Thiếu máu tán huyết tự miễn nặng liên quan nhiễm Cytomegalovirus được điều trị thành công tại khoa hồi sức sơ sinh

Y Học TP. Hồ Chí Minh * Phụ Bản Tập 22 * Số 4 * 2018

Nghiên cứu Y học

THIẾU MÁU TÁN HUYẾT TỰ MIỄN NẶNG
LIÊN QUAN NHIỄM CYTOMEGALOVIRUS
ĐƯỢC ĐIỀU TRỊ THÀNH CÔNG TẠI KHOA HỒI SỨC SƠ SINH
Đặng Quốc Bửu*, Lê Thị Thu Huệ*, Phạm Thị Thanh Tâm*, Nguyễn Thu Tịnh**

TÓM TẮT
Mục tiêu: Mô tả đặc điểm lâm sàng và điều trị thiếu máu tán huyết tự miễn nặng liên quan nhiễm
Cytomegalovirus có so sánh với y văn.
Phương pháp nghiên cứu: Mô tả ca lâm sàng và hồi cứu y văn các trường hợp thiếu máu tán huyết tự miễn
liên quan nhiễm Cytomegalovirus.
Kết quả: Ba trẻ từ 1 đến 6 tháng tuổi, có triệu chứng chính là vàng da và thiếu máu. Cận lâm sàng ghi nhận
test Coombs dương tính và kết quả PCR cho thấy tải lượng cao Cytomegalovirus trong máu. Các bệnh nhi này có
đáp ứng ban đầu khá tốt với corticoids và thuốc kháng virus.
Kết luận: Thiếu máu tán huyết tự miễn có thể có liên quan với nhiễm Cytomegalovirus ở trẻ nhũ nhi và trẻ
nhỏ; tuy nhiên, ở trẻ sơ sinh chưa ghi nhận. Điều trị với IVIG, corticoids và thuốc kháng virus cho thấy có đáp
ứng tốt.
Từ khoá: thiếu máu tán huyết, tự miễn dịch, Cytomegalovirus.

ABSTRACT
SUCCESSFUL TREATMENT OF CYTOMEGALOVIRUS-ASSOCIATED SEVERE AUTOIMMUNE
HEMOLYTIC ANEMIA IN THE NEONATAL INTENSIVE CARE UNIT

Dang Quoc Buu, Le Thi Thu Hue, Pham Thi Thanh Tam, Nguyen Thu Tinh
* Ho Chi Minh City Journal of Medicine * Supplement of Vol. 22 - No 4- 2018: 121 – 124
Objectives: Study the clinical characteristics and treatment of Cytomegalovirus-associated autoimmune
hemolytic anemia. Successful
Methods: Case study and literature review cases of Cytomegalovirus-associated autoimmune hemolytic

anemia.
Results: Three babies, 1 - 6 months with the signs of jaundice and anemia. Positive Coombs test and CMV
PCR of blood show high viral load. These babies show good response to the treatment with corticoid and antiviral
drugs.
Conclusions: Autoimmune hemolytic anemia may be associated with CMV infection. Treatment with
corticoid and antiviral show good response.
Keywords: hemolytic anemia, autoimmune, Cytomegalovirus.
nhi với tỉ lệ mắc chỉ vào khoảng 2/1000000
ĐẶT VẤN ĐỀ
trẻ(1,8). Ở trẻ em, đây thường là một tình trạng
Thiếu máu tán huyết tự miễn (AIHA) là
bệnh cấp tính, đáp ứng tốt với điều trị
tình trạng có sự hiện diện của các kháng thể
corticoids và có tiên lượng tốt.
gắn trên màng hồng cầu gây vỡ tế bào hồng
Tác nhân vi sinh, trong đó, nhiễm
cầu. AIHA là bệnh cảnh hiếm gặp ở trẻ nhũ
Cytomegalovirus (CMV) có thể liên quan đến
* Bệnh viện Nhi Đồng 1,
** Giảng viên Bộ Môn Nhi, Đại học Y Dược TPHCM
Tác giả liên hệ: BSCK1 Đặng Quốc Bửu,
ĐT: 093.368.1246
Email:

Chuyên Đề Nhi Khoa

121


Nghiên cứu Y học

Y Học TP. Hồ Chí Minh * Phụ Bản Tập 22 * Số 4 * 2018

AIHA(6), mặc dù cơ chế bệnh sinh vẫn chưa được
nắm rõ(10,8). Chúng tôi báo cáo một trường hợp
AIHA nặng ở trẻ sơ sinh, có liên quan với nhiễm
CMV máu, đáp ứng với điều trị IVIG, corticoids
và thuốc kháng virus tại khoa.

BÁO CÁO TRƯỜNG HỢP
Bé trai, sinh ngày 11/11/2017. Nhập viện
bệnh viện Nhi Đồng 1 ngày 27/11/2017. Thai kỳ
diễn tiến bình thường, mẹ PARA 0101, gia đình
không ghi nhận tiền căn bệnh lý huyết học, gan
mật. Bệnh nhân được sanh thường, giục sanh do
mẹ tiền sản giật, tại bệnh viện Từ Dũ, lúc thai 35
tuần, cân nặng lúc sinh 2850 gram. Sau sinh trẻ
khóc ngay, APGAR 7/8, không có biểu hiện suy
hô hấp.
Triệu chứng suy hô hấp khởi phát lúc 2 ngày
tuổi, không rõ thời điểm xuất hiện vàng da. Trẻ
được chẩn đoán viêm phổi, được điều trị cho thở
oxy, kháng sinh ampicillin, cefotaxim, sau đó
chuyển sang kháng sinh ticarcillin, netilmicin tại
bệnh viện Từ Dũ. Siêu âm tim ghi nhận PDA
3,2mm, trẻ chưa từng được truyền máu trẻ được
chuyển bệnh viện Nhi Đồng 1 với chẩn đoán:
Viêm phổi – PDA - vàng da.
Khám lâm sàng lúc nhập viện: trẻ 17 ngày
tuổi, chiều dài 53 cm, cân nặng 2650 gram, nhiệt

độ 36,8oC. Hình thể bên ngoài bình thường,
không ghi nhận các dị tật bẩm sinh. Hồng khi
thở oxy, SpO2 96%, chi ấm, mạch tứ chi rõ 150
lần/phút. Thở co lõm ngực 50 lần/phút, phổi
không ran. Tim đều, không âm thổi. Bụng mềm,
gan, lách không to. Thóp phẳng, cường cơ và
phản xạ tốt, vàng da đến cẳng tay, cẳng chân. Xquang có hình ảnh viêm phổi 2 bên, không tràn
khí màng phổi, siêu âm tim ghi nhận PDA
3,5mm, dãn tim trái.
Sau phẫu thuật cột PDA và điều trị kháng
sinh Cefepim, tình trạng suy hô hấp cải thiện, trẻ
cai được NCPAP. Tuy nhiên, tình trạng vàng da
tăng dần, song song đó là thiếu máu nặng ảnh
hưởng hô hấp, trẻ được truyền hồng cầu lắng
nhưng Hct không tăng tương xứng và có xu
hướng giảm nhanh sau truyền máu. Khám lâm

122

sàng không ghi nhận dấu xuất huyết, gan lách
không to. Công thức máu ghi nhận số lượng và
các thành phần bạch cầu trong giới hạn bình
thường, tiểu cầu không giảm, Hct 30% giảm dần
còn 20% trong 9 ngày, phết máu ngoại biên ghi
nhận hồng cầu bình sắc, kích thước, hình dạng
hồng cầu thay đổi, dị dạng, mảnh vỡ hồng cầu ít.
Hồng cầu lưới 24 x103/uL (100-300 x 103/uL), tỉ lệ
0,99% (2 - 6%), haptoglobin 0,457g/L (0,14 2,58g/L). Trẻ có nhóm máu B/O+, DAT dương
tính (2+), IAT âm tính. Mẹ trẻ có nhóm máu O+,
DAT và IAT đều âm tính. Xét nghiệm sinh hóa

cho thấy tăng Bilirubin gián tiếp 12,7mg/dL,
Bilirubin toàn phần 14mg/dL, LDH 336U/L, chức
năng gan, thận, tuyến giáp trong giới hạn bình
thường. Các xét nghiệm vi sinh (HBV, HCV,
Toxoplasma, Rubella, HSV, HIV, giang mai) đều
âm tính ngoại trừ CMV có xét nghiệm huyết
thanh miễn dịch dương tính kháng thể IgG ở cả
trẻ và mẹ, PCR CMV máu cũng dương tính ở trẻ
với 3900 copies/mL.
Trẻ được điều trị theo phác đồ thiếu máu tán
huyết tự miễn bằng IVIG truyền liều 1g/kg phối
hợp
với
methylprednisolone
liều
cao
8mg/kg/ngày trong 3 ngày, nối tiếp là
prednisone uống trong 2 tuần. Thuốc kháng
virus được sử dụng là valganciclovir liều
32mg/kg/ngày chia 2 lần uống. Sau 1 tuần điều
trị, trẻ không có chỉ định truyền máu và Hct của
trẻ cũng không giảm thêm, trẻ cai được oxy và
xuất viện sau 2 tuần điều trị corticoids. Sau xuất
viện, trẻ vẫn tiếp tục được điều trị với
prednisone uống giảm dần nửa liều mỗi 2 tuần,
tái khám 1 tháng sau xuất viện ghi nhận lâm
sàng trẻ bú tốt, có tăng cân, vàng da giảm, về
mặt xét nghiệm cho thấy Hct của trẻ có xu
hướng tăng lên và DAT âm tính.

BÀN LUẬN
Ca lâm sàng của chúng tôi được phát hiện
tình trạng tán huyết và nhiễm CMV khá sớm, từ
tháng đầu tiên sau sinh, trường hợp sớm như
vậy chưa thấy ghi nhận trong y văn nên cũng
gặp phải nhiều khó khăn trong việc tham khảo

Chuyên Đề Nhi Khoa


Y Học TP. Hồ Chí Minh * Phụ Bản Tập 22 * Số 4 * 2018
về điều trị. Sau khi hội chẩn, xem lại y văn và các
guidelines liên quan(2,5,7), trẻ ở khoa được điều trị
phối hợp IVIG, corticoids và valganciclovir. Trẻ
có đáp ứng ban đầu khá tốt, tình trạng vàng da
giảm rõ trên lâm sàng, hct của trẻ cũng cải thiện
và không cần phải truyền máu thêm sau đó. Xét
nghiệm lúc tái khám ghi nhận test Coombs trực
tiếp cũng trở về âm tính.
Một trường hợp gần giống với ca lâm sàng
của chúng tôi được Hosseeini và cộng sự mô tả
năm 2014(3), một bé trai 4 tháng tuổi, tại Iran,
nhập viện vì sốt và xanh xao. Cận lâm sàng phù
hợp với bệnh cảnh thiếu máu tán huyết tự miễn,
Hct giảm nhanh không đáp ứng với truyền chế
phẩm máu, DAT và IAT cùng dương tính mạnh.
Trẻ được điều trị với IVIG, methylprednisolone
liều cao, azathioprine, kháng sinh và folic acid.
Kết quả PCR CMV máu dương tính với 25000
copies/ml, trẻ được thêm thuốc kháng virus là

ganciclovir truyền, sau đó chuyển sang
valganciclovir uống. Tình trạng trẻ ổn định và
xuất viện. Sau khoảng 4 tháng, trẻ nhập viện trở
lại trong tình trạng thiếu máu nặng cần được
truyền máu, tải lượng virus CMV trong máu
tăng cao hơn 3 triệu copies/ml, trẻ được điều trị
thuốc kháng virus khác là foscanate. Tải lượng
virus trong máu giảm và tình trạng tán huyết cải
thiện một thời gian sau đó.
Trong trường của Hosseeini, bệnh nhân có
xu hướng bệnh diễn tiến nặng từng đợt cần
nhập viên mặc dù được điều trị nhiều loại thuốc
ức chế miễn dịch phối hợp thuốc kháng virus. Ở
bệnh nhân này ghi nhận tình trạng suy tủy, dẫn
đến nhiễm trùng huyết sau đó, không rõ tình
trạng này do độc lực của virus hay tác dụng phụ
của thuốc. Tuy nhiên, điều trị của bênh nhân này
vẫn tỏ ra hiệu quả một phần ở chỗ bệnh nhân có
những giai đoạn ổn định tình trạng tán huyết và
xuất viện.
Hassan K. Khalifeh, năm 2017, cũng báo cáo
1 trường hợp thiếu máu tán huyết tự miễn liên
quan nhiễm CMV ở trẻ nhũ nhi(4). Một trẻ trai, 6
tháng tuổi, nhập viện trong bệnh cảnh vàng da,
ăn kém, tiểu sậm màu. Cận lâm sàng cũng ghi

Chuyên Đề Nhi Khoa

Nghiên cứu Y học

nhân một tình trạng thiếu máu nổi trội với
hemoglobin 4,5g/dl, tăng tỉ lệ hồng cầu lưới, tăng
bilirubin gián tiếp, tăng LDH máu, DAT và IAT
cùng dương tính mạnh và kéo dài đến 4 tháng
sau đó. Trẻ được điều trị với 1 liều IVIG 0,5g/kg
và methylprednisolone 2mg/kg/ngày trong 7
ngày trước khi chuyển sang prednisone uống,
giảm liều dần trong 5 tháng. PCR CMV máu
dương tính, tuy nhiên thuốc kháng virus không
sẵn có tại cơ sở điều trị. Trẻ không cần truyền
máu lần nào trong suốt thời gian nằm viện.
Hemoglobin tăng dần đến 11g/dl, và không có
dấu hiệu giảm trở lại vào thời điểm trẻ tái khám
sau khi ngưng prednisone 1 tháng.
Trường hợp của Hassan có đáp ứng điều trị
ban đầu tốt hơn ca bệnh của Hosseeini trước đó,
tình trạng tán huyết ổn định sau điều trị ức chế
miễn dịch mà không cần dùng đến thuốc kháng
virus. Điều này không rõ có liên quan đến tải
lượng virus trong máu bệnh nhân hay không do
trong báo cáo không ghi nhận được tải lượng
virus trong máu lúc trước khi điều trị, cũng như
sự thay đổi sau đó.

KẾT LUẬN
AIHA là một bệnh lý hiếm gặp ở trẻ sơ sinh
và trẻ nhũ nhi, nhiễm CMV có thể là một yếu tố
liên quan đến bênh. Điều trị thiếu máu tán huyết
tự miễn với IVIG, corticoids đã được nhắc đến từ
lâu trong y văn. Tuy nhiên, trong trường hợp

AIHA liên quan đến nhiễm CMV, việc điều trị
phối hợp thuốc kháng virus có thể giúp làm tăng
thêm tác dụng kiểm soát tình trạng tán huyết.
Qua trường hợp bệnh nêu trên và tổng quan
một số tài liệu trong y văn, chúng tôi đề nghị cần
xem xét tầm soát CMV trong các trường hợp
AIHA. Cần nghiên cứu với cỡ mẫu lớn hơn để
tìm ra phương pháp điều trị hiệu quả và an toàn.

TÀI LIỆU THAM KHẢO
1.

2.

Aladjidi N, Leverger G, Leblanc T et al (2011). "New insights
into childhood autoimmune hemolytic anemia: a French
national observational study of 265 children". Haematologica,
96(5), 655-63.
Gupta V, Shukla J, Bhatia BD (2008): Autoimmune hemolytic
anemia. Indian J Pediatr 75(5): 451-4.

123


Nghiên cứu Y học
3.

4.

5.

6.

7.

Y Học TP. Hồ Chí Minh * Phụ Bản Tập 22 * Số 4 * 2018

Hosseeini S, Ansari Sh, Kalantar E et al (2014). "A Fetal
Hemolytic Anemia in a Child with Cytomegalovirus Infection".
Iranian Journal of Pediatric Hematology and Oncology, 4(2), 78-83.
Khalifeh HK, Mourad YM, Chamoun CT (2017). "Infantile
Cytomegalovirus-Associated Severe Warm Autoimmune
Hemolytic Anemia: A Case Report". Children (Basel), 4(11).
Michel M (2011). "Classification and therapeutic approaches in
autoimmune hemolytic anemia: an update". Expert Rev Hematol,
4(6), 607-18.
Murray JC, Bernini JC, Bijou HL et al (2001). "Infantile
cytomegalovirus-associated autoimmune hemolytic anemia". J
Pediatr Hematol Oncol, 23(5), 318-20.
Naithani R, Agrawal N, Mahapatra M et al. (2007).
"Autoimmune hemolytic anemia in children". Pediatr Hematol
Oncol, 24(4), 309-15.

124

8.

Schleiss MR (2011). "Congenital cytomegalovirus infection:
molecular mechanisms mediating viral pathogenesis". Infect
Disord Drug Targets, 11(5), 449-65.

9. Teachey DT, Felix CA (2005). "Development of cold agglutinin
autoimmune hemolytic anemia during treatment for pediatric
acute lymphoblastic leukemia". J Pediatr Hematol Oncol, 27(7),
397-9.
10. Wilma B (2015). "New Insights in the Pathogenesis of
Autoimmune Hemolytic Anemia". Transfusion Medicine and
Hemotherapy, 42(5), 287-93.

Ngày nhận bài báo:

14/06/2017

Ngày phản biện nhận xét bài báo:

14/07/2018

Ngày bài báo được đăng:

30/08/2018

Chuyên Đề Nhi Khoa