Viêm nội tâm mạc nhiễm trùng do cầu khuẩn Gram dương kháng thuốc potx

Viêm nội tâm mạc nhiễm trùng do
cầu khuẩn Gram dương kháng thuốc

NHỮNG THAY ĐỔI GẦN ĐÂY VỀ MẶT DỊCH TỄ HỌC CỦA
VIÊM NỘI TÂM MẠC NHIỄM TRÙNG
Hiện nay y giới đang chứng kiến một sự thay đổi diện mạo của viêm
nội tâm mạc nhiễm trùng (VNTMNT) tại các quốc gia Âu Mỹ. Cho đến cuối
thập niên 1970, bệnh van tim hậu thấp và bệnh tim bẩm sinh tím là 2 nhóm
bệnh tim nền thường gặp nhất ở những bệnh nhân VNTMNT tại các quốc
gia này. Sau đó các bệnh van tim hậu thấp đã dần dần biến mất. Tuy nhiên
bù lại có nhiều yếu tố tạo thuận lợi khác xuất hiện và tăng nhanh như việc
tiêm chích ma túy đường tĩnh mạch, phẫu thuật thay van tim nhân tạo, bệnh
van tim thoái hóa (ở người lớn tuổi) và các thủ thuật xâm nhập có nguy cơ
gây du khuẩn huyết. Các thay đổi này đưa đến một số hậu quả như sau : (1)
Tần suất mắc phải VNTMNT không giảm ; (2) VNTMNT trở nên đa dạng
hơn về cơ địa nền ; và (3) Diện mạo vi sinh học của VNTMNT có một số
khác biệt so với trước đây 1.
Trước đây dựa vào cơ địa nền, VNTMNT thường được phân thành 2
dạng là VNTMNT trên van nguyên gốc (native valve endocarditis) và
VNTMNT trên van nhân tạo (prosthetic valve endocarditis). Ngày nay cách
phân loại này không còn phù hợp. Hiện nay đa số tác giả đề nghị chia
VNTMNT thành 4 dạng là VNTMNT trên van nguyên gốc, VNTMNT trên
van nhân tạo, VNTMNT ở người tiêm chích tĩnh mạch (endocarditis in
intravenous drug users) và VNTMNT liên quan với chăm sóc y tế
(healthcare-related endocarditis) 1,2. Cụm từ "liên quan với chăm sóc y tế"
có ý nghĩa rộng hơn là "mắc phải trong bệnh viện" (nosocomial). VNTMNT
liên quan với chăm sóc y tế bao gồm cả những trường hợp VNTMNT xuất
hiện ở người được chăm sóc y tế ngoại trú, ví dụ : (1) đã từng được truyền
dịch, chăm sóc vết thương, vết mổ hoặc chăm sóc điều dưỡng đặc biệt tại
nhà trong vòng 30 ngày trước khi bắt đầu có triệu chứng VNTMNT ; (2) đã
từng đến một bệnh viện hoặc một đơn vị thận nhân tạo hoặc đã từng được

hóa trị liệu đường tĩnh mạch trong vòng 30 ngày trước khi bắt đầu có triệu
chứng VNTMNT ; (3) đã từng nhập viện ít nhất 2 ngày trong vòng 90 ngày
trước khi bắt đầu có triệu chứng VNTMNT ; hoặc (4) đang sống trong một
trại điều dưỡng 3.
Về mặt vi sinh học, các nghiên cứu gần đây cho thấy cầu khuẩn Gram
dương vẫn là những tác nhân gây bệnh chính (hơn 80% các trường hợp
VNTMNT) 2. Tuy nhiên đã có một sự thay đổi vị trí giữa tụ cầu khuẩn
(staphylococcus) và liên cầu khuẩn (streptococcus). Nếu như trước đây liên
cầu khuẩn luôn đứng hàng đầu trong số các tác nhân gây VNTMNT, hiện
nay vị trí này đang bị tranh chấp bởi tụ cầu khuẩn. Hai tác giả Moreillon và
Que tổng kết số liệu của 26 nghiên cứu được công bố từ 1993 đến 2003 mô
tả 3784 đợt VNTMNT 2. Tổng kết này cho thấy tụ cầu khuẩn, đặc biệt là tụ
cầu khuẩn vàng, đứng đầu trong số các tác nhân gây VNTMNT, kế đến là
liên cầu khuẩn và đứng ở vị trí thứ 3 là tràng cầu khuẩn (enterococcus) (hình
1). Tỉ lệ VNTMNT do tụ cầu khuẩn vàng tương quan thuận chiều với tỉ lệ
người tiêm chích tĩnh mạch 2.
Nhiều nhà nghiên cứu ở châu Á cũng ghi nhận có một sự gia tăng tỉ lệ
tụ cầu khuẩn trong số các tác nhân gây VNTMNT. Một nghiên cứu trên 315
ca VNTMNT tại Đài Loan cho thấy trong số các tác nhân gây bệnh, tụ cầu
khuẩn chiếm tỉ lệ 32% và liên cầu khuẩn chiếm tỉ lệ 24% 4. Còn theo báo
cáo kết quả theo dõi 198 ca VNTMNT của một nhóm tác giả Ấn Độ, tụ cầu
khuẩn chiếm tỉ lệ 20% và liên cầu khuẩn chiếm tỉ lệ 23% trong số các tác
nhân gây bệnh 5.
Sự thay đổi về diện mạo vi sinh học cũng đã được ghi nhận riêng
trong VNTMNT trên van nhân tạo. Theo các báo cáo trước đây, tụ cầu
khuẩn coagulase âm đứng hàng đầu trong số các tác nhân gây VNTMNT
trên van nhân tạo, kế đến mới là tụ cầu khuẩn vàng 6. Kể từ tháng 6/2000
một nhóm nhà nghiên cứu từ 28 quốc gia (Hoa Kỳ, Nam Mỹ, Bắc Âu, Trung
Âu và Nam Âu, Trung Đông, Nam Phi, Úc và New Zealand) đã phối hợp
tiến hành một nghiên cứu đoàn hệ tiền cứu về VNTMNT mang tên ICE-PCS

(International Collaboration on Endocarditis-Prospective Cohort Study) 7.
Trong năm 2007 nhóm nghiên cứu này báo cáo kết quả theo dõi 556 ca
VNTMNT trên van nhân tạo. Theo báo cáo này, tụ cầu khuẩn vàng là tác
nhân gây bệnh thường gặp nhất (tỉ lệ 23%), kế đến là tụ cầu khuẩn coagulase
âm (tỉ lệ 16,9%) 3.
Có một hiện tượng rất đáng ngại đang diễn ra là sự gia tăng tỉ lệ các vi
khuẩn kháng thuốc trong số các tác nhân gây VNTMNT. VNTMNT do cầu
khuẩn Gram dương kháng thuốc có khả năng sẽ trở thành một thách thức lớn
đối với y giới trong thế kỷ 21
8
.

Hình 1 : Tỉ lệ VNTMNT do các tác nhân gây bệnh khác nhau (số liệu
từ 3784 đợt VNTMNT)
2
.
CẦU KHUẨN GRAM DƯƠNG GÂY VIÊM NỘI TÂM MẠC
NHIỄM TRÙNG
1) Tụ cầu khuẩn : Dựa vào khả năng tiết enzym coagulase (enzym
làm đông huyết tương), tụ cầu khuẩn được chia thành tụ cầu khuẩn
coagulase dương (tức là tụ cầu khuẩn vàng - Staphylococcus aureus) và tụ
cầu khuẩn coagulase âm (gồm nhiều loài, trong đó Staphylococcus
epidermidis là tác nhân gây bệnh thường gặp nhất) 9. Dựa theo tính nhạy với
kháng sinh, tụ cầu khuẩn được chia thành tụ cầu khuẩn nhạy meticillin và tụ
cầu khuẩn kháng meticillin. Kháng sinh nhóm penicillin nói riêng và họ b-
lactam nói chung tác động trên vi khuẩn bằng cách bám vào và ức chế các
protein gắn penicillin (penicillin-binding protein - PBP) dẫn đến ức chế quá
trình tổng hợp peptidoglycan của thành vi khuẩn. Các chủng tụ cầu khuẩn
nhạy meticillin có 4 PBP đều bị ức chế bởi meticillin và các penicillin cùng
phân nhóm bền vững với b-lactamase (oxacillin, dicloxacillin, nafcillin), các

cephalosporin và các carbapenem (imipenem, meropenem). Trong khi đó
chủng tụ cầu khuẩn kháng meticillin có một PBP biến thể được gọi là PBP 2'
hay PBP 2a. PBP 2' không có ái lực với kháng sinh họ b-lactam, do đó
chủng tụ cầu khuẩn kháng meticillin cũng đề kháng một cách tự nhiên với
tất cả kháng sinh họ b-lactam (bao gồm nhóm penicillin, nhóm
cephalosporin và nhóm carbapenem). Trước đây tụ cầu khuẩn kháng
meticillin chỉ gặp ở những bệnh nhân VNTMNT trên van nhân tạo mắc phải
trong bệnh viện. Tuy nhiên hiện nay có một số nghiên cứu ở châu Á cho
thấy tụ cầu khuẩn kháng meticillin chiếm tỉ lệ 7,5-11% trong số các tác nhân
gây VNTMNT trên van nguyên gốc mắc phải trong cộng đồng 4,10.
Tụ cầu khuẩn kháng meticillin thường cũng đề kháng các kháng sinh
nhóm aminoglycoside và fluoroquinolone.
Đa số tụ cầu khuẩn (kể cả các chủng kháng meticillin) vẫn còn nhạy
với kháng sinh nhóm glycopeptide (vancomycin, teicoplanin). Tuy nhiên
gần đây đã xuất hiện nhiều chủng Staphylococcus aureus có giảm độ nhạy
với vancomycin (nồng độ ức chế tối thiểu - NĐƯCTT trong khoảng 8-16
mg/l). Một số nghiên cứu cho thấy nhiễm trùng do các chủng S. aureus "có
độ nhạy trung gian với vancomycin" này đáp ứng kém với điều trị bằng
vancomycin 11,12. Trong năm 2002 các nhà nghiên cứu ở Hoa Kỳ đã phân
lập được 2 chủng S. aureus đề kháng hoàn toàn với vancomycin (một chủng
có NĐƯCTT 32-64 mg/l và một chủng có NĐƯCTT > 1000 mg/l) 13,14.
May mắn là cho đến nay chưa thấy xuất hiện thêm những chủng tụ cầu
khuẩn tương tự.
2) Liên cầu khuẩn : Các chuyên gia vi sinh lâm sàng phân loại liên
cầu khuẩn dựa vào tính chất gây tán huyết, nhóm Lancefield, tên loài và tên
thường dùng. Về tính chất gây tán huyết khi được nuôi cấy trên môi trường
thạch, có một số liên cầu khuẩn tạo ra vùng tán huyết hoàn toàn quanh khúm
vi khuẩn (gọi là tán huyết b), một số liên cầu khuẩn tạo ra vùng tán huyết
không hoàn toàn có sắc xanh lá cây quanh khúm vi khuẩn (gọi là tán huyết a,
hay còn gọi Streptococcus viridans, từ viridans có nghĩa là xanh lá cây) và

một số khác không gây tán huyết. Các liên cầu khuẩn tán huyết b còn có thể
phân thành nhiều nhóm khác nhau theo Lancefield (nhóm A, B, C ) dựa
vào phản ứng của các kháng huyết thanh đặc hiệu với các kháng thể
carbohydrate trên thành tế bào vi khuẩn. Trên bảng 1 là phân loại liên cầu
khuẩn và khả năng gây VNTMNT của từng nhóm liên cầu khuẩn
15
.
Đa số liên cầu khuẩn nhạy với penicillin, tuy nhiên có một số chủng
đã trở nên ngày càng kháng penicillin và các kháng sinh khác họ b-lactam.
Cơ chế của sự đề kháng penicillin là hiện tượng giảm ái lực của kháng sinh
với các protein gắn penicillin trên màng tế bào vi khuẩn 2. Liên cầu khuẩn
được gọi là kháng penicillin ở mức trung gian (hoặc có giảm độ nhạy với
penicillin) nếu NĐƯCTT trong khoảng 0,1-0,5 mg/l và kháng penicillin ở
mức cao nếu NĐƯCTT > 0,5 mg/l. Đa số liên cầu khuẩn kháng penicillin ở
mức cao vẫn còn đáp ứng tốt với vancomycin
2
.
Bảng 1 : Phân loại liên cầu khuẩn
15
.
Nhóm
Lancefield
Các loài đại diện Kiểu
tán huyết
Khả
năng gây
VNTMNT
A S. pyogenes β Không
B S. agalactiae β Có
C, G S. dysgalactiae β Có

D S. bovis Thường
không gây tán
huyết
Có
Streptoccus viridans:
S.sanguis, S. mitis
α

Có
Nhóm intermedius ho
ặc
milleri:
S.intermedius, S.
anginosus,
S. constellatus
Thay
đổi

Không
Không
x
ếp nhóm
được
Liên c
ầu khuẩn yếm
khí:
Thường
không gây tán
Không
Peptostreptococcus

magnus
huyết

3) Tràng cầu khuẩn : Trước đây tràng cầu khuẩn được xếp loại
chung với liên cầu khuẩn nhóm D. Nhờ những nghiên cứu ở mức DNA,
ngày nay người ta tách tràng cầu khuẩn thành một họ vi khuẩn riêng. Tràng
cầu khuẩn chiếm tỉ lệ 5-18% trong số các tác nhân gây VNTMNT 16. Vi
khuẩn này thường xâm nhập vào máu qua các thủ thuật đại tràng, niệu đạo
và bàng quang. Trong số các trường hợp VNTMNT do tràng cầu khuẩn,
khoảng 80% là do Enterococcus faecalis và 10% là do Enterococcus
faecium 16.
Tràng cầu khuẩn có đặc điểm là đề kháng kháng sinh rất mạnh. Vi
khuẩn này không bị tiêu diệt bởi penicillin G và ampicillin ở liều thông
thường và đề kháng một cách tự nhiên với tất cả cephalosporin.
Enterococcus faecium đề kháng nhóm penicillin mạnh hơn Enterococcus
faecalis (NĐƯCTT của penicillin và ampicillin đối với E. faecium cao hơn
gấp 8 lần NĐƯCTT của 2 kháng sinh này đối với E. faecalis). Tràng cầu
khuẩn đề kháng penicillin qua 2 cơ chế tách biệt 15. Cơ chế thứ nhất là sản
sinh b-lactamase gặp ở một số chủng E. faecalis. Sự đề kháng penicillin qua
cơ chế này có thể được khắc phục bằng cách phối hợp thêm một chất ức chế
b-lactamase, ví dụ dùng phối hợp ampicillin/sulbactam hoặc
amoxicillin/clavulanate. Cơ chế thứ hai là sự đề kháng nội sinh do thay đổi
protein gắn penicillin của vi khuẩn. Đây là cơ chế đề kháng chủ yếu của E.
faecium với penicillin. Nhiễm trùng do chủng tràng cầu khuẩn đề kháng vừa
phải (NĐƯCTT của ampicillin từ 16 đến 64 mg/l) có thể còn đáp ứng với
penicillin hoặc ampicillin liều cao phối hợp gentamicin 15,17.
Trong điều kiện in vitro tràng cầu khuẩn luôn luôn đề kháng
aminoglycoside ở nồng độ thông thường (gọi là đề kháng aminoglycoside ở
mức thấp - low-level resistance). Một số chủng đề kháng aminoglycoside ở
mức cao (high-level resistance), biểu hiện là NĐƯCTT của gentamicin >

500 mg/ml và NĐƯCTT của streptomycin > 2000 mg/ml.
Từ cuối thập niên 1980 đã xuất hiện nhiều chủng tràng cầu khuẩn đề
kháng các kháng sinh họ glycopeptide. Đa số các chủng này kháng cả
vancomycin (NĐƯCTT > 64 mg/l) lẫn teicoplanin (NĐƯCTT > 16 mg/l).
Kiểu đề kháng này (phenotype vanA) xuất hiện qua trung gian plasmide nên
có thể được lan truyền giữa các chủng. Một số ít chủng kháng van comycin
nhưng vẫn còn nhạy với teicoplanin (phenotype vanB và vanC)
1,15,17
.
ĐIỀU TRỊ VIÊM NỘI TÂM MẠC NHIỄM TRÙNG DO CẦU
KHUẨN GRAM DƯƠNG KHÁNG THUỐC
1) Tụ cầu khuẩn kháng meticillin: Vancomycin là kháng sinh chủ
lực điều trị VNTMNT do tụ cầu khuẩn kháng meticillin. Việc phối hợp thêm
gentamicin làm tăng vận tốc sát khuẩn. Trong VNTMNT trên van nhân tạo,
việc phối hợp thêm rifampicin (nếu chủng tụ cầu khuẩn gây bệnh nhạy
rifampicin) rất hữu ích
1,2
. Trên bảng 2 là phác đồ kháng sinh trị liệu
VNTMNT do tụ cầu khuẩn kháng meticillin.
Bảng 2 : Kháng sinh trị liệu VNTMNT do tụ cầu khuẩn kháng
meticillin
1,2
.
Kháng sinh Liều dùng

Thời
gian
VNTMNT van
nguyên gốc
Vancomycin

±
30
mg/kg/ngày
4-6
tuần
gentamicin 3
mg/kg/ngày
5
ngày
VNTMNT van
nhân tạo
Vancomycin

+
gentamicin
+ rifampicin

30
mg/kg/ngày
3
mg/kg/ngày
300 mg x
3 uống
≥ 6
tuần
2
tuần
≥ 6
tuần

Một vấn đề đang được một số nhà nghiên cứu quan tâm là sự đáp ứng
lâm sàng kém với liệu pháp vancomycin trong trường hợp NĐƯCTT của
vancomycin đối với chủng tụ cầu khuẩn ở mức tương đối cao. Hidayat và
cộng sự theo dõi 95 bệnh nhân nhiễm trùng bệnh viện (viêm phổi và/hoặc
nhiễm trùng máu) do S. aureus kháng meticillin và so sánh tỉ lệ đáp ứng lâm
sàng trong trường hợp NĐƯCTT của vancomycin ≤ 1 mg/l và ≥ 2 mg/l 18.
Kết quả cho thấy những trường hợp NĐƯCTT ≤ 1 mg/l có tỉ lệ đáp ứng lâm
sàng cao hơn có ý nghĩa so với những trường hợp NĐƯCTT ≥ 2 mg/l (85%
so với 62%, p = 0,02) (hình 2). Tử vong trong những trường hợp đầu cũng
thấp hơn so với những trường hợp sau (10% so với 24%). Từ kết quả này,
các tác giả nghiên cứu đã cảnh báo về khả năng thất bại của liệu pháp
vancomycin ngay cả trong những trường hợp mà NĐƯCTT của vancomycin
đối với chủng tụ cầu khuẩn vẫn còn nằm trong khoảng được cho là nhạy.

Hình 2 : Tỉ lệ đáp ứng lâm sàng trong trường hợp NĐƯCTT của
vancomycin ≤ 1 mg/l và ≥ 2 mg/l (Cột màu đen biểu thị tỉ lệ đáp ứng lâm
sàng. Cột màu xám biểu thị tỉ lệ nồng độ đáy vancomycin trong máu chưa
đạt mức gấp 4 lần NĐƯCTT).
Để đối phó với nhiễm trùng do tụ cầu khuẩn kháng hoặc có độ nhạy
trung gian với vancomycin, trong thời gian gần đây ngành công nghiệp dược
đã cho ra đời một số kháng sinh mới có hoạt tính mạnh chống tụ cầu khuẩn
(và cả tràng cầu khuẩn). Các thuốc này gồm: quinupristin- dalfopristin (là
phối hợp một streptogramin A với một streptogramin B), linezolid (là đại
diện đầu tiên của nhóm oxazolidinone được dùng trong lâmsàng),
daptomycin (là một kháng sinh nhóm lipopeptide), tigecycline (đại diện đầu
tiên của nhóm glycylcycline được dùng trong lâm sàng), oritavancin và
dalbavancin (2 kháng sinh này là những glycopeptide bán tổng hợp). Trong
số các kháng sinh này chỉ có daptomycin đã được nghiên cứu ở bệnh nhân
VNTMNT do S. aureus (Kết quả cho thấy daptomycin có hiệu quả tương

đương phối hợp vancomycin - gentamicin 19).
2) Liên cầu khuẩn : Trong VNTMNT do liên cầu khuẩn, việc xác
định NĐƯCTT của penicillin đối với chủng vi khuẩn rất quan trọng nhưng
lại thường bị các thầy thuốc lâm sàng bỏ sót. Nếu NĐƯCTT của penicillin
trong khoảng 0,1-0,5 mg/l, liều penicillin G dùng phải cao hơn là khi
NĐƯCTT của penicillin < 0,1 mg/l (18-24 triệu đơn vị/ngày thay vì 12-18
triệu đơn vị/ngày) và việc phối hợp thêm gentamicin (thời gian 2 tuần) trở
thành bắt buộc chứ không còn là một lựa chọn (có thể có hoặc không) như
trong trường hợp NĐƯCTT < 0,1 mg/l. Nếu NĐƯCTT của penicillin đối với
chủng liên cầu khuẩn > 0,5 mg/l thì phải dùng phác đồ kháng sinh dành cho
tràng cầu khuẩn 1,2.
3) Tràng cầu khuẩn : Một khi đã chẩn đoán VNTMNT do tràng cầu
khuẩn, nên yêu cầu phòng xét nghiệm vi sinh xác định NĐƯCTT của
ampicillin (hoặc penicillin) và vancomycin đối với chủng vi khuẩn và xác
định chủng vi khuẩn có đề kháng gentamicin và streptomycin ở mức cao hay
không 20.
Bản thân chủng tràng cầu khuẩn nguyên thủy đã tương đối đề kháng
penicillin, do đó liều penicillin G dùng điều trị VNTMNT do tràng cầu
khuẩn rất cao (18-30 triệu đơn vị/ngày, tương đương khoảng 400.000 đơn
vị/kg/ngày). Việc phối hợp thêm gentamicin cũng là bắt buộc nếu chủng
tràng cầu khuẩn không đề kháng gentamicin ở mức cao. Nếu chủng tràng
cầu khuẩn kháng gentamicin ở mức cao nhưng không kháng streptomycin ở
mức cao thì phối hợp penicillin (ampicillin) với streptomycin 1,2,17. Trong
trường hợp chủng tràng cầu khuẩn đề kháng tất cả aminoglycoside ở mức
cao, dùng penicillin G hoặc ampicillin đơn trị kéo dài (8-12 tuần) 1,16. Gần
đây một nhóm tác giả Tây Ban Nha đã báo cáo việc điều trị thành công cho
bệnh nhân VNTMNT do Enterococcus faecalis kháng aminoglycoside ở
mức cao bằng phối hợp ampicillin - ceftriaxone liều cao (ampicillin tiêm
tĩnh mạch 2 g mỗi 4 giờ, ceftriaxone tiêm tĩnh mạch 2 g mỗi 12 giờ, thời
gian dùng 6 tuần) 21.

Nếu chủng tràng cầu khuẩn kháng nhóm penicillin (NĐƯCTT của
ampicillin > 16 mg/l) thì có 2 lựa chọn : hoặc dùng ampicillin phối hợp
sulbactam (VNTMNT do E. faecalis tiết b-lactamase), hoặc dùng
vancomycin thay cho kháng sinh nhóm penicillin 1,17,22.
Đa số chủng E. faecalis kháng vancomycin và một số ít chủng E.
faecium kháng vancomycin còn nhạy với b-lactam liều cao 17. Một số
nghiên cứu cho thấy có thể dùng ampicilline liều cao phối hợp imipenem
hoặc ceftriaxone để điều trị VNTMNT do các chủng vi khuẩn này 1,17,20.
Trong trường hợp chủng tràng cầu khuẩn kháng cả penicillin lẫn
vancomycin và aminoglycoside ở mức cao (có thể gặp với E. faecium), chưa
có một phác đồ kháng sinh nào được chứng minh là có hiệu quả. Kháng sinh
được đề nghị trong trường hợp này là linezolid, quinupristin-dalfopristin
hoặc daptomycin 1,15,17.
Trên bảng 3 tóm tắt các phác đồ kháng sinh trị liệu VNTMNT do
tràng cầu khuẩn,
Trong VNTMNT do tràng cầu khuẩn thời gian dùng aminoglycoside
là 4-6 tuần (so với chỉ 1-2 tuần trong VNTMNT do tụ cầu khuẩn hoặc liên
cầu khuẩn). Vì thời gian dùng aminoglycoside kéo dài, bệnh nhân cần được
theo dõi định kỳ chức năng thận. Ở người có chức năng thận bình thường,
liều gentamicin khởi đầu là 3 mg/kg/ngày chia 3 lần và liều streptomycin là
15 mg/kg/ngày chia 2 lần 20. Nếu có điều kiện nên theo dõi nồng độ
aminoglycoside trong máu. Liều gentamicin cần được điều chỉnh để đạt
nồng độ đỉnh 3-4 µg/ml và nồng độ đáy < 1 µg/ml. Liều streptomycin cần
được điều chỉnh để đạt nồng độ đỉnh 20-35 µg/ml và nồng độ đáy < 10
µg/ml
20
.
Bảng 3 : Kháng sinh trị liệu VNTMNT do tràng cầu khuẩn
1,20
.

Kháng sinh Liều/ngày Số
tuần
Chủng nh
ạy
Ampicillin 12 g 4-
penicillin, vancomycin,
aminoglycoside
hoặc
penicillin G
+ gentamicin

18-30
triệu đơn vị
3 mg/kg
6
4-
6
4-
6
Ch
ủng nhạy
penicillin, vancomycin,
streptomycin, kháng
gentamicin
Ampicillin
hoặc
penicillin G
+
streptomycin
12 g

18-30
triệu đơn vị
15 mg/kg
4-
6
4-
6
4-
6
Ch
ủng nhạy
penicillin, kháng t
ất cả
aminoglycoside
Ampicillin 12 g ≥
8
Ch
ủng kháng
penicillin (tiết b-
lactamase), nh
ạy
vancomycin và
aminoglycoside
Ampicillin-
sulbactam
+ gentamicin

12 g
3 mg/kg
6

6
Ch
ủng kháng
penicillin (n
ội sinh), nhạy
vancomycin và
aminoglycoside
Vancomycin
+ gentamicin

30 mg/kg
3 mg/kg
6
6
Ampicillin
+ imipenem
12 g
2 g
≥
8
≥
8
E. faecalis
kháng
penicillin, vancomycin,
aminoglycoside
hoặc
ampicillin
12 g ≥
8

+ ceftriaxone

4 g ≥
8
E. faecium
kháng
p
enicillin, vancomycin,
aminoglycoside
Linezolid
hoặc
quinupristin-
dalfopristin
1200 mg
22,5
mg/kg
≥
8
≥
8

Ghi chú : Ở trẻ em liều ampicillin tính theo cân nặng là 300
mg/kg/ngày, liều vancomycin là 40 mg/kg/ngày, liều imipenem là 60-100
mg/kg/ngày, liều linezolid là 30 mg/kg/ngày.