Nhận xét vai trò phẫu thuật điều trị ung thư phổi không tế bào nhỏ có hạch N2

Nghiên cứu Y học

Y Học TP. Hồ Chí Minh * Phụ Bản Tập 23 * Số 1 * 2019

NHẬN XÉT VAI TRÒ PHẪU THUẬT ĐIỀU TRỊ
UNG THƯ PHỔI KHÔNG TẾ BÀO NHỎ CÓ HẠCH N2
Đồng Đức Hưng*, Đồng Nữ Kim Hoàng**

TÓM TẮT
Mục tiêu: Xác định vai trò phẫu thuật có vét hạch N2 đối với bệnh nhân bị ung thư phổi không tế bào nhỏ,
các nguy cơ khi phẫu thuật, kết quả sớm sau mổ và kết quả điều trị lâu dài sau 2 năm theo dõi.
Phương pháp nghiên cứu: Đoàn hệ tiến cứu.
Kết quả: Có 82 trường hợp xác định ung thư phổi được mổ hở hoặc nội soi cắt thùy kèm nạo hạch N2. Tỉ lệ
tế bào tuyến chiếm đa số ở kết quả giải phẫu bệnh, mổ mở 79%, biến chứng là 13/82 trường hợp trong đó 4
trường hợp tử vong do nhồi máu cơ tim. Vét hạch nhóm 5 tương đối khó thực hiện. Thời gian sống thêm sau 2
năm qua thuật toán Kaplan meier là 18,3 tuần ± 6,5; 61 trường hợp hạ bậc giai đoạn sau mổ.
Kết luận: Nạo vét hạch triệt để dễ dàng thực hiện hơn khi mổ hở. Đánh giá hạch sau mổ giúp xác định lại
đúng giai đoạn để có chiến lược điều trị và dự hậu cho bệnh nhân. Cắt thùy phổi là phương pháp điều trị hiệu quả
ngay cả khi có hạch N2.
Từ khóa: ung thư phổi, nhóm hạch N2

ABSTRACT
THE ROLE OF SURGERY IN TREATMENT NON- SMALL CELL LUNG CANCER WITH N2 LYMPH NODE
Đong Đuc Hung, Đong Nu Kim Hoang
* Ho Chi Minh City Journal of Medicine * Supplement of Vol. 23 - No 1- 2019: 104-110
Objectives: Identify the role of surgical treatment for non-small cell lung cancer with N2 lymph node, the
results immediately after surgery, complications after surgery and after 2 years follow up.
Methods: Cohort sudy design.
Results: 82 cases of lung cancer were lobectomy or pneumonectomy with N2 dissection lymph node by open
or laparoscopic surgery. Results almost as adenocarcinoma. Open surgery: 79%, 13/82 cases complications
including 4 deaths due to myocardial infarction. Lymphadenectomy group 5 is slightly difficult. Time after 2-year

survival by Kaplan Meier algorithm was 18.3 ± 6.5 weeks; 61 cases down stage after surgery.
Conclusion: Open surgery easier to radical lymphadenectomy. Postoperative evaluations nodes help
determine the correct stage for treatment strategies and outcomes for patients. Lobectomy is an effective treatment
method even lung cancer with N2 lymph node.
Keyword: lung cancer, N2 lymph node

ĐẶTVẤNĐỀ
Ung thư phổi (UTP) là bệnh thường gặp
đứng đầu ở nam và đứng thứ 3 ở nữ giới. Là
nguyên nhân gây tử vong hàng đầu trong các
bệnh ung thư người lớn. Trên thế giới, 2012 có
1.82 triệu người mới mắc và 1.59 triệu người

chết, trong đó UTP không tế bào nhỏ chiếm
khoảng 80-85%. Các triệu chứng của bệnh nhìn
chung thường nghèo nàn và không đặc hiệu
do đó rất khó khăn cho việc chẩn đoán và điều
trị sớm.
Điều trị UTP không tế bào nhỏ là đa mô thức
phối hợp giữa phẫu thuật, hóa trị và xạ trị tùy

* BV Nhân Dân 115
** BV Nhân Dân Gia Định
Tác giả liên lạc: TS. Đồng Đức Hưng
ĐT:0918390078

104

Email:

Chuyên Đề Ngoại Khoa


Y Học TP. Hồ Chí Minh * Phụ Bản Tập 23 * Số 1 * 2019
thuộc týp mô bệnh học, giai đoạn và thể trạng
bệnh nhân trong đó phẫu thuật đóng vai trò
then chốt. Phẫu thuật kèm nạo vét hạch vùng
vừa mang tính điều trị triệt căn vừa làm mô
bệnh học đánh giá giai đoạn và tiên lượng bệnh.
Nhận định nhóm hạch di căn vô cùng quan
trọng, lấy hết những hạch tổn thương làm cải
thiện thời gian sống thêm tránh nạo vét hạch mở
rộng có thể xảy ra tai biến. Hạch N2 dự báo mức
độ di căn theo đường bạch huyết đến vùng
trung thất cùng bên và hoặc ngay gần carina. Vì
vậy mục tiêu nghiên cứu chúng tôi là khảo sát
các đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng & đánh giá
kết quả điều trị sớm và kết quả phẫu thuật sau 2
năm của bệnh nhân bị UTP không tế bào nhỏ
kèm hạch N2.

ĐỐITƯỢNG- PHƯƠNG PHÁPNGHIÊNCỨU
Đối tượng nghiên cứu
Từ 03/2013 – 03/2017 chúng tôi có 82 trường
hợp xác định UTP được phẫu thuật tại BV Nhân
dân 115 Tp. Hồ Chí Minh.

Tiêu chuẩn chọn bệnh
Dựa vào lâm sàng, các xét nghiệm cận lâm
sàng và kết quả giải phẫu bệnh lý trước phẫu

thuật xác định bệnh có đối chiếu sau khi phẫu
thuật xác định lại giai đoạn.
Phẫu thuật cắt phổi có nạo vét hạch N2 theo
hệ thống.
Được theo dõi trong khoảng thời gian sau
khi phẫu thuật 02 năm trong quá trình điều trị
sau mổ có kết hợp với các liệu trình quy chuẩn
khác như hóa xạ kèm theo.

Nghiên cứu Y học

Các yếu tố nghiên cứu
Các đặc điểm của bệnh nhân
Giới tính, tuổi trung bình mắc;
Các dấu hiệu lâm sàng khi nhập viện: ho, ho
ra máu, đau ngực, khó thở;
Xét nghiệm hình ảnh mang tính chẩn đoán
X quang ngực, CT scan ngực, MRI, PET CT scan.
Bệnh nhân được chẩn đoán ung thư căn cứ qua
Sinh thiết qua soi phế quản;
Sinh thiết xuyên thành ngực dưới hướng dẫn CT.
Bệnh nhân được xác định giai đoạn còn cho phép
phẫu thuật dựa vào
Kết quả CT ngực, PET;
Đánh giá chưa xác định di căn xa qua xạ
hình xương, CT não, siêu âm tổng quát;
Xếp giai đoạn theo liên hiệp chống ung thư
thế giới (UICC 7th).
Nhóm hạch N2 cần được kiểm tra khi phẫu thuật
Hạch trung thất trên: cạnh khí quản trên,

cạnh khí quản dưới, sau khí quản;
Hạch trung thất dưới: ngay cựa khí quản,
cạnh thực quản, dây chằng phổi.
Các phẫu thuật
Phẫu thuật cắt một thùy phổi;
Mổ cắt hai thùy phổi cùng bên;
Cắt toàn bộ phổi 1 bên.
Trong quá trình phẫu thuật sẽ được tiến
hành nạo các nhóm hạch tương xứng theo bản
đồ hạch N2.
Đánh giá kết quả sớm theo các tiêu chí

Tiêu chuẩn loại trừ

Không có biến chứng và tai biến sau mổ, nạo
vét hạch triệt để;

Kết quả mô bệnh học ung thư không phù
hợp trước và sau khi mổ,

Không biến chứng và tai biến, chỉ nạo vét
hạch được một vài vị trí;

Không phẫu thuật nạo hạch N2 hệ thống,

Có biến chứng: chảy máu, nhiễm trùng, cần
mổ lại;

Bệnh chết trong vòng 02 năm không do
nguyên nhân ung thư.

Tử vong.

Phương pháp nghiên cứu

Kết quả muộn

Thiết kế nghiên cứu
Phương pháp: Đoàn hệ tiến cứu.

Tái phát tại chỗ: tràn dịch màng phổi có bằng
chứng ung thư di căn khoang màng phổi, u tái

Chuyên Đề Ngoại Khoa

105


Y Học TP. Hồ Chí Minh * Phụ Bản Tập 23 * Số 1 * 2019

Nghiên cứu Y học

PET

phát, di căn thành ngực.

16(19)

12(15)

27

Thời gian tái phát.

Xác định mô học trước phẫu thuật

Di căn xa.

Bảng 4: Các phương pháp chẩn đoán giải phẫu bệnh
trước mổ

Xử lí số liệu
Bằng phần mềm thống kê SPSS 15.0; Ngoài
ra còn tính thời gian sống thêm với đường cong
Kaplan Meier. Chúng tôi dùng phép kiểm T, tỉ lệ
%, so sánh hai tỉ lệ test 2. Thống kê có ý nghĩa
khi P ≤ 0,05.

KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU
Đặc điểm nhóm nghiên cứu
Trong thời gian từ 03/2013 – 03/2017, chúng
tôi chọn 82 bệnh nhân.

Tuổi và giới
Nhóm nghiên cứu được: 50 nam, 32 nữ. Tỉ lệ
nữ/nam = 1,5.
Độ tuổi trung bình: 60 ± 43 tuổi, nhỏ nhất 49,
lớn nhất 68 tuổi.
Bảng 1: Vị trí tổn thương
Tổn thương u phổi

Vị trí
Phải
Trái
Tổng số

Số lượng N

Tỉ lệ %

47
35
82

57
43
100

Chúng tôi ghi nhận tổn thương dạng u phổi
trái ít hơn u phổi phải.
Các dấu hiệu lâm sàng phát hiện khi bệnh
nhân nhập viện
Bảng 2: Triệu chứng lâm sàng (n=82)
Triệu chứng (bệnh nhân)
Ho khan (70)
Ho kèm lẫn máu (14)
Đau ngực (64)
Khó thở (13)
Không triệu chứng (12)

Tỷ lệ %

85
17
78
16
15

Các chẩn đoán hình ảnh học thực hiện trong
quá trình điều trị
Bảng 3: Phương tiện chẩn đoán (số trường hợp)
Kỹ thuật
XQ tim phổi
Chụp CT Scan
MRI

106

Thực hiện
(%)
82(100)
82(100)
24(29)

Xác định
hạch (%)
0
69(84)
22((27)

Theo dõi
sau ra viện

82
82
0

Các kỹ thuật xác định mô bệnh học
Nội soi phế quản sinh thiết
Sinh thiết xuyên thành ngực dưới CT

Tỉ lệ %
43% (35)
56% (47)

Phẫu thuật
Bảng 5: Phương pháp mổ
Phương pháp mổ
Số bệnh nhân
Tỉ lệ %
Kỹ thuật
Cắt 1 thùy
Cắt 2 thùy
Cắt 1 bên phổi
Tổng số

Nội soi
17
21%
Số bệnh nhân
71
9
2

82 trường hợp

Mổ mở
65
79%
Tỉ lệ
86%
11%
3%

Đánh giá giai đoạn và đặc điểm giải phẫu bệnh
Bảng 6: Kết quả mô học và đánh giá giai đoạn (n=82)
Loại mô tế bào học
Carcinoma tuyến
Carcinoma tế bào gai
Carcinoma phế quản phế nang
Carcinoma tế bào lớn
Xếp giai đoạn
III A
III B

N
47
25
5
5

Tỉ lệ %
57%
31%

6%
6%

79
3

99.7
0.3

Đánh giá kết quả sau mổ
Bảng 7: Kết quả phẫu thuật
Kết quả sớm sau phẫu thuật

%

Bệnh ổn, được vét hạch quy chuẩn
Ổn, vét hạch một só vị trí
Biến chứng (chảy máu, nhiễm trùng)
Phải mổ lại: 2 ca
Tử vong: 4 ca
Tổng số

67
17
16
3
5

Số trường
hợp

55
14
13

82

Kết quả theo dõi
Bảng 8: Kết quả lâu dài
Theo dõi trong 02 năm sau
Số bệnh
mổ
nhân
Tử vong < 6 tháng
6
Tử vong < 1 năm
20
Tử vong < 2 năm
29
Tổng số
55
Di căn xa
5
Tổng số 82

%
7
25
35
67
6

Chuyên Đề Ngoại Khoa


Y Học TP. Hồ Chí Minh * Phụ Bản Tập 23 * Số 1 * 2019

Nghiên cứu Y học

Trước mổ

Hạ bậc giai đoạn

Sau mổ

Bảng 9: Đánh giá lại giai đoạn
Trước mổ
IIIA

IIIB

Sau mổ
79

IIA
II B

14
45

3

IIIA
IIIA
IIIB

20
2
1

Đánh giá kết quả điều trị phẫu thuật sau 2 năm theo dõi

Tuần

Biểu đồ 1: Dự đoán thời gian sống thêm bằng thuật toán Kaplan Meier
hiện diện tế bào bất thường gây ra phản xạ ho
BÀN LUẬN
phản ánh tình trạng u xâm lấn vào niêm mạc
Đặc điểm chung
phế quản. Dấu chứng xâm lấn màng phổi
Ung thư phổi nói chung và ung thư phổi
thành hoặc màng phổi tạng gây ra triệu chứng
không tế bào nhỏ đa số gặp ở nam giới lớn tuổi.
đau ngực không thuyên giảm đối với thuốc
Trong một báo cáo vào 2009, Kjetil Roth(5) nhận
giảm đau thông thường. Theo Bùi Chí Viết
xét trong 217 bệnh nhân có tỉ lệ nam giới chiếm
(2015)(3), tỉ lệ ho khan và đau ngực là 43,5% và
75% so với nữ, tuổi trung bình là 68, đa số phổi
25,5% thấp hơn của tôi (85%, 8%) có lẽ do tác
phải. Tác giả cho rằng dung tích phổi phải chiếm

giả đã chọn bệnh nghiên cứu ở giai đoạn sớm,
khoảng 60% lượng oxy trao đổi tại khoang phế
triệu chứng lâm sàng chưa đa dạng. Các triệu
nang mao mạch phục vụ cho nhu cầu cơ thể và
chứng chồng lắp của ung thư phổi có thể bỏ
do đó nguy cơ tiếp xúc với các hóa chất trong
sót trên bệnh nhân có nhiều bệnh nội khoa
khói thuốc lá do đó cũng tăng lên chính vì thế
đồng mắc như bệnh phổi tắc nghẽn mãn tính,
ung thư phổi phải nhiều hơn phổi trái. Khi so
bệnh lý tim mạch là những đối tượng rất hay
sánh về độ tuổi và giới, vị trí u phổi phải > phổi
thường gặp trên nhiều bệnh nhân lớn tuổi.
trái tôi cũng thấy tương đối phù hợp. Với tỉ lệ
Bệnh nhân trong nhóm nghiên cứu được
UTP cao xu thế chứng tỏ thực trạng thói quen
chẩn đoán dựa vào các phương tiện hình ảnh để
hút thuốc tại Việt Nam vẫn còn rất phổ biến
xác định bệnh lý hoặc gợi ý để có các phương
Đặc điểm lâm sàng, các phương pháp chẩn
tiện xác định bệnh. X quang phổi thẳng thường
đoán và xác định mô học trước mổ
quy thực hiện trên 82 bệnh nhân nghiên cứu ghi
Hai triệu chứng thường gặp nhất trong
nhận u trong nhu mô phổi được xác định dựa
nghiên cứu là ho và đau ngực. Phản xạ ho là
vào MRI hoặc CT scan. Giá trị chẩn đoán của CT
phản xạ có lợi, là phản xạ tống xuất dị vật khỏi
trong nhận diện UTP là 75 - 80% với độ nhạy
đường hô hấp mặc dù thế lại là nguyên nhân

94% theo nhiều tác giả(3,4). Trên CT xác định
bệnh nhân cảm thấy khó chịu để đi khám
được tổn thương nốt phổi tối thiểu 3 - 4 mm đối
bệnh. Kích thích niêm mạc phế quản do sự

Chuyên Đề Ngoại Khoa

107


Nghiên cứu Y học

Y Học TP. Hồ Chí Minh * Phụ Bản Tập 23 * Số 1 * 2019

với những máy chụp hiện đại với đầu dò đa dãy
ngoài ra CT còn xác định được vị trí hạch cần
khảo sát. Nilendu C Purandare(7) đánh giá hạch
trong UTP trên CT scan hoặc PET CT trước mổ
có độ chuyên 94% và độ chính xác là 86% khi xác
định nhóm hạch N2 có đường kính ≥ 1,3cm thay
vì hạch ≥ 1 cm sẽ gây âm tính giả 21%. CT còn là
phương tiện hữu hiệu theo dõi và đánh giá di
căn hoặc tái phát sau mổ. 79 bệnh nhân của
chúng tôi xác định được nhóm hạch N2 (96%)
trước mổ so với MRI (22/24) và PET (16/16) trong
nghiên cứu. Tuy nhiên, khác nhau giữa ba
phương pháp xác định hạch N2 bằng CT, MRI
hay PET không có ý nghĩa về mặt thống kê (T
test, P = 0,52, 0,46 và 0,67). MRI và PET là những
phương tiện chẩn đoán hình ảnh tương đối đắt

tiền và khi đã được chụp CT, đòi hỏi một
phương tiện chẩn đoán hình ảnh thứ hai như
MRI hoặc PET gây tốn kém thêm cho người
bệnh là điều cân nhắc mặc dù vậy PET vẫn được
xem là phương tiện hữu hiện nhằm theo dõi sau
mổ về nguy cơ di căn trên bệnh nhân ung thư
nói chung và ung thư phổi nói riêng.
Xác định mô học bắt buộc cần thực hiện
trước mổ. Xác định hạch di căn, di căn xa kèm
tổng trạng bệnh nhân cần phải khảo sát theo
nhiều nghiên cứu(4). Sinh thiết u phổi qua nôi soi
phế quản, thường tiến hành khi vị trí u tại trung
tâm, kích thước u lớn- đôi khi cần phải tiến hành
chải rữa phế quản để tìm tế bào ung thư khi
không sinh thiết được đối với những u không
chồi sùi vào lòng phế quản. Những tổn thương
phổi nằm ngoại vi hoặc ở giữa phổi, sinh thiết
xuyên ngực bằng kim dưới CT hữu hiệu hơn.
Chúng tôi xác định mô hoàn toàn cho 82 trường
hợp bằng cả hai phương pháp sinh thiết qua nội
soi phế quản hoặc chọc sinh thiết phổi xuyên
ngực sau khi xác định vị trí tổn thương.
Bugalho(2) 2013 có 123 ca UTP so sánh sinh thiết
dưới CT (87,6%) hiệu quả hơn so với nội soi phế
quản sinh thiết (72,7%). Hiện nay sinh thiết qua
nội soi dưới hướng dẫn của đầu dò siêu âm
trong lòng phế quản EBUS (Endobrochial
Ultrasound) độ chính xác của kỹ thuật đến

108

97,5% trong xác định UTP mở ra một hướng mới
trong tương lai sẽ được áp dụng phối hợp xác
định chẩn đoán bản chất tổn thương phổi một
cách rất hiệu quả.
Bản luận về phẫu thuật – Nạo nhóm hạch N2
và đánh giá kết quả sau mổ
Phẫu thuật cắt thùy phổi điển hình được
nhiều tác giả cổ vũ trong điều trị UTP theo y văn
đến tận ngày nay được xem là phương pháp
điều trị tối ưu(1,6). Về vai trò hạch N1, N2 được
đề cập nhiều trong những năm gần đây trong
xác định giai đoạn UTP và tiên lượng bệnh nhân,
các tài liệu vẫn xét 3 giá trị cơ bản: xác định T
(tumor: khối u), M (metatase: di căn) và N
(nodule: nốt di căn). Xếp giai đoạn trên bệnh
nhân bị UTP còn ảnh hưởng đến phác đồ điều
trị(4). Phẫu thuật cắt phổi gồm cắt 1 thùy, 2 thùy
hoặc toàn bộ phổi kèm nạo vét hạch được xem là
phẫu trị theo quy cách. Cắt 2 thùy phổi hay trên
2 thùy là một chỉ định cơ bản khi u đã xâm lấm
vào thùy kế cận, hạch di căn vào cuống phổi
hoặc động mạch phổi. Woodard GA(11) ghi nhận
tử vong sau 5 năm của UTP giai đoạn III có u
xâm lấn rãnh liên thùy 27%. Khi di căn hạch N2trung thất trên hoặc trung thất dưới 32% và nếu
xâm lấn trực tiếp rốn phổi ngay chỗ chia của
thân chung động mạch, tĩnh mạch và phế quản
gốc phổi 58%. Sartypy(10), trong 137 bệnh nhân
hồi cứu được phân nhóm ngẫu nhiên cắt thùy và
cắt 1 phổi có vét hạch N2: không có sự khác biệt

về cả tỉ lệ tử vong sau phẫu thuật cũng như chất
lượng cuộc sống trong 6 tuần đầu tiên sau mổ
(17% & 32%; P = 0,72). Tuy nhiên tác giả nêu sự
khác biệt lớn về thời gian mổ rút ngắn đối với
phẫu thuật viên có kinh nghiệm (HR (95%CI)
1,63 (0,92; 2,9) và 4,16(1,92; 9,05) trong nạo hạch
nhóm N2 ở bệnh nhân giai đoạn IIIAvới thời
gian mổ rút ngắn > 45 phút. Các nghiên cứu gần
đây ghi nhận về tỉ lệ cắt 1 hay 2 thùy hoặc cắt
một phổi có chức năng hô hấp kém FEV1 < 40%
có tỉ lệ tử vong như nhau(6,9). Adam Lackey(6): tỉ
lệ nằm lưu hồi sức sau mổ hoặc thở máy sau hậu
phẫu >3 ngày từ 6 – 8% nguyên nhân thường do
chảy máu mỏm cắt phế quản, từ các nhánh máu

Chuyên Đề Ngoại Khoa


Y Học TP. Hồ Chí Minh * Phụ Bản Tập 23 * Số 1 * 2019
nuôi hạch. Nhiễm trùng hoặc viêm phổi sau mổ,
tình trạng kém đáp ứng với các thuốc dãn phế
quản hoặc bệnh phổi có sẵn làm cho bệnh nhân
phải lưu và theo dõi một thời gian tại phòng hồi
sức. Trong nghiên cứu của mình Adam Lackey
cũng nêu vai trò của bệnh nền như nhồi máu cơ
tim cũ hoặc bệnh phổi tắc nghẽn nặng chẳng
hạn, làm tăng thời gian lưu hồi sức gấp 3 lần so
với nhóm không có bệnh nền. Park BJ(8) trong
một nghiên cứu mô tả theo dõi 325 ca cắt phổi
dưới hỗ trợ rô bốt có 12 trường hợp chảy máu

hoặc nhiễm trùng sau mổ (3,7%), 5 tử vong liên
quan đến chảy máu và viêm phổi hậu phẫu, 43%
ca thuộc giai đoạn III (CI = 16- 69) được nạo hạch
triệt để, tỉ lệ tử vong có vẻ như thấp hơn so với
phẫu thuật cắt thùy phổi hay cắt toàn bộ phổi
bởi phương pháp thông thường mổ hở hoặc nội
soi. Tuy nhiên theo Park thậm chí tại Hoa Kỳ
không phải tất cả các bệnh viện lớn nào cũng có
thể trang bị một hệ thống rô bốt hỗ trợ phẫu
thuật và cũng không phải phẫu thuật viên lồng
ngực nào cũng được đào tạo về kỹ thuật cắt phổi
bằng rô bốt.
Với 9 ca cắt 2 thùy (thùy trên và giữa phổi
phải hoặc giữa và dưới phổi phải), và 2 ca cắt 1
phổi trái vì u xâm lấn rãnh liên thùy và vào rốn
phổi, mặc dù kích thước của u: 4,2 - 5,3cm. Giải
phẫu bệnh sau mổ cắt một phổi trái là ung thư tế
bào gai, phù hợp với Nikolaos Baltayannis(1) về
xuất độ mô học và phương pháp mổ: biểu mô
tuyến chiếm đa số thường nằm ngoại vi phổi có
thể cắt thùy, ung thư loại gai thường nằm trung
tâm đôi khi phải cắt 1 bên phổi do u xâm lấn
trực tiếp vào phế quản gốc hoặc các nhánh động
mạch phổi lớn nhưng còn có thể phẫu thuật
được. Tỉ lệ biến chứng và tử vong của chúng tôi
cao hơn Park có lẽ do nhóm bệnh nghiên cứu
được chọn có nhiều bệnh lý nội khoa đi kèm và
lớn tuổi hơn.
Khả năng tìm và nạo vét hạch triệt để cải
thiện rõ tiên lượng sống còn. Park và cố gắng

nạo vét hạch N2, đặc biệt nhóm hạch 5 (cửa sổ
phế chủ) theo ông tương đối khó thực hiện khi
phẫu thuật nội soi. Thông thường các tác giả(8)

Chuyên Đề Ngoại Khoa

Nghiên cứu Y học

cũng thừa nhận khả năng phẫu thuật nội soi lấy
nhóm hạch 5 rất khó khăn vì dễ chọc thủng vào
quai mạch máu bằng các kìm phẫu tích nội soi.
Chúng tôi có 14 trường hợp không lấy được
hoàn toàn nhóm hạch 5 (nằm trong nhóm 17
trường hợp mổ nội soi). So với Park 31%, và các
tác giả, có lẽ do những bệnh nhân của tôi có tỉ lệ
mổ mở nhiều (79%) so với mổ nội soi – do chưa
có nhiều kinh nghiệm vì thủ thuật rất khó khăn.
Ngược lại cả tôi và Park, ghi nhận tỉ lệ vét nhóm
hạch 7 gần như tương đương (76% và 78%). Về tỉ
lệ an toàn sau mổ, có 69 trường hợp phẫu thuật
không biến chứng sau mổ, 16% bị biến chứng
trong đó có 2/82 trường hợp phải mổ lại do chảy
máu vết mổ và 4/82 trường hợp nhồi máu cơ tim
tử vong sau hậu phẫu trong tổng số 84 bệnh
nhân, các trường hợp nhiễm trùng vết mổ sau
khi điều trị nội khoa dần ổn định trong khoảng
thời gian 2 tuần.
Hạ bậc giai đoạn
Đánh giá giai đoạn trước mổ dựa vào kết
quả chẩn đoán hình ảnh để xác định. Tuy nhiên

trên hình ảnh học, khả năng xác định hạch ung
thư không tương thích với kết quả hạch sinh
thiết sau mổ- Có một tỉ lệ khoảng 70% hạch
đánh giá di căn N2 được xác định hạch viêm
mãn. Sau khi phẫu thuật nạo vét các hạch thuộc
nhóm N2, đã xác định lại giai đoạn. Sau khi ghi
nhận, có 61 trường hợp hạ bậc, chưa phát hiện
được trường hợp tăng giai đoạn, điều này cho
thấy giá trị của việc nạo vét nhóm hạch N2 có hệ
thống sẽ đánh giá lại thực trạng chính xác cho
người bệnh.
Đánh giá kết quả điều trị phẫu thuật sau 2 năm
theo dõi
Trong thời gian 2 năm sau mổ, bệnh nhân
của chúng tôi vẫn tiếp tục được hóa xạ trị bổ túc
và theo dõi định kỳ bằng các xét nghiệm hình
ảnh học và các dấu ấn sinh học. Trong một báo
cáo, Nikolaos Baltayannis(1) nhận định thời gian
sống thêm trung bình của bệnh nhân UTP không
tế bào nhỏ ở giai đoạn 1 là 60 – 82,1% sau 5 năm.
Ở giai đoạn 2 là 50 – 66,4%. Ở giai đoạn 3, thời
gian sống từ 2 – 5 năm chỉ từ 23% nếu không

109


Nghiên cứu Y học

Y Học TP. Hồ Chí Minh * Phụ Bản Tập 23 * Số 1 * 2019

được phẫu thuật hoặc <40% nếu có phẫu thuật.
Woodard GA(11) báo cáo tỉ lệ cắt thùy phổi kèm
nạo hạch kéo dài thời gian sống thêm 2,9 tháng
so với không nạo hạch và tỉ lệ di căn xa sau mổ
là 4% sau 2,5 năm theo dõi. Theo chúng tôi, với
thời gian sống thêm sau 2 năm là 14.3 tuần ± 6.5
tuần, tỉ lệ di căn xa 6% tỉ lệ cũng cũng khá tương
đồng với các tác giả nước ngoài mặc dù việc
điều trị bằng các thuốc trúng đích và các loại
thuốc ung thư thế hệ mới do điều kiện kinh tế
của bệnh nhân của chúng tôi chưa được sử dụng nhiều.

KẾT LUẬN
Nghiên cứu cho thấy nếu UTP không tế bào
nhỏ được phát hiện và chẩn đoán, nếu còn chỉ
định, phẫu thuật cắt thùy phổi là phương pháp
điều trị an toàn và hiệu quả ngay cả khi phát
hiện được hạch N2 vì một số trường hợp sau mổ
xác định chỉ là hạch viêm.
Cắt 1 thùy hay hơn 1 thùy phổi do ung thư
không ảnh hưởng đến tỉ lệ tử vong sau mổ trừ
khi bệnh nhân có bệnh nội khoa đồng mắc. Phẫu
thuật mở ưu thế nạo vét hạch triệt để hơn so với
nội soi khi nạo vét các nhóm hạch N2, đặc biệt
nhóm hạch tại cửa sổ phế chủ.
Nạo vét nhóm hạch N2 sau khi phẫu thuật
làm giải phẫu bệnh cho phép hạ bậc giai đoạn,
giúp tiên liệu thời gian sống còn cũng như chiến
lược điều trị. Thời gian sống thêm sau 2 năm là
14,3 tuần ± 6,5 tuần, bệnh nhân cần được hóa và

xạ trị bổ túc sau mổ trong thời gian sau phẫu
thuật để đạt được chất lượng cuộc sống tối ưu.

110

TÀI LIỆU THAM KHẢO
1.

Baltayannis N, Chadrinos M, Zarogoulidis K et al (2013).
“Lung cancer surgery: an up to date”, Journal of thoracic
disease sep 5, 4:pp.425-439.
2. Bugalho A, Dalila Ferreia and Careiro. L (2013). “Diagnostic
value of endobronchial and endoscopic ultrasound guided
fine needle aspiration for accessible lung cancer lessions
after non-diagnostic conventional techiques: a prospective
study”. BMC cancer, 13: pp.130.
3. Bùi Chí Viết, Lê Văn Cường, Nguyễn Chấn Hùng (2010).
“Khảo sát những đặc điểm lâm sàng và điều trị ung thư
phổi không tế bào nhỏ”. Y học Tp.HCM, tập 14(4):386 – 396.
4. Goldstraw P, Chansky K el al (2016). “The IASLC lung
cancer staging project proposals for revision of the TMN
stage groupings in the forthcoming (8) edition of the TMN
classification for lung cancer”. Journal of thoracic oncology,
39:pp.496.
5. Kjetil R, Ivar Lund NT, Rune H et al (2009), “Predictor of
long time survival after lung cancer surgery: A retrospective
cohort study”. BMC Pulm Med, pp.8-22.
6. Lackey A & Donigton JS (2013). “Surgical management of
lung cancer”. Semin Intervent Radiol Jun, 30(2):133-140.
7. Purandare NC and Rangarajan V (2015). “Imaging of lung

cancer: Implications on staging and managemnent”. The
Indian Journal of Radiology & Imaging, 25(2):109-120.
8. Park BJ, Melfi F, Mussi A et al (2012). “Robotic lobectomy for
non small cell lung cancer (NSCLC): long term oncologic
results”. J Thorac Cardiovasc Surg, 143(2):383-389.
9. Park HS, Detterbeck FC, Boffa DJ et al (2012). “Impact of
hospital volume of thoracoscopic lobectomy on primary
lung cancer outcomes”. Ann Thoracic surg, 93:372-379.
10. Sartypy U et al (2011). “Prospective population based study
comparing quality of life after pneumonectomy and
lobectomy”. European Journal of Cardio thoracic surgery,
36(6):1069-74.
11. Woodard GA, Jablons DM (2015). “The lastest in surgical
management of stage IIIA non small cell lung cancer: video
assisted thoracic surgery and tumor molecular profilling”.
Am Soc Clin Oncol Educ Book, 435: 41.

Ngày nhận bài báo:

08/11/2018

Ngày phản biện nhận xét bài báo:

10/12/2018

Ngày bài báo được đăng:

10/03/2019

Chuyên Đề Ngoại Khoa