Vai trò của chụp cắt lớp vi tính trong phân biệt một số loại ung thư tế bào thận thường gặp

Nghiên cứu Y học

Y Học TP. Hồ Chí Minh * Phụ Bản Tập 20 * Số 1 * 2016

VAI TRÒ CỦA CHỤP CẮT LỚP VI TÍNH TRONG PHÂN BIỆT
MỘT SỐ LOẠI UNG THƯ TẾ BÀO THẬN THƯỜNG GẶP
Thái Ngọc Diễm Thúy*, Trần Lê Linh Phương**

TÓMTẮT
Mở đầu: Ung thư tế bào thận (UTTBT – Renal cell carcinoma) chiếm khoảng 90% các bệnh lý ác tính
của thận, thường gặp nhất là loại tế bào sáng (80-90%), loại nhú (10-15%) và loại kỵ màu (4-5%).Phân biệt
được các phân nhóm mô học của UTTBT trước điều trị rất có ích cho các nhà lâm sàng trong vấn đề tiên
lượng bệnh và xem xét các liệu pháp điều trị nhắm trúng đích.
Mục tiêu: Khảo sát độ nhạy, độ đặc hiệu, giá trị tiên đoán dương, giá trị tiên đoán âm của các đặc điểm
hình ảnh cắt lớp vi tính (CLVT) giúp phân biệt một số loại UTTBT thường gặp.
Đối tượng - Phương pháp nghiên cứu: Thu thập và phân tích đặc điểm hình ảnh trên các bệnh nhân
UTTBT được chụp CLVT vùng bụng trước phẫu thuật tại bệnh viện Chợ Rẫy từ tháng 01/2011 đến tháng
01/2015.
Kết quả: Nghiên cứu thu được 120 trường hợp UTTBT với 58,3% loại tế bào sáng, 18,3% loại nhú,
16,7% loại kỵ màu và 6,7% các loại khác. UTTBT loại tế bào sáng thường hoại tử và tăng quang không
đồng nhất. UTTBT loại tế bào sáng và loại kỵ màu đạt đậm độ cao nhất trong thì vỏ tủy, còn loại nhú thì
đạt đậm độ cao nhất trong thì thận đồ. UTTBT loại tế bào sáng có đậm độ và độ tăng quang cao hơn loại
nhú trong thì vỏ tủy (ngưỡng 74 Hounsfield units (HU) và 49,6 HU), thì thận đồ (ngưỡng 72,7 HU và
46,6 HU) và cao hơn loại kỵ màu trong thì vỏ tủy (ngưỡng 105,3 HU và 66,4 HU). UTTBT loại kỵ màu có
đậm độ và độ tăng quang cao hơn loại nhú trong thì thận đồ (ngưỡng 72,7 HU và 31,3 HU). Loại tế bào
sáng có đậm độ và độ tăng quang cao hơn các phân nhóm khác nói chung trong cả 3 thì sau tiêm thuốc cản
quang.
Kết luận: Một số đặc điểm hình ảnh CLVT như hoại tử trong bướu, kiểu tăng quang, đậm độ và độ
tăng quang của bướu góp phần định hướng chẩn đoán phân biệt các phân nhóm mô học của UTTBT, đặc
biệt là loại tế bào sáng.
Từ khóa: Ung thư tế bào thận, ung thư tế bào thận loại tế bào sáng, ung thư tế bào thận loại nhú, ung

thư tế bào thận loại kỵ màu, chụp cắt lớp vi tính.

ABSTRACT
THE ROLE OF COMPUTED TOMOGRAPHY IN DIFFERENTION OF COMMON SUBTYPES
OF RENAL CELL CARCINOMA
Thai Ngoc Diem Thuy, Tran Le Linh Phuong * Y Hoc TP. Ho Chi Minh * Vol. 20 - No 1 - 2016: 42 - 49
Objectives: Evaluation of sensitivity, specificity, positive predictive value and negative predictive
value of computed tomography (CT) findingsin differentiating the most common subtypes of renal cell
carcinoma (RCC).
Materials and methods: Retrospective study of CT imaging in patients who were examinated with
* Bộ môn Chẩn đoán Hình ảnh, Khoa Y, Đại học Y Dược TPHCM
Bộ môn Niệu, Khoa Y, Đại Học Y Dược TP. Hồ Chí Minh
Tác giả liên lạc: BS. Thái Ngọc Diễm Thúy.
ĐT: 01264756765



42

Email:

Chuyên Đề Ngoại Khoa


Y Học TP. Hồ Chí Minh * Phụ Bản Tập 20 * Số 1 * 2016

Nghiên cứu Y học

preoperative abdominal CT scansfrom 01/2011 to 01/2015 in Cho Ray hospital.
Results: We reviewed CT scans of 120 cases of RCC including 70 clear cell (58.3%), 22 papillary

(18.3%), 20 chromophobe (16.7%) và 8 other RCCs (6.7%). Necrosis and heterogeneous enhancement were
more common in clear cell RCC than in the other subtypes. Mean attenuation of clear cell and chromophobe
RCCs peaked in the corticomedullary phase; mean attenuation of papillary RCCs peaked in the
nephrographic phase. Attenuation and degree of enhancement of clear cell RCCs weregreater than those of
papillary RCCs in the corticomedullary (thresholds 74 HU and49.6 HU), nephrographic (thresholds 72.7
Hounsfield units (HU) and 46.6 HU) phases and those of chromophobe RCCs in the corticomedullary
(thresholds 105.3 HU and 66.4 HU) phase. Attenuation and degree of enhancement of chromophobe RCCs
were greater than those of papillary RCCs in the nephrographic (thresholds 72.7 HU and 31.3 HU) phase.
Attenuation and degree of enhancement of clear cell RCCs were greater than those of non-clear cell RCCs in
three post contrast phases.
Conclusion:Several CT findings including necrosis, type of enhancement, attenuation, degree of
enhancement can help differentiating the most common subtypes of RCC, especially clear cell RCC.
Keywords: renal cell carcinoma, clear cell renal cell carcinoma, papillary renal cell carcinoma,
chromophobe renal cell carcinoma, computed tomography.

MỞĐẦU

Mục tiêu nghiên cứu

Ung thư tế bào thận (UTTBT – Renal cell
carcinoma) chiếm khoảng 90% các bệnh lý ác
tính của thận. Bệnh thường gặp ở nam giới
(nam/nữ = 1,5/1), khoảng 60 – 70(1,8,21). Giai đoạn,
xếp độ và phân nhóm mô học là những yếu tố
tiên lượng quan trọng. Theo phân loại bướu thận
của Tổ chức Y tế thế giới (WHO) năm 2004,
thường gặp nhất là loại tế bào sáng (80 - 90%),
loại nhú (10 - 15%) và loại kỵ màu (4 - 5%)(8,9,13).
Loại tế bào sáng có tiên lượng xấu hơn với tỷ lệ
sống 5 năm là 44 - 69% và chiếm khoảng 94% các

trường hợp UTTBT có di căn. Các tỉ lệ này lần
lượt là 82 - 92% và 4% đối với loại nhú, 78 - 87%
và 2% đối với loại kỵ màu(14,17,22). Phẫu thuật đóng
vai trò chiến lược trong điều trị. Đối với các
trường hợp phát hiện trễ, khi ung thư đã di căn
xa và quá chỉ định phẫu thuật thì liệu pháp
nhắm trúng đích giữ vai trò quan trọng trong
mục tiêu kéo dài thời gian sống còn của bệnh
nhân. Lúc này, việc phân biệt được các phân
nhóm mô học của UTTBT trước điều trị rất có ích
cho các nhà lâm sàng trong vấn đề tiên lượng
bệnh và xem xét các liệu pháp điều trị nhắm
trúng đích(8,13).

Khảo sát độ nhạy, độ đặc hiệu, giá trị tiên
đoán dương, giá trị tiên đoán âm của các đặc
điểm hình ảnh cắt lớp vi tính (CLVT) giúp phân
biệt một số loại UTTBT thường gặp.

Tiết Niệu Học

ĐỐITƯỢNG–PHƯƠNGPHÁPNGHIÊNCỨU
Thiết kế nghiên cứu
Mô tả hàng loạt ca.

Đối tượng nghiên cứu
Từ 270 bệnh nhân đã được phẫu thuật và có
kết quả giải phẫu bệnh là UTTBT tại bệnh viện
Chợ Rẫy từ tháng 01/2011 đến tháng01/2015.
Nghiên cứu thu được 120 trường hợp thỏa tiêu

chuẩn chọn mẫu bao gồm 70 bướu loại tế bào
sáng (58,3%), 22 bướu loại nhú (18,3%), 20 bướu
loại kỵ màu (16,7%) và 8 bướu thuộc các loại
khác (6,7%).

Tiêu chuẩn chọn mẫu
Bệnh nhân đã được phẫu thuật và có kết quả
giải phẫu bệnh là UTTBT.
Bệnh nhân được khảo sát vùng bụng bằng
máy chụp CLVT đa dãy đầu dò (16 hoặc 64 dãy
đầu dò) có tiêm thuốc cản quang tại bệnh viện
Chợ Rẫy trước phẫu thuật.

43


Nghiên cứu Y học

Y Học TP. Hồ Chí Minh * Phụ Bản Tập 20 * Số 1 * 2016

Tiêu chuẩn loại trừ
Có nhiều hơn một bướu ở thận.
Có can thiệp (sinh thiết, chọc hút tế bào,...)
lên bướu trước khi chụp CLVT.
Bướu dạng nang nhưng không có thành
phần mô đặc hoặc thành/vách nang không đủ
dày để thực hiện việc đo đậm độ.

Quy trình chụp CLVT
Bệnh nhân được chụp CLVT bụng có tiêm

thuốc cản quang với máy CLVT 16 dãy đầu dò
(GE) và 64 dãy đầu dò (Siemens), chụp xoắn ốc,
liều thuốc cản quang 1,5 - 2ml/kg (trung bình
khoảng 80 - 100ml), tốc độ bơm 3 - 4ml/giây. Bề
dày lát cắt 7mm, cường độ dòng điện 180 - 220
mAs, hiệu điện thế 120 kV, thời gian xoay đầu
đèn 0,5 ms, pitch: 1, trường khảo sát từ vòm
hoành đến khớp mu.
Thì trước tiêm thuốc cản quang.
Thì vỏ - tủy: sau tiêm thuốc cản quang 27 - 30
giây, chỉ có phần vỏ thận bắt thuốc.
Thì thận đồ: sau tiêm thuốc cản quang 80 - 90
giây, cả phần vỏ thận và tủy thận đều bắt thuốc.
Thì bài tiết (được thực hiện khi có yêu cầu
dựng hình hệ niệu từ các bác sĩ lâm sàng): sau
tiêm thuốc cản quang 15 phút, thuốc đã được bài
tiết vào hệ thống góp.

Phân tích hình ảnh
Tiến hành đặt 03 ROI hình tròn hoặc hình
bầu dục, không chồng lấp nhau và bao phủ tối
đa phần mô đặc ở những vùng bắt thuốc mạnh
nhất đối với bướu bắt thuốc không đồng nhất
hoặc ở vùng trung tâm nếu bướu bắt thuốc đồng
nhất, tránh vùng mô xuất huyết cấp (đậm độ cao
55 – 75 Hounsfield units (HU) trong thì trước
tiêm), đóng vôi (đậm độ > 80 HU trong thì trước
tiêm), mỡ (đậm độ < 0 HU trong thì trước tiêm),
và hoại tử (đậm độ 0 – 25 HU và không bắt thuốc
cản quang qua tất cả các thì), sau đó tính giá trị

HU trung bình của bướu. Việc tính giá trị HU
trung bình được thực hiện độc lập trên từng thì.
Các ROI được đặt ở các vị trí tương ứng và có
diện tích tương đương nhau qua các thì để đảm

44

bảo việc tính độ tăng quang chính xác nhất. Độ
tăng quang ở một thì sau tiêm thuốc được tính
bằng hiệu số đậm độ của bướu ở thì đó với thì
trước tiêm.

Xử lý và phân tích số liệu
Quản lý và xử lý số liệu bằng phần mềm
thống kê SPSS 16.0. Các tỉ lệ được so sánh bằng
phép kiểm Chi bình phương (χ2) hoặc Fisher.Các
giá trị trung bình được so sánh bằng phép kiểm
T, One way ANOVA, Mann-Whitney hoặc
Kruskal Wallis, hậu kiểm Tukey. Sự khác biệt
được xem là có ý nghĩa thống kê khi p < 0,05.
Phân tích đường cong ROC các biến số đậm độ,
độ tăng quang để rút ra giá trị ngưỡng với độ
nhạy và độ đặc hiệu tốt nhất nếu có.

KẾTQUẢ
Tuổi phát hiện bệnh trung bình là 56,7 ± 13,7
tuổi (21 – 84 tuổi), nam/nữ = 1,7/1, thận trái/thận
phải = 1,4/1. Kích thước trung bình của bướu khi
phát hiện là 8 ± 4,3cm(2,3 – 31,2 cm). Hầu hết
bướu có dạng đặc (96,7%), 80% có hoại tử bên

trong nhưng vôi hóa chỉ gặp trong 17,5% trường
hợp. 46,7% UTTBT có xâm lấn mỡ quanh thận,
22,5% xâm lấn cân Gerota nhưng chỉ có 3,3%
xâm lấn tuyến thượng thận và 5% xâm lấn tĩnh
mạch trên hình CLVT. Các đặc điểm trên không
có sự khác biệt có ý nghĩa giữa các phân nhóm
mô học của UTTBT.
Tỉ lệ hoại tử ở loại tế bào sáng cao hơn rõ rệt
so với các phân nhóm khác, trong khi tỉ lệ này
khá tương đồng giữa loại nhú và loại kỵ màu. Có
sự khác biệt có ý nghĩa về tính chất hoại tử trong
bướu giữa loại tế bào sáng với loại nhú (p <
0,001), loại kỵ màu (p = 0,003) và các phân nhóm
mô học khác nói chung (p < 0,001); không có sự
khác biệt có ý nghĩa giữa loại nhú với loại kỵ
màu (p = 0,649).
Đậm độ và độ tăng quang trong mỗi thì của
các phân nhóm mô học UTTBT được trình bày
trong bảng 1. Không có sự khác biệt về đậm độ
bướu trong thì trước tiêm giữa các phân nhóm
mô học. Trong thì vỏ tủy và thì thận đồ, đậm độ
và độ tăng quang của bướu loại tế bào sáng cao

Chuyên Đề Ngoại Khoa


Y Học TP. Hồ Chí Minh * Phụ Bản Tập 20 * Số 1 * 2016
nhất, của loại nhú là thấp nhất, còn loại kỵ màu ở
vị trí trung gian. Có sự khác biệt có ý nghĩa về
đậm độ và độ tăng quang của bướu trong thì vỏ

tủy giữa loại tế bào sáng với loại nhú, loại kỵ
màu và các phân nhóm mô học khác nói chung;
không có sự khác biệt có ý nghĩa giữa loại nhú
với loại kỵ màu. Tuy nhiên trong thì thận đồ, sự
khác biệt có ý nghĩa lại được tìm thấy giữa loại
nhú với loại tế bào sáng và loại kỵ màu, cũng
như giữa loại tế bào sáng với các phân nhóm mô
học khác nói chung; nhưng không có sự khác
biệt có ý nghĩa giữa loại tế bào sáng với loại kỵ
màu. Đến thì bài tiết chỉ còn sự khác biệt có ý
nghĩa về đậm độ và độ tăng quang của bướu
giữa loại tế bào sáng với các phân nhóm mô học
khác nói chung. Các giá trị ngưỡng rút ra từ việc
phân tích đường cong ROC cho từng cặp phân

Nghiên cứu Y học

nhóm mô học có sự khác biệt được trình bày
trong bảng 2 và 3.
Đa số UTTBT tăng quang không đồng nhất
(77,5%) và rất ít trường hợp tăng quang ngoại
biên (2,5%). Tuy trong mỗi phân nhóm thì kiểu
tăng quang không đồng nhất đều chiếm ưu thế,
nhưng tỉ lệ này trội hơn hẳn ở loại tế bào sáng.
Bên cạnh đó, kiểu tăng quang đồng nhất đa số
gặp ở các phân nhóm không phải tế bào sáng. Có
sự khác biệt có ý nghĩa về kiểu tăng quang của
bướu giữa loại tế bào sáng với loại nhú (p <
0,001), loại kỵ màu (p = 0,016) và các phân nhóm
mô học khác nói chung (p < 0,001); không có sự

khác biệt có ý nghĩa giữa loại nhú với loại kỵ
màu (p = 0,303).

Bảng 1. Đậm độ và độ tăng quang trong mỗi thì của các phân nhóm mô học UTTBT
Thì khảo sát
Trước tiêm
Vỏ tủy

Đậm độ
Đậm độ
Độ tăng quang
Đậm độ
Độ tăng quang
Đậm độ
Độ tăng quang

Thận đồ
Bài tiết

Tế bào sáng
39,5 ± 5,8
130,2 ± 40,3
90,7 ± 40,7
102,5 ± 20,9
62,7 ± 21,4
59,7 ± 11,4
19,7 ± 12,2

Phân nhóm mô học của UTTBT
Nhú

Kỵ màu
38,4 ± 7,8
39,4 ± 3,6
65,7 ± 28,9
99,6 ± 45,4
27,2 ± 26
60,2 ± 45,1
67,8 ± 21,9
89,8 ± 26,2
29,4 ± 19,6
50,4 ± 26,7
53,4 ± 6,7
51,7 ± 8,3
14,2 ± 5,6
11,8 ± 6,7

Khác
37,7 ± 5,4
115,2 ± 48,3
76 ± 42,8
89,4 ± 26,6
51,3 ± 25,7
49,6 ± 7,9
12,3 ± 5,7

Bảng 2. Các giá trị đậm độ ngưỡng
Thì vỏ tủy

Thì thận đồ

Thì bài tiết

So sánh
Ngưỡng (HU)
TB sáng > Nhú
74
TB sáng > Kỵ màu
105,3
TB sáng > Không TB sáng
95,1
TB sáng > Nhú
72,7
Kỵ màu > Nhú
72,7
TB sáng > Không TB sáng
84,5
TB sáng > Không TB sáng
55,3

Se (%)
95
76,7
88,3
94,3
80
81,4
61,9

Sp(%)
72,2

66,7
61,5
68,2
68,2
68
74,3

PPV (%)
77,4
69,7
69,6
74,8
71,6
71,2
70,7

NPV (%)
99,3
74,1
84
92,3
77,3
78,5
70

AUC
0,905
0,712
0,778
0,886

0,739
0,764
0,709

Bảng 3. Các giá trị độ tăng quang ngưỡng
So sánh
Thì vỏ tủy

Thì thận đồ

Thì bài tiết

Tiết Niệu Học

TB sáng > Nhú
TB sáng > Kỵ màu
TB sáng > Không TB sáng
TB sáng > Nhú
Kỵ màu > Nhú
TB sáng > Không TB sáng
TB sáng > Không TB sáng

Ngưỡng (HU)
49,6
66,4
49,6
46,6
31,3
45
16,4

Se (%)
89,8
74,6
89,8
79,7
80
84,1
59,5

Sp (%)
83,3
66,7
61,5
90,9
68,2
70
80

PPV (%)
84,3
69,1
70
89,8
71,6
73,7
74,8

NPV (%)
89,1

72,4
85,5
81,7
77,3
81,5
66,4

AUC
0,908
0,708
0,779
0,888
0,748
0,764
0,706

45


Nghiên cứu Y học

Y Học TP. Hồ Chí Minh * Phụ Bản Tập 20 * Số 1 * 2016

A

B

C

D

Hình 1: Bệnh nhân N. T. P. T., nữ, 65 tuổi, UTTBT loại tế bào sáng trong mẫu nghiên cứu (A) - thì trước
tiêm: Đậm độ trung bình 48,2 HU; (B) - thì vỏ tủy: Đậm độ trung bình 179,4 HU; (C) - thì thận đồ: Đậm
độ trung bình 127,9 HU; (D) - thì bài tiết: Đậm độ trung bình 64,4 HU. Bướu tăng quang mạnh và không
đồng nhất, đạt đậm độ cao nhất trong thì vỏ tủy.
một số báo cáo trên thế giới(2,1,11,20). Có ba kiểu
BÀNLUẬN
hình ảnh của UTTBT dạng nang: nang đơn thùy
Trong nghiên cứu của chúng tôi, tỉ lệ loại
(50%), nang đa thùy (30%) và nốt đặc trên thành
tế bào sáng là cao nhất 58,3%, kế đến là loại
nang (< 20%). Bệnh sinh của loại bướu dạng
nhú 18,3% và loại kỵ màu 16,7%. Điều này
nang đến nay vẫn còn chưa rõ: Bướu xuất phát
tương đối phù hợp với y văn và nhận xét của
từ biểu mô ống lượn gần và phát triển thành
các tác giả khác là loại tế bào sáng chiếm tỉ lệ
kiểu hình nang; tình trạng thiếu máu nuôi, xuất
cao nhất. Tuy nhiên chỉ có tỉ lệ loại nhú là
huyết hoặc hoại tử trong bướu (thường gặp ở
tương đồng, còn tỉ lệ loại tế bào sáng lại thấp
loại tế bào sáng) sẽ hình thành giả nang; bướu
hơn và loại kỵ màu thì hơi cao hơn so với số
xuất phát từ tế bào biểu mô trên thành một nang
liệu của một số nghiên cứu khác. Sự khác biệt
có sẵn; bướu làm tắc nghẽn ống thận và các tiểu
này có thể do yếu tố chủng tộc và cách chọn
động mạch thận dẫn đến việc hình thành
mẫu của chúng tôi (giới hạn trong một trung
nang(16,23). Trong 120 trường hợp UTTBT của

tâm, loại đi các trường hợp nhiều bướu và
chúng tôi bướudạng nang chỉ chiếm 3,3%. Kết
bướu dạng nang không thể đặt ROI được).
quả này hoàn toàn phù hợp với y văn cũng như
Đa số UTTBT là bướu đặc, còn bướu dạng
các nghiên cứu khác trên thế giới. Tuy nhiên, tỉ lệ
nang tuy có tiên lượng tốt hơn rõ rệt nhưng
này có độ chính xác còn hạn chế vì nghiên cứu
hiếm gặp với tỉ lệ dao động chỉ từ 1 - 4% theo

46

Chuyên Đề Ngoại Khoa


Y Học TP. Hồ Chí Minh * Phụ Bản Tập 20 * Số 1 * 2016
của chúng tôi có tiêu chuẩn loại trừ là các bướu
dạng nang không có thành phần mô đặc hoặc
thành/vách nang không đủ dày để đo đậm độ.
Tỉ lệ bướu có hoại tử trong nghiên cứu của
chúng tôi chiếm đến 80%. Nguyễn Minh Đức
(2010)(12) cũng nhận thấy đến 83% UTTBT có hoại
tử trong bướu. Tuy nhiên, theo một số nghiên
cứu trên thế giới thì tỉ lệ này thấp hơn nhiều. Cụ
thể, trong nghiên cứu của Pichler (2012)(15) là
33,5%, của Foria (2005)(3) là 14,5%, của Kim
(2010)(7) là 13% và thậm chí con số này chỉ 5%
theo báo cáo của Ito (2015)(4). Nguyên nhân có
thể lý giải do sự khác biệt về cách chọn mẫu và
kích thước trung bình của bướu lúc phát hiện

bệnh. Có thể do phát hiện bệnh trễ nên kích
thước bướu trung bình trong mẫu của chúng tôi
khá lớn (8cm), và khá tương đồng với nghiên
cứu của Nguyễn Minh Đức (2010) là 6,8cm(12).
Pichler (2012)(15) tuy nghiên cứu trên một số
lượng mẫu rất lớn (2139 trường hợp), nhưng
kích thước bướu trung bình chỉ khoảng 5,5cm.
Với Ito (2015)(4) và Kim (2010)(7), các tác giả chỉ
khảo sát các trường hợp bướu xếp hạng T1a và
kích thước trung bình chỉ 2,5 – 2,9cm nên tỉ lệ
hoại tử thấp hơn rõ rệt so với chúng tôi. Còn
trong nghiên cứu của Foria (2005)(3), bướu có
hoại tử kích thước trung bình rất lớn, khoảng
10,2cm. Như vậy, tỉ lệ hoại tử có liên quan đến
kích thước trung bình của bướu cũng như giai
đoạn bệnh lúc phát hiện. Tuy nhiên, cơ chế gây
ra hoại tử bướu đến nay còn chưa rõ. Bên cạnh
đó, bướu loại tế bào sáng thường hoại tử hơn
bướu loại nhú, loại kỵ màu và các phân nhóm
mô học khác nói chung, sự khác biệt đó trong
nghiên cứu của chúng tôi là có ý nghĩa thống kê
và cũng phù hợp với nghiên cứu của Sheir
(2005)(19). Chúng tôi cho rằng sự khác biệt về xuất
độ hoại tử ở bướu loại tế bào sáng có thể do
bướu rất giàu mạch máu nên tế bào bướu phát
triển nhanh, khả năng xâm lấn vi mạch nhiều
dẫn đến hậu quả hoại tử cũng thường gặp hơn
so với các phân nhóm mô học khác.
Nghiên cứu của chúng tôi ghi nhận đậm
độ trung bình của bướu trước tiêm là 39,2 ± 5,8

Tiết Niệu Học

Nghiên cứu Y học

HU (18,2 – 53,9 HU). Theo các nghiên cứu của
Kim (2002)(6), Ruppert-Kohlmayr (2004)(18),
Sheir (2005)(19), Jung (2012)(5), Young (2013)(22)
và Zokalj (2014)(24) thì trị số này cũng dao động
trong khoảng 30 – 40 HU. Không có sự khác
biệt có ý nghĩa về đậm độ bướu trước tiêm
thuốc giữa các phân nhóm mô học cũng là một
kết luận tương đồng của chúng tôi với các
nghiên cứu khác trên thế giới.
Đậm độ trung bình của bướu ở thì vỏ tủy là
112,9 ± 46,2 HU và độ tăng quang trung bình là
73,5 ± 45,8 HU. UTTBT loại tế bào sáng có đậm
độ và độ tăng quang trong thì vỏ tủy cao hơn so
với loại nhú, loại kỵ màu cũng như với các phân
nhóm không phải loại tế bào sáng nói chung.
Trên thế giới đã có khá nhiều nghiên cứu khảo
sát về đậm độ cũng như độ tăng quang của
UTTBT trong thì vỏ tủy(5,6,18,19,22,24). Nhìn chung,
nghiên cứu của chúng tôi và các tác giả khác có
sự đồng thuận ở kết luận UTTBT loại tế bào sáng
là phân nhóm có đậm độ và độ tăng quang cao
hơn các phân nhóm còn lại. Vì UTTBT loại tế bào
sáng là một bướu rất giàu mạch máu nên bắt
thuốc cản quang mạnh hơn các phân nhóm mô
học khác. Tuy nhiên đậm độ ngưỡng rút ra từ

mỗi nghiên cứu còn có sự chênh lệch. Chẳng hạn
để phân biệt bướu loại tế bào sáng với các phân
nhóm khác không phải loại tế bào sáng nói
chung, chúng tôi chọn ngưỡng 95,1 HU, nhưng
Sheir (2005)(19) chọn 83,5 HU, còn Jung (2012)(5) là
83 HU và Zokalj (2014)(24) là 74 HU. Sự khác biệt
về những con số tuyệt đối này có thể lý giải bởi
nhiều nguyên nhân như sự khác biệt trong cỡ
mẫu và cách chọn mẫu, nghiên cứu đa trung tâm
hoặc một trung tâm, quy trình chụp CLVT (liều
thuốc cản quang, tốc độ bơm thuốc, thời gian
chờ của từng thì sau tiêm,…). Bên cạnh đó, việc
chúng tôi thu thập số liệu từ hai loại máy chụp
CLVT (GE và Siemens) cũng là một hạn chế về
tính thuần nhất của nghiên cứu.
Trong nghiên cứu của chúng tôi, đậm độ
trung bình của bướu trong thì thận đồ là 93,1 ±
25,7 HU và độ tăng quang trung bình là 53,7 ±
25,4 HU; UTTBT loại tế bào sáng có đậm độ và

47


Nghiên cứu Y học

Y Học TP. Hồ Chí Minh * Phụ Bản Tập 20 * Số 1 * 2016

độ tăng quang cao hơn so với loại nhú và các
phân nhóm không phải loại tế bào sáng nói
chung. Tuy giá trị ngưỡng rút ra còn chênh lệch

nhưng nghiên cứu của chúng tôi cho kết quả
tương đồng với các tác giả khác khi so sánh
UTTBT loại tế bào sáng với loại nhú và các
phân nhóm mô học khác không phải loại tế bào
sáng nói chung. Đến thì thận đồ, chúng tôi
nhận thấy bướu loại nhú vẫn giữ tính chất bắt
thuốc kém. Tuy nhiên, đậm độ và độ tăng
quang của bướu loại kỵ màu không còn khác
biệt có ý nghĩa với loại tế bào sáng nữa, thậm
chí còn cao hơn có ý nghĩa so với loại nhú. Và
kết quả này tương tự với nghiên cứu của tác giả
Young (2013)(22) ở chỗ ông cũng nhận thấy qua
đến thì thận đồ thì đậm độ của bướu loại kỵ
màu không còn thấp hơn loại tế bào sáng nữa.
Nhưng Young lý giải sự thay đổi đó là do đỉnh
bắt thuốc của bướu loại tế bào sáng và loại kỵ
màu ở hai thì khác nhau: bướu loại tế bào sáng
bắt thuốc mạnh nhất trong thì vỏ tủy còn loại
kỵ màu lại đạt đậm độ cao nhất trong thì thận
đồ. Còn trong nghiên cứu của chúng tôi, cả hai
loại bướu trên đều bắt thuốc mạnh nhất trong
thì vỏ tủy, phù hợp với kết quả của tác giả Jung
(2012)(5). Sự khác biệt này có thể do cỡ mẫu, số
lượng mẫu của chúng tôi và Jung tương đương
nhau nhưng thấp hơn nhiều so với Young. Bên
cạnh đó, cách đặt ROI của Young là chỉ đặt 2
ROI có diện tích 0,5 – 1cm2 ở vùng tăng quang
mạnh nhất đối với bướu tăng quang không
đồng nhất hoặc ở vùng trung tâm nếu bướu
tăng quang đồng nhất. Còn nghiên cứu của

chúng tôi và Jung đều không giới hạn diện tích
ROI mà chọn bao phủ tối đa vùng mô đặc được
đánh giá là bắt thuốc mạnh nhất. Diện tích ROI
lớn hơn trên một vùng bắt thuốc mạnh nhưng
không hoàn toàn bằng nhau (mà khả năng mắt
thường không phân biệt được sự khác biệt đậm
độ) có thể dẫn đến khác biệt giá trị trung bình,
kèm theo đó là tác động càng lớn của hiệu ứng
thể tích bán phần trên hình CLVT cũng có thể
làm chúng ta ghi nhận được con số thấp hơn
giá trị đậm độ thực của cấu trúc. Không đồng

48

nhất trong phương pháp thu thập số liệu là
nguyên nhân mà chúng tôi cho rằng đã dẫn
đến sự bất tương đồng trong kết quả giữa các
nghiên cứu.
Ở thì bài tiết, UTTBT có đậm độ trung bình
56,2 ± 10,5 HU và độ tăng quang trung bình
16,6 ± 10,4 HU, chỉ có sự khác biệt có ý nghĩa
giữa bướu loại tế bào sáng và các phân nhóm
không phải loại tế bào sáng nói chung. Kết
quả của chúng tôi tương đồng với các nghiên
cứu trên thế giới ở chỗ đều nhận thấy UTTBT
loại tế bào sáng vẫn là phân nhóm có đậm độ
cao nhất trong thì bài tiết so với các phân
nhóm mô học khác. Tuy nhiên, chúng tôi
không tìm thấy sự khác biệt cụ thể giữa bướu
loại tế bào sáng với loại nhú hay loại kỵ màu

nói riêng. Hơn nữa, giá trị ngưỡng mà chúng
tôi đưa ra để phân biệt UTTBT loại tế bào sáng
với các phân nhóm mô học khác không phải
loại tế bào sáng nói chung (55,3 HU) cao hơn
của tác giả Kim (44 HU) nhưng lại thấp hơn so
với nghiên cứu của Sheir (64,5 HU). Sự khác
biệt này như chúng tôi đã từng lý giải, có thể
do cỡ mẫu và quy trình chụp CLVT.
Trong nghiên cứu của chúng tôi, đa số
UTTBT tăng quang không đồng nhất (77,5%) và
rất ít trường hợp tăng quang kiểu ngoại biên
(3,3%). Mặc dù trong mỗi phân nhóm thì tỉ lệ
tăng quang không đồng nhất đều chiếm ưu thế
nhưng loại tế bào sáng có tỉ lệ tăng quang không
đồng nhất rất cao (91,4%), trong khi kiểu tăng
quang đồng nhất gặp chủ yếu ởcác loại khác.
Tuy nhiên còn một chút khác biệt với chúng tôi
khi Kim nhận thấy tính tăng quang không đồng
nhất của bướu loại nhú không khác biệt với loại
tế bào sáng. Tỉ lệ tăng quang không đồng nhất ở
loại tế bào sáng trong nghiên cứu của chúng tôi
lên đến 91,4%, trong khi con số này với nghiên
cứu của Kim chỉ 68%. Với bướu loại nhú thì tỉ lệ
này tương đương giữa nghiên cứu của chúng tôi
(54,5%) và Kim (53%). Nhưng cũng cần lưu ý là
kích thước trung bình của bướu loại tế bào sáng
trong mẫu của chúng tôi lớn (8,1 ± 4,2cm) hơn so
với mẫu của Kim (5,7 ± 2,5cm). UTTBT loại tế

Chuyên Đề Ngoại Khoa

Y Học TP. Hồ Chí Minh * Phụ Bản Tập 20 * Số 1 * 2016
bào sáng là loại bướu thường hoại tử, bướu phát
triển càng lớn thì tỉ lệ hoại tử càng cao, do đó
càng gặp nhiều trường hợp bắt thuốc không
đồng nhất hơn. Chúng tôi cho rằng đây là một lý
do hợp lý để giải thích cho sự khác biệt trên.

KẾTLUẬN
Một số đặc điểm hình ảnh CLVT như hoại tử
trong bướu, kiểu tăng quang, đậm độ và độ tăng
quang của bướu góp phần định hướng chẩn
đoán phân biệt các phân nhóm mô học của
UTTBT, đặc biệt là loại tế bào sáng.

TÀILIỆUTHAMKHẢO
1.

Corica FA, Iczkowski KA, Cheng L, Zincke H, Blute ML,
Wendel A, et al (1999). Cystic renal cell carcinoma is
cured by resection: a study of 24 cases with long-term
followup. J Urol, 161(2): 408-411.
2. Chen S, Jin B, Xu L, Fu G, Meng H, Liu B, et al (2014).
Cystic renal cell carcinoma: a report of 67 cases including
4 cases with concurrent renal cell carcinoma. BMC Urol,
14: 87.
3. Foria V, Surendra T, Poller DN (2005). Prognostic
relevance of extensive necrosis in renal cell carcinoma. J
Clin Pathol, 58(1): 39-43.

4. Ito K, Seguchi K, Shimazaki H, Takahashi E, Tasaki S,
Kuroda K, et al (2015). Tumor necrosis is a strong
predictor for recurrence in patients with pathological T1a
renal cell carcinoma. Oncol Lett, 9(1): 125-130.
5. Jung SC, Cho JY, Kim SH (2012). Subtype differentiation
of small renal cell carcinomas on three-phase MDCT:
usefulness of the measurement of degree and
heterogeneity of enhancement. Acta Radiol, 53(1): 112118.
6. Kim JK, Kim TK, Ahn HJ, Kim CS, Kim KR, Cho KS
(2002). Differentiation of subtypes of renal cell carcinoma
on helical CT scans. AJR Am J Roentgenol, 178(6): 14991506.
7. Kim JM, Song PH, Kim HT, Park TC (2010). The
Prognostic Factors for Patients with pT1a Renal Cell
Carcinoma. Korean J Urol, 51(4): 233-238.
8. Ljungberg B, Bensalah K, Bex A, Dabestani S, Hoffman F,
Hora M, et al (2014). Guidelines on Renal Cell Carcinoma.
European Association of Urology.
9. Lopez-Beltran A, Scarpelli M, Montironi R, Kirkali Z
(2006). 2004 WHO classification of the renal tumors of the
adults. Eur Urol, 49(5): 798-805.
10. Motzer RJ, Jonasch E, Agarwal N, Beard C, Bhayani S,
Bolger GB, et al (2015). NCCN Clinical Practice Guidline
in Oncology: Kidney Cancer. Journal of the National
Comprehensive Cancer Network : JNCCN.

Tiết Niệu Học

Nghiên cứu Y học

11. Murad T, Komaiko W, Oyasu R, Bauer K (1991).

Multilocular cystic renal cell carcinoma. Am J Clin Pathol,
95(5): 633-637.
12. Nguyễn Minh Đức (2010). Khảo sát đặc điểm hình ảnh cắt
lớp điện toán carcinôm tế bào thận. Luận văn tốt nghiệp
thạc sĩ Y học. Đại học Y dược TPHCM
13. Nguyễn Sào Trung (2005), Bệnh học tạng và hệ thống.
Nhà xuất bản Y học, Thành phố Hồ Chí Minh, 208-210.
14. Phạm Ngọc Hoa, Lê Văn Phước (2007). Bài giảng chẩn
đoán X quang. Nhà xuất bản Đại học quốc gia, Thành phố
Hồ Chí Minh, 189-190.
15. Pichler M, Hutterer GC, Chromecki TF, Jesche J, KampelKettner K, Rehak P, et al (2012). Histologic tumor necrosis
is an independent prognostic indicator for clear cell and
papillary renal cell carcinoma. Am J Clin Pathol, 137(2):
283-289.
16. Pojchamarnwiputh S, Muttarak M, Sriplakich S (2011).
Clinics in diagnostic imaging (135). Cystic renal cell
carcinoma. Singapore Med J, 52(5): 384-387.
17. Rosette JJMC H, Manyak MJ, Harishinghani MG, Wijkstra
H (2008). Imaging in Oncological Urology, 53-80.
18. Ruppert-Kohlmayr AJ, Uggowitzer M, Meissnitzer T,
Ruppert G (2004). Differentiation of renal clear cell
carcinoma and renal pappilary carcinoma using
quantitive CT enhancement parameters. American Journal
of Roentgenology, 183(5): 1387-1391.
19. Sheir KZ, El-Azab M, Mosbah A, El-Baz M, Shaaban AA
(2005). Differentiation of renal cell carcinoma subtypes by
multislice computerized tomography. J Urol, 174(2): 451455.
20. Wahal SP, Mardi K (2014). Multilocular cystic renal cell
carcinoma: a rare entity with review of literature. J Lab
Physicians, 6(10): 50-52.

21. Wein AJ, Kavoussi LR, Novick AC, Partin AW, Peters CA
(2012). Campbell-Walsh Urology 10th Edition, Vol. 1:
1419-1469.
22. Young JR, Margolis D, SaukS, Pantuck AJ, Sayre J, Raman
SS (2013). Clear cell renal cell carcinoma: discrimination
from other renal cell carcinoma subtypes and oncocytoma
at multiphasic multidetector CT. Radiology, 267(2): 444453.
23. Zhang J, Liu B, Song N, Hua L, Wang Z, Gu M, et al
(2013). Diagnosis and treatment of cystic renal cell
carcinoma. World J Surg Oncol, 11: 158.
24. Zokalj I, Marotti M, Kolaric B (2014). Pretreatment
differentiation of renal cell carcinoma subtypes by CT: the
influence of different tumor enhancement measurement
approaches. Int Urol Nephrol, 46(6): 1089-1100.

Ngày nhận bài báo:
Ngày phản biện nhận xét bài báo:
Ngày bài báo được đăng:

29/11/2015
5/11/2015
15/02/2015

49