Vai trò của Adenosine Deaminase và Interferon gamma trong chẩn đoán tràn dịch màng phổi do lao

Y Học TP. Hồ Chí Minh * Phụ bản Tập 21 * Số 2 * 2017

Nghiên cứu Y học

VAI TRÒ CỦA ADENOSINE DEAMINASEVÀ INTERFERON GAMMA
TRONG CHẨN ĐOÁN TRÀN DỊCH MÀNG PHỔI DO LAO
Cao Xuân Thục*, Trần Văn Ngọc*

TÓM TẮT
Đặt vấn đề: Chẩn đoán lao màng phổi (LMP) vẫn còn rất khó khăn do triệu chứng lâm sàng nghèo nàn và
hiếm tìm thấy trực khuẩn lao trong dịch màng phổi. Việc các xét nghiệm sinh hóa cổ điển kém giá trị và cần sinh
thiết màng phổi để chẩn đoán đã thúc đẩy tìm kiếm các phương pháp chẩn đoán có giá trị cao và ít xâm lấn.
Chúng tôi đánh giá giá trị chẩn đoán của Adenosine Deaminase (ADA) và Interferon gamma (INF-γ) như là dấu
ấn sinh hóa trong chẩn đoán lao màng phổi.
Phương pháp: Tất cả bệnh nhân nhập Khoa Hô Hấp - Bệnh viện Chợ Rẫy từ tháng 1 năm 2009 đến
tháng 9 năm 2012 có chẩn đoán cuối cùng được đưa vào nghiên cứu. Chọc dịch màng phổi xét nghiệm
ADA, INF-γ, tế bào học, nhuộm cho trực khuẩn nhanh acid, phản ứng chuỗi polymerase (PCR), cấy dịch
màng phổi, sinh thiết màng phổi. ADA được thực hiện bằng phương pháp đo màu với bộ kit Bioquant. INFγ được đo bằng công nghệ mảng chip sinh học, máy Evidence® - Randox.Sử dụng STATA 12để phân tích
thống kê, đánh giá độ nhạy, độ đặc hiệu, giá trị tiên đoán dương (PPV), giá trị tiên đoán âm (NPV).
Kết quả: 484 bệnh nhân được đưa vào nghiên cứu với 187 LMP và 297 TDMP không lao. ADA và
INF-γ lần lượt có độ nhạy là 90,8% và 91,7%, độ đặc hiệu lần lượt là 83,4% và 95,0% trong chẩn
đoánLMP được khẳng định bằng sinh thiết màng phổi, cấy dịch màng phổi dịch hoặc soi tươitìm AFB trong
dịch màng phổi, đàm hoặc dịch rửa phế quản phế nang.
Bàn luận: ADA và INF-γ là hai dấu ấn sinh hóa có giá trị chẩn đoán LMP cao, trong đó INF-γ có giá
trị chẩn đoán LMP cao nhất. Trong tình hình thực tế của Việt Nam, INF-γ là xét nghiệm đắt tiền, thực
hiện trên máy công nghệ cao, khó phổ biến rộng rãi; xét nghiệm ADA rẻ tiền hơn, dễ thực hiện trên các máy
sinh hóa thông thườngcần được phổ biến rộng rãi để chẩn đoán sớm LMP ngay từ các tuyến cơ sở.
Từ khóa: Adenosine Deaminase,Interferon gamma, tràn dịch màng phổi do lao.

ABSTRACT
ROLE OF ADENOSINE DEAMINASE AND INTERFERON GAMMA

FOR DIAGNOSING TUBERCULOUS PLEURAL EFFUSION
Cao Xuan Thuc, Tran Van Ngoc * Y Hoc TP. Ho Chi Minh * Supplement Vol. 21 - No 2 - 2017: 164 - 171
Background: Tuberculosis pleural effusion (TPE) is the diagnostic challenge because of its nonspecific
clinical presentation and paucibacillary nature. The inefficiency of conventional laboratory methods and the
reliance on pleural biopsy have motivated the evaluation of alternative diagnostic strategies. We have evaluated
the diagnostic value of pleural fluid concentrations of Adenosine Deaminase (ADA) and pleural Interferon
gamma (INF-γ) as biomarkers of tuberculosis pleural effusion.
Materials-method: Patients admitted to Respiratory Department - Cho Ray Hospital from January 2009 to
September 2012 with all pleural effusion which confirmed the last diagnosis were enrolled into the study. The
pleural fluid were examined for ADA, INF-γ, cytology, staining for acid fast bacilli, Polymerase chain reaction
* Khoa Hô hấp – Bệnh viện Chợ Rẫy
Tác giả liên lạc: ThS.BS. Cao Xuân Thục

164

ĐT: 0969063102

Email:

Hội Nghị Khoa Học Kỹ Thuật Bệnh Viện Chợ Rẫy năm 2017


Y Học TP. Hồ Chí Minh * Phụ bản Tập 21 * Số 2 * 2017

Nghiên cứu Y học

(PCR), culture of pleural fluid, pleural biopsy. ADA was performed with colorimetric assay – Bioquant kit. INF-γ
was measured by biochip arrays technology, Evidence® machine - Randox laboratories Ltd. Analysis was made by
using STATA 10 software, evaluate the sensitivity, specificity, positive predict value (PPV), negative predict
value (NPV).

Results: A total of 484 patients were enrolled and 187 with confirmed TPE, 297 with non TPE. ADA and
INF-γ were 90.8% and 91.7% sensitive, respectively, 83.4% and 95.0% specific, respectively, for TPE that had
been confirmed by pleural biopsy, culture of pleural fluid or acid-fast bacilli (AFB) from pleural fluid, sputum or
bronchial alveolar lavage fluid.
Conclusion: ADA and INF-γ are the good and useful diagnostic markers which INF-γ is the best marker for
TPE. In the actual situation of Vietnam, the measurement of ADA and INF-γ – not very expensive, less invasive,
and accurate tests - must be soon and routinely used in diagnosing TPE.
Keywords: Adenosine Deaminase, Interferon gamma, tuberculosis pleural effusion.
ứng dụng ở tuyến cơ sở là nhu cầu cấp thiết.
ĐẶT VẤN ĐỀ
Lao là nguyên nhân nhiễm trùng gây tử
vong hàng đầu trên thế giới, lao cũng là một
trong hai nguyên nhân thường gặp nhất gây ra
tràn dịch màng phổi (TDMP) dịch tiết ưu thế
lympho bào(1,4,2).Chẩn đoán nguyên nhân TDMP
do lao đôi khi khó khăn và cần đặt ra ở bất kỳ
bệnh nhân TDMP dịch tiết nào. Mặc dù lao
màng phổi (LMP) có thể tự giới hạn trong vài
tháng mà không cần điều trị, việc chẩn đoán và
điều trị sai có thể làm bệnh diễn tiến nặng và
biến chứng lao các cơ quan khác trong khoảng
(4,14) 65% trường hợp. Tiêu chuẩn vàng để chẩn
đoán LMP hiện nay là cấy dịch hoặc giải phẫu
bệnh mô màng phổi mà các xét nghiệm này đều
có độ nhạy thấp và cần có chuyên gia giải phẫu
bệnh. Việc lặp lại các thủ thuật chọc dò phân tích
dịch màng phổi hoặc sinh thiết màng phổi có thể
làm gia tăng hiệu quả chẩn đoán đồng thời cũng
tăng nguy cơ tai biến, tăng chi phí mà hiệu quả
lại không rõ ràng.Điều trị thử không được

khuyến cáo vì mang đến nhiều nguy cơ như: bỏ
sót chẩn đoán khác, đặc biệt là ung thư; tốn kém
tiền bạc và thời gian; tác dụng phụ thuốc kháng
lao trên gan, thận, thần kinh ngoại biên, khớp,...
gây tâm lý hoang mang lo lắng cho thân nhân và
bệnh nhân. Trên thực tế, phần lớn bệnh nhân
được điều trị lao dựa trên triệu chứng lâm sàng
và tỉ lệ Lympho cao trong dịch màng phổi. Vì
vậy, việc tìm kiếm các xét nghiệm mới, có giá trị
chẩn đoán cao, chi phí hợp lý, có thể dễ dàng

Nhiều dấu ấn sinh hóa đã được nghiên cứu
gần đây cho thấy có giá trị cao trong chẩn đoán
LMP như Photphtase kiềm, Lysozyme,
Adenosine deaminase (ADA) và Interferon
gamma (INF-γ)…
Adenosine deaminase (ADA) là một nhóm
các men có trọng lượng phân tử khác nhau có
chức năng trong quá trình chuyển hóa purin, xúc
tác sự chuyển adenosine và deoxyadenosine
thành inosine và deoxyinosine(13,15). Nồng độ
ADA trong dịch màng phổi lao cao hơn trong
hầu hết các dịch màng phổi dịch tiết khác. Trong
dân số có tần suất lao màng phổi cao, ADA có độ
nhạy khoảng 95% và độ đặc hiệu 90%(7).
INF-γ là một lymphokin do tế bào lympho T
tiết ra, làm tăng khả năng hoạt động của đại thực
bào chống lại vi trùng lao(7,14). Cả 2 dấu ấn sinh
hóa này đều đã được nghiên cứu cho thấy có giá
trị cao trong chẩn đoán LMP(6,11),ADA có độ nhạy

85 -97%, đặc hiệu từ 87-97%. _ENREF_11INF-γ
có độ nhạy từ 93 – 100%, đặc hiệu từ 90 – 100%.
Các dấu ấn này gần đây đã có mặt ở Việt Nam
nhung chưa được nghiên cứu trên tất cả các
nhóm nguyên nhân TDMP. Với mục đích xác
định dấu ấn sinh hóa hữu ích hơn trong chẩn
đoán LMP giữa ADA và INF-γ và với giả thuyết
có thể gia tăng hơn nữa độ đặc hiệu và độ nhạy
của từng xét nghiệm trong DMP, chúng tôi tiến
hành đề tài này nhằm xác định “Vai trò của
Adenosine deaminase và Interferon gamma

Hội Nghị Khoa Học Kỹ Thuật Bệnh Viện Chợ Rẫy năm 2017

165


Nghiên cứu Y học

Y Học TP. Hồ Chí Minh * Phụ bản Tập 21 * Số 2 * 2017

trong chẩn đoán tràn dịch màng phổi do lao”.

PHƯƠNG PHÁP
Bệnh nhân
Đề cương nghiên cứu được thông qua Hội
đồng đạo đức Bệnh viện Chợ Rẫy.
Tất cả bệnh nhân trên 18 tuổi chẩn đoán
TDMP có chẩn đoán cuối cùng nhập Khoa Hô
Hấp – BVCR từ 2009 đến tháng 12/2012 được

đưa vào nghiên cứu theo hình 1.

Kỹ thuật xét nghiệm
Tất cả bệnh nhân đều được chọc dò màng
phổi làm xét nghiệm: sinh hóa (protein, đường,
LDH), tế bào, soi tìm AFB, PCR lao, ADA, INF-γ,
sinh thiết màng phổi.
ADA được thực hiện theo phương pháp
colorimetric (kinetic) với ADA assay kit của
Bioquant - San Diego, ở bước sóng 550nm, giới
hạn pha loãng 0 – 200U/L.
INF-γ được định lượng bằng máy
Evidence®, hãng Randox laboratories Ltd, với
kỹ thuật dàn trải biochip protein.

Tiêu chuẩn chẩn đoán
Chẩn đoán LMP
Khi có một trong các tiêu chuẩn sau: a/soi tìm
thấy AFB (+) trong dịch màng phồi, b/ soi tìm
thấy AFB (+) trong đàm hoặc dịch rửa phế quản
ở bệnh nhân có TDMP dịch tiết ưu thế lympho
bào không nghi ngờ bệnh lý khác, c/ PCR lao
dịch màng phổi (+) d/ cấy lao MGIT đàm hoặc
dịch rửa phế quản hoặc DMP (+), e/ GPB mô
sinh thiết màng phổi có bằng chứng lao: nang
lao có hoại tử bã đậu g/GPB mô sinh thiết phế
quản, sinh thiết hạch có bằng chứng laoở bệnh
nhân có TDMP dịch tiết ưu thế lympho bào
không nghi ngờ bệnh lý khác.
Chẩn đoán TDMP không do lao gồm

KMP dựa trên: a/ Tế bào học: đúc khối tế bào
hoặc phết tế bào DMP thấy tế bào ác tính trong
DMPb/ Mô học: GPB mô sinh thiết màng phổi: K
màng phổi hoặc K di căn màng phổi c/GPB mô

166

sinh thiết phế quản, sinh thiết hạch: có tế bào ác
tính và không nghi ngờ bệnh lý khác.
TDMP dịch thấm: theo tiêu chuẩn Light
(Protein DMP/máu <0,5; LDH DMP/máu < 0,6 và
LDH < 200 UI/L).
TDMP do các nguyên nhân ít gặp khác: viêm
tụy, chấn thương ngực, lupus, nhiễm siêu vi, ký
sinh trùng,…
TDMP do viêm hay mủ màng phổi: a/ mủ
màng phổi đại thể b/ cấy dịch màng phổi dương
tính c/ triệu chứng lâm sàng và cận lâm sàng của
viêm phổi có tràn dịch màng phổi đi kèm và cải
thiện với điều trị kháng sinh.

Phân tích thống kê
Quản lý dữ liệu bằng Epidata 3.1. Phân tích
số liệu bằng Stata 12.0. Kết quả được thể hiện
dưới dạng số trung bình ± độ lệch chuẩn đối với
các biến định lượng hoặc tỉ lệ phần trăm (%) với
các biến định tính.Dùng non-parametric - Mann–
Whitney test so sánh sự khác biệt thống kê giữa
các nhóm.Dùng phép kiểm ANOVA phân tích
sự khác biệt trung bình của các nhóm. Vẽ đường

cong ROC (Receiver operating characteristics),
tính diện tích dưới đường cong (AUC = Area
under the curve) để chọn điểm cắt tối ưu có độ
nhạy và độ chuyên tốt nhất.

KẾT QUẢ
484 trường hợp có chẩn đoán xác định:
187lao màng phổi, 297 TDMP không do lao(44
TDMP do viêm và mủ màng phổi). Tiêu chuẩn
chẩn đoán TDMP do lao ở bảng 1. So sánh đặc
điểm giữa 2 nhóm TDMP do lao và không do lao
ở bảng 2, so sánh đặc điểm các phân nhóm
TDMP không do lao ở bảng 3. Nhóm này gồm
180 bệnh nhân TDMP do ung thư (146 K phổi, 7
K gan, 4 Lymphoma, 7 K vú, 8 K đường tiêu hóa,
8 K khác), 43 bệnh nhân TDMP do viêm hoặc mủ
màng phổi, 39 bệnh nhân TDMP dịch thấm (17
suy tim, 15 xơ gan, 6 suy thận mãn, 1 suy dinh
dưỡng), 11 bệnh nhân TDMP do các nguyên
nhân khác (2 lupus, 4 chấn thương ngực, 2 virus,
1 viêm tụy, 2 kí sinh trùng).

Hội Nghị Khoa Học Kỹ Thuật Bệnh Viện Chợ Rẫy năm 2017


Y Học TP. Hồ Chí Minh * Phụ bản Tập 21 * Số 2 * 2017
Cả 2 dấu ấn đều cao hơn có ý nghĩa thống kê
trong TDMP do lao hơn TDMP không do lao.
ADA DMP khảo sát trên 107 TDMP do lao và
194 TDMP không do lao (58,2±29,5 so với

20,1±26,3 U/L, p < 0,001), INF-γ DMP khảo sát
trên 120 TDMP do lao và 160 TDMP không do
lao, (745,3±721,5 so với 22,3±50,0 pg/ml, p <
0,001).
Đường cong ROC của 2 dấu ấn chỉ ra điểm
cắt tối ưu cũng như độ nhạy, độ đặc hiệu của
từng xét nghiệm trong chẩn đoán phân biệt
TDMP do lao và không do lao (Hình 1,2).

Nghiên cứu Y học

Xét nghiệm
Sinh thiết màng phổi và PCR (+)
AFB trong DMP (+)
PCR lao DMP
AFB đàm hoặc dịch dạ dày (+)
AFB DRPQ (+)
PCR lao DRPQ (+)
AFB DRPQ + PCR lao DRPQ (+)
Sinh thiết hạch
Cấy lao MGIT

Số lượng
%
2
1,07
2
1,07
36
19,25

22
5,38
6
3,23
9
2,15
6
3,23
2
1,61
14
3,23

DMP: dịch màng phổi; AFB: Acid Fast Baciilus; PCR:
Polymerase Chain Reaction; DRPQ: dịch rửa phế quản;
MGIT: Mycobacteria Growth Indicator Tube.

Bảng 2: Đặc điểm lâm sàng của 484 bệnh nhân
nghiên cứu.
TDMP
LMP (n=187) không lao
(n=297)
%
Tiền căn lao
9,1
7,7
Tiền căn ung thư
2,7
10,1
Sốt

80,2
35,7
Ho
70,0
73,1
Đau ngực
72,7
66,7
Khó thở
47,0
71,2
Vị trí TDMP
Trái
37,4
32,7
Phải
52,4
43,1
Hai bên
5,9
23,2

p

0,33
0,015
0,003
0,11
0,10
0,84

< 0,0001

Định nghĩa viết tắc: LMP: lao màng phổi; TDMP: Tràn
dịch màng phổi;

Hình 1: Lưu đồ nghiên cứu.
Bảng 1: Các xét nghiệm giúp chẩn đoán xác định lao
màng phổi.
Xét nghiệm
Sinh thiết màng phổi

Số lượng
%
114
60,96

Thiếu dữ liệu tiền căn lao trong 3 LMP and 1
TDMP không lao; thiếu dữ liệu tiền căn ung thư
trong 3 LMP và 2 TDMP không lao; thiếu dữ liệu
vị trí TDMP trong 8 LMP và 3 TDMP không lao;
thiếu dữ liệu sốt, ho, đau ngực và khó thở trong
5 LMP và 2 TDMP không lao.

Bảng 3: Đặc điểm lâm sàng theo phân nhóm bệnh nhân TDMP.
LMP
(n =187)
Tiền căn lao
Tiền căn ung thư
Sốt
Ho

Đau ngực
Khó thở
Trái
Vị trí TDMP
Phải
Hai bên

9,1
2,7
80,2
70,0
72,7
47,0
37,4
5,4
5,9

TDMP không lao
Tổng (n = 297) Dịch thấm (n=57) KMP (n =186) Viêm/Mủ (n=39) Khác (n=15)
%
7,7
12,8
7,0
7,7
0,0
10,1
1,8
15,6
0,0
0,0

35,7
28,1
24,2
87,3
60,0
73,1
68,4
74,2
84,6
43,7
66,7
29,8
71,0
92,3
93,3
71,2
89,5
68,3
89,7
33,3
32,7
7,0
38,2
35,9
53,3
43,1
38,6
44,6
48,7
26,7

23,2
52,6
16,7
12,8
20,0

Định nghĩa viết tắc: LMP: lao màng phổi; TDMP: Tràn dịch màng phổi;

Hội Nghị Khoa Học Kỹ Thuật Bệnh Viện Chợ Rẫy năm 2017

167


Nghiên cứu Y học

Y Học TP. Hồ Chí Minh * Phụ bản Tập 21 * Số 2 * 2017

Thiếu dữ liệu tiền căn lao trong 3 LMP and 1
TDMP không lao; thiếu dữ liệu tiền căn ung thư
trong 3 LMP và 2 TDMP không lao; thiếu dữ liệu
vị trí TDMP trong 8 LMP và 3 TDMP không lao;

thiếu dữ liệu sốt, ho, đau ngực và khó thở trong
5 LMP và 2 TDMP không lao.

Hình 2: Biểu đồ, đường cong ROC và giá trị chẩn đoán của Adenosine Deaminase dịch màng phổi.

Hình 3:Biểu đồ, đường cong ROC và giá trị chẩn đoán của Interferon gamma dịch màng phổi.
đoán dễ dàng và nhanh nhất nhưng có độ nhạy
BÀN LUẬN

giới hạn < 20%, chỉ dương tính khi có > 104 vi
Việt Nam là 1 trong 22 nước có tình hình lao
trùng/ml, vì vậy soi thường âm tính trong
nặng nề nhất trên thế giới, và đứng hàng thứ 3
trường hợp lao ngoài phổi nói chung và lao
trong 35 nước Tây Thái Bình Dương. 75% các
màng phổi nói riêng(12). Cấy mặc dầu xác định
bệnh suất lao xảy ra ở lứa tuổi lao động sản xuất.
được loài vi trùng lao nhưng cần có thời gian từ
Tỉ lệ tử vong do lao chiếm 1/4 (25%) trong tổng
4 đến 8 tuần, tỉ lệ dương tính thấp 11- 50% và
số tử vong do mọi nguyên nhân khác cộng
phải có tối thiểu 10-100 vi trùng mọc(2), xét
lại(4,16). Ở Việt Nam lao màng phổi đứng hàng
nghiệm PCR lao DMP nhạy 35,5% - 73,3%, thấp
đầu trong các bệnh lao ngoài phổi (chiếm 39,2%
hơn ở nước ngoài(10). Mặc dù lao màng phổi có
theo thống kê của Viện lao và bệnh phổi). Dù
thể tự giới hạn trong vài tháng mà không cần
bệnh suất mới và lưu hành độ cao, việc chẩn
điều trị, việc chẩn đoán và điều trị sai có thể làm
đoán nguyên nhân tràn dịch màng phổi do lao ở
bệnh diễn tiến nặng và biến chứng lao các cơ
Việt Nam cũng như trên thế giới đôi khi khó
quan khác trong khoảng 65% trường hợp(10,12,14).
khăn và cần đặt ra ở bất kỳ bệnh nhân tràn dịch
Trong nghiên cứu chúng tôi ghi nhận sốt
màng phổi nào. Tại Việt Nam, các xét nghiệm
thường gặp hơn trong LMP trong khi khó thở
cần thiết chẩn đoán lao không đủ, hiệu quả chẩn

là triệu chứng thường gặp của TDMP không
đoán của phân tích dịch màng phổi còn thấp. xét
do lao. TDMP không do lao có tiền căn ung
nghiệm nhuộm soi là một phương pháp chẩn
thư đã biết cao hơn. LMP thường gây TDMP

168

Hội Nghị Khoa Học Kỹ Thuật Bệnh Viện Chợ Rẫy năm 2017


Y Học TP. Hồ Chí Minh * Phụ bản Tập 21 * Số 2 * 2017
(T) trong khi TDMP không do lao thường gây
tràn dịch 2 bên. Khác biệt có ý nghĩa thống kê
về tuổi trong nhóm LMP trẻ hơn so với TDMP
không do lao, nồng độ Lymphocyte DMP và
protein DMP trong lao cao hơn trong khi nồng
độ LDH trong DMP lao lại thấp hơn trong
TDMP không do lao.
TDMP do lao được cho là hậu quả của các ổ
bã đậu sát màng phổi vỡ vào khoang màng phổi,
bắt đầu sự tương tác giữa vi trùng lao với tế bào
trung mô màng phổi phóng thích interleukin 1,
6, TNF alpha,… và Lympho T CD4 tiết INF-γ,
giúp đại thực bào biệt hóa thành tế bào biểu mô
và tế bào không lồ để tạo các u hạt(2,10). Phản ứng
quá mẫn chậm trong sinh bệnh học LMP được
điều hòa bởi Lympho T giúp đỡ 1 (T-helper 1;
Tth1). Miễn dịch Th1 chiếm ưu thế trong LMP
được chứng minh qua sự tăng cao INF-γ trong

DMP so với trong huyết tương của cùng bệnh
nhân(10). Ngoài ra, miễn dịch qua trung gian tế
bào còn làm gia tăng 1 số dấu ấn sinh hóa trong
đó có Lysozyme, ADA và INF-γ đã được nghiên
cứu cho thấy có vai trò trong chẩn đoán LMP.
ADA là một nhóm các men có trọng lượng
phân tử khác nhau có chức năng trong quá trình
chuyển hóa purin, xúc tác sự chuyển adenosine
và
deoxyadenosine
thành
inosine
và
deoxyinosine. ADA có hai đồng enzyme chính là
ADA1 và ADA2(17). Nồng độ ADA trong dịch
màng phổi lao cao hơn trong hầu hết các dịch
màng phổi dịch tiết khác. Tuy nhiên, ADA còn
gia tăng trong hầu hết mủ màng phổi, một số
ung thư hạch, dịch màng phổi do thấp khớp và
hiếm gặp hơn trong dịch màng phổi ác tính
không do ung thư hạch (nonlymphoma
malignancies), và nhiễm trùng nội bào. ADA gia
tăng trong máu ở bệnh nhân viêm gan cấp, xơ
gan do rượu, viêm gan mãn hoạt động, xơ gan,
viêm gan siêu vi và u gan.Bệnh nhân LMP chủ
yếu tăng ADA2, trong khi bệnh nhân mủ màng
phổi hoặc TDMP cận viêm lại tăng chủ yếu là
ADA1(10). Sự hữu ích của ADA trong chẩn đoán
LMP phụ thuộc vào tần suất bệnh lao trong dân
số. Trong dân số có tần suất lao màng phổi cao,

Nghiên cứu Y học

ADA có độ nhạy khoảng 95% và độ đặc hiệu
90%. Ngược lại, ở những quốc gia có tần suất lao
màng phổi thấp, độ đặc hiệu của ADA còn thấp
hơn, cần phải làm thêm ADA isoenzyme để giúp
chẩn đoán.Một phân tích tổng hợp của 40 bài
nghiên cứu, được thực hiện bởi Goto và cộng sự
năm 2003, cho thấy độ đặc hiệu của ADA thay
đổi từ 47.1 đến 100%, và độ nhạy từ 50 đến
100%(3). Liang QL và cộng sự (2008) thực hiện
một nghiên cứu cộng gộp (meta – analysis) của
63 nghiên cứu về ADA trong LMP nhận thấy
rằng ADA có độ nhạy và độ đặc hiệu cao, hữu
ích trong chẩn đoán LMP với độ nhạy 0,92 (95%
CI 0.90 – 0.93), độ đặc hiệu 0,90 (95% CI 0,89–
0,91), positive likelihood ratio 9,03 (95% khoảng
tin cậy 7,19– 11,35), negative likelihood ratio 0,10
(95% CI 0,07– 0,14), và diagnostic odds ratio
110,08 (95% CI 66,96– 173,20)(9). Trong nghiên
cứu chúng tôi xác định được ngưỡng ADA là 30
UI/l tương tự nghiên cứu nước ngoài và có độ
nhạy 90,8% tương tự như các nghiên cứu trong
nghiên cứu cộng gộp của Liang QL nhưng độ
đặc hiệu 83,4% thấp hơn nhiều có lẽ cũng là do
khác biệt về kỹ thuật xét nghiệm và dân số
nghiên cứu. Nghiên cứu chúng tôi so sánh với
TDMP không do lao bao gồm cà TDMP do viêm
và mủ màng phổi, TDMP do các nguyên nhân

khác như lupus, lymphoma.. mà ADA đều gia
tăng trong DMP của các nhóm này với trung
bình ADA trong TDMP viêm/mủ màng phổi là
38,7 ± 28,3 U/L và trong TDMP do các nguyên
nhân khác (Lupus, ký sinh trùng, nhiễm siêu vi,
chấn thương ngực…) là 35,1 ± 30,6 U/L. Tuy
nhiên, giá trị nghiên cứu của ADA lại tương
đương với nghiên cứu cộng gộp của Goto có lẽ
vì các lý do kể trên. Việc chẩn đoán phân biệt
TDMP do lao với TDMP do viêm và các nguyên
nhân khác cũng dễ dàng hơn dựa trên tiền sử
bệnh, triệu chứng lâm sàng, tỉ lệ Neutophil
DMP, đáp ứng điều trị kháng sinh...Nếu chỉ
phân biệt TDMP dịch tiết ưu thế Lympho bào thì
ADA có giá trị chẩn đoán còn cao hơn nữa với
trung bình ADA trong LMP là 58,2 ± 29,5 U/L so
với 16,4 ± 16,3 U/L trong TDMP do ung thư.

Hội Nghị Khoa Học Kỹ Thuật Bệnh Viện Chợ Rẫy năm 2017

169


Nghiên cứu Y học

Y Học TP. Hồ Chí Minh * Phụ bản Tập 21 * Số 2 * 2017

INF-γ chuyển đại thực bào từ trạng thái nghỉ
sang trạng thái hoạt động, gây ra sự tổng hợp
một chuỗi các điểm tiếp nhận (receptors) gắn kết

tác nhân gây bệnh với tế bào nội mô, thoái hóa
các men (enzyme) và cytokines liên quan đến sự
bảo vệ của ký chủ. Hoạt động điều hòa miễn
dịch này cho phép INF-γ đóng vai trò quan
trọng trong kiểm soát bệnh gây ra bởi vi trùng
nội bào. Nhiều nghiên cứu cho thấy nồng độ
INF-γ tăng trong LMP với độ nhạy thay đổi từ
78 – 100%, độ đặc hiệu thay đổi từ 95 – 100%(8,6,5).
S.K. Sharma và cộng sự (2005) nghiên cứu giá trị
chẩn đoán của INF-γ và ADA trong LMP trên
119 bệnh nhân cho thấy cả 2 xét nghiệm này đều
có giá trị cao với điểm cắt của INF-γ là 112
pg/ml, độ nhạy là 97%, độ đặc hiệu là 97%. ADA
và INF-γ có độ nhạy tương đương 97%, INF-γ
đặc hiệu hơn ADA một chút (97% so với 94%),
khác biệt không ý nghĩa thống kê về diện tích
dưới đường cong (AUC) (0,99 so với 0,98, p=
0,62)(13). Sharma và cộng sự cũng phân tích hiệu
quả – giá thành của INF-γ so với ADA ở 52 bệnh
nhân TDMP tại Ấn Độ, cho thấy dù IFN-γ nhạy
hơn ADA, nhưng số tiền phải trả thêm để thực
hiện IFN-γ so với ADA nhằm phát hiện LMP
bằng với giá thành điều trị kháng lao cho 6 bệnh
nhân(13). Từ đó, họ rút ra kết luận rằng đo nồng
độ INF-γ trong dịch màng phổi không phải là
một xét nghiệm có lợi để chẩn đoán phân biệt lao
ở những vùng dịch tễ lao cao và kinh phí hạn
hẹp. Nghiên cứu của chúng tôi tuy INF-γ có giá
trị không cao so với nghiên cứu trước đây(nhạy
98%, đặc hiệu 100%) nhưng cũng có giá trị chẩn

đoán cao với độ nhạy 91,7% tương đương với
các nghiên cứu kể trên và độ đặc hiệu 95,0%. Sự
giảm giá trị chẩn đoán của INF-γ so với nghiên
cứu trước đây là do khác biệt về dân số nghiên
cứu, trong nghiên cứu trước dân số chỉ là TDMP
dịch tiết ưu thế Lympho bào và chỉ so sánh giữa
LMP với ung thư màng phổi, còn nghiên cứu
này chọn tất cả các loại TDMP kể cà DMP
Neutophil ưu thế và TDMP dịch thấm. Phân tích
dưới nhóm cho thấy trung bình nồng độ INF-γ
cao nhất trong TDMP lao (745,3±721,5pg/ml), kế

170

đến là TDMP dịch thấm (50,3±106,3 pg/ml),
TDMP do các nguyên nhân khác (25,6±24,5
pg/ml), TDMP do ung thư (20,2±44,9 pg/ml) và
thấp nhất trong TDMP do viêm (17,0±15,3
pg/ml).

KẾT LUẬN
Trong 2 dấu ấn kể trên thì INF-γ có giá trị
chẩn đoán LMP tốt nhất, kế đến là ADA DMP.
INF-γ dù giá trị chẩn đoán cao hơn ADA nhưng
lại đắc tiền hơn 8 lần và thực hiện trên hệ thống
máy công nghệ cao nên INF-γ khó phổ biến rộng
rãi. Nếu chỉ phân biệt TDMP dịch tiết ưu thế
Lympho bào thì ADA có giá trị chẩn đoán LMP
gia tăng gần tương đương với INF-γ và hiệu quả
kinh tế hơn, có thể thực hiện dễ dàng trên máy

sinh hóa thông thường nên dễ phổ biến đến các
cơ sở chăm sóc y tế ban đầu hơn.

TÀI LIỆU THAM KHẢO
1.

2.

3.

4.

5.

6.

7.

8.

Aoki Y, Katoh O, Nakanishi Y, Kuroki S, Yamada H (1994). A
comparison study of IFN-gamma, ADA, and CA125 as the
diagnostic parameters in tuberculous pleuritis. Respiratory
medicine. 88(2): 139-43.
Ferrer J (1997). Pleural tuberculosis. The European respiratory
journal: official journal of the European Society for Clinical
Respiratory Physiology. 10(4): 942-7.
Goto M, Noguchi Y, Koyama H, Hira K, Shimbo T, Fukui T
(2003). Diagnostic value of adenosine deaminase in tuberculous
pleural effusion: a meta-analysis. Annals of clinical biochemistry;

40(Pt 4)(Jul): 374-81.
José ACL (2004). A Tuberculosis Guide for Specialist
Physicians. The International Journal of Tuberculosis and Lung
Diaease, Pari - France: 16-22.
Kalantri Y, Hemvani N, Chitnis DS (2011). Evaluation of realtime polymerase chain reaction, interferon-gamma, adenosine
deaminase, and immunoglobulin A for the efficient diagnosis
of pleural tuberculosis. International journal of infectious diseases.
Official publication of the International Society for Infectious
Diseases. 15(4): e226-31
Khan FY, Hamza M, Omran AH, Saleh M, Lingawi
M, Alnaqdy A, Rahman MO, Ahmedullah HS, Hamza A, Ani
AA, Errayes M, Almaslamani M, Mahmood AA (2013).
Diagnostic value of pleural fluid interferon-gamma and
adenosine deaminase in patients with pleural tuberculosis in
Qatar. Int J Gen Med. 6(13-18).
Krenke R, Safianowska A, Paplinska M, Nasilowski J,
Dmowska-Sobstyl B, Bogacka-Zatorska E (2008). Pleural fluid
adenosine deaminase and interferon gamma as diagnostic tools
in tuberculosis pleurisy. Journal of physiology and pharmacology.
An official journal of the Polish Physiological Society. 59 Suppl
6: 349-60.
Lê Hồng Vân (2009). Giá trị của Adenosine daminase và Interferon
gamma trong chẩn đoán tràn dịch màng phổi do lao. Luận văn thạc
sĩ y học. Đại Học Y Dược TP. Hồ Chí Minh.

Hội Nghị Khoa Học Kỹ Thuật Bệnh Viện Chợ Rẫy năm 2017


Y Học TP. Hồ Chí Minh * Phụ bản Tập 21 * Số 2 * 2017
9.

10.
11.

12.
13.

14.

Liang QL, Shi HZ, Wang K, Qin SM, Qin XJ (2008). Diagnostic
accuracy of adenosine deaminase in tuberculous pleurisy: a
meta-analysis. Respiratory Medicine - China. 102(5): 744 - 54.
Light RW (2010). Update on tuberculous pleural effusion.
Respirology. 15(3): 451-8.
Nguyễn Xuân Bích Huyên, Lê Thượng Vũ và cộng sự (2005).
Vai trò của Lysozyme trong chẩn đoán tràn dịch màng phổi do
lao. Hội thảo khoa học: Cập nhật các kiến thức nội khoa những năm
đầu thế kỷ 21. 30-8.
Porcel JM (2009). Tuberculous pleural effusion. Lung. 187(5):
263-70.
Sharma SK, Banga A (2005). Pleural fluid interferon-gamma
and adenosine deaminase levels in tuberculosis pleural
effusion: a cost-effectiveness analysis. Journal of clinical laboratory
analysis. 19(2): 40-6.
Valdes L, Alvarez D, San Jose E, Penela P, Valle JM, GarciaPazos JM, et al (1998). Tuberculous pleurisy: a study of 254
patients. Archives of internal medicine. 158(18): 2017-21.

15.

16.

17.

Nghiên cứu Y học

Valdes L, San Jose E, Alvarez D, Sarandeses A, Pose A,
Chomon B, et al (1993). Diagnosis of tuberculous pleurisy using
the biologic parameters adenosine deaminase, lysozyme, and
interferon gamma. Chest. 103(2): 458-65.
WHO
(2010).
Global
Tuberculosis Control
2010.
WHO/HTM/TB/20107 Geneva World Health Organization.
Yildiz PB, Yazar EE, Gorgun D, Secik F, Cakir G (2011).
Predictive role of adenosine deaminase for differential
diagnosis of tuberculosis and malignant pleural effusion in
Turkey. Asian Pacific journal of cancer prevention. 12(2): 419-23.

Ngày nhận bài báo:

15/02/2017

Ngày phản biện nhận xét bài báo:

28/02/2017

Ngày bài báo được đăng:

05/04/2017

Hội Nghị Khoa Học Kỹ Thuật Bệnh Viện Chợ Rẫy năm 2017

171