Đánh giá kết quả bước đầu phẫu thuật nội soi sau phúc mạc cắt bướu thượng thận

Y Học TP. Hồ Chí Minh * Phụ Bản Tập 20 * Số 4 * 2016

Nghiên cứu Y học

ĐÁNH GIÁ KẾT QUẢ BƯỚC ĐẦU PHẪU THUẬT NỘI SOI
SAU PHÚC MẠC CẮT BƯỚU THƯỢNG THẬN
Võ Phước Khương*, Phạm Duy Quang*, Hoàng Đức Lành*

TÓM TẮT
Đặt vấn đề và mục tiêu: Phẫu thuật nội soi sau phúc mạc cắt bướu thượng thận là phương pháp điều trị ít
xâm hại dần thay thế phẫu thuật mở trong điều trị các sang thương của tuyến thượng thận. Chúng tôi đánh giá
hiệu quả của phương pháp qua thời gian mổ, tai biến, biến chứng, và thời gian nằm viện.
Phương pháp: Từ tháng 8/2011 đến tháng 5/2016 chúng tôi thực hiện phẫu thuật cắt bướu thượng thận
qua nội soi sau phúc mạc 25 trường hợp (TH) bao gồm 16 bướu bên trái và 9 bướu bên phải. Tuổi từ 18 đến 69
(TB: 43,6±12 tuổi) gồm 20 nữ và 5 nam.
Kết quả: Thời gian mổ từ 70 phút (ph) đến 240 phút (trung bình (TB): 121 ± 35,7 phút). Lượng máu mất từ
20 mL đến 100 mL (TB: 58,7 ± 29,4 mL). Lâm sàng thường gặp nhất là Hội chứng Conn (12 trường hợp trong đó
có 1 là bướu 2 bên), Hội chứng Cushing (7 trường hợp, 1 trường hợp bướu 2 bên) và cường Aldosteron (1 trường
hợp). Kích thước bướu từ 10mm đến 60mm (TB: 28,6 ± 12,7mm). Thời gian nằm viện sau mổ từ 2 đế 6 ngày
(TB: 4,4 ± 1,2 ngày). Không có tai biến, biến chứng nặng, không có trường hợp tử vong.
Kết luận: Nội soi sau phúc mạc là phương pháp ít xâm hại được ứng dụng an toàn và hiệu quả trong điều
trị bướu thượng thận.
Từ khóa: Nội soi sau phúc mạc cắt tuyến thượng thận.

ABSTRACT
RESULTS OF RETROPERITONEAL LAPAROSCOPIC ADRENALECTOMY
Vo Phuoc Khuong, Pham Duy Quang, Hoang Duc Lanh
* Y Hoc TP. Ho Chi Minh * Supplement of Vol. 20 - No 4 - 2016: 17 - 21
Background and aims: Retroperitoneal Laparoscopic adrenalectomy has become an effective option for
removing adrenal gland tumors. We evaluated the retroperitoneal approach with regard to operative times,
complications and hospital stay.

Methods: From August 2011 to May 2016 we performed retroperitoneal laparoscopic adrenalectomy in 25
patients with adrenal gland tumors including 16 on the left and 9 on the right side, in 20 women and 5 men.
Patient age was 43.6 years ± 12 (range 18 to 69 years).
Results: Mean operative time was 121 minutes ± 35.7 (range 70 to 240 minutes). Estimated blood loss was
58.7 mL ± 29.4 (range 20 to 100 mL). Average hospital stay was 4.4 days ± 1.2 (range 2 to 6 days). The most
common lesions were Conn’s syndrome in 12 patients with bilateral hyperplasia in 1, primary
hyperaldosteronism in 1 and Cushing´s syndrome in 7 with bilateral hyperplasia in 1. Average tumor size was
28.6 mm ± 12.7. (Range 10 to 60 mm).
Conclusions: The retroperitoneal approach to laparoscopic adrenalectomy was the safety and efficacy
procedure for adrenal tumors.
Key words: Retroperitoneal laparoscopic adrenalectomy.

* Bệnh viện Nguyễn Tri Phương
Tác giả liên lạc: Bs Võ Phước Khương

Chuyên Đề Niệu - Thận

ĐT: 0903740583

Email:

17


Nghiên cứu Y học

Y Học TP. Hồ Chí Minh * Phụ Bản Tập 20 * Số 4 * 2016

ĐẶT VẤN ĐỀ
Kể từ khi Gagner thực hiện thành công cắt

bướu thượng thận qua phẫu thuật nội soi vào
năm 1992, phương pháp can thiệp ít xâm hại này
trở nên là phương pháp điều trị ngoại khoa
chính yếu, dần thay thế phẫu thuật mở trong
điều trị các sang thương của tuyến thượng thận
do tính hiệu quả của phương pháp, tỉ lệ tai biến,
biến chứng thấp, giảm đau hậu phẫu cũng như
thời gian nằm viện ngắn và người bệnh sớm trở
lại làm việc(1,2,6,9).
Tuyến thượng thận nằm trong một khoang
hẹp sau phúc mạc. Phẫu thuật viên thường tiếp
cận tuyến thượng thận qua hai đường: nội soi
ngang qua phúc mạc và nội soi hông lung sau
phúc mạc. Khởi đầu phẫu thuật nội soi ngang
qua phúc mạc thường được sử dụng do khoang
làm việc rộng rãi, tầm nhìn và các mốc giải phẫu
được xác định rõ. Những năm gần đây đường
vào sau phúc mạc được áp dụng rộng rãi hơn, đã
có nhiều báo cáo cho thấy hiệu quả và an toàn
của đường sau phúc mạc. Tại Việt Nam, năm
2004 Nguyễn Phúc Cẩm Hoàng(8) thực hiện
thành công trường hợp đầu tiên cắt bướu
thượng thận qua nội soi hông lưng sau phúc mạc
và đến nay hầu hết các trung tâm niệu khoa tại
Việt Nam đều áp dụng phương pháp này. Qua
nghiên cứu này chúng tôi muốn đánh giá kết
quả bước đầu tính hiệu quả và an toàn của của
phẫu thuật nội soi sau phúc mạc trong điều trị
cắt bướu thượng thận.

ĐỐITƯỢNG-PHƯƠNGPHÁPNGHIÊNCỨU
Phương pháp nghiên cứu
Nghiên cứu được thực hiện theo phương
pháp mô tả từng trường hợp lâm sàng. Toàn bộ
các trường hợp được chẩn đoán bướu thượng
thận và được phẫu thuật cắt bướu thượng thận
qua nội soi sau phúc mạc từ tháng 8/2011 đến
tháng 5/2016 tại bệnh viện Nguyễn Tri Phương
Tp Hồ Chí Minh. Đánh giá về nội tiết trước mổ
được thực hiện tất cả các trường hợp. Các bướu
chức năng là các bướu có tiết Hormone, các

18

bướu không chức năng là các bướu không tiết
Hormone. Chỉ định phẫu thuật sau khi đã thảo
luận với bác sĩ Nội tiết và bệnh nhân (BN).
Không đưa vào nghiên cứu các trường hợp kích
thước bướu > 7 cm (đo trên phim CT), có vết mổ
cũ ở hông lưng hoặc nghi ngờ là bướu ác tính.
Ghi nhận trước mổ các thông số về tuổi, giới,
kích thước bướu, các chỉ số xét nghiệm nội tiết.
Trong và sau mổ ghi nhận thời gian mổ, lượng
máu mất, các tai biến, biến chứng, kết quả giải
phẫu bệnh, thời gian nằm viện.

Kỹ thuật thực hiện
Phương pháp vô cảm: mê nội khí quản. Tư
thế nằm nghiên 90°. Rạch da 1,5cm tại vị trí góc
sườn lưng hoặc đầu sườn 12. Tạo khoang sau

phúc mạc bằng bơm bóng. Đặt 3 cổng vào theo
thứ tự: góc sườn lưng hoặc đầu sườn 12 (cổng
10), đường nách giữa ở giữa xương sườn 12 và
mào chậu (cổng đèn soi), đường nách trước
(cổng 5). Hình 1 chỉ vị trí đặt 3 cổng vào nội soi.
Cắt mở cân mạc thận, bóc tách dọc thận đến hố
trên thận, bóc tách toàn bộ bướu, kẹp và cắt
cuống mạch máu thượng thận, cho bướu vào
bao tay găng và lấy ra ngoài qua chỗ rạch da 1,5
cm. Kết thúc phẫu thuật, dẫn lưu hố trên thận
bằng ống oxy xanh số 16.

KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU
Từ tháng 8/2011 đến tháng 5/2016, chúng tôi
thực hiện phẫu thuật nội soi sau phúc mạc cắt
bướu thượng thận 25 trường hợp bao gồm 16
bên trái và 9 bên phải, tuổi trung bình là 43,6 ± 12
(từ 18 đến 69 tuổi), gồm 20 nữ và 5 nam. Bảng 1
chỉ các thông số mẫu nghiên cứu. Chỉ định phẫu
thuật bao gồm 5 trường hợp bướu không chức
năng và 20 trường hợp bướu chức năng. 5
trường hợp bướu không chức năng không có
biểu hiện lâm sàng, ngoài tiền căn tăng huyết áp
(3 trường hợp) từ 3 đến 10 năm, có điều trị
thường xuyên. 20 trường hợp bướu chức năng
có triệu chứng lâm sàng và cận lâm sàng được
chẩn đoán là Hội chứng Conn (12 trường hợp),
Hội chứng Cushing (7 trường hợp) và cường
Aldosterone (1 trường hợp). 2 trường hợp bướu

Chuyên Đề Niệu - Thận


Y Học TP. Hồ Chí Minh * Phụ Bản Tập 20 * Số 4 * 2016
2 bên. Bảng 2 cho thấy biểu hiện lâm sàng của 25
trường hợp.

Bảng 3: Kết quả giải phẫu bệnh lý.
Bướu tuyến vùng vỏ
Bướu tuyến vùng tủy
Tăng sản
Bướu dạng nang
Bướu ác tính
Tổng cộng

Bảng 1: Đặc điểm dân số
Tuổi (TB)
Giới (nữ/nam)
Bên mổ (trái/phải)
Có phẫu thuật mở trước
Tăng huyết áp
Bướu chức năng
Bướu không chức năng
Kích thước (KT) bướu (TB)

18->69(43,6 ± 12)
20/5
16/9
1
3

20
5
10->60(28,6 ± 12.7)

Bảng 2: Biểu hiện lâm sàng
Hội chứng Cushing
Hội chứng Conn
Cường Aldosteron
Bướu không chức năng
Tổng cộng

Số lượng
7 (1 TH bướu 2 bên)
12 (1 TH bướu 2 bên)
1
5
25

Kích thước bướu thay đổi từ 10mm đến
60mm (TB: 28,6 ± 12,7mm), kích thước bướu
không chức năng là 33,2 ± 9,5mm (từ 17mm đến
40mm), kích thước bướu chức năng là 27,5 ±
13,4mm.
Không có tai biến, biến chứng nặng trong và
sau mổ. Ghi nhận 2 trường hợp (8,7%) rách phúc
mạc trong mổ, lỗ rách nhỏ không cần xử trí, 2
trường hợp (8,7%) rách vỏ bao bướu gây chảy
máu bướu. Lượng máu mất trung bình 58,7 ±
29,5 mL (từ 20 mL đến 100 mL). Thời gian mổ
thay đổi từ 70 phút đến 240 phút (TB: 121 ± 35,7

phút). Dẫn lưu được rút bỏ từ ngày thứ 1 đến
ngày thứ 3 hậu phẫu. Thời gian nằm viện từ 2
ngày đến 6 ngày (TB: 4,4 ± 1,2 ngày). 2 trường
hợp bướu 2 bên, bệnh nhân không quay lại theo
hẹn để mổ bên đối diện. Tất cả các trường hợp
Hội chứng Conn sau mổ Kali máu vẫn thấp,
chúng tôi tiếp tục bổ sung Kali đường uống,
tương tự, chúng tôi sử dụng Hydrocortisone
đường uống sau mổ các trường hợp Hội chứng
Cushing. Bảng 3 cho thấy kết quả giải phẫu bệnh
lý của 25 trường hợp.

Nghiên cứu Y học

Số lượng
17
1
4
1
2
25

BÀN LUẬN
Lợi điểm của phương pháp nội soi sau
phúc mạc
Những năm gần đây, xu hướng ứng dụng
các phương pháp điều trị ít xâm hại được phổ
biến rộng rãi trong Niệu khoa trong đó có kỹ
thuật cắt bỏ bướu thượng thận qua nội soi. Hiện
nay có 2 cách tiếp cận tuyến thượng thận qua nội

soi là ngang qua phúc mạc và sau phúc mạc.
Trong nghiên cứu chúng tôi thực hiện qua ngả
sau phúc mạc tất cả các trường hợp. Đối với ngả
sau phúc mạc, tuy khoang làm việc nhỏ hơn
nhưng việc xác định các mốc giải phẫu quen
thuộc đối với các bác sĩ Niệu khoa, đồng thời cho
một đường đi trực tiếp đến tuyến thượng thận
trong khi đi qua khoang phúc mạc phải vén và
bóc tách các cơ quan lân cận như gan, lách, ruột,
v.v. mặc dù sẽ có khoang làm việc rộng rãi hơn
và tầm nhìn rõ hơn. Một lợi điểm khác của ngả
sau phúc mạc là có thể thực hiện phẫu thuật ở
các trường hợp có dầy dính ổ bụng nhất là các
trường hợp có phẫu thuật ổ bụng trước đó.
Trong nghiên cứu của chúng tôi có 1 trường hợp
có tiền căn phẫu thuật thủng tạng rỗng cách 5
năm, khoang sau phúc mạc không bị dày dính,
vẫn thuận lợi cho cuộc mổ. Ngoài ra khoang sau
phúc mạc tương đối kín thuận tiện cho việc cầm
máu khi bơm hơi tạo áp lực chèn các mạch máu
nhỏ(1). Kết quả một số báo cáo trong nước cho
thấy hiệu quả của phương pháp nội soi sau phúc
mạc về thời gian mổ, lượng máu mất, thời gian
nằm viện và tai biến, biến chứng (bảng 4).

Bảng 4: Các báo cáo trong nước cắt bướu thượng thận qua nội soi
Báo cáo
Số BN Thời gian (T/g) mổ (ph) Máu mất (mL) T/g N/V (ngày) KT bướu (cm) Tai biến nhẹ/ mổ
(10)
Ngô X. Thái (2010)

106
111 ± 45,4
82 ± 42,5
4,8
4,2 ± 1,8
(4)
Hoàng V. Khả (2014)
14
132,4
6,13
4,62

Chuyên Đề Niệu - Thận

19


Nghiên cứu Y học
Báo cáo
(11)
Vũ V. Hà (2015)
Nghiên cứu (2016)

Y Học TP. Hồ Chí Minh * Phụ Bản Tập 20 * Số 4 * 2016

Số BN Thời gian (T/g) mổ (ph) Máu mất (mL) T/g N/V (ngày) KT bướu (cm) Tai biến nhẹ/ mổ
42
95,4 ± 24,1
90,7 ± 14,5
3,5

28 ± 11,4
4,8%
25
121 ± 35,7
58,7 ± 29,4
4,4 ± 1,2
28,6 ± 12,7
17,4%

BN: bệnh nhân, T/g: thời gian, N/V: nằm viện, KT: kích thước, TB: tai biến.

Kích thước bướu
Chúng tôi chỉ định phẫu thuật các trường
hợp có kích thước bướu < 7cm vì các bướu có
kích thước lớn sẽ chiếm nhiều thể tích trong
khoang làm việc vốn không được rộng rãi làm
cho thao tác dụng cụ khó khăn làm kéo dài thời
gian phẫu thuật đồng thời bướu có thể chèn ép
vào các cơ quan lân cận và các mạch máu lớn
làm tăng nguy cơ chảy máu khi bóc tách. Báo cáo
của Agha và cho thấy thời gian phẫu thuật kéo
dài hơn và mất máu nhiều hơn ở nhóm có kích
thước bướu > 6 cm(1). Tương tự, Aksakal và cs.
báo cáo tỉ lệ mất máu nhiều hơn ở nhóm bướu >
5cm so với nhóm có bướu < 5cm (145 mL so với
55 mL)(2). Hơn nữa những bướu có kích thước >
6-8cm có nguy cơ là bướu ác tính(3,5,6), các tác giả
khuyến cáo nên phẫu thuật mở những trường
hợp này nhất là những bướu có khả năng đã
xâm lấn xung quanh, chỉ nên chỉ định phẫu

thuật nội soi những bướu < 8 cm vì an toàn và
dự hậu về sau. Nghiên cứu của chúng tôi có 2
trường hợp kết quả giải phẫu bệnh lý là ác tính,
tuy nhiên kích thước bướu nhỏ (khoảng 3cm) và
chưa xâm lấn xung quanh nên bóc tách dễ dàng
và không có biến chứng. Do đó chúng tôi cho
rằng những bướu ác tính có kích thước nhỏ vẫn
hiệu quả với phương pháp này. Đối với các
bướu không chức năng, thông thường bệnh
nhân không có dấu hiệu lâm sàng mà phát hiện
bệnh qua siêu âm, CT hoặc MRI khi đi khám vì
lý do khác, chỉ định phẫu thuật được khuyến cáo
khi bướu > 4 cm(9) hoặc bướu nhỏ hơn nhưng có
tăng huyết áp đi kèm(10). Nghiên cứu có 5 trường
hợp bướu không chức năng kích thước từ 17mm
đến 40mm (TB: 33,2 ± 9,4 mm), với 3 trường hợp
đang điều trị tăng huyết áp.

Kiểm soát chảy máu trong mổ
Thượng thận là cơ quan giàu mạch máu, khi
bóc tách có thể làm rách vỏ bao tuyến gây chảy
máu, trong nghiên cứu có 2 trường hợp rách vỏ

20

bao khi bóc tách, chúng tôi cầm máu bằng chèn
gạc với áp lực bơm hơi trong khoang từ
15mmHg đến 20mmHg là đủ. Kinh nghiệm của
Agha là bóc tách bướu cùng với lớp mỡ xung
quanh vừa tránh tổn thương lớp vỏ bao vừa

tránh đụng chạm đến bướu nhất là các bướu
Pheochromocytoma(1). Nguyên nhân khác gây
chảy máu trong mổ là từ tĩnh mạch thượng thận,
chúng tôi cũng như các tác giả đều tìm kẹp và cắt
cuống mạch máu để kiểm soát chảy máu trong
mổ, tuy nhiên một số trường hợp các mạch máu
rất nhỏ chúng tôi dùng dụng cụ phẫu tích nội soi
vừa đốt vừa cắt là đủ cầm máu. Chúng tôi không
có trường hợp nào tổn thương tĩnh mạch chủ
dưới gây chảy máu nặng do đó lượng máu mất
trong nghiên cứu khá thấp so với các báo cáo
khác (bảng 4).

KẾT LUẬN
Với kết quả không có tai biến, biến chứng
nặng, lượng máu mất là 58 mL, thời gian mổ
khoảng 121 phút, thời gian nằm viện ngắn,
chúng tôi cho rằng phương pháp nội soi sau
phúc mạc là an toàn và hiệu quả trong điều trị
các sang thương của tuyến thượng thận.

TÀI LIỆU THAM KHẢO
1.

2.

3.
4.

5.

6.

Agha A, Iesalnieks I, Hornung M et al (2015), Laparoscopic
trans- and retroperitoneal adrenal surgery for large tumors J.
Minim Access Surg. 10(2): 57-61.
Aksakal N, Agcaoglu O, Barbaros U et al (2015), Safety and
feasibility of laparoscopic adrenalectomy: What is the role of
tumour size? A single institution experience J.Minim Access
Surg. 11(3): 184-186.
Gupta PK, Natarajan B, Pallati PK et al (2011), Outcomes after
laparoscopic adrenalectomy Surg. Endosc 25: 784-794.
Hoàng Văn Khả, Huỳnh Tấn Trí, Trần Xuân Hòa (2014), Đánh
giá kết quả phẫu thuật cắt u tuyến thượng thận qua nội soi
sau phúc mạc tại Bệnh viện Đa khoa tỉnh Bình Định Tạp chí Y
Dược học Đặc san HNKH thường niên lần 8 Hội Tiết niệu Thận
học Việt Nam-8/2014, tr: 82-86.
Kumar S, Bera MK, Vijay MK et al (2010), Laparoscopic
Adrenalectomy: a single center experience J. Minim Access
Surg. 6: 100-105.
Mohommadi-Falla MR, Badalzadeh A, Izadseresht B et al
(2013), Comparison of transperitoneal versus retroperitoneal

Chuyên Đề Niệu - Thận


Y Học TP. Hồ Chí Minh * Phụ Bản Tập 20 * Số 4 * 2016

7.

8.

9.

laparoscopic adrenalectomy in a prospective randomized
study J. Laparoendosc. Advan. Surg. Technique 23(4): 362-366.
Ngô Xuân Thái, Trần Ngọc Sinh và cs. (2010), Phẫu thuật nội
soi sau phúc mạc cắt tuyến thượng thận tại Bệnh viện Chợ
Rẫy Y học Việt Nam Tập 375, số 2 tr: 544-549.
Nguyễn Phúc Cẩm Hoàng, Nguyễn Thanh Mai, Trần Thanh
Phong (2005), Nhân một trường hợp cắt bướu tuyền thượng
thận qua nội soi sau phúc mạc vùng hông lưng Y học Việt Nam
313: 198-204.
Oz B, Alcan A, Emek E et al (2015), Laparoscopic surgery in
functional and nonfunctional adrenal tumors: A single center
experience Asian J. Surg. xx: 1-7.

10.

11.

Pedziwiatr M, Natkaniec M, Kisialeuski M (2014), Adrenal
incientalomas should we operate on small tumors in the era of
laparoscopy? Int. J. Endocrinol. 2014: 658483.
Vũ Văn Hà, Lê Huy Bình, Nguyễn Ngọc Sơn, Hoàng Long
(2015), Kết quả phẫu thuật cắt u tuyến thượng thận lành tính
qua nội soi sau phúc mạc Y học Tp Hồ Chí Minh Tập 19, số 4 tr:
47-51.

Ngày nhận bài báo:

31/5/2016

Ngày phản biện nhận xét bài báo:

13/6/2016

Ngày bài báo được đăng:

Chuyên Đề Niệu - Thận

Nghiên cứu Y học

30/06/2016

21