Vai trò phẫu thuật nội soi lồng ngực điều trị một số u trung thất ác tính

Nghiên cứu Y học

Y Học TP. Hồ Chí Minh * Phụ Bản Tập 22 * Số 1 * 2018

VAI TRÒ PHẪU THUẬT NỘI SOI LỒNG NGỰC
ĐIỀU TRỊ MỘT SỐ U TRUNG THẤT ÁC TÍNH
Huỳnh Quang Khánh*, Trần Quyết Tiến*

TÓM TẮT
Đặt vấn đề: So với mổ mở kinh điển thì phẫu thuật nội soi lồng ngực ngày nay là một lựa chọn trong các
bệnh lý lồng ngực và dần dần trở thành một phương pháp tiêu chuẩn trong điều trị tổn thương trong trung thất
(2). Tuy nhiên, với những lợi điểm mà nội soi mang lại cũng như những kinh nghiệm trong phẫu thuật nội soi,
nói lên rằng chúng ta nên sử dụng phẫu thuật nội soi trong một số u trung thất ác tính có thể cắt trọn được với
mục đích điều trị (3). Chúng tôi báo cáo sơ bộ những kinh nghiệm trong việc thực hiện phẫu thuật nội soi điều trị
các u trung thất ác tính.
Phương pháp nghiên cứu: Đây là nghiên cứu đoàn hệ tiền cứu. Chúng tôi so sánh hai nhóm mổ mở và mổ
nội soi cho các bệnh nhân có u ác tính trung thất. Từ tháng 7/2010-7/2013 tại khoa ngoại lồng ngực bệnh viện
Chợ Rẫy có 209 bệnh nhân u trung thất được phẫu thuật, trong đó có 85 bệnh nhân có u ác tính ở trung thất
được đưa vào nghiên cứu. Trong số này có 64 bệnh nhân u tuyến ức không có nhược cơ, còn lại 21 bệnh nhân là
các u ác tính khác của trung thất.
Kết quả: Chúng tôi phân tích 85 bệnh nhân u ác tính trung thất được mổ điều trị. Nhóm mổ nội soi 36
trường hợp, nhóm mổ mở 45 trường hợp. Không có tử vong hay trường hợp nào phải chuyển từ mổ nội soi sang
mổ mở. Kết quả sớm: Kích thước u trung bình (cm) 8,44 ± 3,01 (Mở) so với 7,47 ± 2,31 (NS), p=0,108. Thời gian
mổ trung bình (phút) 124,79 ± 50,79 (Mở) so với 84,58 ± 41,23 (NS), p < 0,0001. Lượng máu mất trung bình
(ml) 235,10 ± 307,72 (Mở) so với 59,58 ± 59,58 (NS), p = 0,001. Thời gian hậu phẫu (ngày) 7,95 ± 2,43 (Mở) so
với 5,22 ± 1,39 (NS), p < 0.0001. Thời gian lưu ống dẫn lưu trung bình (ngày) 3,26 ± 0,93 (Mở) so với 2,08 ±
0,28 (NS), p < 0.0001. Điểm đau sau mổ 5,79 ± 1,80 (Mở) so với 3,80 ± 1,61 (NS), p <0,0001. Tỉ lệ biến chứng
10,2% (Mở) so với 0,0% (NS). Kết quả trung hạn: có 2 trường hợp u tái phát trong quá trình theo dõi trung bình
39 tháng ở nhóm mổ nội soi.
Kết luận: Kết quả ngắn hạn cho thấy phẫu thuật nội soi có khả năng cắt trọn các u trung thất. Kết quả chỉ ra
rằng so với mổ mở thì phẫu thuật nội soi cắt trọn các u trung thất ác tính có nhiều lợi điểm như: thời gian mổ

ngắn, ít mất máu, thời gian hậu phẫu ngắn, thời gian lưu ống dẫn lưu màng phổi ngắn, điểm đau sau mổ ít hơn.
Tỉ lệ biến chứng ở nhóm mổ nội soi ít hơn. Theo dõi lâu dài các u ác tính cần có thêm nghiên cứu lâu dài hơn.
Từ khóa: Phẫu thuật nội soi lồng ngực, Phẫu thuật nội soi lồng ngực hỗ trợ, U tuyến ức U trung thất ác
tính.

ABSTRACT
THE ROLE OF VIDEO THORACOSCOPIC MANAGEMENT MALIGNANT
MEDIASTINAL TUMORS
Huynh Quang Khanh, Tran Quyet Tien
* Y Hoc TP. Ho Chi Minh * Supplement Vol. 22 - No 1- 2018: 54 – 62
Background: Compared with the conventional operation, video thoracoscopic surgery (VTS) is an
alternative method for managing thoracic diseases and has gradually become a standard approach to some
*

Khoa Ngoại lồng ngực bệnh viện Chợ Rẫy
Tác giả liên lạc: TS.BS Huỳnh Quang Khánh ĐT: 0908115780 Email:

54

Chuyên Đề Ngoại Khoa


Y Học TP. Hồ Chí Minh * Phụ Bản Tập 22 * Số 1 * 2018

Nghiên cứu Y học

mediastinal lesions. However, with the advancement in video-equipment and greater experience gained by VTS
enthusiasts, it is appropriate to say that we should try to use VTS to remove some resectable malignant tumors
with a curative intention. We report our preliminary experience with video thoracoscopic removal of malignant
mediastinal tumors.

Methods: This was a prospective cohort study. We compared patients undergoing mediastinal tumors
resection for malignant tumors by either VTS or open methods. From July 2010 to July 2013 at Thoracic Surgery
Department Cho Ray hospital, there were 209 patients with mediastinal tumors resection, in there 85 patients
with malignant tumors were included in this study. Sixty-four patients were included due to thymoma without
myasthenia gravis, and 21 patients were included due to other malignant mediastinal tumors.
Results: We analyzed 85 patients with malignant mediastinal tumors resection (VTS: 36, OPEN: 45). None
of operative mortality observed or none of VTS was converted to open procedures. The mean tumor size (cm) was
8.44 ± 3.01 (OPEN) versus 7.47 ± 2.31 (VTS), p= 0.108. The mean operation time (min) was 124.79 ± 50.79
(OPEN) versus 84.58 ± 41.23 (VTS), p < 0.0001. The mean blood loss (ml) 235.10 ±307.72 (OPEN) versus 59.58
± 59.58 (VTS), p= 0.001. The mean postoperation time (day) was 7.95 ± 2.43 (OPEN) versus 5.22 ± 1.39 (VTS), p
< 0.0001. The mean chest tube duration (day) was 3.26 ± 0.93 (OPEN) versus 2.08 ± 0.28 (VTS), p < 0.0001. The
mean pain score postoperative was 5.79 ± 1.80 (OPEN) versus 3.80 ± 1.61 (VTS), p <0.0001. Complication rates
were 10.2% (OPEN) versus 0.0% (VTS). The mid-term results: there were two cases recurrences during the
mean follow-up of 39 months in VTS group.
Conclusions: The short-term results support the feasibility of VTS in managing technically resectable
mediastinal tumors. The results confirm that VTS malignant mediastinal tumors resection is associated with a
statistically significant shorter operation time, less blood loss, shorter post-operation time, shorter chest tube
duration, less postoperative pain score than in OPEN group. Complication rates are less in VTS than in OPEN
group. Yet the long-term prognosis for the malignant lesions is deferred and needs further study.
Keywords: Video thoracoscopic surgery -VTS, Video-assisted thoracoscopic surgery- VATS, Thymoma,
Malignant mediastinal tumors
thương trong trung thất. Cho đến nay đã có
ĐẶT VẤN ĐỀ
nhiều báo cáo điều trị thành công các u lành tính
U trung thất là một bệnh lý ở trung thất, bao
ở trung thất bằng phẫu thuật nội soi. Với những
gồm tất cả các khối u lành tính và ác tính, bẩm
u ác tính, việc xem xét, e ngại khả năng cắt
sinh và mắc phải, các khối u tiên phát và thứ
không trọn vẹn khối u đã làm cho một số phẫu

phát, trong đó 60% là các u tuyến ức, u thần
thuật viên miễn cưỡng trong việc thực hiện phẫu
kinh, và các nang lành tính, 30% là u tế bào
thuật nội soi trong điều trị (2). Tuy nhiên, với
lympho, u quái trung thất.
những lợi điểm mà nội soi mang lại cũng như
Phẫu thuật là phương pháp điều trị cơ bản
những kinh nghiệm trong phẫu thuật nội soi, nói
và hiệu quả đối với hầu hết các u trung thất.
lên rằng chúng ta nên sử dụng phẫu thuật nội
Phần lớn các phẫu thuật viên thống nhất cần
soi trong một số u trung thất ác tính có thể cắt
phải chỉ định mổ sớm các khối u lành tính và các
trọn được với mục đích điều trị (3). Chúng tôi
nang ở trung thất vì tỉ lệ ung thư hóa các u nang
báo cáo sơ bộ những kinh nghiệm trong việc
lành tính ở trung thất khá cao tới 37-41%.
thực hiện phẫu thuật nội soi điều trị các u trung
thất ác tính.
So với mổ mở kinh điển thì phẫu thuật nội
soi lồng ngực ngày nay là một lựa chọn trong các
Mục tiêu nghiên cứu
bệnh lý lồng ngực và dần dần trở thành một
Chúng tôi phân tích một nghiên cứu đoàn hệ
phương pháp tiêu chuẩn trong điều trị tổn
có so sánh một số đặc điểm lâm sàng, cận lâm

Chuyên Đề Ngoại Khoa

55

Nghiên cứu Y học

Y Học TP. Hồ Chí Minh * Phụ Bản Tập 22 * Số 1 * 2018

sàng và kết quả giữa hai phương pháp mổ trong
điều trị u trung thất nguyên phát.

nơi khác di căn đến.
- Bướu giáp thòng vào trung thất.

Phương pháp nghiên cứu

- U thực quản.

Đoàn hệ tiền cứu 209 trường hợp u trung
thất được phẫu thuật điều trị bằng phẫu thuật
nội soi hay mổ mở (trong đó có 85 trường hợp có
kết quả giải phẫu bệnh sau mổ là u ác tính). Thời
gian: từ 07/2010 đến 07/2013 tại khoa ngoại Lồng
Ngực bệnh viện Chợ Rẫy. Các bệnh nhân được
chẩn đoán u trung thất, được hội chẩn khoa có
chỉ định mổ, việc quyết định mổ nội soi hay mổ
mở do hội chẩn quyết định. Chúng tôi chỉ quan
sát thu thập số liệu, phân tích kết quả, không can
thiệp vào quá trình điều trị của khoa.

- U khí quản.

Chỉ định mổ nội soi hay mổ mở u trung thất
của khoa dựa trên một số đặc điểm chung sau: vị
trí u, kích thước u, lọai u, giải phẫu bệnh u, mức
độ chèn ép, xâm lấn của u với cấu trúc xung
quanh. Trên cơ sở đó việc chọn mổ nội soi điều
trị u trung thất cho các u chưa có xâm lấn, chèn
ép các cơ quan xung quanh. Việc chọn mổ mở
cho các u trung thất có các tiêu chí như trên và
một số trường hợp u trung thất có chèn ép tĩnh
mạch chủ trên. Tuy nhiên trong nghiên cứu này
để cho hai nhóm bệnh tương đồng, chúng tôi chỉ
chọn các trường hợp mổ mở u trung thất chưa có
chèn ép tĩnh mạch chủ trên vào nghiên cứu.
Tiêu chuẩn chọn bệnh
- Lâm sàng: các bệnh nhân có chẩn đoán u
trung thất chưa có hội chứng trung thất trên lâm
sàng, chưa có di căn hạch thượng đòn.
- Trên hình ảnh CT ngực có cản quang: có
hình ảnh u trung thất chưa có xâm lấn vào các cơ
quan quan trọng trong trung thất như: tim, mạch
máu lớn, khí quản, phế quản, thực quản. Hoặc
hình ảnh các nang trung thất.
- Chúng tôi chỉ chọn các trường hợp sau mổ
có kết quả giải phẫu bệnh là u tuyến ức hoặc là u
ác tính đưa vào phân tích nghiên cứu.

Tiêu chuẩn loại trừ
- Bệnh nhược cơ
- U trung thất thứ phát do lao hoặc ung thư

56

- U trung thất có kèm theo các phẫu thuật
khác như: u phổi, kén khí phổi, tràn dịch màng
tim, tràn dịch màng phổi.
Phương pháp tiến hành
Các bệnh nhân được khám lâm sàng và cận
lâm sàng để xác định chẩn đoán và đánh giá giai
đoạn bệnh. Chẩn đoán u trung thất chủ yếu dựa
trên lâm sàng và CT ngực có cản quang. Các yếu
tố trước mổ cần đánh giá như: tuổi, giới, kích
thước u.
Bệnh nhân mê nội khí quản 2 nòng, thông
khí một phổi
* Nhóm mổ nội soi: - Nội soi hoàn toàn
(VTS): sử dụng 3 lỗ trocar (2 trocar 10mm, 1
trocar 5mm). Hay nội soi hỗ trợ (VATS): sử dụng
1 trocar 10mm, 1 trocar 5mm, đường mở hỗ trợ
3-4cm). Khi cần đưa các dụng cụ hỗ trợ như
trong mổ mở vào để thao tác, cầm nắm…
- Chuyển mổ mở: mở rộng vết mổ ngực. Khi
đánh giá mổ nội soi không thực hiện được (do u
quá lớn không có khoảng trống thao tác, hay có
biến chứng không xử trí được qua nội soi như:
tổn thương mạch máu lớn, tổn thương khí phế
quản, thực quản, tim…).
Bóc tách u ra khỏi tổ chức xung quanh, cắt
cầm máu các mạch máu bằng dao đốt siêu âm
hay clip các mạch máu lớn. Tránh tổn thương
thần kinh hoành, các tổ chức xung quanh như

mạch máu lớn, khí phế quản. Nếu có tổn thuơng
phổi do u dính nhiều, sẽ cắt bằng stapler hay
khâu phổi. Trường hợp u lớn cần dụng cụ mổ
mở hỗ trợ sẽ dùng đường mổ hỗ trợ. Với u nang
trung thất có thể chọc hút dịch trong u rồi bóc
tách lấy trọn u. Với u đặc hay u hỗn hợp sau khi
bóc tách cắt u, lấy u ra ngoài qua lỗ trocar 10, hay
cắt nhỏ u cho vào bao bệnh phẩm lấy ra qua lỗ
trocar 10. Dẫn lưu màng phổi sau mổ qua lỗ
trocar 10.

Chuyên Đề Ngoại Khoa


Y Học TP. Hồ Chí Minh * Phụ Bản Tập 22 * Số 1 * 2018
* Nhóm mổ mở: mở ngực đường bên (tùy vị
trí u ở bên nào) hoặc mở xương ức (khi u trung
thất trước ở cả hai bên lồng ngực). Các bước
phẫu thuật cũng tương tự nhóm mổ nội soi.

Nghiên cứu Y học

chuyển từ mổ nội soi sang mổ mở. Tuổi trung
bình 44,30 ± 15,15 trong nhóm mổ nội soi và
43,52 ± 15,47 trong nhóm mổ mở (P=0,86). Có 50
nam/63 nữ trong nhóm mổ nội soi và 49 nam/47
nữ trong nhóm mổ mở (p = 0,327).

Ghi nhận các yếu tố: thời gian mổ, lượng
máu mất trong mổ, thời gian hậu phẫu, thời gian

lưu ống dẫn lưu màng phổi, các biến chứng,
thang điểm đau sau mổ.

Đặc điểm chung nhóm nghiên cứu về kết quả
giải phẫu bệnh sau mổ
Về phân loại u lành tính, ác tính. U lành
tính chiếm đa số (59,3%), u ác tính chiếm ít
hơn (40,7%).

KẾT QUẢ
Không có tử vong hay biến chứng lớn trong
cả hai nhóm, và không có trường hợp nào
Bảng 1. Đặc điểm giải phẫu bệnh sau mổ
Đặc điểm
Phân loại u lành-ác
U lành tính
U ác tính
Phân loại Masaoka trong u tuyến ức
Giai đoạn I
Giai đoạn II
Giai đoạn III
Giai đoạn IV

Nhóm NS
n=113

Nhóm mổ mở
n=96

Tổng

N=209

77 (68,1%)
36 (31,9%)
(n=29)
23 (79,3%)
3 (10,3%)
3 (10,3%)
0 (0,0%)

47 (49,0%)
49 (51,0%)
(n=35)
20 (57,1%)
8 (22,9%)
6 (17,1%)
1 (2,9%)

124 (59,3%)
85 (40,7%)
(n=64)
43 (67,2%)
11 (17,2%)
9 (14,1%)
1 (1,6%)

Đặc điểm giải phẫu bệnh nhóm u ác tính

Bảng 2. Đặc điểm giải phẫu bệnh nhóm u ác tính

U tuyến ức chiếm đa số (75,3%), kế đến là
lymphoma (9,4%), ung thư trung thất nguyên
phát (7,1%), u tế bào mầm (3,5%), u tế bào
thần kinh nội tiết (3,5%), và cuối cùng là
sarcoma sụn (1,2%). Tất cả các trường hợp u
tuyến ức đều có khả năng xâm lấn nên phải
được xem là ác tính.

Loại U
U tuyến ức
Lymphoma
Ung thư trung thất nguyên
phát
U tế bào mầm
U tế bào thần kinh nội tiết
Sarcoma sụn
Tổng

Mổ NS
29
5
1

Mổ mở
Tổng
35
64 (75,3%)
3
8 (9,4%)
5

6 (7,1%)

0
0
1
36

3
3
0
49

3 (3,5%)
3 (3,5%)
1 (1,2%)
85 (100%)

So sánh các đặc điểm trong, sau mổ giữa hai nhóm
Bảng 3. So sánh các đặc điểm trong u ác tính
Đặc điểm
Kích thước u
Kích thước u trung bình

Nhóm mổ NS (n=36)

Nhóm mổ mở (n=49)

p*

7,47 ± 2,31

8,44 ± 3,01

0,108

84,58 ± 41,23
59,58 ± 59,58

124,79 ± 50,79
235,10 ±307,72

<0,001
0,001

5,22 ± 1,39
2,08 ± 0,28
3,80 ± 1,61
4,88 ±1,42

7,95 ± 2,43
3,26 ± 0,93
5,79 ± 1,80
6,72 ± 1,47

<0,001
<0,001
<0,001
<0,001

Các đặc điểm trong mổ

Thời gian mổ trung bình
Lượng máu mất trung bình trong mổ
Các đặc điểm sau mổ
Thời gian hậu phẫu trung bình
Thời gian lưu ống dẫn lưu trung bình
Thời gian chích thuốc giảm đau trung bình
Điểm đau trung bình

(*): t test

Chuyên Đề Ngoại Khoa

57


Nghiên cứu Y học

Y Học TP. Hồ Chí Minh * Phụ Bản Tập 22 * Số 1 * 2018

So sánh kết quả giữa hai nhóm
Bảng 4. So sánh kết quả giữa hai nhóm trong u ác tính
Đặc điểm
Kết quả sớm
Tốt
Trung bình
Xấu
Kết quả theo dõi 6 tháng
Tốt
Tái phát

Mất theo dõi
Kết quả theo dõi 12 tháng
Tốt
Tái phát
Mất theo dõi

Nhóm mổ NS (n=36)

Nhóm mổ mở (n=49)

36 (100%)
0 (0,0%)
0 (0,0%)
(n=31)
29 (93,5%)
1 (3,2%)
1 (3,2%)
(n=27)
23 (85,1%)
1 (3,7%)
3 (11,1%)

44 (89,8%)
4 (8,2%)
1 (2,0%)
(n=43)
42 (97,7%)
0 (0,0%)
1 (2,3%)
(n=39)

37 (94,9%)
0 (0,0%)
2 (5,1%)

31 (86,1%)
2 (5,6%)
3 (8,3%)

47 (95,9%)
0 (0,0%)
2 (4,1%)

p*

0,142

0,479

0,307

Kết quả trung hạn

Tốt
Trung bình
Mất theo dõi

0,167

(*): Kiểm chi bình phương.

BÀN LUẬN
Đặc điểm u ác tính trong nhóm mổ nội soi
Trong nghiên cứu này có 85 trường hợp u ác
tính, trong đó mổ nội soi có 36 trường hợp, mổ
mở có 49 trường hợp. Trong nhóm mổ nội soi: U
tuyến ức 29 trường hợp, lymphoma 5 trường
hợp, ung thư trung thất nguyên phát 1 trường
hợp, sarcoma sụn 1 trường hợp. Trong đó u
tuyến ức chiếm đa số.
Tất cả các trường hợp u tuyến ức đều có khả
năng xâm lấn nên phải được xem là ác tính. U
tuyến ức, là loại u trung thất phát triển chậm, khi
được điều trị ở giai đoạn sớm bệnh nhân có
nhiều cơ may sống lâu dài. Phẫu thuật, xạ trị,
hoá trị đều có vai trò nhất định trong quản lý
bệnh. Trong đó phẫu thuật cắt bỏ hoàn toàn là
phương pháp chủ đạo trong điều trị u tuyến ức.
Trong khi mổ, phẫu thuật viên đánh giá sự xâm
lấn của u và đánh dấu các vùng nghi ngờ để chỉ
dẫn cho các nhà giải phẫu bệnh kiểm tra về vi
thể. Cắt bỏ toàn bộ tuyến ức mở rộng được
khuyến cáo trong tất cả các trường hợp. Các
bệnh nhân được cắt bỏ toàn bộ khối u có tiên
lượng tốt nhất và phẫu thuật viên nên cố gắng
làm điều này khi có thể(1).

58

Các u còn lại như: lymphoma, ung thư trung
thất nguyên phát và sarcoma sụn rất nhạy với

hoá trị, nên vai trò phẫu thuật là lấy tối đa khối
lượng u để tránh chèn ép trung thất và gửi mô u
xác định giải phẫu bệnh. Việc theo dõi và điều trị
tiếp theo phối hợp với khoa ung bướu để điều trị
hoá trị.
So sánh các đặc điểm trong, sau mổ giữa hai
nhóm mổ nội soi và mổ mở cho thấy kích thước
u hai nhóm không khác biệt, tuy nhiên thời gian
mổ, lượng máu mất, thời gian hậu phẫu, điểm
đau sau mổ nhóm mổ nội soi tốt hơn.
So sánh kết quả sớm
So sánh kết quả sớm giữa hai nhóm mổ nội
soi và mổ mở cho thấy, kết quả sớm ở nhóm mổ
nội soi tốt (100%), còn ở nhóm mổ mở tốt
(89,8%), trung bình (8,2%). Kết quả này có khác
biệt nhưng chưa có ý nghĩa thống kê (p=0,142).
So sánh kết quả theo dõi
* Sau 1 tháng, sau 3 tháng: kết quả hai nhóm
mổ mở và nội soi như nhau.
* Sau 6 tháng: kết quả ở nhóm mổ nội soi
có 1 trường hợp tái phát, trong khi ở nhóm mổ
mở không có tái phát. Khác biệt không có ý
nghĩa (p=0,479).

Chuyên Đề Ngoại Khoa


Y Học TP. Hồ Chí Minh * Phụ Bản Tập 22 * Số 1 * 2018
* Sau 12 tháng: kết quả ở nhóm mổ nội soi
có 1 trường hợp tái phát, trong khi ở nhóm mổ

mở không có tái phát. Khác biệt không có ý
nghĩa (p=0,307).
Như vậy trong các u ác tính trung thất, mổ
nội soi có kết quả tốt hơn mổ mở về thời gian
mổ, lượng máu mất, thời gian hậu phẫu, điểm
đau sau mổ. Tuy nhiên kết quả sớm và theo dõi
ở hai nhóm không có khác biệt.
Bàn về u tuyến ức

Liên quan u tuyến ức với kết quả giữa hai
nhóm
Trong nghiên cứu này, mổ nội soi ở nhóm
u ác tính chủ yếu là u tuyến ức và có 2 trường
hợp tái phát trong nhóm mổ nội soi đều thuộc
về u tuyến ức. Do vậy chúng tôi muốn phân
tích sâu thêm về vai trò mổ nội soi trong điều
trị u tuyến ức.
Trong phẫu thuật u tuyến ức, có một số
nguyên tắc(1):
Tránh thực hiện phẫu thuật sinh thiết nếu
như việc đánh giá u tuyến ức là có thể mổ được.
Mục đích của phẫu thuật là cắt bỏ hoàn
toàn các tổn thương bao gồm cắt bỏ hoàn toàn
tuyến ức.
Phẫu thuật cắt bỏ hoàn toàn có thể đòi hỏi
việc cắt bỏ các cấu trúc lân cận bao gồm màng
ngoài tim, các mạch máu lớn.
Trong quá trình cắt bỏ tuyến ức, nên kiểm
tra bề mặt màng phổi để tìm các di căn
màng phổi.

Có nhiều cách phân loại u tuyến ức như
bảng phân loại Masaoka, bảng phân loại TNM
và giai đoạn, bảng phân loại của tổ chức y tế
thế giới năm 1999. Nhưng cho đến nay hệ
thống xếp giai đoạn của Masaoka cho u tuyến
ức vẫn có ý nghĩa trên lâm sàng về điều trị và
tiên lượng. Đánh giá sống thêm 5 năm toàn bộ
cho các giai đoạn I, II, III và IV lần lượt như
sau: 90%, 90%, 60%, <25%. Và 10 năm cho các
giai đoạn I, II, III lần lượt là: 80%, 80%, 30%(2).
Trong nghiên cứu của chúng tôi, chủ yếu

Chuyên Đề Ngoại Khoa

Nghiên cứu Y học

bệnh nhân ở giai đoạn I và II. Không có sự
khác biệt giữa hai nhóm. Chúng tôi so sánh
với các nghiên cứu khác của Chung JW, YuJen Cheng. Cũng cho thấy rằng chủ yếu bệnh
nhân ở giai đoạn I và II, không có sự khác biệt
giữa nhóm mổ nội soi và nhóm mổ mở(2,3).
Bảng 5. So sánh kết quả phân loại Masaoka với tác
giả khác
Masaoka

n

J. W. Chung
Giai đoạn I
Giai đoạn II

Giai đoạn III
Giai đoạn IV

70
48
15
5
2

Nhóm mổ Nhóm mổ
NS
mở
25
45
18
30
6
9
0
5
1
1

Yu-Jen Cheng

Giai đoạn II
H. Q. Khánh
Giai đoạn I
Giai đoạn II
Giai đoạn III

Giai đoạn IV

22
64
43
11
9
1

12
29
23
3
3
0

10
35
20
8
6
1

p
>0,05

>0,05

0,266

Nghiên cứu của tác giả Chung JW, cho thấy
thời gian mổ trung bình giữa hai nhóm mổ nội
soi 117 ± 48 phút và mổ mở 70,0 ± 23,6 phút
không khác biệt, chỉ có thời gian lưu ống dẫn lưu
mổ nội soi 1,84 ± 0,94 ngày và mổ mở 3,62 ± 2,04
ngày có khác biệt (p<0,001); thời gian nằm viện
trung bình mổ nội soi 3,4 ± 1,3 ngày và mổ mở
6,4 ± 2,5 ngày có khác biệt (p<0,001)(3).
Nghiên cứu của Tác giả Yu- Jen Cheng,
lượng máu mất trung bình trong nhóm mổ nội
soi 119,2 ± 70,6 ml ít hơn so với nhóm mổ mở
238,5 ± 110,2 ml khác biệt có ý nghĩa (p=0,006).
Thời gian mổ nội soi 193,3 ± 79,6 phút tương tự
với mổ mở 207,5 ± 85,8 phút không khác biệt
(p=0,692). Thời gian lưu dẫn lưu khoang màng
phổi trung bình nhóm mổ nội soi 4,2 ± 2,1 ngày
và nhóm mổ mở 4,6 ± 2,1 ngày không khác biệt
(p=0,702). Thời gian hậu phẫu trung bình nhóm
mổ nội soi 6,8 ± 2,3 ngày và nhóm mổ mở 8,9 ±
4,4 ngày không khác biệt (p=0,157)(2).
Tác giả Odaka M, nghiên cứu so sánh mổ nội
soi cắt u tuyến ức với mổ mở cho 40 bệnh nhân u
tuyến ức không nhược cơ ở giai đoạn I và giai
đoạn II (với 22 bệnh nhân trong nhóm mổ nội soi

59


Nghiên cứu Y học

Y Học TP. Hồ Chí Minh * Phụ Bản Tập 22 * Số 1 * 2018

và 18 bệnh nhân trong mổ mở). Tác giả ghi nhận:
lượng máu mất trong mổ giữa hai nhóm không
khác biệt với 100,6 ml ở nhóm mổ nội soi và
208,1 ml ở nhóm mổ mở (p=0,0513). Tuy nhiên
thời gian nằm viện trung bình ở nhóm mổ nội
soi là 4,6 ngày ít hơn so với nhóm mổ mở là 11,2
ngày, khác biệt có ý nghĩa (p<0,0001). Không có
biến chứng quan trọng nào được ghi nhận trong
mổ cũng như sau mổ ở cả hai nhóm(4).
Các tác giả cũng ghi nhận, trong mổ nội soi
thời gian mổ, lượng máu mất có khác nhau tuỳ
tác giả nhưng thời gian hậu phẫu ít hơn so với
nhóm mổ mở.
So sánh kết quả sớm giữa hai nhóm
Trong nghiên cứu của chúng tôi, kết quả sớm
ghi nhận tốt 100% các trường hợp ở nhóm mổ
nội soi, còn ở nhóm mổ mở tốt 97,1%, xấu 2,9%.
Tuy nhiên khác biệt không có ý nghĩa (p=0,359).
Nghiên cứu của tác giả Chung JW, cho thấy
có 3 trường hợp biến chứng ở nhóm mổ mở,
không có trường hợp nào biến chứng ở nhóm
mổ nội soi không khác biệt (p>0,05)(3).
Các nghiên cứu đều ghi nhận kết quả sớm ở
nhóm mổ nội soi tốt hơn, tuy nhiên sự khác biệt
này không có ý nghĩa.
Điều trị hỗ trợ sau mổ
Điều trị u tuyến ức dựa theo giai đoạn và
khả năng mổ được hay không(1,5).

Giai đoạn I: Được điều trị với mục đích triệt
căn bằng phẫu thuật đơn thuần, điều trị hỗ trợ
bằng xạ trị, hoá trị là không cần thiết. Theo dõi
hàng năm bằng chụp cắt lớp lồng ngực.
Giai đoạn II: Điều trị triệt căn bằng phối hợp
các phương pháp. Sau khi phẫu thuật cắt bỏ
hoàn toàn. Đánh giá mô bệnh học sẽ quyết định
thái độ điều trị tiếp:
Nếu diện cắt không còn tổn thương vi thể:
Xạ trị tại chỗ, không hoá trị.
Nếu diện cắt có tổn thương vi thể: Xạ trị hậu
phẫu cho trường hợp u tuyến ức. Xạ trị và hoá trị
bổ trợ nếu là ung thư biểu mô tuyến ức.
Nếu diện cắt còn tổn thương đại thể: Xạ trị

60

và có thể hoá trị.
Giai đoạn III: Bệnh nhân được điều trị theo
từng tình huống lâm sàng. Các bệnh nhân còn
mổ được có thể đưa vào phẫu thuật rồi xạ trị và
hoá trị tương tự gia đoạn II. Các bệnh nhân
không mổ được có thể điều trị bằng hoá trị bổ
trợ trước sau đó đánh giá lại. Các trường hợp tái
phát tại chỗ: nên xem xét khả năng cắt bỏ trước
khi hoá trị, xạ trị.
Giai đoạn IV: Các trường hợp di căn có thể
xem xét hoá trị hoặc xạ trị.
Trong nghiên cứu của chúng tôi, điều trị hỗ
trợ cho các bệnh nhân giai đoạn III, giai đoạn IV

còn giai đoạn I và giai đoạn II sau mổ cắt trọn u
chỉ theo dõi. Ở nhóm mổ nội soi: không điều trị
27 trường hợp (93,1%), có 3 trường hợp bệnh
nhân giai đoạn III sau mổ có chỉ định xạ trị, tuy
nhiên chỉ có 2 trường hợp (6,9%) tham gia điều
trị xạ trị. Tuy nhiên trong nhóm không điều trị,
có 2 trường hợp tái phát (1 trường hợp bệnh
nhân giai đoạn II được mổ lại và hoá trị, 1
trường hợp bệnh nhân giai đoạn III lúc đầu
không tham gia xạ trị, khi tái phát phải hoá trị).
Còn ở nhóm mổ mở: không điều trị 23 trường
hợp (65,7%), có điều trị xạ trị 11 trường hợp
(31,4%), hoá trị 1 trường hợp (2,8%), không có
trường hợp nào mổ lại do u tái phát. Khác biệt
giữa hai nhóm không có ý nghĩa (p=0,078).
Nghiên cứu của tác giả Chung JW, cho thấy
ở nhóm mổ nội soi sau mổ có 8 trường hợp
(32%) xạ trị (1 trường hợp ở giai đoạn I, 6 trường
hợp ở giai đoạn II, 1 trường hợp ở giai đoạn IV),
không có trường hợp nào hoá trị hay mổ lại do u
tái phát, còn trong nhóm mổ mở sau mổ có 20
trường hợp (44,4%) xạ trị (7 trường hợp ở giai
đoạn I, 7 trường hợp ở giai đoạn II, 5 trường hợp
ở giai đoạn III, 1 trường hợp ở giai đoạn IV), 2
trường hợp (4,4%) hoá trị, không có trường hợp
nào phải mổ do u tái phát. Khác biệt giữa hai
nhóm không có ý nghĩa (p>0,05)(3).
Tác giả Chung JW, cho rằng phẫu thuật cắt
trọn u là yếu tố cơ bản trong phẫu thuật u tuyến
ức. Tuy nhiên trong nghiên cứu của ông cho

thấy việc áp dụng xạ trị bổ trợ cho cả những

Chuyên Đề Ngoại Khoa


Y Học TP. Hồ Chí Minh * Phụ Bản Tập 22 * Số 1 * 2018
trường hợp ở giai đoạn sớm: giai đoạn I có 8
trường hợp (1 trường hợp ở nhóm mổ nội soi, 7
trường hợp ở nhóm mổ mở), ở giai đoạn II có 13
trường hợp (6 trường hợp ở nhóm mổ nội soi, 7
trường hợp ở nhóm mổ mở). Ngoài ra ở giai
đoạn III có 5 trường hợp, giai đoạn IV có 2
trường hợp cần xạ trị bổ trợ. Có 2 trường hợp
điều trị hóa trị bổ trợ(3).
Nghiên cứu của Tác giả Yu- Jen Cheng điều
trị 22 trường hợp u tuyến ức giai đoạn II (12
trường hợp mổ nội soi, 10 trường hợp mổ mở).
Tác giả không điều trị xạ, hoá bổ trợ cho các
trường hợp này(2).
Như vậy trong điều trị u tuyến ức việc sử
dụng điều trị hỗ trợ ở nhóm mổ nội soi cũng
tương tự như nhóm mổ mở.
So sánh kết quả theo dõi
Trong nghiên cứu về u tuyến ức ác tính,
chúng tôi theo dõi đến thời điểm kết thúc nghiên
cứu tháng 9/2013. Thời gian theo dõi trung bình
20,54 ± 10,62 tháng, ngắn nhất 2 tháng, lâu nhất
38 tháng. Ghi nhận kết quả, sau 3 tháng kết quả
tốt ở cả 2 nhóm. Sau 6 tháng có 1 trường hợp tái
phát ở nhóm mổ nội soi còn ở nhóm mổ mở

không có tái phát. Sau 12 tháng có 1 trường hợp
tái phát ở nhóm mổ nội soi, không có trường hợp
nào tái phát ở nhóm mổ mở. Tuy nhiên khác biệt
không có ý nghĩa thống kê (p=0,539 và p=0,540).
Phân tích 2 trường hợp tái phát này: 1 trường
hợp u ở giai đoạn III, sau mổ bệnh nhân không
tham gia điều trị xạ trị, sau 6 tháng u tái phát sau
đó bệnh nhân được hoá trị và có kết quả tốt. Còn
1 trường hợp u ở giai đoạn II, sau mổ cắt trọn u
theo dõi sau 12 tháng u tái phát được mổ lại và
hoá trị sau đó, kết quả tốt.
Qua đó cho thấy, đối với nhóm mổ mở các u
tuyến ức chưa ghi nhận tái phát ngay cả ở giai
đoạn III hay giai đoạn IV, còn trong nhóm mổ
nội soi có 2 trường hợp tái phát. Điều này có
khác biệt, nhưng không có ý nghĩa thống kê. Cần
có thời gian theo dõi lâu hơn và số lượng bệnh
nhân nhiều hơn.

Chuyên Đề Ngoại Khoa

Nghiên cứu Y học

Tác giả Chung JW, nghiên cứu 70 trường
hợp u tuyến ức (25 trường hợp mổ nội soi, 45
trường hợp mổ mở) không ghi nhận trường hợp
nào tái phát trong thời gian theo dõi từ 5,5 đến
78,6 tháng (trung bình 51,7 ± 15,8 tháng). Tỉ lệ
không tái phát ước tính sau 2 năm, 5 năm, 7 năm
ở nhóm mổ nội soi là 100%, 96% và 96%. Ở

nhóm mổ mở tương ứng là 98%, 95% và 95%.
Khác biệt không có ý nghĩa thống kê. Tỉ lệ sống
còn ước tính sau 2 năm, 5 năm, 7 năm ở nhóm
mổ nội soi là 100%, 100% và 100%. Còn ở nhóm
mổ mở là 98%, 87% và 77%. Khác biệt có ý nghĩa
(p=0,033)(3).
Nghiên cứu của Tác giả Yu- Jen Cheng theo
dõi trung bình 33,9 ± 19,7 tháng (từ 5,2 đến 63,5
tháng) điều trị 22 trường hợp u tuyến ức giai
đoạn II, không điều trị xạ, hoá bổ trợ. Ghi nhận
không có trường hợp nào tái phát. Thời gian
sống còn trung bình ở nhóm mổ nội soi và nhóm
mổ mở là 32,3 ± 22,0 tháng và 35,8 ± 17,5 tháng.
Khác biệt không có ý nghĩa thống kê (p=0,686)(2).
Như vậy đối với các trường hợp u tuyến ức
giai đoạn I và giai đoạn II. Mổ nội soi có nhiều
lợi điểm về kết quả trong, sau mổ hơn so với mổ
mở. Kết quả sớm và trung hạn giữa 2 nhóm
không khác biệt.
Bàn về mổ nội soi với các loại u ác tính khác
Trong nghiên cứu này, cho thấy u tuyến ức
chiếm đa số. Trong đó nhóm mổ nội soi chỉ có 5
trường hợp lymphoma, 1 trường hợp ung thư
trung thất nguyên phát, 1 trường hợp sarcoma
sụn. Còn nhóm mổ mở có 3 trường hợp
lymphoma, 5 trường hợp ung thư trung thất
nguyên phát, 3 trường hợp u tế bào mầm, 3
trường hợp u tế bào thần kinh nội tiết. Các
trường hợp này u đáp ứng tốt với hoá trị nên sau
mổ được hội chẩn khoa ung bướu điều trị hoá trị

phối hợp. Cho đến thởi điểm kết thúc nghiên
cứu, không ghi nhận trường hợp nào tái phát.
Tại cơ sở chúng tôi nghiên cứu, không thực
hiện việc lấy mẫu mô bệnh học trước mổ nên
phẫu thuật cũng là phương pháp lấy mô bệnh
học. Như vậy, vai trò mổ nội soi và cả mổ mở là

61


Nghiên cứu Y học

Y Học TP. Hồ Chí Minh * Phụ Bản Tập 22 * Số 1 * 2018

lấy trọn u làm giảm khối lượng tế bào u và lấy u
xác định mô bệnh học. Việc điều trị hỗ trợ sau
mổ là cần thiết.

KẾT LUẬN

2.

3.

Philadelphia, USA, pp. 124-133.
Cheng YJ, Kao EL, Chou SH (2005). Videothoracoscopic
Resection of Stage II Thymoma: Prospective Comparison of
the Results between Thoracoscopy and Open Methods..
American College of Chest Physicians, 128, pp. 3010-3012.
Chung JW, Kim HR, Chun MS, Kim YH, Park SI, Kim SR, Lee

DH (2012). Long-term Results of Thoracoscopic Thymectomy
for Thymoma without Myasthenia Gravis. The Journal of
International Medical Research, 40, pp. 1973-1981.
Odaka M, Akiba T, Hiramatsu M, Matsudaira, et al (2010
Apr), "Unilateral Thoracoscopic Subtotal Thymectomy for The
Treatment of Stage I and II Thymoma". Eur J Cardiothorac Surg,
37, (4), pp. 824-826.
Theodore P, Jablons D (2010). Thoracic Wall, Pleura,
Mediastinum, & Lung. Current Diagnosis & Treatment: Surgery,
Thirteenth edition.. The McGraw-Hill Companies, Inc.,
USA.pp.79-85

Kết quả ngắn hạn cho thấy phẫu thuật nội
soi có khả năng cắt trọn các u trung thất. Kết
quả chỉ ra rằng so với mổ mở thì phẫu thuật
nội soi cắt trọn các u trung thất ác tính có
nhiều lợi điểm như: thời gian mổ ngắn, ít mất
máu, thời gian hậu phẫu ngắn, thời gian lưu
ống dẫn lưu màng phổi ngắn, điểm đau sau
mổ ít hơn. Tỉ lệ biến chứng ở nhóm mổ nội soi
ít hơn. Theo dõi lâu dài các u ác tính cần có
thêm nghiên cứu lâu dài hơn.

Ngày nhận toàn văn:

27/11/2017

TÀI LIỆU THAM KHẢO

Ngày nhận bài nhận xét:

28/12/2017

1.

Ngày bài báo được đăng:

15/03/2018

62

Ahmad U, Detterbeck CF (2014). Diagnostic Evaluation of
Anterior Mediastinal Masses and Clinical and Surgical
Approach to Thymic Tumors via Sternotomy, Mastery of
Cardiothoracic Surgery. Lippincott Williams & Wilkin,

4.

5.

Chuyên Đề Ngoại Khoa