Khảo sát giá trị dẫn truyền nút nhĩ thất trước và sau triệt phá đường dẫn truyền chậm trong tiên lượng ngắn ngày hiệu quả điều trị

Nghiên cứu Y học

Y Học TP. Hồ Chí Minh * Phụ Bản Tập 22 * Số 6 * 2018

KHẢO SÁT GIÁ TRỊ DẪN TRUYỀN NÚT NHĨ THẤT TRƯỚC
VÀ SAU TRIỆT PHÁ ĐƯỜNG DẪN TRUYỀN CHẬM
TRONG TIÊN LƯỢNG NGẮN NGÀY HIỆU QUẢ ĐIỀU TRỊ
Nguyễn Quang Trung*, Tôn Thất Minh**

TÓM TẮT
Đặt vấn đề: Triệt phá đường dẫn truyền chậm bằng năng lượng sóng cao tần có tần số radio (RFA) được
xem là phương pháp điều trị triệt để cơn nhịp nhanh kịch phát trên thất vòng vào lại tại nút nhĩ thất (AVNRT)
hiện nay.
Mục đích nghiên cứu: là khảo sát đặc điểm điện sinh lý tim của nút nhĩ thất, đánh giá sự thay đổi điện sinh
lý tim của nút nhĩ thất trước và sau triệt phá đường chậm, đánh giá kết quả thành công cấp thời và lâu dài của
triệt phá đường chậm và phân tích các yếu tố tiên đoán tái phát.
Phương pháp nghiên cứu: Nghiên cứu đoàn hệ, gồm 88 bệnh nhân AVNRT được tuyển chọn mẫu liên tiếp
(tuổi trung bình 49 ± 14,5 tuổi, 70 nữ) trải qua triệt phá đường chậm được xác định bởi hình ảnh giải phẩu học
trên màn hình tăng sáng và hình ảnh điện tâm đồ trong tim được ghi bởi đầu điện cực đốt.
Kết quả: Thành công tức thời ở 88 bệnh nhân (100%). Sau triệt phá chúng tôi theo dõi 03 tháng, có 02
trường hợp tái phát (2,27%). Không ghi nhận sự khác biệt có ý nghĩa về các thông số điện sinh lý tim ở nhóm tái
phát và nhóm không tái phát (p > 0,05). Sự khác biệt không có ý nghĩa giữa nhóm triệt phá hoàn toàn đường
chậm so với nhóm chỉ làm thay đổi tính dẫn truyền đường chậm (p > 0,05). Thời gian chu kỳ Wenckebach nút
nhĩ thất (AVN) kéo dài hơn (365,91 ± 49,51 so với 392,95 ± 5,39 mili giây, p = 0,001), thời gian trơ hiệu quả
đường dẫn truyền nhanh ngắn lại (322,16 ± 48,44 so với 294,32 ± 50,32 mili giây, p = 0,001) có ý nghĩa sau triệt
phá đường chậm. Các thông số điện sinh lý tim khác (AH, HV, AERP, VERP) không ghi nhận khác biệt có ý nghĩa.
Kết luận: Thời gian chu kỳ Wenckebach kéo dài ra, thời gian trơ hiệu quả đường dẫn truyền nhanh ngắn lại
sau triệt phá đường chậm. Tỉ lệ thành công ngằn hạn của RFA trong điều trị AVNRT là 97,73%.
Từ khóa: AERP: atrial effective refractory period, AVNRT: atrioventricular nodal reentrant tachycardia,
RF: radiofrequency, VERP: ventricular effective refractory period.

ABSTRACT
CHANGES OF ATRIOVENTRICULAR NODAL CONDUCTION BEFORE AND AFTER SLOW
PATHWAY ABLATION IN SHORT TIME PREDICTION AND RESULTS
Nguyen Quang Trung, Ton That Minh
* Ho Chi Minh City Journal of Medicine * Supplement of Vol. 22 - No 6- 2018: 32 – 36
Objectives: Slow pathway ablation by radiofrequency (RF) is the best option for atrioventricular nodal
reentrant tachycardia (AVNRT) management. We conducted this study with purpose to assess the AV node
physiological features, and how they changed after the slow pathway ablation. We evaluated the acute and longterm results and the analysis for predictive factors of recurrent arhythmias.
Methods: A total of 88 patients with consecutive AVNRT (mean age 49 ± 14.5 years, 70 women) who
underwent catheter ablation using a combined electrophysiological and anatomical approach. The end point of
ablation procedure was noninducibility of the arrhythmia. The primary end point of the study was the recurrence
* Khoa Nội Tim mạch - Bệnh viện Nhân Dân Gia Định. ** BV Tim Tâm Đức.
Tác giả liên lạc: BS. CKII. Nguyễn Quang Trung ĐT: 0983213747
Email:

32

Hội Nghị Khoa Học Kỹ Thuật BV. Nhân Dân Gia Định 2018


Y Học TP. Hồ Chí Minh * Phụ Bản Tập 22 * Số 6 * 2018

Nghiên cứu Y học

of AVNRT.
Results: Acute success was achieved in 88 patients (100%). All patients were followed up first 90 days after
ablation. There were 2 patients (2.27%) developed AVNRT recurrences during follow up. No significant
differences in the cumulative rates of AVNRT recurrence were observed in groups with or without
electrophysiological evidence of residual slow pathway conduction (p > 0.05). A significant increase in the AV
node Wenckebach cycle length (WB-CL) (365,91 ± 49,51 to392,95 ± 5,39 ml second, p = 0.001) was observed. A

significant decrease in the fast pathway (AP) ERP (322,16 ± 48,44 to 294,32 ± 50,32 ml second, p = 0.001) was
observed. Other electrophysiological features ((AH, HV, AERP, VERP) were not significant changed after the
selective slow pathway ablation.
Conclusions: The AV node Wenckebach cycle length (WB-CL) increased and the fast pathway (AP) ERP
decreased after the selective slow pathway ablation. The successful rate of RFA in patients with AVNRT in the
short-term results was 97,73%.
Keywords: AERP: atrial effective refractory period, AVNRT: atrioventricular nodal reentrant tachycardia,
RF: radiofrequency, VERP: ventricular effective refractory period.
catheter điện cực đốt trong buồng tim.
ĐẶT VẤN ĐỀ
Nhịp nhanh kịch phát trên thất do vòng vào
lại tại nút nhĩ thất (AVNRT) là loại nhịp nhanh
kịch phát trên thất (SVT) phổ biến hay gặp nhất
với tỉ lệ mắc phải gặp trong dân số chung là
5/1000(6). Việc sử dụng năng lượng sóng cao tần
có tần số radio (RFA) để triệt phá đường dẫn
truyền chậm được xem là phương pháp điều trị
triệt để hiện nay đối với AVNRT.
Chúng tôi tiến hành nghiên cứu nhằm đánh
giá hiệu quả thành công tức thời và ngắn hạn
của phương pháp RFA và các ảnh hưởng của
RFA lên dẫn truyền nhĩ thất.

PHƯƠNGPHÁP- ĐỐITƯỢNGNGHIÊNCỨU
Tiêu chuẩn nhận bệnh
Tất cả bệnh nhân có cơn nhịp nhanh kịch
phát trên thất do vòng vào lại tại nút nhĩ thất
(AVNRT) có triệu chứng hay mong muốn được
thực hiện thủ thuật điều trị triệt phá đường dẫn
truyền chậm bằng RFA tại bệnh viên tim Tâm

Đức từ 01/01/2015 đến 31/12/2016.
Tiêu chuẩn chẩn đoán AVNRT thể điển
hình hay không điển hình dựa vào khám lâm
sàng, điện tâm đồ 12 chuyển đạo và thăm dò
điện sinh lý.
Đường chậm được xác định vị trí dựa trên
hình ảnh màn hình huỳnh quang tăng sáng và
hình ảnh điện tâm đồ ghi được bởi đầu dây

Thủ thuật được xem là thành công khi:
không khởi kích được cơn AVNRT bằng kích
thích tim theo lập trình và không còn bằng
chứng đường dẫn truyền chậm nút nhĩ thất
(đường được triệt phá hoàn toàn hoặc đã bị thay
đổi tính dẫn truyền).
KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU
Chúng tôi có 88 ca trong mẫu nghiên cứu,
trong đó có 86 bệnh nhân AVNRT điển hình thể
chậm- nhanh với khoảng HA trung bình trong
cơn nhịp nhanh là 62 ± 15 mili giây, khoảng AH
trung bình là 280 ± 65 mili giâyvà hai trường hợp
bệnh nhân AVNRT thể không điền hình nhanhchậm với khoảng HA trung bình trong cơn là
290 ± 15 mili giây, khoảng AH là 86 ± 18 mili
giây. Chúng tôi không gặp trường hợp thể
AVNRT thể không điển hình chậm- chậm (AH >
HA, HA > 70 ms và AH > 200 ms).
Tuổi trung bình của dân số nghiên cứu là 49
± 14,5 năm (13 – 80 tuổi), tương tự như nghiên
cứu của tác giả Hideyuki Hara(4) và Eleftherios
Giazitzoglou(2). Theo y văn, tuổi trung bình cho

biểu hiện của AVNRT lần đầu tiên là 32 ± 18
tuổi, không liên quan đến bệnh tim thiếu máu
cục bộ hay bệnh tim cấu trúc(6).

Hội Nghị Khoa Học Kỹ Thuật BV. Nhân Dân Gia Định 2018

33


Nghiên cứu Y học

Y Học TP. Hồ Chí Minh * Phụ Bản Tập 22 * Số 6 * 2018

Bảng 1: Đặc điểm dân số nghiên cứu
Giá trị
(Trung bình ± độ
lệch chuẩn)
49 ± 14,5
3,9 ± 3,3
18/70 (20,45%
nam)

Thông số
Tuổi
Thời gian mắc bệnh năm
Nam/ nữ (% nam)
Tần số tim trước triệt phá ngoài cơn
(nhịp/phút)
Tần số tim trong cơn nhịp nhanh
(nhịp/phút)

Thời gian chu kỳ tim cơ bản (ms)
Thời gian chu kỳ tim trong cơn nhịp
nhanh (ms)
Tần số nhịp tim trong cơn nhịp nhanh
(nhịp/ph)
AH: thời gian dẫn truyền qua nút nhĩ thất
(ms)
HV: thời gian dẫn truyền His thất (ms)
Thời gian trơ hiệu quả cơ nhĩ AERP (ms)
Thời gian trơ hiệu quả cơ thất VERP (ms)
Điểm chu kỳ Wenckebach nhĩ-thất (ms)
Thời gian trơ đường dẫn truyền nhanh (ms)
- nhóm có bước nhảy AH.
hời gian trơ đường dẫn truyền chậm (ms)
– nhóm có bước nhảy AH.
Thời gian trơ nút nhĩ – thất chiều xuôi (ms)
– nhóm không có bước nhảy AH.
Thời gian trơ nút nhĩ – thất chiều ngược (ms)
Bước nhảy AH01/ > 01)

72,84 ± 12,56
171,91 ± 24,29
799,42 ± 140,62
356 ± 50,24
171,91 ± 24,29
73,89 ± 14,23
43,1 ± 7,92
229,65 ±26,68
209,12 ± 19,12
365,91 ± 49,51

322,16 ± 48,44
247,25 ± 30,16
212,25 ± 35,40
262,13 ± 38,05
88/00

Chúng tôi có chín bệnh nhân có bước nhảy
AH không điển hình (không có bước nhảy
AH) và 79 bệnh nhân (chiếm 89,77%) có bước
nhảy AH điển hình (có một bước nhảy
AH).Chúng tôi không có trường hợp nào có từ
02 bước nhảyAH trở lên.Kết quả của chúng tôi
khá tương đồng với tác giảPiotr Kułakowski
và cộng sự(8) ghi nhận có 87% bệnh nhân có
bước nhảy AH điển hình.
Thời gian trơ hiệu quả cơ nhĩ (AERP), thời
gian trơ hiệu quả cơ thất (VERP), thời gian dẫn
truyền nhĩ His (AH) và thời gian dẫn truyền
His-Thất (HV) trước và sau triệt phá đường dẫn
truyền chậm thay đổi không có ý nghĩa thống
kê.Kết này cũng tương tự như trong nghiên cứu
của các tác giả Eleftherios Giazitzoglou(5) và Trần
Song Giang(9).

34

Bảng 2: So sánh các thông số điện sinh lý tim trước
và sau triệt phá đường chậm:

Thông số

Trước triệt Sau triệt phá
phá đường đường chậm
chậm (ms)
(ms)
Giá trị p
(trung bình± (trung bình±
độ lệch
độ lệch
chuẩn)
chuẩn)

Thời gian trơ nhĩ
229,2 ± 26,58 231,6 ± 33,04 0,15
hiệu quả (ms)
AH: Thời gian dẫn
73,90 ± 14,23 75,38 ± 13,64 0,31
truyền nhĩ his (ms)
HV: Thời gian dẫn
43,09 ± 7,92 44,35 ± 7,99 0,08
truyền his thất (ms)
Thời gian trơ hiệu
quả
294,32 ±
322,16 ± 48,44
0,0001
50,32
truyền đường nhanh
(ms)
Điểm chu kỳ

Wenckebach nhĩ- 365,91 ± 49,51 392,95 ± 5,39 0,0001
thất (ms)

Thời gian trơ hiệu quả của đường
nhanhtrước triệt phá trong nghiên cứu chúng tôi
có giá trị trung bình là 322,16 ± 48,44 mili giây,
sau khi triệt phá là 294,32 ± 50,32 mili giây.
Chúng tôi ghi nhận thời gian trơ hiệu quả của
đường dẫn truyền nhanh sau triệt phá có thay
đổi ngắn lại đáng kể so với lúc chưa triệt phá, và
sự thay đổi này có giá trị ý nghĩa thống kê với p
< 0,001.Kết quả nghiên cứu của chúng tôi tương
tự như nghiên cứu của tác giả Ju Youn Kim và
cộng sự(7), Geller và cộng sự(4). Thời gian điểm
chu kỳ Wenckebech nút nhĩ thất trung bình sau
triệt phá đường chậm dài hơn đáng kể so với
trước khi triệt phá, với giá trị là 392,95 ± 5,39 mili
giây so với 365,91 ± 49,51 mili giây. Sự thay đổi
này có ý nghĩa thống kê với p < 0,0001. Kết quả
nghiên cứu của chúng tôi tương đồng với tác giả
Geller JC và cộng sự(3).
Tỉ lệ thành công tức thời trong nghiên cứu
chúng tôi là 100%, tỉ lệ thành công ngắn hạn (03
tháng sau triệt phá đường chậm) là 97%. Sau
triệt phá đường chậm lần 02, với 02 trường hợp
tái phát, chúng tôi không ghi nhận thêm trường
hợp nào tái phát cơn nhịp nhanh.

Hội Nghị Khoa Học Kỹ Thuật BV. Nhân Dân Gia Định 2018

Y Học TP. Hồ Chí Minh * Phụ Bản Tập 22 * Số 6 * 2018
Yếu tố tiên lượng thành công, tái phát sau thủ
thuật
Trong nghiên cứu chúng tôi, hai trường hợp
tái phát có đặc điểm: là nữ giới, tuổi trung bình
là 51 tuổi, thời gian bệnh trung bình 3,5 năm, tần
số tim ngoài cơn là 77 lần /phút, tần số tim trong
cơn là 195 lần/phút, đều là cơn AVNRT là thể
điển hình, cà hai đều có đường chậm được loại
bỏ hoàn toàn sau triệt phá.
Các thông số lâm sàng như tuổi trung bình,
thời gian bệnh, tần số tim ngoài cơn, số thuốc
chống rối loạn đã dùng trước thủ thuật, bệnh lý
đi kèm không có sự khác biệt giữa 02 nhóm.
Các thông số điện sinh lý tim trong lúc thăm
dò trong buồng tim không ghi nhận sự khác biệt
giữa hai nhóm từ AERP, VERP, AH, HV, điểm
thời gian chu kỳ Wenckebach, bước nhảy AH,
sóng dội ngược dẫn truyền lên nhĩ.
Chúng tôi ghi nhận ở nhóm tái phát có thời
gian thực hiện thủ thuật, thời gian triệt phá và
số lần triệt phá nhiều hơn đáng kề và có ý
nghĩa thống kê với p < 0,05 so với nhóm không
tái phát. Trường hợp tái phát của chúng tôi có
khó khăn trong việc tiếp cận và triệt đốt
đường chậm.
Theo nghiên cứu của tác giả Estner và cộng
sự phân tích trên 506 bệnh nhân AVNRT
được điều trị triệt phá đường chậm bằng RF và

theo dõi trong thời gian dài 903 ± 692 ngày, với
tỉ lệ tái phát 5,2% và tác giả kết luận rằng chỉ ở
nhóm tuổi trẻ hơn là có giá trị tiên lượng tái
phát sau triệt phá đường chậm, chứ không
phài các yếu tố lâm sàng hay các thông số điện
sinh lý tim bao gồm cả việc có bằng chứng còn
hiện diện đường dẫn truyền chậm (đường dẫn
truyền chậm chỉ bị thay đổi tính dẫn truyền
hay còn 01 sóng dội ngược echo beat dẫn
truyền lên nhĩ) sau triệt phá.
(2)

Một nghiên cứu khác của tác giả Feldman A
và cộng sự(3) phân tích trên 1419 trường hợp
bệnh nhân AVNRT được thực hiện triệt phá
đường chậm với tỉ lệ thành công tức thì là 98,1%
và theo dõi trong thời gian dài 63 ± 38 tháng, ghi
nhận có 1,5% bệnh nhân tái phát. Qua các phân

Nghiên cứu Y học

tích đơn biến và đa biến cho việc tiên lượng
thành công tức thì và tỉ lệ tái phát muộn, tác giả
kết luận rằng AVNRT thể không điển hình là
yếu tố tiên lượng làm giảm hiệu quả thành công
tức thì, và yếu tố tiên lượng tái phát cho AVNRT
sau triệt phá đường chậm là tuổi trẻ < 20 và giới
nữ. Không có sự khác biệt có ý nghĩa về tỉ lệ tái
phát muộn ở nhóm có hay không có tồn tại
đường dẫn truyền chậm (01 echo beat sau triệt

phá), việc sử dụng isoproterenol hay phương
pháp gây mê.
Như vậy qua hai công trình nghiên cứu lớn
của các tác giả đều đồng thuận rằng không có sự
khác biệt về các thông số điện sinh lý tim lúc
thăm dò triệt phá và có hay không bằng chứng
tồn tại đường dẫn truyền chậm sau triệt phá đều
không là yếu tố để tiên lượng tái phát. Cả hai
công trình nghiên cứu lớn của tác giả đều ghi
nhận tuổi trẻ là yếu tố tiên lượng độc lập cho tỉ lệ
tái phát sau triệt phá đường chậm.

BÀN LUẬN
Tỉ lệ nam giới trong số các bệnh nhân trong
nghiên cứu của chúng tôi là 20,45%, gần tương
đồng với các tác giả Eleftherios Giazitzoglou(5),
Piotr Kułakowski(6) và cũng tương tự như y
văn như theo hướng dẫn của ACC/AHA/HRS
năm 2015.
Tất cả bệnh nhân đều có ít nhất một triệu
chứng cơ năng của rối loạn nhịp nhanh, trong đó
cảm giác hồi hộp đánh trống ngực chiếm tỉ lệ cao
nhất (64,77%). Thời gian mắc bệnh trung bình từ
khi xuất hiện triệu chứng cơ năng của cơn nhịp
tim nhanh kịch phát đến lúc điều trị can thiệp
triệt phá trong nghiên cứu chúng tôi là 3,93 ±
3,31 năm (01 tháng đến 17 năm). Số thuốc chống
loạn nhịp trung bình mỗi bệnh nhân đã sử dụng
trong nghiên cứu là 1,5 ± 1 (giới hạn từ 1 đến 3).
Thuốc được dùng phổ biến nhất là chẹn beta

giao cảm 71,59%.

KẾT LUẬN
Thởi gian điểm chu kỳ Wenckebach nhĩ-thất
là 365,91 ± 49,51 mili giây, thời gian trơ hiệu quả
đường dẫn truyền nhanh là 322,16 ± 48,44 mili

Hội Nghị Khoa Học Kỹ Thuật BV. Nhân Dân Gia Định 2018

35


Nghiên cứu Y học

Y Học TP. Hồ Chí Minh * Phụ Bản Tập 22 * Số 6 * 2018

giây, thời gian trơ hiệu quả đường chậm là
247,25 ± 30,16 mili giây, thời gian chu kỳ tim
trong cơn nhịp nhanh là 356 ± 50,24 mili
giây.Thời gian trơ hiệu quả của đường nhanh
ngắn lại, điểm chu kỳ Wenckebach nút nhĩ thất
dài ra sau triệt phá.
Thời gian trơ hiệu quả cơ nhĩ, thời gian trơ
thất hiệu quả cơ thất, khoảng dẫn truyền AH,
HA, HV không thay đổi bởi việc triệt phá
đường chậm.

2.

3.

4.

5.

97,73% là AVNRT thể điển hình chậm –
nhanh, l2,27% là AVNRT thể không điển hình
nhanh – chậm. 89,77% bệnh nhân có bằng
chứng nút nhĩ thất có hai đường dẫn truyền
chậm – nhanh.
100% có kết quả thành công ngay tức thì sau triệt
phá và 98,73% có kết quả thành công ngắn hạn.

6.

Không có sự khác biệt giữa các đặc điểm lâm
sàng, cận lâm sàng hay các thông số điện sinh lý
tim giữa nhóm tái phát và nhóm không tái phát.

9.

TÀI LIỆU THAM KHẢO
1.

Estner H, Deisenhofer I (2006). Atriaventricular nodal reentrant
tachycardia- Catheter Ablation of Cardiac Arrhythmias.
Wurzburg: Springer.

36

7.

8.

Estner HL (2005). Acute and long-term results of slow pathway
ablation in patients with atrioventricular nodal reentrant
tachycardia: an analysis of the predictive factors for arrhythmia
recurrence. PACE, 28: 102–110.
Feldman A (2011). Predictors of acute and long-term success of
slow pathway ablation for atrioventricular nodal reentry
tachycardia: a single center series of 1,419 consecutive patients.
PACE, 34: 927–933.
Geller ME (2006). Narrow complex tachycardia after slow
pathway ablation: continue ablating? J Cardiovasc Electrophysiol,
17: 557–559.
Giazitzoglou E, Korovesis S et al (2010). Slow-Pathway Ablation
for Atrioventricular Nodal Re-Entrant Tachycardia with No
Risk of Atrioventricular Block. Hellenic J Cardiol, 51: 407- 412.
Katritsis DG (2010). Atrioventricular Nodal Reentrant
Tachycardia. American Hear Association, 122: 831-840.
Kim JJ, Kim SH et al (2016). Changes in atrioventricular Node
Physiology Following Slow Pathway Modification in Patients
with AV Node Re-entrant Tachycardia: The Hypothetical
Suggestion of Mechanism of Noninducibility of AVNRT.
International Journal of Arrhythmia, 17(1): 6-13.
Kułakowski P (2013). Ablation of atrioventricular nodal
reentrant tachycardia: predictors of long-term success.
Kardiologia Polska, 71, 9: 903–910.
Trần Song Giang (2013). Nghiên cứu đặc điểm điện sinh lý và
điều trị nhịp nhanh do vòng vào lại nút nhĩ thất bằng năng

lượng sóng có tần số radio. Thư viện quốc gia, đại học y Hà Nội, tr.
01- 140.

Ngày nhận bài báo:

15/06/2018

Ngày phản biện nhận xét bài báo:

09/07/2018

Ngày bài báo được đăng:

10/11/2018

Hội Nghị Khoa Học Kỹ Thuật BV. Nhân Dân Gia Định 2018