di căn thấp, X quang
ngực quy ước đơn giản có lẽ thích hợp. Những
u ở GĐ T2 hoặc cao hơn, XQCLĐT ngực có lẽ
nên được thực hiện. Tầm soát di căn xương
hoặc não chỉ khi có những triệu chứng nghi

ngờ(32). Theo y văn, phân GĐ bệnh học chứng
tỏ là yếu tố tiên lượng đơn lẽ quan trọng nhất
cho UTTBT. Nhiều nghiên cứu cho thấy sự
tương quan mạnh mẽ giữa GĐ bệnh lý của
Robson cũng như giai đoạn bệnh lý trong hệ
thống phân loại TNM với tỷ lệ sống sót 5 năm
cho UTTBT(19).

Phân loại UTTBT theo giải phẫu bệnh vi
thể
Kết quả này phù hợp với các kết quả
nghiên cứu của các tác giả trong và ngoài nước
với loại UTTBT tế bào sáng chiếm ưu thế, kế
đến là loại nhú, loại kỵ màu. Theo Nguyễn
Trường Giang, tỷ lệ theo thứ tự UTTBT tế bào
sáng, loại nhú, loại kỵ màu và loại khác lần
lượt là 82,2%, 9,2%, 4,6%, 1,5%(14). Theo Allam,
tỷ lệ này lần lượt là 89,6%, 6,3% và 4,1%, 0%(1).
Về mối liên quan giữa đại thể và vi thể, có mối
liên quan giữa typ mô học và màu sắc u, giữa
độ mô học và kích thước u, giữa typ mô học và
độ mô học. Không rõ mối liên quan giữa typ
mô học và mật độ u, giữa typ mô học và kích

Hội Nghị Khoa Học Kỹ Thuật – BV. Bình Dân năm 2016


Y Học TP. Hồ Chí Minh * Phụ Bản Tập 20 * Số 2 * 2016
thước u(7). Tỷ lệ sống sót 5 năm đồng bộ
UTTBT tế bào sáng, loại nhú và loại kỵ màu

lần lượt là 55-60%, 80-90%, gần 90%. Theo
Sureka, UTTBT tế bào sáng tăng quang mạnh
giàu mạch máu trên giai đoạn ĐM và TM, và
hầu hết UTTBT loại nhú giảm mạch máu,
nghĩa là giảm tăng quang trên XQCLĐT. Tăng
quang đồng dạng ở các UTTBT không phải
loại tế bào sáng. Thông tin này có thể hữu ích
cho các nhà phẫu thuật khi tiên đoán trước
khả năng xuất huyết mất máu cho từng loại
UTTBT. Có thể thực hiện thủ thuật nghẽn
mạch trước khi phẫu thuật loại UTTBT tế bào
sáng để tránh mất máu xuất huyết(19), (75).
Nguyễn Minh Đức có nhận xét tương tự là có
thể phân biệt UTTBT loại tế bào sáng và loại
nhú dựa trên XQCLĐT. Theo Raman SP,
UTTBT kỵ màu có sự thay đổi những đặc
trưng trên XQCLĐT phong phú hơn trong
những báo cáo trước đây, mặc dù chúng có
khuynh hướng đồng dạng và hiện diện sẹo và
hoại tử trung tâm(70).

4.
5.

6.

7.

8.

9.

10.

11.

12.

13.

KẾTLUẬN
XQCLĐT có giá trị cao trong mô tả đặc
điểm hình ảnh góp phần chẩn đoán, là cơ sở
chính của phân giai đoạn UTTBT và vẫn còn
phương thức hình ảnh đơn độc hiệu quả nhất
trong phân giai đoạn tại chỗ UTTBT, thành
phần thiết yếu cho phân giai đoạn tiên khởi.
Vì vậy, XQCLĐT luôn là một trong hình ảnh
thường quy phân giai đoạn lâm sàng trước
phẫu thuật.

TÀILIỆUTHAMKHẢO
1.

2.

3.

Allam MN et al (2010). Preoperative staging of renal cell
carcinoma using triphasic helical computed tomography.

Egyptian journal of radiology and Nuclear medicine. Elsevier,
41, pp 421-428.
Angthong W et al (2010). Accuracy of multidetector CT
scan in preoperative staging of renal cell carcinoma:
Comparison of radiological and histopathological
findings. Siriraj Med J, 62 (1), pp. 18-22.
Baert AL, Sartor K (2006). Imaging of renal cancer. Springer.
German. pp. 103-125.

14.

15.

16.

17.

18.

19.

Nghiên cứu Y học

Haaga JR et al (2008), CT and MRI of the whole body,
Mosby, pp.1863-1943.
Kadhim M et al (2009). Preoperative staging of renal cell
carcinoma: Spiral CT versus pathological considerations.
Iraq J Med Sci, 8 (4), pp. 19-27.
Kim Ch et al (2014). Diagnotic value of multidetector
computed tomography for renal sinus invasion in renal

cell carcinoma patients. European journal of radiology, 83
(6), pp. 914 -918.
Kim KK et al (2009). Diagnotic performance of
multidetector row CT for predicting the preoperative
staging of renal cell carcinoma. J Korean Soc Radiol, 60, pp.
109-116.
Lim DJ et al (1993). Computed tomography in the
preoperative staging for pulmonary metastases in patients
with renal cell carcinoma.J urol, 150 (4), pp. 1112-4.
Liu Y et al (2012). The accuracy of multidetector
computed tomography for preoperative staging of renal
cell carcinoma. Int BrazJ urol, 38 (5), pp 627-36.
Masuda F et al (1989). Accuracy of computed
tomtography in the staging of renal cell carcinoma.
Japanese Jour of Urology, 80 (2), pp. 192-196.
Nazim SM et al (2011). Accuracy of multidetector CT
scans in staging of renal carcinoma. International journal of
Surgery. Elsevier, 9, pp. 86-90.
Nguyễn Việt Dũng, Nguyễn Văn Hiếu (2008). Vai trò của
chụp cắt lớp vi tính trong chẩn đoán mức xâm lấn ung
thư tế bào thận. Y học TP. Hồ Chí Minh, tập 12 (4), tr. 110115.
Nguyễn Minh Đức (2012). Khảo sát đặc điểm hình ảnh
CLĐT carcinoma tế bào thận. Y học TP. Hồ Chí Minh, tập
16 (1), tr. 25-26.
Nguyễn Trường Giang (2008). Luận văn thạc sỹ: Nghiên
cứu đặc điểm hình thái học ung thư biểu mô tế bào thận ở
người lớn. Đại học Y Hà Nội.
Trần Anh Tú và Cs (2004). 29 đặc điểm ung thư tế bào
thận trên CT Scan ở Bệnh Viện Bình Dân. Y học TP. Hồ Chí
Minh, tập 8, phụ bản số 1, tr. 197-205.

Raman SP et al (2013). Chromophobe renal cell carcinoma:
Multiphase
MDCT
enhancement
patterns
and
morphologic features. AJR, 201, pp. 1268-1276.
Sureka B et al (2014). Dynamic computed tomography
and doppler findings in differrent subtypes of renal cell
carcinoma with their histological correlation. Journal of
cancer research and therapeutics, 10 (3), pp. 552-557.
Turkvatan A et al (2009). Preoperative staging of renal cell
carcinoma with multidetector CT. Diagn Interv Radiol, 15,
pp. 22-30.
Wein NJ et al (2007). Campbell-Walsh urology. Elsevier.
Philadelphia, pp 520-553.

Ngày nhận bài báo:

23/11/2015

Ngày phản biện nhận xét bài báo:

23/12/2015

Ngày bài báo được đăng:

22/02/2016

Hội Nghị Khoa Học Kỹ Thuật – BV. Bình Dân năm 2016

125