đánh giá kết quả phẫu thuật nuss kết hợp nội soi lồng ngực điều trị bệnh ngực lõm bẩm sinh tại bệnh viện việt đức

LỜI CAM ĐOAN
Tôi cam đoan luận văn này là công trình nghiên cứu của riêng tôi, những
số liệu trong luận văn là chính xác, trung thực và chưa từng được công bố.
Tác giả luận văn
NGÔ GIA KHÁNH
LỜI CẢM ƠN
Trong suốt quá trình học tập và hoàn thành luận văn này, tôi đã nhận
được sự hướng dẫn, giúp đỡ quý báu của các thầy cô, các bạn đồng nghiệp và
người thân. Với lòng kính trọng và biết ơn sâu sắc tôi xin được bày tỏ lới cảm
ơn chân thành tới:
Ban giám hiệu, Phòng đào tạo sau đại học, Bộ môn Ngoại trường Đại
Học Y Hà Nội đã tạo mọi điều kiện thuận lợi giúp đỡ tôi trong quá trình học
tập và hoàn thành luận văn.
Phó giáo sư- Tiến sĩ Nguyễn Hữu Ước, người thầy kính mến đã hết
lòng giúp đỡ, dạy bảo, động viên và tạo mọi điều kiện thuận lợi cho tôi trong
suốt quá trình học tập và hoàn thành luận văn tốt nghiệp.
Tiến sĩ Nguyễn Đức Tiến đã cho tôi nhiều ý kiến quý báu để tôi có thể
hoàn thành được luận văn này.
Xin chân thành cảm ơn các thầy cô trong hội đồng chấm luận văn đã cho
tôi những đóng góp quý báu để hoàn chỉnh luận văn này.
Các cô, các anh chị Khoa Phẫu thuật Tim Mạch và Lồng ngực, Bệnh viện
Việt Đức đã nhiệt tình giúp đỡ tôi trong quá trình học tập và làmluận văn.
Xin cảm ơn các bệnh nhân và gia đình đã đồng ý tham gia vào nghiên
cứu của tôi.
Xin gửi lới cảm ơn tới bạn bè, các anh chị em Nội trú Ngoại đã động
viên và giúp đỡ tôi trong những lúc tôi gặp khó khăn.
Xin chân thành cảm ơn bố mẹ và những người thân yêu trong gia đình đã
luôn ở bên cạnh động viên và giúp đỡ tôi học tập làm việc và hoàn thành luận
văn cũng như trong cuộc sống.
MỤC LỤC
DANH MỤC CHỮ VIẾT TẮT

DLMP: Dẫn lưu màng phổi
KLS: Khoang liên sườn
KMP: Khoang màng phổi
MNT: Màng ngoài tim
NLBS: Ngực lõm bẩm sinh
NT: Nhiễm trùng
TKMP: Tràn khí màng phổi
TMMP: Tràn máu màng phổi
TMTKMP: Tràn máu tràn khí màng phổi
VM: Vết mổ
DANH MỤC BẢNG BIỂU
Biểu đồ 3.1: Phân loại theo giới Error: Reference source not found
Biểu đồ 3.2: Phân loại thể ngực lõm Error: Reference source not found
Biểu đồ 3.4: Mối tương quan giữa mức độ lõm trước mổ với tình trạng
lồng ngực sau mổ Error: Reference source not found
Biểu đồ 3.5: Tương quan giữa các thể lõm ngực với tình trạng lồng ngực
sau mổ Error: Reference source not found
Biểu đồ 3.6: Tương quan giữa các nhóm tuổi với tình trạng lồng ngực sau mổ
Error: Reference source not found
DANH MỤC HÌNH ẢNH
Ảnh 1.1 Khung xương sụn lồng ngực . Mảng ức sườn và các dây chằng
Error: Reference source not found
Ảnh 1.2: Mặt trước và mặt bên xương ức. .Error: Reference source not
found
Ảnh 1.3. Các cơ thành ngực Error: Reference source not found
Ảnh 1.4. Trung thất nhìn bên phải và trái . Error: Reference source not
found
Ảnh 1.5 Lõm xương ức đồng tâm và lệch tâmError: Reference source
not found
Ảnh 1.6 Chỉ số đốt sống ngực thấp.Error: Reference source not found

Ảnh 1.7 Chỉ số Haller Error: Reference source not found
Ảnh 1.8 Phân loại NLBS của Park. Error: Reference source not found
Ảnh 1.9 Đánh giá mức độ lõm qua Chụp CT Scanner và đo độ lõm
Error: Reference source not found
Ảnh 1.10 Điều trị NLBS bằng dụng cụ hút áp lực âm. Error: Reference
source not found
Ảnh 1.11 Phẫu thuật Ravitch Error: Reference source not found
Ảnh 1.12 Phẫu thuật Bruner Error: Reference source not found
Ảnh1.13 Dụng cụ phẫu thuật Error: Reference source not found
Ảnh 1.14 Dụng cụ tập thở sau phẫu thuật ngực lõm Error: Reference
source not found
Ảnh 4.1: Tư thế phẫu thuật theo Nuss Error: Reference source not
found
Ảnh 4.2: Tư thế phẫu thuật do José Ribas Milanez de Campos đề xuất
Error: Reference source not found
Ảnh 4.3 Cố định thanh nẹp vis. Cố định thanh 5 điểm của Park.Error:
Reference source not found
Ảnh 4.4 Có đặt DLMP 2 bên và không đặt DLMP sau mổ Error:
Reference source not found
Ảnh 4.5 Sẹo mổ xấu ở bệnh nhân nhiễm trùng sau mổ Error:
Reference source not found
Ảnh 4.6 Sẹo mổ theo phương pháp cũ và theo PP Nuss Error:
Reference source not found
ĐẶT VẤN ĐỀ
Bệnh ngực lõm (Pectus Excavatum), ngực hõm (Sunkel Chest) hay
ngực phễu (Funnel Chest) là một dị dạng bẩm sinh của thành ngực trước,
trong đó xương ức và một vài xương sụn sườn hai bên xương ức phát triển bất
thường làm cho thành ngực trước lõm xuống hoặc tạo thành hố. Đặc điểm nổi
bật là sự uốn cong ra sau của thân xương ức và mũi ức với điểm sâu nhất nằm
ngay phía trên mũi ức, các sụn sườn phía dưới cong vào trong tạo thành vùng

lõm. Xương và sụn sườn 1, 2 cùng với cán xương ức ở hầu hết các bệnh nhân
này là bình thường. Bệnh có thể liên quan đến yếu tố di truyền nhưng vẫn
chưa rõ ràng, vì thấy tần suất mắc bệnh có liên quan đến tính chất gia đình.
Các dị tật ngực lõm không đối xứng gặp phổ biến hơn lõm đối xứng,
với chỗ lõm sâu hơn thường nằm bên ngực phải và mặt xương ức nghiêng nhẹ
sang phải, có sự giảm rõ rệt khoảng cách trước sau của lồng ngực. Phần dưới
của vùng sụn sườn trên thành bụng thường cong lồi ra trước tạo thành dấu
hiệu “bụng phệ” (“pot-bellied”), đặc biệt rõ ở trẻ nhỏ.
Bệnh ngực lõm chiếm tỷ lệ cao nhất (90%) trong số các dị dạng bẩm
sinh của thành ngực. Khoảng 10% còn lại gồm: ngực ức gà (Pectus
Carinatum) (5-7%), hở xương ức (Cleft sternum), hội chứng Poland, tim
ngoài lồng ngực, ngũ chứng Cantrell, hội chứng Marfan, hội chứng Noonan,
teo hẹp lồng ngực bẩm sinh, loạn sản đốt sống ngực…
Dị tật ngực lõm chiếm khoảng 1/400 đến 1/300 trẻ mới sinh và tỷ lệ
nam/nữ khoảng. Bệnh biểu hiện từ khi mới sinh và có thể chẩn đoán được dựa
vào khám lâm sàng, X quang ngực thẳng – nghiêng, và CT ngực. Càng lớn,
bệnh biểu hiện càng rõ, và thường nặng nhất ở thời kỳ đầu của lứa tuổi thanh
niên. Rất hiếm khi bệnh tự thoái triển. Vấn đề thẩm mỹ là yếu tố ảnh hưởng
nhiều nhất tới sự phát triển tâm – sinh lý của bệnh nhân
1
Điều trị ngoại khoa dị tật ngực lõm chỉ mới được đề xuất từ đầu thế kỷ
20, khi Sauerbruch (1913) mổ cắt thành ngực trước cho một bệnh nhân, với
kết quả khả quan. Đến nay đã trải qua nhiều giai đoạn, với sự thay đổi về chỉ
định và phương pháp phẫu thuật khác nhau, mà gần đây nhất là phương pháp
Nuss. Nhìn chung lại thì có hai nhóm phương pháp chính là phẫu thuật can
thiệp lớn (như Bruner, Judet, Ravitch cải tiến …), và can thiệp tối thiểu ít xâm
lấn (phương pháp Nuss). Những nghiên cứu gần đây đều cho thấy phương
pháp Nuss có nhiều ưu điểm vượt trội so với các phẫu thuật can thiệp lớn kinh
điển trước đây. Do vậy, nó nhanh chóng được phổ biến ở nhiều nơi trên thế
giới, với nhiều cải tiến về kỹ thuật và trang thiết bị (ví dụ như ứng dụng nội

soi tạo đường hầm sau xương ức).
Tại Việt Nam nói chung và bệnh viện Việt Đức nói riêng, phẫu thuật
điều trị dị dạng ngực lõm bẩm sinh đã được thực hiện từ lâu, song trước đây
chủ yếu là can thiệp phẫu thuật lớn kinh điển với kết quả lâu dài rất hạn chế.
Theo nghiên cứu của Nguyễn Văn Trường năm 2010, kết quả xa có tới > 40%
đạt loại không tốt và 81,9% bệnh nhân không hài lòng với kết quả, 50% có
sẹo mổ xấu. Phương pháp Nuss đã bắt đầu được áp dụng tại Việt Nam từ năm
2007, và nhanh chóng phổ biến ra nhiều trung tâm phẫu thuật trong nước,
trong đó có bệnh viện Việt Đức (từ 6 /2010).
Để đánh giá kết quả bước đầu của phẫu thuật điều trị ngực lõm bẩm
sinh theo phương pháp Nuss, chúng tôi tiến hành đề tài: “Đánh giá kết quả
phẫu thuật Nuss kết hợp nội soi lồng ngực điều trị bệnh ngực lõm bẩm
sinh tại bệnh viện Việt Đức”, nhằm hai mục tiêu sau:
1. Mô tả và ứng dụng phẫu thuật Nuss kết hợp nội soi lồng ngực điều trị dị
dạng ngực lõm bẩm sinh tại bệnh viện Việt Đức.
2. Đánh giá kết quả phẫu thuật điều trị ngực lõm bẩm sinh theo phương pháp
Nuss tại bệnh viện Việt Đức.
2
CHƯƠNG 1
TỔNG QUAN
1.1. Lịch sử nghiên cứu dị dạng ngực lõm bẩm sinh:
1.1.1. Trên thế giới:
Ngực lõm bẩm sinh (NLBS) được nhận biết từ thời xa xưa, nhưng tới
thế kỷ 16, Johan Schenck (1531-1590) mới ghi lại trong y văn. Vào năm
1594, Bauhinus mô tả một trường hợp lõm ngực nặng với các triệu chứng khó
thở và ho nhiều do chèn ép phổi nặng. Năm 1820, yếu tố di truyền được ghi
nhận, khi Coulson mô tả 3 anh em trong một gia đình cùng bị NLBS, và năm
1892 - Williams mô tả một bệnh nhân 17 tuổi có cha và anh trai cùng bị
NLBS. Vào năm 1882, W.Ebstein báo cáo 5 trường hợp NLBS, và lần đầu
tiên mô tả đầy đủ các triệu chứng của này. Vào thời điểm này, điều trị chủ yếu

bằng tập thể dục, phẫu thuật chưa phát triển do hạn chế của ngành phẫu thuật
lồng ngực. Vào năm 1911, Mayer đã thực hiện ca phẫu thuật đầu tiên điều trị
NLBS, với việc cắt bỏ sụn sườn 2 và 3 bên phải, nhưng kết quả không tốt.
Năm 1913 Sauerbruch - người phát minh ra buồng áp lực âm dùng
trong ngoại lồng ngực, đã mổ cắt thành ngực trước cho một bệnh nhân bị
NLBS. Ông cắt từ sụn sườn 5 đến 9 bao gồm cả phần xương ức. Trước mổ,
bệnh nhân khó thở và đánh trống ngực ngay khi nghỉ, không làm việc được.
Sau mổ, tuy nhìn thấy tim đập ngay dưới khối cơ ngực, nhưng bệnh nhân
không còn khó thở, làm việc bình thường, và lấy vợ sau đó 3 năm.
Lịch sử điều trị ngực lõm bẩm sinh chia nhiều giai đoạn[39]:
- Giai đoạn từ 1911 đến 1920: phẫu thuật cắt bỏ thành ngực trước
như Sauerbrush. Kỹ thuật này có nhiều nhược điểm: có thể gây hô hấp đảo
ngược, tim không được bảo vệ và bất lợi về thẩm mỹ.
3
- Giai đoạn 1920 đến 1930: dùng khung kéo từ bên ngoài (Sauerbruch,
Ravitch), tuy nhiên các kỹ thuật này nhanh chóng lỗi thời vì tính chất
cồng kềnh và khó áp dụng, tăng nguy cơ nhiễm trùng.
- Giai đoạn 1940 đến 1950: là giai đoạn cắt sụn sườn biến dạng, mở
ngang xương ức, không dùng dụng cụ nâng hỗ trợ xương ức. Phương
pháp này có tỉ lệ tái phát cao, nhất là ở những trẻ em lớn.
Năm 1939, Lincohn Brown báo cáo kinh nghiệm trên 2 bệnh nhân và
hồi cứu lại y văn, đã nhấn mạnh đến bệnh nguyên của NLBS - cho rằng dây
chằng cơ hoành ngắn và lực kéo cơ hoành là tác nhân chính.
Ravitch đã tin vào cơ chế bệnh sinh của Lincohn Brown, nên chủ trương
di động toàn bộ xương ức, cắt bó cơ liên sườn bám vào xương ức, cơ thẳng
bụng, chỗ bám cơ hoành, và mũi kiếm xương ức, rồi không cần kéo xương ức
bằng khung ngoài. Năm 1947, ông công bố 8 trường hợp phẫu thuật với
phương pháp cải tiến này, nhưng sau đó người ta thấy tăng tỉ lệ tái phát bệnh
tăng so với khi có kéo xương ức.
- Giai đoạn từ 1950: phương pháp cắt ngang sụn sườn biến dạng hoặc

cắt bỏ sụn sườn biến dạng + mở ngang xương ức + sử dụng các dụng cụ
nâng hỗ trợ xương ức từ bên trong (xuyên qua hoặc sau xương ức), đã trở
thành phương pháp phổ biến điều trị NLBS trên thế giới – được gọi là
phương pháp Ravitch cải tiến (Wallgren, Adkins , Blades). Tuy có hiệu quả
hơn hẳn các phương pháp trên, song cũng có hạn chế là khá phức tạp, thời
gian mổ lâu, mất máu nhiều, và có tỉ lệ thất bại khá cao (5% - 36%), cũng
như nhiều biến chứng.
- Năm 1986, Donald Nuss đã lần đầu tiên thực hiện phẫu thuật can
thiệp tối thiểu để sửa chữa NLBS cho kết quả rất tốt. Năm 1996, ông báo cáo
kinh nghiệm 10 năm thực hiện kỹ thuật này, và sau đó được áp dụng phổ biến
rộng rãi trên thế giới. Ban đầu ông chỉ định phẫu thuật cho lứa tuổi từ 6 - 18,
4
áp dụng cho thể lõm đồng tâm, sau đó áp dụng cho cả thể lõm lệch tâm. Khi
kỹ thuật đã phổ biến trên thế giới, nhiều phẫu thuật viên khác ở Mỹ, châu Âu,
châu Á đã áp dụng cho cả trẻ > 2 tuổi, và sử dụng nội soi hỗ trợ
Cùng với sự phát triển của các kỹ thuật mổ, có một loạt vấn đề được đặt ra,
như: tuổi nào phẫu thuật là thích hợp nhất, cơ chế bệnh sinh của NLBS, kỹ
thuật nào là phù hợp với các thể NLBS khác nhau. Để tìm lời giải đáp cho các
vấn đề này, đã có hàng loạt nghiên cứu của các tác giả với quan điểm khác
nhau, ví dụ như:
+ Mổ khi trẻ đã lớn sẽ khó khăn, thời gian mổ kéo dài và mất máu
nhiều, còn mổ trẻ nhỏ sẽ ảnh hưởng đến sự phát triển, gây teo hẹp lồng ngực.
Theo Shamberger và Morchuis, có sự suy giảm chức năng hô hấp sau phẫu
thuật và tình trạng suy giảm nặng dần theo thời gian.
+ Năm 1958, Welch đề nghị phẫu thuật ở trẻ nhỏ và can thiệp nhẹ hơn
Ravitch, bằng cách không cắt chỗ bám cơ liên sườn, cơ thẳng bụng, cho kết
quả rất tốt trên 75 bệnh nhân. Pena thì lại chú ý đến sự phát triển ở những
bệnh nhân mổ cắt sụn trước giai đoạn dậy thì, và cho là chứng loạn dưỡng sụn
sẽ xuất hiện trong trường hợp mổ sớm. Ông chứng minh trên thực nghiệm,
rằng những con thỏ con phát triển bất thường nếu cắt bỏ sụn sườn trong giai

đoạn trưởng thành. Nên ông chủ trương phát triển kỹ thuật mổ khác và xem
xét lại tuổi phẫu thuật. Haller cũng có nghiên cứu đồng ý với quan điểm này.
Do đó, một số tác giả có xu hướng mổ cho trẻ đã qua tuổi dậy thì song hành
với cải tiến kỹ thuật.
1.1.2 Ở Việt Nam:
Cho đến nay vẫn chưa có báo cáo nào về dịch tễ học của NLBS trên người
Việt Nam. Có lẽ việc chẩn đoán và điều trị NLBS được thực hiện sớm nhất tại
bệnh viện Việt Đức, chủ yếu với các kỹ thuật xâm lấn lớn vào thành ngực,
nhưng cũng chưa có báo cáo nào được công bố. Từ tháng 9 năm 2007, sau khi
5
một phẫu thuật viên Hàn Quốc thực hiện phẫu thuật Nuss cho 3 bệnh nhân tại
bệnh viện Chợ Rẫy, kỹ thuật này nhanh chóng phổ biến ở miền Nam, và đã có
2 báo cáo (n = 83 và n = 64) tại hội nghị khoa học của Hội phẫu thuật tim
mạch và lồng ngực Việt Nam (2008) về: chẩn đoán, phân loại và ứng dụng kỹ
thuật can thiệp tối thiểu (Nuss) trong điều trị NLBS. Đến nay, đã có nhiều
trung tâm y tế khác ở cả 2 miền cũng tiến hành phẫu thuật theo phương pháp
Nuss (BV Nhi Trung ương, BV Việt Đức…)
1.2. Tóm lược giải phẫu lồng ngực ứng dụng trong NLBS:
1.2.1. Khung xương lồng ngực và mảng sụn sườn trước:
Lồng ngực là một khung xương sụn có tác dụng bảo vệ các tạng chính
của hệ hô hấp và tuần hoàn, giúp các tạng dễ dàng thực hiện chức năng. Lồng
ngực có hình nón cụt, hẹp ở trên, rộng ở dưới, hơi dẹt theo chiều trước sau và
ở phía sau cao hơn phía trước. Khi cắt ngang lồng ngực có hình thận do ở
thành sau có thân đốt ngực lồi ra trước.

Ảnh 1.1 Khung xương sụn lồng ngực . Mảng ức sườn và các dây chằng[7]
6
Có thể mô tả lồng ngực gồm 4 thành và 2 lỗ:
- Thành trước: được tạo nên bởi xương ức và các sụn sườn.
- Thành sau: được tạo bởi cột sống ngực cong lồi ra trước và phần sau

của các xương sườn lõm thành hai rãnh sâu và rộng ở hai bên.
- Thành bên: hai thành bên được tạo nên bởi các xương sườn và sụn sườn
ngăn cách nhau bởi các khoang liên sườn. Có 11 khoang được lấp kín
bởi các cơ gian sườn và màng gian sườn.
- Lỗ trên lồng ngực: là nơi ổ ngực thông với cổ, được giới hạn bởi đốt sống
ngực I ở sau, bờ trên cán ức ở trước và các xương sườn I ở hai bên.
- Lỗ dưới lồng ngực: giới hạn phía sau là đốt sống ngực XII, hai bên là các
xương sườn XI và XII, phía trước là các sụn sườn VII, VIII, IX, X và
mũi ức. Các bờ sườn và sụn sườn chạy chếch lên trên vào trong và gặp nhau ở
góc dưới ức để tạo nên cung sườn.
* Xương sườn: là những xương dài, cong và dẹt, một thân hai đầu, liên
kết với cột sống ngực ở phía sau, với xương ức ở phía trước tạo nên xương
lồng ngực. Có 12 đôi xương sườn được chia làm 2 loại: xương sườn thực gồm
7 đôi đầu tiên được tiếp khớp với xương ức qua các sụn sườn, xương sườn giả
gồm 5 đôi xương sườn cuối trong đó 3 đôi VIII, IX, X nối tiếp với xương ức
qua sụn sườn thứ VII, còn đôi XI và XII có đầu trước tự do thường gọi là
xương sườn cụt.
* Sụn sườn: là các thanh sụn trong, tiếp nối với đầu trước xương sườn và
góp phần quan trọng trong việc đàn hồi của lồng ngực. Bảy đôi sụn sườn đầu
tiên có các sụn sườn đầy đủ trực tiếp khớp với xương ức. Các sụn sườn VIII,
IX, X không trực tiếp khớp với xương ức mà dính liền với sụn sườn VII thành
một khối chung.
1.2.2. Xương ức:
Xương ức là một xương dẹt dài trung bình 17cm tạo nên phần giữa
thành ngực trước. Xương ức được tạo nên bởi các chất xốp chứa nhiều mạch
7
máu, được bao bọc bởi lớp xương đặc ở hai mặt. Trong các hốc của chất xốp
có chứa tủy đỏ. Ở người lớn xương ức gồm 3 phần: cán ức, thân và mũi ức.

Ảnh 1.2: Mặt trước và mặt bên xương ức

1.2.2.1.Cán ức:
Cán ức thường có hình tam giác, rộng và dày ở trên, ở dưới hẹp và
khớp với thân. Bờ trên dày, hai bên có khuyết đòn để khớp với đầu ức của
xương đòn. Bờ dưới được phủ một lớp sụn mỏng để khớp với đầu trên thân
xương ức. Bờ bên ở trên có hõm khớp để khớp với sụn sườn I và ở dưới có
một mặt khớp nhỏ tiếp nối với một mặt khớp nhỏ tương tự ở góc trên thân
xương ức để khớp với sụn sườn II.
1.2.2.2.Thân xương ức:
Thân xương ức dài, hẹp và mỏng hơn cán ức. Có 2 mặt, 2 bờ và 2 đầu:
Mặt trước phẳng, lồi ra trước. Mặt sau hơi lõm. Đầu trên khớp với bờ dưới
cán ức, tạo nên góc ức. Đầu dưới hẹp, khớp với mỏm mũi kiếm. Bờ bên có 4
khuyết sườn khớp với các sụn sườn III, IV, V và VI. Ở hai bên đầu dưới của
thân còn có mặt khớp nhỏ cùng với mặt khớp tương tự thuộc mũi ức tạo nên
một mặt khớp sườn để khớp với sụn sườn VII.
8
1.2.2.3.Mũi ức:
Là phần nhỏ nhất và hay thay đổi nhất của xương ức. Mũi ức có thể
rộng và mỏng, nhọn hay chẻ đôi, có khi có lỗ thủng. Tuổi trẻ, mũi ức thường
là sụn, nhưng ở người trưởng thành thì phần trên của mũi ức ít nhiều đã trở
thành xương.
1.2.3. Các cơ thành ngực trước
Được chia thành 3 nhóm từ ngoài vào trong:
• Nhóm nông: gồm các cơ ngực lớn, ngực bé, cơ dưới đòn và cơ răng
trước. Trong đó hai cơ ngực có liên quan tới phẫu thuật LNBS.
- Cơ ngực lớn: Nguyên ủy có 3 phần, phần đòn bám vào 2/3 trong bờ
trước xương đòn, phần ức – sườn bám vào xương ức và các sụn sườn từ
1 đến 6, phần bụng bám vào bao cơ thẳng bụng. Cả 3 phần trên chụm lại
thành một gân bám tận vào mép ngoài của rãnh gian củ xương cánh tay.
- Cơ ngực bé: có nguyên ủy bám vào các xương sườn 3-5. Các thớ cơ
tụm lại bám tận vào mỏm quạ xương bả vai.

• Nhóm giữa:
- Màng gian sườn ngoài: đi từ bờ xương ức đến cơ gian sườn ngoài.
- Các cơ gian sườn trong: gồm 11 cơ nằm trong khoang liên sườn kéo
dài từ bờ bên xương ức ở phía trước tới góc sườn ở phía sau.
- Các cơ gian sườn trong cùng: nằm sâu nhất, bám vào mặt trong của
hai xương sườn liền kề, các thớ cơ chạy cùng hướng với cơ gian sườn trong.
• Nhóm sâu:
Cơ ngang ngực nằm trên mặt trong thành trước lồng ngực. Nguyên ủy
bám vào 1/3 dưới mặt sau thân xương ức, mặt sau mũi ức và mặt sau của 3
hay 4 sụn sườn của các xương sườn thật bên dưới. Các thớ cơ chạy tỏa lên
trên và sang bên tạo thành nhiều bó bám tận vào bờ dưới và mặt trong của các
sụn sườn II - VI. Có tác dụng kéo các sụn sườn xuống dưới.
9

Ảnh 1.3.Các cơ thành ngực[7]
1.2.4. Mạc nội ngực:
Mạc nội ngực là một lớp mô liên kết, dày mỏng tùy từng vị trí, lót mặt
trong thành ngực, giữa thành ngực và màng phổi thành. Phần nội mạc ngực
dính màng phổi hoành với cơ hoành được gọi là mạc hoành màng phổi.
1.2.5. Trung thất:


Ảnh 1.4. Trung thất nhìn bên phải và trái [7]
Trung thất là một khoang trong lồng ngực nằm giữa hai khoang màng
phổi, chứa đựng hầu hết các thành phần quan trọng của bộ máy hô hấp và
tuần hoàn trừ phổi và màng phổi hai bên. Ngày nay, các nhà giải phẫu quốc tế
đã thống nhất phân chia trung thất thành hai phần trên và dưới, ngăn cách
10
nhau bởi một mặt phẳng ngang qua góc ức ở trước và khe gian đốt sống ngực
IV – V ở phía sau. Mặt phẳng này nằm ngay trên ngoại tâm mạc. Trung thất

dưới là phần có nhiều liên quan đến phẫu thuật NLBS, là khoang nằm dưới
mặt phẳng qua góc ức và khe giữa hai đốt sống ngực IV- V, giữa hai phần
trung thất của phế mạc thành, ở trên cơ hoành, phía trước cột sống ngực (kể
cả đốt sống ngực V) và phía sau thân xương ức. Trung thất dưới được chia
làm 3 phần (trước, giữa, sau), trong đó có phần trước và giữa liên quan nhiều
đến phẫu thuật NLBS.
- Trung thất trước: là khe hẹp nằm giữa mặt sau thân xương ức ở phía
trước và ngoại tâm mạc ở phía sau, ở trên ngang mức với các sụn sườn IV.
Trong trung thất trước có mô liên kết lỏng lẻo, dây chằng ức ngoại tâm mạc, 2
hay 3 hạch bạch huyết và các nhánh trung thất của động mạch ngực trong.
Đây là phần liên quan trực tiếp tới phẫu thuật.
- Trung thất giữa: là khoang rộng nhất, ở phía sau trung thất trước và
phía trước mặt phẳng tưởng tượng qua mặt sau khí phế quản. Trong trung thất
giữa có tim và ngoại tâm mạc, phần lên của động mạch chủ, nửa dưới của tĩnh
mạch chủ trên và cung tĩnh mạch đơn, chỗ chia đôi của khí quản và hai phế
quản gốc, thân động mạch phổi với chỗ chia đôi thành các động mạch phổi
phải và trái, các tĩnh mạch phổi phải và trái, hai dây thần kinh hoành và phần
sâu đám rối tim, các hạch bạch huyết khí phế quản.
1.3. Chẩn đoán và chỉ định điều trị NLBS [15] [21]
1.3.1. Chẩn đoán:
1.3.1.1 Lâm sàng: Lâm sàng thể hiện ở 3 vấn đề chính:
- Bệnh nhân bị lõm ngực thường mặc cảm, không tự tin, không dám
lộ ngực.
- Chèn ép tim và phổi: bình thường việc chèn ép này không thấy rõ
nhưng khi gắng sức về thể lực như lao động, leo thang gác hoặc chơi thể thao
thì việc chèn ép thường biểu hiện khá rõ, bệnh nhân thường thấy mệt nhanh
11
và hụt hơi.
- Đau: lý do là do biến dạng xương, do căng cơ, do tư thế gò bó, không
thoải mái trong sinh hoạt và nghỉ ngơi

•Bệnh sử:
Tuy người bệnh tự biết có bất thường ở ngực và thấy đau, song thường
nghĩ là do bệnh hệ thống xương khớp, nên hay đi khám khá muộn. Có bệnh
nhân di khám vì nghi vẹo cột sống, ngoài một số trường hợp có vẹo cột sống
+ lõm ngực thực sự, còn đa số là di chứng thứ phát do ở tư thế hay gập người
về phía trước kéo dài ở bệnh nhân NLBS.
•Triệu chứng cơ năng, toàn thân:
Hầu hết các bệnh nhân không có triệu chứng trong thời kỳ thanh thiếu
niên. Chúng chỉ xuất hiện ở những trường hợp bị lõm ngực rất nặng, hoặc
trong thời kỳ đầu của lứa tuổi thanh niên - khi hệ thống xương phát triển
nhanh làm cho dị tật trầm trọng hơn, và khi trẻ tham gia các hoạt động thể lực
gắng sức. Triệu chứng có thể là: ho, khó thở, đau ngực kéo dài, nhịp thở
nhanh, nhịp tim nhanh, nhanh mệt mỏi khi gắng sức, giảm thể lực và sức chịu
đựng. Tâm lý hay bị lo âu, mặc cảm với hình thức cơ thể, có biểu hiện tự ti.
•Triệu chứng thực thể:
- Thành ngực trước lõm sâu vào trong, lõm đối xứng hoặc không đối xứng,
điểm lõm sâu nhất thường nằm giữa ngực và ngay trên mũi ức nếu lõm đối xứng,
hoặc nằm lệch sang ngực phải nếu lõm lệch tâm. Dấu hiệu này quan trọng để chẩn
đoán xác định NLBS trên lâm sàng. Lồng ngực dẹt hơn bình thường. Mức độ lõm
và tính lõm không đối xứng rất thay đổi tùy theo từng bệnh nhân.
- Vùng cán ức và xương sườn 1, 2 không có bất thường.
- 2/3 dưới xương ức cùng với mảng sụn sườn bám dọc hai bên cong ra
sau. Mũi ức thường cong ra phía trước.
- Dấu hiệu “bụng phệ” ở vùng bụng trên rốn ( pot- bellied).
12
- Trường hợp dị dạng nặng, mỏm tim lệch quá sang lồng ngực trái, và
đôi khi nghe tim có tiếng thổi bất thường.
Ảnh 1.5 Lõm xương ức đồng tâm và lệch tâm[43]
1.3.1.2 Cận lâm sàng:
• Xquang lồng ngực thẳng, nghiêng: chủ yếu để đánh giá tình trạng lõm ra

sau của xương ức trên phim nghiêng, tính chỉ số ngực thấp (LVI ) dựa trên
phim Xquang ngực nghiêng.
Cụ thể: Kẻ đường thẳng từ mũi ức đến bờ sau đốt sống ngực XII, A là
điểm mũi ức, B là điểm bờ trước đốt sống ngực XII, C là điểm bờ sau đốt
sống ngực XII. Ngực càng lõm thì chỉ số càng tăng.
LVI(Low Vertebral Index ) = BC/AC (bình thường = 0,25)

Ảnh 1.6 Chỉ số đốt sống ngực thấp
13
Cũng có thể tính được chỉ số lõm (Pectus index) nhưng không chính xác
và không khách quan.
•CT scanner lồng ngực: dùng để đo chỉ số nghiêm trọng (severity
index), chỉ số lõm (pectus index) hay chỉ số lõm của Haller (HI - Haller´s
pectus index), bằng “Tỷ số giữa chiều rộng của lồng ngực (A) với khoảng
cách giữa mặt trước cột sống và mặt sau xương ức vùng lõm nhất(C)”. Bình
thường A/C ≈ 2,56 ở mọi lứa tuổi, ngực càng lõm chỉ số càng tăng. Lõm trầm
trọng khi chỉ số nghiêm trọng > 3,25. Ở Việt Nam, chưa thấy có báo nào đo
chỉ số này cho bệnh nhân NLBS.

Ảnh 1.7 Chỉ số Haller
CT scanner còn cho thấy một số dấu hiệu khác như: mức độ lệch sang
trái của tim, trường phổi trái bị đè đẩy, độ nghiêng của bề mặt xương ức,
mức độ cân đối của dị dạng thành ngực, các dị dạng khác kèm theo.
• Đo chức năng hô hấp: giảm dung tích sống và thể tích thông khí tối
đa trong những trường hợp nặng.
• Siêu âm tim: đôi khi có sa van hai lá gây hở van.
• Điện tim: trục lệch phải, ST – T chênh xuống, bloc nhánh phải.
1.3.2 Phân loại NLBS:
1.3.2.1 Theo Nuss:
Phân loại dựa vào các đặc điểm: hình dạng vùng lõm, chiều dài đoạn

xương ức bị lõm và độ xoắn vặn của xương ức.
14
Phân loại của Nuss ít có ứng dụng trên lâm sàng vì vậy ngày nay ít dùng.
1.3.2.2: Theo Hyung Joo Park: phân thành 3 thể
* Thể I: lõm đồng tâm
- IA: lõm ngực đồng tâm khu trú
- IB: lõm ngực đồng tâm dạng phẳng
* Thể IIA: lõm lệch tâm
- IIA1: lõm ngực lệch tâm khu trú
- IIA2: lõm ngực lệch tâm dạng phẳng
- IIA3: lõm ngực lệch tâm tạo kênh dài.
* Thể IIB: loại lõm ngực hỗn hợp, có lồi và lõm.
Ảnh 1.8 Phân loại NLBS của Park[35]
1.3.2.3 Theo thể giải phẫu lâm sàng (Bedouelle):
Chia làm 3 thể sau:
- Thể phễu với miệng hẹp, sâu, gần như hình nón với các bờ dốc.
- Thể ngực phẳng, miệng loe rộng hơn, bờ ít dốc hơn, kết hợp với thiếu
hụt cơ thành bụng và hai cơ thẳng to cách xa nhau. Đây là thể hay kết hợp
trong hội chứng Marfan.
15
- Thể chảo xương ức là thể rất đặc biệt với cán ức nhô ra và thân xương
ức lõm vào. Xương ức cùng với sụn sườn hai bên tạo lên một hình móng ngựa
mở xuống dưới, còn được gọi là “ngực hình cung”.
1.3.2.4 Theo vị trí, diện lõm và độ lõm[8]
Theo vị trí: theo trục dọc có 1/3 trên. 1/3 giữa và 1/3 dưới. Theo trục
ngang có chính giữa (đối xứng, xương ức là lõm nhất) lệch trái và lệch phải.
Theo diện lõm: lõm điểm là đáy vùng lõm thấy rõ, diện hẹp như một
điểm lõm nhất, dễ xác định, lõm diện là khó xác định điểm nào là lõm nhất, cả
vùng lõm trải rộng khó xác định hình dạng như đáy một vũng nước.
Theo độ lõm: cho thấy mức độ lõm. Khi đặt một thước thẳng ngang qua

lồng ngực, nếu vùng lõm có điểm lõm nhất so với thước ≤ 1cm là lõm nhẹ,
1.5 – 2.5cm là lõm trung bình, ≥ 3cm là lõm nặng. Trường hợp rất nặng có
xương ức gần sát cột sống.
Lõm diện thường là lõm không đối xứng, lệch trái hoặc lệch phải. Lõm
có thể phức tạp, đa dạng. Lõm dưới mũi ức, ở 2 bên khung sườn là loại đặc
biệt, tuy không gây chèn ép nhiều nhưng gây hình dạng xấu cho lồng ngực,
cần phẫu thuật. Lõm đối xứng mà đáy lõm là một rãnh chiếm gần hết xương
ức (cả 1/3 trên, giữa, dưới) gọi là thể thung lũng lớn (grand canyon).
Vị trí, diện lõm và mức độ lõm chính là những yếu tố quyết định cho chỉ
định mổ và cũng là yếu tố quyết định hình dáng và số lượng thanh ngực được đặt
Ảnh 1.9 Đánh giá mức độ lõm qua Chụp CT Scanner và đo độ lõm[32]
16
1.3.3 Chỉ định điều trị:
Chỉ định phẫu thuật dựa vào triệu chứng mệt khi vận động gắng sức, dấu
hiệu đẩy lệch tim và yêu cầu về thẩm mỹ của bệnh nhân.
Tác giả Hyung Joo Park chỉ định phẫu thuật cho tất cả những bệnh nhân
từ 3 tuổi trở lên, nên chỉ định cho các em từ 3 tuổi đến 5 tuổi vì ở lứa tuổi này
các em chưa đến trường vì vậy sẽ không ảnh hưởng đến công việc học tập của
các em và khi lớn lên các em không còn nhớ đến cuộc phẫu thuật cũng như
bản thân đã bị dị tật. ông dựa vào diễn tiến tự nhiên của di tật lõm ngực bẩm
sinh, và vì lí do thẩm mỹ. Diễn tiến tự nhiên của lõm ngực bẩm sinh sẽ nặng
dần theo tuổi và sẽ biến dạng nhanh, nặng và phức tạp khi bắt đầu tuổi dậy thì
và suốt trong giai đoạn này
Tác giả Nuss chỉ định phẫu thuật cho bệnh nhân từ 6 đến 18 tuổi, ông
không phẫu thuật cho bệnh nhân dưới 6 tuổi vì ông cho rằng trẻ không hợp
tác và rất hiếu động dễ gây di lệnh thanh kim loại, còn trên 18 tuổi ông cho
rằng không nâng lên được vì thành ngực cứng
1.4 Các phương pháp điều trị NLBS:
1.4.1 Điều trị bảo tồn:
- Thể dục, vật lý trị liệu: ít tác dụng lên hệ thống xương khớp, có khi

còn làm bệnh trầm trọng nhanh hơn. Hiện nay không sử dụng nữa.
- Điều trị chỉnh hình: dùng một dụng cụ như cái bát úp lên thành ngực
quanh bờ chỗ lõm, hút áp lực âm tính liên tục, điều trị kéo dài trong nhiều
năm. Phương pháp này ít được áp dụng vì có hiệu quả kém. Băng ép bụng đôi
khi cũng có tác dụng.
17
Ảnh 1.10 Điều trị NLBS bằng dụng cụ hút áp lực âm
- Lấp đầy chảo ức bằng vật liệu nhân tạo bơm dưới da trước xương ức
lõm: có thể áp dụng cho các lõm nhẹ hoặc trung bình ở thể đồng tâm khu trú.
1.4.2. Các phẫu thuật kinh điển điều trị NLBS:
Nhìn chung, có thể chia làm 3 nhóm
1.4.2.1. Các kỹ thuật nhỏ:
- Kỹ thuật Brown: giải phóng các chỗ bám của cơ hoành và các tổ chức
liên kết ở mặt sau dưới xương ức. Chủ yếu áp dụng ở trẻ còn bú. Ngày nay
hầu như không sử dụng nữa vì ít tác dụng.
- Tạo hình cơ thẳng to cho trẻ còn bú theo kỹ thuật của Garnier.
- Phẫu thuật làm đầy chảo ức bằng tiêm dưới da và tạo khuôn bằng
Silastic.
1.4.2.2. Các phẫu thuật can thiệp lớn vào thành ngực (tạo hình sụn - ức):
Đây là các phẫu thuật can thiệp lớn vào thành ngực trước với gây mê
nội khí quản. Nhìn chung có hạn chế là tạo ra sẹo mổ dài, thời gian phẫu thuật
lâu, lượng máu mất trong mổ đáng kể, hậu phẫu nặng nề và phẫu thuật viên
cần nhiều kinh nghiệm.
• Phẫu thuật Ravitch cải tiến:
- Chỉ định: thường cho những trẻ trên 6 tuổi.
- Kỹ thuật:
18