Nghiên cứu giải phẫu ứng dụng động mạch xuyên vách da xuất phát từ động mạch chày sau

Nghiên cứu Y học

Y Học TP. Hồ Chí Minh * Phụ Bản Tập 23 * Số 2 * 2019

NGHIÊN CỨU GIẢI PHẪU ỨNG DỤNG ĐỘNG MẠCH XUYÊN VÁCH DA
XUẤT PHÁT TỪ ĐỘNG MẠCH CHÀY SAU
Nguyễn Văn Thạnh*, Đỗ Phước Hùng**, Bùi Hồng Thiên Khanh*,**

TÓMTẮT
Mở đầu: Vạt cuống mạch xuyên (VCMX) từ động mạch chày sau (ĐMCS) được sử dụng để che phủ các
khuyết hổng ở vùng cẳng chân, với nhiều ưu điểm như: không phải hy sinh động mạch lớn, chất liệu che phủ tốt,
tin cậy và có thể che phủ diện lớn. Nhưng các dữ liệu về cơ sở giải phẫu của các nhánh xuyên da từ ĐMCS chưa
hoàn thiện. Do vậy, đòi hỏi cần phải có một nghiên cứu giải phẫu để hướng dẫn lấy vạt hiệu quả và an toàn hơn.
Mục tiêu: Mục đích của nghiên cứu này nhằm xác định các đặc điểm giải phẫu hình thái các nhánh xuyên
da xuất phát từ động mạch chày sau.
Phương pháp nghiên cứu: Nghiên cứu mô tả hàng loạt ca. Phẫu tích 30 cẳng chân từ 8 xác tươi đông lạnh
và 14 cẳng chân của chi cắt cụt đùi. Cẳng chân được chia thành 3 vùng mạch máu. Đo lường các thông số liên
quan đến mốc giải phẫu. Các dữ liệu liên quan đến số lượng, phân bố, loại, đường kính ngoài, chiều dài và
khoảng cách các nhánh xuyên đến mắt cá trong, hướng xuyên cân được thu thập.
Kết quả: Kết quả của chúng tôi ghi nhận có 161 nhánh xuyên (trung bình 5,4 nhánh/ cẳng chân; Đường
kính trung bình của các nhánh xuyên là 1,0 mm). Phần lớn là nhánh xuyên vách da (134/161), nhánh xuyên cơ
da (27/161). Hầu hết tập trung chủ yếu ở 1/3 giữa cẳng chân (82/161) và 1/3 xa cẳng chân (65/161). Không có
nhánh xuyên cơ da ở phần ba cẳng chân, trong khi các nhánh xuyên vách da tìm thấy ở tất cả phần ba cẳng chân.
Trung bình có 2 tĩnh mạch đi kèm mỗi nhánh xuyên.
Kết luận: Hiểu biết về các đặc điểm giải phẫu hình thái các nhánh xuyên da xuất phát từ động mạch chày
sau giúp phẫu thuật viên thiết kế, lấy vạt hiệu quả và an toàn hơn.
Từ khóa: động mạch chày sau, nhánh xuyên vách da từ động mạch chày sau, vạt cuống mạch xuyên, vạt
cánh quạt

ABSTRACT
THE ANATOMICAL STUDY OF POSTERIOR TIBIAL ARTERY PERFORATORS

Nguyen Van Thanh, Do Phuoc Hung, Bui Hong Thien Khanh
* Ho Chi Minh City Journal of Medicine * Supplement of Vol. 23 - No 2- 2019: 191-195
Background: The posterior tibial artery perforator (PTAP) flap is used in soft-tissue reconstruction of the
lower leg because of its advantage: the posterior tibial artery preservation, good material, reliable, covering large
area. The systemic collection data of PTAP has not been done. Therefore, an anatomical study is required to giude
the effective and safe harvest of PTAP flap.
Objectives: The aim of this study is to dertemine anatomical basic of PTAP.
Materials and methods: A case series study design was used. Dissections in thirty lower legs from eight
fresh human cadaver and 14 amputated lower extremities. The lower leg was divided into 3 equal vascular zones.
Measurements were taken in reference to anatomical landmarks. Data regarding the number, distribution, type,
external diameter, length from posterior tibial artery, distance, and subfascial directionality were collected.
Results: A total of 161 perforators were identified (average number 5,4 per lower leg; average diameter 1.0
* Khoa Chấn thương Chỉnh hình Bệnh viện Đại học Y Dược TP. Hồ Chí Minh
** Bộ môn Chấn thương chỉnh hình – Phục hồi chức năng, Đại học Y Dược TP. Hồ Chí Minh
Tác giả liên lạc: BS Nguyễn Văn Thạnh
ĐT: 0973211051
Email:

Chuyên Đề Ngoại Khoa

191


Y Học TP. Hồ Chí Minh * Phụ Bản Tập 23 * Số 2 * 2019

Nghiên cứu Y học

mm). Septocutaneous (134/161) perforators predominated, followed by musculocutaneous (27/161). Most was
concentrated in the middle (82/161) and distal (65/161) tertile. There were no musculocutaneous perforators at
the distal third of the leg, whereas septocutaneous perforators were encountered into all vascular tertiles. An

average of 2 comitant veins accompanied each perforator.
Conclusions: Knowledge of anatomical basic of PTAP help surgeon to design and harvest flap effeciently
and safely.
Keyword: posterior tibial artery, posterior tibial artery septocutaneous perforator, perforator flaps,
propeller flaps
diện, vị trí, phân bố, chiều dài, đường kính ngoài
ĐẶTVẤNĐỀ
của các nhánh xuyên từ ĐMCS, đếm số tĩnh
Khuyết hổng phần mềm vùng cẳng bàn chân
mạch tùy hành. Sau đó xác định khoảng cách từ
xuất hiện ngày càng nhiều và mức độ nặng ngày
vị trí xuyên cân của các nhánh xuyên đến mắt cá
càng tăng. Việc che phủ sớm là chìa khóa thành
trong và bờ trong xương chày, góc xuyên cân.
công và phục hồi chức năng.
Trong nghiên cứu gần đây, nhiều phẫu thuật
che phủ dựa trên các vạt có nhánh xuyên da từ
động mạch chày sau (ĐMCS). Vạt có thể sử
dụng dưới dạng vạt cân mỡ, vạt cuống mạch
xuyên, vạt cánh quạt, hoặc vạt tự do(4) để che
phủ khuyết hổng mô mềm. Yếu tố quyết định
thành công khi thiết kế vạt da là hiểu rõ giải
phẫu cuống mạch nuôi, trục của vạt da, diện tích
cấp máu.
Trên thế giới các nghiên cứu mạch xuyên
xuất phát từ ĐMCS có nhiều sự khác nhau trong
mô tả về số lượng, kích thước nhánh xuyên,
cũng như vị trí nhánh xuyên ưu thế thay đổi
theo từng tác giả, thiếu các dữ liệu toàn diện của
nhánh xuyên (nguyên ủy, đường đi, hướng

xuyên cân, chiều dài, đường kính ngoài, vị trí so
với mốc giải phẫu). Ở Việt Nam chúng tôi chưa
thấy có nghiên cứu nào về mạch xuyên vách da
xuất phát từ ĐMCS ở người Việt Nam. Do đó,
chúng tôi tiến hành nghiên cứu này.

ĐỐITƯỢNG- PHƯƠNG PHÁPNGHIÊNCỨU
Với thiết kế nghiên cứu mô tả hàng loạt ca,
chúng tôi tiến hành phẫu tích 30 cẳng chân,
trong đó 16 cẳng chân từ 8 xác tươi người Việt
Nam trưởng thành tại Bộ môn Giải phẫu ĐHYD
TPHCM và 14 cẳng chân từ phần chi cắt cụt trên
gối tại Bệnh viện Chợ Rẫy.
Chia vùng cẳng chân thành ba đoạn bằng
nhau. Các cẳng chân được phẫu tích dưới hỗ trợ
kính lúp độ phóng đại 3 lần, xác định sự hiện

192

KẾTQUẢNGHIÊN CỨU
Số lượng các nhánh xuyên
Phẫu tích 30 cẳng chân thấy có tổng số 161
nhánh xuyên da từ động mạch chày sau. Số
nhánh xuyên da từ động mạch chày sau trung
bình là 5,4 ± 1,0 nhánh/ cẳng chân.
Vị trí và loại nhánh xuyên
Hầu hết các nhánh xuyên tập trung ở 1/3
giữa cẳng chân (50,9%) và 1/3 xa cẳng chân
(40,4%). Ở 1/3 giữa cẳng chân nhánh xuyên
vách da gấp 3 lần nhánh xuyên cơ da. Tất cả

các nhánh xuyên ở 1/3 xa cẳng chân là nhánh
xuyên vách da. Phần lớn là nhánh xuyên vách
da (134/161), theo sau là nhánh xuyên cơ da
(27/161).
Bảng 1: Phân bố số nhánh xuyên theo loại nhánh
xuyên và phần ba cẳng chân.
Loại
nhánh
xuyên

Gần

Giữa

Xa

Cơ da

8

19

0

27 (16,8%)

Vách da

6

63

65

134 (83,2%)

Tổng

Tổng
N=161(100%)

Phần ba cẳng chân

14(8,7%) 82(50,9%) 65(40,4%)

161(100%)

Đặc điểm tĩnh mạch đi kèm các nhánh xuyên
Hầu hết các nhánh xuyên có 2 tĩnh mạch
(TM) đi kèm chiếm 84,5%, có 4 (2,4%) nhánh
xuyên có 3 TM đi kèm và 2 (1,24%) nhánh xuyên
không có TM đi kèm ở phần ba dưới cẳng chân.
Ở hai phần gần cẳng chân, các TM đi kèm nhánh

Chuyên Đề Ngoại Khoa


Y Học TP. Hồ Chí Minh * Phụ Bản Tập 23 * Số 2 * 2019

Nghiên cứu Y học

xuyên đổ vào TM hiển lớn và 02 TM đi kèm của
ĐMCS. Ở phần ba xa cẳng chân, các TM đi kèm
nhánh xuyên đổ vào TM đi kèm của ĐMCS.
Khoảng cách đến đỉnh mắt cá trong xương chày
Khoảng cách từ điểm xuyên cân của nhánh
xuyên đến đỉnh mắt cá trong ở mẫu nghiên cứu
trung bình là 13,7 ± 6,7 cm có độ phân tán rộng.
Khoảng cách đến bờ trong xương chày
Khoảng cách trung bình từ điểm xuyên cân
của nhánh xuyên đến bờ trong xương chày
(BTXC) ở mẫu nghiên cứu là 1,30 ± 0,61 cm.
Khoảng cách trung bình từ điểm xuyên cân của
nhánh xuyên đến BTXC ở phần ba gần cẳng
chân là 1,47 cm (0,3- 3,6 cm), phần ba giữa cẳng
chân là 1,24 cm (0,3- 3,1 cm), phần ba xa cẳng
chân là 1,33 cm.
Chiều dài nhánh xuyên
Chiều dài trung bình của các nhánh xuyên
trong mẫu nghiên cứu là 2,4 ± 1,0 cm. Trong mẫu
nghiên cứu của chúng tôi, chiều dài trung bình
của các nhánh xuyên có khuynh hướng giảm
dần khi đi từ đoạn gần đến đoạn xa của mặt
trong cẳng chân (trung bình từ 3,4 đến 1,4 cm).
Đường kính ngoài nhánh xuyên
Đường kính ngoài (ĐKN) trung bình của
các nhánh xuyên trong nghiên cứu là 1,0 ± 0,3
cm. Trong mẫu nghiên cứu của chúng tôi,
ĐKN trung bình nhánh xuyên lớn nhất ở phần
ba giữa cẳng chân (1,2 mm) và giảm về 2 phía

đoạn gần (1,1 mm), đoạn xa của mặt trong
cẳng chân (0,7 mm).

Góc xuyên cân
Góc xuyên cân trong mẫu nghiên cứu trung
bình là 85 độ (60-105 độ), có khuynh hướng tăng
dần khi đi từ đoạn gần đến đoạn xa của mặt
trong cẳng chân (trung bình từ 80 đến 90 độ).

BÀNLUẬN
Số lượng nhánh xuyên
Nghiên cứu chúng tôi có tất cả 161 nhánh
xuyên được xác định qua quan sát trực tiếp khi
phẫu tích. Trung bình mỗi cẳng chân có 5,4 ± 1,0
nhánh xuyên, dao động từ 3 đến 8 nhánh. Kết
quả nghiên cứu của chúng tôi so sánh với các
nghiên cứu khác ghi nhận trong Bảng 2.
Qua bảng so sánh, dễ thấy số nhánh xuyên
trung bình được ghi nhận trong nghiên cứu của
chúng tôi khá tương đồng với kết quả nghiên
cứu của các tác giả Drimouras G, Schaverien M,
Hung LK. Tuy nhiên, kết quả của chúng tôi nhỏ
hơn so với các nghiên cứu của Hupken P với số
nhánh xuyên trung bình tương ứng 5,4 ± 1,0
(chúng tôi) so với 6,4 ±2,4 (Hupken P). Đó có thể
là sự khác biệt về chủng tộc. Sự khác biệt cũng có
thể do khác nhau ở cách chọn mẫu, hay khác ở
cách thức đo đạc.
Trong các nghiên cứu của Tanaka K(9), Yu
D(10) cho kết quả lần lượt 2,3 nhánh và 4,17 nhánh

nhỏ hơn so với chúng tôi (5,4 nhánh). Tác giả
này chỉ ghi nhận các nhánh xuyên có đường
kính ngoài > 0,5mm, nghiên cứu của Tanaka K
thực hiện trên xác ướp formalin.

Bảng 2: Đặc điểm nhánh xuyên da từ động mạch chày sau từ các nghiên cứu
Nghiên cứu

Vách da, cơ da, vách cơ da
Vách da, cơ da
Vách da

Số nhánh xuyên/
mẫu
5 (3-9)
6,4 ±2,4
4,9±1,7

ĐKN
(mm)
1,0 (0,5-1,7)
1,0±0,4
1,0-1,5

Chiều dài
(cm)
2,3 (0,5-8,7)
4,9±3,6
3,2±1,8

20

Vách da, cơ da

5-8

1,5±0,2

4,0±1,3

10
30

Vách da
Vách da, cơ da

2,3 (1-4)
5,4 ± 1,

0,9
1,0±0,3

2,4±1,0

Cỡ mẫu

Loại nhánh xuyên

30
16

12

(5)
(9)

(2)

Drimouras G (2016)
(6)
Hupken P (2016)
(8)
Schaverien M (2008)
Hung LK (1996)

Tanaka K (2006)
Chúng tôi

Đặc điểm tĩnh mạch đi kèm các nhánh xuyên
Mỗi nhánh xuyên thường có 2 hoặc thỉnh
thoảng 1 TM đi kèm, có 2 (1,24%) nhánh xuyên

Chuyên Đề Ngoại Khoa

không có TM đi kèm ở phần ba dưới cẳng chân.
Kết quả của chúng tôi tương tự kết quả nghiên
cứu của Schaverien M(8), có 2 TM đi kèm mỗi

193

Y Học TP. Hồ Chí Minh * Phụ Bản Tập 23 * Số 2 * 2019

Nghiên cứu Y học

nhánh xuyên. Tuy nhiên tác giả này không ghi
nhận trường hợp không có TM đi kèm.

giả Hupken P(6), Schaverien M(8) có chiều dài
trung bình lần lượt là 4,9±3,6, 3,2±1,8.

Nghiên cứu của Ghali S(3) phẫu tích trên 40
cẳng chân xác tươi, báo cáo có hơn 7% (3/40)
nhánh xuyên không có TM đi kèm.

Chiều dài trung bình nhánh xuyên giảm dần
từ phần ba gần cẳng chân đến phần ba xa lần
lượt 3,4 ± 0,5 cm, 3,0 ± 0,6 cm, 1,4 ± 0,6 cm. Kết
quả này phù hợp với nghiên cứu của Drimouras
G(2), tác giả ghi nhận: chiều dài trung bình các
nhánh xuyên phần ba gần cẳng chân có lớn nhất
là 4,0 (3,0-6,2) cm và có khuynh hướng giảm dần
khi đi từ phần ba gần đến phần ba xa cẳng chân
(4,0 đến 1,3 cm).

Khoảng cách đến đỉnh mắt cá trong xương chày
Kết quả của chúng tôi tương đồng với
nghiên cứu của Drimouras G(2), với khoảng
cách trung bình từ điểm xuyên cân của nhánh
xuyên đến đỉnh mắt cá trong (MCT) trung
bình là 13,8 ± 7,3 cm. Khoảng cách đến đỉnh

MCT thay đổi qua các nghiên cứu. Điều này có
thể giải thích bởi sự khác nhau về chủng tộc,
cách đo, cũng như nghiên cứu khác nhau về
loại nhánh xuyên và sự không hằng định về vị
trí của nhánh xuyên da từ ĐMCS.
Nhóm nhánh xuyên cơ da có phân bố cách
xa đỉnh MCT hơn so với nhánh xuyên vách da
lần lượt là 21,2 cm (15,2-28) và 11,3 cm (2,4-24).
Nghiên cứu của Drimouras G(2) với kết luận
nhóm nhánh xuyên cơ da (21,3± 5,3 cm) có phân
bố cách xa đỉnh mắt cá trong hơn so với nhánh
xuyên vách da (12,3±6,9 cm).
Khoảng cách đến bờ trong xương chày
Trong nghiên cứu chúng tôi, khoảng cách
trung bình từ điểm xuyên cân của nhánh xuyên
đến bờ trong xương chày (BTXC) ở mẫu nghiên
cứu là 1,30 ± 0,61cm. Xét theo phần ba cẳng chân,
khoảng cách ở phần ba gần, giữa, xa lần lượt là
1,47 cm (0,3- 3,6 cm), 1,24 cm (0,3- 3,1 cm), 1,33
cm (0,7-1,8 cm). Các nghiên cứu không thấy ghi
nhận khoảng cách trung bình từ điểm xuyên cân
của nhánh xuyên đến BTXC.
Theo loại nhánh xuyên trong nghiên cứu
chúng tôi, khoảng cách của nhánh xuyên vách
da nhỏ hơn nhánh xuyên cơ da với giá trị trung
bình lần lượt là 1,25 cm và 2 cm. Điều này cũng
không ghi nhận trong các nghiên cứu khác.
Chiều dài nhánh xuyên
Kết quả của chúng tôi tương tự kết quả
nghiên cứu của Drimouras G(2), với chiều dài

nhánh xuyên trung bình là 2,3 cm (0,5-8,7).
Nhưng ngắn hơn so với các nghiên cứu của tác

194

Đường kính ngoài nhánh xuyên
ĐKN trung bình của các nhánh xuyên trong
mẫu nghiên cứu là 1,0 ± 0,3 mm, nhánh lớn nhất
có kích thước 1,6 mm, nhánh nhỏ nhất có kích
thước 0,3 mm. Kết quả của chúng tôi so sánh với
các tác giả khác như Bảng 2.
Kết quả của chúng tôi tương tự kết quả
nghiên cứu của Hupken P(6) với ĐKN trung
bình là 1,0±0,4mm (P> 0,05), cũng tương tự với
kết quả của Tanaka K(9), Schaverien M(8),
Drimouras G(2). Nhưng lớn hơn so với các
nghiên cứu của tác giả Koshima I(7) có ĐKN
trung bình là 0,8 ± 0,2 mm, sự khác biệt có ý
nghĩa thống kê (P< 0,05).
Chúng tôi khảo sát ĐKN trung bình ở mỗi
phần ba cẳng chân gần, giữa, xa lần lượt là: 1,1 ±
0,2 mm, 1,2 ± 0,3 mm, 0,7 ± 0,4 mm. ĐKN trung
bình nhánh xuyên lớn nhất ở phần ba giữa cẳng
chân và giảm dần về 2 phía. Kết quả này phù
hợp với nghiên cứu của Carriquiry(1), Schaverien
M(8), Hung LK(5), Drimouras G(2). Trong khi
nghiên cứu của Hupken P, tác giả ghi nhận: các
nhánh xuyên ở phần ba gần cẳng chân có ĐKN
trung bình lớn nhất 1,2±0,3mm và có khuynh
hướng giảm dần khi đi về đầu xa cẳng chân

(trung bình từ 1,2 đến 0,8 mm).
Góc xuyên cân
Góc xuyên cân trong mẫu nghiên cứu
chúng tôi trung bình là 85 độ (dao động 60-105
độ). Trong mẫu nghiên cứu của chúng tôi, góc
xuyên cân các nhánh xuyên có khuynh hướng
tăng dần khi đi từ đoạn gần đến đoạn xa của

Chuyên Đề Ngoại Khoa


Nghiên cứu Y học

Y Học TP. Hồ Chí Minh * Phụ Bản Tập 23 * Số 2 * 2019

mặt trong cẳng chân (tính trung bình từ 80 đến
90 độ). Kết quả của chúng tôi tương tự kết quả
nghiên cứu của Drimouras G(2), với góc xuyên
cân trung bình là 90 độ (dao động trong
khoảng 50-110 độ).

4.

5.
6.

KẾTLUẬN
Các đặc điểm giải phẫu của nhánh xuyên da
từ ĐMCS là cơ sở cần thiết để thiết kế và lấy vạt
cuống mạch xuyên an toàn và hiệu quả. Thiết

nghĩ, nên có thêm các nghiên cứu lâm sàng để
củng cố, bổ sung các kết quả có được từ nghiên
cứu giải phẫu, giúp việc lấy vạt thuận lợi và an
toàn hơn.

TÀILIỆUTHAMKHẢO
1.

2.

3.

Carriquiry C, Aparecida Costa M, Vasconez LO (1985). An
anatomic study of the septocutaneous vessels of the leg. Plast
Reconstr Surg, 76(3): 354-63.
Drimouras G, Kostopoulos E, Agiannidis C, Papadodima S,
Champsas G, et al. (2016). Redefining Vascular Anatomy of
Posterior Tibial Artery Perforators: A Cadaveric Study and
Review of the Literature. Ann Plast Surg, 76(6): 705-12.
Ghali S, Bowman N, Khan U (2005). The distal medial
perforators of the lower leg and their accompanying veins. Br
J Plast Surg, 58(8): 1086-9.

Chuyên Đề Ngoại Khoa

7.
8.

9.

10.

Gir P, Cheng A, Oni G, Mojallal A, Saint-Cyr M (2012).
Pedicled-perforator (propeller) flaps in lower extremity
defects: a systematic review. J Reconstr Microsurg, 28(9): 595-601.
Hung LK, Lao J, Ho PC (1996). Free posterior tibial perforator
flap: anatomy and a report of 6 cases. Microsurgery, 17(9): 503-11.
Hupkens P, Westland PB, Schijns W, van Abeelen MHA,
Kloeters O, et al. (2016). Medial lower leg perforators: An
anatomical study of their distribution and characteristics.
Microsurgery, 37(4): 319-326.
Koshima I, Soeda S (1991). Free posterior tibial perforatorbased flaps. Annals of plastic surgery, 26(3): 284-288.
Schaverien M, Saint-Cyr M (2008). Perforators of the lower
leg: analysis of perforator locations and clinical application for
pedicled perforator flaps. Plastic and Reconstructive Surgery,
122(1): 161-70.
Tanaka K, Matsumura H, Miyaki T, Watanabe K (2014). An
anatomic study of the intermuscular septum of the lower leg;
branches from the posterior tibial artery and potential for
reconstruction of the lower leg and the heel. Journal of Plastic,
Reconstructive & Aesthetic Surgery, 59(8): 835-838.
Yu D, Hou Q, Liu A, Tang H (2016). Delineation the anatomy
of posterior tibial artery perforator flaps using human
cadavers with a modified technique. Surg Radiol Anat, 38(9):
1075-1081.

Ngày nhận bài báo:

08/11/2018

Ngày phản biện nhận xét bài báo:

10/12/2018

Ngày bài báo được đăng:

10/03/2019

195