Tiên lượng ngắn hạn điều trị viêm nội tâm mạc nhiễm trùng trên bệnh nhân có dụng cụ nhân tạo trong tim

Y Học TP. Hồ Chí Minh * Phụ Bản Tập 23 * Số 3 * 2019

Nghiên cứu Y học

TIÊN LƯỢNG NGẮN HẠN ĐIỀU TRỊ
VIÊM NỘI TÂM MẠC NHIỄM TRÙNG
TRÊN BỆNH NHÂN CÓ DỤNG CỤ NHÂN TẠO TRONG TIM
Nguyễn Lê My*, Đoàn Công Tấn*, Ngô Võ Ngọc Hương*, Lê Công Tấn**

TÓM TẮT
Đặt vấn đề: Dù đã cải thiện nhiều trong việc dự phòng, viêm nội tâm mạc nhiễm trùng (VNTMNT) trên
bệnh nhân (BN) có dụng cụ nhân tạo vẫn là biến chứng nghiêm trọng, tỷ lệ tử vong cao. Việc chẩn đoán và điều
trị trên đối tượng này lại đặc biệt khó khăn.
Mục tiêu: Tìm mối liên quan giữa đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng với tử vong nội viện và sau 30 ngày
trong nhóm BN có dụng cụ nhân tạo trong tim.
Đối tượng và phương pháp nghiên cứu: Nghiên cứu hồi cứu mô tả hàng loạt ca lâm sàng tại Viện Tim từ
tháng 01 năm 2008 đến tháng 7 năm 2018 lấy tất cả các BN VNTMNT có dụng cụ nhân tạo trong tim và lấy
thêm 77 BN không có dụng cụ.
Kết quả: Trong 34 BN VNTMNT có dụng cụ nhân tạo, nam giới chiếm ưu thế (55,88%), tuổi trung bình
43,86 ± 15,91. Chủ yếu BN nhập viện do sốt. Bệnh van tim chiếm đa số (91,28%). Tử vong trong bệnh viện
20,59%. BN có dụng cụ nhân tạo được điều trị với oxy liệu pháp và chẹn beta nhiều hơn, trong khi điều trị với ức
chế men chuyển, lợi tiểu quai và nitrat lại ít hơn so với nhóm BN không có dụng cụ có ý nghĩa thống kê (p<0,05).
Tỷ lệ tử vong trong nhóm có dụng cụ nhân tạo cao hơn nhóm còn lại (p=0,001). Yếu tố tiên lượng tử vong trong
nội viện và trong 30 ngày của BN có dụng cụ là: Sốc tim và sốc nhiễm trùng, nguy cơ tử vong tăng lên lần lượt
là 7,73 lần (KTC 95% 2,43–24,61) và 7,75 lần (KTC 95% 3,10–19,34).
Kết luận: VNTMNT ở BN có dụng cụ nhân tạo trong tim có tỷ lệ tử vong trong nội viện và trong 30 ngày
cao hơn nhóm BN không có dụng cụ, nguy cơ tăng lên nếu có sốc tim hoặc sốc nhiễm trùng.
Từ khóa: viêm nội tâm mạc nhiễm trùng, dụng cụ nhân tạo trong tim

ABSTRACT
SHORT-TERM OUTCOMES OF PATIENTS WITH CARDIAC DEVICE-RELATED INFECTIVE

ENDOCARDITIS
Nguyen Le My, Doan Cong Tan, Ngo Vo Ngoc Huong, Le Cong Tan
* Ho Chi Minh City Journal of Medicine * Supplement of Vol. 23 - No 3- 2019: 469-477
Background: Although the prevention may have been much improved, infective endocarditis (IE) on
patients with cardiac devices remains a serious complication and has a high mortality rate. The diagnosis and
treatment still is especially challenging.
Objectives: To determine the correlation between clinical and subclinical characteristics with hospital
mortality rate and 30-day outcomes of patients with cardiac device-related IE.
Methods: This is a retrospective observational study involved in-hospital patients with cardiac device-related
IE at The Heart Institute (HCMC) from January 2008 to July 2018. There were also 77 IE patients without
cardiac devices.
*Bệnh viện Nhân dân 115 TP. Hồ Chí Minh
**Bộ môn Nội Tổng quát, Trường Đại học Y khoa Phạm Ngọc Thạch, TP. Hồ Chí Minh
Tác giả liên lạc: BS Nguyễn Lê My ĐT: 0908.489.065
Email:

Hội Nghị Khoa Học Công Nghệ Trường ĐH Y Khoa Phạm Ngọc Thạch

469


Nghiên cứu Y học

Y Học TP. Hồ Chí Minh * Phụ Bản Tập 23 * Số 3 * 2019

Results: The percentage of male was 55.88%. The average age was 43.86 ± 15.91. Most patients were
admitted by fever. Valvular heart diseases were the majority (91.28%). The in-hospital mortality rate was
20.59%. IE patients with cardiac devices were treated with more oxygen therapy and beta blockers while less ACE
inhibitors, loop diuretics and nitrates than IE patients without cardiac devices. The mortality rate in the group
with devices was higher than the other (p=0.001). The prognostic factors of mortality in hospital and in 30 days

were: cardiac shock and septic shock, the risk of death increased by 7.73 times (95% CI 2.43–24.61) and 7.75 times
(95% CI 3.10–19.34).
Conclusions: Patients with cardiac device-related IE had a higher mortality rate in hospital and in 30 days
than the group without devices. The risk increased if there was a cardiac shock or septic shock.
Keywords: infective endocarditis, cardiac devices

ĐẶT VẤN ĐỀ
Viêm nội tâm mạc nhiễm trùng (VNTMNT)
là bệnh gây ra bởi sự phát tán của vi khuẩn gây
bệnh từ những ổ nhiễm khu trú ở nội tâm mạc
và nội mạc động mạch(4). Theo Gordon A.
Eray(13), VNTMNT là vấn đề y khoa vừa lý thú,
vừa trầm trọng, vừa phức tạp. VNTMNT trên
van nhân tạo vẫn là biến chứng nghiêm trọng
của phẫu thuật van tim(6,11), xảy ra ở 1-6% bệnh
nhân (BN) có van nhân tạo, chiếm 16-34% tất cả
các trường hợp VNTMNT và ảnh hưởng cả van
cơ học và sinh học(7,15). VNTMNT thể sớm khi
xuất hiện trong vòng 1 năm sau mổ với đường
vào từ không khí phòng mổ, hệ thống tuần hoàn
ngoài cơ thể, các catheter mạch máu hay các ổ
nhiễm trùng chu phẫu. VNTMNT thể muộn hơn
1 năm sau mổ, đường vào giống van tự
nhiên(29,32). Nguy cơ VNTMNT cao nhất trong 3
tháng đầu sau phẫu thuật và vẫn duy trì cao
trong 6 tháng. Sau 12 tháng, tỉ lệ này giảm dần
0,4% mỗi năm(23,25). Nhìn chung tỷ lệ tử vong
VNTMNT trên van nhân tạo cao hơn van tự
nhiên và thường do vi khuẩn Staphylococcus(3).
Bên cạnh đó, VNTMNT ở các BN có thiết bị điện

trong tim (máy tạo nhịp, máy phá rung cấy dưới
da, máy tái đồng bộ) là thể nặng và cũng có tỷ lệ
tử vong cao. Việc chẩn đoán và điều trị đặc biệt
khó khăn trên đối tượng này. Các yếu tố nguy cơ
bao gồm: suy thận, sử dụng corticoide, suy tim
sung huyết, hình thành máu tụ, đái tháo đường
và sử dụng kháng đông. Ngoài ra đặc điểm về
tiến trình đặt máy cũng đóng vai trò quan trọng.
Các yếu tố kết hợp làm tăng nguy cơ gồm loại
can thiệp(14,22), sửa chữa thiết bị, vị trí can thiệp,

470

số lượng dụng cụ, sử dụng máy tạo nhịp tạm
thời trước đó, suy tim, dùng kháng sinh trước
thủ thuật, sốt 24 giờ trước đặt máy, kinh nghiệm
thủ thuật viên(2,8). Staphylococcus và đặc biệt
staphylococcus tiêu huyết chiếm 60-80% trong
một loạt các báo cáo(5,34).
Trong một nghiên cứu tại Mỹ được công bố
trên Heart vào năm 2003, trong 2200 trường hợp
đặt van nhân tạo, có 98 BN bị VNTMNT, chiếm
tỉ lệ 4,5%(1). Ngoài ra, nghiên cứu trên 246 BN có
dụng cụ nhân tạo trong tim từ 2004-2008 tại
Pháp, Dolley YL. và cộng sự cho thấy phân suất
tống máu thất trái của nhóm BN này thấp hơn
nhóm chứng không có dụng cụ (p<0,001)(10). Tại
Việt Nam, chưa có nghiên cứu về VNTMNT trên
các BN này. Chính vì vậy, chúng tôi tiến hành
nghiên cứu “Tiên lượng ngắn hạn điều trị viêm

nội tâm mạc nhiễm trùng trên bệnh nhân có
dụng cụ nhân tạo trong tim” với các mục tiêu:
(1) mô tả đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng, (2) So
sánh đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng, điều trị
giữa nhóm BN có dụng cụ nhân tạo với nhóm
BN không có dụng cụ nhân tạo, và (3) tìm mối
liên quan giữa đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng
với tử vong nội viện và sau 30 ngày trong nhóm
BN có dụng cụ nhân tạo trong tim.

ĐỐITƯỢNG -PHƯƠNG PHÁPNGHIÊNCỨU
Đối tượng
Tất cả BN VNTMNT có dụng cụ nhân tạo
trong tim và lấy thêm 77 BN không có dụng cụ
nhân tạo được chẩn đoán theo tiêu chuẩn Duke
cải biên(18) ở Viện Tim từ tháng 01 đến tháng
7/2018. Bệnh án được ghi nhận thông tin trong

Hội Nghị Khoa Học Công Nghệ Trường ĐH Y Khoa Phạm Ngọc Thạch


Y Học TP. Hồ Chí Minh * Phụ Bản Tập 23 * Số 3 * 2019
viện và sau xuất viện 30 ngày.
Phương pháp nghiên cứu
Hồi cứu, mô tả hàng loạt ca lâm sàng.
Tiêu chuẩn chẩn đoán
Theo Duke cải biên(18), gồm:
Tiêu chuẩn lâm sàng chính
Cấy máu dương tính
Vi khuẩn điển hình gây VNTMNK từ 2 mẫu

cấy máu riêng biệt: Streptococcus viridans,
Streptococcus bovis, nhóm HACEK, Staphylococcus
aureus, hoặc Enterococcus mắc phải trong cộng
đồng mà không có một ổ nhiễm nguyên phát
Vi khuẩn có thể gây VNTMNK từ những
mẫu cấy máu dương tính một cách dai dẳng: ≥ 2
mẫu cấy máu lấy cách nhau > 12 giờ, hoặc cả 3
hay đa số trong ≥ 4 mẫu cấy máu riêng biệt (mẫu
đầu và mẫu cuối lấy cách nhau ≥ 1 giờ).
Một mẫu cấy máu duy nhất dương tính với
Coxiella burnetii hoặc nồng độ kháng thể IgG
kháng pha 1 > 1:800.
Hình ảnh dương tính
Siêu âm tim dương tính: Sùi; Áp-xe, giả
phình, dò trong tim; Thủng hoặc phình lá van;
Sút một phần mới xuất hiện của van nhân tạo.
Hoạt tính bất thường quanh vị trí đặt van
nhân tạo phát hiện bởi PET/CT với 18F-FDG (chỉ
khi van nhân tạo đã được thay vào hơn 3 tháng)
hoặc SPECT/CT với bạch cầu được đánh dấu
phóng xạ.
Sang thương cạnh van được xác nhận bởi
MSCT tim.

Tiêu chuẩn lâm sàng phụ
Bệnh tim tạo thuận lợi hoặc chích ma túy
tĩnh mạch.
Sốt ≥ 38°C.
Hiện tượng mạch máu: thuyên tắc động
mạch, nhồi máu phổi do sùi, phình mạch nhiễm

trùng, xuất huyết trong hộp sọ, xuất huyết kết
mạc, sang thương Janeway.
Hiện tượng miễn dịch: viêm cầu thận, nốt
Osler, chấm Roth, yếu tố thấp.

Nghiên cứu Y học

Cấy máu dương tính nhưng chưa đủ thành
tiêu chuẩn chính hoặc bằng chứng huyết thanh
học của nhiễm trùng tiến triển do vi sinh vật có
thể gây viêm nội tâm mạc nhiễm trùng.

Chẩn đoán VNTMNT
Khi có 2 tiêu chuẩn chính hoặc 1 tiêu chuẩn
chính + 3 tiêu chuẩn phụ hoặc 5 tiêu chuẩn phụ.
Tiêu chuẩn loại trừ
BN không đủ tiêu chuẩn VNTMNT như
trên, có chẩn đoán thay thế khác hoặc các triệu
chứng thuyên giảm sau ≤ 4 ngày dùng kháng
sinh. BN không đủ thông tin kết cuộc và các
yếu tố nghiên cứu cũng sẽ được loại ra khỏi
nghiên cứu.
Định nghĩa các biến số chính
Có dụng cụ là có van nhân tạo hoặc các thiết
bị điện cấy dưới da. Van nhân tạo gồm van nhân
tạo sinh học hay van nhân tạo cơ học của các van
tim hai lá hay van động mạch chủ, hay sửa van
có vòng (vòng van hai lá, vòng van ba lá).
Sốc nhiễm trùng là suy tuần hoàn cấp trên
BN nhiễm trùng, đặc trưng bởi giảm huyết áp

không hồi phục khi đã bù đủ dịch hoặc cần phải
dùng thuốc vận mạch.
Sốc tim là tình trạng giảm cung lượng tim
không đáp ứng được nhu cầu oxy của các tổ
chức trong cơ thể. Chẩn đoán sốc tim đặt ra khi
đã loại trừ sốc do các nguyên nhân khác như sốc
giảm thể tích, sốc phản vệ, sốc nhiễm trùng.
Tử vong trong bệnh viện là tử vong trong
thời gian nằm viện với mọi nguyên nhân tử vong.
Các bước tiến hành
Các BN VNTMNT trong thời gian nghiên
cứu được thu thập thông tin hồi cứu theo bản
câu hỏi soạn sẵn thông qua bệnh án theo trình tự
thời gian, không phân biệt tuổi, giới.
Phương pháp xử lí số liệu
Số liệu được xử lí bằng STATA 14. Kiểm
định Chi bình phương khi so sánh các đặc điểm
dạng định tính ở hai nhóm có và không có dụng
cụ cũng như ở nhóm có và không có kết cuộc (tử
vong). Kiểm định Fisher thay cho Chi bình

Hội Nghị Khoa Học Công Nghệ Trường ĐH Y Khoa Phạm Ngọc Thạch

471


Y Học TP. Hồ Chí Minh * Phụ Bản Tập 23 * Số 3 * 2019

Nghiên cứu Y học

phương khi có hơn 20% số vọng trị nhỏ <5 hoặc
khi tần số trong ô <5. Với biến số định lượng,
kiểm định t được dùng để so sánh trung bình ở
hai nhóm. Tất cả kiểm định được xem là có ý
nghĩa thống kê khi p<0,05.
Vấn đề Y đức
NC đã được thông qua Hội đồng Y đức
của Viện Tim trước khi tiến hành. NC này có
dạng quan sát, hồi cứu, không làm tổn hại tinh
thần, thể xác đối tượng nghiên cứu vì chủ yếu
việc lấy mẫu dựa trên thông tin đã có sẵn.

KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU

loạn nhịp (38,24%), bệnh tim bẩm sinh và suy
tim (cùng 8,82%). Tiền căn VNTMNT là 17,65%.

Tỷ lệ các loại dụng cụ trong tim
Van cơ học 68,56%, van sinh học 17,14%, đặt
vòng van 5,73% và máy cấy dưới da (máy tạo
nhịp, máy phá rung, máy đồng bộ) 8,57%.
Triệu chứng lâm sàng
Tỷ lệ BN có sốt là 76,47%; khó thở khi gắng
sức 23,53%, khi nằm 17,65% và kịch phát về đêm
5,88%, ran ẩm 17,65%, gan to 11,76%, phù 5,88%
và tĩnh mạch cổ nổi 2,94%.
Cận lâm sàng

Nghiên cứu đã thu thập được 111 BN, trong
đó có 34 BN có dụng cụ nhân tạo trong tim (van

nhân tạo, thiết bị cấy dưới da) và 77 BN không
có dụng cụ, cho kết quả như sau:
Đặc điểm lâm sàng và cận lâm sàng của nhóm
BN VNTMNT có dụng cụ nhân tạo

Giới tính và tuổi
Số BN nam 19/34 (55,88%). Tuổi trung bình
43,86 ± 15,91.
Lý do nhập viện
Đa số do sốt (68,57%), kế tiếp là khó thở
(8,57%). Số BN đã được chẩn đoán VNTMNT tại
tuyến trước là 5,71%. Còn lại (17,14%) là nguyên
nhân khác.
Các bệnh tim nền và tiền căn từng VNTMNT
Bệnh van tim có tỷ lệ cao nhất (91,18%), rối

Tổng số bạch cầu 12,8 ± 6,2 K/uL với
neutrophil 73,5 ± 14,8%. CRP trung bình 84,4 ±
56,8 mg/dL. Chủng vi khuẩn nuôi cấy được là
Streptococcus và Staphyloccus với tỷ lệ 28,6% và
8,6%. 48,6% các trường hợp cấy máu âm tính.
Có 20/34 trường hợp (58,82%) phát hiện
được sùi bằng siêu âm tim (thành ngực và/hoặc
thực quản) với đa số các sùi có kích thước 10 – 15
mm (45,00%), cố định (85,00%) và đơn độc ở tim
trái (90,00%).

Biến chứng
Tỷ lệ sốc tim là 14,71%, sốc nhiễm trùng
8,82%, thuyên tắc động mạch chi 5,88%, thủng,

phình van tim 11,76% và rối loạn dẫn truyền
8,82%. Tỷ lệ tử vong trong viện là 20,59%.

So sánh đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng, điều trị giữa nhóm BN có dụng cụ nhân tạo với nhóm BN
không có dụng cụ nhân tạo

So sánh đặc điểm lâm sàng
Bảng 1. So sánh đặc điểm lâm sàng giữa hai nhóm
Đặc điểm
Giới nữ (%)
Tuổi (năm ± SD)
Lý do nhập viện

Các bệnh tim nền

472

Sốt (%)
Khó thở (%)
Tuyến dưới chuyển (%)
Bệnh van tim (%)
Bệnh tim bẩm sinh (%)
Suy tim (%)
Rối loạn nhịp tim (%)

Dụng cụ nhân tạo
Có (n = 34)
Không (n = 77)
44,12
32,47

43,86 ± 15,91
38,26 ± 14,10
68,57
37,66
8,57
15,58
5,71
40,25
91,18
42,86
8,82
13,39
8,82
3,90
38,24
3,90

p
0,29
0,07
0,003
0,32
0,0002
0,0001
0,80
0,30
0,0001

Hội Nghị Khoa Học Công Nghệ Trường ĐH Y Khoa Phạm Ngọc Thạch

Y Học TP. Hồ Chí Minh * Phụ Bản Tập 23 * Số 3 * 2019
Đặc điểm
Tiền căn có viêm nội tâm mạc nhiễm trùng (%)
Sốt (%)
Khó thở kịch phát về đêm (%)
Khó thở gắng sức (%)
Khó thở khi nằm (%)
Triệu chứng lâm sàng
Phù (%)
Tĩnh mạch cổ nổi (%)
Gan to (%)
Ran ẩm (%)
Dấu Osler (%)

Nghiên cứu Y học

Dụng cụ nhân tạo
Có (n = 34)
Không (n = 77)
17,65
2,59
76,47
84,2
5,88
3,9
23,53
15,8
17,65
39,5

5,88
5,3
2,94
2,6
11,76
11,8
17,65
7,9
0,0
1,3

p
0,005
0,22
0,11
0,68
0,99
0,99
0,19
0,99

So sánh đặc điểm cận lâm sàng
Bảng 2. So sánh đặc điểm cận lâm sàng
Đặc điểm

Xét nghiệm máu

Nuôi cấy vi khuẩn (%)

Siêu âm tim

WBC (K/uL ± SD)
Neutrophil (% ± SD)
CRP (mg/dL ± SD)
Âm tính
Streptococcus
Staphylococcus
Khác
Phát hiện áp-xe (%)
Phát hiện thủng hoặc phình lá van (%)

Dụng cụ nhân tạo
Có (n = 34)
Không (n = 77)
12,8 ± 6,2
12,7 ± 4,5
73,5 ± 14,8
75,3 ± 10,5
84,4 ± 56,8
74 ± 51,1
48,6
36,8
28,6
44,7
8,6
2,6
11,8
15,9
11,8
18,40

0,0
28,0

p
0,925
0,467
0,339

0,22

0,578
0,0001

So sánh đặc điểm điều trị
Bảng 3. So sánh đặc điểm điều trị
Đặc điểm
Thở oxy (%)
Kháng sinh (%)
Ức chế men chuyển
Chẹn beta
Lợi tiểu quai
Thuốc điều trị suy tim (%)
Kháng aldosterone
Ức chế canxi
Nitrat
Vận mạch
Thuốc tăng co bóp
Digoxin
Aspirin
Kháng kết tập tiểu cầu (%)

Clopidogrel
Phẫu thuật

Dụng cụ nhân tạo
Có (n = 34)
Không (n = 77)
38,2
21,1
100
100
35,3
75,00
44,1
9,2
55,9
84,2
17,6
36,8
0,0
1,3
2,9
38,2
14,7
14,5
32,4
26,3
5,9
6,6
8,8
2,6

26,5
79,22

p
0,046
1,00
0,0001
0,0001
0,001
0,04
0,99
0,0001
0,99
0,52
0,99
0,17
0,0001

So sánh đặc điểm biến chứng
Bảng 4. So sánh đặc điểm biến chứng
Đặc điểm
Thuyên tắc động mạch chi (%)
Thuyên tắc động mạch não (%)
Thủng, phình van tim (%)

Dụng cụ nhân tạo
Có (n = 34)
Không (n = 77)
5,88
10,39

0,0
2,6
11,76
21,53

Hội Nghị Khoa Học Công Nghệ Trường ĐH Y Khoa Phạm Ngọc Thạch

p
0,44
0,99
0,22

473


Y Học TP. Hồ Chí Minh * Phụ Bản Tập 23 * Số 3 * 2019

Nghiên cứu Y học
Đặc điểm
Rối loạn dẫn truyền (%)
Sốc tim (%)
Sốc nhiễm trùng (%)
Tử vong tại bệnh viện (%)

Mối liên quan giữa đặc điểm lâm sàng và cận
lâm sàng với tử vong nội viện và sau 30 ngày
trong nhóm BN có dụng cụ nhân tạo trong tim
Yếu tố sốc tim và sốc nhiễm trùng được
quan sát thấy có mối liên quan với nguy cơ tử
vong nội viện và sau 30 ngày trong nhóm BN

có dụng cụ nhân tạo trong tim. Cụ thể là khi có
sốc tim hay sốc nhiễm trùng, BN có nguy cơ tử
vong tăng lên 7,73 lần (KTC 95% 2,43–24,61)
hay 7,75 lần (KTC 95% 3,10–19,34) so với nhóm
không sốc.

BÀN LUẬN
Đặc điểm lâm sàng và cận lâm sàng của nhóm
BN VNTMNT có dụng cụ nhân tạo
Tỷ lệ nam giới và tuổi trung bình tương tự
nghiên cứu của Trương Quang Bình với nam
giới là 56%(32), nghiên cứu của Abbas Salehi
Omran với tuổi trung bình là 46,9±12,8(28). Tỷ lệ
bệnh van tim khá cao, phù hợp với bệnh sinh
của VNTMNT ở những quốc gia có thu nhập
thấp như nước ta là do nguyên nhân cổ điển như
bệnh van tim hậu thấp(19). Đồng thời, tiền căn
VNTMNT cũng cao hơn ngiên cứu nước ngoài
như Pháp là 8%, Nhật Bản chỉ 3,5%(20,21). Sốt rất
thường gặp trong VNTMNT với tỷ lệ cao 8090%(4,16) nhưng tỷ lệ sốt trong nghiên cứu của
chúng tôi thấp hơn, có thể do BN dùng kháng
sinh trước nhập viện nên sốt đã giảm rất nhiều.
Tuy vậy, tỷ lệ khó thở lại cao hơn, có thể vì BN
nhập viện trễ hơn, tình trạng suy tim nặng hơn.
Bạch cầu và CRP tăng là phù hợp với phản
ứng nhiễm trùng. Tuy nhiên, đặc điểm vi sinh lại
khác biệt nghiên cứu khác(28), tỷ lệ cấy máu âm
tính cao hơn, chứng tỏ dùng kháng sinh trước
nhập viện làm ảnh hưởng kết quả cấy máu(31). Tỷ
lệ phát hiện sùi qua siêu âm không cao là hoàn

toàn phù hợp y văn vì rất khó chẩn đoán ở các
đối tượng này. Do đó, ESC 2015 khuyến cáo nên

474

Dụng cụ nhân tạo
Có (n = 34)
Không (n = 77)
8,82
9,43
14,71
10,5
8,82
3,9
20,59
1,3

p
0,92
0,54
0,38
0,001

thay thế bằng chụp cắt lớp vi tính(18).
Biến chứng sốc tim tương tự như nghiên cứu
của Delay(9) nhưng sốc nhiễm trùng lại thấp hơn
nghiên cứu của Tugcu A(33), chứng tỏ việc dùng
kháng sinh sớm ngay từ đầu đã hạn chế được
biến chứng này.
Nghiên cứu có 7 trường hợp tử vong tại

bệnh viện (20,59%). Tỷ lệ khá cao và tương
đương với tác giả Trần Công Duy là 25,33%(32),
cao hơn Omran A.S là 15,4%(28) ở BN có van nhân
tạo nhưng lại tương đương với Dominguez là
20% và Akowuah là 29%(1,11). Chính vì vậy, mặc
dù có sự cải thiện trong chẩn đoán và điều trị,
VNTMNT nói chung và VNTMNT trên BN có
dụng cụ nhân tạo trong tim còn khá cao. Vì vậy,
để tránh biến chứng tử vong, ngoài việc điều trị
tích cực, chúng ta cần phải phòng ngừa
VNTMNT nhất là đối tượng có van nhân tạo.
So sánh đặc điểm lâm sàng và cận lâm sàng
giữa nhóm BN có dụng cụ nhân tạo với nhóm
BN không có dụng cụ nhân tạo
Nghiên cứu của chúng tôi không có sự khác
biệt về tuổi và giới của nhóm có dụng cụ và
nhóm không có dụng cụ. Tuy nhiên khi sốt, BN
có dụng cụ nhân tạo trong tim đã đến bệnh viện
sớm hơn BN không có dụng cụ nhân tạo. Do đó,
lý do nhập viện của nhóm có dụng cụ có tỷ lệ sốt
cao 68,57% so với 37,66% ở nhóm không có dụng
cụ. Những BN không có dụng cụ thường được
điều trị ở tuyến dưới một thời gian mới chuyển
tuyến trên. Sự khác biệt này có ý nghĩa thống kê.
Bệnh van tim ở BN VNTMNT chiếm tỷ lệ 91,19%
cao hơn có ý nghĩa thống kê so với 42,86% BN
không có dụng cụ. Rối loạn nhịp tim trên BN có
dụng cụ cũng cao hơn BN không có dụng cụ do
BN này có bệnh tim mạch trước đó (chủ yếu là
bệnh van tim) đồng thời biến chứng rối loạn

nhịp cũng xảy ra ở đối tượng này nhiều hơn BN
không có dụng cụ. Tiền căn VNTMNT ở BN có

Hội Nghị Khoa Học Công Nghệ Trường ĐH Y Khoa Phạm Ngọc Thạch


Y Học TP. Hồ Chí Minh * Phụ Bản Tập 23 * Số 3 * 2019
dụng cụ là 17,65% khác biệt có ý nghĩa thống kê
so với 2,59% BN không có dụng cụ. Chứng tỏ
rằng VNTMNT có khả năng tái phát cao hơn so
với BN van tự nhiên. Việc điều trị kháng sinh
trước nhập viện ở nhóm không có dụng cụ cao
hơn có ý nghĩa thống kê, do được điều trị kháng
sinh tại tuyến dưới trước khi chuyển Viện Tim.
Có thể những BN có van tim nhân tạo hay máy
tạo nhịp được chuyển viện sớm hơn. Các triệu
chứng lâm sàng cũng không khác nhau giữa hai
nhóm vì có đặc điểm chung của VNTMNT.
Nghiên cứu cho thấy không có sự khác biệt
về kết quả huyết học, sinh hóa giữa hai nhóm có
dụng cụ và không có dụng cụ. Về đặc điểm vi
sinh cũng không có sự khác biệt, không phù hợp
với y văn và các nghiên cứu nước ngoài. Tỷ lệ
Streptococcus nhóm có dụng cụ trong nghiên cứu
của chúng tôi là 28,6% cao hơn nhóm
Staphyloccocus chỉ chiếm 8,6%. Theo y văn,
Staphylococcus là tác nhân quan trọng gây
VNTMNT ở van nhân tạo và các thiết bị trong
tim. Trong khi đó, tác nhân gây VNTMNT ở
nhóm không có dụng cụ lại phù hợp với các

nghiên cứu nước ngoài. Theo y văn, Streptococcus
thường gặp ở van tự nhiên và Viridans
Streptococcus chiếm tỷ lệ 30-65% trường hợp
VNTMNT ở người lớn và trẻ em(3,17,26,30). Về siêu
âm tim không có sự khác biệt giữa hai nhóm, chỉ
có biến chứng thủng và phình lá van chỉ xuất
hiện ở nhóm không có dụng cụ và không xuất
hiện ở nhóm có dụng cụ. Điều này do nghiên
cứu của chúng tôi chủ yếu ở BN có van cơ học
nên khả năng thủng hoặc phình là van không
gặp trường hợp nào.
Tất cả BN VNTMNT đều được dùng kháng
sinh dù có dụng cụ hay không, phù hợp với
hướng dẫn điều trị. Tuy nhiên, oxy liệu pháp
được sử dụng ở BN có dụng cụ nhiều hơn
không có dụng cụ có ý nghĩa thống kê, chứng tỏ
bệnh cảnh nhiễm trùng và suy tim của nhóm có
dụng cụ trầm trọng hơn. Tuy nhiên, việc điều trị
ức chế men chuyển, lợi tiểu quai, kháng
aldosterone, nitrate của nhóm không có dụng cụ
cao hơn nhóm có dụng cụ có ý nghĩa thống kê.

Nghiên cứu Y học

Điều này có thể là do những BN có dụng cụ đã
được điều trị và theo dõi tại Viện Tim nên tương
đối không cần phải dùng nhiều thuốc điều trị
suy tim trước đó. Tuy vậy, khi đã có biến chứng
suy tim cấp, bệnh cảnh lâm sàng của nhóm
không có dụng cụ sẽ trầm trọng hơn nhiều. Điều

trị phẫu thuật nhóm không có dụng cụ nhiều
hơn nhóm có dụng cụ có ý nghĩa thống kê. Bởi lẽ
ở nhóm BN không có dụng cụ, tổn thương do
VNTMNT gây ra trên mặt lá van nặng nề hơn.
Các biến chứng thuyên tắc, áp-xe, rối loạn
dẫn truyền, sốc trong nghiên cứu của chúng tôi
không không có sự khác biệt giữa hai nhóm có
và không có dụng cụ. Tử vong của nhóm có
dụng cụ cao hơn nhóm có dụng cụ có ý nghĩa
thống kê. Điều này hoàn toàn phù hợp theo y
văn. Một số báo cáo cho thấy tỷ lệ tử vong nội
viện của VNTMNT rất cao, chiếm đến 20-40%
BN VNTMNT có van nhân tạo trong thập niên
90(12,35). Trong nghiên cứu gần đây cũng cho kết
quả tương tự 21,2%(24).
Mối liên quan giữa đặc điểm lâm sàng và cận
lâm sàng với tử vong nội viện và sau 30 ngày
trong nhóm BN có dụng cụ nhân tạo trong tim
Theo nghiên cứu này, sốc tim và sốc nhiễm
trùng liên quan đến tử vong trong bệnh viện
có ý nghĩa thống kê. Kết quả này phù hợp với
nghiên cứu khác trên thế giới, như nghiên cứu
đa trung tâm ở Ý từ năm 2000-2013 ở BN
VNTMNT trên van nhân tạo khi phân tích đa
biến thấy rằng sốc là tiên lượng tử vong trên
đối tượng này (p=0,02, OR=3,29, KTC 95% 1,159,32)(1). Đồng thời, theo Carmen Olmos, sốc
nhiễm trùng làm tăng nguy cơ tử vong trong
bệnh viện gấp 7 lần (OR=7,07, KTC 95% 4,0512,35)(25). Do đó, việc điều trị tích cực nhằm
tránh biến chứng sốc tim và sốc nhiễm trùng
làm giảm tử vong nội viện và trong 30 ngày là

vấn đề cần quan tâm hàng đầu ở BN
VNTMNT có dụng cụ nhân tạo trong tim, đặc
biệt là BN có van nhân tạo.

KẾTLUẬN
VNTMNT ở BN có dụng cụ nhân tạo trong

Hội Nghị Khoa Học Công Nghệ Trường ĐH Y Khoa Phạm Ngọc Thạch

475


Nghiên cứu Y học

Y Học TP. Hồ Chí Minh * Phụ Bản Tập 23 * Số 3 * 2019

tim có tỷ lệ tử vong trong nội viện và trong 30
ngày cao hơn nhóm BN không có dụng cụ
(p=0,001), nguy cơ tăng lên nếu có sốc tim hoặc
sốc nhiễm trùng, lần lượt là 7,73 lần (KTC 95%
2,43–24,61) và 7,75 lần (KTC 95% 3,10–19,34) so
với nhóm không sốc.

TÀILIỆUTHAMKHẢO
1.

2.

3.
4.

5.

6.
7.

8.

9.

10.

11.

12.

13.

14.

15.

Akowuah EF, Davies W, Oliver S (2003). “Prosthetic valve
endocarditis: early and late outcome following medical or
surgical treatment”. Heart, 89:269-272.
Al Khatib SM, Lucas FL, Jollis JG et al (2005). “The relation
between patients outcomes and the volume of cardioverterdefibrillator implantation procedures performed by physicians
treating Medicare beneficiaries”. I Am Coll Cardiol, 46:1536-1540.
Alpert JS, Klotz SA et al (2018). “Infective endocarditis”. Hurst’s
the heart, 14th edition, pp.1621- 1645.
Baddour LM, Freeman WK (2015). “Cardiovascular Infections”.

Braunwald’s Heart Diseases 11th edition, pp.1483-1517.
Bongiorni MG, Tascini C, Tagliaferri E et al (2012).
“Microbiology of cardiac implantable electronic device
infections”. Europace, 14:1334- 1339.
Brottier E, Gin H et al (1984). “Prosthetic valve endocarditis:
Diagnosis and prognosis”. European Heart Journal 5:123-127.
Calderwood SB, Swinski LA, Karchmer AW, Waternaux CM,
Buckley MJ, (1986). “Prosthetic valve endocarditis. Analysis
offactors affecting outcome of therapy”. J Thorac Cardiovasc Surg,
92:776-83.
Da Costa A, Kirkorian G, Cucherat M et al (1998). “Antibiotic
prophylaxis for permanent pacemaker implantation: a metaanalysis”. Circulation, 97:1796-1801.
Delay D, Pellerin M et al (2000). “Immediate and Long-Term
Result of Valve Replacement For Native and Prosthetic Valve
Endocarditis”. Ann Thorac Surg, 70:1219-1223.
Dolley YL (2010). “Diagnosis of Cardiac Device-Related
Infective Endocarditis After Device Removal”. JACC:
Cardiovascular Imaging, 3(7):673-681.
Domínguez C, Sánchez A et al (2000). “Short and long-term
prognosis of prosthetic valve endocarditis in non-drug addicts”.
Rev Esp Cardiol, 2000 May, 53(5):625-631.
Francioli P, Etienne J, Hoigne R et al (1992). “Treatment of
streptococcal endocarditis with a single daily dose of ceftriaxone
sodium for 4 weeks. Efficacy and outpatient treatment
feasibility”. JAMA, 267:264-267.
Fronera JA, Gradon JD (2000). “Right-side endocarditis in
injection drug user: review of proposed mechanisms of
pathogenesis”. Clin Infect Dis, 30(2):374-379.
Goula PA, Krahn AD (2006). “Complications associated with
implantable cardioverter defibrillator replacement in response

to device advisories”. JAMA, 295:1907-1911.
Grubitzsch H, Schaefer A, Melzer C, Wernecke KD, Gabbieri D,
Konertz W (2014). “Outcome after surgery for prosthetic valve
endocarditis and the impact of preoperative treatment”. J Thorac
Cardiovasc Surg, 148:2052-9.

476

16. Habib G (2016). “Infective Endocarditis”. Spinger International
Publishing, Swizerland, pp.23-31.
17. Habib G, Hoen B, Tornos P et al (2009). “Guidelines on the
prevention, diagnosis, and treatment of infective endocarditis
(new version 2009): the Task Force on the Prevention, Diagnosis,
and Treatment of Infective Endocarditis of the European Society
of Cardiology (ESC). Endorsed by the European Society of
Clinical Microbiology and Infectious Diseases (ESCMID) and
the International Society of Chemotherapy (ISC) for Infection
and Cancer”. Eur Heart J, 30:2369-2413.
18. Habib G, Lancellotti P, Antunes MJ et al (2015). “ESC Guidelines
for the management of infective endocarditis. The Task Force
for the management of infective endocarditis of the European
Society of Cardiology (ESC)”. Eur Heart J; doi:
10.1093/eurheart/ehv319.
19. Hajsadeghi S, Hassanzadeh M, Hajahmadi M et al (2018).
“Concurrent diagnosis of infective endocarditis and acute
rheumatic ferver: A case report”. Journal of Cardiology Cases,
17(5):147-150.
20. Hoen B, Alla F, Selton-Suty C et al (2000). “Changing profile of
infective endocarditis: result of a 1-year survey in France”.
JAMA, 288(1):75-81.

21. Iwkura K et al (2013). “Curent profile of infective endocarditis in
Japan”, Circulation Journal, 77:1411-1413.
22. Johansen J, Nielsen J, Arnsbo P et al (2006). “Higher incidence of
pacemaker infection after replacement than after implantation:
experiences from 36076 consecutive patients”. Heart Rhythm,
3:102-103.
23. Karchmer AW, Chu H (2018). “Prosthetic valve endocarditis:
Epidemiology clinical manifestations, and diagnosis”. Uptodate,
/>24. Lalani T, Chu VH et al (2013). “In-Hospital and 1-Year Mortality
in Patients Undergoing Early Surgery for Prosthetic Valve
Endocarditis”. JAMA Internal Medicine, 173(16):1495-1504.
25. Lee JH, Burner KD, Fealey ME et al (2011). “Prosthetic valve
endocarditis: clinicopathological correlates in 122 surgical
specimens from 116 patients (1985-2004)”. Cardiovasc Pathol,
pp.20-26.
26. Luk A, Kim ML, Ross HJ (2014). “Native and prosthetic valve
infective endocarditis: clinicopathologic correlation and review
of the literature”. Malays J Pathol, 36(2):71-81.
27. Olmos C, Vilacosta I, Fernandez C et al (2013). “Contemporary
epidemiology and prognosis of septic shock in infective
endocarditis”. Eur Heart J, 34(26):1999-2006.
28. Omran AS et al (2008). “Prosthetic valve endocarditis: early and
late outcome following medical or surgical treatment”. The
Journal of Tehran University Heart Center, pp.205-208.
29. Phạm Nguyễn Vinh (2010). “Bệnh học tim mạch”. Nhà xuất bản
Y học, pp.209-247.
30. Romano G, Carozza A, Della Corte A et al (2004). “Native
versus primary prosthetic valve endocarditis: comparison of
clinical features and long-term outcome in 353 patients”. J Heart
Valse Dis, 13(2):200- 208.

Hội Nghị Khoa Học Công Nghệ Trường ĐH Y Khoa Phạm Ngọc Thạch


Y Học TP. Hồ Chí Minh * Phụ Bản Tập 23 * Số 3 * 2019
31. Tornos P (2003). “Management of prosthetic valve endocarditis:
a clinical challenge”. Heart, 89(3):245-246.
32. Trương Quang Bình, Trần Công Duy (2011). “Đặc điểm dịch tễ
và lâm sang của Viêm nội tâm mạc nhiễm trùng tại bệnh viện
Chợ Rẫy trong 10 năm (2000-2009)”. Y học thành phố Hồ Chí
Minh, 15(1):21- 25.
33. Tugcu A (2009). “Clinical spectrum, presentation, and risk
factors for mortality in infective endocarditis: a review of 68
cases at a tertiarycare center in Turkey”. Arch Turk Soc Cardiol,
37(1):9-18.

Nghiên cứu Y học

34. Villamil CI, Rodriguez FM, Van den Eynde CA (2007).
“Permanent transvenous pacemaker infections: An analysis of
59 cases”. Eur J Intern Med, 18:484-488.
35. Wilson AP, Gaya H (1996). “Treatment of endocarditis with
teicoplanin: a retrospective analysis of 104 cases”. J Antimicrob
Chemother, 38:507-521.

Ngày nhận bài báo:
Ngày phản biện nhận xét bài báo:

31/01/2019
19/02/2019

Ngày bài báo được đăng:

20/04/2019

Hội Nghị Khoa Học Công Nghệ Trường ĐH Y Khoa Phạm Ngọc Thạch

477