vai trò của nội soi màng phổi trong chẩn đoán tràn dịch màng phổi ác tính

BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO BỘ Y TẾ

TRƯỜNG ĐẠI HỌC Y HÀ NỘI


NGUYỄN VŨ HOÀNG VIỆT


Vai trß cña néi soi mµng phæi
trong chÈn ®o¸n trµn dÞch
mµng phæi ¸c tÝnh





LUẬN VĂN TỐT NGHIỆP BÁC SĨ NGOẠI TRÚ













HÀ NỘI – 2011

BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO BỘ Y TẾ

TRƯỜNG ĐẠI HỌC Y HÀ NỘI


NGUYỄN VŨ HOÀNG VIỆT


Vai trß cña néi soi mµng phæi
trong chÈn ®o¸n trµn dÞch
mµng phæi ¸c tÝnh


CHUYÊN NGÀNH: BỆNH HỌC NỘI KHOA
MÃ SỐ : 6.72.20




LUẬN VĂN TỐT NGHIỆP BÁC SĨ NGOẠI TRÚ

NGƯỜI HƯỚNG DẪN KHOA HỌC:
PGS,TS.NGÔ QUÝ CHÂU



HÀ NỘI – 2011






Li cm n


Nhân dịp luận văn đ-ợc hoàn thành, tôi xin đ-ợc bày tỏ lòng biết ơn
chân thành và sâu sắc tới:
Đảng uỷ, Ban giám hiệu, các bộ môn, phòng ban Tr-ờng đại học y Hà
nội. Đảng uỷ, Ban giám đốc, các khoa phòng bệnh viện Bạch Mai đã tạo điều
kiện cho tôi đ-ợc học tập và hoàn thành luận văn này.
PGS. TS. Ngô Quý Châu, Giám đốc trung tâm Hô hấp Bệnh viện Bạch
Mai, chủ nhiệm bộ môn nội tổng hợp, ng-ời Thầy đã bỏ nhiều công sức đào
tạo, trực tiếp h-ớng dẫn, tận tình dạy bảo, tạo mọi điều kiện thuận lợi cho tôi
đ-ợc học tập và hoàn thành luận văn.
GS.TS. Nguyễn Việt Cồ, Nguyên Viện tr-ởng Bệnh viện Lao và bệnh
phổi Trung -ơng cùng tập thể Quý Thầy, Cô trong hội đồng khoa học, đã tạo
mọi điều kiện thuận lợi và cho những ý kiến vô cùng quý báu giúp đỡ tôi

trong suốt quá trình thực hiện luận văn này.
PGS. TS. Hoàng Hồng Thái, PGS.TS. Trần Hoàng Thành, TS.
Phan Thu Ph-ơng, ThS Vũ Văn Giáp cùng tập thể Bác sỹ, Y tá trung tâm
Hô hấp bệnh viện Bạch Mai, khoa giải phẫu bệnh bệnh viện Bạch Mai, đã tạo
mọi điều kiện thuận lợi, tận tình dạy bảo và giúp đỡ tôi trong suốt thời gian
học tập và hoàn thành luận văn.
Tôi xin bày tỏ lòng biết ơn sâu sắc tới Quý Thầy, Cô bộ môn Nội đã chỉ
bảo và tạo điều kiện thuận lợi cho tôi đ-ợc học tập trong suốt thời gian qua.
Tôi xin bày tỏ lòng biết ơn sâu sắc tới vợ tôi cùng toàn thể gia đình, bạn
bè, đồng nghiệp, các anh, chị, em BSNT nội, những ng-ời luôn bên cạnh
giúp đỡ, động viên tôi trong suốt quá trình học tập và nghiên cứu khoa học.

Hà Nội, tháng 10 - 2011

Nguyễn Vũ Hoàng Việt

LI CAM OAN


Tôi xin cam đoan: Các số liệu trong luận văn này là có thật, do tôi thu
thập và thực hiện tại Bệnh viện Bạch Mai một cách khoa học và chính xác.
Kết quả luận văn ch-a đ-ợc đăng tải trên bất kỳ một tạp chí hay công
trình khoa học nào.

Tác giả

Nguyễn Vũ Hoàng Việt


Các chữ viết tắt

AFB (Acid fast Bacillus): Trực khuẩn kháng cồn kháng toan
BN Bệnh nhân
BK Bacillus Koch: Trực khuẩn lao
CS Cộng sự
CLVT Cắt lớp vi tính
DMP Dịch màng phổi
HC Hội chứng
LDH Lactate Dehydrogenase
MBH Mô bệnh học
MGIT Mycobacteria Growth Indicator Tube
MP Màng phổi
MRI Magnetic Resonance Imaging
NSMP Nội soi màng phổi
NSPQ Nội soi phế quản
PCR Polymerase Chain Reaction
SA Siêu âm
ST Sinh thiết
TDMP Tràn dịch màng phổi
TDMPAT Tràn dịch màng phổi ác tính
UT Ung th-
Mục lục

đặt vấn đề 11
Ch-ơng 1: TổNG QUAN 13
1.1. Tổng quan về NSMP 13
1.1.1. Lịch sử NSMP 13
1.1.2. Chỉ định và chống chỉ định của NSMP 15
1.1.3. Kỹ thuật NSMP 16

1.1.4. Hình ảnh đại thể tổn th-ơng MP trong TDMPAT 17
1.2. Tình hình nghiên cứu trong và ngoài n-ớc. 20
1.2.1. Tình hình nghiên cứu về vai trò của NSMP trong chẩn đoán
TDMPAT trên thế giới 20
1.2.2. Tình hình nghiên cứu về vai trò của NSMP trong chẩn đoán
TDMPAT tại Việt Nam 10
1.3. Giải phẫu, mô học và chức năng sinh lý của màng phổi 21
1.3.1. Giải phẫu học màng phổi. 21
1.3.2. Mô học màng phổi. 22
1.3.3. Hệ thống mạch máu, bạch huyết và thần kinh của màng phổi 24
1.3.4. Sinh lý học màng phổi 25
1.4. Tổng quan về tràn dịch màng phổi ác tính (TDMPAT) 26
1.4.1. Phân loại TDMPAT 26
1.4.2. Dịch tễ học 26
1.4.3. Cơ chế gây tràn dịch màng phổi trong TDMPAT. 27
1.4.4. Cơ chế di căn tới MP của các ung th- thứ phát. 29
1.4.5. Chẩn đoán TDMPAT 30
1.4.6. Điều trị 21
Ch-ơng 2: đối t-ợng và ph-ơng pháp nghiên cứu 35
2.1. Đối t-ợng nghiên cứu 35
2.1.1. Tiêu chuẩn chẩn đoán xác định TDMP 35
2.1.2. Tiêu chuẩn chẩn đoán xác định tràn dịch màng phổi ác tính 35
2.1.3. Tiêu chuẩn lựa chọn BN vào nhóm nghiên cứu 35
2.1.4. Tiêu chuẩn loại trừ BN khỏi nhóm nghiên cứu 35
2.2.Ph-ơng pháp nghiên cứu 36
2.2.1. Thiết kế nghiên cứu 36
2.2.2. Các b-ớc tiến hành nghiên cứu. 36
2.2.3. Đánh giá tr-ớc NSMP 37
2.2.4. Thủ thuật nội soi màng phổi 39
2.3. Xử lý số liệu 42

2.4. Đạo đức nghiên cứu 42
Ch-ơng 3: kết quả nghiên cứu 43
3.1. Đặc điểm chung của nhóm nghiên cứu 43
3.1.1. Sự phân bố bệnh theo nhóm tuổi và giới 43
3.1.2. Sự phân bố bệnh theo nghề nghiệp 44
3.1.3. Tiền sử tiếp xúc với yếu tố nguy cơ 44
3.1.4. Thời gian biểu hiện bệnh tr-ớc khi vào viện 45
3.1.5. Triệu chứng lâm sàng khi nhập viện 46
3.1.6. Kết quả xét nghiệm huyết học th-ờng quy 47
3.1.7. Kết quả xét nghiệm sinh hóa 47
3.1.8. Các xét nghiệm đánh giá tình trạng nhiễm trực khuẩn AFB 48
3.1.9. Đặc điểm dịch màng phổi 48
3.1.10. Hình ảnh tổn th-ơng trên XQ phổi, CLVT ngực và siêu âm MP 49
3.1.11. Vị trí và mức độ TDMP trên phim XQ phổi chuẩn 50
3.1.12. Đánh giá di căn của UT 50
3.1.13. Hình ảnh nội soi phế quản 51
3.1.14. Chẩn đoán tế bào học 51
3.1.15. Chẩn đoán mô bệnh học 52
3.1.16. Nguyên nhân TDMPAT 52
3.1.17. Phân loại týp mô bệnh học 53
3.2. Đặc điểm hình ảnh NSMP theo vị trí tổn th-ơng MP 54
3.2.1 Đặc điểm chung của tổn th-ơng màng phổi 54
3.2.2. Đặc điểm của tổn th-ơng màng phổi lá thành 55
3.2.3. Đặc điểm của tổn th-ơng màng phổi lá tạng 56
3.3. Đặc điểm hình ảnh NSMP theo tổn th-ơng mô bệnh học của MP 44
3.3.1. Đặc điểm tổn th-ơng MP do UT trung biểu mô màng phổi 44
3.3.2. Đặc điểm tổn th-ơng MP của bệnh nhân UT biểu mô
tuyến di căn. 44
3.3.3. Đặc điểm tổn th-ơng MP do U thần kinh ác tính dạng biểu mô 59
3.3.4. Đặc điểm tổn th-ơng MP do UT biểu mô không định týp 59

Ch-ơng 4: Bàn luận 61
4.1. Đặc điểm chung của nhóm nghiên cứu 61
4.1.1. Đặc điểm lâm sàng 61
4.1.2. Các xét nghiệm máu đánh giá hội chứng cận UT 66
4.1.3. Các xét nghiệm vi sinh vật tìm trực khuẩn AFB 67
4.1.4. Đặc điểm dịch màng phổi 53
4.1.5. Hình ảnh tổn th-ơng qua nội soi phế quản 68
4.1.6. Các ph-ơng pháp đánh giá sự di căn các cơ quan
khác ngoài màng phổi 68
4.1.7. Giá trị của NSMP trong chẩn đoán TDMPAT 69
4.1.8. Nguyên nhân TDMP do ung th- và đặc điểm tế bào,
mô bệnh học 70
4.2. Đặc điểm chung về tổn th-ơng MP 71
4.2.1. Đặc điểm về các dạng tổn th-ơng 71
4.2.2. Đặc điểm về các vị trí tổn th-ơng trên màng phổi 59
4.3. Đặc điểm về tổn th-ơng của MP theo nguyên nhân 60
4.3.1. Ung th- trung biểu mô 74
4.3.2. Ung th- biểu mô tuyến 75
4.3.3. Các dạng ung th- khác 75
Kết luận 76
Tài liệu tham khảo
Bệnh án nghiên cứu
Danh sách bệnh nhân nghiên cứu

Danh mục bảng

Bảng 1.3: Ưu nh-ợc điểm của các ph-ơng pháp điều trị TDMP do UT 34
Bảng 3.1: Phân bố bệnh theo nhóm tuổi và giới 43
Bảng 3.2: Tiền sử tiếp xúc với yếu tố nguy cơ 44
Bảng 3.3: Triệu chứng lâm sàng khi nhập viện 46

Bảng 3.4: Kết quả xét nghiệm huyết học th-ờng quy 47
Bảng 3.5: Kết quả xét nghiệm điện giải đồ 47
Bảng 3.6: Hình ảnh tổn th-ơng trên XQ phổi, siêu âm MP 49
Bảng 3.7: Hình ảnh tổn th-ơng trên CLVT 49
Bảng 3.8: Kết quả xét nghiệm tế bào học 51
Bảng 3.19: Kết quả các ph-ơng pháp lấy bệnh phẩm xét nghiệm MBH 52
Bảng 3.10: Các nguyên nhân TDMPAT 52
Bảng 3.11: Phân loại týp mô bệnh học 53
Bảng 3.12: Hình ảnh tổn th-ơng đặc hiệu của MP qua NSMP 54
Bảng 3.13: Hình ảnh tổn th-ơng không đặc hiệu của MP qua NSMP 42
Bảng 3.14: Hình ảnh và vị trí tổn th-ơng không đặc hiệu của MP
lá thành qua NSMP 55
Bảng 3.15: Hình ảnh và vị trí tổn th-ơng đặc hiệu của MP
lá thành qua NSMP 56
Bảng 3.16: Hình ảnh tổn th-ơng của MP lá tạng qua NSMP 56
Bảng 3.17: Hình ảnh và vị trí tổn th-ơng đặc hiệu của MP
lá thành ở bệnh nhân UT biểu mô tuyến di căn MP 57
Bảng 3.18: Hình ảnh và vị trí tổn th-ơng không đặc hiệu của MP
lá thành ở bệnh nhân UT biểu mô tuyến di căn MP 58
Bảng 3.19: Hình ảnh và vị trí tổn th-ơng đặc hiệu của MP
lá tạng ở BN UT biểu mô tuyến di căn MP (n = 18) 58
Bảng 4.1 : Sự phân bố BN theo tuổi và giới 62
Bảng 4.2 : Giá trị của các ph-ơng pháp chẩn đoán nguyên nhân TDMP 69
Bảng 4.3 : Sự phân bố các dạng tổn th-ơng ở lá thành MP 72
Bảng 4.4 :Các vị trí tổn th-ơng trên màng phổi 74
Bảng 4.5 : Mối liên quan giữa dạng tổn th-ơng và typ mô bệnh học 75

Danh mục biểu đồ

Biểu đồ 3.1: Phân bố bệnh theo giới 43

Biểu đồ 3.2. Phân bố bệnh theo nghề nghiệp 44
Biểu đồ 3.3: Phân bố bệnh nhân nam giới theo tiền sử hút thuốc lá-lào 45
Biểu đồ 3.4: Thời gian biểu hiện bệnh tr-ớc khi đến viện 45
Biểu đồ 3.5: Đặc điểm màu sắc dịch màng phổi 48
Biểu đồ 3.6: Vị trí TDMP trên phim XQ phổi chuẩn 50
Biểu đồ 3.7: Hình ảnh tổn th-ơng qua nội soi phế quản 51

Danh mục hình

Hình 1.1: Cấu trúc của MP d-ới kính hiển vi quang học. 24
Hình 1.2 : Cơ chế sinh lí sản sinh dịch màng phổi 26
Hình 1.3: Cơ chế của TDMP trong TDMPAT do tắc mạch bạch huyết 28
Hình 1.4: Cơ chế xâm lấn MP của khối u phổi 29
Hình 1.5 : Cơ chế xâm lấn MP của khối u ngoài phổi 30
Hình 2.1: T- thế đặt bệnh nhân 40


Danh mục ảnh

ảnh 1.1: Jacobaeus H.C đang tiến hành một ca NSMP 14
ảnh 1.1: Tổn th-ơng MP trong UT trung biêu mô MP 18
ảnh 1.2: UT trung biểu mô giai đoạn toàn phát 19
ảnh 3.1: Hình ảnh mô bệnh học UT biểu mô tuyến 54
ảnh 3.2: Hình ảnh mô bệnh học UT trung biểu mô màng phổi 54
ảnh 3.3: Tổn th-ơng MP dạng u hình quả dâu 60
ảnh 3.4: Tổn th-ơng u MP đơn độc dạng tròn nhẵn 61


đặt vấn đề

Tràn dịch màng phổi ác tính (TDMPAT) là tình trạng bệnh lý nguyên
phát hoặc thứ phát khá th-ờng gặp trên lâm sàng. Tỷ lệ mắc TDMPAT tại
Hoa Kỳ -ớc tính khoảng 150.000 tr-ờng hợp mỗi năm, ở Việt Nam
TDMPAT chiếm khoảng 1/3 số ca TDMP [1], [23].
Nguyên nhân của TDMPAT là do ung th- (UT) màng phổi nguyên phát
(ung th- trung biểu mô MP) và UT thứ phát di căn MP. UT thứ phát di căn
MP là nguyên nhân chủ yếu gây TDMPAT, trong đó di căn từ khối u nguyên
phát ở phổi, vú và u lympho chiếm khoảng 70% tổng số ung th- di căn tới
màng phổi [7], [24], [29], [47], [51].
TDMPAT có đặc điểm tạo dịch rất nhanh và nhiều, khiến bệnh nhân
(BN) th-ờng phải khám vì đau ngực, khó thở và phải chọc hút dịch MP nhiều
lần, gây đau đớn, suy mòn cho BN. Chẩn đoán TDMPAT dựa vào lâm sàng
và cận lâm sàng, trong đó việc tìm thấy tế bào UT trong dịch MP hoặc thấy
có tổn th-ơng đặc tr-ng của UT ở mô MP là tiêu chuẩn vàng.
Bệnh phẩm mô MP đ-ợc lấy bởi sinh thiết MP (STMP) mù hoặc qua nội
soi màng phổi (NSMP). STMP mù có -u điểm đơn giản, rẻ tiền nh-ng không
lấy đ-ợc tổn th-ơng ở những vị trí nh- MP lá tạng, MP lá thành vị trí trung
thất, vòm hoành hoặc bệnh phẩm lấy đ-ợc có thể không tốt do không lấy
đ-ợc đúng vào vị trí tổn th-ơng. Tuy nh-ợc điểm là một cuộc phẫu thuật, có
thể có biến chứng và giá thành cao nh-ng STMP qua NSMP có -u điểm rất
lớn là quan sát trực tiếp tổn th-ơng giúp lấy bệnh phẩm chính xác, kể cả ở
những vị trí mà STMP mù không tiếp cận đ-ợc.
NSMP đ-ợc thực hiện lần đầu tiên năm 1911 bởi Han Jacobaeus ở
Stockholm. Tại n-ớc ta, NSMP đ-ợc GS Nguyễn Việt Cồ thực hiện lần đầu
tiên năm 1985 [2]. Ngày nay, NSMP đ-ợc áp dụng ngày càng nhiều không
chỉ để chẩn đoán mà còn để điều trị. Trong lĩnh vực chẩn đoán, quan sát trực
tiếp giúp phẫu thuật viên b-ớc đầu đánh giá đ-ợc bản chất của tổn th-ơng và
giúp sinh thiết đúng vào vùng tổn th-ơng và vùng nghi ngờ. Việc đánh giá
đ-ợc bản chất tổn th-ơng còn sẽ giúp phẫu thuật viên lựa chọn ph-ơng pháp
điều trị phù hợp nh- gây dính MP hoặc xét phẫu thuật trong tr-ờng hợp MP

không có tổn th-ơng ác tính.
Trên thế giới cũng nh- ở Việt Nam đã có rất nhiều công trình nghiên
cứu chỉ ra vai trò quan trọng của NSMP trong chẩn đoán TDMP ch-a rõ
nguyên nhân, giá trị chẩn đoán của NSMP lên tới trên 90%[4], [18], [30],
[32], [61]. Tuy nhiên ch-a có nhiều nghiên cứu về vai trò của NSMP trong
chẩn đoán TDMPAT, nhất là về mối quan hệ giữa hình ảnh tổn th-ơng đại
thể với mô bệnh học của tổn th-ơng. Vì vậy, chúng tôi tiến hành nghiên cứu
đề ti Vai trò của nội soi màng phổi trong chẩn đoán tràn dịch màng
phổi ác tính với hai mục tiêu sau:
1. Xác định một số đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng và nội soi màng
phổi trong tràn dịch màng phổi ác tính.
2. Đối chiếu hình ảnh tổn th-ơng đại thể màng phổi trong nội soi
màng phổi với typ mô bệnh học ở bệnh nhân tràn dịch màng phổi ác
tính.








Ch-ơng 1
TổNG QUAN

1.1. Tổng quan về NSMP
1.1.1. Lịch sử NSMP
NSMP đ-ợc thực hiện lần đầu tiên năm 1911 bởi Han Jacobaeus
(Ng-ời Thuỵ Điển) ở Stockholm. Han Jacobaeus đã sử dụng ống soi bàng
quang để làm NSMP.

Năm 1910 - 1925 Han Jacobaeus đã báo cáo 120 tr-ờng hợp cắt dây
chằng khi trình bày kinh nghiệm về NSMP để chẩn đoán u màng phổi. Từ đó
cho đến năm 1950, NSMP chỉ sử dụng để cắt dây chằng.


ảnh 1.1: Jacobaeus H.C đang tiến hành một ca NSMP
Cho đến những năm 1974 - 1977 Swierenga J. và CS đã có kinh
nghiệm hơn 1000 tr-ờng hợp NSMP trong đó 317 tr-ờng hợp là TDMP. Từ
năm 1980 đến 1990 thì ng-ời ta thấy có một sự bùng nổ các công trình về
chẩn đoán TDMP do lao, TDMP do ung th- hay tràn khí MP bằng kỹ thuật
NSMP.
ở Châu Âu đã có nhiều cuộc hội thảo quốc tế lớn về nội soi lồng ngực
đ-ợc tổ chức nh-: Marseille Pháp (1981), Berlin Đức (1987). Từ những năm
1980 đến nay ng-ời ta đã phát triển những dụng cụ và ph-ơng pháp mới để
NSMP. Hệ thống 2 Trocar (2 cửa vào) dùng ống NSMP cứng với hệ thống
quang học sợi mềm: dùng ống soi phế quản sợi mềm đ-a qua ống NSMP và
dùng ống soi cứng kiểu mới (Karl storz): dùng thấu kính Hopkins, điện cực
cầm máu đốt điện. Hiện nay NSMP gắn với video và soi lồng ngực phẫu
thuật. để chẩn đoán đ-ợc chỉ định ngày càng rộng rãi, khi STMP bằng kim
không đạt đ-ợc hiệu quả chẩn đoán. Kỹ thuật NSMP đ-ợc gắn với video
phẫu thuật lồng ngực đ-ợc coi nh- một phẫu thuật riêng biệt, thay thế cho
phẫu thuật mở lồng ngực [49], [59].
1.1.2. Chỉ định và chống chỉ định của NSMP
Chỉ định [48], [49], [59], [67], [68].
- NSMP chẩn đoán:
o TDMP dịch tiết ch-a rõ nguyên nhân.
o Đánh giá giai đoạn của UT phổi hoặc UT trung biểu mô.
- NSMP điều trị:
o Gây dính MP trong điều trị TDMP ác tính.
o Gây dính MP trong điều trị TDMP lành tính nếu dịch MP

nhiều và tái phát nhanh.
o Tràn mủ giai đoạn sớm.
o Tràn khí màng phổi tự phát thứ phát hoặc tràn khí MP tự phát
nguyên phát tái phát.
Chống chỉ định [48], [49], [59], [67], [68].
- Chống chỉ định tuyệt đối :
o Rối loạn đông máu không kiểm soát đ-ợc.
o Khoang màng phổi bị dính.
o Tắc nghẽn tĩnh mạch chủ trên.
o Bệnh nhân không đồng ý phẫu thuật.
- Chống chỉ định t-ơng đối:
o BN ho nhiều không kìm chế đ-ợc (với NSMP vô cảm bằng gây
tê tại chỗ).
o BN không thể nằm trên mặt phẳng trong 1 giờ.
o Tình trạng tim mạch và huyết động không ổn định.
1.1.3. Kỹ thuật NSMP
Chuẩn bị BN
Tr-ớc khi tiến hành NSMP bệnh nhân phải đ-ợc chụp XQ phổi chuẩn,
chụp cắt lớp ngực nếu có điều kiện, các xét nghiệm chuẩn bị mổ.
Một ngày tr-ớc khi NSMP, tiến hành hút tháo dịch màng phổi bên định
NSMP (với BN có TDMP số l-ợng lớn). Hoặc bơm hơi vào màng phổi (với
BN TDMP ít, có dính MP), l-ợng khí bơm vào khoảng 300-500ml. Sau đó
chụp lại XQ phổi để kiểm tra lại kích th-ớc khoang chứa khí trong MP.
Chuẩn bị dụng cụ
- ống NSMP, camera, nguồn sáng nối với màn hình và ống nội soi.
- Các dụng cụ dùng trong NSMP: Đầu đốt điện, hệ thống hút và các ống
hút, trocar, kìm sinh thiết, kim Boutin để tháo dịch MP
- Các dụng cụ khác: Bơm kim tiêm, ống dẫn l-u khoang màng phổi
Kỹ thuật NSMP
Boutin C. (1991) [25] đã mô tả khá tỷ mỉ soi màng phổi với một cửa

vào cùng với các hình thái nội soi bình th-ờng và các hình thái tổn th-ơng
nh- viêm màng phổi không đặc hiệu và các tổn th-ơng đặc hiệu, đồng thời
mô tả kỹ thuật soi với 2 cửa vào để cắt dây chằng, sinh thiết MP và phổi.
Trong một số tr-ờng hợp sử dụng laser để làm đông khô màng phổi hoặc
phổi. Ngày nay NSMP có thể đ-ợc thực hiên với sự hỗ trợ của video.
Bệnh nhân đ-ợc đặt ở t- thế nằm nghiêng sao cho khoang MP đ-ợc mở
rộng tối đa. Sau khi gây mê hoặc gây tê chọc kim vào MP hút khí kiểm tra
tr-ớc. Rạch da dài 1,5 - 2 cm, rồi bóc tách ở gian s-ờn 4 trên đ-ờng nách giữa,
vị trí này nhìn rõ nhất các cấu trúc trong lồng ngực. Có tác giả thì đ-a ống soi ở
giữa lồng ngực đ-ờng nách sau. Sau khi đ-a ống soi vào khoang màng phổi
chúng ta quan sát đánh giá, sinh thiết những vùng tổn th-ơng nghi ngờ, có thể
kết hợp với chẩn đoán cắt lạnh để có h-ớng xử trí phù hợp [48], [49], [59], [67],
[68].
Các kỹ thuật sử dụng trong khi NSMP
Qua NSMP ng-ời ta có thể tiến hành gây dính MP bằng các chất hoá
học (bột talc, Iodopovidone), thắt, đốt các bóng khí để ngăn ngừa tràn khí
MP tái phát, hoặc bóc tách các mảng fibrin, hút mủ, rửa sạch khoang màng
phổi trong tràn mủ màng phổi.
Biến chứng của NSMP
- Sốt sau soi 24 36 giờ, không nhất thiết là do nhiễm trùng.
- Tràn khí d-ới da (chỗ đ-a ống soi vào) nhất là khi BN ho.
- Tràn khí màng phổi.
- Chảy máu: chảy máu nặng có thể gặp ở khoang màng phổi, hoặc tổn
th-ơng mạch máu gian s-ờn.
- Nhịp tim nhanh, hạ huyết áp.
- Tổn th-ơng thần kinh liên s-ờn hoặc các tạng trong trung thất nh-
mạch máu, tim có thể xảy ra tuỳ thuộc vào kinh nghiệm và kỹ thuật
của ng-ời soi.
- Ung th- lan theo lỗ mở ở thành ngực, có thể gặp khi sinh thiết u trung
biểu mô màng phổi ác tính hoặc khi sinh thiết ung th- ngoại vi phổi do

tế bào ung th- di căn qua lỗ soi màng phổi.
- Một số tr-ờng hợp có thể tử vong. Theo Boutin (1991) tử vong có thể
gặp với tỷ lệ là 0,09% [25].
1.1.4. Hình ảnh đại thể tổn th-ơng MP trong TDMPAT
Đặc điểm tổn th-ơng của MP trong TDMPAT nguyên phát
ở giai đoạn đầu là những nốt, cục, mảng nhỏ màu xám hoặc trắng trên
nền lá tạng bình th-ờng hoặc mờ đục. Khi khối u tiến triển, màng phổi trở
nên dày hơn và xuất hiện nhiều các nốt, cục hơn, tổn th-ơng lan rộng về mọi
phía, bọc xung quanh phổi. Sau đó tổn th-ơng có thể lan tới cơ hoành, gan,
màng ngoài tim, tim, MP bên đối diện và các cơ quan trong trung thất [34],
[44], [57], [58].
Hình ảnh của tổn th-ơng của MP trong TDMPAT nguyên phát khi
NSMP th-ờng gặp ở giai đoạn khối u đã tiến triển nên th-ờng thấy rất nhiều
nốt, cục ở màng phổi (ảnh 2, ảnh 3) [5], [34], [44], [57], [58].


ảnh 1.2: Tổn th-ơng MP trong UT trung biểu mô MP [34]
( Theo Francoise Galateau-Sallo, Pathology of Malignant Mesothelioma
2007, p58)

ảnh 1.3: UT trung biểu mô giai đoạn toàn phát [34]
( Theo Francoise Galateau-Sallo, Pathology of Malignant Mesothelioma
2007, p58)
Đặc điểm tổn th-ơng của MP trong TDMPAT thứ phát
Các dạng tổn th-ơng của MP trong TDMPAT thứ phát rất đa dạng và
đ-ợc chia làm 2 nhóm tổn th-ơng:
Nhóm tổn th-ơng đặc hiệu gồm u sùi, mảng sùi, u dạng tròn nhẵn, u
dạng quả dâu. Trong nghiên cứu của Vũ Văn Giáp (2005) thấy tất cả các
dạng tổn th-ơng trên, trong đó dạng mảng sùi lan tỏa là nhiều nhất (chiếm
75,9%), khi sinh thiết vào các tổn th-ơng này đã cho hiệu quả chẩn đoán lên

đến 96,6% [8]. Nguyễn Huy Lực và CS (2007) thấy tổn th-ơng u sùi lan tỏa
chiếm 33,3% và hiệu quả chẩn đoán là 90% khi kết hợp với sinh thiết tổn
th-ơng [9]. Theo Jiang Shu-juan và CS (2009) khi NSMP thì tỉ lệ chẩn đoán
đúng nếu chỉ dựa vào quan sát tổn th-ơng đại thể màng phổi là 76,3% còn
khi dựa vào mô bệnh học thì tỉ lệ chẩn đoán đúng lên tới 94,6% [42].
Nhóm tổn th-ơng không đặc hiệu là những tổn th-ơng MP xuất hiện ở
cả TDMP lành tính. Các tổn th-ơng này gồm có dày MP, xung huyết MP,
hạt nhỏ rải rác và mảng fibrin -dây chằng, do phản ứng viêm của MP tạo
nên. Dày MP là tổn th-ơng th-ờng gặp nhất trong những nghiên cứu tr-ớc
đây [8], [9], [15], [42].
Những tổn th-ơng trên xuất hiện không giống nhau giữa lá thành và lá
tạng, giữa các vị trí của lá tạng với nhau tùy thuộc vào vị trí và bản chất mô
học của khối u nguyên phát [27], [28].
1.2. Tình hình nghiên cứu trong và ngoài n-ớc
1.2.1. Tình hình nghiên cứu về vai trò của NSMP trong chẩn đoán
TDMPAT trên thế giới
Kể từ năm 1911 khi Han Jacobaeus tiến hành NSMP lần đầu tiên tới
nay đã có rất nhiều cải tiến giúp NSMP trở thành ph-ơng pháp chẩn đoán tốt
nhất trong chẩn đoán TDMP dịch tiết ch-a rõ nguyên nhân nói chung và
TDMPAT nói riêng.
Hiệu quả của NSMP trong chẩn đoán nguyên nhân TDMP lên tới 90-
95% [18], [33], [40]. Trong khi các ph-ơng pháp chẩn đoán khác nh- STMP
mù, tế bào học DMP đều chỉ đạt 40-60% [11], [16], [50].
NSMP trong TDMPAT không chỉ có vai trò quan trọng trong chẩn
đoán mà còn giúp điều trị. NSMP giúp phẫu thuật viên quan sát đ-ợc tình
trạng tổn th-ơng của MP, qua đó sinh thiết chính xác vào vùng tổn th-ơng
làm tăng tỉ lệ chẩn đoán đ-ợc nguyên nhân của TDMP.
Vị trí, hình dạng của tổn th-ơng trên màng phổi còn là những yếu tố
gợi ý bản chất mô bệnh học của tổn th-ơng. A Canto và CS (1985) nhận thấy
trong 64 BN bị ung th- phổi di căn MP thì vị trí s-ờn bên của lá thành (64%)

và lá tạng (80%) là những nơi hay bị di căn tới nhất, còn ở 154 BN bị di căn
MP từ các khối u ngoài phổi thì phía trung thất của lá thành là nơi bị di căn
tới nhiều nhất [27].
1.2.2. Tình hình nghiên cứu về vai trò của NSMP trong chẩn đoán
TDMPAT tại Việt Nam
Tại n-ớc ta, NSMP đ-ợc GS Nguyễn Việt Cồ thực hiện lần đầu tiên
năm 1985 [2]. Theo kết quả nghiên cứu của Vũ Văn Giáp (2005), hình ảnh
đại thể tổn th-ơng màng phổi th-ờng gặp nhất trong TDMPAT là dày màng
phổi (62,8%) và u sùi lan tỏa (55,2%); Mô bệnh học hay gặp nhất là ung th-
phế quản phổi type biểu mô tuyến di căn màng phổi (55,2%) [8]. Cho đến
nay, ch-a có công trình nào nghiên cứu về mối liên quan giữa tổn th-ơng đại
thể màng phổi với mô bệnh học của tổn th-ơng trong TDMPAT.
1.3. Giải phẫu, mô học và chức năng sinh lý của màng phổi
1.3.1. Giải phẫu học màng phổi
Màng phổi hay phế mạc là bao thanh mạc bọc quanh phổi, gồm có lá
thành và lá tạng. Giữa lá thành và lá tạng là một khoang ảo gọi là khoang MP
hay khoang phế mạc. ở ng-ời, hai khoang màng phổi phải và trái đ-ợc tách
riêng biệt bởi trung thất. Trong mỗi khoang MP có một ít dịch khoảng 10ml
để hai lá tr-ợt lên nhau đ-ợc dễ dàng [6], [14].
Lá tạng
Lá tạng bao bọc xung quanh mặt phổi trừ ở rốn phổi. ở rốn phổi, lá
tạng quặt ng-ợc lại, liên tiếp với lá thành, theo hình cái vợt mà cán ở d-ới
(tạo nên dây chằng phổi hay dây chằng tam giác). Lá tạng lách vào các khe
liên thuỳ và ngăn các thuỳ với nhau. Mặt trong lá tạng dính chặt vào bề mặt
phổi, còn ở mặt ngoài thì nhẵn, bóng và áp sát vào lá thành.
Lá thành
Bao phủ tất cả mặt trong của lồng ngực liên tiếp với lá tạng ở rốn phổi
và tạo nên dây chằng tam giác lúc nó đi từ rốn phổi đến cơ hoành. Lá thành
quấn lấy phổi, dính vào các vùng xung quanh, chia thành từng vùng: [14],
[46]

- Màng phổi lá thành - s-ờn: bao phủ mặt trong thành ngực vùng x-ơng
s-ờn và vùng cơ gian suờn.
- Màng phổi lá thành - cơ hoành: bao phủ mặt ngực của cơ hoành.
- Màng phổi lá thành - đỉnh phổi: bao phủ mặt trong thành ngực vùng
đỉnh phổi.
- Màng phổi lá thành - trung thất: bao phủ các tạng trong trung thất.
Lá thành cùng với các cơ quan bao quanh phổi tạo nên các túi cùng
(góc). Bao gồm: góc s-ờn hoành, góc s-ờn trung thất tr-ớc, góc s-ờn trung
thất sau, góc hoành trung thất.
Khoang màng phổi
Khoang MP hay khoang phế mạc là một khoang ảo. Lá thành và lá
tạng của MP áp sát vào nhau và có thể tr-ợt lên nhau dễ dàng lúc hít vào hay
thở ra do có một lớp dịch mỏng. Khi MP bị viêm, mặt áp sát vào nhau của
hai lá mất độ nhẵn và cọ lên nhau hoặc hơn nữa khi ổ phế mạc trong tình
trạng bệnh lý có thể có dịch, mủ, máu, hoặc hai lá dính vào nhau làm bệnh
nhân khó thở, đau kiểu màng phổi và gây khó khăn khi tiến hành NSMP [6],
[46].
Bình th-ờng khoang MP có áp lực âm (-7 đến -4mmHg) [6], nh-ng vì
một lý do nào đó làm mất áp lực âm ở khoang MP, nhu mô phổi sẽ bị xẹp
lại. Do lá tạng bao phủ nhu mô phổi tới tận các rãnh liên thùy nên từng thùy
riêng biệt có thể xẹp tuỳ theo mức độ. Nếu mức độ nặng, nhu mô phổi sẽ bị
xẹp hoàn toàn và co rúm về phía rốn phổi.
1.3.2. Mô học màng phổi
Cấu trúc của màng phổi d-ới kính hiển vi quang học là màng liên kết
từ trong ra gồm 5 lớp (Hình 1) [46] :
- Lớp biểu mô (còn gọi là lớp trung biểu mô vì có nguồn gốc từ trung
bì): lớp này gồm các tế bào tựa lên một đáy dày 500-600 angstron,
phía khoang MP bào t-ơng các tế bào nhô thành các lông dài 0,5-3 m.
- Lớp liên kết d-ới trung mô: là lớp liên kết mỏng chứa các sợi liên võng
và sợi chun mảnh, không có tế bào và mạch máu. Trong tr-ờng hợp

bệnh lý, lớp này dày lên và tăng sinh nhiều mạch máu.
- Lớp sợi chun nông: gồm những sợi chun, sợi l-ới và các bó tạo keo.
- Lớp liên kết d-ới MP: giàu tế bào, mạch máu, mạch bạch huyết, thần
kinh, cấu trúc lỏng lẻo, dễ tách.
- Lớp xơ chun sâu: lớp này dầy hơn lớp d-ới biểu mô, bao phủ phổi và
thành ngực. Phía trong tiếp giáp với mô liên kết kém biệt hoá chứa
nhiều mạch máu và mô bào [46].

1) Lớp biểu mô
2) Lớp liên kết d-ới trung mô
3) Lớp sợi chun nông
4) Lớp liên kết d-ới MP
5) Lớp xơ chun sâu
Hình 1.1: Cấu trúc của MP d-ới kính hiển vi quang học [46].
(Theo Light RW, Textbook of Pleural Diseases, second edition, 2008,
p15)
Độ dày của MP thay đổi tùy từng vùng nh-ng trung bình khoảng 40àm.
MP lá tạng vùng đỉnh phổi th-ờng mỏng hơn và là nơi th-ờng hình thành
bóng kén khí ở bệnh nhân COPD. Trong khi, MP lá tạng vùng đáy phổi dày
hơn do lớp biểu mô là những tế bào hình trụ có nhiều lông chuyển kèm theo
sự tăng sinh collagen và sợi đàn hồi ở vùng này.
MP lá thành có cấu trúc hơi khác nhau tùy từng vùng. Ví dụ, vùng MP
phủ bên d-ới x-ơng s-ờn mỏng do lớp trung biểu mô dẹt, có ít lông chuyển
và lớp d-ới biểu mô mỏng. Trong khi, vùng MP bao phủ những tổ chức lỏng
lẻo nh- trung thất thì có lớp trung biểu mô hình trụ, lớp hai và lớp ba dày
hơn và lớp năm gần nh- hòa vào lớp bốn [46].
1.3.3. Hệ thống mạch máu, bạch huyết và thần kinh của màng phổi
Màng phổi thành đ-ợc nuôi d-ỡng bởi các nhánh động mạch tách ra từ
động mạch liên s-ờn, động mạch vú trong và động mạch hoành. MP tạng
đ-ợc nuôi d-ỡng bằng hệ thống các mao mạch của động mạch phổi.

Bạch huyết của MP thành đổ về các hạch bạch huyết của trung thất d-ới
qua hạch trung gian là chuỗi hạch vú trong. Mạng l-ới bạch huyết của MP
tạng đổ về các hạch vùng rốn phổi qua các hạch trung gian là hạch liên s-ờn.
Qua hệ thống cấp máu và mạng l-ới bạch huyết của MP, những khối u
ở vị trí lân cận nh- ung th- phổi, ung th- vúcó thể dễ dàng di căn MP gây
TDMPAT thứ phát.
Chỉ MP lá thành mới có các sợi thần kinh cảm giác, các nhánh này tách
ra từ các dây thần kinh liên s-ờn. Trong bệnh lý viêm MP hoặc TDMP sẽ
kích thích vào đầu các dây thần kinh cảm giác ở lá thành MP và gây triệu
chứng đau trên lâm sàng [6], [14], [46].
1.3.4. Sinh lý học màng phổi
Màng phổi giữ một vai trò quan trọng trong sinh lý hô hấp, cũng là nơi
trao đổi, vận chuyển dịch và tế bào. Nó tham gia vào phản ứng miễn dịch và
phản ứng viêm để đáp ứng với mọi tấn công của môi tr-ờng bên ngoài cũng
nh- bên trong.
Dịch MP sinh lý sản sinh chủ yếu từ các hệ thống mao quản ở lá thành.
Thể tích dịch MP sinh lý là 1 - 10 ml hoặc 0,1-0,2 ml/kg cân nặng cơ thể.
Nồng độ protein trong dịch MP sinh lý xấp xỉ khoảng 1-2g/dl. Sự kiểm soát
dịch, các protein và các hạt trong khoang MP chủ yếu do MP thành, nhờ có
mạng bạch huyết l-u thông thẳng với khoang MP. Bình th-ờng quá trình bài
tiết dịch thấm và tái hấp thu dịch ở MP đ-ợc cân bằng để đảm bảo cân bằng
động thể tích và thành phần dịch MP.
Bạch huyết của MP lá thành có vai trò chính trong hấp thu dịch MP và
các hạt có kích th-ớc bằng hồng cầu vào trong hệ tuần hoàn. Khả năng dẫn
l-u của hệ thống bạch huyết thay đổi từ vài chục ml đến 600 ml trong 24 giờ.
Sự mất cân bằng giữa quá trình bài tiết và tái hấp thu dịch MP, sự cản
trở l-u thông của hệ bạch huyết MP sẽ gây TDMP [6], [45], [52].