Vai trò của sinh thiết màng phổi mù trong chẩn đoán tràn dịch màng phổi

Y Học TP. Hồ Chí Minh * Phụ Bản Tập 20 * Số 6 * 2016

Nghiên cứu Y học

VAI TRÒ CỦA SINH THIẾT MÀNG PHỔI MÙ TRONG CHẨN ĐOÁN
TRÀN DỊCH MÀNG PHỔI
Ngô Thế Hoàng*, Lê Hà Hồng Thạnh*, Hoàng Thái Dương*, Đỗ Thanh Sơn*, Hứa Thị Ngọc Quỳnh*,
Trần Quốc Hoàn*, Nguyễn Thị Hồng*

TÓM TẮT
Mục tiêu: Đánh giá hiệu quả và tính an toàn của sinh thiết màng phổi mù trong chẩn đoán nguyên nhân
của tràn dịch màng phổi dịch tiết.
Phương pháp: Nghiên cứu tiền cứu, sinh thiết màng phổi mù trên 74 bệnh nhân được xác định tràn dịch
màng phổi dịch tiết chưa rõ nguyên nhân nhập khoa Nội Hô hấp bệnh viện Thống Nhất từ 1/2015 đến 9/2016.
Kết quả: 49 bệnh nhân được chẩn đoán lao màng phổi, 21 bệnh nhân được chẩn đoán ung thư di căn, 4 bệnh
nhân được chẩn đoán tràn dịch màng phổi cận viêm. Giá trị chẩn đoán chung của sinh thiết màng phổi mù là
68,6%; chẩn đoán lao màng phổi 73,5%; ung thư di căn 57,1%. Tỉ lệ biến chứng chung 12,2%; không tràn máu
màng phổi, tràn khí màng phổi chỉ gặp 2 trường hợp (2,7%; không cần phẫu thuật), sốc phế vị 4,1%; đau ngực
5,4%.
Kết luận: Sinh thiết màng phổi mù có giá trị cao trong chẩn đoán tràn dịch màng phổi dịch tiết (lao, ung
thư) và tương đối an toàn, ít biến chứng.
Từ khóa: Tràn dịch màng phổi dịch tiết, sinh thiết màng phổi mù.

ABSTRACT
ROLE OF BLIND PERCUTANEOUS PLEURAL BIOPSIES IN THE DIAGNOSIS OF PLEURAL
EFFUSIONS
Ngo The Hoang, Le Ha Hong Thanh, Hoang Thai Duong, Do Thanh Son, Hua Thi Ngoc Quynh,
Tran Quoc Hoan, Nguyen Thi Hong * Y Hoc TP. Ho Chi Minh * Supplement of Vol. 20 - No 6 - 2016: 103 - 107
Objective: To evaluate the diagnostic value and the safe of blind percutaneous pleural biopsy in the diagnosis
of exudative pleural effusions.
Method: Prospective study was carried out on 74 patients with undiagnosed exudative pleural effusions. All

of them were performed blind percutaneous pleural biopsies.
Results: Forty-nine patients suffered from tuberculous pleural effusion, twenty-one patients suffered from
malignant pleural effusion, and 4 patients suffered from parapneumonic pleural effusion. For all diagnoses, blind
biopsy had a sensitivity of 68.8% (48/70). Diagnostic value of blind percutaneous pleural biopsy for tuberculous
pleurisies was 73.5%; for malignant pleural effusions was 57.1%. Complications were recorded in 12.2% of
patients (pneumothorax 2.7%; vasovagal reaction 4.1%, chest pain 5.4%), no haemothorax.
Conclusion: Blind percutaneous pleural biopsies had high diagnostic value for diagnosed exudative effusions
(TB, cancer) and were relatively safe, complications were low.
Keywords: Exudative pleural effusions, blind percutaneous pleural biopsies (blind closed pleural biopsy,
BCPB).

* Khoa Hô Hấp, Bệnh viện Thống Nhất
Tác giả liên lạc: BSCKII Ngô Thế Hoàng

ĐT: 0908418109

Email:

Hội Nghị Khoa Học Kỹ Thuật Bệnh Viện Thống Nhất năm 2016

103


Y Học TP. Hồ Chí Minh * Phụ Bản Tập 20 * Số 6 * 2016

Nghiên cứu Y học

được đào tạo và 01 điều dưỡng.

ĐẶT VẤN ĐỀ

Tràn dịch màng phổi (TDMP) là một hội
chứng thường gặp trong thực hành lâm sàng, do
nhiều nguyên nhân gây ra, nhưng chẩn đoán xác
định căn nguyên của TDMP dịch tiết vẫn còn là
một thách thức. Kỹ thuật sinh thiết màng phổi
(STMP) mù bằng kim Abrams là một trong
những phương pháp căn bản và có giá trị thực
tiễn trong điều kiện ở Việt Nam. Đã có nhiều
nghiên cứu cho thấy kỹ thuật này có hiệu quả
cao trong chẩn đoán nguyên nhân TDMP(2,6,8,9,10)
(do lao và ung thư) với độ nhạy và độc đặc hiệu
cao, đặc biệt với sự hỗ trợ của các phương tiện
chẩn đoán hình ảnh như siêu âm, chụp cắt lớp
điện toán. STMP mù (hay còn gọi STMP kín,
được thực hiện từ năm 1958) lấy mẫu mô màng
phổi để khảo sát mô học, được tiến hành cùng
lúc chọc dò khoang màng phổi. Lần đầu tiên
được áp dụng tại bệnh viện Thống Nhất, chúng
tôi thực hiện nghiên cứu này nhằm xác định giá
trị chẩn đoán và độ an toàn của kỹ thuật sinh
thiết màng phổi mù bằng kim Abrams trong
chẩn đoán nguyên nhân của tràn dịch màng
phổi dịch tiết.

ĐỐITƯỢNG-PHƯƠNGPHÁPNGHIÊNCỨU
Đối tượng
Các bệnh nhân TDMP dịch tiết dựa vào tiêu
chuẩn Light’s(4), nhập khoa Hô hấp bệnh viện
Thống Nhất từ tháng 10/2014 đến 10/2016 đồng ý
tham gia nghiên cứu. Bệnh nhân được hỏi bệnh

sử, tiền căn, khám lâm sàng, làm xét nghiệm
thường quy.
Loại khỏi nghiên cứu những bệnh nhân có
chống chỉ định sinh thiết màng phổi khi chưa có
chẩn đoán xác định nguyên nhân tràn dịch
màng phổi.

Thiết kế nghiên cứu
Tiền cứu, mô tả, cắt ngang.

Các bước thực hiện(1)
Chuẩn bị
Thực hiện STMP mù ít nhất 01 bác sỹ đã

104

Chuẩn bị phim chụp Xquang phổi, CTscan
ngực (nếu có), siêu âm màng phổi, xét nghiệm
công thức máu, đông máu cơ bản.
Kiểm tra lại chỉ định STMP mù.
Giải thích cho người bệnh và gia đình mục
đích của thủ thuật, các tai biến có thể xảy ra
trong quá trình làm và ký giấy đồng ý.
Đặt người bệnh ở tư thế ngồi, lưng cong.
Hướng dẫn người bệnh các động tác hít vào,
thở ra và nín thở để người bệnh phối hợp theo
yêu cầu trong quá trình sinh thiết.
Xác định vị trí sinh thiết màng phổi: dựa vào
thăm khám lâm sàng, Xquang phổi, CT scan
ngực, siêu âm màng phổi. Vị trí sinh thiết luôn ở

bờ trên xương sườn để tránh bó mạch thần kinh
liên sườn. Nếu là sinh thiết lần 2 tránh vùng đã
sinh thiết lần 1.
Điều dưỡng tiêm dưới da 1 ống Atropin
1/4mg trước khi làm thủ thuật 15 phút.

Thuốc và dụng cụ
Atropin 1/4mg: 2 ống, Lidocain 2% 2ml: 5
ống. Hộp thuốc chống shock.
Bơm tiêm 5ml, bơm tiêm 20ml, kim 20G, kim
luồn, dây truyền, chạc ba.
Gạc 2
Lưỡi dao mổ: 1 cái
Bộ kim sinh thiết Abrams: một bộ trocat, kim
cắt và kim lấy bệnh phẩm.
Ống đựng bệnh phẩm dịch xét nghiệm, lọ
chứa formol bảo quản bệnh phẩm sau sinh thiết.
Đĩa petri đựng nước muối sinh lý để bệnh
phẩm khi sinh thiết, bình dẫn lưu dịch.
Găng tay vô trùng, săng vô trùng.

Tiến hành
Sát trùng vùng định sinh thiết.
Trải săng lỗ.
Gây tê thành ngực theo từng lớp, từ da vào
đến lá thành màng phổi. Tránh bơm Lidocain

Hội Nghị Khoa Học Kỹ Thuật Bệnh Viện Thống Nhất năm 2016

Y Học TP. Hồ Chí Minh * Phụ Bản Tập 20 * Số 6 * 2016
vào trong lòng mạch. Dùng kim gây tê chọc
thăm dò dịch màng phổi.
Đánh dấu dộ dày thành ngực.
Dùng lưỡi dao mổ rạch da một vết nhỏ ở vị
trí định sinh thiết.
Đưa trocat vào qua vết rạch theo hướng
vuông góc với thành ngực. Rút nòng trocat gắn
bơm tiêm 20ml vào vỏ của trocat, hút thử, nếu ra
dịch là trocat đã vào đến khoang màng phổi.
Tháo bơm 20ml, đưa nhanh kim cắt vào
trong vỏ của trocat, tiến hành cắt. Dựa vào mốc
đánh dấu trên kim cắt và trên vỏ của trocat để
đặt kim sao cho mặt cắt của kim quay về phía lá
thành màng phổi.
Áp sát kim sinh thiết vào thành ngực, tay trái
cố định chặt vỏ trocat, tay phải kéo mạnh kim cắt,
nếu thấy nặng tay là được. Kim cắt vẫn ở trong
lòng trocat, đưa từ từ cả 2 kim về tư thế vuông
góc với thành ngực, rút nhanh kim cắt ra khỏi vỏ
trocat, lắp thay thế ngay bơm 20ml.
Dùng kim lấy bệnh phẩm để lấy mảnh màng
phổi ở đầu cắt của kim cắt và để vào đĩa petri có
sẵn nước muối sinh lý.
Tiến hành sinh thiết 3 mảnh bệnh phẩm tại
vị trí 3, 6, 9 giờ. Các mảnh mô được ngâm vào lọ
formol làm xét nghiệm giải phẫu bệnh.
Mỗi lần thay kim hay bơm tiêm, hay rút kim
sinh thiết phải dặn người bệnh thở ra hết rồi nín
thở để hạn chế tràn khí màng phổi.

Nghiên cứu Y học

Thu thập và xử lý số liệu
Sử dụng bệnh án mẫu, thu thập số liệu từ các
bảng theo dõi bệnh nhân, các xét nghiệm có
trong bệnh án. Xử lý số liệu bằng phần mềm
SPSS 16.0 for Window.
Chẩn đoán lao màng phổi khi có một trong
các tiêu chuẩn sau: (1) AFB/dịch màng phổi (+);
(2) AFB/đàm (+) ở bệnh nhân có TMDP dịch tiết
ưu thế lympho bào và không nghi ngờ nguyên
nhân khác; (3) PCR lao/dịch màng phổi (+); (4)
Có hình ảnh nang lao kèm hoại tử bã đậu ở mô
sinh thiết màng phổi hoặc mô sinh thiết phế
quản, sinh thiết hạch.
Chẩn đoán ung thư màng phổi khi có một
trong các tiêu chuẩn sau: (1) Dịch màng phổi có
tế bào ác tính; (2) Mô sinh thiết màng phổi có
hình ảnh ung thư màng phổi hoặc ung thư di
căn màng phổi; (3) Mô sinh thiết phế quản, sinh
thiết hạch có chẩn đoán ác tính.
Nếu kết quả giải phẫu bệnh chỉ ghi nhận
viêm xơ mạn tính hay kết quả không rõ ràng, có
thể tiến hành lần thứ 2, nhưng không quá 3 lần.

KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU
Đặc điểm dân số nghiên cứu
Trong thời gian nghiên cứu, chúng tôi thu
dung được 74 bệnh nhân tham gia nghiên cứu,

trong đó nam 70,3% (52/74), nữ 29,7% (22/74); tỉ
lệ nam/nữ ~ 2,4/1.

Sau sinh thiết chọc tháo dịch màng phổi,
thay bằng kim 20G hoặc kim catheter tĩnh mạch
ngoại biên, được nối với bộ chạc ba, dây truyền.
Dịch màng phổi sẽ được xét nghiệm sinh hóa
(pH, protein, LDH, glucose), tế bào, AFB, đúc
khối tế bào.
Theo dõi sau sinh thiết
Dấu hiệu sinh tồn, dấu hiệu của biến chứng
sớm (đau ngực, khó thở, chảy máu…) ngay sau
thủ thuật và trong vòng 24 giờ, kiểm tra X quang
ngực để kịp thời phát hiện tràn khí, tràn máu
màng phổi.

Biểu đồ 1: Phân bố theo nhóm tuổi.
Tuổi trung bình 59,22 ± 22,32 (từ 17 - 94).
Nhóm tuổi thường gặp TDMP dịch tiết từ 20 - 60
(40,6%) (biểu đồ 1).

Hội Nghị Khoa Học Kỹ Thuật Bệnh Viện Thống Nhất năm 2016

105


Nghiên cứu Y học

Y Học TP. Hồ Chí Minh * Phụ Bản Tập 20 * Số 6 * 2016

Bảng 1: X quang phổi.

riêng của bệnh viện Thống Nhất, bảo vệ sức
khỏe, khám chữa bệnh cho người cao tuổi.

X quang phổi

n

%

(P)

39

52,7

(T)

29

39,2

(P) và (T)

6

8,1

ít

24

32,4

nhiều

50

67,6

Vị trí TDMP

Mức độ TDMP

Kết quả STMP mù
Bảng 2: Kết quả mô học của STMP mù.
Kết quả

n

%

Mô viêm lao

36

48,6

Ung thư di căn

12

16,2

Viêm xơ mạn tính

26

35,1

Tổng số

74

100

Bảng 3: Chẩn đoán cuối cùng của TDMP.
Kết quả

n

%

Lao màng phổi

49

66,2

Ung thư di căn

21

28,4

TDMP cận viêm

4

5,4

Tổng số

74

100

Kết quả

n

%

36/49

73,5

Ung thư di căn

12/21

57,1

Hiệu quả chung

48/70

68,6

Biến chứng của STMP mù:
Bảng 5: Biến chứng của STMP mù.
Biến chứng

n

%

Đau nơi sinh thiết

8/74

10,8

Tràn khí màng phổi

2/74

2,7

Sốc phế vị

3/74

4,1

Tràn máu màng phổi

0

0

Tử vong
Tổng biến chứng

0
9/74

0
12,2

BÀN LUẬN
Dịch tễ học
Trong số 74 trường hợp TDMP dịch tiết của
nghiên cứu này được STMP mù, nam giới gặp
nhiều hơn nữ giới (70,3% so với 29,7%), tỉ lệ
nam/nữ là 2,4/1. Tuổi trung bình 59,22 ± 22,32
(17-94), nhóm tuổi mắc bệnh nhiều nhất từ 20 60 tuổi, nhưng trên 80 tuổi chiếm hơn 1/5 dân số
nghiên cứu, đây là một trong những đặc điểm

106

X quang phổi qui ước chẩn đoán xác định tất
cả các trường hợp TDMP. Đa số là TDMP 1 bên
(91,9%), bên (P) nhiều hơn bên (T) (52,7% so với
39,2%); chỉ 8,1% TDMP 2 bên. Kết quả này tương
tự so với một số nghiên cứu trước đây(3,6).
Trong nghiên cứu này, có 5 trường hợp khi
STMP mù cần có siêu âm đánh dấu vị trí tràn
dịch (TDMP lượng ít), trong đó có 3 trường hợp
cần STMP mù lần 2. Không có trường hợp nào
cần hỗ trợ của CT Scanner. Phù hợp với nhận
định vai trò của siêu âm hỗ trợ tích cực khi chọc
dò hoặc STMP(7).

Giá trị chẩn đoán của STMP mù

Bảng 4: Hiệu quả của STMP mù.
Lao màng phổi

X quang phổi

Trong nghiên cứu của chúng tôi, 70 trường
hợp có chẩn đoán xác định, STMP mù giúp chẩn
đoán xác định 48 trường hợp (đạt 66,8%); kết quả
này thấp hơn của Maturu và cs 84,5%(5). Giá trị
của STMP mù chẩn đoán xác định nguyên nhân
TDMP dịch tiết như lao màng phổi là 73,5%, với
độ chuyên biệt 100%; chẩn đoán ung thư di căn
màng phổi là 57,1%, với độ chuyên biệt 100%

(bảng 4). So với nghiên cứu của Ngô Thanh
Bình(6), STMP mù chẩn đoán nguyên nhân
TDMP dịch tiết đạt 72,7%; chẩn đoán lao màng
phổi 78,3%; chẩn đoán ung thư 69,2%. Kết quả
của chúng tôi thấp hơn trong chẩn đoán ung thư
có thể do cỡ mẫu của chúng tôi nhỏ và nghiên
cứu chỉ được thực hiện ở bệnh nhân trong một
khoa nội. Nhưng kết quả của chúng tôi tương tự
với một số nghiên cứu khác gần đây. Kết quả
nghiên cứu của Tomlinson JR(9), STMP mù gần
3000 bệnh nhân TDMP dịch tiết, tỉ lệ chẩn đoán
lao 75% và ung thư 57%. Theo Valdes L và cs(10),
STMP mù chẩn đoán lao màng phổi đạt 80%, tỉ
lệ này tăng đến 91% khi kết hợp nhuộm soi AFB
và cấy. Nghiên cứu của Chakrabarti B và cs(2),
STMP mù chẩn đoán ung thư 51%. Nhưng kết
quả nghiên cứu của Pereyra MF và cs(8), chẩn
đoán ung thư là 59,2% và lao màng phổi là 92%.

Hội Nghị Khoa Học Kỹ Thuật Bệnh Viện Thống Nhất năm 2016


Y Học TP. Hồ Chí Minh * Phụ Bản Tập 20 * Số 6 * 2016
Biến chứng
Tỉ lệ biến chứng chung của STMP mù
khoảng 5-15%, của chúng tôi là 12,2%; của
Maturu VN là 8,3%(5), của Pereyra MF là 14,4%(8).
Hai biến chứng quan trọng nhất của STMP mù
cần lưu ý là tràn máu và tràn khí màng phổi.

Tràn máu màng phổi
Tất cả 74 bệnh nhân đều được thực hiện
STMP mù, chúng tôi không ghi nhận có trường
hợp nào tràn máu màng phổi. Nghiên cứu của
Ngô Thanh Bình ghi nhận tỉ lệ này là 0,8%(6).
Tràn khí màng phổi
Tràn khí màng phổi do STMP mù đã được
nhiều tác giả đề cập đến và tỉ lệ cần phải dẫn lưu
ngực kín thay đổi tùy nghiên cứu. Tuy nhiên,
trong nghiên cứu của chúng tôi ghi nhận có 2
trường hợp (2,7%) tràn khí màng phổi lượng ít,
không đe dọa tính mạng, không cần phải can
thiệp. Tỉ lệ này theo Ngô Thanh Bình là 3,1%(6).
Trong khi nghiên cứu của Chakrabarti B, cỡ mẫu
75 lại ghi nhân 8 trường hợp (11%) tràn khí
màng phổi, có 2 trường hợp phải can thiệp(2).
Nghiên cứu của Pereyra tỉ lệ tràn khí màng phổi
9,4%(8).
Sốc phế vị
Hay gặp ở bệnh nhân có tâm lý không ổn
định, sợ hãi hoặc do đau khi tê tại chỗ không đủ.
Theo Pereyra tỉ lệ sốc vagal 4,1%(8); Ngô Thanh
Bình là 2,2%(6); chúng tôi ghi nhận 2,7%. Xử trí
ngưng thủ thuật, thở oxy, thường hồi phục sau
nghỉ ngơi, truyền dịch.
Đau ngực nơi sinh thiết
Là biến chứng thường gặp. Tuy nhiên ít có
ảnh hưởng chức năng sống. Thường chỉ cần bổ
sung thuốc giảm đau nhẹ. 5,4% có đau ngực sau

Nghiên cứu Y học

sinh thiết trong nghiên cứu này, tương tự kết
quả 5,6% của Pereyra và cs(8).

KẾT LUẬN
Giá trị chẩn đoán TDMP dịch tiết chưa rõ
nguyên nhân của STMP mù đạt 68,6%.
Trong nghiên cứu này, STMP mù chẩn đoán
lao màng phổi có độ nhạy 73,5%; độ đặc hiệu
100%, đối với chẩn đoán ung thư độ nhạy 57,1%;
độ đặc hiệu 100%.
Kỹ thuật STMP mù tương đối an toàn, ít tai
biến.

TÀI LIỆU THAM KHẢO
1.
2.

3.
4.

5.

6.

7.

8.

9.
10.

Bộ Y Tế (2014), “Sinh thiết màng phổi mù”, Hướng dẫn quy
trình kỹ thuật Nội khoa chuyên ngành Hô hấp, số 1981/QĐ-BYT
Chakrabarti B, Ryland I, et al. (2006), “The role of Abrams
percutaneous pleural biopsy in the investigation of exudative
pleural effusions”, Chest, 129(6):1549-55.
Đặng Thị Hương, Hoàng Thị Thái (1991), “Lao màng phổi”,
Nội san Bệnh lao và bệnh phổi, 9, tr.65-66.
Light RW, Macgregor MI, et al. (1972), “Pleural effusion;the
diagnostic separation of transudates and exudates”, Ann
Intern Med 77(4): 507-13.
Maturu VN, Dhooria S, et al. (2015), “Role of medical
thoracoscopy and closed-blind pleural biopsy in undiagnosed
exudative pleural effusions: a single-center experience of 348
patients”, J Bronchology Interv Pulmonol, 22(2):121-9.
Ngô Thanh Bình (2007), “Vai trò của sinh thiết màng phổi mù
trong chẩn đoán tràn dịch màng phổi”, Tạp chí Y học TpHCM,
11(1), tr 227-34.
O’Moore P.V, et al. (1987), “Sonographic guidance in
diagnostic and therapeutic interventions in the pleural space”,
AJR, 149:1-5.
Pereyra MF, San-José E, et al. (2013), “Role of blind closed
pleural biopsy in the management of pleural exudates”, Can
Respir J, 20(5):362-66.
Tomlinson J.R (1987), “Invasive procedures in the diagnosis of
pleural disease”, Semin Respir Med, (9):30-36.
Valdes L, et al. (1998), “Tuberculosis pleurisy: a study of 254
patients”, Arch. Intern. Med, (158):2017-21.

Ngày nhận bài báo:

12/09/2016

Ngày phản biện nhận xét bài báo:

15/09/2016

Ngày bài báo được đăng:

01/11/2016

Hội Nghị Khoa Học Kỹ Thuật Bệnh Viện Thống Nhất năm 2016

107