đánh giá kết quả bước đầu phẫu thuật bóc vỏ phổi theo từng giai đoạn bệnh của viêm mủ màng phổi

GIỚI THIỆU LUẬN ÁN
1. Đặt vấn đề
Viêm mủ màng phổi (VMMP) là một bệnh lý do viêm nhiễm
tạo mủ trong khoang màng phổi (KMP). Bệnh có thể diễn biến cấp
tính hoặc mạn tính. VMMP thường do các loại vi khuẩn (VK) gây
bệnh trực tiếp tại KMP hoặc thứ phát sau nhiễm trùng phổi phế quản
[1], [4], [5], [6], [42].
Theo Hiệp hội Lồng ngực Hoa Kỳ (The American Thoracic
Society - ATS) VMMP tiến triển theo 3 giai đoạn: Giai đoạn I là
viêm mủ xuất tiết (exudative empyema). Giai đoạn II là quá trình
lắng đọng fibrin hình thành các vách và mủ (fibrinopurulent
empyema). Giai đoạn III là lắng đọng fibrin và collagen (organizing
phase) hay còn gọi là giai đoạn ổ cặn màng phổi (OCMP) [23].
Trên thế giới, từ năm 1990 đến nay, việc điều trị VMMP đã có
nhiều tiến bộ, đặc biệt là việc ứng dụng kỹ thuật nội soi đối với
VMMP ở giai đoạn I, II và chỉ mổ mở ở giai đoạn III [28], [31], [33].
Ở Việt Nam, VMMP vẫn còn là một bệnh hay gặp. Theo
Hoàng Đình Cầu (1984), tỷ lệ VMMP và OCMP được điều trị phẫu
thuật chiếm 20% số BN mổ tại khoa Ngoại – Bệnh viện Lao và Bệnh
phổi trung ương [2]. Đàm Hiếu Bình (2005), nghiên cứu 50 trường
hợp VMMP thấy: phẫu thuật bóc vỏ phổi chiếm 64%, phẫu thuật
Heller 20%, phẫu thuật lồng ngực nội soi hỗ trợ (VATS) là 20% [1].
Tuy nhiên, đến nay chưa có công trình nào nghiên cứu về đặc điểm
lâm sàng, cận lâm sàng, chỉ định phẫu thuật và đánh giá kết quả điều
trị ngoại khoa theo từng giai đoạn bệnh của VMMP [11], [15], [18].
Từ thực tế trên, chúng tôi thực hiện đề tài này nhằm hai mục tiêu:
1. Mô tả đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng của VMMP theo các
giai đoạn.
2. Đánh giá kết quả bước đầu phẫu thuật bóc vỏ phổi theo từng
giai đoạn bệnh của VMMP.
1

2. Tính cấp thiết của đề tài.
Viêm mủ màng phổi là một tình trạng bệnh lý khá thường gặp,
do nhiều nguyên nhân gây ra, trong đó tổn thương chủ yếu là hậu quả
của bệnh lý nhiễm trùng do lao và không do lao, cũng như là biến
chứng của chấn thương và vết thương ngực. Phẫu thuật lồng ngực đã
khá phát triển ở Việt Nam từ hàng chục năm nay, tuy nhiên vẫn còn
nhiều mặt hạn chế so với các nước phát triển. Bên cạnh việc cập nhật
và ứng dụng kỹ thuật mới-tiên tiến, cũng rất cần phát triển kỹ thuật
chẩn đoán và điều trị các bệnh lý đặc thù ở nước ta như các bệnh
nhiễm trùng phổi – màng phổi. Đề tài đi sâu nghiên cứu về VMMP,
một lĩnh vực còn chưa được quan tâm đúng mức từ trước tới nay, nên
rất có ý nghĩa khoa học và thực tiễn. Tên đề tài, các tham số nghiên
cứu, kết quả và kết luận không trùng lặp với các luận án, luận văn đã
bảo vệ trong và ngoài nước, phù hợp với mã số chuyên ngành Ngoại
Lồng ngực.
3.Những đóng góp mới của luận án.
Thông qua đánh giá, phân tích các triệu chứng lâm sàng, cận
lâm sàng của bệnh VMMP, đã đưa ra được các tiêu chí chẩn đoán
VMMP theo các giai đoạn I, II, III (theo Hiệp hội Lồng ngực Hoa
Kỳ). Ứng dụng phẫu thuật nội soi (PTNS) ở giai đoạn I, II của bệnh
VMMP, chỉ mổ mở bóc vỏ màng phổi ở giai đoạn III. Từ đó đã rút
giảm ngày điều trị, chi phí cũng như giảm các biến chứng, di chứng
và tỷ lệ tử vong cho bệnh nhân (BN).
4. Bố cục luận án.
Luận án 109 trang gồm: Đặt vấn đề (2 trang), chương 1: Tổng
quan (25 trang); chương 2: Đối tượng và phương pháp nghiên cứu
(17 trang); chương 3: Kết quả (32 trang); chương 4: Bàn luận (30
trang); Kết luận (2 trang); Kiến nghị (1 trang).
Trong luận án có: 51 bảng; 14 hình; 04 biểu đồ; 01 sơ đồ.
Luận án có 118 tài liệu tham khảo, trong đó có 20 tiếng Việt,

97 tiếng Anh, 1 tiếng Pháp.
2
CHƯƠNG 1: TỔNG QUAN
1.1. Định nghĩa viêm mủ màng phổi.
Theo định nghĩa cổ điển, VMMP là sự xuất hiện mủ trong
KMP. Dịch trong KMP có thể là một lớp mủ, hoặc chỉ là một lớp
dịch đục, nhưng bao giờ cũng chứa xác những bạch cầu đa nhân –
thành phần cơ bản của mủ [6], [11], [23], [66], [111]. Năm 1973,
Wiliam đưa ra tiêu chuẩn chẩn đoán VMMP dựa vào kết quả phân
tích dịch màng phổi (MP): tỷ trọng dịch MP > 1,018, số lượng bạch
cầu > 500 tế bào/mm
3
hoặc trị số Protein lớn hơn 2,5mg/100ml [112].
1.2. Giải phẫu, sinh lý màng phổi.
Màng phổi là một lớp thanh mạc gồm có 2 lá: lá tạng bao bọc
mặt ngoài của phổi, lá thành lót mặt trong của thành ngực, hai lá gặp
nhau ở rốn phổi, khép kín tạo nên KMP (một khoang ảo). Trong
KMP có một lớp dịch rất mỏng (10-20µm) làm cho lá thành và lá
tạng dễ dàng trượt lên nhau trong quá trình hô hấp [66], [108].
1.3. Yếu tố thuận lợi, đường tiếp cận gây viêm mủ màng phổi.
1.3.1. Các yếu tố có tính chất nội khoa.
Bị bệnh lao; viêm phổi; suy dinh dưỡng; các bệnh cấp tính;
nghiện rượu, tiểu đường; lây nhiễm HIV/AIDS; mất khả năng bảo vệ
đường thở (rối loạn ý thức hôn mê ); chọc hút hoặc không vô trùng.
1.3.2. Các yếu tố có tính chất ngoại khoa.
Chấn thương, vết thương ngực; sau mổ ngực, v.v
1.3.3. Đường tiếp cận khoang màng phổi của vi khuẩn.
- Đường tiếp cận trực tiếp; đường máu; đường bạch huyết.
1.4. Căn nguyên vi sinh gây viêm mủ màng phổi
 Vi khuẩn hiếu khí, kỵ khí.

Cầu khuẩn Gram dương: là những cầu khuẩn bắt màu Gram
dương. Trong đó, tụ cầu vàng (S.aureus) và Klebsiella pneumoniae là
hai loại VK được tìm thấy phổ biến nhất [14]. [18].
Trực khuẩn Gram âm: là những trực khuẩn bắt màu Gram âm.
Là tác nhân rất nguy hiểm trong VMMP và nhiễm khuẩn bệnh viện.
Đại diện là trực khuẩn mủ xanh (P. aeruginosa) [50], [110].
3
 Vi khuẩn lao: VMMP do lao là một thể rất phổ biến ở Việt
Nam, với biểu hiện đặc trưng là dịch MP có mủ với các tổ chức lao
bã đậu, trên tiêu bản nhuộm thấy AFB. VMMP do lao thường phát
triển trong mô xơ do viêm MP, tràn khí MP do thông khí nhân tạo
 Vi rút: Các loại virút thường gây viêm phổi là: cúm, thủy đậu,
virut hợp bào hô hấp, Corona, H5N1. [91].
 Vi khuẩn kết hợp với vi rút: Một thể bệnh đặc biệt của VMMP
do viêm MP xuất tiết do lao kết hợp với virut HIV trên BN suy giảm
miễn dịch [50].
 Ký sinh trùng: VMMP do nhiễm ký sinh trùng, thường là do
nấm [48, [51].
1.5. Phân loại viêm mủ màng phổi.
Có nhiều cách phân loại VMMP. Tuy nhiên hầu hết các nghiên
cứu trên thế giới đều phân loại VMMP ra 3 giai đoạn theo Hiệp hội
Lồng ngực Hoa Kỳ (ATS). Đây là cách phân loại giúp ích nhiều cho
các bác sỹ điều trị, nhất là các bác sĩ ngoại khoa.
- Giai đoạn I (Viêm xuất tiết dịch mủ; kéo dài từ 1-3 tuần) : lá
thành và lá tạng còn mỏng, mềm mại nhưng bị cương tụ và có nhiều
điểm xuất huyết. Bề mặt của hai lá trở nên mất bóng, có lớp tơ huyết bao
phủ, nhưng còn bóc tách dễ dàng. Dịch MP lan toả khắp KMP.
- Giai đoạn II (tụ mủ, vách hoá; kéo dài từ 4 - 6 tuần): dịch ở
KMP đã biến thành mủ đặc hay loãng tuỳ loại VK. Hai lá của MP có
xu hướng dính với nhau, làm giới hạn mủ lại. Trên bề mặt của 2 lá

MP có những lớp mủ lẫn với thanh tơ, làm các lá này trở nên cứng.
- Giai đoạn III (tổ chức hoá MP – OCMP; kéo dài trên 6
tuần): qua nhiều ngày bị VMMP, lớp thanh tơ trên bề mặt của MP đã
tổ chức hoá và xơ cứng, hình thành kén mủ có vỏ bọc chắc. Trong
KMP có một khoang trống gọi là ổ cặn.
1.6. Chẩn đoán viêm mủ màng phổi.
1.6.1. Một số đặc điểm lâm sàng của viêm mủ màng phổi.
- Triệu chứng lâm sàng của VMMP cũng như trong các bệnh
cảnh lồng ngực khác. Các triệu chứng nổi trội thường gặp như: sốt,
4
ho, khó thở, đau ngực, hội chứng ba giảm ở vị trí có dịch mủ [50].
- Lâm sàng của VMMP theo giai đoạn bệnh [23], [47], [66]:
+ VMMP giai đoạn I: tràn dịch màng phổi (TDMP) tự do, với
hội chứng ba giảm là chủ yếu. Đôi khi BN vào viện với biểu hiện đau
ngực, ho khan, có thể có sốt cao, hội chứng nhiễm trùng nhiễm độc.
+ VMMP giai đoạn II: giai đoạn II hình thành các bọc mủ khu
trú trong KMP, lâm sàng không biểu hiện rõ hội chứng ba giảm ở đáy
phổi. BN thường vào viện sau 2-4 tuần kể từ khi có triệu chứng khởi
phát, các triệu chứng như đau ngực, sốt, khó thở không còn rầm rộ.
+ VMMP giai đoạn III: giai đoạn III là giai đoạn có dịch mủ
đặc trong KMP dẫn tới tình trạng co kéo hạn chế nở phổi. BN vào
viện với bệnh cảnh thông khí hạn chế mạn tính, khám có thể thấy một
số dấu hiện biến chứng của co kéo MP như hẹp hai xương bả vai, đôi
khi có biến dạng lồng ngực. Một số BN vào viện với bệnh cảnh rò
thành ngực hoặc biến chứng của rò phế quản.
1.6.2. Một số đặc điểm cận lâm sàng của viêm mủ màng phổi.
 Hình ảnh X quang phổi : ở BN bị VMMP giai đoạn I, II,
trên phim X quang có thể thấy hình ảnh TDMP tự do hoặc khu trú.
Với BN bị VMMP giai đoạn III có hình ảnh ổ cặn, [66], [87].
 Hình ảnh siêu âm : BN bị VMMP giai đoạn I, II có thể gặp

TDMP tự do hoặc khu trú, VMMP giai đoạn II có hình ảnh tổ chức
dịch vách hóa và tăng âm, dày MP. Với BN bị VMMP giai đoạn III
thấy hình ảnh các cột mủ dày đặc KMP [56], [66].
 Chụp CLVT lồng ngực : Chụp CLVT lồng ngực đánh giá
được vị trí, tính chất, số lượng dịch, tình trạng vách hóa ổ mủ; tỷ
trọng dịch, khối lượng dịch, tỷ trọng vỏ ổ mủ (dầy, xơ hóa, can xi
hóa) và các tổn thương của nhu mô phổi và hạch trung thất [53].
 Chọc hút và xét nghiệm dịch màng phổi : Dịch MP sau
chọc hút được đánh giá tính chất lý sinh (màu sắc, độ đục, mùi, độ
quánh) và đặc điểm hóa sinh (glucose, lactate dehydrogenase (LDH),
protein, độ pH). Soi tươi, nuôi cấy dịch MP tìm VK ái khí, kỵ
5
khí. Kết quả nuôi cấy VK trong dịch MP dương tính cao hơn so với
cấy máu tại thời điểm chọc hút [66], [87].
Các chỉ số góp phần giúp chẩn đoán VMMP [108]: có mủ
trong KMP; soi trực tiếp VK nhuộm Gram (+); glucose dịch MP < 40
mg/dl; nuôi cấy VK dịch MP (+); pH dịch MP < 7; LDH dịch MP > 3
lần giới hạn bình thường của huyết thanh; tràn dịch khu trú.
1.6.3. Chẩn đoán xác định viêm mủ màng phổi.
- Lâm sàng : BN có hội chứng ba giảm. Chọc dò dịch MP có
mủ hoặc dịch vàng, đục. Xét nghiệm có > 500 bạch cầu/ml (trong đó
có bạch cầu đa nhân thoái hóa).
- Kết quả chẩn đoán hình ảnh (CLVT) : có hình ảnh TDMP,
vách hóa KMP hoặc hình ảnh OCMP.
1.6.4. Chẩn đoán giai đoạn viêm mủ màng phổi.
Chẩn đoán giai đoạn của VMMP theo tiêu chuẩn của ATS:
 VMMP giai đoạn I, II:
- Lâm sàng có hội chứng ba giảm. Dẫn lưu KMP có dịch đục,
mủ (xét nghiệm dịch MP có > 500 bạch cầu/ml). CLVT có hình ảnh
TDMP, vách hóa KMP.

 VMMP giai đoạn III:
- Lâm sàng biểu hiện biến chứng dày dính co kéo MP. Dẫn
lưu KMP có dịch đục, mủ (xét nghiệm dịch MP có > 500 bạch
cầu/ml). CLVT có hình ảnh OCMP; có thể có hình ảnh vôi hóa MP;
1.6.5. Chẩn đoán nguyên nhân gây viêm mủ màng phổi.
Xác định căn nguyên gây VMMP phải dựa vào tiền sử bệnh,
lâm sàng, chẩn đoán hình ảnh, phân tích dịch MP, kết quả giải phẫu
bệnh, đánh giá kết quả điều trị.
1.7. Phương pháp điều trị viêm mủ màng phổi.
1.7.1. Điều trị nội khoa.
- Điều trị KS toàn thân.
- Điều trị KS tại chỗ KMP.
- Chọc hút dịch MP : ngày nay chọc hút dịch MP đơn thuần
để điều trị ít được khuyến cáo.
6
- Bơm các men tiêu sợi huyết vào KMP: ở giai đoạn 2, một số
tác giả khuyên nên dùng thêm các phân hóa tố tiêu sợi huyết
(Urokinase hoặc Streptokinase) [28], [45], [82], [113].
1.7.2. Điều trị bằng phẫu thuật.
 Dẫn lưu kín dịch MP : dẫn lưu kín dịch MP được áp dụng
trong điều trị VMMP giai đoạn sớm (giai đoạn I theo ATS) với tỷ lệ
thành công từ 25-75% [21], [36], [42], [84].
 Dẫn lưu mở KMP: dẫn lưu mở KMP được chỉ định với
mục đích dẫn lưu lâu dài dịch từ KMP ra ngoài [63], [74], [75], [76].
- Phương thức đơn giản: cắt từ 1-3 xương sườn phía trên phần
thấp ổ mủ của KMP và tạo một đường dẫn lưu mở ra ngoài.
- Tạo van dẫn lưu mở: van dẫn lưu được tạo ra bởi 2 đầu da và
cơ được bố trí sao cho nó tạo ra rãnh giữa da cơ và khoang ngực.
 PTNS bóc vỏ phổi : hầu hềt các can thiệp nội soi lồng ngực
được sử dụng khi dẫn lưu MP 72 giờ thất bại, phổi không nở. Khi

PTNS khó khăn thì có thể chuyển mổ mở [37], [41].
Nghiên cứu của R. P. Lackner (2000) trên 172 BN bị VMMP
được chỉ định PTNS bóc vỏ phổi, trong đó 66 BN (38%) được điều
trị bằng PTNS đơn thuần, số BN còn lại phải chuyển mổ mở. Nghiên
cứu của S. A. Sahn (2007) với 232 BN bị VMMP được PTNS thấy tỷ
lệ thành công là 77%, tỷ lệ tử vong chung là 3% [91].
 Mổ mở bóc vỏ phổi : Mổ mở bóc vỏ phổi được thực hiện
trong tất cả những BN có OCMP (giai đoạn III của VMMP) để lấy
các lớp xơ giúp phổi có thể nở được. Đây là phẫu thuật lớn, tỷ mỉ,
kéo dài, thời gian nằm viện lâu hơn khi VMMP được điều trị ở giai
đoạn I, II bằng PTNS, vì vậy thường chống chỉ định khi BN có thể
trạng suy kiệt [59], [66], [67].
Nguyễn Nhất Linh (1994) nghiên cứu 50 BN bị VMMP thấy tỷ
lệ điều trị phẫu thuật khỏi hoàn toàn chiếm 66,7% [11]. Đinh Văn
Lượng và CS (2009), báo cáo 42 BN bị VMMP giai đoạn III, được
mổ mở bóc vỏ phổi, thấy tỷ lệ khỏi hoàn toàn 69% [12].
7
Chương 2: ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU
2.1. Đối tượng nghiên cứu.
Đối tượng nghiên cứu là những BN từ 18 tuổi trở lên, không
phân biệt giới tính, được chẩn đoán là VMMP, điều trị phẫu thuật tại
Bệnh viện Phổi trung ương từ tháng 2/2009 đến tháng 12/2011.
Tiêu chuẩn loại trừ: BN đang có rối loạn đông
máu, chống chỉ định phẫu thuật; bị nhiễm
HIV/AIDS; chẩn đoán là ung thư (phổi, MP hoặc
cơ quan khác).
2.2. Phương pháp nghiên cứu.
2.2.1. Thiết kế nghiên cứu.
- Nghiên cứu theo phương pháp tiến cứu mô tả cắt ngang.
- Cỡ mẫu nghiên cứu: tính theo công thức:

2
2
)2/1(
)1(
d
pp
Zn
−
=
−
α
Trong đó : ● p là tỷ lệ BN bị VMMP giai đoạn III trên tổng số BN bị
VMMP. Theo các nghiên cứu trước đây là 37% [55].
● α là độ tin cậy, với α = 5%; thì Z
(1- α/2)
= 1,96.
● d là sai số ước lượng = 0,07
Như vậy cỡ mẫu tối thiểu là n = 178, lấy tròn là 180 BN.
2.2.2. Các chỉ số nghiên cứu.
- Tiền sử bệnh; bệnh kèm theo (COPD, tim mạch, tiểu đường)
- Khám lâm sàng: triệu chứng toàn thân, cơ năng, thực thể;
- Xét nghiệm máu và đờm; chẩn đoán hình ảnh; đo chức năng
hô hấp; xét nghiệm dịch màng phổi: trước mổ và trong mổ.
2.2.3. Điều trị nội khoa và điều trị bằng phẫu thuật:
- Điều trị nội khoa: KS trước mổ, điều trị lao, chọc hút dịch
- Điều trị bằng phẫu thuật: gây mê hồi sức; đặc điểm ổ mủ;
đặc điểm tổn thương phổi trong mổ; kỹ thuật mổ; tình trạng nở phổi
sau mổ; thời gian phẫu thuật, số dẫn lưu, số lượng máu truyền.
8
2.2.4. Đánh giá kết quả điều trị phẫu thuật:

- Đánh giá kết quả ngay sau mổ: đánh giá mức độ đau; thời
gian sử dụng KS, biến chứng sau mổ; X quang phổi thẳng.
- Đánh giá trước khi BN ra viện: thời gian rút dẫn lưu; thời
gian nằm viện; hình ảnh X quang phổi quy ước; mức độ đau ngực.
- Chẩn đoán căn nguyên VMMP.
- Tính tỷ lệ điều trị thành công:
+ Nhóm 1. Kết quả tốt (Điều trị thành công): sau mổ phổi nở
(Trên X quang), không có biến chứng phải mổ lại; không; rút dẫn
lưu, BN ra viện ổn định [42], [62], [110].
+ Nhóm 2. Kết quả kém (Thất bại): phổi không nở (Trên X
quang); có biến chứng phải mổ lại; còn ổ mủ tồn dư; tử vong.
- Đánh giá sau khi BN ra viện từ 1-3 tháng và 4-6 tháng.
2.2.5. Quy trình phẫu thuật viêm mủ màng phổi.
 Phương tiện phẫu thuật nội soi.
* Dàn máy nội soi của hãng OLYMPUS – Nhật Bản.
* Các dụng cụ phẫu thuật: các loại kìm không sang chấn, dụng
cụ nạo, kéo, kìm mang clip, kìm mang kim, kim liền chỉ, que đẩy chỉ;
ống soi 10mm, 0
0
; các trocart; ống hút có nòng; hộp dụng cụ mổ mở.
 Các bước PTNS:
• Gây mê và tư thế BN trước phẫu thuật : gây mê nội khí quản
2 nòng. BN nằm nghiêng 90
0
sang bên đối diện thương tổn.
• Kỹ thuật mổ nội soi : đặt các trocar của nội soi vào KMP; lấy
bệnh phẩm làm xét nghiệm; tiến hành lấy giả mạc và bóc vỏ phổi;
kiểm tra nở phổi và đặt dẫn lưu.
 Quy trình mổ mở bóc vỏ phổi.
• Gây mê hồi sức, tư thế BN : thực hiện như PTNS.

• Đường phẫu thuật : mở ngực rộng qua đường sau bên hoặc
đường bên, tùy theo đánh giá trên phim CLVT để đi vào OCMP.
• Kỹ thuật : hút rửa sạch khoang cặn bằng dung dịch huyết
thanh mặn ấm; rạch bao xơ để đi vào khoảng giữa bao xơ và lá tạng,
9
bóc vỏ xơ. Giải phóng lá thành đặc biệt là mặt hoành. Cầm máu thật
kỹ, kết hợp bóp bóng kiểm tra các chỗ xì khí để khâu lại hoặc đốt
điện. Rửa sạch KMP bằng huyết thanh mặn ấm, đặt 2 dẫn lưu, dẫn
lưu ngực phải hút ngay sau đóng ngực (áp lực -20 đến -25cmH
2
O).
2.6. Phương pháp xử lý số liệu.
- Sử dụng phần mềm EPI-INFO 6.04 để nhập và xử lý số liệu
bằng phần mềm Stata 11.0. Tính toán các tỷ lệ, các số trung bình,
trung vị, sử dụng test χ
2
để so sánh các tỷ lệ, test t-student để so sánh
các số trung bình, trung vị khi đánh giá kết quả điều trị.
SƠ ĐỒ NGHIÊN CỨU
10
Kết luận
VIÊM MỦ MÀNG PHỔI
Kết quả chụp CLVT lồng ngực
VMMP
giai đoạn I, II
VMMP
Giai đoạn III
Lâm sàng
Cận lâm sàng
So sánh

PTNS
Bóc vỏ phổi
Mổ mở
Bóc vỏ phổi
Điều trị
nội khoa
Kết quả gần
(Khi BN ra viện)
Lâm sàng
Cận lâm sàng
Kết quả tái khám
(1-3 tháng và 4-6 tháng)
Kết luận
Chương 3: KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU
3.1. Đặc điểm phân bố về tuổi, giới.
Tuổi trung bình của nhóm BN giai đoạn I, II là 38,5 và nhóm
BN giai đoạn III là 42,3. Nam nhiều hơn nữ (56,52% ở giai đoạn I, II
và 53,52% ở giai đoạn III), nhưng chưa có ý nghĩa thống kê.
3.2. Lâm sàng, cận lâm sàng theo giai đoạn bệnh VMMP
3.2.1. Thời gian phát hiện bệnh và xử trí của tuyến trước.
Bảng 3.3. Thời gian phát hiện bệnh.
Giai đoạn
Thời gian
Giai đoạn I, II
(n=115)
Giai đoạn III
(n=71)
Chung
(n=186)
P

n % n % n n
Dưới 3 tuần 29 25,22 12 16,90 41 22,04
<0,05
3 đến 6 tuần 57 49,57 20 28,17 77 41,40
Trên 6 tuần 29 25,22 39 54,93 68 36,56
X ± SD (tuần) 4,1 ± 2,8 8,5 ± 2,6 6,3 ± 2,3 <0,05
Thời gian phát hiện bệnh ở nhóm BN giai đoạn I, II (4,1 tuần)
sớm hơn BN giai đoạn III (8,5 tuần), khác biệt có ý nghĩa thống kê.
3.2.2. Đặc điểm lâm sàng theo từng giai đoạn bệnh VMMP.
Bảng 3.10. Phân bố các triệu chứng ho, khó thở, sốt.
Giai đoạn
Triệu chứng
Giai đoạn
I,II (n=115)
Giai đoạn
III (n=71)
Chung
(n=186)
P
N % n % n %
Sốt
Sốt cao 29 25,22 2 2,82 31 16,67
<0,05
Nhẹ và vừa 53 46,09 11 15,49 64 34,41
Không sốt 33 28,70 38 53,52 71 38,17
Ho
Ho khan 23 20,00 6 8,45 29 15,59
<0,05
Ho khạc đờm 47 40,87 40 56,34 87 46,77
Ho ra máu 2 1,74 5 7,04 7 3,76

Không ho 43 37,39 20 28,17 63 33,87
Khó
thở
Độ 0 40 34,78 5 7,04 45 24,19
<0,05
Độ I 33 28,70 28 39,44 61 32,80
Độ II 19 16,52 33 46,48 52 27,96
Độ III 21 18,26 5 7,04 26 13,98
Độ IV 2 1,74 0 0,00 2 1,08
11
Qua bảng 3.9, thấy triệu chứng lâm sàng ở BN nhóm giai
đoạn I, II rầm rộ hơn với biểu hiện sốt cao (25,2%), ho (62,6%), khó
thở (65,2%) (từ độ I trở lên). Nhóm giai đoạn III, triệu chứng lâm
sàng không rầm rộ, chủ yếu là khó thở (93%) (từ độ I trở lên).
Bảng 3.11. Triệu chứng cơ năng, thực thể khác.
Giai đoạn
Triệu chứng
Giai đoạn
I,II (n=115)
Giai đoạn
III (n=71)
Chung
(n=186)
P
n % n % n %
Cơ
năng
Đau ngực 91 79,13 45 63,38 136 73,12 <0,05
Mệt mỏi, kém ăn 47 40,87 55 77,46 102 54,84 <0,05
Sút cân 48 41,74 41 57,75 89 47,85 >0,05

Ra mồ hôi đêm 55 47,83 21 29,58 76 40,86 <0,05
Thực
thể
Ran phổi 61 53,04 2 2,82 63 33,87 <0,05
Hội chứng 3 giảm 96 83,48 61 85,92 157 84,41 >0,05
Rò thành ngực 0 0,00 3 4,23 3 1,61 -
Hẹp khoang LS 5 4,35 42 59,15 47 25,27 <0,05
Lệch 2 xương vai 0 0,00 37 52,11 37 19,89 -
Những BN ở giai đoạn I, II có các triệu chứng lâm sàng khá
rầm rộ gồm đau ngực (79,1%), cao hơn số BN ở giai đoạn III có ý
nghĩa thống kê. BN ở giai đoạn III có triệu chứng chủ yếu là mệt mỏi
(77,5%), hẹp khoang liên sườn 59,2%.
3.3. Điều trị phẫu thuật
i. Chỉ định phẫu thuật.
Bảng 3.19. Chỉ định phẫu thuật.
Giai đoạn
Phẫu thuật
Giai đoạn I,II
(n=115)
Giai đoạn III
(n=71)
Chung
(n=186)
n % n % n %
PTNS 79 68,70 0 0,00 79 42,47
PTNS/mở nhỏ 36 31,30 0 0,00 36 19,35
Mổ mở 0 0,00 71 100,00 71 38,17
100% BN ở giai đoạn III chỉ định mổ mở, trong khi đó 68,7%
BN ở giai đoạn I, II được chỉ định PTNS hoàn toàn.
12

3.3.2. Kết quả phẫu thuật.
Biểu đồ 3.4. So sánh tỷ lệ phổi nở hoàn toàn trong phẫu thuật
Có sự thay đổi rõ về tình trạng phổi nở trong mổ, tỷ lệ phổi nở
hoàn toàn là 77,4% ở nhóm PTNS và 54,9% ở nhóm mổ mở, sự khác
biệt có ý nghĩa thống kê.
Bảng 3.24. Thời gian phẫu thuật.
Phẫu thuật
Thời gian
PTNS
(n=115)
Mổ mở
(n=71)
Chung
(n=186)
P
n % n % n %
< 90 phút 76 66,09 0 0,00 76 40,86
<0,05
90 – 120 phút 23 20,00 27 38,03 50 26,88
Trên 120 phút 16 13,91 44 61,97 60 32,26
Trung bình 77,2 ± 7,1 132,2 ± 21,1 107,8 ± 17,5 <0,01
Thời gian phẫu thuật trung bình của nhóm PTNS là 77,2 phút,
thấp hơn nhóm mổ mở (132,2 phút), khác biệt có ý nghĩa thống kê.
Bảng 3.25. Số lượng máu truyền và thời gian BN nằm hậu
phẫu.
Đặc điểm Giai đoạn I, II Giai đoạn III Chung
n X ± SD n X ± SD n X ± SD
Lượng máu
truyền (ml)
12 275,0±50,0 15 580,0±25,0 27 415,0±38,0 <0,05

13
Thời gian
hậu phẫu (giờ)
115 8,7±2,3 71 17,8±6,3 186 12,9±5,1 <0,01
Qua bảng 3.24, thấy thời gian nằm hậu phẫu ở nhóm BN giai
đoạn I, II là 8,7 giờ, ngắn hơn so với nhóm BN giai đoạn III (17,8
giờ), sự khác biêt có ý nghĩa thống kê với p<0,01. Số BN và số lượng
máu truyền ở nhóm giai đoạn III cũng nhiều hơn nhóm giai đoạn I,
II, sự khác biệt có ý nghĩa thống kê.
3.3.3. Tiến triển của BN sau phẫu thuật.
Bảng 3.30. Mức độ đau ngực sau mổ (theo thang VAS).
Phẫu thuật
Đau ngực
PTNS
(n=115)
Mổ mở
(n=71)
Chung
(n=186)
P
n % n % n %
Độ 0 8 6,96 0 0,00 8 4,30
-
Độ 1 37 32,17 15 21,13 52 27,96
Độ 2 49 42,61 21 29,58 70 37,63
Độ 3 16 13,91 15 21,13 31 16,67
Độ 4 5 4,35 20 28,17 25 13,44 <0,05
Mức độ đau ngực của BN theo thang điểm VAS cho thấy, ở
nhóm BN được PTNS có mức độ đau thấp hơn nhóm BN được mổ
mở, sự khác biệt có ý nghĩa thống kê (p<0,05).

Bảng 3.32. Thời gian rút dẫn lưu sau mổ.
Phẫu thuật
Thời gian
PTNS
(n=115)
Mổ mở
(n=71)
Chung
(n=186)
P
n % n % n %
Dưới 7 ngày 86 74,78 12 16,9 98 52,69
<0,05
Từ 7–14 ngày 29 25,22 53 74,65 82 44,09
Trên 14 ngày 0 0,0 6 8,45 6 3,22
Trung bình 5,4 ± 2,7 11,3 ± 5,1 8,9 ± 4,6 <0,05
Có 74,78% BN ở nhóm PTNS và 16,9% BN ở nhóm mổ mở rút
dẫn lưu trong vòng 7 ngày; số ngày dẫn lưu trung bình ở nhóm
14
PTNS là 5,4 ngày thấp hơn nhóm mổ mở (11,3 ngày), sự khác biệt có
ý nghĩa thống kê với p<0,05
Bảng 3.33. Thời gian BN nằm viện sau mổ.
Phẫu thuật
Thời gian
PTNS (n=115) Mổ mở (n=71) Chung (n=186)
P
n % n % n %
Dưới 7 ngày 76 66,09 2 2,82 78 41,94
<0,05
Từ 7–14 ngày 37 32,17 46 64,79 83 44,62

Trên 14 ngày 2 1,74 23 32,39 25 13,44
Thời gian
trung bình
6,1 ± 4,5
Min: 5 Max: 30
13,2 ± 9,7
Min:7 Max:60
11,2 ± 10,1
Min:5 Max:60
<0,05
Tỷ lệ BN ra viện dưới 1 tuần ở nhóm PTNS là 66,09%, ở nhóm
mổ mở là 2,8%. Thời gian nằm viện trung bình của nhóm PTNS (6,1
ngày) thấp hơn so với nhóm mổ mở (13,2 ngày), sự khác biệt có ý
nghĩa thống kê.
Bảng 3.37. Đánh giá kết quả chung trước khi ra viện.
Phẫu thuật
Kết quả
PTNS (n=115)Mổ mở (n=71)Chung (n=186) P
n % n % n %
Thành công 112 97,39 65 91,55 177 95,16
Không thành công 2 1,74 6 8,45 8 4,30
Tỷ lệ điều trị thành công ở nhóm BN PTNS (97,4%), cao hơn
nhóm BN mổ mở (91,6%), sự khác biệt có ý nghĩa thống kê (p<0,05).
3.4. Đánh giá kết quả tái khám (sau 1-3 tháng).
Tỷ lệ tái khám sau 1-3 tháng là 96/186 BN (51,6%) nhóm
PTNS được 58/115 BN (50,4%), nhóm mổ mở được 38/71 (53,3%).
Bảng 3.41. Mức độ nở phổi trên X quang sau khám 1-3
tháng.
15
Qua bảng 3.39, thấy tỷ lệ phổi nở hoàn hoàn sau tái khám từ

1-3 tháng ở nhóm BN được PTNS là 94,8%, cao hơn so với nhóm BN
mổ mở là 60,5%.
Chương 4: BÀN LUẬN
4.1. Lâm sàng, cận lâm sàng của viêm mủ màng phổi.
4.1.1. Thời gian từ khi khởi phát triệu chứng tới khi BN vào viện:
Về thời gian phát hiện bệnh trong nghiên cứu của chúng tôi
dao động từ 4 tuần (nhóm VMMP giai đoạn I, II) đến 8 tuần (nhóm
VMMP giai đoạn III). Kết quả này là phù hợp với đặc điểm diễn biến
của VMMP được mô tả trong y văn cũng như phù hợp với thực tế
khám và điều trị VMMP trong nước: Nguyễn Nhất Linh (1995) báo
cáo 50 BN bị VMMP người lớn, thấy 76% BN tới viện từ 1-2 tháng
từ khi có triệu chứng khởi phát [11]. Đàm Hiếu Bình (2005) báo cáo
50 BN bị VMMP được điều trị ngoại khoa tại Bệnh viện Lao và bệnh
phổi trung ương, thấy 46% tới viện sau 8 tuần từ khi có triệu chứng
khởi phát [1]
Đối chiếu với nghiên cứu các tác giả nước ngoài, thời gian
phát hiện bệnh của chúng tôi dài hơn. Didier Lardinois và CS (2005)
báo cáo 178 BN bị VMMP giai đoạn II thấy 99 BN được PTNS có
thời gian phát hiện bệnh trung bình là 9,8 ngày và 79 BN chuyển mổ
mở là 17,8 ngày [60]. Curtis J và CS (2009), nghiên cứu 104 BN bị
Phẫu thuật
Hình ảnh X quang
PTNS Mổ mở
P
n % n %
Khi
ra viện
Nở hoàn toàn 89/115 77,39 39/71 54,93
<0,05
Nở không hoàn toàn 26/115 22,61 29/71 40,85

Không nở 0 0,0 3/71 4,23
Tổng 115 100,0 71 100,0
Tái khám
1-3 tháng
Nở hoàn toàn 55/58 94,83 23/38 60,53
<0,05
Nở không hoàn toàn 3/58 5,17 15/38 39,47
Không nở 0 0,0 0 0,0
Tổng 58 100,00 38 100,00
16
VMMP thấy thời gian phát hiện bệnh trung bình là 14,5 ngày [113].
4.1.2. Triệu chứng lâm sàng.
 Triệu chứng cơ năng:
Triệu chứng cơ năng của VMMP giống như viêm phổi với các
triệu chứng nổi bật là: sốt, ho, khó thở. Trong nhiều công trình
nghiên cứu các tỷ lệ này dao động có thể gặp ở 80%-95% BN. Trong
nghiên cứu của chúng tôi, hầu hết các BN đều có sốt cao, nhiệt độ
dao động từ 39-40
0
C. Những BN chỉ có sốt nhẹ hoặc không sốt
thường có thời gian khởi phát bệnh lâu dài, bệnh tiến triển lâu ngày,
triệu chứng sốt ở BN giai đoạn I, II (71,3%), cao hơn BN giai đoạn
III (46,48%). Các triệu chứng ho, khó thở ở nhóm VMMP giai đoạn
I, II lần lượt là 62,6%, 65,2% thấp hơn so với nhóm VMMP giai đoạn
III (71,93% và 93%). Kết quả của chúng tôi cũng phù hợp với nhận
xét một số tác giả trong nước như Đàm Hiếu Bình (2005) và Đinh
Văn Lượng (2009) [1], [12].
Chan D.T (2007), cũng có nhận xét là các dấu hiệu lâm sàng
của VMMP hay gặp như: sốt (65%), đau ngực (37%), ho (21%), khó
thở (19%), sút cân (5%) và mệt mỏi (5%) [32].

 Triệu chứng thực thể:
Chẩn đoán TDMP trên lâm sàng chủ yếu dựa vào hội chứng ba
giảm. Các dấu hiệu rì rào phế nang giảm, rung thanh giảm, gõ đục rất
dễ phát hiện khi khám lâm sàng. Trong nghiên cứu của chúng tôi đa
số BN ở cả hai nhóm giai đoạn bệnh, đều có hội chứng ba giảm khá
rõ (76% ở nhóm I, II và 87% ở nhóm III). Nghiên cứu của các tác giả
trong và ngoài nước cho thấy mức độ dao động khá lớn của hội
chúng ba giảm. Đàm Hiếu Bình (2005), gặp 100% có hội chứng ba
giảm (42% hội chứng ba giảm ở đáy, 40% kèm theo tràn khí MP) [1].
Đinh Ngọc Sỹ (2011), thấy 97,1% BN có hội chứng ba giảm [16].
4.2. Điều trị phẫu thuật.
4.2.1. Cách thức phẫu thuật:
 Cách thức PTNS:
PTNS được chỉ định cho 79/115 BN (68,7%) VMMP giai đoạn
17
I, II. Với sự trợ giúp của chẩn đoán hình ảnh trước mổ, chúng tôi
định vị các vị trí đặt trocar. Tùy theo khối lượng mủ, tình trạng ổ mủ,
khả năng nở của phổi có thể đặt 2 hoặc 3 trocar để tiếp cận KMP.
Có 36/115 BN (31,3%) giai đoạn I, II khó khăn, phải đặt vị trí
trocar với đường mở từ 3-5cm (đặt dụng cụ banh sườn) để vào trực
tiếp ổ mủ. Qua đường mổ nhỏ này đánh giá vị trí, kích thước ổ mủ.
Đây là chỉ định được nhiều tác giả trong và ngoài nước chấp
nhận và thực hiện: Đàm Hiếu Bình (2005), Đinh Văn Lượng (2009),
Heinz Striffeler (1998), Peter N. Wurnig (2006), Betty C. Tong
(2010), v.v Cụ thể, Heinz Striffeler (1998) thực hiện mổ VATS cho
67 BN: gây mê NKQ 2 nòng, và 100% sử dụng 2 đường vào KMP
[98]. Peter N. Wurnig (2006) mổ VATS cho 130 BN bị VMMP cũng
đã sử dụng mê nội khí quản 2 nòng và 2 – 3 đường vào KMP [114].
 Cách thức mổ mở:
Mổ mở bóc vỏ phổi được thực hiện ở 100% BN bị VMMP giai

đoạn III (OCMP) để lấy đi tất cả các lớp xơ để phổi có thể nở được.
Mổ mở bóc vỏ phổi là phẫu thuật cơ bản ở lồng ngực đòi hỏi đường
mổ phải rộng và vì vậy không nên thực hiện ở các BN suy nhược.
Điều đáng quan tâm là mổ mở áp dụng ở 100% BN bị VMMP
giai đoạn III, không có trường hợp nào phải tiến hành phẫu thuật
Heller. Những trường hợp OCMP quá lớn chúng tôi đều thực hiện kỹ
thuật bóc vỏ phổi theo phương pháp Delomer thành công. Kết quả
này có sự khác biệt so với các tác giả trong nước trước đây như
Hoàng Thị Hiền (1993), nghiên cứu từ năm 1988-1992 có 14 BN
(4,8%) phải phẫu thuật Heller chỉ do căn nguyên lao [8]. Đàm Hiếu
Bình (2005) nghiên cứu 50 trường hợp VMMP thì có tới 20% phải
phẫu thuật Heller [1].
4.2.2. Thời gian phẫu thuật và số lượng máu truyền.
Thời gian phẫu thuật là khoảng thời gian từ khi tiến hành rạch
da để mở ngực hoặc đặt trocar tới khi đặt xong dẫn lưu và đóng ngực.
Nếu thời gian phẫu thuật kéo dài kéo dài, khả năng nhiễm trùng tăng,
18
và là gánh nặng cho gây mê hồi sức, cũng như quá trình phục hồi sau
này của người bệnh.
Bệnh viện Phổi Trung ương đã thực hiện quy trình PTNS điều
trị VMMP từ đầu năm 2009. Bước đầu đạt được kết quả khả quan với
có khoảng 2/3 số BN có thời gian PTNS dưới 90 phút, thời gian
PTNS trung bình là 97,2%; trong khi đó mổ mở thì thời gian mổ
trung bình là 132,2 phút, sự khác biệt này có ý nghĩa thống kê. Kết
quả của chúng tôi cũng phù hợp với kết quả của nhiều tác giả trong
và ngoài nước: Daniel T.L (2007), nghiên cứu trên 77 BN VMMP
thấy: PTNS trên 41 BN với thời gian phẫu thuật trung bình là 150
phút, mổ mở trên 36 BN với thời gian mổ trung bình là 280 phút
[32]. Betty C. Tong (2009), PTNS bóc vỏ phổi trên 326 BN bị
VMMP thấy thời gian phẫu thuật trung bình là 97 phút, mổ mở bóc

vỏ phổi trên 94 BN có thời gian mổ trung bình là 155 phút [105].
Trong số BN của chúng tôi có 12 BN ở nhóm PTNS phải
truyền máu, vì các BN này đã có thiếu máu trước mổ. Trong mổ các
BN này mất máu ít, kết quả cuộc mổ an toàn. Đây là một ưu điểm
của PTNS mà theo chúng tôi, nếu các BN này phải mổ mở thì sẽ
không đủ điều kiện sức khỏe hoặc nếu mổ thì thời gian phục hồi sẽ
rất dài. Với 15 BN mổ mở phải truyền máu, đó là những BN cần can
thiệp phẫu tích, bóc tách lớn, cuộc mổ kéo dài yêu cầu bổ sung lượng
máu truyền cũng như dich truyền. Sau mổ các BN này có thời gian
nằm viện kéo dài hơn.
Về số lượng máu truyền, thấy số lượng máu phải truyền trung
bình của nhóm PTNS thấp hơn nhiều so với nhóm mổ mở (275ml so
với 580ml). Điều này được giải thích là do lượng máu truyền ở các
BN được PTNS chủ yếu để bù cho lượng máu thiếu trong cơ thể
trước mổ.
Nghiên cứu y văn thấy các tác giả trong nước trước đây không
đề cập nhiều tới vấn đề truyền máu trong điều trị phẫu thuật VMMP.
Một số báo cáo nước ngoài về tỷ lệ truyền máu trong và sau phẫu
19
thuật VMMP, tuy nhiên chúng tôi thấy, ở cả hai nhóm mổ mở và
PTNS, số lượng máu cần truyền trong và sau mổ của chúng tôi đều
thấp hơn: Magdeleinat (1999), nghiên cứu 40 BN VMMP giai đoạn
III phải mổ mở, thấy cả 40 BN phải truyền máu sau mổ, với lượng
máu trung bình là 1000ml [118]. Betty C. Tong (2009), thực hiện
phẫu thuật 420 BN VMMP, trong đó PTNS phải truyền máu sau mổ
ở 106/326 BN, mổ mở phải truyền máu sau mổ ở 44/94 BN [105].
4.2.3. Đánh giá mức độ đau ngực sau mổ.
Sau mổ chúng tôi đánh giá đau ngực theo thang điểm VAS
thấy, PTNS có mức độ đau thấp hơn mổ mở. Có 21/115 BN
(18,26%) trong nhóm PTNS có mức đau ngực từ độ 3 trở lên, nhóm

mổ mở có 35/71 BN (49,3%) có đau ngực từ độ 3 trở lên. Các nghiên
cứu trong nước thì chưa có tác giả nào đề cập đến đánh giá mức độ
đau ngực sau mổ. Các nghiên cứu nước ngoài cũng thấy rõ ưu điểm
của PTNS với mức độ gây đau ngực ít. Daniel T. L Chan (2007),
nghiên cứu trên 77 BN bị VMMP (41 BN được PTNS và 36 BN mổ
mở), thấy mức dộ đau ngực ở nhóm PTNS thấp hơn nhóm mổ mở, sự
khác biệt này có ý nghĩa thống kê với p = 0,041 [32].
4.2.4. Thời gian rút dẫn lưu MP và thời gian BN nằm viện sau
mổ:
Sau mổ, chúng tôi điều trị nội khoa tích cực, nâng đỡ cơ thể,
chăm sóc dẫn lưu MP. Khi dịch dẫn lưu hồng nhạt, dưới 100 ml/24h,
không còn rò khí, X quang thấy phổi nở thì rút dẫn lưu. Sau khi rút
dẫn lưu, nếu không có biến chứng, BN sẽ xuất viện sau một vài ngày.
Ở 186 BN thấy thời gian dẫn lưu trung bình là 8,9 ngày (nhóm
PTNS là 5,4 ngày, nhóm mổ mở là 11,3 ngày). Đa số BN được rút
dẫn lưu trong vòng 1-2 tuần. Thời gian nằm viện sau mổ trung bình ở
nhóm PTNS là 6,1 ngày, ở nhóm mổ mở là 13,2 ngày, sự khác biệt có
ý nghĩa thống kê. Đây cũng là tiêu chí rất quan trọng để đánh giá vai
trò của PTNS.
20
Theo một số nghiên cứu như Gregory P. Lemense và CS
(1995), Daniel T.L. Chan và CS (2007), thấy thời gian nằm viện
thường kéo dài hơn nếu căn nguyên VMMP là do lao [32], [62].
Trong nghiên cứu này của chúng tôi có tới hơn 44,62% BN có căn
nguyên do lao, tuy vậy thời gian điều trị sau phẫu thuật ở nhóm
PTNS vẫn thấp hơn so với nhóm mổ mở, và tương đương với các
nghiên cứu khác: Betty C. Tong (2009), nghiên cứu trên 420 BN bị
VMMP (94BN được PTNS và 326 BN mổ mở) thấy thời gian rút dẫn
lưu và thời gian nằm viện sau mổ lần lượt là 7 ngày và 15 ngày
(nhóm PTNS); 9,7 ngày và 21 ngày (nhóm mổ mở) [105].

Thời gian nằm viện sau phẫu thuật ở hai nhóm BN của chúng
tôi đều thấp hơn so với các báo cáo trong nước như Đàm Hiếu Bình
(2005), thực hiện mổ VATS cho 6 BN và mổ mở cho 34 BN bị
VMMP thấy thời gian nằm viện sau mổ ở nhóm VATS là 14,3 ngày,
nhóm mổ mở là 20,8 ngày [1]. Điều này có thể lý giải do BN được
chỉ định can thiệp sớm, tổn thương phổi, MP chưa quá nặng, tình
trạng BN tốt, nên tiến triển bệnh được ngăn chặn kịp thời.
4.2.5. Tỷ lệ thành công và di chứng:
Tỷ lệ điều trị thành công là một tiêu chí quan trọng đánh giá
toàn bộ quá trình điều trị bao gồm điều trị trước mổ, chỉ định mổ, gây
mê hồi sức, chăm sóc hậu phẫu và vấn đề phục hồi chức năng.
Ở Việt Nam, có nhiều tác giả cũng đã báo cáo về tỷ lệ điều trị
thành công: Nguyễn Việt Cồ và CS (1982), nghiên cứu 149 BN bị
VMMP được điều trị bằng mở MP, dẫn lưu kín hoặc hút liên tục, rửa
KMP, bơm KS vào KMP, tỉ lệ khỏi bệnh 88%, trong đó còn di chứng
là 42,3%, thất bại điều trị 12% [3]. Nguyễn Đình Kim (1991), nghiên
cứu 100 BN bị VMMP và OCMP điều trị ngoại khoa (90 BN mổ
Heller, 10 BN bóc vỏ ổ cặn) tỉ lệ tử vong là 3%, khỏi 97%. Biến
chứng sau mổ: 11% nhiễm trùng vết mổ nặng, 7% rò thành ngực lâu
lành, 1% không lấp ổ [10]. Đinh Văn Lượng, Nguyễn Chi Lăng, Lê
Ngọc Thành (2008) báo cáo 42 BN (giai đoạn ổ cặn) được mổ mở
bóc vỏ phổi có tỷ lệ khỏi hoàn toàn không có biến chứng là 69%,
21
biến chứng VMMP sau mổ là 11,8% [12].
Trên thế giới có nhiều tác giả báo cáo về tỷ lệ thành công của
VMMP được điều trị bằng phẫu thuật, kết quả rất khả quan: K.
Potaris (2007), nghiên cứu 91 BN bị VMMP được điều trị bằng
PTNS, tỷ lệ khỏi lên 99% [88]. Curtis J. Wozniak (2009), nghiên cứu
104 BN bị VMMP được mổ mở bóc vỏ phổi, tỷ lệ khỏi 89% [113].
Qua đánh giá chung về kết quả mổ trong nghiên cứu của chúng

tôi, thấy tỷ lệ thành công là tương đối cao so với các tác giả trong và
ngoài nước (với 97,4% ở nhóm PTNS và 91,6% ở nhóm mổ mở).
Theo chúng tôi, sở dỹ đạt được kết quả tốt như trên là do:
• Thực hiện đúng quy trình điều trị VMMP theo các khuyến
cáo chuẩn.
• Với đặc thù của VMMP, cần có sự hỗ trợ tối đa của các
phương pháp điều trị nội khoa cũng như điều trị hồi sức và phục hồi
chức năng sau mổ.
• Việc ứng dụng PTNS trong can thiệp VMMP giai đoạn
sớm đã thay thế cho phác đồ điều trị trước đây bằng bơm rửa ổ mủ
cho tới khi VMMP chuyển sang giai đoạn ổ cặn thì mới mổ mở bóc
vỏ phổi. Thực hiện như phác đồ cũ sẽ gây tốn kém trong điều trị cũng
như để lại di chứng, biến chứng cũng như tỷ lệ tử vong cao.
4.3. Đánh giá kết quả khám lại.
Tỷ lệ khám lại sau khi ra viện 1-3 tháng của chúng tôi là
96/186 BN (51,6%); trong đó nhóm PTNS là 58/115 BN (50,4%),
nhóm mổ mở 38/71 BN (53,3%). Qua tái khám, thấy có sự cải thiện
rất rõ về các triệu chứng đau, khó thở. Điểm đáng chú ý là cải thiện
rõ rệt chức năng hô hấp trước và sau mổ của BN.
Qua tái khám thấy tình trạng sức khỏe của BN được cải thiện
rõ ràng trên khám lâm sàng. Ngay sau mổ phổi nở không hoàn toàn ở
nhóm PTNS 22,6%, nhóm mổ mở là 40,85%. Sau 1 tháng với điều trị
phục hồi chức năng chỉ còn 3/58 BN chiếm 5,17% (nhóm PTNS) và
15/38 BN chiếm 39,47. Như vậy, vai trò phục hồi chức năng sau mổ
22
bóc vỏ phổi là rất quan trọng.
KẾT LUẬN
Qua nghiên cứu 186 BN bị VMMP người lớn được điều trị
bằng phẫu thuật tại Bệnh viện Phổi trung ương từ tháng 2/2009 đến
tháng 12/2011, chúng tôi đưa ra một số nhận xét như sau:

1. Lâm sàng, cận lâm sàng của VMMP theo giai đoạn.
1.1. Lâm sàng.
- Thời gian phát hiện bệnh trung bình ở nhóm BN VMMP giai
đoạn I, II là 4,1 tuần, giai đoạn III là 8,5 tuần (p<0,05). Có 57,8% BN
ở giai đoạn III, và 35,65% BN ở giai đoạn I, II đã được điều trị lao ở
tuyến trước (p<0,05).
- Triệu chứng sốt cao gặp ở 25,33% BN ở I, II và 2,82% BN ở
giai đoạn III. Mức độ khó thở nặng (độ III, IV) gặp ở 7,04% BN giai
đoạn III, và 20% BN giai đoạn I, II. Triệu chứng hẹp khoang liên
sườn gặp 59,15% BN ở giai đoạn III, và 4,35% BN ở giai đoạn I, II
(p<0,05), dấu hiệu lệch hai xương bả vai chỉ gặp ở BN giai đoạn III.
1.2. Cận lâm sàng.
- Trên phim X quang phổi thường quy: thấy hình ảnh dày MP
6,09% BN ở giai đoạn I, II và 88,73% BN ở giai đoạn III. Siêu âm có
hình ảnh dịch tự do ở 82,6% BN giai đoạn I, II và 29,6% BN giai
đoạn III.
- Chụp CLVT lồng ngực rất có giá trị trong chẩn đoán VMMP,
đánh giá rõ được tỷ trọng dịch, tình trạng vách hóa, hình ảnh OCMP,
canxi hóa.
- Xét nghiệm máu công thức máu, thấy 82,6% BN ở giai đoạn
I, II và 21,11 BN ở giai đoạn III có số lượng bạch cầu tăng (p<0,05).
- Ở cả hai nhóm BN, tỷ lệ soi kính và nuôi cấy tìm AFB và VK
lao đều thấp (dưới 5%). Kết quả nuôi cấy VK ngoài lao dương tính ở
6,1% BN giai đoạn I, II và 16,9% BN giai đoạn III (p<0,05). Kết quả
mô bệnh học có tổn thương lao ở vỏ ổ mủ là 46,95% BN giai đoạn I,
II và 40,83% BN ở giai đoạn III (p<0,05).
23
- Chỉ số trung bình FEV1/FVC ở BN giai đoạn III thấp hơn
giai đoạn I, II (82,2% so với 95,2%) với p<0,05.
2. Kết quả bước đầu phẫu thuật VMMP theo giai đoạn.

2.1. Khi bệnh nhân ra viện:
- 77,4% BN ở nhóm PTNS và 54,3% BN ở nhóm mổ mở, sau
mổ phổi nở hoàn toàn (p<0,05). Thời gian rút ống dẫn lưu trung bình
ở nhóm PTNS ngắn hơn nhóm mổ mở (5,4 ngày so với 11,3 ngày,
p<0,05). Kết quả X quang sau mổ 24h, thấy 100% BN nhóm PTNS
và 95,77% BN nhóm mổ mở phổi nở tốt (p<0,05).
- Biến chứng ở nhóm PTNS (rò khí, còn ổ mủ tồn dư chiếm
0,9%), thấp hơn nhóm mổ mở (rò khí, chảy máu, nhiễm trùng vết mổ
đều chiếm 2,8%; còn ổ mủ chiếm 4,2%), không có BN tử vong.
- Thời gian sử dụng KS sau mổ ở nhóm PTNS là 5,7 ngày, ở
nhóm mổ mở là 9,8 ngày (p<0,05). Thời gian nằm viện sau mổ của
BN nhóm mổ mở là 13,2 ngày, BN nhóm PTNS là 6,1 ngày (p<0,05).
- Điều trị thành công: nhóm PTNS là 97,4%, mổ mở là 91,6%.
2.2. Kết quả khám lại:
- Sau 1-3 tháng, có 50,4% BN nhóm PTNS và 53,4% BN
nhóm mổ mở được tái khám. Kết quả tái khám thấy chỉ số chức năng
hô hấp ở cả hai nhóm phẫu thuật được cải thiện gần như bình thường.
95,6% BN ở nhóm PTNS và 84,4% BN ở nhóm mổ mở không còn
đau ngực. Tỷ lệ phổi nở hoàn hoàn ở nhóm PTNS là 80%, cao hơn so
với nhóm mổ mở là 68,8%.
- Có 45/186 (24,2%) BN, trong đó có 27/115 BN ở nhóm
PTNS và 18/71 BN ở nhóm mổ mở được tái khám sau 4-6 tháng.
Qua tái khám, thấy các chỉ số chức năng hô hấp ở cả hai nhóm cải
thiện gần như bình thường. 96,3% BN nhóm PTNS và 88,9% BN ở
nhóm mổ mở không còn đau ngực. Có 88,9% BN ở nhóm PTNS và
83,3% BN nhóm mổ mở phổi nở hoàn toàn.
KIẾN NGHỊ
24
- Cần phát hiện và chẩn đoán sớm VMMP trong khoảng 1
tháng từ khi BN có triệu chứng lâm sàng. Nếu được chẩn đoán kịp

thời, sớm thì phần lớn các trường hợp VMMP còn ở giai đoạn I, II,
kết quả điều trị sẽ tốt hơn; nếu muộn hơn thì VMMP sẽ chuyển sang
giai đoạn III và kết quả điều trị bị hạn chế.
- Áp dụng PTNS kết hợp với điều trị nội khoa đối với VMMP
giai đoạn I, II cho kết quả tốt hơn so với mổ mở ở giai đoạn III: Phổi
nở tốt hơn, chức năng hô hấp phục hồi tốt hơn, thời gian nằm viện
sau mổ ngắn hơn, di chứng và tỷ lệ tử vong thấp hơn.
25