Tổng quan các phương pháp điều trị miệng niệu đạo đóng thấp thể nặng

Y Học TP. Hồ Chí Minh * Phụ Bản Tập 23 * Số 3 * 2019

Tổng Quan

TỔNG QUAN CÁC PHƯƠNG PHÁP ĐIỀU TRỊ
MIỆNG NIỆU ĐẠO ĐÓNG THẤP THỂ NẶNG
Ngô Xuân Thái*, Lê Nguyễn Yên*

TÓM TẮT
Miệng niệu đạo đóng thấp (MNĐĐT) là một trong những bất thường bẩm sinh cơ quan sinh dục ở bé trai
thường gặp nhất với tỷ lệ 1:300 trẻ sinh sống, thậm chí lên đến 1:100 theo một số báo cáo gần đây. Với hơn 300
phương pháp phẫu thuật cùng nhiều hệ thống phân loại khác nhau: Smith (1938), Erbes (1950), Browne (1936),
Duckett (1966) hay gần đây là phân loại của Mouriquand (2010), Merriman (2013) phần nào cho chúng ta một
nhận định “không có kỹ thuật nào là tối ưu và không có phân loại nào là thỏa hết mọi tiêu chí”. Trong thực hành
lâm sàng, phẫu thuật viên tiết niệu nhi nhiều kinh nghiệm sẽ biết trường hợp này là “phức tạp” hay “đơn giản”
nhưng cụ thể theo tiêu chí nào dường như vẫn rất mơ hồ. Trong khi sàn niệu đạo đóng vai trò rất lớn để đảm bảo
kết quả lâu dài trong phẫu thuật thì với những trường hợp nặng, chúng ta phải xem xét việc cắt sàn niệu đạo sửa
cong dương vật. Vậy trường hợp nào gọi là MNĐĐT thể nặng? Khi nào phẫu thuật một thì hay nhiều thì sau khi
cắt sàn niệu đạo? Kết quả tương quan giữa các phương pháp tạo hình một thì và phẫu thuật nhiều thì như thế
nào? Đây thật sự là những câu hỏi lớn cho những nhà phẫu thuật niệu nhi.

ABSTRACT
SEVERE HYPOSPADIAS REPAIR: AN OVERVIEW OF ACTUAL TECHNIQUES
The hypospadias is one of the most common congenital aBNormalities of the genitals in boys with a ratio of 1:
300 live births, even up to 1: 100 according to some recent reports. With more than 300 surgical methods and
various classification systems: Smith (1938), Erbes (1950), Browne (1936), Duckett (1966) or recently the
classification of Mouriquand (2010), Merriman (2013) somewhat gives us a statement that "there is no optimal
technique and no classification that satisfies all criteria". In clinical practice, an experienced pediatric urologist
knows that this case is "complicated" or "simple" but what criteria seem to be very vague. While the urethral plate
plays a huge role to ensure long-term outcomes in surgery, in severe cases, we must consider cutting the urethral
plate to correct the chordee. So, how you can determine a severe case? After cutting the urethral plate, when do

you choose single stage or multi-stages technique? What is the correlation result between one-stage and multistages surgery methods? These are really big questions for pediatric surgeons.

PHÂN LOẠI MIỆNG NIỆU ĐẠO ĐÓNG THẤP,
TRƯỜNGHỢPNÀOLÀ“NẶNG”
Đầu tiên phải kể đến là hệ thống phân loại
dựa vào vị trí giải phẫu của miệng niệu đạo gốc
theo tác giả Smith (1938) hay Schaefer và Erbes
(1950). Với đặc điểm chung của hệ thống phân
loại này là chỉ chú ý đến vị trị giải phẫu của
miệng niệu đạo ở mặt bụng dương vật mà
không chú ý đến những đặc điểm cơ bản khác
ảnh hưởng đến độ nặng của một trường hợp
miệng niệu đạo thấp (MNĐĐT) như cong dương
vật…(4,5).
*Đại Học Y Dược TP. Hồ Chí Minh
Tác giả liên lạc: PGS.TS.BS Ngô Xuân Thái

Chuyên Đề Tiết Niệu – Thận Học

Đến năm 1966, Duckett đưa ra bảng phân
loại MNĐĐT gồm 3 thể: trước, giữa, sau. Điểm
khác biệt mấu chốt là tiến hành phân loại sau khi
giải quyết được tật cong dương vật. Điều này
phù hợp với thực tế lâm sàng, có những trường
hợp MNĐĐT dưới rãnh quy đầu nhưng cong
dương vật nặng, sau khi sửa tật cong, miệng
niệu đạo phải hạ thấp đến gốc dương vật hay
thậm chí thấp hơn(3). Cũng chính vì ưu điểm này
mà phân loại Duckett vẫn phổ biến trong thực
hành lâm sàng đến ngày nay. Phẫu thuật viên

thường nhận định MNĐĐT thể sau (theo phân
loại Duckett) là nặng (Hình 1).

ĐT: 0918017034

Email:

1


Tổng Quan

Y Học TP. Hồ Chí Minh * Phụ Bản Tập 23 * Số 3* 2019

Hình 1: Hệ thống phân loại dựa trên vị trí giải phẫu miệng niệu đạo. Nguồn: Hadidi (2004)
sản đáng kể mô mặt bụng dương vật và cong
Hệ thống phân loại thứ 2 dựa vào sự chia đôi
dương vật nặng.
vật xốp, tiêu biểu là phân loại của Mouriquand
(2010). Phân loại này không còn dựa vào vị trí lỗ
tiểu như trước đây mà dựa vào vị trí chia đôi của
vật xốp sau khi tách da dương vật. So với những
phân loại dựa vào vị trí miệng niệu đạo thì phân
loại dựa vào vị trí chia đôi vật xốp đánh giá tốt
hơn mức độ nặng của những trường hợp
MNĐĐT. Bởi vì đoạn niệu đạo xa thiểu sản (kéo
dài từ chỗ chia đôi vật xốp cho đến miệng niệu
đạo) không có vật xốp bao quanh, chỉ còn là một
ống biểu mô mỏng, kém đàn hồi, hẹp và lớp da
dương vật phủ lên trên nó thường rất mỏng,

không có mô dưới da, hoặc có nhưng kém phát
triển, đoạn niệu đạo này thường không sử dụng
được mà phải cắt bỏ và tạo hình niệu đạo lại từ
vị trí chia đôi vật xốp(9,11) (Hình 2).

Nhóm 3
MNĐĐT đã phẫu thuật nhiều lần trước đó
nhưng thất bại.

Phân loại của Mouriquand

Hình 2: Mô tả chỗ chia đôi vật xốp theo Mouriquand.
Nguồn: Mouriquand (2010)

Gồm 3 nhóm:

Nhóm 1
MNĐĐT với vị trí chia đôi vật xốp ở phần
trước thân dương vật. Có cong dương vật nhẹ
hoặc không cong dương vật.
Nhóm 2
MNĐĐT với vị trí chia đôi vật xốp ở phần
sau thân dương vật trở về sau kèm với sự giảm

2

Hệ thống phân loại G – M – S của Merriman
(2013) được xem là hệ thống phân loại định tính
đầu tiên mới nhất cho đến thời điểm hiện tại.
Với cách phân chia 3 tiêu chí G (quy đầu), M

(miệng niệu đạo), S (độ cong dương vật). Thang
điểm GMS dao động từ 3 – 12 điểm. Trong đó
tổng điểm GMS từ 10 – 12 được xác định là
MNĐĐT thể nặng(8) (Hình 3).

Chuyên Đề Tiết Niệu – Thận Học


Y Học TP. Hồ Chí Minh * Phụ Bản Tập 23 * Số 3 * 2019

Tổng Quan

Hình 3: Phân loại GMS theo Merriman. Nguồn: Merriman (2013)
thuật trong nhóm MNĐĐT thể nặng phổ biến và
PHẪU THUẬT MỘT THÌ HAY HAI THÌ TRONG
được chấp nhận hiện nay là 3 phương pháp:
ĐIỀUTRỊMNĐĐTTHỂ SAU–NẶNG?
Onlay tube (kỹ thuật cuộn ống vạt da quy đầu
Theo hướng dẫn điều trị MNĐĐT của Hiệp
ngang), Koyanagi (cải biên) và phẫu thuật hai
hội Tiết niệu học Châu Âu (European
thì(1,7,10) (Sơ đồ 1).
Association of Urology) năm 2019, trong những
Phẫu thuật hai thì
trường hợp MNĐĐT thể sau có thể có hoặc
Turner – Warwick được xem như cha đẻ của
không có tình trạng cong dương vật kèm theo.
phẫu thuật hai thì nhưng người đưa phẫu thuật
Mặt khác theo phân loại Merriman (2013) một
hai thì áp dụng rộng rãi như ngày nay là Bracka.

trường hợp nặng tối thiểu là 10 điểm. Vậy chắc
Đặc điểm của kỹ thuật này là sau khi cắt sàn niệu
chắn theo phân loại này MNĐĐT thể sau muốn
đạo và mô xơ để chỉnh cong dương vật, một
được xem là nặng phải kèm với cong dương vật
mảnh mô tự do có thể lấy từ phần niêm của da
ít nhất là 30 độ. Hay nói cách khác, MNĐĐT thể
quy đầu đặt vào vị trí sàn niệu đạo để chuẩn bị
sau chưa chắc là nặng. Những trường hợp nặng
cho phẫu thuật tạo hình niệu đạo cuộn ống tại
thật sự trên lâm sàng và theo phân loại
chỗ sau ít nhất là 6 tháng.
Merriman đa phần nằm trong nhóm thể sau phải
Tỷ lệ biến chứng (rò niệu đạo và hẹp)
cắt sàn niệu đạo chỉnh cong. Khi đó những phẫu

Chuyên Đề Tiết Niệu – Thận Học

3


Tổng Quan

Y Học TP. Hồ Chí Minh * Phụ Bản Tập 23 * Số 3* 2019

khoảng 2,5 – 6%, tác giả Svensson ghi nhận biến
chứng cao nhất là 16%. Trong một nghiên cứu
600 trường hợp được phẫu thuật hai thì của
Bracka, tỷ lệ rò niệu đạo sau mổ là 5,7%(2,10). Đến

hiện tại, Bracka vẫn giữ ý kiến dùng phẫu thuật
hai thì đặc biệt trong những trường hợp phải mổ
lại (Hình 4).

Sơ đồ 1: Hướng dẫn tiếp cận phẫu thuật MNĐĐT. Nguồn: Guideline EAU 2019

A: Vẽ đánh dấu đường rạch
B: Cắt bỏ sàn và phần mô sàn niệu đạo
C–D: Chuyển vạt da niêm quy đầu có cuốn mạch xuống làm sàn niệu đạo

E: Sàn niệu đạo sau mổ thì 1
F:Đường rạch chữ U quanh miệng niệu đạo
G-H: Cuộn ống tạo hình niệu đạo
Hình 4: Phẫu thuật hai thì theo Bracka. Nguồn: Mouriquand

4

Chuyên Đề Tiết Niệu – Thận Học


Y Học TP. Hồ Chí Minh * Phụ Bản Tập 23 * Số 3 * 2019
Phẫu thuật một thì “cuộn ống vạt da quy đầu
ngang” (onlay tube) của Duckett
Sau khi tách mô giữa cân Buck và Dartos da
dương vật. Trong trường hợp phải cắt sàn niệu
đạo để chỉnh cong dương vật, lúc này phần da
niêm mỏng mặt trong da quy đầu không dùng
làm mái úp lên sàn niệu đạo (theo kiểu onlay
flap) mà sẽ được cuộn lại dạng ống. Nối ống
niệu đạo tân tạo với miệng niệu đạo ở vị trí mới

(thường tụt xuống vị trí thấp hơn ban đầu sau

Tổng Quan

cắt sàn chỉnh cong). Theo Duckett có thể áp dụng
kỹ thuật này ngay cả trường hợp MNĐĐT ở sàn
chậu vì theo tác giả phần da quy đầu luôn đủ
nếu lấy theo dạng hình móng ngựa từ bìu chạy
lên vòng quanh quy đầu chạy xuống bìu. Tuy
nhiên kỹ thuật này không được phổ biến do
miệng nối giữa ống niệu đạo tân tạo và miệng
niệu đạo gốc (native meatus) dạng hình bầu dục
hay tròn sẽ tăng nguy cơ hẹp niệu đạo(9) (Hình 5).

Hình 5: Kỹ thuật cuộn ống vạt da quy đầu ngang. Nguồn: Mouriquand
Kỹ thuật Koyanagi cải biên theo Hayashi (2001)
So với kỹ thuật Koyanagi nguyên bản (1983)
kỹ thuật Koyanagi cải biên theo Hayashi vẫn
dùng vạt da niêm quanh miệng niệu đạo và rãnh
quy đầu chuyển xuống mặt bụng dương vật để
cuộn ống (Hình 6).
Tuy nhiên điểm khác biệt chính yếu ở kỹ
thuật cải biên là khả năng bảo tồn mạch máu tối
đa và so với kỹ thuật onlay tube của Duckett thì
miệng nối niệu đạo tân tạo là hai đường khâu
dọc vị trí 12h và 6h hạn chế nguy cơ hẹp miệng
nối so với miệng nối hình bầu dục trong kỹ thuật
của Duckett(3,6).

Chuyên Đề Tiết Niệu – Thận Học

Hình 6: Kỹ thuật Koyanagi cải biên của Hayashi.
Nguồn: Hayashi (2001)

5


Tổng Quan

Y Học TP. Hồ Chí Minh * Phụ Bản Tập 23 * Số 3* 2019

Khuynh hướng chọn lựa phẫu thuật tạo hình
niệu đạo trong trường hợp nặng

nhất ở nhóm phẫu thuật một thì lên đến 80%
trong khi nhóm phẫu thuật hai thì là 37%(7).

Mặc dù hiện tại còn thiếu nhiều nghiên
cứu có nhóm chứng nhưng một phân tích
cộng gộp bước đầu cho thấy tỷ lệ biến chứng
sau phẫu thuật hai thì là 22,2% thấp hơn so với
32 – 46% sau phẫu thuật một thì trong tình
huống phải cắt sàn niệu đạo. Trong trường
hợp phải cắt sàn niệu đạo để chỉnh cong
dương vật thì phần lớn các tác giả khuynh
hướng chọn phẫu thuật hai thì(10).

KẾT LUẬN

Dựa trên phân loại GMS, Arlen (2015) báo

cáo trong lô nghiên cứu 262 trường hợp bệnh nhi
được phẫu thuật và theo dõi từ tháng 2 năm
2011 đến tháng 8 năm 2013. Kết quả cho thấy có
48,5% bệnh nhi xếp vào nhóm MNĐĐT thể nhẹ
(GMS 3 – 6), 31,3% thuộc nhóm trung bình (GMS
7 – 9), 20,2% còn lại xếp nhóm thể nặng (GMS
10 – 12). GMS cứ tăng một điểm thì tỷ lệ biến
chứng tăng 1,44 lần (khoảng tin cậy 95%,
1,24 – 1,68). Rò niệu đạo là biến chứng thường
gặp nhất. Trong những bệnh nhi có rò niệu đạo,
tỷ lệ rò gặp trong nhóm nặng lên đến 22,6%
trong khi thể nhẹ chỉ có 2,4%. Mức độ cong
dương vật nặng (S4) có nguy cơ rò niệu đạo tăng
27 lần so với cong dương vật thể nhẹ (S1). Qua
đó cho thấy cong dương vật là yếu tố nguy cơ
độc lập với biến chứng rò niệu đạo sau mổ(1).
Một nghiên cứu khác của Huang (2016) cũng
dựa theo phân loại Merriman tập trung chủ yếu
vào nhóm MNĐĐT thể nặng (GMS 10 – 12). Có
87 bệnh nhi trong lô nghiên cứu đều có GMS từ
10 – 12 điểm, được chia thành 2 nhóm: 48 bệnh
nhi được phẫu thuật tạo hình niệu đạo một thì,
39 bệnh nhi được phẫu thuật hai thì. Kết quả cho
thấy nhóm GMS 10 điểm, tỷ lệ biến chứng giữa
hai nhóm phẫu thuật một thì và hai thì là tương
đương. Nhóm GMS 11 điểm, tỷ lệ biến chứng
nhóm phẫu thuật một thì là 69% cao hơn có ý
nghĩa thống kê so với 29% của nhóm phẫu thuật
hai thì. Nhóm GMS 12 điểm, tỷ lệ biến chứng cao

6

Việc phân loại MNĐĐT thể sau thế nào gọi
là nặng có ý nghĩa rất quan trọng trong phẫu
thuật tạo hình vì việc sửa tật cong là chìa khóa
đầu tiên và quan trọng nhất trong điều trị
MNĐĐT. Khi nhận định được một trường hợp
nặng, việc cắt sàn niệu đạo sửa tật cong là cần
thiết, khi đó những phẫu thuật tạo hình niệu
đạo một thì hay hai thì cần được xem xét thật
kỹ lưỡng.
Phân loại mang tính định lượng như của
Merriman đến hiện tại là duy nhất. Bên cạnh đó,
phân loại GMS còn giúp định hướng cho phẫu
thuật viên chọn lựa phương pháp phẫu thuật
phù hợp trong từng trường hợp cụ thể.

TÀI LIỆU THAM KHẢO
1.

Arlen AM, Kirsch AJ (2015). “Further analysis of the GlansUrethral Meatus-Shaft (GMS) hypospadias score: Correlation
with postoperative complications”. J Ped Urol, 11:71e1-71e5.
2. Baskin LS (2001). “Hypospadias: a critical analysis of cosmetic
outcomes using photography”. BJUrol; 87:534.
3. Castagnetti M, El-Ghoneimi A (2010). “Surgical management of
primary severe hypospadias in children: systematic 20-year
review”. J Urol; 184:1469-1474.
4. Giannantoni A (2011). “Hypospadias classification and repair:
the riddle of the sphinx”. Eur Urol; 60:1190-1191.
5. Hadidi. A.T (2004). “Classification of hypospadias”. Hypospadias

Surgery, chapter 5, pp. 79-82.
6. Hayashi Y et al (2001). “Modified Koyanagi repair for severe
proximal hypospadias”. BJU International, 87:235 – 238.
7. Huang J, Rayfield L (2017). “High GMS score hypospadias:
outcomes after one- and two-stage operations”. JPedUrol, 13:291-294.
8. Merriman LS, Arlen AM (2013). “The GMS hypospadias score:
Assessment of interobserver reliability and correlation with
postoperative complications”. JPedUrol, pp. 1-6.
9. Mouriquand PDE, Mure PY, Demède D, Gorduza D (2010).
"Hypospadias", IN: Gearhart JP, Rink RC, Mouriquand PD
(Eds.), Pediatric Urology, 2nd ed, pp.526-543. Saunders.
10. Pfeil M et al (2010). “Hypospadias repair: an overview”.
International journal of urological nursing, 4: 4 – 12
11. Warren S, Mouriquand PD (2011). “Hypospadias dilemmas: a
round table”. JPedUrol; pp. 145-157.

Ngày nhận bài báo:

01/04/2019

Ngày bài báo được đăng:

10/06/2019

Chuyên Đề Tiết Niệu – Thận Học