Đặc điểm của bệnh huyết khối vi mạch liên quan đến lupus tại Bệnh viện Nhi Đồng 1

Y Học TP. Hồ Chí Minh * Phụ Bản Tập 20 * Số 4 * 2016

Nghiên cứu Y học

ĐẶC ĐIỂM BỆNH HUYẾT KHỐI VI MẠCH LIÊN QUAN ĐẾN LUPUS
TẠI BỆNH VIỆN NHI ĐỒNG I
Trần Hữu Minh Quân*, Phạm Nam Phương*, Huỳnh Thoại Loan*

TÓM TẮT
Mục tiêu nghiên cứu: mô tả đặc điểm dịch tễ, lâm sàng, cận lâm sàng và điều trị của bệnh nhi chẩn đoán
bệnh huyết khối vi mạch liên quan đến lupus ở khoa Thận, bệnh viện Nhi Đồng 1 từ 01-1-2010 đến 30-4-2016.
Thiết kế nghiên cứu: hồi cứu, mô tả hàng loạt ca.
Kết quả: 5 trường hợp được chẩn đoán bệnh huyết khối vi mạch liên quan đến lupus tại bệnh viện Nhi Đồng
1. Tuổi trung bình 11,4 ± 2 tuổi. Tất cả bệnh nhân là nữ. Lâm sàng thường gặp hồng ban cánh bướm (4), nhạy
cảm ánh sáng (4), huyết áp cao (4), viêm khớp (3), phù (3). Tất cả bệnh nhân đều có albumin máu thấp (1,79 
0,54 g/dl), nồng độ bổ thể trong máu thấp và tổn thương thận (3/5 nhóm IV, 2/5 là nhóm III, 4 tiểu đạm ngưỡng
thận hư, 4 có tổn thương thận cấp). Ngoài ra, tổn thương huyết học cũng rất thường gặp với 4 bị giảm tiểu cầu.
4/5 trường hợp được truyền tĩnh mạch Cyclophosphamide, 1 dùng mycophenolate mofetil uống. 3 ca theo dõi
được đều đạt lui bệnh.
Kết luận: Mặc dù số lượng bệnh nhi còn ít, bệnh huyết khối vi mạch trong lupus thường biểu hiện trong
bệnh cảnh nặng, gây khó khăn trong điều trị.
Từ khóa: lupus ban đỏ hệ thống, bệnh huyết khối vi mạch, viêm mạch máu

ABSTRACT
THE CHARACTERISITCS LUPUS-ASSOCIATED THROMBOTIC MICROANGIOPATHIES AT
CHILDREN’S HOSPITAL No1
Tran Huu Minh Quan, Pham Nam Phuong, Huynh Thoai Loan
* Y Hoc TP. Ho Chi Minh * Supplement of Vol. 20 - No 4 - 2016: 249 - 256
Objective: To describe the epidemiology, clinical, laboratory manifestations and treatment of Lupusassociated thrombotic microangiopathies at the Department of Nephrology in Children’s hospital No 1 since
January, 2010 to April, 2016.
Study design: Retrospective, case series.

Results: From January 2010 to April 2016, there were 5 patients diagnosed Lupus-associated thrombotic
microangiopathies collected at Children’s Hospital No 1. The average age was 11.4 ± 2 SD years. All patients were
girls. The most common clinical manifestations were malar rash (4), photo sensitivity (4), hypertension (4),
arthritis (3) and edema (3). All patients had low albuminemia (1.79  0.54 g/dl), low serum complements and
nephritis (3/5 class IV, 2/5 class III, 4 had nephrotic range proteinuria, 4 had acute kidney injuries). Besides,
hematologic manifestations were common with 4 had thrombocytopenia. 4/5 patients were conducted with
monthly intravenous pulses of cyclophosphamide for six months, 1 with oral mycophenolate mofetil. Remission
was achieved in 3 cases.
Conclusions: Lupus-associated thrombotic microangiopathies often manifested in severe lupus nephritis,
which caused challenge in treatment.
* Khoa Thận, bệnh viện Nhi Đồng 1
Tác giả liên lạc: ThS Trần Hữu Minh Quân, ĐT: 0937008683, Email:

Chuyên Đề Nhi Khoa

249


Nghiên cứu Y học

Y Học TP. Hồ Chí Minh * Phụ Bản Tập 20 * Số 4 * 2016

Key words: Systemic lupus erythematosus, thrombotic microangiopathy, vasculitis.
nhuộm IgM và fibrinogen, có hoặc không với C3
ĐẶT VẤN ĐỀ
khi soi dưới miễn dịch huỳnh quang.
Bệnh huyết khối vi mạch liên quan đến
Tiểu đạm khi đạm/creatinin niệu > 0,02
lupus là bệnh lý hiếm gặp trong lupus ban đỏ
g/mmol hoặc đạm niệu 24 giờ > 150

hệ thống ở người lớn cũng như trẻ em. Mặc dù
mg/ngày/1,73 m2. Tiểu đạm ngưỡng thận hư:
hiếm gặp nhưng nhiều nghiên cứu đã cho
đạm/creatinin niệu > 0,2 g/mmol hoặc đạm niệu
thấy bệnh nhân lupus bị huyết khối vi mạch
24 giờ > 3 g/ngày/1,73 m2. Tăng huyết áp khi chỉ
có nguy cơ cao tiến triển thành bệnh thận giai
số huyết áp > 95 bách phân vị theo tuổi, giới và
đoạn cuối. Ngoài ra, do hiếm gặp nên việc
chiều cao. Độ lọc cầu thận được ước lượng theo
chẩn đoán cũng như điều trị còn khó khăn,
công thức Schwartz cải tiến, eGFR = 36,5 x chiều
chưa có chiến lược điều trị rõ ràng thống nhất.
cao (cm)/creatinin máu (mol/l).
Do đó chúng tôi báo cáo 5 ca này nhằm mô tả
Lui bệnh hoàn toàn khi bệnh nhân đạt được
đặc điểm dịch tễ, lâm sàng, cận lâm sàng và
2 tiêu chuẩn sau: giảm bài xuất đạm đáng kể qua
điều trị của bệnh nhi chẩn đoán bệnh huyết
nước tiểu với đạm niệu 24 giờ  0,33 g/ngày/1,73
khối vi mạch liên quan đến lupus ở khoa
m2; GFR bình thường (> 90 ml/phút/1,73 m2)
Thận, bệnh viện Nhi Đồng I.
hoặc ổn định (nếu có suy thận trước đó thì có sự

ĐỐITƯỢNG–PHƯƠNGPHÁPNGHIÊNCỨU
Phương pháp nghiên cứu
Hồi cứu, mô tả hàng loạt ca.

Đối tượng nghiên cứu

Tất cả các kết quả sinh thiết thận trên bệnh
nhân lupus ban đỏ hệ thống có kết luận bệnh
huyết khối vi mạch kèm viêm thận lupus từ
tháng 1-2010 đến tháng 04-2016 được chọn vào
nghiên cứu. Mẫu mô sinh thiết thận được bác sĩ
giải phẫu bệnh chuyên về thận nhi đọc dưới
kính hiển vi quang học với bốn phép nhuộm HE,
PAS, Methenamine bạc và Trichrome, miễn dịch
huỳnh quang với các phép nhuộm cho IgG, IgA,
IgM, C1q, C3 và fibrinogen. Chẩn đoán lupus
khi bệnh nhân nhập viện có tối thiểu 4 tiêu
chuẩn trong 11 tiêu chuẩn chẩn đoán lupus theo
ACR: Hồng ban cánh bướm, hồng ban dạng đĩa,
nhạy cảm ánh sáng, loét miệng, viêm khớp, viêm
thanh mạc, tổn thương thận, tổn thương thần
kinh, tổn thương huyết học, rối loạn miễn dịch,
kháng thể kháng nhân. Bệnh huyết khối vi mạch
(Thrombotic microangiopathy, TMA) được chẩn
đoán trên giải phẫu bệnh với hình ảnh huyết
khối trong cầu thận và động mạch nhỏ (gồm tiểu
động mạch và động mạch gian thùy) dưới kính
hiển vi quang học, huyết khối bắt màu với

250

cải thiện creatinine máu về mức ổn định trong
khoảng 10% giá trị GFR bình thường. Lui bệnh
một phần khi đạm niệu 24 giờ  0,5 g/ngày/1,73
m2 và GFR bình thường hoặc ổn định (nếu có
suy thận trước đó thì sự giảm GFR chỉ cho phép

< 10%).

KẾT QUẢ
Trong hơn sáu năm từ tháng 1-2010 đến
tháng 04-2016, tại khoa Thận Bệnh viện Nhi
Đồng I, chúng tôi ghi nhận có 5 trường hợp bị
huyết khối vi mạch trên tổng số 352 bệnh nhân
lupus có chỉ định sinh thiết thận, chiếm tỉ lệ 1,4
%.
Tuổi trung bình mắc bệnh là 11,4 ± 2 tuổi (813 tuổi). Tất cả bệnh nhân là nữ. Các biểu hiện
lâm sàng ban đầu gồm: hồng ban cánh bướm
(80%), nhạy cảm ánh sáng (80%), huyết áp cao
(80%), viêm khớp (60%), phù (60%). Tất cả bệnh
nhân đều có albumin máu thấp với nồng độ
trung bình 1,79  0,54 g/dl, nồng độ bổ thể trong
máu thấp (C3: 28,86  11 mg/dl, C4: 5,36  4
mg/dl) và tổn thương thận nặng. Cụ thể có 80%
bệnh nhân bị tiểu đạm ở ngưỡng thận hư và 80%
bị suy thận với mức độ tổn thương thận cấp (2/5
trường hợp) và suy thận cấp (2/5 trường hợp).
Ngoài tổn thương thận cấp, tổn thương huyết
học cũng khá thường gặp (4/5 trường hợp, 80%)

Chuyên Đề Nhi Khoa


Y Học TP. Hồ Chí Minh * Phụ Bản Tập 20 * Số 4 * 2016
với thiếu máu (100%), giảm tiểu cầu (80%). 1
trường hợp có kháng thể kháng cardiolipin
dương tính (bảng 1).

Nghiên cứu Y học

Thời gian theo dõi từ lúc khởi phát bệnh đến
lần tái khám sau cùng là 6 tháng (3/5 trường
hợp). Ca thứ 5 bệnh nhân mới truyền được 3 đợt
cyclophosphamide và chưa thấy đáp ứng. Chỉ có
1 trường hợp không đánh giá được đáp ứng
điều trị do không còn sổ tái khám. Quá trình
điều trị cũng như kết quả điều trị của các bệnh
nhân được thể hiện qua bảng 3.

Sinh thiết thận được thực hiện trong thời
gian < 4 tuần kể từ khi có chẩn đoán lâm sàng.
Kết quả cho thấy viêm thận lupus nhóm IV: 60%,
nhóm III: 40% với chỉ số hoạt động cao 13,4  4,3
điểm/24 điểm, 40% trường hợp có liềm tế bào
(bảng 2, hình 1).

Bảng 1: Các biểu hiện lâm sàng và cận lâm sàng lúc khởi phát bệnh
Đặc điểm
Tuổi
Giới

Ca 1
11
nữ

Phù
Tăng huyết áp

Bệnh não do cao huyết áp

+
+
Ery +
Đạm +++
16.36
Suy thận
+
+/+
5.5
+
-

TPTNT
2

eGFR (ml/phút/1.73 m )
Đạm niệu ngưỡng thận hư
pRIFLE
Giảm albumin máu
Giảm C3/C4
Hb
Giảm tiểu cầu
Anti cardiolipin
Anti phospholipid

Ca 2
12
nữ

Lâm sàng
Cận lâm sàng
Ery +++
Đạm ++++
72
+
Bình thường
+
+/9.4
+

Ca 3
13
nữ

Ca 4
13
nữ

Ca 5
8
nữ

+
-

+
+
+

+
+
+

Ery +++
Đạm +++
42.28
+
Tổn thương

Ery +++
Đạm +++
37.25
+
Tổn thương
+
+/+
5.9
+
IgM (+)

Ery +++
Đạm +++
16.14
+
Suy thận
+
+/7.3
-

+/+
7.3
+
-

Bảng 2: Kết quả sinh thiết thận
Hiển vi quang học

Miễn dịch huỳnh quang

Ca

Chỉ số
hoạt
động

Chỉ số
mạn tính

% liềm
thể

1

12đ/24

03đ/12

-

2

13đ/24

02đ/12

-

3

08đ/24

02đ/12

-

4

14đ/24

02đ/12

+ (5/21)

5

20đ/24

03đ/12

+ (1/30)

Fibrin
-ogen

Vị trí

IgG

IgA

IgM

C1q

C3

QMM

-

-

-

-

-

GMM

-

-

-

-

-

QMM

+++

+

++

+++

+

+

GMM

+++

-

++

+++

-

-

QMM

+++

++

+++

+++

++

+

GMM

+++

+

++

+++

+

-

QMM

++

+

+

++

+

+/-

GMM

+

-

-

++

-

+/-

QMM

+

+

+

+

+

+

GMM

++

+

+

++

+

+

Chẩn
đoán
giải
phẫu
bệnh
III
IV
III+V
IV
IV+V

QMM: quai mao mạch; GMM: gian mao mạch

Chuyên Đề Nhi Khoa

251


Y Học TP. Hồ Chí Minh * Phụ Bản Tập 20 * Số 4 * 2016

Nghiên cứu Y học
Bảng 3: Điều trị và theo dõi đáp ứng
Điều trị
Methylprednisolone +
Cyclophosphamide
Methylprednisolone + MMF
Aspirin

Hydroxychloroquine

Ca 1

Ca 2

+

+

Ca 3

Ca 4

Ca 5

+

+

+

+
+

+

Lui bệnh
hoàn toàn

Lui bệnh
hoàn toàn

Chưa đủ
thời gian

+
+
Đáp ứng điều trị
Lui bệnh hoàn
toàn

6 tháng

a

b

d

c

e

f

Hình 1: Hình sinh thiết thận của bệnh nhân số 4 trên kính hiển vi quang học: a) Huyết khối trong tiểu động mạch
của cầu thận (x400, nhuộm Methenamine silver); b) Cầu thận bị huyết khối trong mao mạch (x200, nhuộm PAS);
c) Huyết khối mao mạch cầu thận (x400, nhuộm PAS); d) Huyết khối mao mạch cầu thận (x200, nhuộm
Trichrome); e) Bệnh lý huyết khối vi mạch-mao mạch (x400, nhuộm Trichrome); f) Huyết khối trong động mạch

nhỏ (x200, nhuộm PAS).
immunoglobulin và bổ thể được quan sát thấy
BÀN LUẬN
dưới kính hiển vi miễn dịch huỳnh quang.
Bệnh huyết khối vi mạch (TMA) là tình trạng
Tần suất bệnh chúng tôi ghi nhận được là
huyết khối lan tỏa trong vi tuần hoàn, và huyết
1,4%, tương tự nhiều nghiên cứu khác (0,6 –
khối fibrin trong cầu thận và động mạch nhỏ
2,7%)(6,30). Tại khoa Thận bệnh viện Nhi Đồng 1
(gồm tiểu động mạch và động mạch gian thùy)
bệnh nhi được chẩn đoán lupus ban đỏ hệ thống
trong thận có thể gây tổn thương thận cấp(27).
lần đầu có biểu hiện tổn thương thận như tiểu
Biểu hiện mô học đặc trưng của TMA(13) gồm dày
đạm bất thường > 150 mg/1,73 m2 da/24 giờ đều
thành tế bào nội mô động mạch và bong tróc tế
được tiến hành sinh thiết thận sớm. Trong quá
bào nội mô, tăng sinh nội mạch với tích lũy chất
trình theo dõi điều trị, sinh thiết lặp lại chỉ định
nhầy và hẹp lòng mạch máu, có huyết khối fibrin
khi creatinin và hoặc đạm niệu xấu hơn sau điều
nhưng không có thâm nhập tế bào viêm. Vi
trị tấn công, hoặc tăng creatinin và hoặc đạm
huyết khối trong cầu thận cũng thường gặp.
niệu tăng là do hoạt tính hoặc tiến triển của bệnh
Không có hoặc có với lượng rất nhỏ lắng đọng
thận mạn tính, hay khi nghi ngờ dạng mô học

252

Chuyên Đề Nhi Khoa


Y Học TP. Hồ Chí Minh * Phụ Bản Tập 20 * Số 4 * 2016
lupus đã thay đổi. Do đó chúng tôi tin rằng tổn
thương thận do lupus thường được phát hiện
khá sớm nên tổn thương huyết khối vi mạch ở
thận nếu có cũng ít bị bỏ sót.
Trong các dạng tổn thương mạch máu thận
do lupus, huyết khối vi mạch có biểu hiện lâm
sàng nặng nề và có nguy cơ tử vong cao(18, 29). Các
bệnh nhân trong nghiên cứu của chúng tôi đều
có viêm thận nặng (2 ca nhóm III, 3 ca nhóm IV),
tổn thương thận cấp (2/5 ca), suy thận cấp (2/5
ca), huyết áp cao (4/5 ca).
Có nhiều nguyên nhân gây ra huyết khối vi
mạch trên bệnh nhân viêm cầu thận do lupus.
Theo nghiên cứu của tác giả Di Song(28) có một số
nguyên nhân sau: hội chứng ure huyết tán huyết
– huyết khối giảm tiểu cầu, hội chứng antiphospholipid, tăng huyết áp ác tính, xơ cứng bì,
huyết khối vi mạch đơn thuần do lupus, bệnh vi
mạch huyết khối liên quan đến thuốc ức chế
calcineurin... Hội chứng kháng phospholipid
(APS) là bệnh lý tự miễn không viêm. Theo tiêu
chuẩn hướng dẫn của Hiệp hội quốc tế về huyết
khối và cầm máu, để chẩn đoán APS thì điều
kiện tiên quyết đầu tiên là phải có huyết khối sau
đó là ít nhất một trong ba xét nghiệm (gọi chung
là kháng thể kháng phospholipid, aPLs) sau phải

dương tính trong hai lần thử cách nhau tối thiểu
12 tuần: kháng thể kháng đông lupus (LA),
kháng thể kháng cardiolipin IgG hoặc IgM
(aCL), kháng thể kháng β2-glycoprotein I IgG
hoặc IgM (β2GPI)(19, 20). Do đó trong 5 ca nói trên
chúng tôi chưa xác định được ca nào là APS thứ
phát sau lupus.
APS thứ phát khá thường gặp ở bệnh nhân
lupus, với tần suất từ 30 đến 40%(3, 22). Biểu hiện
huyết khối trong APS rất đa dạng, có thể gặp
trong bất kỳ cơ quan hay mạch máu nào nhưng
huyết khối động mạch là thường gặp nhất(20). Hai
vị trí động mạch hay bị là động mạch não gây
đột quỵ và cơn thoáng thiếu máu não, tiếp theo
là động mạch võng mạc và màng mạch gây nhìn
mờ thoáng qua, giảm thị lực, song thị…(7) Tuy
nhiên huyết khối trong động mạch thận và mạch
máu trong thận cũng là đặc điểm nổi bật của

Chuyên Đề Nhi Khoa

Nghiên cứu Y học

APS, với tăng huyết áp là biểu hiện sớm nhất và
thường gặp nhất (trên 40% bệnh nhân)(21). Sự kết
hợp của tổn thương thận do APS với viêm thận
do lupus làm gia tăng nguy cơ tiến triển thành
bệnh thận mạn giai đoạn cuối, do có liên quan
đến nồng độ creatinin cao tại thời điểm chẩn
đoán, tăng xơ hóa mô kẽ và tăng huyết áp(5).

Những biểu hiện lâm sàng này đều được ghi
nhận trong 5 ca của chúng tôi. Ngoài ra, 25%
bệnh nhân APS bị giảm tiểu cầu, mặc dù cơ chế
chính xác chưa rõ(4). Tương tự như vậy, chúng tôi
cũng ghi nhận tổn thương huyết học khá thường
gặp (4/5 ca) với thiếu máu nặng, giảm tiểu cầu.
Tóm lại với các biểu hiện như trên, qua 5 ca này
chúng tôi nghĩ nhiều tới APS phối hợp. Nhưng
khi làm xét nghiệm thì hoặc là thiếu xét nghiệm
nồng độ kháng thể kháng β2-glycoprotein I, hoặc
không đo được nồng độ aCL, hoặc không làm
đủ xét nghiệm nên chưa thể xác định chẩn đoán.
aCL có độ nhạy cao trong khi LA đặc hiệu hơn,
nhưng độ đặc hiệu của aCL gia tăng theo nồng
độ(20). β2GPI có độ đặc hiệu cao hơn aCL(14). Qua
đó, chúng tôi thấy rằng trong các trường hợp
viêm thận nặng do lupus có kèm huyết áp cao,
ngoài sinh thiết thận sớm cần làm đủ 3 kháng
thể trong nhóm aPLs để có chiến lược can thiệp
tích cực kịp thời. aPL hiện diện với tần suất
tương đối cao trong dân số người lớn mặc dù
phần lớn không bị APS, do aPL có thể dương
tính thoáng qua do các yếu tố kích phát từ môi
trường, chủ yếu do nhiễm trùng như virus (viêm
gan C, virus Epstein-Barr, cytomegalovirus), vi
khuẩn (lao, salmonella, Coxiella burnetti), xoắn
khuẩn (T.pallidum), và kí sinh trùng (sốt rét,
nhiễm toxoplasma)(15). Tuy nhiên, trong phần lớn
trường hợp, đáp ứng của aPL với nhiễm trùng
thì thoáng qua và không gây APS. Các nghiên

cứu gần đây cho thấy một xét nghiệm đơn độc ví
dụ LA có thể chỉ phát hiện được 70% các ca LA
dương tính thật sự(1). Đó là lý do tại sao có
khuyến cáo phải tiến hành ít nhất 2 xét nghiệm
và phải làm 2 lần cách nhau tối thiểu 12 tuần.
Trong một nghiên cứu đoàn hệ (nghiên cứu
Hopkins Lupus) trên 380 bệnh nhân lupus theo

253


Nghiên cứu Y học

Y Học TP. Hồ Chí Minh * Phụ Bản Tập 20 * Số 4 * 2016

dõi trong 12,3 năm, LA và aCL đồng dương tính
có thể tiên đoán huyết khối cả động mạch và
tĩnh mạch(11,23). β2GPI dương tính trên bệnh nhân
lupus cũng tiên đoán huyết khối, đặc biệt nếu
LA cũng dương tính, và có thể giúp phân loại
nguy cơ ở nhóm bệnh nhân lupus có LA dương
tính và không có tiền sử bị huyết khối(31). Trong 3
xét nghiệm của aPL thì LA dương tính kéo dài có
lẽ có mối liên hệ lớn nhất đến bệnh sinh, nhất là
khi β2GPI cũng dương tính(15).
4/5 ca của chúng tôi được dùng thuốc ức chế
miễn dịch là Cyclophosphamide, là thuốc được
nhiều nghiên cứu chứng minh có hiệu quả trong
những ca lupus bị viêm thận nặng. Tuy nhiên,
Mycophenolate mofeil, một thuốc ức chế miễn

dịch ức chế chọn lọc lên hoạt tính men IMPDH,
đã được dùng rộng rãi trong điều trị viêm thận
nặng do lupus. Ngoài tác dụng ức chế tăng sinh
tế bào lympho, MMF được phát hiện thấy có khả
năng ức chế sự biểu hiện của các phân tử kết
dính và sự kết dính của tế bào bạch cầu đơn
nhân vào tế bào nội mô. Do đó, đó là lý do hợp
lý để thử dùng MMF trong điều trị viêm thận do
lupus kèm bệnh lý mạch máu(13).
Theo nhiều nghiên cứu, trong các trường
hợp nặng, lọc máu sớm sẽ cứu sống bệnh
nhân(16). Các bệnh nhân của chúng tôi chưa có chỉ
định lọc máu. Theo nhiều báo cáo trong y văn,
lọc máu kết hợp với liệu pháp ức chế miễn dịch
có tác dụng bảo vệ chức năng thận tốt hơn chỉ
dùng đơn thuần ức chế miễn dịch(10,12).
Cơ chế bệnh sinh của huyết khối vi mạch
trong lupus phức tạp và chưa rõ ràng. Có lẽ hoạt
hóa quá mức hệ bổ thể qua cả hai con đường cổ
điển và thay thế có vai trò quan trọng(9,28). Hướng
điều trị bằng thuốc ức chế bổ thể như thuốc ức
chế C5a eculizumab cho thấy thành công ở một
vài ca bị TMA sau ghép thận(26). Do đó vai trò của
liệu pháp điều trị nhắm đích như ức chế bổ thể,
ức chế yếu tố mô và chống CD20 cần được đánh
giá bởi các nghiên cứu tiến cứu dài hạn.
Về dự phòng huyết khối tái phát trong điều
trị APS còn nhiều bàn cãi do số lượng bệnh nhân

254

ít. Phương pháp dự phòng huyết khối thứ phát
tốt nhất theo các bằng chứng hiện nay trên bệnh
nhân xác định chắc chắn APS (bị huyết khối và
có ít nhất 2 xét nghiệm aPLs dương tính) là dùng
chống đông kéo dài(25). Nếu bị huyết khối tĩnh
mạch lần đầu, dùng thuốc chống đông ví dụ
warfarin, liều được canh theo từng cá nhân, với
mục tiêu duy trì INR 2 - 3, liều thông thường ở
giữa 2 - 10 mg/ngày. INR 3-4 nên được duy trì
nếu bệnh nhân bị huyết khối động mạch hoặc bị
tái phát. Khi aPLs trở nên âm tính thì có thể
ngưng chống đông để chuyển sang dùng aspirin
tuy nhiên còn cần thêm nhiều bằng chứng để
khuyến cáo.
Một lựa chọn khác thay thế cho aspirin ở
bệnh nhân lupus có thể là hydroxychloroquine.
Có rất nhiều bằng chứng quan trọng ủng hộ vai
trò bảo vệ của thuốc này chống lại huyết khối cả
trong động mạch và tĩnh mạch(24).
5 ca trong báo cáo này của chúng tôi do
không chưa xác định được huyết khối thứ phát
sau APS nên chỉ điều trị viêm thận kèm với
hydroxychloroquine, chỉ có 1 ca dùng aspirin để
dự phòng huyết khối. Tuy nhiên các kiến thức
dựa trên chứng cớ hiện nay không ủng hộ việc
sử dụng rộng rãi aspirin để dự phòng tiên phát
huyết khối trong tất cả các trường hợp aPL
dương tính kéo dài mà không có huyết khối (8)
vì nguy cơ huyết khối ở bệnh nhân aPL không

triệu chứng (0-3,8%) tương đương nguy cơ xuất
huyết liên quan đến dùng aspirin(17) và nghiên
cứu thử nghiệm lâm sàng ngẫu nhiên (nghiên
cứu APLASA) (2) không cho thấy lợi ích.
Nghiên cứu của chúng tôi còn nhiều hạn chế
do là nghiên cứu hồi cứu với số lượng bệnh
nhân ít, thời gian theo dõi ngắn, mất số liệu do
lưu trữ và không có điều kiện làm đầy đủ ít nhất
3 lần xét nghiệm trong 2 tháng của các trường
hợp ngay cả dương tính để khắng định cũng
như đầy đủ các thành phần của hội chứng kháng
phospholipid. Tuy nhiên chúng tôi tin rằng đây
là báo cáo đầu tiên về bệnh huyết khối vi mạch
liên quan đến lupus ở trẻ em Việt Nam, đóng
góp kinh nghiệm cho chẩn đoán, điều trị một hội

Chuyên Đề Nhi Khoa


Y Học TP. Hồ Chí Minh * Phụ Bản Tập 20 * Số 4 * 2016
chứng bệnh lý hiếm gặp trên trẻ em lupus ban
đỏ hệ thống.

KẾT LUẬN
Theo các nghiên cứu hiện nay và qua 5 ca kể
trên, bệnh nhân viêm thận do lupus có kèm theo
bệnh huyết khối vi mạch thường có tổn thương
thận nặng nề, đáp ứng kém với các biện pháp
điều trị viêm thận truyền thống và có tiên lượng
sống lâu dài thấp. Việc chẩn đoán sớm và điều

trị sớm ví dụ lọc máu sớm có thể cải thiện tiên
lượng bệnh.

TÀI LIỆU THAM KHẢO
1.

2.

3.

4.

5.

6.

7.

8.

9.

10.

Brandt JT, Triplett DA, Musgrave K, Orr C (1987). "The
sensitivity of different coagulation reagents to the presence
of lupus anticoagulants". Arch Pathol Lab Med 111: pp. 120124.
Buttgereit F, da Silva JA, Boers M, Burmester GR, Cutolo M,
Jacobs J, Kirwan J, Köhler L, Van Riel P, Vischer T, Bijlsma
JW (2002). "Standardised nomenclature for glucocorticoid

dosages and glucocorticoid treatment regimens: current
questions and tentative answers in rheumatology". Ann.
Rheum Dis. 61: pp. 718-722.
Cervera R, Khamashta MA, Font J, Sebastiani GD, Gil A,
Lavilla P, Doménech I, Aydintug AO, Jedryka-Góral A, de
Ramón E, et al. (1993). "Systemic lupus erythematosus:
Clinical and immunologic patterns of disease expression in
a cohort of 1000 patients. The European Working Party on
Systemic Lupus Erythematosus". Medicine. 72: pp. 113-124.
Cuadrado MJ, Mujic F, Munoz E, Khamashta MA, Hughes
GR (1997). "Thrombocytopenia in the antiphospholipid
syndrome". Ann Rheum Dis. 56: pp. 194-196.
Daugas E, Nochy D, Huong DL, Duhaut P, Beaufils H,
Caudwell V, Bariety J, Piette JC, Hill G (2002). "
Antiphospholipid syndrome nephropathy in systemic lupus
erythematosus". J Am Soc Nephrol 13: pp. 42-52.
Descombes E, Droz D, Drouet L, Grunfeld JP, Lesavre P.
(1997). "Renal vascular lesions in lupus nephritis. ". Medicine
76: pp. 355–368.
Dunn JP, Noorily SW, Petri M, Finkelstein D, Rosenbaum
JT, Jabs DA (1996). "Antiphospholipid antibodies and retinal
vascular disease". Lupus. 5: pp. 313-322.
Espinosa G, Cervera R (2011). "Treatment of
Antiphospholipid
Syndrome",
Systemic
Lupus
Erythematosus. pp. 1027-1042.
Ferrari S, Scheiflinger F, Rieger M, Mudde G, Wolf M,
Coppo P, Girma JP, Azoulay E, Brun-Buisson C, Fakhouri F,

Mira JP, Oksenhendler E, Poullin P, Rondeau E, Schleinitz
N, Schlemmer B, Teboul JL, Vanhille P, Vernant JP, Meyer
D, Veyradier A (2007). "Prognostic value of anti-ADAMTS
13 antibody features (Ig isotype, titer, and inhibitory effect)
in a cohort of 35 adult French patients undergoing a first
episode of thrombotic microangiopathy with undetectable
ADAMTS 13 activity". Blood. 109: pp. 2815–2822.
Gail A. Rock, Kenneth H. Shumak, Noel A. Buskard, Victor
S. Blanchette, John G. Kelton, Rama C. Nair, Robert A.

Chuyên Đề Nhi Khoa

11.

12.

13.

14.

15.

16.

17.

18.

19.

20.

21.

22.
23.

24.

Nghiên cứu Y học

Spasoff, and the Canadian Apheresis Study Group (1991).
"Comparison of plasma exchange with plasma infusion in
the treatment of thrombotic thrombocytopenic purpura". N
Engl J Med 325: pp. 393–397.
Galli M (2004). "Antiphospholipid antibodies and
thrombosis: Do test patterns identify the patients’ risk? ".
Thromb Res. 114: pp. 597-601.
Hess DC, Sethi K, Awad E (1992). "Thrombotic
thrombocytopenic purpura in systemic lupus erythematosus
and antiphospholipid antibodies: effective treatment with
plasma exchange and immunosuppression". J Rheumatol 19:
pp. 1474–1478.
Hu WX, Liu ZZ, Chen HP, Zhang HT, Li LS, Liu ZH (2010).
"Clinical characteristics and prognosis of diffuse
proliferative
lupus
nephritis
with
thrombotic

microangiopathy". Lupus. 19: pp. 1591-1598.
Ichikawa K, Tsutsumi A, Matsuura E, Koike T, et al. (2000). "
Association
of
autoantibodies
against
the
phosphatidylserineeprothrombin
complex
with
manifestations of the antiphospholipid syndrome and with
the presence of lupus anticoagulant". Arthritis Rheum. 43: pp.
1982-1993.
Ioannou Y, Krilis SA (2011). "Laboratory Testing for
Antiphospholipid Syndrome", Systemic Lupus Erythematosus
5th.EdElsevier Inc.
JS Blake, L Butani (2002). "Rapidly progressive lupus
glomerulonephritis and concomitant microangiopathy in an
adolescent". Lupus. pp. 533-535.
Kirou KA, Boumpas DT (2007). "Systemic glucocorticoid
therapy in systemic lupus erythematosus", “Dubois” Lupus
Erythematosus, B.H.H. D.J. Wallace, Editor Lippincott,
Williams &Wilkins, Philadelphia. pp. 1175-1198.
Lansigan F, Isufi I, Tagoe CE (2011). "Microangiopathic
haemolytic
anaemia
resembling
thrombotic
thrombocytopenic
purpura

in
systemic
lupus
erythematosus: the role of ADAMTS13". Rheumatology 50:
pp. 824-829.
Miyakis S, Lockshin MD, Atsumi T, Branch DW, Brey RL,
Cervera R, Derksen RH, DE Groot PG, Koike T, Meroni PL,
Reber G, Shoenfeld Y, Tincani A, Vlachoyiannopoulos PG,
Krilis SA (2006). "International consensus statement on an
update of the classification criteria for definite
antiphospholipid syndrome (APS)". J Thromb Haemost 4: pp.
295-306.
Munther AK
(2011).
"Clinical Presentation of
Antiphospholipid Syndrome", Systemic Lupus Erythematous.
pp. 1001-1012.
Nzerue CM, Hewan-Lowe K, Pierangeli S, Harris EN (2002).
""Black swan in the kidney": Renal involvement in the
antiphospholipid antibody syndrome". Kidney Int. 62: pp.
733-744.
Petri M (2000). "Epidemiology of the antiphospholipid
antibody syndrome". J Autoimmun 15: pp. 145-151.
Petri M (2004). "The lupus anticoagulant is a risk factor for
myocardial infarction (but not atherosclerosis): Hopkins
Lupus Cohort". Thromb Res 114: pp. 593-595.
Ruiz-Irastorza G, Egurbide MV, Pijoan JI, Garmendia M,
Villar I, Martinez-Berriotxoa A, Erdozain JG, Aguirre C
(2006). "Effect of antimalarials on thrombosis and survival in
patients with systemic lupus erythematosus". Lupus 15: pp.

577-583.

255


Nghiên cứu Y học
25.

26.

27.

28.

29.

256

Y Học TP. Hồ Chí Minh * Phụ Bản Tập 20 * Số 4 * 2016

Ruiz-Irastorza G, Hunt BJ, Khamashta MA (2007). "A
systematic review of secondary thromboprophylaxis in
patients with antiphospholipid antibodies". Arthritis Rheum.
57: pp. 1487-1495.
Safa K, Logan MS, Batal I, Gabardi S, Rennke HG, Abdi R
(2014). "Eculizumab for drug-induced de novo posttransplantation thrombotic microangiopathy: A case report".
Clin Nephrol. .
Sekine A, Hasegawa E, Hiramatsu R, Mise K, Sumida K,
Ueno T, Yamanouchi M, Hayami N, Suwabe T, Hoshino J,
Sawa N, Takaichi K, Ohashi K, Fujii T, Ubara Y (2015). "Two

Types of Renovascular Lesions in Lupus Nephritis with
Clinical Thrombotic Thrombocytopenic Purpura". Case Rep
Nephrol Dial. 5: pp. 192-199.
Song D, Wu LH, Wang FM, Yang XW, Zhu D, Chen M, Yu
F, Liu G, Zhao MH (2013). "The spectrum of renal
thrombotic microangiopathy in lupus nephritis". Arthritis
Research & Therapy.
Yao G, Hu WX, Liu ZH, et al. (2002). "The significance of
renal vasculopathy in patients with diffuse proliferative
lupus nephritis". Chin Nephrol Dial Transplant 11: pp. 211–
219.

30.

31.

Yu F, Tan Y, Zhao MH (2010). "Lupus nephritis combined
with renal injury due to thrombotic thrombocytopaenic
purpurahaemolytic uraemic syndrome ". Nephrol Dial
Transplant 25: pp. 145–152.
Zoghlami-Rintelen C, Vormittag R, Sailer T, Lehr S,
Quehenberger P, Rumpold H, Male C, Pabinger I. (2005).
"The presence of IgG antibodies against beta2-glycoprotein I
predicts the risk of thrombosis in patients with the lupus
anticoagulant". J Thromb Haemost 3: pp. 1160-1165.

Ngày nhận bài báo:

31/3/2016

Ngày phản biện nhận xét bài báo:

07/6/2016

Ngày bài báo được đăng:

25/7/2016

Chuyên Đề Nhi Khoa