Phương pháp sửa van sử dụng dây chằng nhân tạo trong bệnh hở van hai lá: Tổng quan tài liệu

Tổng Quan

Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 22 * Số 4 * 2018

PHƯƠNG PHÁP SỬA VAN SỬ DỤNG DÂY CHẰNG
NHÂN TẠO TRONG BỆNH HỞ VAN HAI LÁ: TỔNG QUAN TÀI LIỆU
Nguyễn Văn Nghĩa.

THƯƠNG TỔN CỦA TIM TRONG BỆNH
HỞ VAN HAI LÁ DO THOÁI HÓA

t’p, ta có biến dạng không cân xứng.

Theo Carpentier thì mỗi lá van được chia ra
làm 3 vùng

Bệnh van tim thoái hóa có mô van mỏng,
mềm mại, trong. Dây chằng mảnh mai, dãn dài
dễ đứt. Vì vậy, cần thay thế dây chằng bị tổn
thương và vẫn bảo tồn được mô van, giúp tăng
cường cho lá van.

Van trước: A1, A2, A3. Van sau: P1, P2, P3

Đứt dây chằng

Hình 1. Phân vùng hai lá theo Carpentier. (Nguồn:
Heart valve diseases and repair in Asia, The live
Teleconference, Heart Institute Viet Nam, 1994).

Biến dạng vòng van

Hình 3. Đứt dây chằng van hai lá (Nguồn: Tohru Asai,
Jul 17, 2015)

Dãn dài dây chằng

Hình 2. Vòng van biến dạng
AP: đường kính trước – sau: được đo từ
điểm giữa của vòng van trước tới điểm giữa của
vòng van sau.
tt': đường kính ngang: được đo từ mép van
trước tới mép van sau
Trong van hai lá vòng van có thể bị biến
dạng: khi tp = t’p, ta có biến dạng đều và khi tp ≠
Khoa phẫu thuật – Viện Tim TP.HCM
Tác giả liên lạc: BS. Nguyễn Văn Nghĩa

12

Hình 4. Dãn dài dây chằng van hai lá (Nguồn: Clin
Res Cardiol, 2018 May 17)
Diện áp đầy đủ của hai lá van ngang mặt
phẳng van hai lá chủ yếu nhờ vào các dây chằng
bờ. Nếu dãn hoặc dài dây chằng bờ, hai lá van
không đóng kín, gây ra hở van.

ĐT: 0937907568

Trong khi đó, thương tổn ít gặp trong bệnh

Email:


Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 22 * Số 4 * 2018
lý thoái hóa van hai lá:
Dãn bờ tự do lá van
Khiếm khuyết dây chằng
Dãn dài trụ cơ
Đứt trụ cơ
Sinh lý bệnh
Van hai lá ở vị trí song song với van ĐMC,
do đó khi có hở van hai lá, một lượng lớn máu sẽ
vào nhĩ trái trong kỳ tâm thu. Thông thường gần
một nửa lượng máu phụt ngược sẽ vào nhĩ trái
trước khi van ĐMC mở(1).
Lượng máu phụt ngược tùy thuộc vào 2 yếu
tố:
Kích thước lỗ van hở
Độ chênh áp lực thất trái với nhĩ trái.

Tổng Quan
Khi hở 2 lá mạn, cơ thể bù trừ lại bằng cách
gia tăng thể tích máu thất trái: thể tích máu cuối
tâm trương gia tăng. Do đó sức căng thành thất
trở lại bình thường hay tăng cao, làm dãn vòng
van hai lá và gia tăng hơn nữa lượng máu thất
trái. Hậu quả là vòng lẩn quẩn: hở van hai lá dẫn
đến hở 2 lá nhiều hơn.
Như vậy ở bệnh nhân hở van hai lá nặng,
khi phân suất tống máu vào khoảng 40 – 50 phần

trăm, là đã tổn thương cơ tim nhiều rồi. Khi
phân suất tống máu dưới 40%, nguy cơ lúc mổ
rất cao, dù có thay van, chức năng cơ tim cũng
khó hồi phục được.
Thể tích máu cuối tâm thu là một chỉ số hữu
ích để lượng giá chức năng thất trái ở bệnh nhân
hở van hai lá. Bình thường ESV dưới 30ml/1m2
diện tích cơ thể. Khi ESV > 90 ml/m2 nguy cơ mổ
rất cao và khó hồi phục cơ tim sau mổ. Khi ESV
trong khoảng 30 – 90 ml/m2 có thể qua được cuộc
mổ nhưng chức năng thất trái có giảm sau mổ.
Kỹ thuật sửa van hai lá do sa lá van
Theo nguyên lý sửa van của tác giả
Carpentier: khôi phục lại sự vận động tối đa của
lá van, tạo diện áp lớn nhất, hiệu chỉnh và làm
ổn định lại toàn bộ vòng van.
Thương tổn tương ứng trong hở van hai lá
do sa lá van: đứt dây chằng, dây chằng dài, đứt
cơ nhú, cơ nhú dài.

Hình 5. Cơ chế sinh lý bệnh học hở van hai lá
(Nguồn: Heart valve diseases and repair in Asia, The Live
Teleconference, Heart Institute Viet Nam, 1994).

Sửa van hai lá do sa lá trước
Các kỹ thuật sửa van hai lá do sa lá trước
được lựa chọn phụ thuộc vào: phạm vi sa lá
van, mức độ sa, thương tổn dây chằng, cơ nhú.

Áp lực buồng thất trái tùy thuộc sức cản

mạch ngoại vi và khối lượng máu. Khi có gia
tăng tiền tải, gia tăng hậu tải và giảm co bóp cơ
tim, sẽ dẫn đến buồng thất trái dãn, hậu quả lỗ
van hở rộng hơn.

Các kỹ thuật kinh điển thực hiện sửa van
hai lá do sa lá trước: cắt giảm tam giác, chuyển
vị dây chằng thứ cấp, tạo hình trượt cơ nhú,
làm ngắn dây chằng, cơ nhú; cắm lại dây
chằng, cơ nhú, và dây chằng nhân tạo.

Theo định luật Laplace, sức căng thành thất
trái tùy thuộc áp lực trong buồng thất và đường
kính thất. Khi hở cấp van hai lá, cả áp lực trong
buồng thất lẫn đường kính giảm, do đó sức căng
thành thất giảm; nhờ đó phân suất co thắt của
tâm thất gia tăng.

Với những trường hợp thương tổn sa lá
trước diện rộng do dãn dây chằng hay đứt dây
chằng, chuyển vị dây chằng vẫn tỏ ra khá hiệu
quả, và đây là mô tự thân. Tuy nhiên, nhiều
trường hợp thương tổn phức tạp, mô dây

13


Tổng Quan

Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 22 * Số 4 * 2018

chằng tự thân không đủ, dây chằng nhân tạo
lại một lần nữa chứng minh được hiệu quả sử
dụng của chính nó(6).

Sửa van hai lá do sa lá sau
Các kỹ thuật thực hiện sửa van hai lá do sa lá
sau: cắt giảm lá van tam giác, chuyển vị dây
chằng, làm ngắn dây chằng, cắt giảm tứ giác và
gấp nếp vòng van, trượt lá van, và gắn dây
chằng nhân tạo.
Tóm lại, trong sa lá sau với nhiều thương tổn
khác nhau, có nhiều kỹ thuật sửa van hai lá từ
đơn giản đến phức tạp phụ thuộc vào: diện sa lá
van và mô lá van còn lại.

Kỹ thuật thay
thế

Bước 2: Xác định chiều dài từ bờ tự do đến
cơ nhú cần thiết để tạo dây chằng bằng chỉ PTFE.
Bước 3: Tạo dây chằng đa vòng với chiều dài
đã xác định.
Bước 4: Khâu dây chằng vừa tạo vào đỉnh cơ
nhú.
Bước 5: Cố định đỉnh của dây chằng vào bờ
tự do lá van sa.
Bước 6: Điều chỉnh lại chiều dài dây chằng
nếu cần.
Kỹ thuật sửa van hai lá sử dụng dây chằng

nhân tạo

Kỹ thuật sửa sa van do cơ nhú

Kỹ thuật

Bước 1: Đánh giá cơ nhú.

Bước 7: Đặt vòng van.

Sửa van hai lá do cơ nhú
Bảng 1. Kỹ thuật sửa sa van do cơ nhú
Tình trạng lá
van

nhân tạo(9):

Đứt cơ nhú

Đứt đầu cơ
nhú

Dãn cơ nhú

Cắm lại
cơ nhú

Cắm lại đầu
cơ nhú

Làm ngắn cơ
nhú

Thay van

Dây chằng
nhân tạo

Gấp nếp cơ
nhú

Chỉ Gore-Tex dùng làm dây chằng nhân tạo

Kỹ thuật sửa van hai lá do sa mép van, 2 lá van
Sa mép van: các kỹ thuật được thực hiện là
cắt giảm tam giác, chuyển vị dây chằng, cắt giảm
tứ giác, thay thế dây chằng, trượt cơ nhú, làm
ngắn cơ nhú đã được mô tả ở phần trước.

Hình 6. Gắn dây chằng nhân tạo (Nguồn: Kasegawa H,

Sa 2 lá van: phối hợp tất cả các kỹ thuật sửa
lá trước, lá sau, mép van.

Shimokawa T, Shibazaki I et al. (2006). Ann Thorac Surg
81: 1625 – 1631)

Kỹ thuật sửa van sử dụng dây chằng nhân tạo

Quan niệm bảo tồn hay cắt bỏ mô van đối

với sa lá sau van hai lá:

Dây chằng nhân tạo gồm các vật liệu khác
nhau: silk, teflon, nylon được sử dụng rất sớm từ
những năm 1969. Frater và cộng sự đã ứng dụng
đầu tiên dây chằng nhân tạo vào sửa van hai lá,
kỹ thuật này đã thành công lớn ở người lớn và
trẻ em.
Mặc dù dây chằng tự nhiên thích hợp hơn
dây chằng nhân tạo, nhưng dây chằng nhân tạo
được sử dụng khi dây chằng tự nhiên không còn
sử dụng được.
Tác giả Toshihiko Shibata đã mô tả 7 bước để
sử dụng kỹ thuật sửa van hai lá với dây chằng

14

Theo quan niệm cũ: Cắt bỏ một phần lá van
sau bị sa do đứt, hoặc dãn dài dây chằng cho dù
mô van còn tốt.
Hiện nay: Một số tác giả bảo tồn mô lá van
bằng cách sử dụng dây chằng nhân tạo để
điều trị sa lá van sau. Một số kết quả ban đầu
rất tốt. Vì vậy, lô nghiên cứu này tập trung
vào việc sử dụng dây chằng nhân tạo bảo tồn
mô van, phân tích kết quả trung hạn có tốt
bằng cắt bỏ hay không(8).
David và Frater đã tiên phong phát triển

Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 22 * Số 4 * 2018
kỹ thuật mới sử dụng chỉ ePTFE bảo tồn lá van
sau, mục tiêu là giữ lại mép van tự nhiên của
phần lá van bị sa, bảo tồn chức năng sinh lý
van hai lá. David nghiên cứu 25 năm sử dụng
dây chằng nhân tạo đối với sa lá van trước và
lá van sau kết luận tỉ lệ không cần phải mổ lại
là 95%, và 88% trường hợp không hở van hai
lá lớn hơn 2/4. Perier nghiên cứu phẫu thuật
225 bệnh nhân, và Kuntze cùng ứng dụng dây
chằng nhân tạo cho 632 bệnh nhân đã khẳng
định kết quả tốt của phương pháp này, trong
đó 96% trường hợp không cần mổ lại sau 6
năm theo dõi. Vì vậy, quan niệm “bảo tồn hơn
là cắt bỏ” mang lại kết quả tốt cho bệnh nhân
sa van hai lá. Các ưu điểm của dây chằng nhân
tạo, bảo tồn mô van bao gồm:
1. Bảo tồn sự chuyển động bình thường của
lá van.
2. Bề mặt tiếp xúc rộng giữa hai lá van trước
và sau.
3. Đa phần không làm thay đổi hình thái học
của vòng van.
4. Cho phép đặt được vòng van lớn hơn khi
cần cố định vòng van.
Kỹ thuật dây chằng nhân tạo được nhiều tác
giả áp dụng, trong đó, quan trọng nhất là đo
chiều dài cần thiết cho dây chằng nhân tạo.
Chiều dài dây chằng lá van được tính từ đầu cơ
nhú đến bờ tự do lá van. Có nhiều cách đo dây

chằng khác nhau.
Carpentier có hai cách: (1) Thay đổi chiều dài
dây chằng ở tầng lá van. Sợi chỉ 5.0 PTFE móc
vào dây chằng bình thường kế bên dây chằng bị
hư, và móc một sợi 5.0 PTFE khác vào vị trí dây
chằng bị hư, kéo lên cho bằng nhau rồi cột chỉ.
(2) Thay đổi chiều dài dây chằng ở tầng thất.
Theo đó, Chỉ PTFE móc vào trụ cơ kiểu quai
bằng cách móc vào trụ cơ, sau đó móc lên bờ tự
do của lá van, và tiếp tục móc chỉ xuống lại cơ
nhú, và cột chỉ ở cơ nhú.
David móc chỉ PTFE 2 lần ở đầu cơ nhú sau
đó móc lên lá van.
Iida đặt chỉ ở nhiều dây chằng cùng lúc, kéo

Tổng Quan
lên để chọn chiều dài, sau đó cột chỉ. Trong khi
đó, Gillinov và một số tác giả khác dùng thước
để đo dây chằng, hoặc luồn chỉ qua một ống đã
đo sẵn chiều dài dây chằng cần được thay thế.
Theo tác giả Trần Quyết Tiến, chủ yếu nghiên
cứu dây chằng nhân tạo trong sửa sa lá van
trước. Tác giả sử dụng dây chằng tự nhiên bên
cạnh dây chằng tổn thương khâu tạm một mũi
chỉ, và thử bơm nước vào thất trái để đo chiều
dài dây chằng.
Tác giả Nguyễn Văn Phan tại Viện Tim
thành phố Hồ Chí Minh áp dụng phương pháp
dây chằng nhân tạo trong nghiên cứu này của
chúng tôi với kỹ thuật như sau: Đầu tiên, xác

định dây chằng bị tổn thương, móc một sợi chỉ
5.0 vào bờ tự do vùng van bình thường ở kề bên
của hai lá van. Một sợi chỉ ePTFE móc vào đầu
cơ nhú hai vòng, rồi gắn lên vùng lá van bị sa.
Giai đoạn cột chỉ, xác định chiều dài rất quan
trọng, bằng cách kéo căng sợi chỉ 5.0 làm mức
chuẩn cho diện áp hai lá van. Cột chỉ Gore-Tex
ngang mức chuẩn này, và cột chỉ một lần nữa ở
mặt thất của lá van.
Ngoài ra, cách tạo dây chằng nhân tạo đa
vòng đã được nhiều tác giả nghiên cứu và áp
dụng hiệu quả trong điều trị bệnh lý hở van
hai lá.
Tóm lại, hiện tại, có nhiều cách để thực hiện
dây chằng nhân tạo. Tuy nhiên, cho dù cách nào
cũng phải trả lời một câu hỏi là chiều dài vừa đủ,
không quá dài, không quá ngắn. Nếu dài quá,
van vẫn còn bị sa, vẫn còn hở. Nếu ngắn quá,
van bị kéo cụp xuống dưới, biến hở van hai lá
loại 2 thành loại 3.
Các kỹ thuật mới trong phẫu thuật sửa van hai
lá

Sửa van hai lá xâm lấn tối thiểu(5)
Nội soi hỗ trợ phẫu thuật van hai lá qua
đường mở ngực nhỏ trong những năm gần
đây ngày càng phát triển bởi tính ít xâm lấn và
thẩm mỹ. Những phẫu thuật xâm lấn tối thiểu
này được thực hiện qua đường mở ngực bên
phải 6-8cm, dần dần đường phẫu thuật này

15


Tổng Quan
được cải thiện nhỏ dần qua nhiều nghiên cứu
với kết quả tốt. Đáp ứng được nhu cầu thẩm
mỹ của người bệnh.

Sửa van hai lá bằng Robot(2)
Ngày nay, ngoài phẫu thuật van hai lá xâm
lấn tối thiểu mang tính thẩm mỹ, hiệu quả. Sự
xuất hiện của robot đã tạo nên một bước tiến
mới trong lĩnh vực ngoại khoa. Phẫu thuật robot
ngoài tính chính xác gần như tuyệt đối trong các
thao tác phẫu thuật, còn cho phép thực hiện
những trường hợp cần phẫu thuật khẩn cấp khi
ở xa thông qua mạng internet.
Tác giả Wen Cheng và cộng sự đã thực hiện
phẫu thuật sửa van hai lá ở 120 bệnh nhân bằng
robot qua đường ngực phải, kết quả 89% bệnh
nhân không hở hoặc hở nhẹ van hai lá sau phẫu
thuật, tỉ lệ tử vong là 0.8%. Tác giả kết luận, sửa
van hai lá thành công ở tất cả các loại hở van do
thoái hóa.
Đánh giá kết quả sửa van trong khi mổ
Độ kín của van cần được xác định sau khi
vòng van được trượt xuống áp vào vòng van
bệnh nhân và trước khi cột chỉ. Chúng ta sẽ
bơm nước mạnh vào tâm thất trái thông qua lỗ

van hai lá. Áp lực của nước sẽ làm đầy tâm
thất trái và hai lá van sẽ áp vào với nhau giống
như thời kỳ tâm thu. Độ kín của van sẽ được
đánh giá như sau(7):

Hình 7. Đánh giá độ kín của van trong khi mổ
(Nguồn: Heart valve diseases and repair in Asia, The Live
Teleconference, Heart Institute Viet Nam, 1994).

Các nghiên cứu nước ngoài
Từ những năm 1960, dây chằng nhân tạo
được sử dụng rất sớm bởi các tác giả Kay JH và

16

Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 22 * Số 4 * 2018
cộng sự, Morris JD và cộng sự bằng các vật liệu
như silk, teflon, nylon.
Năm 1978, Rittenhouse EA và cộng sự đã
thực hiện nghiên cứu thay thế dây chằng nhân
tạo bằng dây chằng tự thân.
Năm 1983, Frater RWM và cộng sự đã thực
hiện nghiên cứu thay thế dây chằng trong sửa
van hai lá bằng cách sử dụng dây chằng bằng
màng tim khác loài có glutaraldehyde và dây
chằng PTFE kết quả theo dõi rất đáng khích lệ.
Năm 1986, Vetter HO và cộng sự đã thực
hiện nghiên cứu thay thế dây chằng van hai lá
bằng cách sử dụng dây chằng nhân tạo PTFE
trên cừu.

Năm 2004, David TE và cộng sự đã thực hiện
nghiên cứu dây chằng nhân tạo từ năm 1985 đến
năm 1998 có 288 trường hợp với thương tổn sa
cả 2 lá van là 51%, sa lá trước 28%, sa lá sau 21%.
100% đều được sửa van sử dụng dây chằng
nhân tạo trong nghiên cứu sa lá van do thoái hóa
van này. Kết quả theo dõi 10 năm là 92±2%(4).
Năm 2014, Gerald M Lawrie và cộng sự đã
công bố kết quả nghiên cứu sửa van hai lá trên
bệnh nhân hở van hai lá do sa lá van từ năm
1983 đến năm 2008 có 662 trường hợp với
thương tổn sa lá trước 22.2%, sa lá sau 64.5%, sa
2 lá van là 12.5%. Kỹ thuật ban đầu là cắt giảm tứ
giác lá van và gấp nếp vòng van nhưng từ 1995
đã bắt đầu thay đổi sử dụng dây chằng nhân tạo
PTFE. Kết quả theo dõi 10 năm là 90.1%.
Năm 2014, Ragnarsson S và cộng sự đã thực
hiện nghiên cứu “ Sử dụng dây chằng nhân tạo
và cắt giảm lá van trên bệnh nhân hở van hai lá
do sa lá sau: nghiên cứu đa trung tâm”. Nghiên
cứu trên 224 bệnh nhân được thực hiện ở hai
trung tâm phẫu thuật tim ở Thụy Điển và Đan
Mạch. Kết quả sớm và ngắn hạn, cả 2 phương
pháp phẫu thuật đều có tỉ lệ tử vong thấp, tỉ lệ
phẫu thuật lại và tái hở thấp(8).
Năm 2016, Kitahara H và cộng sự đã công
bố kết quả nghiên cứu “Tỉ lệ sa lá sau van hai
lá sau phẫu thuật sửa van hai lá sử dụng dây
chằng nhân tạo tạo vòng lặp”. Nghiên cứu

Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 22 * Số 4 * 2018
trên 84 trường hợp chia làm 4 nhóm, kết quả
khá khả quan.

Tổng Quan

Đến nay, còn rất nhiều nghiên cứu về dây
chằng nhân tạo cho kết quả rất khả quan.

thiện cấu trúc và chức năng thất trái sau mổ.
Ngoài ra, cũng cần theo dõi lâu dài để đánh giá
kết quả dài hạn của phẫu thuật điều trị bệnh lý
hở van hai lá bằng kỹ thuật này.

Các nghiên cứu trong nước

TÀI LIỆU THAM KHẢO

Ở Viện Tim Tp.Hồ Chí Minh, tác giả Nguyễn
Văn Phan đã áp dụng gắn dây chằng nhân tạo
trong điều trị bệnh lý hở van hai lá và bước đầu
ghi nhận kết quả tốt. Ngoài ra, tác giả Trần
Quyết Tiến cũng đã thực hiện và đánh giá cao
phương pháp này so với các phương pháp sửa
van hai lá trước đây. Năm 2015, tác giả Đào Kim
Phượng, Ngọ Văn Thanh và cộng sự đã thực
hiện nghiên cứu “Nghiên cứu một số đặc điểm
hở van hai lá trên siêu âm tim ngoài thành ngực
của bệnh nhân có chỉ định phẫu thuật tại Bệnh

viện Tim Hà Nội”, qua 78 trường hợp với kết
luận, hở van hai lá chủ yếu do thoái hóa van, dãn
hoặc đứt dây chằng với nhiều vị trí tổn thương,
kích thước và chỉ số khối cơ thất tăng có ý nghĩa
thống kê(3).

1.

Đến nay, có nhiều trung tâm phẫu thuật tim
lớn thực hiện phẫu thuật sửa van hai lá xâm lấn
tối thiểu bước đầu cho kết quả rất khả quan.

KẾT LUẬN
Sửa van hai lá sử dụng dây chằng nhân tạo
là kỹ thuật không phức tạp, đơn giản hơn trước
đây, nên được nghiên cứu ứng dụng tại Việt
Nam. Điều quan trọng của phương pháp này là
chỉ định đúng áp dụng dây chằng nhân tạo và
đo chiều dài dây chằng. Siêu âm tim qua thực
quản, và thành ngực thường quy để đánh giá cải

2.
3.

4.

5.

6.

7.

8.

9.

Acar J, Michel PL, Luxereau P, Vaharian A, Cornier B.(1991).
Indications of surgery in mitral regurgitation. Eur Heart J, 12: 52
– 54.
Cheng W.(2010). Is robotic mitral valve repair a reproducible
approach?. J Thorac Cardiovasc Surg, 139 (3): 628-633.
Đào Kim Phượng, Ngọ Văn Thanh. ( 2015 ). Nghiên cứu một số
đặc điểm hở van hai lá trên siêu âm tim ngoài thành ngực của bệnh
nhân có chỉ định phẫu thuật tại Bệnh viện Tim Hà Nội.
/>Gillenov AM, Cosgrove DM, Blackstone EH (1998). Durability of
mitral valve repair for degenerative disease. J Thorac Cardiovasc
Surg, 116: 734 – 743.
Holubec T, Sundermann SH (2013). Chordae replacement versus
leaflet resection in minimally invasive mitral valve repair. Ann
Cardiothorac Surg, 2 (6): 809-813.
Kasegawa H, Shimokawa T, Shibazaki I., Hayashi H., Koyanagi
T, and Ida T.(2006). Mitral valve repair for anterior leaflet
prolapse with expanded polytetrafluoroethylene sutures. Ann
Thorac Surg; 81:1625–1631
Oury JH, Forkerth TL, Hagan AD (1976). Indication and late
results of reconstructive mitral surgery. Evaluation of Carpentier
ring. The mitral valve. J Thorac Cardiovasc Surg, 72: 297 – 299.
Ragnarsson S, Sjogren J (2014). Polytetrafluoroethylene
neochordae is noninferior to leaflet resection in repair of isolated
posterior mitral leaflet prolapse: a multicentre study. Interact

Cardiovasc Thorac Surg, 19 (4): 577-583.
Toshihiko S, Yasuyuki K, Manabu M, Yosuke T, Akimasa M,
Shinsuke N, Koji H.(2015). Mitral valve repair with loop
technique via median sternotomy in 180 patients. European
Journal of Cardio-Thoracic Surgery, 47, (3):491–496.

Ngày nhận bài báo:

12/06/2018

Ngày bài báo được đăng:

30/06/2018

17