Cắt thận mất chức năng ở trẻ em bằng phẫu thuật nội soi một vết mổ qua rốn với dụng cụ nội soi thông thường

Y Học TP. Hồ Chí Minh * Phụ Bản Tập 22 * Số 4 * 2018

Nghiên cứu Y học

CẮT THẬN MẤT CHỨC NĂNG Ở TRẺ EM BẰNG PHẪU THUẬT NỘI SOI
MỘT VẾT MỔ QUA RỐN VỚI DỤNG CỤ NỘI SOI THÔNG THƯỜNG
Trần Ngọc Sơn*, Nguyễn Thị Hồng Vân*, Trần Văn Quyết*, Hoàng Văn Bảo*

TÓM TẮT
Mục tiêu: Báo cáo kỹ thuật và kết quả phẫu thuật nội soi một vết mổ qua rốn (PTNSMVMQR) bằng dụng
cụ nội soi thông thường cắt thận mất chức năng ở trẻ em.
Phương pháp nghiên cứu: Báo cáo ca bệnh. Trong phẫu thuật nội soi một vết mổ qua rốn, chúng tôi dùng 1
đường rạch da rốn 12-15 mm và đặt 2 trocar 5,5 mm, 1 trocar 3,5 mm ở các điểm khác nhau trong phạm vi 1 vểt
mổ này. Các dụng cụ sử dụng là dụng cụ nội soi thẳng thông thường.
Kết quả: 3 bệnh nhân (BN) (2, 4, 8 tuổi) được chẩn đoán lần lượt là thận trái mất chức năng do hội chứng
khúc nối bể thận niệu quản trái, thận trái giảm sinh kèm niệu quản trái lạc chỗ và thận trái đa nang. Các bệnh
nhân này được phẫu thuật nội soi một vết mổ qua rốn với thời gian mổ là 100 phút, 60 phút và 110 phút. Không
có biến chứng trong mổ, lượng máu mất trong mổ không đáng kể, không phải đặt thêm trocar hỗ trợ, không phải
chuyển mổ mở. Các bệnh nhân hồi phục tốt, ăn sau mổ 1 ngày, xuất viện sau mổ 3 ngày. Thẩm mỹ sau mổ của
các bệnh nhân là rất tốt, không còn nhìn thấy sẹo mổ.
Kết luận: Phẫu thuật nội soi một vết mổ qua rốn bằng dụng cụ nội soi thông thường cắt thận mất chức
năng ở trẻ em là khả thi và an toàn với kết quả thẩm mỹ rất tốt.
Từ khoá: Thận mất chức năng, thận đa nang, phẫu thuật nội soi một vết mổ qua rốn, trẻ em.
ABSTRACT
TRANSUMBILICAL LAPAROENDOSCOPIC SINGLE SITE SURGERY WITH CONVENTIONAL
INSTRUMENTS FOR NEPHRECTOMY OF NONFUNCTIONAL KIDNEY IN CHILDREN
Tran Ngoc Son, Nguyen Thi Hong Van, Tran Van Quyet, Hoang Van Bao
* Ho Chi Minh City Journal of Medicine * Supplement of Vol. 22 - No 4- 2018: 122 – 127
Objectives: To present our technique and results of transumbilical laparoendoscopic single site surgery
(TULESS) for nephrectomy of nonfunctional kidney in children.
Methods: Case report for TULESS, a single 12-15 mm umbilical incision was made and 2 ports 5.5 mm, 1

port 3.5mm were placed in different points at the same incision. Conventional straight laparoscopic instruments
were used.
Results: 3 patients (2, 4, 8 year-old) were diagnosed of nonfunctional left kidney for pyelo-ureteral junction
obstruction, hypoplastic kidney with malpositioned uretero-vesical junction, multicystic kidney, respectively.
These patients underwent TULESS with operative duration of 100, 60, 110 minutes respectively. There were no
intraoperative or postoperative complications. The blood loss was minimal. There was no case of placement of an
additional port or conversion to open surgery. All the patients recovered well, resumed oral feeding at POD 1 day
and was discharged POD 3. Postoperative cosmesis was excellent as all patients were virtually scarless
Conclusions: TULESS with conventional laparoscopic instruments for nephrectomy of nonfunctional
kidney in children is feasible, safe, with excellent cosmesis.
Keywords: Laparoscopic single site surgery, nonfunctional kidney, nephrectomy, children.
* Bệnh viện Đa khoa Xanh Pôn.
Tác giả liên lạc: TS. BS Trần Ngọc Sơn,
*

122

ĐT 0904138502,

Email:

Chuyên Đề Ngoại Nhi


Y Học TP. Hồ Chí Minh * Phụ Bản Tập 22 * Số 4 * 2018
ĐẶT VẤN ĐỀ
Phẫu thuật nội soi một vết mổ qua rốn
(PTNSMVMQR) ngày càng phát triển và ứng
dụng rộng rãi trong phẫu thuật tiêu hoá, tiết
niệu. Đây cũng là một xu hướng ngày càng được

phát triển của các phẫu thuật ít xâm lấn. Phương
pháp này đã được ứng dụng nhiều năm trong
phẫu thuật cắt ruột thừa, phẫu thuật điều trị giãn
tĩnh mạch tinh, ẩn tinh hoàn trong ổ bụng, nang
ống mật chủ, cắt lách. Tuy nhiên chưa có báo cáo
nào về PTNSMVMQR cắt thận ở trẻ em ở Việt
Nam. Theo tìm hiểu của chúng tôi ở Việt Nam
chỉ có một báo cáo về PTNSMVMQR cắt thận ở
người lớn qua 3 trường hợp thận teo nhỏ mất
chức năng(8). Các báo cáo khác về cắt thận ở trẻ
em chủ yếu là các phương pháp mổ nội soi ổ
bụng thông thường bằng 3 hoặc 4 trocar hoặc mổ
nội soi sau phúc mạc. Trên thế giới cũng chưa có
nhiều nghiên cứu về phương pháp mổ này. Do
đó chúng tôi báo cáo 3 ca bệnh nhi được
PTNSMVMQR thành công cắt thận mất chức
năng tại bệnh viện Xanh Pôn.

Nghiên cứu Y học

đặt qua trocar ở giữa. Hai dụng cụ thao tác 5 mm
và 3 mm đặt qua 2 trocar 2 bên.
Phẫu tích giải phóng đại tràng góc lách, bộc
lộ thận và cuống thận. Dùng đốt điện hoặc clip
để xử lý và cắt động mạch và tĩnh mạch thận,
bảo tồn tĩnh mạch thượng thận. Phẫu tích cắt tối
đa niệu quản đến tiểu khung. Thận sau khi cắt
được cho vào túi nylon và đưa ra ngoài qua vết
mổ rốn.

Mục tiêu nghiên cứu
Báo cáo kỹ thuật và kết quả phẫu thuật nội
soi một vết mổ qua rốn (PTNSMVMQR) bằng
dụng cụ nội soi thông thường cắt thận mất chức
năng ở trẻ em.

ĐỐITƯỢNG-PHƯƠNGPHÁPNGHIÊNCỨU
Đối tượng nghiên cứu
3 bệnh nhân (BN) được PTNSMVMQR cắt
thận mất chức năng từ tháng 7 năm 2016 tới
tháng 01 năm 2018 tại BV Đa khoa Xanh Pôn.
Thiết kế nghiên cứu
Báo cáo ca bệnh.
Kỹ thuật PTNSMVMQR
Bệnh nhân nằm nghiêng trên bàn mổ 30-450
về bên đối diện. Chúng tôi dùng 1 đường rạch
da rốn hình Z cải tiến trục dài 12-15 mm, giải
phóng dưới da và đặt 2 trocar 5,5mm, 1 trocar 3,5
mm ở các điểm khác nhau trong phạm vi 1 vểt
mổ này. Các dụng cụ sử dụng là dụng cụ nội soi
thẳng thông thường. Camera 5 mm, 30 độ được

Chuyên Đề Ngoại Nhi

Hình 1: Vị trí đặt Trocar

BÁOCÁOCÁCCABỆNH
Bệnh nhân 1
Trẻ nam 2 tuổi vào viện vì thận trái teo nhỏ
sau mổ tạo hình khúc nối bể thận niệu quản trái

6 tháng. Siêu âm thấy thận trái nhỏ 36 x 55 mm,
đường kính trước sau bể thận 10 mm. Chụp xạ
hình thận thấy chức năng thận trái giảm nặng
chiếm 3,5% chức năng chung của thận. Thận
phải kích thước và chức năng bình thường. BN
được phẫu thuật cắt thận trái bằng phương pháp
PTNSMVMQR. Trong mổ phẫu tích vùng quanh
thận khó khăn do đã mổ cũ cách 6 tháng, tuy
nhiên trong mổ mất máu không đáng kể, kiểm
soát cầm máu tốt, không cần đặt dẫn lưu, thời
gian mổ là 100 phút. BN hồi phục tốt, dùng
thuốc giảm đau acetaminophen 15mg/kg/lần đặt
hậu môn và đường uống 1 ngày sau mổ, trẻ ăn
hoàn toàn đường miệng sau mổ 1 ngày và vận
động sau mổ 1 ngày. Trẻ được xuất viện sau mổ

123


Nghiên cứu Y học

Y Học TP. Hồ Chí Minh * Phụ Bản Tập 22 * Số 4 * 2018

3 ngày, theo dõi trong vòng 1 năm không có biến
chứng, sẹo mổ gần như không nhìn thấy

kích thước teo nhỏ 15 x 26 mm. Trẻ được
PTNSMVMQR cắt thận và niệu quản bên trái.
BN không mất máu, không cần đặt dẫn lưu, thời
gian mổ 60 phút. Sau mổ trẻ hết đái rỉ ngay,

phục hồi tốt, ra viện sau mổ 3 ngày. Theo dõi sau
mổ 2 năm trẻ không còn triệu chứng rối loạn tiểu
tiện, phục hồi sức khoẻ tốt, không thấy sẹo mổ.

Hình 2: Phim chụp xạ hình thận

Hình 4: Phim chụp xạ hình thận của bệnh nhân 2.
Bệnh nhân 3
Trẻ nữ 8 tuổi và viện vì đau vùng thắt lưng
bên trái. Trẻ có tiền sử phát hiện thận trái đa
nang từ trước sinh.
Qua thăm khám phát hiện vỗ hông lưng trái
đau, chạm thận trái. Siêu âm thấy thận trái đa
nang, nhu mô mỏng, nang lớn nhất kích thước
40 mm. Chụp CT ổ bụng có tiêm thuốc cản
quang thấy thận trái đa nang, nhu mô rất mỏng,
sau tiêm giảm ngấm thuốc, không thải thuốc ở
thì muộn. Trẻ được PTNSMVMQR cắt thận trái.

Hình 3: Thận và niệu quản của bệnh nhân 1 sau mổ
Bệnh nhân 2
Trẻ nữ 4 tuổi vào viện vì đái rỉ liên tục từ sau
sinh. Khám không thấy bất thường. Siêu âm thấy
thận trái teo nhỏ. Chụp CT ổ bụng có tiêm thuốc
cản quang thấy thận trái teo nhỏ, giảm ngấm
thuốc cản quang. Chụp xạ hình thận chức năng
thận trái chiếm 0,7% chức năng chung của thận,

124

Trong mổ thấy thận có những nang to, cần
phải chọc hút dịch một số nang lớn để thuận lợi
cho phẫu tích tách thận khỏi tổ chức xung
quanh. Niệu quản giãn to ngoằn ngoèo cũng
được cắt bỏ.Trong mổ mất máu không đáng kể,
không cần dẫn lưu, thời gian mổ 110 phút.
Trẻ sau mổ phục hồi tốt, xuất viện sau mổ
3 ngày. Theo dõi sau mổ 5 tháng trẻ không còn
triệu chứng đau thắt lưng, hồi phục sức khoẻ
tốt, chức năng thận bình thường, không còn
thấy sẹo mổ.

Chuyên Đề Ngoại Nhi


Y Học TP. Hồ Chí Minh * Phụ Bản Tập 22 * Số 4 * 2018

Hình 5: Phim chụp CT của bệnh nhân 3.

Hình 6: Sẹo mổ ngay sau mổ.

Hình 7: Sẹo mổ sau mổ 1 tuần.

BÀN LUẬN
Với sự phát triển bùng nổ của các phương
pháp phẫu thuật ít xâm lấn trong vài thập kỉ nay,
PTNSMVMQR ngày càng được phát triển và

Chuyên Đề Ngoại Nhi

Nghiên cứu Y học

ứng dụng rộng rãi trong phẫu thuật nhi khoa vì
giảm sang chấn và tính thẩm mỹ cao. Một số kĩ
thuật khác giúp tránh để lại sẹo cũng được phát
triển như phẫu thuật nội soi qua các lỗ tự nhiên
như qua dạ dày, âm đạo, bang quang, trực tràng.
Tuy nhiên những nghiên cứu về phương pháp
phẫu thuật này chưa có số lượng lớn cũng như
chưa được chấp nhận trong phẫu thuật nhi(14).
PTNSMVMQR lần đầu tiên được ứng dụng
trong phẫu thuật mổ nội soi thắt vòi tử cung do
các nhà phẫu thuật phụ khoa báo cáo năm
1969(19). Tới năm 1992 một loạt báo cáo về phẫu
thuật nội soi 1 Trocar cắt ruột thừa ở người
lớn(11). Mặc dù có nhiều ưu điểm nhưng phương
pháp này vẫn chưa được trở nên rộng rãi thời kì
đó do sự khó khăn trong mổ dụng cụ nội soi
thẳng thông thường, góc phẫu thuật bị hạn chế
và va chạm dụng cụ trong mổ nhiều. Báo cáo
đầu tiên về sử dụng phẫu thuật nội soi một
Trocar được ứng dụng ở trẻ em là phẫu thuật nội
soi cắt ruột thừa bởi Esposito năm 1998(3). Sau đó
là PTNSMVMQR cắt túi mật ở trẻ em được báo
cáo năm 1999 bởi Piskun G(12).
Phẫu thuật nội soi ổ bụng với 3 Trocar thông
thường được coi là phương pháp phẫu thuật
chính để cắt thận mất chức năng hoặc cắt u thận
lành tính. Năm 2007 Rane và cộng sự đã báo cáo
trường hợp đầu tiên được phẫu thuật nội soi 1

cổng vào qua rốn để cắt thận ở bệnh nhân người
lớn(15). Phẫu thuật nội soi 1 cổng vào qua rốn
được ứng dụng trong cắt thận ở trẻ em khoảng 2
năm sau đó với các báo cáo của Johnson và cộng
sự và báo cáo của Bayazit năm 2009(1,4) và
PTNSMVMQR lần đầu tiên được Young Hyun
Park thực hiện năm 2009 với cổng vào tự chế(10).
Tuy nhiên những phương pháp trên cần sử
dụng cổng vào chuyên dụng, dụng cụ phẫu
thuật nội soi chuyên dụng có khớp với giá thành
cao, không phải cơ sở nào cũng có đủ điều kiện
để trang bị, phẫu thuật viên cần được đào tạo về
cách sử dụng các dụng cụ này. Một số nghiên
cứu gần đây chỉ ra dụng cụ nội soi có khớp
không hoàn toàn cần thiết trong PTNSMVMQR,
trong khi đó dụng cụ thông thường có nhiều ưu

125


Nghiên cứu Y học

Y Học TP. Hồ Chí Minh * Phụ Bản Tập 22 * Số 4 * 2018

điểm hơn trong các phẫu thuật thông thường
như cắt ruột thừa hoặc cắt túi mật(7,9,13). Các báo
cáo khác về PTNSMVMQR với dụng cụ nội soi
thường để cắt lách và cắt thận cho thấy phương
pháp này là khả thi và an toàn ở trẻ em(2,16,17).
Ở Việt Nam, năm 2009, tại bệnh viện Bình

Dân đã báo cáo 3 trường hợp được
PTNSMVMQR cắt thận teo thành công ở người
lớn với dụng cụ nội soi thông thường(11). Ở trẻ
em các phẫu thuật viên chủ yếu vẫn dùng
phương pháp mổ nội soi thông thường qua ổ
bụng hoặc sau phúc mạc để cắt thận. Nguyễn
Thanh Liêm đã báo cáo các trường hợp phẫu
thuật nội soi một trocar sau phúc mạc cắt thận
teo mất chức năng kèm niệu quản đổ lạc chỗ,
thận đa nang mất chức năng ở trẻ em năm 2012,
2013(5,6). Tuy nhiên phương pháp nội soi 1 trocar
sau phúc mạc vẫn để lại 1 sẹo mổ vùng hông 1,5
cm. Phương pháp của chúng tôi sử dụng đường
rạch da qua rốn, sau mổ sẹo sẽ bị ẩn trong rốn
nên gần như không nhìn thấy sẹo mổ, mang lại
giá trị thẩm mỹ rất cao. Theo tìm hiểu của chúng
tôi ở Việt Nam đây là báo cáo đầu tiên về
PTNSMVMQR cắt thận với dụng cụ nội soi
thường trên trẻ em. Với việc phẫu tích tổ chức
dưới da rốn rộng và đặt trocar theo các góc của
hình tam giác giúp khoảng cách của các dụng cụ
xa nhau, đảm bảo đủ góc và phạm vi cho các
dụng cụ trong thao tác phẫu thuật và tránh va
chạm các dụng cụ trong ổ bụng. Việc đặt các
Trocar trực tiếp qua thành bụng và khâu cố định
chân các Trocar với cân cơ thành bụng giúp các
Trocar được cố định chắc chắn, tránh tụt dụng
cụ và Trocar trong mổ và xì khí CO2 trong quá
trình mổ, nhờ đó phẫu trường được duy trì ổn
định. Các Trocar được sử dụng có chiều dài khác

nhau để tránh va chạm phần đuôi Trocar ngoài ổ
bụng. Tác giả Hàn quốc Yuk Him Tam sử dụng
găng tay làm cổng vào tự tạo cho các dụng cụ
nội soi. Tuy nhiên theo chúng tôi mặc dù cổng
vào bằng găng tay đảm bảo kín khí nhưng tăng
sự va chạm giữa các dụng cụ vì cùng 1 điểm vào
qua cân cơ.

126

Vì các bệnh nhân đều là trẻ nhỏ nên chúng
tôi chỉ cần sử dụng các dụng cụ thông thường
như móc điện đơn cực, kéo, panh nội soi và
Hemolock 5mm để phẫu tích bộc lộ rốn thận và
kiểm soát mạch thận, niệu quản. Sau mổ thận và
niệu quản được lấy ra ngoài qua vết mở rộng
chân Trocar tại rốn, không làm tăng kích thước
của sẹo mổ. So sánh với các nghiên cứu khác,
thời gian mổ của chúng tôi ngắn hơn (60 phút,
100 phút và 110 phút) so với nghiên cứu của
bệnh viện Bình Dân (120 phút, 150 phút và 210
phút)(8) và báo cáo của Yuk Him Tam (2 trường
hợp cắt thận mất chức năng 120 phút, trường
hợp cắt đơn vị thận trên mất chức năng ở bệnh
nhân niệu quản đôi 400 phút)(16). Kỹ thuật
TULESS cũng đã được chúng tôi ứng dụng
thành công trong điều trị bệnh lý phức tạp như
nang ống mật chủ của Trần Ngọc Sơn(18).

KẾT LUẬN

PTNSMVMQR cắt thận mất chức năng ở trẻ
em là phương pháp khả thi, an toàn với kết quả
thẩm mỹ rất tốt. Sử dụng các phương tiện dụng
cụ nội soi thông thường giúp giảm chi phí phẫu
thuật cho người bệnh. Tuy nhiên phương pháp
này yêu cầu phẫu thuật viên phải được đào tạo
và có kinh nghiệm trong phẫu thuật nội soi một
vết mổ qua rốn.

TÀI LIỆU THAM KHẢO
1.

2.

3.
4.

5.

6.

Bayazit Y, Aridogan IA, Abat D (2009). Pediatric transumbilical
laparoendoscopic single-site nephroureterectomy: initial report.
Urology;74: pp.1116-1119.
Dutta S (2009). Early experience with single incision
laparoscopic surgery: eliminating the scar from abdominal
operations. J Pediatr Surg. 44:pp.1741-1745.

Esposito C (1998). One trocar appendectomy in pediatric
surgery. Surg Endosc. 12:pp.177-178.
Johnson KC, Cha DY, DaJusta DG (2009). Pediatric single-portaccess nephrectomy for a multicystic dysplastic kidney. J Pediatr

Urol. 5:pp.402-404.

Liem Nguyen Thanh, Dung LA, Viet ND (2012). Single trocar
retroperitoneoscopic nephrectomy for unilateral multicystic
dysplastic kidney in children. Pediatric surg Int. DOI
10.1007/s00383-021-3056-z.
Liem Nguyen Thanh, Thuy NTM, Viet ND, Dung LA (2013).
Single trocar retroperitoneoscopic nephrectomy for dysplastic
poorly functioning kidney with ectopic ureter in children.
Journal of Pediatric Urology. 9: pp.424-426.

Chuyên Đề Ngoại Nhi


Y Học TP. Hồ Chí Minh * Phụ Bản Tập 22 * Số 4 * 2018
7.

8.

9.

10.

11.

12.

13.

14.

Muensterer OJ, Nougues CP, Adibe OO (2010). Appendectomy
using single-incision pediatric endosurgery for acute and
perforated appendicitis. Surg Endosc. In press.

Nguyễn Tiến Dễ, Phạm Phú Phát, Trần Ngọc khắc Linh, Đỗ
Lệnh Hùng (2010). Phẫu thuật nội soi một vết mổ cắt thận:
Những kinh nghiệm ban đầu. Y học TP. Hồ Chí Minh. Tập 14.
Phụ bản số 1: tr.38-43.
Nougues CP, Harmon CM, Hansen EN (2010). Cholecystectomy
using single-incision pediatric endosurgery: technique and
initial experience in the first 25 cases. J Laparoendosc Adv Surg
Tech A. 20:pp.493-496.
Park YH, Kang MY (2009). Laparoendoscopic single-site
nephrectomy using homemade single-port device for singlesystem ectopic ureter in a child: Initial case report. Journal of
endourology. 23,5: pp.833-5.
Pelosi MA, Pelosi MA (1992). Laparoscopic appendicectomy
using a single umbilical puncture (minilaparoscopy). Reprod
Med; 37:pp.588-94.

Piskun G, Rajpal S (1999). Transumbilical laparoscopic cholecystectomy utilizes no incisions outside the umbilicus. J
Laparoendosc Adv Surg Tech A. 9:pp.361–4.
Podolsky ER, Curcillo PG (2010). Single port access (SPA)
surgery—a 
 24-month experience. J Gastrointest Surg.
14:pp.759-767.
Raman JD, bensalah K, bagrodia A (2007). Laboratory and
clinical develop- ment of single keyhole umbilical nephrectomy.
Urology. 70: pp.1039- 1042. 


Chuyên Đề Ngoại Nhi

Nghiên cứu Y học

15. Rane A, Rao P, Bonadio F, Rao P (2007). Single port laparoscopic
nephrectomy using a novel laparoscopic port (R-Port) and
evolution of single laparoscopic port procedure (SLi PP). J
Endourol; 21(Suppl. 1):pp.287.
16. Tam YH (2011). Single-incision laparoscopic nephrectomy and
heminephroureterectomy in young children using conventional
instruments: First report of initial experience. Pediatric Urology.
77: pp.711-715.
17. Tam YH, Lee KH, Chan KW Technical report on the initial cases
of single incision laparoscopic combined cholecystectomy and
splenectomy in children using conventional instruments. Surg
In- nov, In press Nov; 11(4):pp.226-32.
18. Trần Ngọc Sơn, Nguyễn Thanh Liêm, Vũ Xuân Hoàn (2013).
Phẫu thuật nội soi một đường rạch điều trị nang ống mật chủ ở
trẻ em. Y học TP. Hồ Chí Minh. Tập 17. Phụ bản số 3: tr.80-84.
19. Wheeless CR (1969). A rapid, inexpensive and effective method
of surgical sterilization by laparoscopy. J Reprod Med; 3: pp.65-9.

Ngày nhận bài báo:

20/06/2018

Ngày phản biện nhận xét bài báo:

25/06/2018

Ngày bài báo được đăng:

15/08/2018

127