KHẢO SÁT GIÁ TRỊ SINH THIẾT DƯỚI HƯỚNG DẪN SIÊU ÂM QUA NGẢ TRỰC TRÀNG TRONG TẦM SÓAT UNG THƯ TIỀN LIỆT TUYẾN KHÔNG NHÂN pptx

KHẢO SÁT GIÁ TRỊ SINH THIẾT DƯỚI HƯỚNG DẪN SIÊU
ÂM QUA NGẢ TRỰC TRÀNG TRONG TẦM SÓAT UNG THƯ
TIỀN LIỆT TUYẾN KHÔNG NHÂN


TÓM TẮT
Mục tiêu đánh giá vai trò của sinh thiết tiền liệt tuyến (TLT) dưới hướng
dẫn của siêu âm qua ngả trực tràng đối với ung thư tiền liệt tuyến loại không
phát hiện nhân trên lâm sàng và siêu âm ngả trực tràng.
Phương pháp nghiên cứu: Mô tả cắt ngang trên 36 bệnh nhân có chỉ
định sinh thiết tiền liệt tuyến do PSA gợi ý nhưng không thấy nhân tại bệnh
viện Đại học Y dược trong thời gian 5 tháng (05/2005-10/2005). Chúng tôi
tiến hành sinh thiết theo phác đồ 10 ->18 mẫu và kiểm chứng bằng kết quả
giải phẫu bệnh .
Kết quả: 25% carcinôm tuyến TLT không thấy nhân được phát hiện
bằng sinh thiết dưới hướng dẫn siêu âm qua ngả trực tràng, với độ tuổi tập
trung 70->89 tuổi và nồng độ PSA 10->50ng/ml.
Kiến nghị: đẩy mạnh vai trò tầm soát ung thư TLT đối với những
bệnh nhân có PSA cao nhưng không thấy nhân qua thăm khám (lâm sàng và
siêu âm).
ABSTRACT
Objectives. To evaluate the value of biopsy with TRUS guidance in
detecting non-palpable prostate cancer.
Methods. By describing cross-study. Performing on 36 patients
having biopsy indication due to suspected PSA level without any nodes
noted on both clinical exam and transrectal ultrasound, in Ho Chi Minh
Medical University Hospital, from 05/2005-10/2005. We performed the 10-
18 samples biopsy protocol and confirmed by pathological results.
Results. 25% adenocarcinoma of prostate in the age of 70-89 and
PSA level 10-50ng/ml.
Recommendations. Stepping up using TRUS guiding biopsy in

screening prostate cancer in patients with high PSA level but no nodules
detected on clinical exam and ultrasound.
ĐẶT VẤN ĐỀ
Ung thư tiền liệt tuyến là bệnh lí thường gặp trong nhóm bệnh lí ác tính
thuộc hệ tiết niệu sinh dục. Từ 60 – 69 tuổi, tỉ lệ ung thư tiền liệt tuyến là 30 %,
tăng lên 67 % trong khỏang tuổi 80 – 89 tuổi. Vào năm 1998, tại Việt Nam, ước
lượng khỏang 90% các trường hợp ung thư tiền liệt tuyến không được chẩn đoán
khi bệnh nhân còn sống
(1)
.
Ngày nay, cùng với sự phát triển của các phương tiện chẩn đóan hình
ảnh, trong đó có siêu âm tiền liệt tuyến qua ngả trực tràng (TRUS), kết hợp
với lâm sàng (thăm khám hậu môn) và PSA (kháng nguyên đặc hiệu tiền liệt
tuyến), tạo thành bộ ba chẩn đoán quan trọng trong vấn đề tầm soát và đánh
giá ung thư tiền liệt tuyến. Song hành với siêu âm qua ngả trực tràng, sinh
thiết tiền liệt tuyến dưới hướng dẫn siêu âm cũng được ứng dụng rất nhiều từ
năm 1989, nhóm nghiên cứu của Stanford là nhóm đầu tiên
(3)
đề ra cách lấy
mẫu hệ thống dạng 6 mẫu (2 ở đáy, 2 ở phần giữa và 2 ở đỉnh của mỗi thùy).
Kết quả tầm soát khả quan với tỉ lệ 25% phát hiện ung thư trong nhóm có
PSA cao và có nhân gợi ý trên siêu âm
(3)
. Nhiều nhóm nghiên cứu khác trên
thế giới đã đặt ra các các lấy mẫu khác nhau, và trên từng nhóm nguy cơ
khác nhau, cụ thể tăng số mẫu lên đến 10, 12, thậm chí đến 24 mẫu
(3)
.
Tại Việt Nam, ứng dụng sinh thiết tiền liệt tuyến qua ngả siêu âm đầu dò
trực tràng đã có từ năm 2003, nhưng cách thức tiến hành và hiệu quả tầm soát

vẫn còn nhiều điểm chưa thống nhất. Tại bệnh viện Đại học Y Dược thành phố
Hồ Chí Minh, nhóm nghiên cứu chúng tôi bắt đầu triển khai kĩ thuật này từ
tháng 5/2005, trong đó có tách biệt một nhóm nghiên cứu nhỏ liên quan đến vai
trò tầm soát ung thư tiền liệt tuyến của sinh thiết dưới hướng dẫn siêu âm trên
những bệnh nhân có yếu tố PSA cao nhưng không khám thấy nhân trên lâm
sàng lẫn qua siêu âm ngả trực tràng.
Mục tiêu
- Khảo sát tỉ lệ ung thư tiền liệt tuyến phát hiện được nhờ sinh thiết
dưới hướng dẫn siêu âm qua ngả trực tràng trên nhóm bệnh nhân có PSA
cao nhưng không thấy nhân trên khám lâm sàng và siêu âm ngả trực tràng.
- Xác định cách lấy mẫu sinh thiết chuẩn trong tầm soát ung thư tiền liệt
tuyến lọai không thấy nhân.
- Đánh giá sơ bộ đặc điểm dịch tể học và tương quan về PSA của
nhóm bệnh nhân này.
Phương pháp nghiên cứu
Mô tả, cắt ngang.
Thời gian nghiên cứu: tháng 5/2005 đến tháng 10/2005 (5 tháng).
Cách thức tiến hành
Các bước chuẩn bị trước sinh thiết
- Chẩn đoán: thực hiện siêu âm chẩn đoán tiền liệt tuyến qua ngã trực
tràng và xét nghiệm PSA (giá trị trong một tuần trước khi thực hiện sinh thiết).
- Tư vấn và giải thích về thủ thuật sinh thiết và các biến chứng
- Các xét nghiệm về chức năng đông máu được thực hiện trước khi
sinh thiết (công thức máu toàn phần, TQ và TCK.)
- Cho kháng sinh dự phòng trước một ngày (thường dùng Cipro +
amox + metronidazol)
- Khuyên bệnh nhân nên ăn nhẹ vào 1 ngày trước thủ thuật sinh thiết
và nên đi đại tiện vào sáng sớm trước thủ thuật
Các bước căn bản trong quá trình sinh thiết:
- Bệnh nhân có thể nhập viện một ngày trước khi thực hiện sinh thiết

(đặc biệt trường hợp bệnh nhân ở xa) hoặc bệnh nhân có thể tới trong ngày
(daily outpatients) nếu bệnh nhân đã uống kháng sinh phòng ngừa, được làm
đầy đủ xét nghiệm và đã được tư vấn tốt.
- Bệnh nhân đi tiểu sạch ngay trước khi thực hiện sinh thiết
- Bệnh nhân thay đồ, nằm trên giường tư thế nghiêng trái, đầu gối co
lên bụng, mông đưa ra sát bờ giường để bác sĩ dễ thao tác.
- Tiêm bắp Gentamycine 80mg ngay trước thủ thuật.
- Thăm khám hậu môn bằng ngón tay (DRE digital rectal exam).
- Bác sĩ siêu âm sẽ đánh giá lại tiền liệt tuyến (kích thước + thể tích)
trước khi sinh thiết.
- Dùng dụng cụ soi trực tràng (proctoscopy) : qua đó sát trùng vùng
thành trực tràng sát tiền liệt tuyến bằng Betadine.
- Có hoặc không gây tê tại chổ bằng lidocain 2% ( dùng kim 21, loại
kim chọc tủy sống).
- Tùy theo vị trí nhân cũng như thể tích của tiền liệt tuyến mà sơ đồ và
số lượng các vị trí sinh thiết (tối thiểu là 10, tối đa là 18 điểm sinh thiết theo
sơ đồ).

- Dùng hình ảnh siêu âm động (realtime) chọn vị trí sinh thiết và dùng
súng có lắp kim để sinh thiết.
- Thời gian thực hiện quá trình sinh thiết khoảng 20-30 phút.
- Ngay sau khi sinh thiết xong, bệnh nhân nằm ngửa và để hai chân
bắt chéo, nghỉ 5-10 phút trước khi chuyển về khoa phòng.
- Tất cả mẫu sinh thiết (samples) được đặt trong các lọ chứa Formaldehyte
riêng biệt và có ghi rõ vị trí mẫu sinh thiết trên từng lọ. Tất cả mẫu sinh thiết
chuyển cho khoa giải phẫu bệnh trong ngày.
Theo dõi bệnh nhân sau sinh thiết
Chuyển bệnh nhân về khoa phòng nghỉ ngơi ít nhất 2 giờ. Bệnh nhân
có thể xuất viện ngay trong ngày sau khi được tư vấn và hướng dẫn.
Tư vấn cho bệnh nhân trước khi cho bệnh nhân về:

- Tiếp tục dùng tiếp kháng sinh như trên ba ngày
- Giải thích các tai biến có thể xảy ra: như tiểu máu, đi phân máu, xuất
tinh có máu, khối máu tụ tiền liệt tuyến và đau - khó chịu.
- Trong trường hợp tai biến trầm trọng như chảy máu kéo dài hoặc
nhiễm trùng hoặc bí tiểu, khuyên bệnh nhân nhập viện để kịp thời xử lý (tỉ lệ
này 1:1000, theo các nghiên cứu nước ngoài).
Kết quả giải phẫu bệnh sẽ được quản lý trực tiếp tại khoa phòng hoặc
bệnh nhân lấy trực tiếp từ khoa giải phẫu bệnh.
KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU
Sau 5 tháng thực hiện (tháng 5/2005 – 10/2005) tại Bệnh viện Đại học
Y Dược Thành phố Hồ Chí Minh, chúng tôi ghi nhận 36 ca không khám
thấy nhân trên lâm sàng và siêu âm nhưng có PSA cao, có chỉ định sinh thiết
tiền liệt tuyến dưới hướng dẫn siêu âm qua ngả trực tràng.
Tỉ lệ phân bố theo tuổi
Tu
ổi
50
- 59
60 -
69
70 -
79
80
-
89
90
- 99
Tổn
g
Số

ca
2 6 17 10 1 36
% 5,5
6
16,6
7
47,2
2
27,7
8
2,7
8
100

Tỉ lệ phân bố theo PSA
PSA
(ng/ml)
<
4
4
- 10
10-
50
>
50
Tổng

Số
ca
0

9 26 1 36
% 0

25 72,22

2,78 100
Tỉ lệ phân bố theo kết quả giải phẫu bệnh
Loại

Bình
thường
Tăng
sản l
ành
tính TLT
Carcinôm
tuyến TLT
Tổng

Số
ca
3 24 9 36
% 8,33

66,67 25 100
Tất cả các trường hợp khảo sát đều được đo thể tích tiền liệt tuyến
trên siêu âm, và tính tỉ trọng PSA. Ghi nhận tỉ trọng cao (0,11 đến 1,56)
trong nhóm nghiên cứu, đây cũng là chỉ định để sinh thiết tiền liệt tuyến
dưới hướng dẫn siêu âm qua ngả trực tràng đối với tiền liệt tuyến không

khám thấy nhân (lâm sàng lẫn siêu âm).
Tỉ lệ phân bố tuổi trong nhóm Carcinôm tuyến TLT
Tuổ
i
5
0 - 59
6
0 - 69
70 -
79
80 -

89
90 -
99
Tổn
g
Số
ca
0

0

4 4 1 9
% 0

0

44,4
4

44.4
4
11,1
1
100
Tỉ lệ phân bố PSA trong nhóm Carcinôm tuyến TLT
PSA
(ng/ml)
<
4
4 -
10
10-
50
>
50
Tổng

Số
ca
0

1 8 0

9
% 0

11,11 88.89

0

100
Không ghi nhận biến chứng nhiễm trùng và khối máu tụ lớn trong quá
trình thực hiện.
BÀN LUẬN
Sau 5 tháng nghiên cứu (05/2005->10/2005) tại khoa Chẩn đoán hình
ảnh Bệnh viện Đại học Y dược TP.HCM, chúng tôi ghi nhận được 36 ca
được chỉ định sinh thiết tiền liệt tuyến mà kết quả lâm sàng và siêu âm
không thấy nhân, trong đó tỉ lệ giải phẫu bệnh carcinôm tuyến TLT là 25%
(9/36ca). Trong y văn
(2,4)
ghi nhận 52% tổn thương được sinh thiết là
carcinôm tuyến nhưng tỉ lệ này bao gồm cả sinh thiết hệ thống lẫn sinh thiết
chọn lọc đối với bệnh nhân có nhân (lâm sàng hoặc siêu âm). Ở Việt Nam
chưa có nghiên cứu tương ứng để đối chứng.
Các bước thực hiện sinh thiết được mô tả tuần tự trong phần phương
pháp nghiên cứu, số mẫu lấy tùy thuộc vào thể tích tiền liệt tuyến ghi nhận
được trên siêu âm, từ 10 – 18 mẫu theo sơ đồ.
Tỉ lệ phân bố theo tuổi của nhóm nghiên cứu tập trung trong độ tuổi
70->89 tuổi. Tỉ lệ xuất hiện carcinôm tuyến TLT trong độ tuổi này cũng
chiếm đa số (44,44% từ 70->79 tuổi và 44,44% từ 80->89 tuổi). Dưới 70
tuổi nghiên cứu không ghi nhận được kết quả dương tính đối với carcinôm
tuyến TLT, có thể do mẫu thực hiện chưa đủ lớn.
Tỉ lệ phân bố theo PSA có 72,22% trong khoảng 10-50 ng/ml. Trong
nhóm carcinôm tuyến TLT, tỉ lệ PSA trong khoảng này chiếm ưu thế (8/9
ca, 88,89%), chỉ có 1 ca có PSA 6,39ng/ml nhưng thể tích TLT là 30ml, nên
tỉ trọng PSA đo được là 2,13 (cao hơn nhiều so với chỉ số bình thường là
0,12->0,15), giải thích được nguy cơ cao của carcinôm tuyến TLT.
KẾT LUẬN
Theo các mục tiêu đã đặt ra, chúng tôi có kết quả sau:

- Tỉ lệ carcinôm tuyến trong nhóm không có nhân được phát hiện trên lâm
sàng và siêu âm là 25%.
- Các bước thực hiện sinh thiết được mô tả tuần tự trong phần phương
pháp nghiên cứu.
- Tỉ lệ phân bố theo tuổi trong nhóm carcinôm tuyến TLT tập trung
trong khoảng tuổi 70-90 và nồng độ PSA 10-50ng/ml.
Nghiên cứu thực hiện trong thời gian ngắn và số mẫu không nhiều nên
kết quả còn chưa mang tính khái quát nhưng vẫn cho thấy được vai trò rất
quan trọng của sinh thiết tiền liệt tuyến dưới hướng dẫn của siêu âm ngả trực
tràng trong tầm soát ung thư tiền liệt tuyến đối với nhóm không thấy nhân
trên thăm khám (lâm sàng lẫn siêu âm ngả trực tràng).