đánh giá kết quả bước đầu phẫu thuật cắt dịch kính bóc màng xơ điều trị bệnh võng mạc trẻ đẻ non giai đoạn 4 và 5

1
ĐẶT VẤN ĐỀ
Bệnh võng mạc trẻ đẻ non (BVMTĐN) là một tình trạng bệnh lý của mắt
thường gặp ở những trẻ đẻ thiếu tháng, nhẹ cân do sự phát triển bất thường
của mạch máu võng mạc và là nguyên nhân hàng đầu gây mù lòa ở các nước
đang phát triển nếu bệnh không được phát hiện sớm và điều trị kịp thời [1], [2].
Vào cuối những năm 1950 khi máy soi đáy mắt gián tiếp trở nên phổ
biến, việc thăm khám đáy mắt ở những trẻ đẻ non trở nên dễ dàng hơn và
chính xác hơn. Các tổn thương ở đáy mắt được mô tả theo từng giai đoạn
khác nhau và được gọi với một thuật ngữ mới “bệnh võng mạc trẻ đẻ non”[3].
Ở Việt Nam, chương trình khám sàng lọc BVMTĐN đã được triển khai
tại một số thành phố lớn từ năm 2001. Đã có nhiều nghiên cứu như Nguyễn
Xuân Tịnh [4], Nguyễn Thị Hà [5], Đinh Thị Thanh [6], về đặc điểm tổn
thương của BVMTĐN và đánh giá hiệu quả của laser đối với BVMTĐN giai
đoạn sớm thu được kết quả rất khả quan.Tuy nhiên một số trường hợp vẫn tiếp
tục tiến triển đến giai đoạn 4 và 5, gây bong võng mạc ảnh hưởng đến chức
năng thị giác của trẻ. Việc điều trị bệnh ở giai đoạn 4, 5 xẽ khó khăn phức tạp và
cần những can thiệp phù hợp mới có hy vọng hạn chế mù lòa cho trẻ.
Khi BVMTĐN tiến triển sang giai đoạn 4, 5 thì việc điều trị không dừng
lại ở laser hay lạnh đông mà cần phối hợp cắt dịch kính hoặc ấn độn củng
mạc.Theo Hirose và cộng sự, ở những mắt được điều trị BVMTĐN giai đoạn
5 bằng cắt dịch kính có 58,2% số mắt nhận dạng được đồ vật, số còn lại thị
lực chỉ ở mức bóng bàn tay hoặc cảm giác sáng tối [7 ].Tỷ lệ thành công của
cắt dịch kính có khác nhau giữa các tác giả [ 8], [ 9].
Ở Việt Nam, cho đến thời điểm này vẫn chưa có công trình nghiên cứu
nào đi sâu về đánh giá đặc điểm lâm sàng BVMTĐN giai đoạn 4, 5 và
phương pháp điều trị bệnh. Năm 2012, Viện mắt Trung Ương đã được trang
2
bị đầy đủ máy, thiết bị cần thiết và bắt đầu tiến hành điều trị BVMTĐN giai
đoạn 4 và 5 bằng phương pháp phẫu thuật cắt dịch kính bóc màng xơ. Để có
cái nhìn sơ bộ về đặc điểm lâm sàng bệnh ở giai đoạn 4, 5 và kết quả phẫu

thuật cắt dịch kính, chúng tôi đã tiến hành công trình nghiên cứu đề tài này
nhằm mục tiêu:
1. Mô tả đặc điểm lâm sàng BVMTĐN giai đoạn 4 và 5 được phẫu thuật.
2. Đánh giá kết quả bước đầu phẫu thuật cắt dịch kính bóc màng xơ điều
trị BVMTĐN giai đoạn 4 và 5.
3
Chương 1
TỔNG QUAN
1.1. Phôi thai học sự hình thành của nhãn cầu
Sự hình thành mắt bắt đầu vào tuần thứ 3 của thời kỳ phôi thai, được đánh
dấu bằng sự xuất hiện của rãnh thị giác, sau sự phát triển của ống thị giác.
Sự phân bố mạch máu bào thai
Ngay tuần thứ 3 của thời kỳ bào thai, sự xuất hiện của mạng lưới mạch
máu đầu tiên dưới dạng động mạch hyaloid tại khe thị giác ở mặt dưới của đài
thị giác. Động mạch này xuất phát từ cực sau thủy tinh thể tương lai trong
một tuần, phát triển ở mặt sau và trở thành lớp màng mạch sau của thủy tinh
thể. Trong cùng khoảng thời gian này phát triển lớp màng mạch ngoài dẫn
đến sự hình thành vòng mạch xích đạo thủy tinh thể và phân nhánh ra phía
trước. Hai mạng lưới mạch sẽ nối thông nhau hoàn toàn ra phía trước, phát
triển mạch máu của thủy tinh thể. Từ mạng lưới mạch này, sẽ phân nhánh ra
sau, vào dịch kính nguyên thủy và ra trước, vào màng mạch trước của thủy
tinh thể và màng đồng tử.
Kết thúc 4 tuần đầu của thời kỳ bào thai, dịch kính nguyên thủy được
hình thành. Trong giai đoạn này dịch kính nguyên thủy được phân bố mạch và
đục. Sự kiện tiếp theo, dịch kính thứ phát trong suốt sẽ lấp đầy buồng nhãn cầu
và mạng lưới mạch sẽ bị nén ép vào trung tâm dưới dạng ống cloquet. Mạch
máu của võng mạc bắt đầu xuất hiện vào tuần thứ 16 của thời kỳ thai nghén. Từ
đĩa thị các mạch máu phát triển dần ra phía trước. Sự phát triển này kết thúc ở
võng mạc phía mũi vào khoảng tuần thứ 35, còn các mạch máu của võng mạc
phía thái dương vẫn tiếp tục phát triển cho đến khi trẻ được đủ tháng.

4
Trong những tháng cuối cùng của thai kỳ, tất cả mạch máu phải biến mất
hoàn toàn bởi sự thoái triển dần dần từ sau ra trước. Sự tồn tại một phần của hệ
thống phôi thai có thể dẫn đến tất cả các loại bất thường của dịch kính hoặc tiền
phòng và có thể kèm theo sự xuất hiện đục thủy tinh thể bẩm sinh [TDT 4].
1.2. Bệnh sinh của bệnh võng mạc trẻ đẻ non
1.2.1. Sự phát triển bình thường của mạch máu võng mạc.
Mắt được hình thành vào tuần thứ tư của thời kỳ phôi thai. Mạch máu
của võng mạc bắt đầu xuất hiện vào tuần thứ 16 của thời kỳ thai nghén. Từ
đĩa thị các mạch máu phát triển dần ra phía trước, sự phát triển này kết thúc ở
võng mạc phía mũi vào khoảng tuần thứ 35, còn các mạch máu của võng mạc
phía thái dương vẫn tiếp tục phát triển cho tới khi trẻ được đủ tháng
1.2.2. Sự phát triển của mạch máu võng mạc trong BVMTĐN
Ở một số trẻ đẻ non quá trình phát triển bình thường của mạch máu võng
mạc bị dừng lại giữa chừng, vùng võng mạc phía trước chưa có mạch máu gọi
là vùng võng mạc vô mạch. Giữa vùng võng mạc đã có mạch máu ở phía sau
và vùng võng mạc vô mạch ở phía trước hình thành một đường ranh giới.
Người ta cho rằng chính vùng võng mạc phía trước đường ranh giới này
không đựơc cung cấp đủ oxy và có lẽ đã tiết ra quá nhiều yếu tố phát triển nội
mô mạch máu (VEGF - vascular endothelial growth factor) kích thích sự phát
triển của tân mạch. Khi các tân mạch phát triển sẽ hình thành nên các thông
(shunt) động - tĩnh mạch ở tại vị trí đường ranh giới trên bề mặt của võng
mạc. Các chỗ nối này ngày một lớn lên, trở nên dày hơn và nhô lên trên bề
mặt võng mạc. Các nguyên bào xơ phát triển cùng với tân mạch hình thành
nên một gờ tổ chức xơ và mạch máu bám vào võng mạc và dịch kính, có khi
gờ xơ lan rộng toàn bộ chu vi 360 độ của mặt trong nhãn cầu, phát triển ra tới
tận cực sau của thể thuỷ tinh. Khi tổ chức xơ này co kéo vào võng mạc sẽ gây
bong võng mạc [TDT 5].
5
1.2.3. Vai trò oxy và cơ chế bệnh sinh của BVMTĐN.

Campbell (1951), đã quan sát thấy mối liên quan của BVMTĐN với thở
oxy. Patz và cộng sự cũng đã xác nhận vai trò của oxy trong một nghiên cứu
có đối chứng tại một khoa sơ sinh [10]. Năm 1956, Kinsey đã khẳng định oxy
có vai trò quan trọng trong sinh bệnh học của BVMTĐN dựa trên kết quả nghiên
cứu được tiến hành đồng thời tại 18 bệnh viện [11]. Nghiên cứu thực nghiệm
trên động vật cho thấy rằng võng mạc chưa trưởng thành rất nhạy cảm với độc
tính của oxy. Trên thực nghiệm người ta có thể tạo ra ở võng mạc mèo con,
chuột, thỏ các tổn thương gần giống với BVMTĐN giai đoạn sớm ở người.
Qua nghiên cứu các tác giả nhận thấy rằng hiệu ứng ban đầu của oxy lên
võng mạc chưa trưởng thành của động vật thực nghiệm là co mạch võng mạc,
hiện tượng co mạch này có thể phục hồi. Tuy nhiên, các mạch máu võng mạc
ở ngoại vi có thể bị tắc vĩnh viễn khi phân áp oxy động mạch tăng cao chỉ
trong một khoảng thời gian 10-15 giờ. Sau khi duy trì phân áp oxy động mạch
cao một thời gian, người ta cho động vật thực nghiệm vào môi trường không
khí bình thường và thấy có hiện tượng tăng sinh các hạt ở nội mô trong các
mạch máu còn sót lại liền kề với các mao mạch đã bị tắc và hình thành nên
các tân mạch. Các tân mạch này rất giống với các mạch máu trong bệnh võng
mạc tăng sinh, xuyên qua lớp màng ngăn trong và tăng sinh ở trên bề mặt
võng mạc [TDT 4].
Theo tác giả N.X.Tịnh khi so sánh thời gian thở oxy trung bình ở từng
nhóm bệnh nhân tác giả nhận thấy số ngày thở oxy trung bình ở nhóm bệnh
nhân không bị bệnh là 6 ngày, ở nhóm bị bệnh là 15,7 ngày.
Ngày nay, ở các nước đang phát triển, do thiếu thốn về trang thiết bị y tế
nên việc xác định độ bão hòa oxy trong máu không phải lúc nào cũng thực
hiện được. Tình trạng trẻ đẻ non được thở oxy thiếu sự kiểm soát rất phổ biến,
vì vậy người ta thấy ở các nước đang phát triển BVMTĐN gặp với tỷ lệ cao
hơn, bệnh nặng hơn so với các nước phát triển.
6
1.3. Bệnh võng mạc trẻ đẻ non.
1.3.1. Đặc điểm về cân nặng và tuổi thai khi sinh của trẻ.

Qua nghiên cứu, tất cả các tác giả đều nhận thấy rằng cân nặng và tuổi
thai khi sinh của trẻ có liên quan chặt chẽ đến BVMTĐN[12][13]. Cân nặng
và tuổi thai khi sinh càng thấp thì trẻ càng có nguy cơ mắc bệnh, bệnh càng
nặng và càng có khả năng phải điều trị.Theo khuyến cáo của tổ chức Y tế thế
giới , tất cả các trẻ đẻ non có cân nặng khi sinh dưới 1500g và tuổi thai dưới
31 tuần cần được khám sàng lọc để phát hiện bệnh [14].Theo Nguyễn Xuân
Tịnh ở Việt Nam tiêu chuẩn khám sàng lọc thích hợp cho trẻ đẻ non là cân
nặng khi sinh dưới 2000g và tuổi thai khi sinh dưới hoặc bằng 34 tuần.
1.3.2. Đặc điểm tổn thương tại mắt BVMTĐN
Bệnh võng mạc trẻ đẻ non tiến triển qua nhiều giai đoạn khác nhau, mỗi
giai đoạn đều có những tổn thương đặc trưng riêng. Phân loại quốc tế
BVMTĐN đã mô tả chi tiết đặc điểm tổn thương của bệnh theo giai đoạn, vị
trí và phạm vi tổn thương trên võng mạc. Phân loại quốc tế BVMTĐN là
thành quả của hội nghị quốc tế về BVMTĐN tổ chức vào năm 1983 tại Mỹ với
sự tham gia của 23 nhà nhãn khoa đến từ 11 nước trên thế giới dưới sự chủ trì
của John Flynn và công bố lần đầu năm 1984, được sửa lại năm 1987 và được
bổ sung thêm năm 2005.
Phân loại quốc tế BVMTĐN căn cứ vào các yếu tố như vị trí, phạm vi
tổn thương, giai đoạn tiến triển của bệnh và mức độ giãn của mạch máu võng
mạc ở hậu cực.
1.3.2.1. Phân loại theo giai đoạn
BVMTĐN là một bệnh tiến triển theo thời gian, bắt đầu bằng những thay
đổi nhẹ của mạch máu và có thể tiếp tục tiến triển với những thay đổi nặng
7
hơn. Dựa vào mức độ tiến triển của bệnh người ta phân chia bệnh ra làm 5
giai đoạn với những đặc điểm tổn thương sau:
Giai đoạn 1
Tổn thương BVMTĐN đặc trưng bằng một đường ranh giới mỏng
tương đối dẹt và có màu trắng, phân cách vùng võng mạc vô mạch (màu xám)
ở phía trước với vùng võng mạc có mạch máu (màu vàng cam) ở phía sau.

Các mạch máu đi đến đường ranh giới bị phân chia một cách bất thường và
dừng lại ở phía sau đường ranh giới.
Giai đoạn 2
Đường ranh giới đã nhìn thấy rõ và phát triển khỏi bề mặt võng mạc,
trở nên rộng và cao, tạo thành một đường gờ màu trắng hoặc hồng. Mạch máu
võng mạc có thể vượt ra khỏi bề mặt võng mạc tới tận đỉnh của đường gờ. Có
thể thấy các búi mạch máu bất thường, rải rác sau đường gờ nhưng không
dính vào đường gờ tạo ra hình ảnh giống như lõi ngô (popcorn).
Giai đoạn 3
Từ bề mặt của đường gờ, tổ chức xơ mạch tăng sinh phát triển lan rộng ra
phía sau theo bề mặt võng mạc hoặc phát triển ra trước, vuông góc với bình diện
võng mạc vào trong buồng dịch kính. Đồng thời các mạch máu võng mạc ngay
sau gờ xơ có sự tăng lên về kích thước và trở nên cương tụ hơn.
Tuỳ theo mức độ phát triển của tổ chức xơ và thay đổi của mạch máu
võng mạc mà người ta phân chia BVMTĐN giai đoạn 3 làm ba hình thái nhẹ,
vừa và nặng.
Giai đoạn 4 và 5
Mặc dù laser quang đông và đặc biệt gần đây là Avastin tỏ ra có hiệu quả
trong phần lớn các trường hợp BVMTĐN đến ngưỡng nhưng vẫn có một số
8
lượng đáng kể những mắt này tiến triển đến bong võng mạc. Bong võng mạc
thường xuất hiện ở vùng sau xích đạo (phần sau của vùng II hoặc vùng I).
Cơ chế Bong võng mạc
Do sự co kéo của tân mạch dọc theo gờ xơ và phát triển phủ lên dịch
kính, thường có trước bong võng mạc co kéo. Sự cô đặc của dịch kính thành dải,
màng đóng vai trò chống đỡ giúp cho sự lan rộng của tổ chức xơ mạch. Sự co
kéo dọc theo bề mặt võng mạc và sự co của màng hyaloid sau góp phần làm biến
dạng cấu trúc vùng hậu cực. Hình dạng của bong võng mạc trong BVMTĐN
phụ thuộc trước hết vào vị trí gờ xơ và hướng vectơ của dải xơ co kéo dịch kính
võng mạc [15], [16]. Lực co kéo đã tác động theo các hướng sau:

- Bản chất bên trong của võng mạc: là quá trình tăng sinh bên trong gờ
xơ. Đây là hướng vectơ co kéo không thể di chuyển được bằng phẫu thuật. Sự
co kéo theo chu vi võng mạc dẫn đến nếp gấp võng mạc.
- Lực co kéo từ gờ xơ đến mặt sau thể thủy tinh: đây là hướng co kéo
phổ biến, thường gặp nhất nhưng có thể loại bỏ hoàn toàn bằng phẫu thuật.
Dải xơ thường trải ra theo chu vi võng mạc xuất phát từ gờ xơ và hướng đến
vùng giữa chu biên của thể thủy tinh.
- Lực co kéo từ gờ xơ đến gờ xơ: vectơ này mở rộng giống như một dải
màng vắt ngang qua miệng bong võng mạc dạng phễu.
- Lực co kéo từ gờ xơ đến thể mi: sự co kéo này bắt nguồn từ gờ xơ ra
phía trước đến thể mi.
- Lực co kép từ gờ xơ đến võng mạc: hướng vectơ co kéo xuất phát từ
gờ xơ đến phần võng mạc ở phía trước vị trí đầu tiên của gờ xơ.
- Sự co kéo xuất phát từ đĩa thị: có 3 loại tăng sinh xơ xuất phát từ đĩa thị.
+ Thứ nhất: là dải màng trước võng mạc kéo dài, dọc theo bề mặt võng mạc
đến gờ xơ. Dạng này khá điển hình, bám rất chặt vào võng mạc và thường
thấy ở những mắt có gờ xơ ở phía sau nhiều so với xích đạo.
9
+ Thứ 2: dải xơ phát triển trong buồng dịch kính đến bám vào gờ xơ thường
thấy ở những mắt có gờ xơ ở vùng xích đạo.
+Thứ 3: co kéo từ buồng dịch kính đến bám vào dải màng từ gờ xơ – gờ xơ
thường gặp ở mắt có gờ xơ khu trú ở phía trước vùng xích đạo. Một vài hoặc tất
cả các thành phần trên có mặt trong BVMTĐN có kèm theo bong võng mạc.
Hình dạng của vùng bong được xác định bởi hướng vectơ tổng hợp từ
các thành phần co kéo trên và được chia làm 2 giai đoạn 4 và 5
Giai đoạn 4: Bong võng mạc chưa hoàn toàn.
Khi tổ chức xơ phát triển mạnh vào trong buồng dịch kính sẽ gây co kéo
vào võng mạc và làm cho một phần võng mạc bị bong ra khỏi thành nhãn cầu.
Dựa vào vị trí võng mạc bị bong đã lan tới vùng hoàng điểm chưa để
phân ra giai đoạn 4A và 4B:

- Giai đoạn 4A là bong võng mạc còn khu trú, chưa lan tới vùng hoàng
điểm, chức năng mắt có thể chưa bị tổn hại nhiều.
- Giai đoạn 4B là bong võng mạc rộng hơn lan tới cả võng mạc vùng
hoàng điểm và khi đó chức năng thị giác bị giảm một cách rõ rệt.
Hình 1.1 : BVMTĐN giai đoạn 4A Hình 1.2: BVMTĐN giai đoạn 4B
10
Hình 1.3: BVMTĐN giai đoạn 5
Giai đoạn 5: Bong võng mạc toàn bộ và cuộn lại có dạng hình phễu. Mắt ở
giai đoạn 5 thường không còn thị lực thậm chí ngay cả sau phẫu thuật điều trị
bong võng mạc.
1.3.2.2. Phân theo vị trị tổn thương
Để khu trú tổn thương người ta phân chia võng mạc làm 3 vùng.
Vùng I: là vùng võng mạc xung quanh gai thị có bán kính bằng 2 lần
khoảng cách từ gai thị đến trung tâm hoàng điểm.

Hình 1.4: Sơ đồ phân chia võng mạc theo 3 vùng và theo số múi giờ
11
- Vùng II: là vùng võng mạc kế tiếp vùng I, có hình vành khăn đồng tâm
với vùng I tới tận bờ trước của võng mạc (ora serrata) phía mũi, và vào
khoảng võng mạc xích đạo của nhãn cầu phía thái dương.
- Vùng III: là vùng võng mạc hình lưỡi liềm còn lại phía thái dương. Đây
thường là vùng võng mạc cuối cùng mà các mạch máu sẽ phát triển đến và
cũng là vùng thường bị tổn thương nhất.
Việc phân chia võng mạc thành 3 vùng như trên có ý nghĩa thực tiễn rất
lớn trong chẩn đoán, tiên lượng và điều trị.
1.3.2.3. Phân theo phạm vi tổn thương
Phạm vi tổn thương được mô tả bằng số múi giờ đồng hồ võng mạc bị
tổn thương. Căn cứ vào tiêu chuẩn trong nghiên cứu CRYO- ROP, chia phạm
vi tổn thương theo 4 mức độ sau:
- Phạm vi tổn thương hẹp: dưới 5 múi giờ.

- Phạm vi tổn thương vừa: thường từ 5- 8 múi giờ.
- Phạm vi tổn thương rộng : tổn thương từ 9- 11 múi giờ.
- Tổn thương toàn bộ chu vi võng mạc: 12 múi giờ.
BVMTĐN giai đoạn 4 và 5 gặp ở hai phạm vi tổn thương sau
1.3.2.4. Một số hình thái tổn thương đặcbiệt
Bệnh võng mạc cộng (plus disease): là bệnh võng mạc trẻ đẻ non thông
thường, ngoài các tổn thương đặc trưng ở vùng võng mạc ngoại vi, còn có
thêm một dấu hiệu quan trọng ở vùng hậu cực là hiện tượng giãn và ngoằn
ngoèo của mạch máu võng mạc xung quanh gai thị. Ngoài ra, có thể còn có
thêm các dấu hiệu khác như giãn các mạch máu trên bề mặt của mống mắt, bờ
đồng tử có màu đỏ, đồng tử giãn kém hoặc mất phản xạ và vẩn đục dịch kính.
12
Bệnh võng mạc trẻ đẻ non thể hung hãn ở cực sau: đặc trưng bởi vị trí tổn
thương ở vùng I, có thể sang cả phần sau vùng II, kèm theo dấu hiệu bệnh
võng mạc cộng nặng, khó phân biệt giữa động mạch và tĩnh mạch, có thể kèm
theo xuất huyết ở vùng ranh giới giữa vùng võng mạc có mạch với vùng võng
mạc vô mạch, bệnh tiến triển rất nhanh chóng dẫn đến bong võng mạc.
1.3.3. Chẩn đoán phân biệt
- Ung thư võng mạc: đồng tử trắng hay dấu hiệu “mắt mù mèo” kinh điển
là ánh phản chiếu của khối u qua đồng tử. Đây là dấu hiệu thường gặp nhất và
có giá trị trong chẩn đoán, dị sắc mống mắt cũng là biểu hiện khá hay gặp
thường là do tân mạch mống mắt gây ra. Siêu âm, chụp cắt lớp cho phép ta
xác định vị trí, kích thước của khối u.
- Tồn lưu và tăng sinh dịch kính nguyên thủy: hay gặp ở một mắt, đặc
trưng bởi sự tồn tại của những tế bào trung phôi trong buồng dịch kính, có
dấu hiệu đồng tử trắng nhưng không có sự phát triển bất thường của mạch
máu võng mạc.
- Bệnh Coats: vô căn, hay gặp ở bé trai, có dấu hiệu đồng tử trắng, mạch máu
võng mạc bị rò rỉ dẫn đến tình trạng ứ đọng dịch và lipid ở dưới lớp võng mạc.
1.4. Điều trị Bệnh võng mạc trẻ đẻ non

1.4.1. Chỉ định điều trị
Quan điểm về điều trị BVMTĐN đã thay đổi trong những năm gần đây.
Trước kia BVMTĐN được coi là có nguy cơ gây mù và cần phải điều trị chỉ
khi bệnh đã đến ngưỡng. Từ khi nghiên cứu điều trị sớm BVMTĐN được
công bố là có kết quả tốt, nhiều tác giả đã chỉ định điều trị BVMTĐN ngay từ
giai đoạn tiền ngưỡng. Khi bệnh nặng, có nguy cơ gây mù dù đến ngưỡng
hoặc chưa đến ngưỡng sẽ được chỉ định điều trị bằng laser, lạnh đông [17],
13
[18] [19]. Gần đây trên thế giới có nhiều nghiên cứu báo cáo kết quả của việc
sử dụng Avastin tiêm nội nhãn điều trị hình thái bệnh nặng [20], [21]. Ưu
điểm lớn nhất của phương pháp điều trị này là có thể thực hiện được ở tất cả
những mắt bị đục môi trường trong suốt mà không thể điều trị được bằng
laser. Các phương pháp trên có hiệu quả khi bệnh ở giai đoạn sớm còn khi
bệnh đã sang giai đoạn muộn (giai đoạn 4 và 5), phương pháp điều trị lúc này
là cắt dịch kính hoặc phối hợp ấn độn củng mạc nhằm làm cho võng mạc
bong áp lại và duy trì chức năng thị giác.
1.4.2. Các phương pháp điều trị giai đoạn 4 và 5
Đai củng mạc
Đai củng mạc được chỉ định khi bệnh đã sang giai đoạn muộn. Quan
điểm trước đây cho rằng ở giai đoạn 4A bong võng mạc có thể vẫn ổn định
thậm chí là tự áp trở lại được nên những mắt được chỉ định cho kỹ thuật ấn
độn củng mạc thường phải ở vào giai đoạn 4B hoặc giai đoạn 5. Tuy nhiên
trên thực tế, khi BVMTĐN đã chuyển sang giai đoạn 4B hoặc 5 thì kết quả về
thị lực thường kém cho dù võng mạc vùng hoàng điểm áp tốt sau phẫu thuật.
Ngược lại, nếu kỹ thuật ấn độn củng mạc được chỉ định ngay khi bệnh còn ở
giai đoạn 4A, trước khi có bong ở hoàng điểm, kết quả thị lực có thể đạt được
cao hơn. Đây là điều khiến các tác giả gần đây đã mở rộng chỉ định điều trị
đai củng mạc cho những bệnh nhân có BVMTĐN ở giai đoạn 4A [22].
Phẫu thuật cắt dịch kính
Khi BVMTĐN tiến triển sang giai đoạn 4 thì việc điều trị không dừng

lại ở laser hay lạnh đông mà cần phải phối hợp cắt dịch kính hoặc ấn độn
củng mạc. Ở giai đoạn này kỹ thuật điều trị khó khăn hơn và kết quả cũng hạn
chế hơn. Theo Prenner và cộng sự thì phẫu thuật cắt dịch kính điều trị
BVMTĐN ở giai đoạn 4A có thể giúp võng mạc áp lại 100% và thị lực có thể
đạt tối thiểu là 1/10 [23 ]. Theo Hubbard và cộng sự thì tỷ lệ võng mạc áp sau
14
phẫu thuật ở giai đoạn 4 là 86% và 78% trẻ sau điều trị có thể định thị hoặc
nhìn theo đồ vật [24 ].
Quan điểm mới hiện nay chứng minh sự cần thiết của phẫu thuật cắt dịch
kính khi bệnh tiến triển sang giai đoạn 4A với bong võng mạc một phần và
hoàng điểm vẫn chưa bị bong. Số liệu nghiên cứu của CRYO- ROP về quá
trình diễn biến tự nhiên cho thấy BVMTĐN giai đoạn 4A thường tiến triển
sang giai đoạn 4B và 5. Phẫu thuật cắt dịch kính điều trị bong võng mạc do
BVMTĐN được các nhà nhãn khoa thực hiện từ cuối những năm 70 đến nay
với nhiều kỹ thuật khác nhau như cắt thể thuỷ tinh, cắt dịch kính; cắt dịch
kính lộ thiên, cắt dịch kính để lại thể thuỷ tinh, cắt dịch kính với 3 đường vào
có dùng đèn soi nội nhãn
Cho dù với kỹ thuật nào đi nữa thì kết quả của phẫu thuật phụ thuộc rất
nhiều vào giai đoạn của bệnh. Khi bệnh ở vào giai đoạn V thì kết quả phẫu
thuật rất hạn chế.Theo một báo cáo của Michael Trese [25] trong số 40 mắt bị
tăng sinh xơ sau thể thuỷ tinh được phẫu thuật cắt dịch kính, kèm theo có cắt
thể thuỷ tinh, bóc màng xơ và có cả đai củng mạc. Với thời gian theo dõi ít
nhất là 6 tháng, kết quả chung về giải phẫu chỉ có 45% số mắt được phẫu
thuật võng mạc áp sau điều trị. 30% số mắt được xem là phẫu thuật thành
công về chức năng chỉ đạt thị lực ở mức trẻ có thể nhình theo được ánh sáng
hoặc có thể nắm bắt được đồ vật.
Các nghiên cứu gần đây đã chứng minh phẫu thuật cắt dịch kính bảo tồn
thể thủy tinh (lens- sparing vitrectomy) đối với giai đoạn sớm của bong võng
mạc là sự lựa chọn hiệu quả để đạt được sự tái áp hoàn toàn của võng mạc
bong, không gây xoắn vặn hậu cực và bảo tồn được thể thủy tinh. Phẫu thuật

có vai trò quan trọng trong duy trì chức năng mạc du có thể là khả năng định
thị. Theo Yu và công sự ở Seoul, Hàn Quốc [26 ], tỷ lệ võng mạc áp sau phẫu
thuật cắt dịch kính để lại thể thuỷ tinh ở những mắt bị bệnh ở giai đoạn 5 là
15
25%, trong khi đó tỷ lệ này ở giai đoạn 4A là 75% và giai đoạn 4B là 66,7%.
Kết quả về chức năng của 10 mắt có võng mạc áp sau phẫu thuật và bao gồm
6 mắt nhận biết được đồ vật, 3 mắt có thể nhận thức được ánh sáng và 1 mắt
mù hoàn toàn.
Hubbard và cộng sự [27], được báo cáo năm 2004 trên 37 mắt bị
BVMTĐN giai đoạn 4 đã được phẫu thuật bằng kỹ thuật cắt dịch kính để lại
thể thuỷ tinh, với thời gian theo dõi trung bình 13 tháng, tỷ lệ thành công về
mặt giải phẫu võng mạc áp hoàn toàn sau điều trị đạt 86%. Tỷ lệ thành công
về chức năng ở mức thị lực sau điều trị có thể định thị và nhìn theo đồ vật đạt
78%. Các tác giả cho rằng đây là một kỷ thuật có thể áp dụng để điều trị
BVMTĐN giai đoạn muộn và tốt nhất là ở giai đoạn 4. Kỹ thuật cắt dịch kính
để lại thể thuỷ tinh tỏ ra ưu việt và cho kết quả thành công cả về giải phẫu lẫn
chức năng, cao hơn nhiều so với kỹ thuật cắt thể thuỷ tinh và cắt dịch kính
trước đây.
Đối với bong võng mạc co kéo lan qua hoàng điểm (BVMTĐN giai đoạn
4B), phẫu thuật cắt dịch kính được thực hiện nhằm hạn chế đến mức thấp nhất
sự biến dạng võng mạc và dự phòng bong võng mạc toàn bộ (giai đoạn 5).
Phẫu thuật được đặt ra đối với BVMTĐN lúc này là cố bảo tồn thị lực còn lại
để giúp bệnh nhân có thể đi lại được. Đối với một số nghiên cứu trước đây
cho rằng kết quả về mặt thị lực đối với bong võng mạc sau giai đoạn 4A
thường rất tồi. Tuy nhiên nhiều báo cáo mới đây lại cho thấy phẫu thuật cắt
dịch kính giai đoạn 5 vẫn giúp bệnh nhân bảo tồn và có được mức thị lực có
ích [28], [29], [30]. Trong khoảng thời gian những năm 1970- 1980, phẫu
thuật cắt dịch kính kính bầu trời mở ra đời và được lựa chọn cho BVMTĐN
giai đoạn 5. Nghiên cứu của Hiroses và cộng sự cho thấy tỷ lệ thành công khi
phẫu thuật ở giai đoạn này về giải phẫu đạt 39.2% nhưng kết quả về mặt chức

năng rất hạn chế, chỉ có 7.3% bệnh nhân đạt được mức thị lực 20/ 200.
16
Hirose và cộng sự, khi đánh giá thị lực trên những mắt đã được điều trị
BVMTĐN giai đoạn 5 bằng phẫu thuật cắt dịch kính lộ thiên ngay cả khi
võng mạc áp sau phẫu thuật, kết quả thị lực tối đa chỉ là nhận dạng được đồ
vật ở 58,2%, số mắt còn lại thị lực chỉ ở mức bóng bàn tay hoặc cảm giác
sáng tối.
Phẫu thuật cắt dịch kính kín so với phương pháp trên có ưu điểm là ít gây
chấn thương lên nhãn cầu, cho phép kiểm soát nhãn áp trong quá trình phẫu
thuật. Đối với mắt bị BVMTĐN giai đoạn 5 đã được điều trị bằng laser hoặc
lạnh đông và vùng võng mạc chu biên vẫn áp hoặc bong võng mạc hậu cực,
thì kỹ thuật cắt dịch kính kín được lựa chọn đầu tiên và có thể bảo tồn được
thể thủy tinh. Do những ưu điểm trên nên phương pháp cắt dịch kính kín dần
hoàn thiện về mặt kỹ thuật. Trên thế giới vào những năm 90 đã phổ biến kỹ
thuật cắt dịch kính 3 đường với dao chọc củng mạc 20 G.
Tất cả các phương pháp điều trị đối với những mắt BVMTĐN đều tập
trung đánh giá theo hai tiêu chí là chức năng và giải phẫu. Đối với nhóm trẻ
này hầu hết đều chưa biết nói và sự phối hợp rất kém do vậy về kết quả chức
năng chỉ tập trung vào thu thập kết quả thị lực và ngay thị lực cũng là vấn đề
lớn cho nhóm đối tượng này. Điều này cũng được Cusick M, Tresse MT,
Prener… đề cập.
Vấn đề thị lực: hầu hết kết quả đánh giá về chức năng đối với BVMTĐN
được đánh giá là thị lực và tất cả các báo cáo đều cho thấy các mắt BVMTĐN
được điều trị dù bằng các phương pháp đều có thị lực kém thường ở mức độ
khiếm thị hoặc mù. Đánh giá thị lực ở các lứa tuổi khác nhau hoàn toàn khác
nhau và phải sử dụng nhiều phương pháp như ở trẻ sơ sinh là định hướng theo
ánh sáng, trẻ chưa biết nói phải thử theo bảng Lea Gratings. Với những trẻ từ
6 tháng đến 12 tháng tuổi việc đánh giá thị lực bằng bảng thị lực thông
17
thường không thực hiện được nên người ta đánh giá chức năng thị giác bằng

bảng thử thị lực dành cho trẻ chưa biết nói – bảng Lea Gratings.
Bộ thử thị lực này gồm các bảng có hình giống vợt bóng bàn. Trong đó
có một bảng có màu xám không có kẻ sọc, còn lại các bảng khác trên mặt in
các kẻ sọc đen trắng đều nhau. Kích thước đường kẻ ở các bảng nhỏ dần. Mỗi
bảng tương ứng với một mức thị lực của trẻ và được đánh giá bằng số chu kỳ
cặp kẻ đen trắng trên 1 cm dài.
Vấn đề giải phẫu: đối với nhóm đối tượng BVMTĐN kết quả giải phẫu sẽ
đánh giá mặc dù nhiều trường hợp phải đánh giá trong tình trạng gây mê.
Ngoài những trang thiết bị thông thường như máy soi đáy mắt, bộ soi bóng
đồng tử gần đây các phương tiện hiện đại rất có giá trị trong chẩn đoán như
siêu âm, máy chụp ảnh đáy mắt Retcam đã đưa ra những kết quả rất rõ ràng.
1.5. Các nghiên cứu trong và ngoài nước
Mặc dù lạnh đông và laser cho thấy có hiệu quả tốt đối với BVMTĐN
nhưng tỷ lệ thành công theo các tác giả nước ngoài chỉ đạt khoảng 80% và
như vậy tỷ lệ không thành công còn khá cao khoảng 20% số mắt mặc dù đã
được điều trị ngay ở giai đoạn sơ sinh [31], [32].
Trong nước nghiên cứu của Nguyễn Xuân Tịnh kết quả của laser thành
công là 81,7% khi 3 tháng, 80,3% khi 6 tháng và 1 năm là 79,2% tỷ lệ thành
18
công có chiều hướng giảm tuy chưa có sự thống kê nhưng điều đó cho thấy
vẫn còn khoảng 20% số mắt có chiều hướng chuyển sang giai đoạn 4 và 5.
Một nghiên cứu trong nước gần đây của Đinh Thị Thanh khi tổng kết
nhóm trẻ BVMTĐN đã được điều trị laser sau 5 năm tỷ lệ mắt ở giai đoạn 4,5
trên 20%, trong đó chủ yếu là giai đoạn 5.
Đối với những mắt có hình thái đặc biệt mặc dù đã sử dụng Avastin tiêm
nội nhãn nhưng tỷ lệ thành công tại thời điểm sau tiêm khoảng 6 tuần theo tác
giả cũng chỉ đạt 95 % [33].
Tỷ lệ thất bại của laser, tiêm Avastin đối với BVMTĐN vẫn còn đáng
quan tâm và do vậy cần thiết tìm ra các giải pháp cho giai đoạn muộn (4 và 5)
gần đây rất nhiều nghiên cứu báo cáo kết quả của phương pháp cắt dịch kính

bóc màng xơ cho những mắt BVMTĐN giai đoạn 4 và 5.
Đầu năm 2000 các tác giả Andres K và cộng sự [34] đã thực hiện cắt
dịch kính bóc màng xơ trong điều trị BVMTĐN giai đoạn 4,5 có bong võng
mạc co kéo cho thấy tỷ lệ thành công về mặt giải phẫu khá cao tới 90% đối
với BVMTĐN giai đoạn 4A trong khi đó của Christine là 73% [35].
Các nghiên cứu gần đây chứng minh rằng, phẫu thuật cắt dịch kính bảo
tồn thể thủy tinh đối với giai đoạn sớm của bong võng mạc là sự lựa chon
hiệu quả để đạt được sự tái áp hoàn toàn của võng mạc bong, không gây xoắn
vặn hậu cực và bảo tồn được thể thủy tinh. Tỷ lệ thành công về mặt giải phẫu
khá cao thay đổi từ 82- 97% tùy theo từng nghiên cứu. Hơn nữa, kết quả về
mặt thị lực khá ấn tượng sau cắt dịch kính bảo tồn thể thủy tinh đối với
BVMTĐN giai đoạn 4A đã được báo cáo tới 70% các trường hợp có thị lực
tốt hơn 20/ 80 và gần một nửa các trường hợp đạt được thị lực 20/ 40 hoặc
hơn. Năm 2005 Lakhanpal [36], cho thấy kỹ thuật cắt dịch kính với 3 đường
vào và để lại thể thuỷ tinh (3 port lens sparing vitrectomy) để điều trị bong
19
võng mạc co kéo giai đoạn 4A và 4B của BVMTĐN sau 1 lần phẫu thuật duy
nhất, có tỷ lệ võng mạc áp 1 phần hoặc toàn bộ đạt 94,4%, với thời gian theo
dõi trung bình 32 tháng (6-48 tháng ). Toàn bộ 32 mắt 100% bị bệnh ở giai
đoạn 4A có võng mạc áp hoàn toàn và 70/76 mắt ( 92,1%) bị bệnh giai đoạn
4B võng mạc áp một phần hoặc toàn bộ. Qua nghiên cứu, các tác giả nhận
thấy rằng cần cắt dịch kính điều trị BVMTĐN từ giai đoạn 4A để tránh bong
võng mạc lan rộng tới hoàng điểm, còn khi bệnh đã sang giai đoạn 5 thì phẫu
thuật rất ít có kết quả.
20
CHƯƠNG 2
ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU
2.1. Đối tượng nghiên cứu
Đối tượng: nghiên cứu được tiến hành tại Khoa mắt trẻ em Bệnh viện
Mắt TW thời gian từ 1/2012- 6/2013.

2.1.1. Tiêu chuẩn lựa chọn bệnh nhân nghiên cứu
Bệnh nhân được chẩn đoán bệnh võng mạc trẻ đẻ non giai đoạn 4, 5
được phẫu thuật cắt dịch kính bóc màng xơ.
2.1.2. Tiêu chuẩn loại trừ
- Những hồ sơ không đủ các thông tin cần thiết cho nghiên cứu.
- Gia đình bệnh nhân không đồng ý tham gia nghiên cứu
2.2. Phương pháp nghiên cứu
2.2.1. Thiết kế nghiên cứu: Nghiên cứu hồi cứu và tiến cứu, mô tả cắt ngang
có can thiệp.
2.2.2. Chọn mẫu
- Chọn mẫu:Tất cả các bệnh nhân nằm trong tiêu chuẩn nghiên cứu từ
01/ 2012 đến 6/ 2013 đều được lựa chọn.
2.2.3. Phương tiện nghiên cứu
2.2.3.1. Dụng cụ khám
- Máy soi đáy mắt gián tiếp Keeler.
- Kính Volk 20D, 28D.
- Vành mi tự động dành riêng cho trẻ sơ sinh
21
- Dụng cụ ấn củng mạc.
- Máy chụp ảnh kỹ thuật số.
- Máy chụp ảnh đáy mắt Retcam II.
- Thuốc giãn đống tử Mydrin- P (phối hợp 2 thuốc giãn đồng tử
Tropicamide 0,5% và Phenylephrine hydrochloride 0,5%).
- Thuốc gây tê bề mặt (Dicain 1%).
- Bảng thử thị lực Lea Gratings dùng cho trẻ chưa biết nói
- Bảng thử thị lực hình.
- Máy siêu âm B.
2.2.3.2. Dụng cụ phẫu thuật
- Máy sinh hiển vi phẫu thuật.
- Máy cắt dịch kính (Accurus, Alcon Surgical, Fort Worth, TX).

- Máy laser Diode xách tay nhãn hiệu Iridex với bước sóng 810nm.
- Bộ dụng cụ vi phẫu (pince giác mạc, kéo Vanas,vành mi dành cho trẻ
sơ sinh ).
- Bộ dụng cụ phẫu thuật cắt dịch kính 23- hoặc 25- gauge: Dao chọc
củng mạc 23/ 25G, đầu cắt dịch kính 23/25G, đèn nội nhãn endoscope, lăng
kính phẳng, nghiêng, đinh nước 23/25G
- Pince bóc màng xơ.
- Dây Silicon đai độn củng mạc
- Chất nhầy Healon
22

Backflude 23-g Pince bóc màng 23-g
Hình 2.1. Dụng cụ phẫu thuật
2.2.4. Quy trình nghiên cứu
2.2.4.1. Thu thập thông tin
- Mỗi bệnh nhân khám có một phiếu nghiên cứu để thu thập các thông tin
cần thiết về lí do đến khám bệnh, tuổi thai, giới tính, cân nặng khi sinh, tình
trạng bệnh lần điều trị trước cũng như cách thức điều trị và kết quả.
23
- Hỏi và lấy các thông tin từ hồ sơ cũ về:
+ Lý do vào viện.
+ Tiền sử tuổi thai và cân nặng
+ Các yếu tố nguy cơ khác về bệnh toàn thân, có thở oxy
+ Tiền sử bệnh về mắt? Được chẩn đoán BVMTĐN và điều trị bằng
phương pháp gì?
+ Tuổi thai khi điều trị trước, điều trị kết quả ra sao, có được theo dõi
liên tục không
- Thị lực (TL): đo thị lực tưng mắt nhìn xa và thị lực hai mắt bằng bẳng
thị lực Snellen, bảng hình (đối với trẻ nhỏ). Đánh giá thị lực bằng bảng Lea
Gratings là đánh giá khả năng đáp ứng về thị giác của trẻ nhỏ chưa biết nói

với các kẻ sọc đen trắng trên bảng thị lực.
- Nhãn áp được đo bằng nhãn áp kế Maclakop.
- Giác mạc: trong, đục, sẹo, loạn dưỡng giác mạc.
- Tiền phòng bình thường , nông
- Mống mắt: tình trạng tân mạch, dính hay thoái hóa.
- Đồng tử: tròn, méo, phản xạ ánh sáng.
- Thể thủy tinh: trong, đục.
- Dịch kính: trong, đục, tăng sinh xơ.
- Đáy mắt: tổn thương võng mạc, gai thị, mạch máu và hoàng điểm.
- Tình trạng nhãn cầu: bình thường hay teo.
- Tình trạng vận nhãn: lác, rung giật nhãn cầu.
24
- Siêu âm B xác định vị trí, mức độ bong võng mạc, tình trạng tăng sinh
sơ dịch kính võng mạc.
2.2.4.2. Các bước tiến hành phẫu thuật.
Đặt vành mi tự động.
* Cắt dịch kính:
- Chọc củng mạc bằng dao chọc 23/25g qua pars plicata 3 đường cách
vùng rìa 0.5 – 1mm tại 3 vị trí: 4h ( MT) hoặc 8h ( MP) đặt đinh nước, vị trí
2h và 10h đưa đầu cắt dịch kính, đèn nội nhãn hoặc pince bóc màng tăng sinh.
- Tiến hành cắt dịch kính, cắt màng tăng sinh giữa gờ xơ và thể thủy tinh,
giữa gờ xơ và đĩa thị, giữa gờ xơ và nền dịch kính, và sự co kéo dọc theo chu
vi gờ xơ, giải phóng võng mạc bong khỏi tổ chức xơ co kéo. Không dẫn lưu
dịch dưới võng mạc, cắt thủy tinh thể nếu đục.
- Bơm Helon trải võng mạc
- Thận trọng không gây ra rách võng mạc trong quá trình phẫu thuật.
- Rút đường truyền, đầu cắt dịch kính và đèn nội nhãn sau phẫu thuật và
khâu đóng vết mổ bằng chỉ vicryl 8-0.
* Đai củng mạc: độn củng mạc, đặt đai Silicon
- Tra Betadin 5% và mỡ Oflovid vào mắt sau phẫu thuật.

- Băng mắt kết thúc phẫu thuật.
- Sau khi kết thúc phẫu thuật, bệnh nhân được lưu lại phòng mổ 2- 3 giờ.
Nếu bệnh nhân tự thở được thì sẽ chuyển về khoa điều trị nằm và tiếp tục
được theo dõi về nhiệt độ, nhịp thở, nhịp tim và toàn trạng.
25
Ghi nhận biến chứng.
Biến chứng trong và sau phẫu thuật.
- Xuất huyết dịch kính.
- Xuất huyết võng mạc.
- Rách võng mạc do chạm đầu cắt dịch kính.
- Chạm thể thủy tinh.
- Xuất huyết kết mạc.
Theo dõi sau điều trị: 1 tuần, 1 tháng, 3 ,6 và 12 tháng để đánh giá tình trạng
chức năng và giải phẫu của mắt đặc biệt là khả năng trải áp của võng mạc và
các biến chứng.
2.2.5.4. Đánh giá kết quả điều trị: sau phẫu thuật, bệnh nhân được hẹn khám
lại sau khi ra viện 1tuần, 1 tháng, 3 tháng, 6 tháng và 12 tháng để đánh giá
Về giải phẫu:
Tốt: võng mạc bong áp tốt
Trung bình:
- Võng mạc bong áp không hoàn toàn.
- Tổ chức xơ tiếp tục phát triển co kéo võng mạc bong.
Xấu: Bong võng mạc tái phát hoặc teo nhãn cầu.
Về chức năng: thị lực đánh giá theo các mức độ:
- Không phân biệt được sáng tối
- Phân biệt được sáng tối, bóng bàn tay
- Mắt có định thị nhìn theo đồ vật