Đánh giá hiệu quả giảm đau trong và sau mổ của gây tê ngoài màng cứng trong phẫu thuật vùng ngực

Y Học TP. Hồ Chí Minh * Phụ Bản Tập 22 * Số 2 * 2018

Nghiên cứu Y học

ĐÁNH GIÁ HIỆU QUẢ GIẢM ĐAU TRONG VÀ SAU MỔ CỦA GÂY TÊ
NGOÀI MÀNG CỨNG TRONG PHẪU THUẬT VÙNG NGỰC
Nguyễn Văn Chừng*, Nguyễn Văn Chinh*, Trần Đỗ Anh Vũ*, Đào Thị Bích Phương**

TÓM TẮT
Đặt vấn đề: Đánh giá hiệu quả giảm đau của phương pháp gây tê ngoài màng cứng (NMC) trong và sau
phẫu thuật vùng ngực.
Đối tượng và phương pháp nghiên cứu: 36 bệnh nhân (BN) phẫu thuật vùng ngực tại Bệnh viện Quận
Thủ Đức Thành phố Hồ Chí Minh. Nghiên cứu tiền cứu, cắt ngang, can thiệp lâm sàng. Bệnh nhân được chuẩn
bị chu đáo, như trường hợp gây mê phẫu thuật lớn; tiền mê, khởi mê và tiến hành gây tê ngoài màng cứng với
thuốc tê Bupivacaine 0,1% phối hợp Fentanyl 2mcg/ml, liều bolus 10 ml tiếp theo duy trì 4 - 6 ml/giờ tới 48 – 72
giờ sau mổ.
Kết quả: Thực hiện giảm đau trong và sau mổ cho 36 bệnh nhân được phẫu thuật vùng ngực, với thuốc tê
Bupivacaine 0,1% phối hợp thuốc giảm đau Fentanyl 2 mcg/ml truyền 4 - 6ml/giờ; tất cả bệnh nhân đều đáp ứng
tốt, bệnh nhân cảm thấy hài lòng, rất ít phản ứng không thuận lợi. Đây là phương pháp giảm đau hiệu quả, nên
áp dụng phương pháp giảm đau này rộng rãi cho người bệnh.
Kết luận: Phương pháp giảm đau với gây tê khoang ngoài màng cứng, sử dụng thuốc tê Bupivacaine
phối hợp thuốc giảm đau Fentanyl mang lại hiệu quả chắc chắn, giúp bệnh nhân mau hồi phục và bệnh nhân
hài lòng hơn.
Từ khóa: Giảm đau với gây tê ngoài màng cứng, biến chứng sau mổ.

ABSTRACT
EVALUATING OF BUPIVACAINE-FENTANYL EPIDURAL ANALGESIA FOR POSTOPERATIVE
ABDOMINAL SURGERY
Nguyen Van Chung, Nguyen Van Chinh, Tran Đo Anh Vu, Dao Thi Bich Phuong
* Y Hoc TP. Ho Chi Minh * Supplement Vol. 22 - No 2- 2018: 547 - 554
Background: To evaluate the effects of bupivacaine-fentanyl epidural analgesia for post-operative abdominal

surgery.
Materials and Methods: 36 patients undergoing thoracic surgery at Thu Duc hospital, from March 2015
to March 2016. Prospective, crossection, clinical intervention. Patients were prepared by making epidural
analgesia with Bupivacaine 0.1% plus Fentanyl 2mcg/ml.

Results: Analgesia was evaluated with epidural analgesia. Patients were assessed with pain score and pain
score recorded by nurses, vital signs and side effects during the first 48 - 72 hours. All patients achieved good
analgesia with pain score lowe at rest and during cough. However, patients were more satisfied with epidural
analgesia. The side effects were in acceptable range. The application of techniques depends on human and
equipment resources.
Conclusions: Epidural analgesia and general anesthesia to provide good analgesia, patient satisfaction and
recovery. Bupivacaine - Fentanyl with epidural analgesia provides superior analgesia, reduced opioid requirement.
Keywords: Epidural analgesia, postoperative complications.
* Đại học Y Dược Thành phố Hồ Chí Minh;
** Bệnh viện Hùng Vương Thành phố Hồ Chí Minh.
Tác giả liên lạc: GS Nguyễn Văn Chừng
ĐT: 0906376049
Email:

Hội Nghị Khoa Học Kỹ Thuật BV. Bình Dân năm 2018

547


Nghiên cứu Y học

Y Học TP. Hồ Chí Minh * Phụ Bản Tập 22 * Số 2 * 2018

ĐẶT VẤN ĐỀ

ĐỐITƯỢNG-PHƯƠNGPHÁPNGHIÊNCỨU

Đau đớn trong thời gian phẫu thuật và sau
phẫu thuật, nhất là phẫu thuật vùng ngực rất dữ
dội, gây cho bệnh nhân nhiều hệ lụy; nên giảm
bớt đau trong và sau mổ luôn là vấn đề quan
trong mà người làm công tác Gây Mê Hồi Sức
luôn tìm cách can thiệp; chúng tôi thực hiện
nghiên cứu tiền cứu, can thiệp lâm sàng trên
những bệnh nhân phẫu thuật chương trình can
thiệp vùng ngực. Sau khi được tư vấn, giới thiệu
về những phương pháp giảm đau trong và sau
mổ, bệnh nhân đồng ý tham gia vào nhóm
nghiên cứu sẽ được thực hiện gây tê ngoài màng
cứng (NMC) để giảm đau. Chọn tất cả những
bệnh nhân tuổi từ 18 – 80 tuổi, có phân loại ASA
I, II; được phẫu thuật chương trình, vùng ngực.
không thực hiện với những bệnh nhân có tiền sử
dị ứng với thuốc gây tê hoặc thuốc giảm đau họ
á phiện (opioid), hoặc bệnh nhân không đồng ý
gây tê ngoài màng cứng.

Phương pháp: Tiền cứu, cắt ngang, thực hiện
lâm sàng.

Phương pháp giảm đau NMC với thuốc tê
và thuốc giảm đau trung ương nhóm
morphinique, giảm thời gian chăm sóc BN của
điều dưỡng, nhất là các phẫu thuật lớn.
Phương pháp giảm đau này áp dụng rộng

rãi ở nhiều nước trên thế giới, nhưng tại Việt
Nam hiện chưa được chú ý nhiều(8) và chưa có
nhiều nghiên cứu về phương pháp giảm đau
trong và sau phẫu thuật với gây tê ngoài màng
cứng. Vì vậy chúng tôi thực hiện nghiên cứu này
với mục tiêu là đánh giá hiệu quả của phương
pháp giảm đau đường ngoài màng cứng (NMC)
trong và sau phẫu thuật vùng ngực.
Mục tiêu nghiên cứu

Chúng tôi thực hiện nghiên cứu này với
mục tiêu:
- Nghiên cứu hiệu quả giảm đau của
GTNMC với Bupivacaine phối hợp Fentanyl
trong và sau phẫu thuật vùng ngực.
- Đánh giá độ an toàn, tai biến, biến
chứng của phương pháp giảm đau NMC
trong và sau phẫu thuật vùng ngực.
548

Địa điểm nghiên cứu: Bệnh viện Quận Thủ
Đức Thành phố Hồ Chí Minh.
Tiêu chuẩn chọn bệnh: Bệnh nhân phẫu
thuật vùng ngực, ASA I – II.
Không có bệnh lý tim mạch nặng, suy gan,
suy thận.
Tiêu chuẩn loại trừ: Dị ứng hay tiền căn dị
ứng thuốc tê, dị ứng opioid.
Chức năng đông máu bất thường, đang sử
dụng thuốc chống đông.

Nhiễm trùng vùng chọc dò cột sống, dị dạng
cột sống.
Phương pháp vô cảm
Gây mê toàn thể: Tiền mê Midazolam,
Fentanyl.
Khởi mê: Thuốc mê tĩnh mạch Propofol, dãn
cơ Rocuronium.
Đặt nội khí quản; hô hấp kiểm soát với máy
thở Omeda.
Duy trì: Thuốc mê hô hấp Isoflurane, hay
Sevoflurane.
Kiểm báo đa mô thức: mạch, điện tim, huyết
áp, độ bão hòa SpO2.
Gây tê ngoài màng cứng: bệnh nhân tư thế
ngồi, hay nằm nghiêng.
Vị trí chích: Ngực 7 – 8, đường giữa
Xác định khoang NMC bằng phương pháp
mất sức cản.
Luồn catheter vào khoang NMC hướng lên
phía đầu khoảng 2 – 3cm, tối đa 4cm.
Trong thời gian mổ, bệnh nhân được gây tê
NMC truyền liên tục thuốc tê bupivacaine và
thuốc giảm đau trung ương Fentanyl với bơm
tiêm điện (Perfusor FM, công ty B.Braun), được
giảm đau với Bupivacaine 0,1% + Fentanyl 2
mcg/ml, liều chích trực tiếp (bolus) đầu: 10 ml/
lần; thời gian chích: khoảng 2 phút; tiếp sau đó

Hội Nghị Khoa Học Kỹ Thuật BV. Bình Dân năm 2018

Y Học TP. Hồ Chí Minh * Phụ Bản Tập 22 * Số 2 * 2018
lượng thuốc được truyền liên tục: 4 – 6 ml/giờ;
Sau mổ, ghi nhận sinh hiệu, điểm an thần,
mức độ đau, điểm vận động, và các dấu hiệu tác
dụng phụ như buồn nôn, nôn, run, ngứa hoặc bí
tiểu vào các thời điểm sau mổ: 0 – 2 – 4 – 6 – 12 –
18 – 24 (giờ). Ngoài các thời điểm trên, bất cứ khi
nào bệnh nhân có các diễn biến bất thường đều
được ghi nhận và xử trí.
Bệnh nhân được đánh giá mức độ nôn
Mức 0 = không nôn;
Mức 1 = nôn ít;
Mức 2 = nôn vừa;
Mức 3 = nôn nhiều;
Mức 4 = nôn rất nhiều.
Đánh giá mức độ đau:
Mức 0 = không đau;
Mức 1 = đau ít;
Mức 2 = đau vừa;
Mức 3 = đau nhiều;
Mức 4 = đau không chịu nổi.
Đánh giá mức độ an thần:
Mức 0 = tỉnh táo;
Mức 1 = ngủ, thức dậy dễ khi gọi, nói
chuyện;
Mức 2 = ngủ, thức dậy dễ khi lay gọi;
Mức 3 = ngủ sâu, khó đánh thức, phản ứng
chậm chạp.
Đánh giá mức độ vận động (theo thang điểm

của Bromage cải biên)
Mức 0 = co đầu gối và cổ bàn chân bình
thường.
Mức 1 = co đầu gối yếu, co lòng bàn chân
bình thường.
Mức 2 = không co đầu gối được, có thể gập
bàn chân được.
Mức 3 = không thể co đầu gối và bàn chân.
Trước mổ, bệnh nhân được thăm khám tiền
mê thường quy, được tư vấn về phương pháp
giảm đau trong và sau mổ với truyền thuốc vào

Nghiên cứu Y học

khoang NMC. Bệnh nhân được tiền mê với
diazepam 0,1 mg/kg vào tối trước ngày mổ.
Trước mổ bệnh nhân được đặt đường truyền
TM và truyền dung dịch Lactated Ringer’s 10
ml/ kg. Bệnh nhân vào phòng mổ, được đặt
catheter ngoài màng cứng tại khoảng Ngực 6 – 7,
ngực 7 – 8, tiêm liều thử 2 ml Lidocaine 2% +
Adrenaline 1/100.000 để xác định vị trí catheter:
Nếu đầu catheter vào khoang dưới màng nhện,
thuốc tê Lidocaine với nồng độ 2% sẽ làm bệnh
nhân liệt 2 chân; nếu đầu catheter vào lòng mạch
mạch máu, nồng độ Adrenaline 1/100.000 sẽ làm
mạch của bệnh nhân tăng nhanh tức thì. Bệnh
nhân được gây mê toàn thể với ống nội khí
quản; duy trì mê với thuốc mê hô hấp
Sevoflurane hoặc Isoflurane. Trước mổ khoảng 5

phút, BN được giảm đau trong và sau mổ với
Bupivacaine 0,1% + Fentanyl 2 mcg/ml ngoài
màng cứng liều bolus 10 ml, tiếp theo truyền liên
tục 4 – 6 ml/giờ. Khi kết thúc cuộc mổ, bệnh
nhân được rút ống nội khí quản, khi hô hấp tốt.
Can thiệp khi huyết áp tâm thu dưới 90
mmHg hoặc mạch chậm dưới 45 lần/ phút.
Khi tần số hô hấp dưới 10 lần / phút, mức độ
an thần sâu, SpO2 dưới 92%; cần cho bệnh
nhân thở dưỡng khí (oxy) qua mask, nên chích
thuốc giảm đau và thuốc hóa giải nếu cần.
Nếu bệnh nhân buồn nôn, hoặc nôn, tiêm
mạch Metoclopramide 10 mg.
Phân tích, thống kê dữ liệu bằng chương
trình SPSS 13,0. Dùng Student’s -test để phân
tích các biến liên tục, bao gồm các dấu hiệu của
BN, lượng thuốc giảm đau. Giá trị p < 0,05 được
xem là có ý nghĩa thống kê. Các biến liên tục
được biểu diễn bằng giá trị trung bình (± độ lệch
chuẩn) hoặc trung vị.
Theo dõi BN trong và sau mổ

Nhịp tim, huyết áp, nhịp thở, ECG, SpO2,
ETCO2.
Đánh giá hiệu quả giảm đau lúc nghỉ và lúc
ho trong và sau mổ theo thang điểm 10 (VAS),
nhịp thở và huyết động ở các giờ thứ 2, 6, 12, 24,
36, 48.

Hội Nghị Khoa Học Kỹ Thuật BV. Bình Dân năm 2018

549


Y Học TP. Hồ Chí Minh * Phụ Bản Tập 22 * Số 2 * 2018

Nghiên cứu Y học

Theo dõi, xử trí tác dụng phụ, tai biến và biến
chứng: buồn nôn, ói, bí tiểu, suy hô hấp, giảm
huyết áp, dị cảm, ngứa...

hoặc bị tụt huyết áp. Mức độ an thần của BN
luôn ở mức 0, 1 và 2: nghĩa là không có BN nào
có tình trạng ngủ sâu, khó đánh thức.

Tiêu chuẩn đánh giá giảm đau sau mổ:

Vì phẫu thuật lớn nên tất cả BN trong nhóm
nghiên cứu đều được đặt ống thông tiểu trong
24 giờ sau mổ nên chúng tôi không đánh giá tác
dụng phụ gây bí tiểu của thuốc giảm đau.

Giảm đau tốt: tương ứng mức độ 0 - 2
(VAS);
Giảm đau trung bình: tương ứng mức độ
3 - 4 (VAS);

Bảng 3. Tác dụng không mong muốn.
Tác dụng phụ

Buồn nôn
Lạnh run
Ngứa

Giảm đau kém: tương ứng 5 - 10 (VAS).
KẾT QUẢ

Bảng 1. Những dữ liệu (số BN - %)

Bảng 2. Bệnh lý cần phẫu thuật (số BN - %)
Bướu vú
U phổi, u màng phổi
U trung thất
U thực quản

140

HATT

120

HATTr

100

Maïc h

80
60
40

61 – 70
71 – 81
Tuổi 34 – 40 41 – 50 51 – 60
8 (12,7)
BN 6 (16,6) 7 (19,4) 9 (24,7) 6 (16,6)
Nam
Nữ
Tổng cộng
Giới: (%)
11 (32,7)
25 (67,3)
36
Cân nặng (kg )
57,4 ± 9,6
48,7 ± 8,1
Chiều cao (cm) 159,8 ± 8,0 159,1 ± 6,4
ASA
I (%)
13 (36,1)
11 (30,5)
24
II (%)
3 (8,3)
6 (16,6)
9
III (%)
1 (2,7)
2 (5,4)
3

Nam
Nữ
1 (2,7) 16 (44,4)
5 (13,7) 4 (11,0)
3 (8,3)
1(2,7)
2 (5,4)
00

Bệnh nhân (BN) đánh giá tốt phương pháp
giảm đau qua đường NMC với điểm đau trung
bình gần với mức độ tốt. Hầu hết BN đánh giá
tốt với phương pháp điều trị đau cho họ và
không có BN nào không hài lòng với phương
pháp giảm đau Ngoài màng cứng (NMC) này.

HA,M

Từ tháng 3 năm 2015 đến tháng 3 năm 2016,
tại bệnh viện Quận Thủ Đức Thành phố Hồ Chí
Minh, chúng tôi thực hiện phẫu thuật vùng ngực
trên 36 BN với phương pháp vô cảm gây tê
ngoài màng cứng với thuốc tê Bupivacaine phối
hợp thuốc giảm đau Fentanyl kết hợp gây mê
toàn thể trong thời gian phẫu thuật; với phương
pháp gây tê ngoài màng cứng được duy trì để
giảm đau sau mổ thời gian từ 48 – 72 giờ; tất cả
bệnh nhân đều hài lòng với phương pháp giảm
đau hiệu quả này

BN (%)
4 (11,0)
2 (5,4)
1 (2,7)

Tổng cộng
17
9
4
2

20

T1

T2

T3

T4

T5

T6

T7

T8

T9

Thôø i gian

Biểu đồ 1. Thay đổi về huyết động trong lúc mổ của
BN
Chú thích: T1: BN vừa lên phòng mổ; T2: Sau
chích Lidocaine /NMC; T3: Sau dẫn mê và đặt
NKQ; T4: Sau Bupi-Fent/ NMC; T5: Trước khi
rạch da; T6: Sau khi rạch da; T7: Trước khi kẹp
ống NKQ; T8: Sau khi kẹp ống NKQ; T9: Cuối
cuộc mổ.

Sau mổ bệnh nhân được giảm đau với
truyền dung dịch giảm đau vào khoang NMC.

Huyết động: huyết áp tâm thu (HATT),
huyết áp tâm trương (HATTr), và mạch của BN
dao động trong giới hạn cho phép trong suốt
thời gian phẫu thuật.

Trong 24 giờ đầu, không có bệnh nhân nào
có nhịp thở dưới 10 lần/ phút, không có bệnh
nhân nào có SpO2 dưới 94%. Huyết động ổn
định, không có bệnh nhân nào có mạch chậm

Huyết động: huyết áp tâm thu (HATT),
huyết áp tâm trương (HATTr), và mạch của
BN ít thay đổi trong suốt thời gian 48 giờ sau
phẫu thuật.

550

Hội Nghị Khoa Học Kỹ Thuật BV. Bình Dân năm 2018


Y Học TP. Hồ Chí Minh * Phụ Bản Tập 22 * Số 2 * 2018

140
120
100

HATT

80

HATTr

60

Maïch

40
20
0
2g

6g

12g

24g

36g

48g

Biểu đồ 2. Thay đổi về huyết động sau mổ của BN

NHẬN XÉT VÀ BÀN LUẬN
Gây tê ngoài màng cứng (GTNMC) là một
phương pháp gây tê vùng, bằng cách đưa một
lượng thuốc tê thích hợp vào khoang ngoài
màng cứng (NMC), thuốc tê sẽ tác dụng vào rễ
thần kinh, tạo ra tình trạng giảm đau hoàn hảo
nhất; khoang NMC bắt đầu từ lổ chẩm đến
khoang cùng cụt, vì vậy phương pháp GTNMC
có thể thực hiện để giảm đau cho hầu hết những
vùng da của thân thể; với những tính chất căn
bản của nó, và sử dụng nồng độ thích hợp, thuốc
tê sẽ ngăn chận hầu hết cảm giác từ ngoài vào,
kể cả sự vận động của những sợi thần kinh; vì
vậy nên phương pháp giảm đau với dùng thuốc
tê để gây tê những sợi thần kinh này sẽ cho hiệu
quả chắc chắn nhất, với tính chất ngăn cản cảm
giác hơn là làm liệt vận động của thuốc tê
Bupivacaine; vì những lý do nêu trên việc sử
dụng thuốc này để giảm đau mang tính thuyết
phục; trong khi muốn làm liệt vận động, tức
muốn làm cho cơ mềm nên dùng thuốc tê

Bupivacaine có nồng độ cao hơn, nhưng khi sử
dụng thuốc tê Bupivacaine nồng độ cao đủ để
làm liệt vận động, sẽ dễ đưa đến ngộ độc thuốc
tê, nhất là khi thuốc tê Bupivacaine đi và mạch
máu một lượng lớn; thuốc tê Bupivacaine là
thuốc tê rất độc cho tim (cardiotoxic), nếu bị ngộ
độc rất khó điều trị, phải dùng tim – phổi nhân
tạo kết hợp với dùng dung dịch Lipid emulsion
đúng liều lượng. Vì vậy, muốn làm mềm cơ nên
sử dụng thuốc tê Lidocaine sẽ có tác dụng tốt
hơn, ngoài tác dụng giảm đau tại chỗ, giảm đau
toàn thân, tác dụng gây mê, Lidocaine còn có tác
dụng ổn định màng tế bào, tác dụng chống rối

Nghiên cứu Y học

loạn nhịp tim rất hiệu quả, chỉ cần liều khoảng 1
mg/ kg TLCT, Lidocaine sẽ cắt đứt rối loạn nhịp;
vì vậy chúng ta nên sử dụng Lidocaine trong
giảm đau nhiều hơn nữa.
Qua nghiên cứu bước đầu 36 bệnh nhân
(BN), thực hiện giảm đau trong và sau phẫu
thuật vùng ngực với truyền liên tục hỗn hợp
thuốc tê Bupivacaine phối hợp thuốc giảm đau
Fentanyl cho hiệu quả tốt: huyết động ổn định,
chỉ số hô hấp ít dao động, mức độ giảm đau tốt;
tất cả bệnh nhân (BN) đều hài lòng về phương
pháp giảm đau mà họ được áp dụng, không có
những tác dụng không mong muốn trầm trọng
như ngộ độc thuốc tê do chích thuốc tê vào mạch

máu, hay gây tê tủy sống toàn thể do làm thủng
màng cứng, để hạn chế những tai biến này cần
phải tuân thủ chặt chẽ những quy định về gây tê
ngoài màng cứng (NMC), phải thử để xác định
không chích thuốc tê vào mạch máu hay bơm
thuốc tê vào khoang dưới màng nhện(7,10); hay tụ
máu ngoài màng cứng là những tai biến nặng
cần quan tâm đề phòng và có những biện pháp
đề phòng và xử trí thích hợp và hiệu quả.
Phẫu thuật vùng ngực là phẫu thuật gây đau
đớn nhiều nhất bởi vì ngoài đặc tính đau do
phản ứng viêm, do tổn thương cấu trúc giải
phẫu gây ra, thêm vào đó, khi thở lồng ngực di
động, mà bệnh nhân phải luôn luôn thở nên gây
đau đớn nhiều hơn, vai trò của vật lý trị liệu
trước mổ giúp người bệnh thở bụng, cơ hoành di
chuyển nhiều, trong khi đó lồng ngực ít di động
sẽ ít gây đau, nhưng muốn có hiệu quả do động
tác thở bụng hay thở ngực để vùng ngực hay
vùng bụng ít di động cần phải tập cho bệnh
nhân quen thở ngực hay thở bụng từ trước khi
phẫu thuật.
Trong thời gian đầu sau mổ, người ta thường
quan tâm nhiều nhất đến đau sau phẫu thuật
lồng ngực và phẫu thuật vùng bụng trên. Vì vậy
sau mổ ở những vùng này gây ảnh hưởng nhiều
đến các cơ quan, ảnh hưởng trong toàn cơ thể,
nhất là hệ hô hấp cũng như hệ thần kinh – nội
tiết vì có ảnh hưởng quan trọng đến toàn bộ hoạt
động của cơ thể.

Hội Nghị Khoa Học Kỹ Thuật BV. Bình Dân năm 2018

551


Nghiên cứu Y học

Y Học TP. Hồ Chí Minh * Phụ Bản Tập 22 * Số 2 * 2018

Mức độ đau khi hít sâu – ho tiêu chí đánh
giá chính khi điều trị đau sau mổ cho bệnh
nhân (BN). Vì bệnh nhân cần phải tập vật lý trị
liệu nhất là tập thở và ho để cải thiện chức
năng hô hấp sau mổ. Đặc biệt với mức độ đau
khi hít sâu – ho dưới mức đau vừa, BN có thể
tự tập các động tác vận động mà không cần
người giúp đở, chỉ cần thường xuyên nhắc
nhở, khuyến khích BN. Các nghiên cứu đều
cho thấy khi BN vận động sớm sẽ hồi phục
sớm, nhu động ruột có lại nhanh, tránh được
các biến chứng hậu phẫu như viêm phổi, xẹp
phổi, viêm tắt tĩnh mạch, loét... Ngoài việc
nhắc nhở BN tập, nhân viên y tế còn khuyên
nhủ BN rằng việc tập thở, vận động không
ảnh hưởng đến vết mổ còn giúp ích cho quá
trình lành vết thương nữa. Vì mặc dù đã được
giải thích trước mổ nhưng đa số BN lo lắng
rằng sự vận động sẽ làm cho vết thương
không dính vào với nhau được và có thể làm

bung chỉ vết mổ.
Trong điều trị đau cổ điển, khi đau BN được
cho thuốc qua đường tiêm bắp gây đau đớn cho
bệnh nhân, thời gian tiềm phục chậm, thời gian
thuốc tác dụng thay đổi từng bệnh nhân, theo
thuốc trong máu. Austin và cộng sự(1) nhận thấy
ở trên cùng một bệnh nhân khi cho Meperidine
tiêm bắp nhiều lần, nồng độ đỉnh của thuốc thay
đổi gấp 2 lần và thời gian đạt được nồng độ đích
thay đổi gấp 3 lần. Cũng trong nghiên cứu này
tác giả nhận thấy giữa các BN nồng độ đỉnh có
thể thay đổi gấp 5 lần và thời gian tiềm phục có
thể khác nhau gấp 7 lần. Cùng với những lần
tiêm thuốc này, nồng độ thuốc tối thiểu đạt hiệu
quả giảm đau dao động khoảng 35% khi tiêm
thuốc ngắt quãng mỗi 4 giờ.
Phương pháp giảm đau NMC được hình
thành dựa trên giả thuyết tồn tại một vòng phản
hồi âm tính: Khi cảm thấy đau, BN sẽ cần thuốc
giảm đau; khi đau giảm xuống BN sẽ không còn
nhu cầu nữa. Vòng phản hồi này bị phá vỡ và
gây nguy hiểm nếu điều dưỡng và thân nhân
BN tham gia vào việc đưa thuốc vào người BN.
Tương tự, nguyên tắc điều trị này có thể đưa lại

552

những tác dụng không mong muốn khi BN
quyết định đưa nhiều thuốc vào người do những
khó chịu khác không phải đau. Phương pháp

này có thể dùng bằng nhiều cách khác nhau như
bơm thuốc từng lúc, từng liều vào khoang NMC,
hay người bệnh tự điều khiển...; tất cả đều dựa
trên một nguyên tắc là theo nhu cầu giảm đau
cho Bệnh nhân.
Tác giả Trần Ngọc Mỹ, Nguyễn Văn
Chừng(4), nhóm 1 giảm đau trong và sau mổ
với gây tê ngoài màng cứng kết hợp thuốc tê
Bupivacaine 0,17% và Fentanyl 15 mcg/ml;
nhóm 2 sử dụng phương pháp Bệnh nhân tự
kiểm soát đau (BNTKSĐ) qua đường TM với
Morphine 1 mg/ ml, bolus 1 ml, thời gian khóa
6 phút, tốc độ truyền cơ bản = 0 cho mức độ
đau khi nghỉ trong 24 giờ đầu khi nghỉ là 3,61,
BN có mức độ đau ở dưới mức trung bình và
gần với cảm giác đau nhẹ.
Theo Robert B(9), nghiên cứu điều trị giảm
đau sau phẫu thuật mổ cắt đại tràng, một nhóm
sử dụng Morphine có mức độ đau khá cao > 50%
trên thang độ VAS. Một nhóm dùng
Ropivacaine 0,2% – Fentanyl 2mcg/ml với tốc độ
truyền cơ bản là 4 ml/giờ, bolus 2 ml/ lần, thời
gian khóa 15 phút; nhóm này có mức độ đau khi
bệnh nhân ho rất tốt luôn ở mức đau ít.
Nếu như BN có đủ điều kiện để thực hiện cả
2 phương pháp điều trị đau, không có chống chỉ
định gây tê NMC và đồng ý áp dụng phương
pháp giảm đau nào cũng được. Phương pháp
gây tê NMC và gây mê toàn diện kết hợp được
chọn trong việc áp dụng vô cảm cho BN.

Phương pháp vô cảm cân bằng này mang lại
nhiều lợi ích cho BN trong cả trong và sau mổ,
nhất là chất lượng giảm đau sau mổ(11). Lượng
thuốc giảm đau họ Á phiện cũng giảm rất nhiều
khi chúng ta dùng thuốc đường ngoài màng
cứng, đây là phương pháp giảm đau tiên tiến
nhất.
Tác giả Francois J. S, Jean-Marie AG(2) thực
hiện giảm đau sau phẫu thuật khớp háng nhận
thấy những bệnh nhân sử dụng phương pháp

Hội Nghị Khoa Học Kỹ Thuật BV. Bình Dân năm 2018


Y Học TP. Hồ Chí Minh * Phụ Bản Tập 22 * Số 2 * 2018

Nghiên cứu Y học

giảm đau ngoài màng cứng với hiệu quả giảm

hiện phương pháp BNTKSĐ cũng gây một số

đau tốt hơn và bệnh nhân hài lòng cao hơn

cản trở khiến BN không thể tập vận động nhiều

những bệnh nhân dùng phương pháp giảm đau

hơn như đứng, đi lại, vận động và những vấn đề

qua đường tĩnh mạch, bệnh nhân tham gia tập

khác như vệ sinh cá nhân, ăn uống.

vật lý trị liệu sau mổ tích cực hơn nên tránh

Tại bệnh viện Quận Thủ Đức đã thực hiện

được hầu hết những tai biến do nằm lâu, ít vận

những phẫu thuật vùng ngực, nhưng mới bước

động đối với người lớn tuổi, như loét da, viêm

đầu thực hiện loại phẫu thuật không đơn giản

phổi, viêm nhiễm đường tiết niệu và nhất là

này nên chưa đạt nhiều kinh nghiệm và chưa

viêm tắt mạch máu do huyết khối.

được sử dụng thường xuyên; về phương diện vô

Qua các kết quả phân tích, nhận xét, bàn

cảm giảm đau trong và sau phẫu thuật, sử dụng

luận trên, chúng tôi nhận thấy phương pháp

thuốc tê phối hợp thuốc giảm đau trung ương

giảm đau ngoài màng cứng mang lại lợi ích tốt

đường ngoài màng cứng do mới thực hiện

cho người bệnh. Tất cả bệnh nhân không những

phương pháp giảm đau NMC, nên còn hạn chế

đạt được hiệu quả giảm đau tốt, mà người bệnh

về việc theo dõi BN cũng như việc huấn luyện

còn hài lòng với phương pháp điều trị giảm đau

nhân viên y tế trong việc theo dõi, chăm sóc BN,

này. Phương pháp giảm đau NMC giúp cho

nên chúng tôi mới chỉ thực hiện phương pháp

người bệnh chủ động được tự chăm sóc của

giảm đau này trước khi bắt đầu mổ và kéo dài

chính mình, giúp người bệnh thoải mái về tâm lý

trong một thời gian ngắn sau mổ, trong thời gian

đồng thời hợp tác điều trị tốt.

tới sẽ thường xuyên sử dụng phương pháp giảm

Phương pháp giảm đau NMC với hệ thống

đau có nhiều ưu điểm này để BN được hưởng

tiêm truyền tự động giúp nhân viên y tế giảm

những tính chất ưu việt của sự tiến bộ của khoa

thời gian chăm sóc BN về vấn đề đau. Để ứng

học giảm đau. BN được theo dõi chặt chẽ 24 giờ

dụng phương pháp này vào lâm sàng, như đã

sau khi rút bỏ catheter NMC, và được săn sóc

nói ở trên, cần phải đào tạo được đội ngũ nhân

theo chế độ thường quy cho đến khi xuất viện(10).

viên y tế có kiến thức về điều trị đau và

KẾT LUẬN

gây tê NMC.

Qua nghiên cứu 36 bệnh nhân sau phẫu

Triển khai phương pháp giảm đau NMC ở

thuật vùng ngực, với phương pháp giảm đau

khoa phòng điều trị là một vấn đề được bàn luận

ngoài màng cứng bằng truyền hỗn hợp dung

nhiều . Qua khảo sát, người ta thấy việc điều trị

dịch thuốc tê Bupivacaine phối hợp thuốc giảm

đau được thực hiện ở phòng săn sóc đặc biệt,

đau trung ương Fentanyl; kết hợp gây mê toàn

phòng hồi tĩnh sau mổ, phòng theo dõi sát ở tại

diện trong thời gian phẫu thuật, tại bệnh viện

khoa phòng và thậm chí ở cả phòng bệnh bình

Quận Thủ Đức, chúng tôi nhận thấy:

(9)

thường. Điều này đặt ra nhiều vấn đề tranh cãi

Phương pháp giảm đau NMC với thuốc tê

và cũng là một trong những khuyết điểm của

Bupivacaine 0,1% phối hợp thuốc giảm đau

phương pháp bệnh nhân tự kiểm soát đau

Fentanyl 2 mcg/ml; trước lúc rạch da khoảng 5

(BNTKSĐ). Phương pháp BNTKSĐ rất cần được

phút chích bolus liều 10 ml, và truyền liên tục 4

theo dõi sát trong trong quá trình điều trị đau

ml/giờ, trong và sau phẫu thuật cho hiệu quả tốt,

cho BN; mặt khác, máy móc sử dụng để thực

nhất là phương pháp giảm đau này giúp BN hồi

Hội Nghị Khoa Học Kỹ Thuật BV. Bình Dân năm 2018

553


Nghiên cứu Y học

Y Học TP. Hồ Chí Minh * Phụ Bản Tập 22 * Số 2 * 2018

phục sớm sau mổ.
Tác dụng không mong muốn gây ra do
phương pháp gây tê NMC trong giới hạn chấp
nhận được; không gặp những tai biến nặng như

8.

tổn thương thần kinh cột sống, tụ máu NMC,
9.

ngộ độc thuốc tê, tê tủy sống toàn thể.

TÀI LIỆU THAM KHẢO
1.

2.

3.

4.

5.

6.

7.

554

Albright GA (1979). Cardiac arrest following regional
anesthesia with etidocaine or bupivacaine..Anesthesiology, 51:
285 – 287;
Francois JS, Jean-Marie AG (1999). Postoperative analgesia
after total hip arthroplasty: IV PCA with morphine, patientcontrolled epidural analgesia, or continuos 3 – in - 1 block?: A
prospective evaluation by our acute pain service in more than
1,300 patients. Journal of clinical anesthesia, 11: pp 550 - 554;
Graf BM, Abraham I, Martin E (2002). Differences in
cardiotoxicity of Bupivacaine and Ropivacaine are the result
of
physicochemical
and
stereoelective
properties.
Anesthesiology. 96: 1427 - 1434;
Marco B et al. (2000). 0,2% ropivacaine with or without
fentanyl for patient-controlled epidural analgesia after major
abdominal surgery: A double-blind study. Journal of clinical
anesthesia, 12: pp 292 - 297;
Nguyễn Thị Ngọc Đào, Võ Thị Nhật Khuyên, Nguyễn Văn
Chừng, Nguyễn Anh Tuấn, (2007). Tai biến, biến chứng sau
gây tê thần kinh trung ương, Y Học Thành phố Hồ Chí Minh,
Tập 15 [1] tr. 319 – 326;
Nguyễn Văn Chừng (2011). Những thuốc thường dùng trong
Gây Mê và Hồi Sức, Trong Gây Mê Hồi Sức Căn Bản. Nhà xuất
bản Y Học, Chi nhánh Thành phố Hồ Chí Minh, tr. 259 – 289;
Nguyễn Văn Chừng, Bùi Ngọc Uyên Chi, Phan Tôn Ngọc Vũ,

10.
11.

12.

13.

Nguyễn Anh Tuấn, Nguyễn Thị Hồng Vân, (2007). So sánh
hiệu quả phương pháp bệnh nhân tự kiểm soát đau với
Bupivacaine-Fentanyl đường ngoài màng cứng và Morphine
đường tĩnh mạch sau phẫu thuật lớn vùng bụng, Y Học Thành
phố Hồ Chí Minh, Tập 11 [1] tr. 01 – 09;
Phan Thị Hồ Hải, Lê Quốc Hải, (2005). Gây tê ngoài màng
cứng liên tục trên bệnh nhân ung thư vú có bệnh COPD, Y
Học Thành phố Hồ Chí Minh, Tập 9 [1] tr. 111 – 113;
Robert BS et al (2002). Comparison of ropivacaine - fentanyl
patient - controlled epidural analgesia with morphine
intravenous patient - controlled analgesia and recovery after
open colon surgery. Journal of clinical anesthesia, 14: pp 571 577;
Tim M (2004). Epidural anaesthesia and analgesia in major
surgery. Current anaesthesia and critical care, 15: pp 247 - 254;
Tourtier CP, Saissy JD (2003). Ropivacaine-induced cardiac
arrest after periperal nerve block: Successfully resuscitation.
Anesthesiology. 99: 1449 - 1451;
Trần Ngọc Mỹ. Nguyễn Văn Chừng. (2007). Hiệu quả của gây
tê ngoài màng cứng bằng Bupivacaine và Fentanyl trong phẫu
thuật lồng ngực, Y Học Thành phố Hồ Chí Minh, Tập 11 [1] tr.
57 – 62.
Weinberg G, Ripper R, Hoffman W (2003). Lipid emulsion
infusion rescues dogs from bupivacaine – induced cardiac
toxicity. Reg Anesth Pain Med, 28: 198 – 202;

Ngày nhận bài báo:

15/10/2017

Ngày phản biện nhận xét bài báo:

29/01/2018

Ngày bài báo được đăng:

25/03/2018

Hội Nghị Khoa Học Kỹ Thuật BV. Bình Dân năm 2018