Hiệu quả ngắn hạn của bài giảng “phương pháp vận dụng thông tin trong chẩn đoán lâm sàng” ở sinh viên Y5 – Đại Học Y Khoa Phạm Ngọc Thạch

Y Học TP. Hồ Chí Minh * Phụ Bản Tập 23 * Số 3 * 2019

Nghiên cứu Y học

HIỆU QUẢ NGẮN HẠN CỦA BÀI GIẢNG
“PHƯƠNG PHÁP VẬN DỤNG THÔNG TIN TRONG CHẨN ĐOÁN LÂM SÀNG”
Ở SINH VIÊN Y5 – ĐẠI HỌC Y KHOA PHẠM NGỌC THẠCH
Nguyễn Thị Bích Duyên*, Võ Ngọc Thủy Tiên*, Võ Thành Liêm*

TÓM TẮT
Đặt vấn đề: Phát triển kỹ năng biện luận lâm sàng trong đào tạo y khoa đang nhận được sự quan tâm tại
nhiều quốc gia phát triển. Nội dung này đang được giới thiệu vào Việt Nam và cần các đánh giá phù hợp.
Mục tiêu: Đánh giá hiệu quả bài giảng “phương pháp vận dụng thông tin trong chẩn đoán lâm sàng” ở
sinh viên y khoa năm 5 tại trường Đại Học Y Khoa Phạm Ngọc Thạch.
Phương pháp nghiên cứu: Can thiệp bắt chéo với nhóm chứng tự thân. Sử dụng 2 tình huống lâm sàng giả
định với 6 nhóm thông tin, với 11 giả thuyết chẩn đoán khác nhau. Bài giảng phương pháp luận được giới thiệu
và lượng giá hiệu quả ngắn hạn.
Kết quả: Có 101 sinh viên tham gia. Kết quả cho thấy sinh viên tập trung sử dụng thông tin nhóm cơ chế
bệnh sinh và diễn tiến bệnh để chẩn đoán; nhóm thông tin về dịch tễ người bệnh ít được sử dụng. Sinh viên còn
bị ảnh hưởng bởi thông tin vô ích và thông tin gây nhiễu dẫn đến sai trong chẩn đoán. Bài giảng đã chứng minh
nâng cao khả năng phát hiện thông tin gây nhiễu nhưng lại làm xấu hơn khả năng sử dụng thông tin dịch tễ.
Kết luận: Góp phần mô tả đặc điểm vận dụng thông tin của sinh viên, đồng thời khẳng định vai trò của bài
giảng phương pháp luận.
Từ khóa: thông tin vô ích, thông tin gây nhiễu, phương pháp luận

ABSTRACT
INTRODUCTION OF CLINICAL REASONING THEORY APPLIED IN INTERNSHIP FOR 5TH YEAR
MEDICAL STUDENTS AT PHAM NGOC THACH MEDICAL UNIVERSITY
Nguyen Thi Bich Duyen, Vo Ngoc Thuy Tien, Vo Thanh Liem
* Ho Chi Minh City Journal of Medicine * Supplement of Vol. 23 - No 3- 2019: 313-321
Background: Clinical reasoning is considered as one of key competencies of medical training in developed

countries. The theory of clinical reasoning has recently been introduced in Vietnam. However, research in this
field is still in need.
Objective: To assess the effective of “Application of clinical reasoning theory in clinical practice” for 5th year
medical students at Pham Ngoc Thach medical university.
Methodology: An interventional crossover-study with self-control group. We used 2 clinical scenarios, with
examples of 6 information groups for each scenario, students were asked to do a multi-choice game with 11
different diagnostical hypotheses for each new set of information.
Results: 101 students participated. The results show that student focused mainly on over using the
knowledge of pathophysiological mechanisms and the natural course of disease to conduct their clinical reasoning.
Otherwise the patient’s enabling conditions was underused in diagnosis by student. Further, the useless
information and confounding information still effected strongly the student’s reasoning which explains the
*Bộ môn Y học Gia Đình, Trường Đại học Y khoa, Phạm Ngọc Thạch
Tác giả liên lạc: TS.BS. Võ Thành Liêm
ĐT: 093214893
Email:

Hội Nghị Khoa Học Công Nghệ Trường ĐH Y Khoa Phạm Ngọc Thạch

313


Nghiên cứu Y học

Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 23 * Số 3 * 2019

important error interferences in the diagnosis. The lecture showed a short-term improvement of students’ ability
to detect confounding informations but worsen their ability to use patient’s enabling conditions.
Conclusion: Study showed out how medical students use clinical data on their diagnosis and supported the
future development of clinical reasoning training.
Keywords: useless information, confounding information, clinical reasoning training

thiếu thông tin trong định hướng phát triển môn
ĐẶT VẤN ĐỀ
học này. Trong bối cảnh đó, chúng tôi thực hiện
Tư duy lý luận được định nghĩa như là tiến
nghiên cứu đánh giá hiệu quả bài giảng về
trình giải quyết vấn đề trên cơ sở tư duy phản
phương pháp vận dụng thông tin trong biện
biện trong mối tương quan với bối cảnh, phương
luận lâm sàng, nằm trong loạt bài về phương
thức giải quyết và kiến thức(11,14). Trong thực
pháp luận y khoa, trên nhóm đối tượng sinh
hành y khoa, khả năng tư duy được thể hiện qua
viên y khoa năm 5 của trường Đại Học Y Khoa
việc thực hiện hiệu quả chẩn đoán bệnh theo
Phạm Ngọc Thạch.
nghĩa hẹp hoặc thực hiện quyết định lâm sàng
PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU
phù hợp theo nghĩa rộng. Khả năng này không
phải chỉ dựa vào năng lực tự nhiên sẳn có - thiên
Mô hình nghiên cứu
phú. Mà quan trọng là kỹ năng cần được trao
Theo y văn, thông tin giúp chẩn đoán lâm
dồi, phát triển thông qua đào tạo thích hợp, có
sàng (illness cripts, sau đây sẽ sử dụng vắn tắt là
nền tảng kiến thức và thực hành bài bản(1).
thông tin) có thể được chia thành 4 nhóm chính:
Việc phát triển năng lực biện luận lâm sàng
nhận được sự quan tâm trong sư phạm y học từ
3 thập niên vừa qua(10). Trong đó, phương pháp
luận lâm sàng được xem là một trong những kỹ

năng nền tảng của người thực hành lâm sàng;
được đưa vào giảng dạy tại nhiều trường đại
học y khoa trên thế giới; được sử dụng như tiêu
chí đánh giá chất lượng đào tạo và chuẩn hành
nghề chuyên môn(5,10). Các nghiên cứu đã chỉ ra
được hiệu quả của việc giới thiệu chương trình
học về phương pháp luận lâm sàng giúp cải
thiện chất lượng đầu ra(4,5), phát triển kỹ năng
giải quyết vấn đề lâm sàng(9) hướng đến nâng
cao chất lượng đào tạo y khoa(1,3,13).
Tại Việt Nam, việc phát triển kỹ năng biện
luận lâm sàng cho sinh viên y khoa được thực
hiện lồng ghép thông qua việc phân tích ca bệnh
nhưng vẫn chưa có chương trình học hoàn chỉnh
về mặt phương pháp luận. Tại Trường Đại Học
Y Khoa Phạm Ngọc Thạch, trong thời gian qua,
bài giảng về phương pháp luận đã được giới
thiệu từng phần vào trong chương trình đào tạo
đại học và sau đại học, góp phần xây dựng năng
lực cho sinh viên-học viên. Tuy nhiên, nghiên
cứu về phương pháp luận chưa nhiều, đưa đến

314

đặc điểm lâm sàng – cận lâm sàng, đặc điểm liên
quan đến dịch tễ của người bệnh, đặc điểm liên
quan đến cơ chế bệnh sinh và đặc điểm liên
quan đến diễn tiến của bệnh(6,7). Việc phân loại
này chưa bao quát các nhóm thông tin không
giúp cho chẩn đoán. Do vậy, trong nghiên cứu

này, chúng tôi bổ sung thêm 2 nhóm thông tin
khác: thông tin không giúp ích chẩn đoán
(không có vai trò thay đổi quyết định chẩn đoán)
và thông tin gây nhiễu (làm thay đổi quyết định
chẩn đoán theo hướng lệch xa chẩn đoán đúng).
Để đánh giá khả năng vận dụng thông tin
của sinh viên, chúng tôi sử dụng 2 tình huống
lâm sàng giả định tượng trưng với danh sách
chẩn đoán khả dĩ hằng định. Theo đó, thông tin
được giới thiệu theo thứ tự từng bước (Bảng 1).
Tương ứng với mỗi bước, với sự xuất hiện của
thông tin mới, sinh viên sẽ được yêu cầu cho ý
kiến chọn/không chọn với từng chẩn đoán khả
dĩ (cùng lúc có thể có nhiều chẩn đoán được
chọn). Ý kiến đánh giá của sinh viên sẽ được ghi
nhận sau mỗi bước và họ không thể thay đổi lại
ý kiến đã đánh giá trước đó.
Mức độ vận dụng thông tin vào chẩn đoán
được đánh giá thông qua việc ghi nhận sự thay

Hội Nghị Khoa Học Công Nghệ Trường ĐH Y Khoa Phạm Ngọc Thạch


Y Học TP. Hồ Chí Minh * Phụ Bản Tập 23 * Số 3 * 2019
đổi ý kiến-chẩn đoán giữa các bước (từ chọn
chuyển thành không chọn và ngược lại). Tổng số
ý kiến thay đổi được ghi nhận tương ứng cho
mỗi người. Sự thay đổi ý kiến càng nhiều giữa
mỗi bước cho thấy mức độ ảnh hưởng-vận dụng
thông tin ở bước đó càng nhiều.

Để đánh giá mức độ ảnh hưởng của bài
giảng phương pháp luận lên việc vận dụng
thông tin trong chẩn đoán, chúng tôi sử dụng
mô hình nghiên cứu can thiệp đánh giá so sánh
trước-sau với nhóm chứng tự thân. Bài giảng có
nội dung tập trung vào 2 chủ đề chính: 1-giới
thiệu khái quát hóa về tầm quan trọng của
nghiên cứu phương pháp luận trong củng cố
năng lực chẩn đoán bệnh, 2- các nhóm thông tin
sử dụng trong chẩn đoán lâm sàng được phân
theo mô hình 4 nhóm(6) và 2 nhóm mở rộng. Bài
giảng và báo cáo viên không đề cập bất kỳ bệnh
lý cụ thể, không liên quan đến tình huống lâm
sàng giả định trong phần lượng giá. Thời lượng
báo cáo bài giảng là 60 phút.
Để loại bỏ các yếu tố gây nhiễu liên quan
đến tình huống lâm sàng, chúng tôi sử dụng
mô hình nghiên cứu chéo crossover-study
(Lược đồ 1). Các yếu tố ảnh hưởng đến khả
năng vận dụng thông tin của sinh viên trong
nghiên cứu này được khái quát hóa (Lược đồ
2). Với mô hình phân tích này, chúng tôi có thể
tách được phần thông tin liên quan đến năng
lực vận dụng thông tin của sinh viên và hiệu
quả của bài giảng.
Cách thức thực hiện
Sinh viên khoa y năm 5 hệ chính qui bác sĩ
đa khoa niên khóa 2012-2017 được mời tham gia
nghiên cứu một cách tự nguyện. Mẫu khảo sát là
100 sinh viên đến đăng ký đầu tiên. Mỗi sinh

viên được nhận 50.000 đồng bồi dưỡng cho việc
tham gia khảo sát. Kinh phí nghiên cứu được
trích từ quĩ hỗ trợ nghiên cứu của Viện hàn lâm
về nghiên cứu và đào tạo chuyên sâu của Hội
đồng đại học vì sự phát triển - vương quốc Bỉ
(Académie de Recherche et d’Enseignement
supérieur - Commission Universitaire pour le
Développement).

Nghiên cứu Y học

Mẫu khảo sát sẽ được phân ngẫu nhiên đơn
thuần thành 2 nhóm 1 và 2. Cả hai nhóm sẽ tham
gia cho ý kiến chẩn đoán với các tình huống lâm
sàng tương ứng, sau đó sẽ cùng theo dõi bài
giảng và sẽ tham gia cho ý kiến lần nữa cho tình
huống lâm sàng hoán chuyển (Lược đồ 1). Mỗi
tình huống sẽ có 6 bước thực hiện. Ứng với mỗi
bước sẽ có 1 thông tin được giới thiệu thêm. Sinh
viên cho ý kiến chọn/không chọn chẩn đoán
tương ứng với danh sách gợi ý. Các ý kiến sẽ
được ghi nhận và không thể hiệu chỉnh thông
qua biểu mẫu khảo sát trực tuyến Google form.
Bảng 1: Thông tin và thứ tự giới thiệu tương ứng
với từng tình huống
Bước và nhóm
thông tin
Lâm sàng – cận
lâm sàng
B1 = Diễn tiến của

bệnh
B2 = Dịch tễ của
người bệnh
B3 = Cơ chế bệnh
sinh
B4 = Thông tin vô
ích
B5 = Thông tin gây
nhiễu

Tình huống ho
(A)
Có bị ho

Tình huống đau
đầu (B)
Có đau đầu

Từ 2 ngày nay

Tái xuất hiện nhiều
lần
BN nữ, 57 tuổi

BN nam, 74 tuổi
Kèm sốt

Đau nhiều vùng
chẩm – đỉnh
Nhà có nuôi chim Gia đình không ghi

nhận gì lạ
X quang phổi có Đang điều trị thuốc
bóng tim to
tăng huyết áp

Phân tích số liệu
Ứng với mỗi bước thêm thông tin, sẽ có 11
giả thuyết chẩn đoán khác nhau. Từng giả
thuyết chẩn đoán có 2 kết quả khả dĩ là “chọn”
và “không chọn”. Điều quan tâm của nghiên
cứu là xem xét sự thay đổi ý kiến trước và sau
khi có thông tin. Do có 11 khả năng trả lời, sẽ có
tối đa 11 khả năng thay đổi ý kiến. Nếu n là số ý
kiến thay đổi ở mỗi bước. Chỉ số này sẽ tuân
theo qui luận phân phối nhị thức (binomial) với
2 tham số với π là xác suất nhị thức thay đổi ý
kiến và N=11 tương ứng với 11 giả thuyết chẩn
đoán.
Trong đó, π là xác suất nên có giá trị phân bố
trong khoảng từ 0-1. Chỉ số này thay đổi tương
ứng với các yếu tố ảnh hưởng tương ứng với
tình huống i (A và B) và thông tin j (6 nhóm
thông tin). Do vậy có thể khái quát hóa phương

Hội Nghị Khoa Học Công Nghệ Trường ĐH Y Khoa Phạm Ngọc Thạch

315


Nghiên cứu Y học

Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 23 * Số 3 * 2019
đánh giá trước và sau can thiệp, như vậy sẽ có
cùng lúc 4 phương trình hồi qui:

trình hồi qui thành:

Nhóm 1 làm tình huống A trước: f(A,j).
Trong đó ß đại diện cho tham số của các yếu
tố độc lập can thiệp vào quyết định là bài giảng
và năng lực của bản thân từng sinh viên. Do
năng lực bản thân từng sinh viên mang tính
ngẫu nhiên nên được phân tích ở hình thức biến
số ngẫu nhiên (random factor). Do có 2 nhóm
can thiệp theo mô hình chéo phối hợp cùng với

Nhóm 1 làm tình huống B sau can thiệp:
f(B,j, ßcan thiệp).
Nhóm 2 làm tình huống B trước: f(B,j).
Nhóm 2 làm tình huống A sau can thiệp:
f(A,j, ßcan thiệp).

Lược đồ 1: Mô hình nghiên cứu chéo bắt cặp đánh giá trước – sau can thiệp (crossover-study). A là tình huống
ho, B là tình huống đau đầu

Lược đồ 2: Các yếu tố ảnh hưởng đến vận dụng thông tin trong quyết định chẩn đoán

316

Hội Nghị Khoa Học Công Nghệ Trường ĐH Y Khoa Phạm Ngọc Thạch

Y Học TP. Hồ Chí Minh * Phụ Bản Tập 23 * Số 3 * 2019
Các phép kiểm thống kê thường qui được
thực hiện trên chương trình SPSS phiên bản 22.0.
Để phân tích đồng thời các biến số độc lập và
biến số ngẫu nhiên, chúng tôi sử dụng cách tiếp
cận Bayesian với kỹ thuật Markov chain Monte
Carlo (MCMC). Các thông tin chi tiết về phương
pháp này được mô tả bằng nhiều tài liệu khác
nhau(8,12).
Phương trình hồi qui và kỹ thuật MCMC
được lập trình trên chương trình Winbugs(8).
5000 vòng lặp đầu tiên để thiết lập thông số đầu
tiên (burn-out phase). Kết quả tính toán của
20000 vòng lặp kế tiếp được dùng để ước lượng
giá trị của các thông số phương trình. Để đảm
bảo tính độc lập của các giá trị tính toán, chúng
tôi chỉ lưu trữ kết quả sau mỗi 10 vòng tính toán.
Nội dung chi tiết của phương trình và các thông
số được giới thiệu trong phần phụ lục. Ngưỡng
có ý nghĩa thống kê α = 0,05. Phép kiểm thống kê
được sử dụng là test Z của phân bố bình thường.

KẾT QUẢ

Nghiên cứu Y học

liệu được phân tích chỉ bao gồm 101 sinh viên
(50 ở nhóm 1, 51 ở nhóm 2).

Các Bảng 2 và 3 trình bày tỷ lệ cho ý kiến
chọn từng chẩn đoán tương ứng với từng thông
tin ở từng bước cho mỗi nhóm 1 và 2. Nhận định
chung cho thấy ban đầu số ý kiến chọn rải đều
cho các chẩn đoán, không mang tính phân biệt.
Sau khi được cung cấp thông tin, số ý kiến bắt
đầu thay đổi và hội tụ dần ở một số chẩn đoán
nhất định.
Sau khi phân tích phương trình hồi qui,
chúng tôi tính được chỉ số π xác suất nhị thức
của mức độ thay đổi ý kiến của sinh viên, tương
ứng với mức độ ảnh hưởng của thông tin lên
chẩn đoán (Bảng 4). Với 4 nhóm thông tin giúp
chẩn đoán, riêng nhóm thông tin về lâm sàng –
cận lâm sàng là thông tin được cung cấp ban đầu
nên không thể phân tích được sự thay đổi ý kiến.
3 nhóm thông tin còn lại được ghi nhận có vai
trò ảnh hưởng làm thay đổi quyết định chẩn
đoán của sinh viên. Trong đó nhóm cơ chế bệnh
sinh có mức độ ảnh hưởng cao nhất với xác suất
nhị thức là 0,265 đối với tình huống ho và 0,234
đối với tình huống đau đầu.

Tổng cộng có 103 sinh viên Y5 tham gia
nghiên cứu. Số liệu thu thập về có 2 trường hợp
trả lời thiếu thông tin nhiều ở đợt khảo sát sau
bài giảng, nên bị loại trừ khỏi mẫu. Do vậy số
Bảng 2: Tỷ lệ % chọn chẩn đoán tương ứng với từng thông tin được giới thiệu ở từng bước ở nhóm 1 (50 sinh
viên)
A: Trước

bài giảng

viêm
phổi

viêm lao phổi COPD Ung Tăng
phế
thư
áp
quản
phổi phổi
B.1
92,0
100,0
100,0
94,0
80,0
48,0
B.2
88,0
96,0
46,0
44,0
28,0
28,0
B.3
98,0
80,0
62,0
84,0

74,0
42,0
B.4
100,0
74,0
62,0
40,0
34,0
4,0
B.5
86,0
70,0
34,0
38,0
18,0
6,0
B.6
68,0
44,0
28,0
52,0
22,0
40,0
B: Sau Đau đầu Đau Đau đầu Đau
Tăng Tăng
bài giảng căng cơ đầu migrain đầu huyết nhãn
cluster
horton
áp
áp

B.1
94,0
92,0
94,0
86,0
94,0
86,0
B.2
46,0
58,0
82,0
46,0
70,0
36,0
B.3
48,0
44,0
88,0
38,0
76,0
30,0
B.4
30,0
24,0
66,0
12,0
42,0
14,0
B.5
28,0

18,0
58,0
12,0
44,0
6,0
B.6
24,0
14,0
48,0
10,0
72,0
6,0

Hen Trào ngược dạ Viêm
phế dày thực quản màng
quản
phổi
76,0
90,0
60,0
56,0
78,0
60,0
46,0
70,0
56,0
6,0
12,0
62,0
54,0

10,0
42,0
28,0
6,0
24,0
Viêm
viêm xoang
U não
màng
não
92,0
94,0
92,0
8,0
80,0
78,0
10,0
72,0
64,0
12,0
22,0
48,0
8,0
20,0
46,0
2,0
12,0
36,0

Suy tim

Tâm lý

68,0
38,0
72,0
14,0
14,0
78,0
Viêm thần
kinh tam
thoa
86,0
32,0
34,0
20,0
12,0
10,0

92,0
76,0
60,0
16,0
12,0
16,0
Thoái hóa
cột sống
cổ
76,0
72,0

68,0
28,0
32,0
20,0

Hội Nghị Khoa Học Công Nghệ Trường ĐH Y Khoa Phạm Ngọc Thạch

317


Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 23 * Số 3 * 2019

Nghiên cứu Y học

Bảng 3: Tỷ lệ % chọn chẩn đoán tương ứng với từng thông tin được giới thiệu ở từng bước ở nhóm 2 (51 sinh
viên)
B: Trước Đau đầu
bài giảng căng cơ
B.1
B.2
B.3
B.4
B.5
B.6
A: Sau
bài giảng

89,8
61,2
53,0

38,8
36,7
28,6
viêm
phổi

B.1
B.2
B.3
B.4
B.5
B.6

95,9
87,7
93,8
97,9
93,8
69,4

Đau Đau đầu Đau
Tăng Tăng
đầu migrain đầu huyết nhãn
cluster
horton
áp
áp
65,3
104,0
57,1

91,8
71,4
49,0
97,9
30,6
85,7
30,6
28,6
97,9
24,5
79,6
36,7
20,4
73,4
18,4
61,2
8,2
16,3
75,5
14,3
63,2
6,1
12,2
57,1
6,1
79,6
10,2
viêm lao phổi COPD Ung Tăng
phế
thư

áp
quản
phổi phổi
97,9
95,9
93,8
85,7
81,6
97,9
32,6
30,6
12,2
55,1
77,5
28,6
55,1
49,0
38,8
79,6
30,6
22,4
24,5
2,0
75,5
18,4
14,3
18,4
4,1
38,8
10,2

32,6
6,1
30,6

Viêm
viêm xoang
U não
màng
não
95,9
95,9
87,7
20,4
87,7
79,6
14,3
81,6
71,4
14,3
26,5
67,3
10,2
28,6
65,3
8,2
26,5
51,0
Hen Trào ngược dạ Viêm
phế dày thực quản màng
quản

phổi
79,6
91,8
75,5
51,0
69,4
67,3
36,7
55,1
49,0
10,2
8,2
63,2
38,8
4,1
40,8
26,5
0,0
16,3

Viêm thần
kinh tam
thoa
73,4
32,6
40,8
20,4
16,3
14,3
Suy tim

Thoái hóa
cột sống
cổ
36,7
38,8
42,8
24,5
18,4
14,3
Tâm lý

79,6
36,7
61,2
4,1
8,2
75,5

91,8
79,6
55,1
6,1
6,1
2,0

Bảng 4: Xác suất nhị thức về mức độ thay đổi ý kiến chẩn đoán tương ứng với từng thông tin ở từng bước.

Lâm sàng – cận lâm sàng (thông tin ban đầu)
B12 = Diễn tiến của bệnh (1)

B23 = Dịch tễ của người bệnh (2)
B34 = Cơ chế bệnh sinh (3)
B45 = Thông tin vô ích (4)
B56 = Thông tin gây nhiễu (5)

Tình huống ho
Tình huống đau đầu
π xác suất p thống kê π xác suất p thống kê
nhị thức
nhị thức
*
*
*
*
0,197
0,004
0,210
0,006
0,182
0,004
0,134
<0,001
0,265
0,034
0,234
0,022
0,073
<0,001
0,058
<0,001

0,157
<0,001
0,133
<0,001

Bài giảng về PP luận
OR tỷ số p thống kê
chênh
1,276
0,281
0,660
0,546
0,325

0,697
0,001
0,189
0,097
0,007

* do đây là thông tin ban đầu nên không thể ước tính được mức độ thay đổi ý kiến. Số trong ngoặc tròn: thể hiện thông
tin cho các đường biểu diễn cho Biểu đồ 1

Chúng tôi cũng ghi nhận sinh viên bị ảnh
hưởng bởi thông tin vô ích mặc dù mức độ ảnh
hưởng là hạn chế. Điểm đặc biệt ghi nhận là
thông tin gây nhiễu gây ảnh hưởng quan trọng,
có ý nghĩa thống kê, làm thay đổi nhiều đến
quyết định chẩn đoán của sinh viên với xác suất
nhị thức của tình huống ho là 0,157 và của tình

huống đau đầu là 0,133.
Khi so sánh kết quả phân tích trước và sau
can thiệp, kết quả ghi nhận bài giảng đã giúp
giảm bớt ảnh hưởng của thông tin gây nhiễu
(OR=0,325<1), tuy nhiên cũng giảm bớt việc vận
dụng thông tin về dịch tễ của người bệnh
(OR=0,281 <1). Đối với các nhóm thông tin khác,
hiệu quả của bài giảng không tạo được sự khác
biệt có ý nghĩa thống kê (Biểu đồ 1).

318

Trên cơ sở tính được xác suất nhị phân,
chúng tôi xây dựng đường phân bố phân bố
mức độ thay đổi ý kiến tương ứng với từng bước
– từng thông tin trên cơ sở loại trừ các ảnh
hưởng gây nhiễu của các yếu tố độc lập và yếu
tố năng lực của từng cá nhân (yếu tố ngẫu
nhiên). Kết quả cho thấy số ý kiến thay đổi ở mỗi
bước phân bố xung quanh chỉ số từ 1 đến 4 thay
đổi, có vai trò của các nhóm thông tin chẩn đoán,
có tác động của thông tin gây nhiễu và thông tin
vô ích. Sau can thiệp, kết quả ghi nhận có sự
giảm tác động của thông tin gây nhiễu, thông tin
vô ích và thông tin về dịch tễ bệnh. Các hiện
tượng này được ghi nhận một cách tương đối
đồng nhất cho cả 2 tình huống lâm sàng minh
họa A và B.

Hội Nghị Khoa Học Công Nghệ Trường ĐH Y Khoa Phạm Ngọc Thạch

Y Học TP. Hồ Chí Minh * Phụ Bản Tập 23 * Số 3 * 2019

Xác suất
nhị thức

Nghiên cứu Y học

Xác suất
nhị thức

Số ý kiến
thay đồi
chẩn
đoán

Nhóm thông tin

Số ý kiến
thay đồi
chẩn
đoán

Nhóm thông tin

Xác suất
nhị thức

Xác suất

nhị thức

Số ý kiến
thay đồi
chẩn
đoán

Nhóm thông tin

Số ý kiến
thay đồi
chẩn
đoán

Nhóm thông tin

Biểu đồ 1: Phân phối xác suất thay đổi ý kiến tương ứng với từng bước cung cấp thông tin ở hai tình huống A,B
trước và sau có bài giảng
viện, trong bối cảnh chuyên ngành hẹp liên quan
BÀN LUẬN
đến môn học cụ thể. Họ chưa có nhiều trải
Số liệu khảo sát cho thấy sinh viên đã vận
nghiệm với người bệnh thực tế trong bối cảnh
dụng các nhóm thông tin vào chẩn đoán nhưng
môi trường sống – gia đình – xã hội cũng như
ở những mức độ khác nhau. Trong số 4 nhóm
các yếu tố nguy cơ phối hợp. Do vậy họ chưa có
thông tin chẩn đoán, thông tin về cơ chế bệnh
điều kiện nhận định được tầm quan trọng cũng
sinh được sử dụng nhiều nhất, trong khi đó

như thực hành ứng dụng các thông tin này trong
thông tin về dịch tễ người bệnh ít được sử dụng
công tác chuyên môn dẫn đến việc xem nhẹ vai
nhất. Điều này được giải thích bởi sinh viên y
trò của thông tin về dịch tễ của người bệnh.
khoa bị giới hạn vấn đề thực hành trong bệnh

Hội Nghị Khoa Học Công Nghệ Trường ĐH Y Khoa Phạm Ngọc Thạch

319


Nghiên cứu Y học
Cũng chính vì thiếu thông tin để chẩn đoán, sinh
viên thường phải dựa vào mô hình lý thuyết,
vốn rất chú trọng vào cơ chế sinh bệnh học và
diễn tiến tự nhiên của bệnh để lý giải các hiện
tượng lâm sàng và để chẩn đoán bệnh. Nhận
định này cũng được ghi nhận trong y văn(2,6).
Cùng quan điểm với nhận định về tính thiếu cọ
xát thực tế lâm sàng, sinh viên đã thể hiện sự
lúng túng trong chẩn đoán - không kiên định với
giả thuyết chẩn đoán khi được cung cấp thông
tin vô ích - không có giá trị, không góp phần vào
chẩn đoán hiện tại. Sự lúng túng của sinh viên
càng cụ thể hơn khi đối mặt với thông tin có vai
trò gây nhiễu, đưa đến việc nhận định chẩn
đoán bị đảo lộn và đi lệch xa với các nhận định
ban đầu. Với kết quả khảo sát này, chúng ta có
thể ghi nhận nhu cầu phát triển năng lực phân

tích thông tin, cũng như củng cố việc vận dụng
thông tin dịch tễ để cải thiện chất lượng chẩn
đoán y khoa.
Khi được giới thiệu về phương pháp luận,
mặc dù nội dung bài không đề cập bất kỳ bệnh
lý liên quan, chúng tôi đã chứng minh được ảnh
hưởng ngắn hạn lên mức độ vận dụng thông tin.
Kết quả cho thấy sinh viên đã vận dụng thông
tin hiệu quả hơn khi đã thể hiện ít bị ảnh hưởng
bởi thông tin gây nhiễu và thông tin vô ích. Tuy
nhiên, kết quả cũng ghi nhận sinh viên cũng ít
vận dụng thông tin dịch tễ vào chẩn đoán, điều
này trái ngược với các kỳ vọng của nhóm nghiên
cứu. Lý giải cho việc này, chúng tôi cho rằng có
thể bài giảng đã chưa chuẩn bị tốt về nội dung
minh họa cho tầm quan trọng của thông tin dịch
tễ, hoặc các ví dụ ứng dụng dịch tễ vào chẩn
đoán chưa được nhận định tốt bởi sinh viên; vốn
họ chưa có nhiều trải nghiệm với nhóm thông
tin này trong thực hành lâm sàng tại nhà trường.
Tuy nhiên, chúng tôi không có bằng chứng để
khẳng định giả thuyết vừa nêu.
Về mặt phương pháp nghiên cứu, chủ đề về
phương pháp luận vốn thuộc lĩnh vực nhận thức
– hành vi khó được lượng giá chính xác. Hiện số
nghiên cứu về chủ đề này tại Việt Nam là khá
khiêm tốn so với các chủ đề chuyên môn y khoa.

320

Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 23 * Số 3 * 2019
Cách tiếp cận của chúng tôi dựa vào sự thay đổi
ý kiến để phản ánh mức độ vận dụng thông tin,
khác với các mô hình phân tích định tính thường
được sử dụng trong y văn(2,6,7). Mô hình này cho
phép định lượng được khả năng của sinh viên,
đồng thời cho phép tách bạch được mức độ ảnh
hưởng của các yếu tố gây nhiễu. Vai trò của cá
thể cũng được trung hòa trong phương trình
phân tích với biến số ngẫu nhiên.
Nghiên cứu của chúng tôi cũng có những
điểm hạn chế chưa làm tốt. Việc lựa chọn chẩn
đoán lệ thuộc phần nào vào thứ tự xuất hiện của
thông tin, cũng nhưng nội dung của thông tin.
Để loại bỏ các ảnh hưởng đó, mô hình nghiên
cứu cần đa dạng các hình thức thể hiện thông tin
và nội dung. Tuy nhiên chúng tôi chưa có điều
kiện để thực hiện trong nghiên cứu này. Nội
dung can thiệp chỉ dựa chủ yếu bằng một buổi
giảng, hiệu lực còn yếu và ngắn hạn. Chúng tôi
thực hiện đánh giá ngay sau buổi giảng, chỉ
mang tính chất ngắn hạn. Do vậy chúng tôi
không có thông tin đánh giá dài hạn, càng không
thể phản ánh hiệu quả của chương trình đào tạo
bài bản về phương pháp luận như đang được
ứng dụng tại các nước phát triển(4,7). Một điểm
hạn chế khác của nghiên cứu là tập trung vào
khía cạnh định lượng thông qua đánh giá số ý
kiến thay đổi, chưa phân tích được chất lượng –
nội dung của sự thay đổi ý kiến – quyết định

chẩn đoán theo hướng đúng hay sai.

KẾT LUẬN
Mặc dù có những điểm hạn chế, nghiên cứu
đã cung cấp được bằng chứng về đặc điểm vận
dụng thông tin trong chẩn đoán của sinh viên y
khoa năm 5 của Trường Đại Học Y Khoa Phạm
Ngọc Thạch. Vai trò ngắn hạn của bài giảng về
phương pháp luận cũng được chứng minh, đặt
tiền đề cho việc phát triển các nghiên cứu về chủ
đề này, hướng đến việc xây dựng chương trình
đào tạo hoàn chỉnh về phương pháp luận y
khoa, góp phần nâng cao chất lượng đào tạo
nhân lực y tế cho thành phố Hồ Chí Minh nói
riêng và cho Việt Nam nói chung.

Hội Nghị Khoa Học Công Nghệ Trường ĐH Y Khoa Phạm Ngọc Thạch


Y Học TP. Hồ Chí Minh * Phụ Bản Tập 23 * Số 3 * 2019
TÀI LIỆU THAM KHẢO
1.

2.

3.
4.

5.

6.

7.

Barz DL, Achimas-Cadariu A (2016). The development of
scientific reasoning in medical education: a psychological
perspective. Clujul Med, 89:pp.32-37
Boshuizen HPA, Schmidt HG (1992). On the role of biomedical
knowledge in clinical reasoning by experts, intermediates and
novices. Cognitive Science, 16:pp.153-184
Bowen JL (2006). Educational strategies to promote clinical
diagnostic reasoning. N Engl J Med, 355:pp.2217-2225
Christensen N, Black L, Furze J, Huhn K, Vendrely ASW (2016).
Clinical Reasoning: Survey of Teaching Methods, Integration,
and Assessment in Entry-Level Physical Therapist Academic
Education. Phys Ther, 97:pp.175-186.
Cooke S, Lemay JF (2017). Transforming Medical Assessment:
Integrating Uncertainty Into the Evaluation of Clinical
Reasoning in Medical Education. Acad Med, 92:pp.746-751.
Eugéne C, Henny B, Henk S (1998). The Role of Illness Scripts in
the Development of Medical Diagnostic Expertise: Results From
an Interview Study. Cognition and Instruction, 16:pp.367-398.
Keemink YCE, van Dijk S, Ten Cate O (2018). Illness script
development in pre-clinical education through case-based
clinical reasoning training. Int J Med Educ, 9:pp.35-41.

8.

9.

10.
11.

12.

13.

14.

Nghiên cứu Y học

Loannis N (2009). Bayesian Modeling Using WinBUGS. In: Book
Bayesian Modeling Using WinBUGS, 520. A John Wiley & Sons,
INC, Hoboken, New Jersey, USA.
Lubarsky S, DV, Audétat MC, Custers E, Charlin B. (2015).
Using script theory to cultivate illness script formation and
clinical reasoning in health professions education. Can Med Educ
J, 6:pp.61-70.
Norman G (2005). Research in clinical reasoning: past history
and current trends. Med Educ, 39:pp.418-427.
Per Morten K (2013). Establishing Assessment Scales Using a
Novel Disciplinary Rationale for Scientific Reasoning. Journal of
Research in Science Teaching, 50:pp.530-560.
Rijmen FTF, Meulders M, Smits DJ, Balázs K (2005). Mixed
model estimation methods for the Rasch model. J Appl Meas,
6:pp.273-288.
Schmidt HG, NG, Boshuizen HP (1990). A cognitive perspective
on medical expertise: theory and implication. Acad Med,
65:pp.611-621.
Simon HA, Newell A. (1971). Human problem solving: The

state of the theory in 1970. American Psychologist, 26:pp.145–159.

Ngày nhận bài báo:
Ngày phản biện nhận xét bài báo:

31/01/2019
18/02/2019

Ngày bài báo được đăng:

20/04/2019

Hội Nghị Khoa Học Công Nghệ Trường ĐH Y Khoa Phạm Ngọc Thạch

321