Nhân một trường hợp lâm sàng hiếm gặp: U hắc tố ở gan

Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 19 * Số 5 * 2015

Nghiên cứu Y học

NHÂN MỘT TRƯỜNG HỢP LÂM SÀNG HIẾM GẶP:
U HẮC TỐ Ở GAN
Trần Quang Trung*, Đặng Công Thuận**

TÓM TẮT
U hắc tố tiên phát ở gan là căn bệnh rất hiếm gặp, chỉ vài trường hợp được báo cáo trong y văn. Nhằm cung
cấp các dữ liệu và hướng chẩn đoán, cũng như bàn thêm về bệnh học, khả năng điều trị và tiên lượng của bệnh,
chúng tôi trình bày trường hợp lâm sàng bệnh nhân nữ, 44 tuổi, đã được chẩn đoán xác định bệnh lý này. Kết
quả siêu âm và CT 128 lát cắt cho thấy gan rất lớn, tổn thương dạng thâm nhiễm và nhiều nốt phân tán. Xét
nghiệm các bệnh lí ung thư tế bào gan, viêm gan virus, tự miễn... đều âm tính. Mô bệnh học cho thấy lắng đọng
nhiều melanin trong tế bào gan ác tính. Hóa mô miễn dịch cho thấy dương tính với HMB45 và S100, đây là tiêu
chuẩn chẩn đoán xác định melanoma ở gan. Bệnh nhân cũng đã được thăm khám các chuyên khoa khác như da
liễu, phụ khoa, nội soi, mắt... nhưng đều không thấy u tiên phát ngoài gan. Điều trị u hắc tố gan hiện nay chưa
hiệu quả và tiên lượng còn xấu.
Từ khóa: u hắc tố, gan, hóa mô miễn dịch

ABSTRACT
PRIMARY HEPATIC MALIGNANT MELANOMA: REPORT OF A CASE
Tran Quang Trung, Dang Cong Thuan * Y Hoc TP. Ho Chi Minh * Vol. 19 - No 5 - 2015: 201 - 204
Primary hepatic malignant melanoma is a so rare disease that there are few cases reported in literature. With
the aim of providing clues for diagnosis and pathogenesis of the disease, we report a 44 year-old female patient
with primary hepatic malignant melanoma in our institute. Abdominal ultrasound and contrast-enhanced 128
slides CT scan examinations revealed that nodules of varying sizes are diffusely distributed in her much enlarged
liver. All laboratory tests of HCC, hepatitis virus, autoimmune disease... were negative. Pathological examination
revealed that tumour cells were predominantly deposited with melanin. Immunohistochemistry showed that the
hepatic cells were positive for HMB45 and S100 protein, this is gold standard of definitive diagnosis. No evidence
for primary malignant melanoma of other sites had been found by comprehensive examinations. Treatment for

primary hepatic malignant melanoma is currently difficult and the prognosis is till bad unexpectedly.
Keywords: melanoma, liver, immunohistochemistry

GIỚI THIỆU
Ung thư hắc tố là một trong những căn bệnh
ác tính đang có tỷ lệ mới mắc tăng lên nhanh
nhất hiện nay(6). Bệnh này chủ gặp yếu ở da, đôi
khi gặp ở võng mạc, ống tiêu hóa, đường tiết
niệu, sinh dục, còn ở các cơ quan ngoài da khác
như xương, hạch bạch huyết, gan thường là do
di căn. U hắc tố da là bệnh ác tính gây tử vong
nhiều thứ hai trong các loại ung thư của cơ quan

này. Theo thống kê ung thư toàn cầu năm 2012,
toàn thế giới có khoảng 232000 bệnh nhân bị u
hắc tố, trong đó 55000 người chết vì bệnh lí ác
tính này(1,2,5,6). U hắc tố tiên phát ở gan rất ít gặp,
chỉ vài trường hợp được công bố trong y văn thế
giới từ trước đến nay, bệnh học của nó vì thế
cũng chưa được nghiên cứu sâu(2,3,4). Nhân một
trường hợp hiếm gặp này trên lâm sàng, chúng
tôi báo cáo để cung cấp thêm các thông tin hữu
ích về chẩn đoán, điều trị và tiên lượng u hắc tố

* Phân môn Nội tiêu hóa, trường Đại học Y Dược Huế
** Bộ môn Giải phẫu bệnh, trường Đại học Y Dược Huế
Tác giả liên lạc: PGS Đặng Công Thuận
ĐT: 0913.427.196

Email:

201


Nghiên cứu Y học
tiên phát ở gan.

THÔNG TIN TRƯỜNG HỢP BỆNH
Bệnh nhân Ngô T. T., nữ, 44 tuổi, nhập viện
ngày 20/05/2015 tại khoa Nội Tổng hợp, Bệnh
viện Trường Đại học Y Dược Huế vì đau tức
thượng vị và hạ sườn phải. Quá trình khởi phát
diễn ra từ trước với chán ăn, sụt 7kg trong 2
tháng; 20 ngày trước nhập viện, bắt đầu thấy
đau âm ỉ, bệnh nhân tự sờ thấy khối cứng và lớn
dần rõ rệt ở vùng thượng vị chếch phải. Tiền sử
bệnh nhân chưa phát hiện bệnh lý gì về gan,
lách, hạch, máu, không bị sốt rét và các bệnh liên
quan khác; tiền sử gia đình cũng chưa có ghi
nhận gì đặc biệt. Khám lâm sàng cho thấy:

Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 19 * Số 5 * 2015
- Chức năng đông máu toàn bộ: Tỷ
prothrombin: 62,4%, APTT: 38,5 giây
- SGOT: 128,3U/L; SGPT 40,9U/L
- Albumin: 39,7 g/dl, Ure: 6,3 mmol/l,
Creatinin máu: 80 micromol/l
- AFP: 1,74 ng/ml; CEA: 2,05ng/ml
- HBsAg, anti HCV, ANA và anti dsDNA,
HIV đều âm tính

- LDH: 3117 U/L (tăng rất cao)
- Huyết, tủy đồ: bình thường
- Xquang phổi: bình thường
- Nội soi ống tiêu hóa trên: viêm nhẹ dạ dày
thể phù nề

- Các dấu hiệu sinh tồn: mạch: 74l/p, nhiệt:
370C, HA: 100/60mmHg, SpO2: 98%

- Siêu âm bụng (B-mode): Gan rất lớn, bờ
đều, cấu trúc ít đồng nhất

- Đầy bụng, chậm tiêu, buồn nôn, thỉnh
thoảng có nôn sau ăn

- Đo độ xơ hóa gan bằng AFRI: F4 (xơ hóa
nặng)

- Da, mắt vàng mức độ vừa, ngứa nhiều chỗ
trên da, chưa thấy chảy máu tự nhiên, các nhóm
hạch ngoại biên không lớn, BMI 18kg/m2.

- CTscan ổ bụng 128 lát cắt có tiêm thuốc đối
quang: Gan rất lớn, kể cả gan trái, cao 20cm, bờ
đều, nhu mô gan thô, không đồng nhất, có các
vùng giảm tỉ trọng xen lẫn. Sau tiêm thuốc, xuất
hiện các nốt tăng ngấm thuốc đối quang, kích
thước 0,5 – 1,5cm, các nốt này ngấm thuốc sớm,
qua thì động mạch và tĩnh mạch cửa, đến thì
muộn thì trở nên đồng tỉ trọng. Dịch ổ bụng

lượng ít. Tĩnh mạch cửa không giãn, không
huyết khối, đường mật bình thường (hình 1,2).

- Bụng nhìn thấy khối gồ lên, tuần hoàn bàng
hệ (+)
- Gan rất lớn, bờ dưới, bên trái xuống đến hố
chậu trái, ấn tức, bề mặt còn nhẵn, bờ khá đều,
hơi cứng; lách lớn độ 2.
- Khám da liễu, phụ khoa và các cơ quan
khác chưa phát hiện bất thường

CÁC KẾT QUẢ CẬN LÂM SÀNG CHÍNH
- CTM: BC 5,5.109/l, HC 4,3.1012/l; Hb 11,7g/l;
Hct 36,2%; TC 154.109/L

Hình 1 &2:. Kết quả CT scan 128 lát cắt có tiêm thuốc đối quang

202


Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 19 * Số 5 * 2015

B31690, HE, x40

Nghiên cứu Y học

B31690, HE, x400

Hình 3&4. Nhuộm HE cho thấy lắng đọng nhiều melanin ở tế bào gan
melanin ưu thế, thấm nhập vào mô xung quanh

- Giải phẫu bệnh: Kết quả nhuộm HE cho
(hình 3,4). Hóa mô miễn dịch dương tính với
thấy nhiều tế bào dạng hắc tố to nhỏ, bào tương
HMB45 và S100 (hình 5,6); âm tính với CK
ít, ưa acid; nhân kiềm, tăng sắc, đa hình thái, có
AE1/3, LCA, CK7, CK20.
hình ảnh giả vùi, nếp gấp trong nhân; sắc tố

B31690, HMB45, x100

B31690, S100, x100

Hình 5&6. Hóa mô miễn dịch (+) với HMB45 (trái) và S100 (phải)
chúng tôi hướng tới ung thư gan thể thâm
BÀN LUẬN
nhiễm. Tuy nhiên, LDH của bệnh nhân tăng rất
Đây là trường hợp bệnh khó chẩn đoán và
cao, trên 3000 U/l; trong khi các chỉ điểm ung thư
mất đến 2 tuần, sau nhiều cuộc hội chẩn, nhiều
gan và các yếu tố nguy cơ như virus viêm gan
nỗ lực, thuyết phục cả về phía gia đình bệnh
B,C đều âm tính; hạch ngoại biên cũng không
nhân, phối hợp các chuyên ngành nội tiêu hóa lớn; chúng tôi đưa ra chẩn đoán phân biệt với
gan mật, ung bướu, chẩn đoán hình ảnh, giải
lymphôm tiên phát tại gan. Cả hai bệnh vừa nêu
phẫu bệnh, da liễu, huyết học, mắt để có câu trả
không phải thường gặp nhưng có xác suất cao
lời cuối cùng.
hơn u hắc tố gan. Do vẫn có nhiều điểm chưa
Về tiến trình chẩn đoán phân biệt và đi đến

phù hợp, chúng tôi đi đến quyết định phải sinh
chẩn đoán xác định: trong trường hợp này, hình
thiết gan (core biopsy). Việc này phải trì hoãn
ảnh, ban đầu, cho thấy gan rất lớn, có nhiều nốt
hơn một tuần do sự quan ngại của bác sĩ thực
nhỏ và tổn thương dạng thâm nhiễm, ngấm
hiện sinh thiết về nguy cơ chảy máu khi chức
thuốc đối quang mạnh khi chụp CT scan, do đó
năng gan bắt đầu suy giảm. Khi quyết định thực

203


Nghiên cứu Y học
hiện sinh thiết, bệnh nhân được theo dõi sát và
không có biến chứng xảy sau sau thủ thuật. Kết
quả giải phẫu bệnh đã đưa ra câu trả lời bất ngờ:
melanôm gan, không có u lympho cũng như ung
thư biểu mô tế bào gan.
Như đã giới thiệu, chúng ta thường biết đến
u hắc tố da, bên cạnh đó, có thể gặp bệnh này ở
thực quản, âm đạo, trực tràng... nhưng u hắc tố ở
gan thì rất hiếm gặp(1). Do vậy, tiêu chuẩn chẩn
đoán, chiến lược điều trị, tiên lượng đầy đủ của
u hắc tố tiên phát tại gan vẫn chưa có sự thống
nhất. Có vài tác giả như Yu Zhang và cộng sự đã
đưa ra 3 tiêu chuẩn chính và 3 tiêu chuẩn phụ để
chẩn đoán bệnh lí này sau khi tổng hợp lại một ít
trường hợp đã có trong y văn. Ba tiêu chuẩn
chính gồm: (1) giải phẫu bệnh phù hợp u hắc tố

tế bào gan; (2) không có bằng chứng của u hắc tố
ở cơ quan khác sau khi đã thăm khám kĩ các
chuyên khoa và (3) không có bệnh da chưa xác
định được bản chất. Ba tiêu chuẩn phụ gồm: (1)
chỉ có 1 tổn thương; (2) có nhiều tổn thương thì ít
nhất một trong số đó có kích thước > 5cm và (3)
không có tổn thương tiên phát được tìm thấy khi
khám nghiệm tử thi(4). Bệnh nhân này có đủ 3
tiêu chuẩn chính và nếu là u hắc tố nguyên phát
từ da, niêm mạc di căn đến thì cần phân biệt với
ung thư tế bào vảy, tế bào đáy, nốt ruồi ác tính
hóa... Nhưng thương tổn ở đây chỉ thấy ở gan
mà không phát hiện u nguyên phát khác, do đó
xác định u hắc tố gan tiên phát.
Riêng với chẩn đoán hình ảnh thì so với siêu
âm và CTscan, MRI có giá trị chẩn đoán u hắc tố
gan cao hơn, cho thấy tăng tín hiệu T1 và giảm
tín hiệu T2 rõ rệt(4). Tuy nhiên, tại thời điểm đó,
máy MRI của chúng tôi đang bảo dưỡng nên đã
chụp MSCT 128 lát cắt.
Đặc điểm cơ bản trên mô bệnh học của u hắc
tố gan cũng tương tự bệnh này ở da và niêm
mạc. Trên vi thể, các tế bào có lắng đọng melanin
phân bố phát tán trong gan, dạng tế bào hắc tố to
nhỏ, bào tương ưa acid; nhân kiềm, tăng sắc, đa
hình thái, có hình ảnh giả vùi, nếp gấp trong
nhân; sắc tố melanin ưu thế, thâm nhập vào mô

204

Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 19 * Số 5 * 2015
xung quanh. Hóa mô miễn dịch giúp chẩn đoán
xác định u hắc tố khi dương tính với các protein
đặc hiệu là HMB45 và S100.
Điều trị hiện nay cho u hắc tố gan bao gồm
phẫu thuật nếu phát hiện sớm, xạ trị, hóa trị và
sinh học trị liệu. Nhưng hầu như đều không có
hiệu quả đáng kể và tiên lượng nhìn chung còn
rất xấu. Bệnh nhân của chúng tôi được cho ra
viện về chăm sóc hỗ trợ và đã tử vong sau gần
một tháng.

KẾT LUẬN
U hắc tố tiên phát ở gan là bệnh rất hiếm
gặp. Chúng ta cần nghĩ đến chẩn đoán này khi
các bệnh thường gặp ở gan không phù hợp hoàn
toàn với lâm sàng và xét nghiệm của bệnh nhân.
Sinh thiết gan để làm giải phẫu bệnh rất cần thiết
và hóa mô miễn dịch là tiêu chuẩn vàng để chẩn
đoán xác định. Điều trị u hắc tố gan hiện nay
chưa có phương pháp hiệu quả, tiên lượng bệnh
nhân rất xấu. Cần có nhiều báo cáo và nghiên
cứu hơn nữa để hiểu sâu sắc hơn và cải thiện
tiên lượng của bệnh lý ác tính hiếm gặp này.

TÀI LIỆU THAM KHẢO
1.

2.

3.

4.

5.

6.

Bisceglia M, Perri F, Tucci A, Tardio M, Panniello G, Vita G and
Pasquinelli G. (2011) Primary malignant melanoma of the
esophagus: a clinicopathologic study of a case with
comprehensive literature review. Adv Anat Pathol; 18: 235-252.
Du F, Yang M, Fang J, Jing C (2015) Case Report Primary hepatic
malignant melanoma: a case report, Int J Clin Exp
Pathol;8(2):2199-2201
Gong L, Li YH, Zhao JY, Wang XX, Zhu SJ and Zhang W. (2008)
Primary malignant melanoma of the liver: a case report. World J
Gastroenterol; 14: 4968.
Huang H, Yu Zhang and Zheng Z. (2011) Primary malignant
melanoma of liver: a case report and literature review. Chinese
Journal of Clinical and Experimental Pathology; 27: 193-195.
Song W, Liu F, Wang S, Shi H, He W and He Y. (2014) Primary
gastric malignant melanoma: challenge in preoperative
diagnosis. Int J Clin Exp Pathol; 7: 6826-6831.
Stewart BW and Wild C. (2014) World cancer report 2014. World
Health Organization 2014.

Ngày nhận bài báo:

20/08/15

Ngày phản biện nhận xét bài báo:

01/06/2015

Ngày bài báo được đăng:

05/09/2015