Kết quả sớm của phẫu thuật điều trị u thần kinh nội tiết gan mật tụy

Bệnh viện Trung ương Huế

KẾT QUẢ SỚM CỦA PHẪU THUẬT
ĐIỀU TRỊ U THẦN KINH NỘI TIẾT GAN MẬT TỤY
Đoàn Tiến Mỹ1, Phạm Hữu Thiện Chí1, Phan Minh Trí2, Lê Công Khánh1,
Lê Công Trí 1, Nguyễn Nguyên Khôi1, Võ Trường Quốc2

TÓM TẮT
Mở đầu: U thần kinh nội tiết chiếm khoảng 0,5% tổng số U tân sinh toàn cơ thể. U thần kinh nội tiết gan
mật tụy chiếm 1-5% tổng số u thần kinh nội tiết.Phẫu thuật trong u thần kinh nội tiết giúp làm giảm triệu chứng
đối với các u chức năng. Chúng tôi thực hiện nghiên cứu nhằm mục đích tìm hiểu đặc điểm lâm sàng, cận lâm
sàng, tỉ lệ tai biến, biến chứng và kết quả sau phẫu thuật của các u thần kinh nội tiết gan mật tụy.
Mục tiêu nghiên cứu: (1). Đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng của u thần kinh nội tiết gan mật tụy, (2).
Kết quả sớm của phẫu thuật điều trị u thần kinh nội tiết gan mật tụy.
Phương pháp nghiên cứu: Hồi cứu, mô tả loạt ca.Tất cả bệnh nhân có giải phẫu bệnh sau phẫu thuật
là u thần kinh nội tiết tại khoa Gan Mật Tụy Bệnh viện Chợ Rẫy từ 01 tháng 01 năm 2015 đến 31 tháng 12
năm 2018.
Kết quả: Có 25 trường hợp u thần kinh nội tiết gan mật tụy được phẫu thuật trong thời gian nghiên cứu.
Tỉ lệ nam/nữ là 1,2/1, độ tuổi trung bình là 41,5 tuổi. Trong đó, u thần kinh nội tiết tụy chiếm đa số với 14
trường hợp (56%), u thần kinh nội tiết túi mật 2 trường hợp (8%), đường mật ngoài gan 2 trường hợp (8%),
bóng Vater 1 trường hợp (4%), u gan chiếm tỉ lệ thấp nhất với 6 trường hợp (24%). Triệu chứng thường gặp
đau hạ sườn phải 60%, vàng da 40%, hạ đường huyết 8%. Phẫu thuật cắt khối tá tụy có 11 trường hợp,
phẫu thuật bóc u tụy tại chỗ 2 trường hợp, cắt tụy đoạn xa 4 trường hợp, cắt túi mật kèm cắt gan HPT IV,V
cho 2 trường hợp. Tỉ lệ biến chứng chung là 16%, với hai biến chứng thường gặp là nhiễm trùng vết mổ và
rò tụy. Thời gian nằm viện trung bình là 7,87 ngày.
Kết luận: U thần kinh nội tiết gan mật tụy hiếm gặp.Phẫu thuật điều trị u thần kinh nội tiết cho kết quả
an toàn và tỉ lệ tai biến, biến chứng thấp. Các triệu chứng nội tiết trở về bình thường sau phẫu thuật cắt u.
Từ khoá: U thần kinh nội tiết, phẫu thuật gan mật tụy.

ABSTRACT
SHORT TERM RESULT OF SURGERY FOR HEPATOBILIARY PANCREATIC NEUROENDOCRINE TUMOR

Doan Tien My1, Pham Huu Thien Chi1, Phan Minh Tri2, Le Cong Khanh1 ,
Le Cong Tri1, Nguyen Nguyen Khoi1, Vo Truong Quoc2

Introduction: Neuroendocrine tumor is about 0.5% nenoplasm tumor. Hepatobilary and pancreatic
neuroendocrine tumor is about 1-5% in the whole neuroendocrine tumor. Surgery helps reduce the
symptome for functional tumor. We conducted this study to determine the short-term result after surgery for
neuroendocrine tumor of hepatobiliary and pancreatic ones.
1. Bệnh viện Chợ Rẫy
2. Bệnh viện Chợ Rẫy,
Đại học Y Dược Tp Hồ Chí Minh

- Ngày nhận bài (Received): 25/4/2019; Ngày phản biện (Revised): 3/6/2019;
- Ngày đăng bài (Accepted): 17/6/2019
- Người phản hồi (Corresponding author): Phan Minh Trí
- Email:; SĐT: 091 415 77 33

Tạp Chí Y Học Lâm Sàng - Số 53/2019

13


Kết quả sớm của phẫu thuật
Bệnh điều
viện trị
Trung
u thần
ương
kinh...
Huế

Objectives: (1). Clinical, subclinical of treatment for hepatobiliary and pancreatic neuroendocrine tumor.
(2). Investigation the early results of surgery for hepatobiliary and pancreatic neuroendocrine tumor.
Method: Retrospective, cross-sectional description. All patients were operated for hepatobiliary and
pancreatic neuroendocrine tumor at Cho Ray hospital from 01 January 2015 to 31 December 2018.
Result: There were 25 cases of surgery for hepatobiliary and pancreatic neuroendocrine tumor. The
male / female ratio was 1.2 / 1, the mean age of patients was 41.5 years. Right subcostal pain was the most
common symptom (60%), jaudice (40%), Whipple syndrome 8%.Pancreatoduodenectomy for 11 cases,
distal pancreatectomy in 4 cases, nucleation in 2 cases, cholescystectomy and hepatectomy in 2 cases.
The overall complication rate was 16%, with two common complications - wound infection and pancreatic
leakage. The mean hospital stay was 7.87 days.
Conclusion: Hepatobilary and pancreatic neuroendocrine tumor is rare. Surgery for hepatobilary
and pancreatic neuroendocrine tumor brings back safety and low morbidities. Surgery helps reduce the
symptome for functional tumor.
Keywords: Neuroendocrine tumor, hepatobilary and pancreatic surgery.

I. ĐẶT VẤN ĐỀ
U thần kinh nội tiết (neuroendocrine tumors NETs) chiếm khoảng 0,5% các khối u tân sinh mới
được chẩn đoán[1]. Vị trí u thường gặp nhất là ở ống
tiêu hoá (62 – 67%) và phổi (22 – 27%), 12 – 22%
các bệnh nhân có di căn xa. Ung thư thần kinh nội
tiết được định nghĩa là các u có biệt hóa kém tỉ lệ
tăng sinh cao (Ki-67 >20% và/hoặc >20 phân bào
trên quang trường x10) [1].
Các khối u thần kinh nội tiết đường tiêu hoá
- tuỵ (GEP - NETs) còn gọi là u carcinoid và u tế
bào đảo, có nguồn gốc từ các tế bào thần kinh nội
tiết nằm rải rác dọc theo ống tiêu hoá, có biểu hiện
lâm sàng không rõ ràng.U thần kinh nội tiết gan
mật tụy chiếm khoảng 1-5% trong tổng số U thần
kinh nội tiết.

Phẫu thuật là phương pháp điều trị duy nhất có
thể điều trị triệt để đối với khối u còn khu trú tại
chỗ. U có kích thước nhỏ hơn 2 cm thường được lựa
chọn phương pháp bóc u tại chỗ, trong khi u kích
thước lớn hơn 2cm phải phẫu thuật cắt rộng rãi u
kèm cắt cơ quan xâm lấn. Do đó chúng tôi tiến hành
nghiên cứu “Kết quả sớm của phẫu thuật điều trị u
thần kinh nội tiết gan mật tụy” nhằm mục đích tìm
hiểu đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng, tỉ lệ tai biến,
biến chứng và kết quả sau phẫu thuật của các u thần
kinh nội tiết gan mật tụy.

14

Mục tiêu nghiên cứu
(1). Đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng của u thần
kinh nội tiết gan mật tụy.
(2). Kết quả sớm của phẫu thuật điều trị u thần
kinh nội tiết gan mật tụy.
II.
ĐỐI TƯỢNG - PHƯƠNG PHÁP
NGHIÊN CỨU
2.1. Đối tượng nghiên cứu
Tất cả bệnh nhân có giải phẫu bệnh sau phẫu
thuật là u thần kinh nội tiết tại khoa Gan Mật Tụy
Bệnh viện Chợ Rẫy từ 01 tháng 01 năm 2015 đến 31
tháng 12 năm 2018.
2.2. Phương pháp nghiên cứu: Hồi cứu, báo
cáo loạt ca.
III. KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU

Trong thời gian một năm từ 01 tháng 01 năm
2015 đến 31 tháng 12 năm 2018, tại khoa Gan Mật
Tụy Bệnh viện Chợ Rẫy, chúng tôi đã thu thập được
25 trường hợp u thần kinh nội tiết thỏa tiêu chuẩn
nghiên cứu.
Bệnh nhân có tuổi trung vị là 54, tuổi trung bình
là 41,5 ± 15,8 tuổi; trong đó trường hợp lớn tuổi
nhất là 79 tuổi, trẻ nhất là 23, và độ tuổi thường
gặp nhất là 40 – 60 tuổi. Tỉ lệ nam/nữ là 1.2/1.0.
Nghiên cứu ghi nhận 6 TH (24%) có các bệnh lý
kèm theo, trong đó hai bệnh thường gặp nhất là tăng

Tạp Chí Y Học Lâm Sàng - Số 53/2019


Bệnh viện Trung ương Huế
huyết áp có 4TH (18,2%), tam chứng Whipple với
2 TH (8%).
Hầu hết BN trong nghiên cứu có thời gian từ
khi nhập viện đến khi được phẫu thuật dưới 5 ngày.
Có 3 BN được mổ phẫu thuật sau ngày 10 do bệnh
nội khoa kèm theo cần phải điều trị ổn định trước
mổ.Thời gian từ lúc nhập viện đến lúc mổ trung
bình là 5,4 ngày ± 0,5 ngày, sớm nhất là 2 ngày và
muộn nhất là 10 ngày.
Trong số các BN trong nghiên cứu, có 6 TH
(24%) có tiền căn phẫu thuật vùng bụng trước đó,
100% là phẫu thuật vùng bụng dưới.
Bảng 1: Triệu chứng thực thể thường gặp
Triệu chứng

N =25
2 (8%)
15 (60%)
8(32%)
10(40%)
4(16%)

Tam chứng Whipple
Đau hạ sườn phải
Sờ thấy túi mật căng to
Vàng da
Không ghi nhận bất thường

Bảng 2: Phân bố vị trí u thần kinh nội tiết
Vị trí u
Túi mật
Bóng Vater
Tụy
Đường mật
Gan

n

%

ĐẶC ĐIỂM PHẪU THUẬT
Phương pháp phẫu thuật:
Cắt khối tá tụy: 11 trường hợp, trong đó có
8 trường hợp do u thần kinh nội tiết ở đầu tụy, 1

trường hợp u bóng Vater, 2 trường hợp u đoạn cuối
ống mật chủ
Bóc u thần kinh nội tiết ở tụy (nucleation): 2
trường hợp insulinoma ở tụy.
Cắt tụy đoạn xa: 4 trường hợp cho u thần kinh
nội tiết vùng thân và đuôi tụy
Cắt túi mật, cắt gan HPT IV,V: 2 trường hợp cho
u carcinoma thần kinh nội tiết ở túi mật
Thời gian phẫu thuật
Thời gian phẫu thuật trung vị là 210 phút, trung
bình là 219 ± 7 phút, lâu nhất là 300 phút, và nhanh
nhất là 90 phút.
Lượng máu mất trung bình trong mổ là 130 ml,
trong đó trường hợp mất máu nhiều nhất là 300ml.
Trong nghiên cứu của chúng tôi có 23 TH được
đặt dẫn lưu sau mổ (92%)
KẾT QUẢ SỚM SAU MỔ
Giải phẫu bệnh sau mổ
Bảng 3: Giải phẫu bệnh sau mổ

2
1
10
2
6

8
4
4
8

24

Giải phẫu bệnh

n

Insulinoma

2
22
1

Carcinoma TKNT
Hỗn hợp u TKNT và carcinoma tuyến

%

Biếnchứng
Các biến chứng sau mổ được trình bày ở Bảng 4:
Bảng 4: Biến chứng sau mổ
Biến chứng sau mổ

n (%)

Xử trí

Kết quả

Nhiễm trùng vết mổ

1 (4%)

Nội khoa

Thành công

Rò tụy

2 (8%)

Nội khoa

Thành công

Viêm phổi

1 (4%)

Nội khoa

Thành công

Thời gian hậu phẫu
Thời gian hậu phẫu trung bình trong nghiên cứu
là 7,87 ± 1,9 ngày, ngắn nhất là 5 ngày và dài nhất
là 19 ngày.

Tạp Chí Y Học Lâm Sàng - Số 53/2019

IV. BÀN LUẬN

Tuổi trung vị trong nghiên cứu của chúng tôi là
54, tuổi trung bình là 41,5, trong đó trường hợp lớn
tuổi nhất là 79 tuổi, trẻ nhất là 23, và độ tuổi thường

15


Kết quả sớm của phẫu thuật
Bệnh điều
viện trị
Trung
u thần
ương
kinh...
Huế
gặp nhất là 40 – 60 tuổi. Tỉ lệ nam/nữ là 1.2/1.0.
Qua đó cho thấy đa số u thần kinh nội tiết gan mật
tụy gặp ở độ tuổi trung niên, kết quả nghiên cứu
cũng tương đồng với một số nghiên cứu của các tác
giả khác [2].
Các marker như chromogranin A, polypeptide
tuỵ, neuron-specific enolase huyết thanh và thành
phần hormone glycoprotein được sử dụng để tầm
soát cho những bệnh nhân không có biểu hiện lâm
sàng của sự quá tiết hormone. Trong đó marker
quan trọng nhất là chromogranin A, hiện diện trong
80-90% bệnh nhân GEP-NETs, đo chromogranin A
còn dùng để phân giai đoạn, tiên lượng và theo dõi
vì nồng độ trong huyết thanh tương ứng với khối u.
Trong nghiên cứu của chúng tôi, chỉ có 2 bệnh nhân

insulinoma có làm các xét nghiệm chromogranin A,
polypeptide tuỵ.
Chẩn đoán vị trí và sự xâm lấn khối u quyết định
kế hoạch điều trị, các phương tiện hình ảnh thường
dùng là siêu âm bụng, CT, MRI, chụp mạch máu
chọn lọc, chụp xạ hình receptor somatostatin với CT
phát photon đơn (octreoscan), xạ hình xương, siêu
âm qua nội soi và các phương pháp khảo sát trong
mổ khác.Tất cả các bệnh nhân của chúng tôi đều
được chụp CT scan trước mổ. 2 trường hợp chụp
MRI do u đoạn cuối ống mật chủ.
U thần kinh nội tiết của tụy hiếm.Có thể là u chức
năng hoặc không chức năng, bao gồm insulinoma,
gastrinomas, carcinoids và glucagonomas. Tỉ lệ di
căn gan chiếm 80% tổng số u thần kinh nội tiết tụy.
Tỉ lệ sống còn sau 5 năm chỉ là 30% nếu không phẫu
thuật so với 60-80% nếu được cắt bỏ u. Theo tác giả
Kai Pun Wang năm 2018 [2], u chức năng, có triệu
chứng, kích thước >=2cm nên được phẫu thuật cắt
u. Tác giả Kazanjian nằm 2006 [3], nghiên cứu 70
bệnh nhân u thần kinh nội tiết tụy, 20/70 bệnh nhân
là u chức năng, bao gồm insulinoma (16 trường
hợp), glucagonoma (2 trường hợp), gastrinoma (2
trường hợp). Có 50 trường hợp u không chức năng,
trong đó 27 trường hợp carcinoma. 27 bệnh nhân
được phẫu thuật cắt khối tá tụy, 32 bệnh nhân cắt tụy
đoạn xa và 11 bệnh nhân bóc u tại chỗ (enucleation).

16

Bệnh nhân được bóc u tại chỗ có tuổi trung bình là
39 tuổi (so với 51 tuổi ở nhóm không bóc u tại chỗ,
p=0,009) và kích thước u nhỏ khoảng 2cm (so với
5cm ở nhóm không bóc u, p=0,001). Biến chứng có
13 bệnh nhân (chiếm 48,1%) sau cắt khối tá tụy, sau
cắt tụy xa (4 trường hợp, chiếm 12,5%), không ghi
nhận biến chứng sau bóc u tại chỗ. Không ghi nhận
trường hợp tử vong. Thời gian theo dõi trung bình
50 tháng. Tỉ lệ sống còn sau 5 năm đạt 77% đối với u
carcinoma, và tất cả các bệnh nhân u chức năng đều
sống. Tình trạng di căn hạch, gan, phổi không ảnh
hưởng tới thời gian sống còn sau mổ.U insolinoma
nhỏ ở tuỵ cũng có tiên lượng rất tốt (90% là lành
tính) và có thể phẫu thuật khoét u là đủ.Trong nghiên
cứu của chúng tôi có 14 trường hợp u thần kinh nội
tiết nằm ở tụy. Trong đó có 2 trường hợp bóc u tụy
tại chỗ do insulinoma, 4 trường hợp cắt tụy xa, và 8
trường hợp cắt khối tá tụy.
Carcinoma thần kinh nội tiết (neuroendocrine
carcinoma – NEC) ở túi mật rất hiếm. Tác giả Liu W
năm 2019 [5], trong một nghiên cứu 8 trường hợp
NEC ở túi mật: đa số bệnh nhân nhập viện với triệu
chứng đau hạ sườn phải. Có hai trường hợp được
phẫu thuật triệt để cắt túi mật kèm cắt gan hạ phân
thùy IV, V. Một trường hợp hóa trị sau phẫu thuật
triệt để và không tái phát sau 25 tháng theo dõi.
Trường hợp còn lại không hóa trị và tái phát u sau
12 tháng theo dõi. Tác giả khuyến cáo carcinoma
thần kinh nội tiết ở túi mật giai đoạn T1N0M0,
chỉ cần cắt túi mật là đủ. U các giai đoạn còn lại

nên được điều trị kết hợp đa mô thức. Tác giả You
YH tổng kết 31 trường hợp NEC túi mật trong 20
năm (1994-2014) ghi nhận: 18 trường hợp không
thể phẫu thuật do u di căn gan, 4 trường hợp điều
trị phẫu thuật cắt giảm u, 9 trường hợp phẫu thuật
triệt để. Xét nghiệm CA19-9 trung bình trước mổ là
74,8±156,1 U/mL. Có 7/9 bệnh nhân có giải phẫu
bệnh sau mổ là ung thư tế bào biệt hóa kém. Thời
gian sống trung bình là 10 tháng (7.0-12.0 tháng).
Tỉ lệ tái phát u là 88,9%.Nghiên cứu của chúng tôi
chỉ có 2 trường hợp u thần kinh nội tiết ở túi mật
được chẩn đoán. Cả 2 trường hợp có chẩn đoán u

Tạp Chí Y Học Lâm Sàng - Số 53/2019


Bệnh viện Trung ương Huế
nghi u ác tính trước mổ, được phẫu thuật cắ túi mật
kèm cắt gan HPT IV, V trong mổ.
U thần kinh nội tiết ống mật chủ: theo tác giả
Liang Zang (2018) [4], tỉ lệ carcinoma thần kinh nội
tiết ống mật chủ chỉ chiếm 0,32% tổng số ung thư
đường mật ngoài gan. Tác giả nghiên cứu 22 trường
hợp trong độ tuổi trung bình 68 tuổi (32-82 tuổi).
Tỉ lệ Nam: Nữ là 15/7. Nhiễm Clonorchis sinensis
trong 2 trường hợp. Đường kính u trung bình 3,1 cm
(0,3-6cm). Triệu chứng chủ yếu là vàng da (18/22
trường hợp), đau bụng (6/22), buồn nôn (5/22), sốt
(2/22). Điều trị phẫu thuật NEC đường mật ngoài
gan chủ yếu dựa vào vị trí u. Nếu u đoạn đầu ống

mật chủ, phẫu thuật cắt đường mật kèm cắt thùy
gan, nối mật-ruột kiểu Roux-en-Y được lựa chọn.U
đoạn cuối ống mật chủ được phẫu thuật cắt khối
tá tụy là chủ yếu.Nghiên cứu của chúng tôi có 2
trường hợp u TKNT ở đường mật ngoài gan được
chẩn đoán.Cả 2 đều ở vị trí u đoạn cuối ống mật chủ,
được phẫu thuật cắt khối tá tụy.
U thần kinh nội tiết bóng Vater chiếm khoảng
0,3% tổng số u thần kinh nội tiết đường tiêu hóa,
theo tác giả Milanetto AC [6]. Điều trị chủ yếu là
khoét u Vater hoặc cắt khối tá tụy. Qua nghiên cứu
18 trường hợp u thần kinh nội tiết bóng Vater, tác
giả ghi nhận tỉ lệ Nam/Nữ là 1:1, tuổi trung bình
là 62 tuổi. Triệu chứng cơ năng chính là vàng da
(chiếm 22% ). Có 7 trường hợp (39%) được phẫu

thuật khoét u Vater (kích thước trung bình u 1,5cm)
và 11 trường hợp (61%) được phẫu thuật cắt khối tá
tụy (kích thước trung bình u 2,4cm). Thời gian phẫu
thuật khoét u Vater trung bình là 221 phút, lượng
máu mất trung bình là 75ml. Thời gian phẫu thuật
cắt khối tá tụy trung bình là 506 phút và lượng máu
mất trung bình 425 ml. Thời gian nằm viện trung
bình là 10 ngày. Tỉ lệ biến chứng 33%, trong đó có
1 trường hợp rò tụy và 1 trường hợp chảy máu ổ
bụng. Giải phẫu bệnh sau mổ là u thần kinh nội tiết
G2-G3. Có 3 trường hợp ác tính (17%) NEC-G3.
Các trường hợp trên được hóa trị sau mổ, với tỉ lệ tái
phát u là 31% sau 42 tháng phẫu thuật cắt khối tá tụy
R0. Tỉ lệ sống còn sau 5 năm là 66%.Trong nghiên

cứu của chúng tôi chỉ có 1 trường hợp u bóng Vater
có kết quả giải phẫu bệnh sau mổ là u TKNT, bệnh
nhân đã được phẫu thuật cắt khối tá tụy trong mổ.
Do cỡ mẫu của chúng tôi ít, nên chưa có điều kiện
để đánh giá kết quả lâu dài sau phẫu thuật cũng như
các phương pháp hóa, xạ trị bổ trợ sau mổ khác.
V. KẾT LUẬN
U thần kinh nội tiết gan mật tụy hiếm gặp, bệnh
nhân đến khám chủ yếu khi có triệu chứng hạ đường
huyết hoặc đau hạ sườn phải. Phẫu thuật điều trị
u thần kinh nội tiết cho kết quả an toàn và tỉ lệ tai
biến, biến chứng thấp. Các triệu chứng nội tiết về
bình thường sau phẫu thuật cắt u.

TÀI LIỆU THAM KHẢO
1. Chung DC, Modlin IM, Oberg K, et al. (2008),
“Gastroenteropancreatic
neuroendocrine
tumours”, Lancet Oncol, 9:61–72.
2. Kai Pun Wong (2018), “Role of surgery in
pancreatic neuroendocrine tumor”, Gland Surg,
7(1): 36–41.
3. Kazanjian KK (2006), “Resection of pancreatic neuroendocrine tumors: results of 70 cases”.
Arch Surg., 141(8):765-9; discussion 769-70.
4. Liang Zhang (2018),“Neuroendocrine carcinoma
in the extrahepatic biliary tract: A case report
and literature review”, Medicine (Baltimore),

Tạp Chí Y Học Lâm Sàng - Số 53/2019

97(29): e11487.
5. Liu W. (2019), “Neuroendocrine  carcinoma
of  gallbladder: a case series and literature review”, Gland Surg,24(1):8.
6. Milanetto AC (2018), “Ampullary  neuroendocrine  neoplasms: surgical experience of a rare
and challenging entity”, Langenbecks Arch
Surg., 403(5):581-589.
7. You YH (2019), “Can surgical treatment
be justified for  neuroendocrine  carcinoma
of the  gallbladder?”Medicine (Baltimore),
98(11).

17


Kiểm soát cuống
Bệnh viện
Glisson
Trung
từ ương
ngả sau...
Huế

KIỂM SOÁT CUỐNG GLISSON TỪ NGẢ SAU
(TAKASAKI) TRONG PHẪU THUẬT CẮT GAN
TẠI BỆNH VIỆN TRUNG ƯƠNG HUẾ
Hồ Văn Linh1

TÓM TẮT
Mục tiêu: Ứng dụng kỹ thuật kiểm soát cuống gan theo Takasaki để cắt gan.
Đối tượng và phương pháp: Nghiên cứu tiến cứu, mô tả cắt ngang 31 bệnh nhân được phẫu thuật cắt

gan bằng phương pháp Takasaki tại Bệnh viện Trung ương Huế từ 01/2017 đến 05/2019.
Kết quả: Tuổi trung bình 55 ±11,7 (39 – 73), tỷ lệ nam/nữ là 7,3. Thời gian phẫu thuật trung bình 115 ±
37 phút, lượng máu mất trong phẫu thuật 271 ± 119 (150 – 400ml). Tai biến cắt đứt ống gan chung 1(3,6%)
BN. Biến chứng sau phẫu thuật là 7(22,4%) BN. Không có tử vong sau phẫu thuật.
Kết luận: Kiểm soát cuống Glisson theo phương pháp Takasaki để cắt gan là an toàn và hiệu quả.
Từ khóa: Cuống Glisson, cắt gan, gan.

ABSTRACT
GLISSONEAL PEDICLE CONTROL FROM POSTERIOR APPROACH (TAKASAKI)
IN HEPATECTOMY AT HUE CENTRAL HOSPITAL
Ho Van Linh1
Objective: Applying hepatectomyusing Takasaki procedure to control Glissonea pedicle.
Methods: A retrospective study based on 31 patients underwent hepatectomy using Takasaki procedure to control Glissonean pedicle.
Result: The mean age was 55 ± 11.7 (range 39 – 73 years), rate male/female was 7.3. The mean operative time was 115 ± 37 minutes, the mean blood loss was 271 ± 119 ml. Surgical complications were
7(22.4%) patients. There were no postoperative mortality.
Conclusions: Hepatectomy using Takasaki procedure to control Glissonea pedicle should be considered as asafe and effective technic.
Key words: Glissonean pedicle, hepatectomy, liver.

I. ĐẶT VẤN ĐỀ
Hiện nay, có nhiều phương pháp điều trị ung thư gan như RFA, TOCE, phẫu thuật phố kết hợp đa mô
thức. Tuy nhiên, theo y văn thì phẫu thuật cắt gan vẫn là phương pháp điều trị triệt để nhất và có tiên lượng
sống thêm sau phẫu thuật tốt nhất.
Hai phương pháp phẫu thuật cắt gan theo giải phẫu thường được sử dụng là Lortat– Jacob và Tôn
Thất Tùng.
1. Bệnh viện TW Huế

18

- Ngày nhận bài (Received): 25/4/2019; Ngày phản biện (Revised): 3/6/2019;
- Ngày đăng bài (Accepted): 17/6/2019

- Người phản hồi (Corresponding author): Hồ Văn Linh
- Email: ; ĐT: 0913465464

Tạp Chí Y Học Lâm Sàng - Số 53/2019


Bệnh viện Trung ương Huế
Mất máu trong phẫu thuật cắt gan là một trở ngại
lớn cho phẫu thuật viên cũng như việc tiên lượng
kết quả sau phẫu thuật cho người bệnh. Nhiều
phương pháp kiểm soát mạch máu được giới thiệu
trong phẫu thuật cắt gan như: Pringle (1908), Henry
Bismuth (1982), Makuchi (1987). Tuy nhiên, kỹ
thuật này gây thiếu máu toàn bộ gan.
Takasaki (1986) đề xuất kỹ thuật tiếp cận cuống
Glisson cặp chung cả ba thành phần mà không cần
phẫu tích. Kỹ thuật này giúp giảm thiếu máu, hạn chế
tối đa sự thiếu máu của nhu mô gan còn lại, xác định
rõ ranh giới diện cắt và cắt gan theo đúng giải phẫu.
Ứng dụng kỹ thuật Takasaki để cắt gan nhanh
chóng được áp dụng rộng rãi tại Nhật Bản và trên
thế giới.
Chúng tôi, thực hiện đề tài nhằm mục tiêu:
Nghiên cứu ứng dụng kỹ thuật Takasaki để cắt gan
tại Bệnh viện Trung ương Huế.
II. ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP
2.1. Đối tượng nghiên cứu: Gồm 31 bệnh nhân
được cắt gan theo phương pháp Takasaki từ 05/2017
- 05/2019 tại Bệnh viện Trung ương Huế.
2.2. Phương pháp nghiên cứu: Tiến cứu, mô tả

cắt gang không đối chứng.
2.3. Kỹ thuật tiến hành
Phẫu tích cuống Glisson phải và trái
Cắt túi mật để bộc lộ cửa gan, sau khi mở lớp
phúc mạc ngay vị trí giữa cuống Glisson phải và
trái, dễ dàng bộc lộ và luồn dây qua giữa hai cuống
Glisson. Lưu ý, thắt các nhánh nhỏ đi trực tiếp từ
các cuống Glisson vào gan giúp hạn chế chảy máu.
Phẫu tích cuống Glisson trước và sau
Cắt bỏ mô liên kết dọc theo cuống Glisson phân
thùy trước, tách cuống này khỏi nhu mô vào sâu
trong gan để bộc lộ mặt trước. Phẫu tích vào khe
giữa cuống Glisson phân thùy trước và sau để bộc
lộ mặt sau, luồn dây qua cuống trước, dễ dàng tách
riêng biệt hai cuống Glisson phân thùy trước và sau.
Như vậy luôn luôn phẫu tích và kiểm soát được
3 cuống Glisson riêng biệt tại cửa gan. Buộc các
cuống Glisson này sẽ xác định được ranh giới các
phân thùy gan và mặt phẳng cắt gan. Buộc cuống

Tạp Chí Y Học Lâm Sàng - Số 53/2019

Glisson các hạ phân thùy trong trường hợp cắt riêng
từng hạ phân thùy. Cắt nhu mô gan bằng kelly,
buộccác mạch máu nhỏ và đường mật trong gan
bằng chỉ silk 3/0 hoặc kẹp bằng clip. Diện cắt gan
được khâu ép bằng chỉ Vicryl 1/0.
III. KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU
Nghiên cứu gồm 31 trường hợp cắt gan có kiểm
soát cuống Glisson từ ngả sau, thu được một số kết

quả sau đây: Nam chiếm tỉ lệ cao so với nữ, tuổi
trung bình 55 ± 11,7 bệnh nhân lớn nhất 73 tuổi và
nhỏ nhất 39 tuổi.

Bảng 1. Chức năng gan trước phẫu thuật
theo Child - Pugh
Child - Pugh
n
%
Child – Pugh A
24
77,4
Child – Pugh B
7
22,6
Child – Pugh C
0
0
Đánh giá chức năng gan trước phẫu thuật theo
Child - Pugh. Trong đó, Child - Pugh A 24/31
(77,4%) BN.

19


Kiểm soát cuống
Bệnh viện
Glisson
Trung
từ ương

ngả sau...
Huế
Bảng 2. Chỉ định cắt gan
Loại cắt gan
n
%
Cắt gan phải
11
35,5
Cắt gan trái
7
22,6
Cắt gan thùy trái
5
16,1
Cắt gan phân thùy sau
4
12,9
Cắt gan HFT V, VI
3
9,7
Cắt gan HFT V, VI, VII
1
3,2
Chỉ định cắt gan lớn tương đối phổ biến
19/31(61,3%).
Bảng 3. Kết quả trong mổ
Thông số trong phẫu thuật
Kết quả
Thời gian phẫu thuật (phút)

115 ± 37
Lượng máu mất trong phẫu thuật (ml) 271 ± 119
Lượng máu truyền sau phẫu thuật (ml) 150 ± 56
Tai biến trong phẫu thuật (n, %)
01(3,6%)
Thời gian phẫu thuật trung bình 115 ± 37 (97 155 phút), lượng máu mất trong phẫu thuật trung
bình 271 ± 119 (150 - 400 ml), lượng máu truyền
250 ± 56 (200 - 400 ml). Một bệnh nhân cắt mất
đoạn ống gan chung khi phẫu tích kiểm soát cuống
gan phải trong cắt gan phải, sau phẫu thuật ngày thứ
nhất bilirubin tăng và tiếp tục tăng lên từng ngày,
đến ngày thứ 5 thì có biểu hiện vàng mắt, vàng da.
Quyết định phẫu thuật lại ngày thứ 11 và phát hiện
tắt mật do mất đoạn ống gan chung. Giải quyết bằng
cách nối mật ruột kiểu Roux – en – Y. bệnh ổn định
và ra viện.
Bảng 4. Biến chứng sau phẫu thuật
Biến chứng
n
%
Suy gan
3
9,7
Tắt mật
1*
3,6
Tràn dịch màng phổi
1
3,6
Abscess tồn dư

4
12,9
Chảy máu
0
0
Dò mật
0
0
(*) Bệnh nhân tắt mật do cắt ống gan chung được
phát hiện khi phẫu thuật lại. Gồm 7/31 (22,4%) BN
có biến chứng sau phẫu thuật. Trong đó, suy gan
3/31(9,7%) thường xẩy ra từ ngày thứ 3 trở đi, hồi
phục dần và ổn định sau 2 tuần, abscess tồn dư 4/31
(12,9%) và tràn dịch màng phổi 1/31 (3,6%). Không
có tử vong sau phẫu thuật.

20

IV. BÀN LUẬN
- Ung thư tế bào gan là bệnh phổ biến ở các nước
châu Á, trong đó có Việt Nam, chiếm từ 75% - 80%
ung thư gan trên toàn thế giới, đứng hàng thứ 5
nguyên nhân gây tử vong do ung thư tại châu Á [1].
Phẫu thuật cắt gan là phương pháp điều trị triệt để
nhất, tuy nhiên đây lại là một phẫu thuật lớn, có nhiều
tai biến và biến chứng như: chảy máu, suy gan, tràn
dịch màng phổi, dò mật và áp xe tồn dư và có nguy
cơ tử vong lên đến 5% [2], [3].
- Nghiên cứu tiếp theo của chúng tôi gồm 31
bệnh nhân được cắt gan thành công theo phương

pháp kiểm soát cuống Glisson của Takasaki. Tỷ lệ
biến chứng chung 7/31(22,4%), không có tử vong
sau phẫu thuật. Một bệnh nhân có tai biến cắt nhầm
ống gan chung khi phẫu tích cuống Glisson phải
trong cắt gan phải và được phát hiện sau khi mổ
lại vào ngày thứ 11 với biểu hiện bilirubin tăng
nhanh, tiếp theo là vàng da, vàng mắt đậm và suy
gan; CTscanner bụng phát hiện đường mật trong
gan giãn, ống gan chung không khảo sát được.
Mổ lại nối mật ruột kiểu Roux - en - Y, bệnh ổn định
và ra viện ngày thứ 27 sau phẫu thuật lần đầu. Biến
chứng suy gan sau phẫu thuật cũng thường gặp đối
với bệnh nhân cắt gan lớn (cắt gan phải hoặc cắt gan
trái) có chức năng gan trước mổ tương ứng Child B.
Tuy vậy, suy gan chỉ thoáng qua từ ngày thứ 3 đến
thứ 5 trở đi. Kinh nghiệm chúng tôi thường sử dụng
plasma, albumin và lợi tiểu cho các trường hợp suy
gan sau phẫu thuật, cho thấy đáp ứng và cải thiện
triệu chứng và hồi phục hoàn toàn vào ngày 15 - 20.
- Ứng dụng kỹ thuật kiểm soát cuống Glisson
của Takasaki để cắt gan theo giải phẫu giúp xác
định ranh giới chính xác giữa các phân thùy, hạn
chế thiếu máu phần gan còn lại và tránh phát tán tế
bào ung thư sang các phân thùy gan kế cận trong lúc
phẫu thuật [6].
- Nhiều công trình nghiên cứu cho thấy sự xâm
lấn mạch máu và di căn trong gan theo đường tĩnh
mạch cửa là yếu tố tiên lượng độc lập đối với tái
phát ung thư và thời gian sống của bệnh nhân. Cắt

Tạp Chí Y Học Lâm Sàng - Số 53/2019


Bệnh viện Trung ương Huế
gan theo giải phẫu cho kết quả sống lâu dài tốt hơn
và hạn chế tái phát so với cắt gan không theo giải
phẫu.Hiệu quả điều trị triệt để khi cắt gan theo giải
phẫu là lấy bỏ hoàn toàn phân thùy hoặc hạ phân
thùy gan và tĩnh mạch cửa tận gốc của phân thùy
hay hạ phân thùy đó. Vì vậy, giúp loại bỏ hoàn toàn
các di căn nhỏ trong phân thùy gan khi u xâm lấn
mạch máu giúp hạn chế tái phát [4].

V. KẾT LUẬN
Tiếp cận cuống Glisson theo Takasaki là kỹ thuật
thực hiện tương đối dễ dàng, cho phép xác định
chính xác diện cắt giữa các phân thùy, hạn chế tối
đa sự thiếu máu nhu mô gan còn lại, giảm mất máu
và triệt để hơn về phương diện ung thư.
Cần hoàn thiện kỹ thuật, nghiên cứu đánh giá
hiệu quả để có thể áp dụng rộng rãi.

TÀI LIỆU THAM KHẢO
1. Trần Công Duy Long, Nguyễn Đức Thuận,
Nguyễn Hoàng Bắc, Lê Tiến Đạt, Đặng Quốc
Việt (2013), Áp dụng kỹ thuật phẫu tích cuống
glisson ngả sau trong cắt gan theo giải phẫu điều
trị ung thư tế bào gan, Tạp chí Y học Thành phố
Hồ Chí Minh, 1(17), tr. 48 – 53.
2. Masatoshi Kudo (2010), Liver Cancer Working

Group Report, Jpn J Clin Oncol, 40(1), pp. 19 - 27.
3. Masakazu Yamamoto, Satoshi Katagiri, Shun-ichi
Ariizumi,Yoshihito Kotera, Yutaka Takahashi
(2012), Glissonean pedicle transection method
for liver surgery (with video), J Hepatobiliary
Pancreat Sci, 19, pp. 3–8.

Tạp Chí Y Học Lâm Sàng - Số 53/2019

4. Makuuchi M, Hasegawa H, Yamazaki S (1985),
Ultrasonically guided subsegmentectomy, Surg
Gynecol Obstet, 161, pp. 346–350.
5. Ton That Tung, Nguyen Duong Quang (1963), A
new technique for operating on the liver, Lancet
Jan, 26(281), pp. 192 – 193.
6. Yamamoto M, Takasaki K, Ohtsubo T,
Katsuragawa H, Fukuda C, Katagiri S (2001),
Effectiveness of systematized hepatectomy
with Glisson’s pedicle transection at the
hepatic hilus for small nodular hepatocellular
carcinoma: retrospective analysis, Surgery,
130, pp. 443 - 448.

21