Kết quả sớm điều trị ung thư đại tràng bằng phẫu thuật nội soi hoàn toàn

Nghiên cứu Y học

Y Học TP. Hồ Chí Minh * Phụ Bản Tập 23 * Số 1 * 2019

KẾT QUẢ SỚM ĐIỀU TRỊ UNG THƯ ĐẠI TRÀNG
BẰNG PHẪU THUẬT NỘI SOI HOÀN TOÀN
Đào Văn Cam*, Lê Huy Lưu*, Hàn Thế Cơ*, Nguyễn Cao Đạt*, Ngô Quang Duy**,
Nguyễn Việt Thành*

TÓM TẮT
Mục tiêu: Đánh giá kết quả sớm phẫu điều trị ung thư đại tràng bằng phẫu thuật nội soi hoàn toàn với thực
hiện miệng nối bằng máy cắt nối thẳng.
Phương pháp: Hồi cứu 81 trường hợp ung thư đại tràng được chỉ định cắt đại tràng bằng phẫu thuật nội
soi hoàn toàn tại Bệnh viện Nhân Dân Gia Định từ tháng 8/2015 đền tháng 11/2018.
Kết quả: Tỉ lệ thực hiện kỹ thuật thành công đạt 100%. Không có tai biến trong mổ ở tất cả các trường hợp.
Thời gian phẫu thuật trung bình 199 phút, lượng máu mất trung bình 78ml, số lượng bang đạn dùng cho mỗi ca
là 3-4 cái, thời gian sử dung giảm đau đường tĩnh mạch sau mổ 4 ngày, thời gian trung tiện sau mổ 2,4 ngày,
cho ăn lại sau mổ 2,8 ngày, thời gian xuất viện sau mổ 7 ngày. Biến chứng sau mổ 1 trường hợp áp xe tồn lưu, 2
trường hợp viêm phổi, 1 trường hợp nhiễm trùng vết mổ bụng lấy bệnh phẩm, 1 trường hợp tử vong sau mổ.
Kết luận: Phẫu thuật nội soi hoàn toàn điều trị ung thư đại tràng an toàn và khả thi với việc thực hiện
miệng nối bằng máy nối thẳng ở tất cả các đoạn của đại tràng. Bệnh nhân phục hồi nhanh sau mổ.
Từ khóa: Phẫu thuật nội soi cắt đại tràng, nối trong ổ bụng, nối ngoài ổ bụng.

ABSTRACT
THE SHORT-TERM OUTCOME OF TOTALLY LAPAROSCOPIC COLECTOMY FOR COLON
CANCER
Dao Van Cam, Le Huy Luu, Han The Co, Nguyen Cao Dat, Ngo Quang Duy, Nguyen Viet Thanh
* Ho Chi Minh City Journal of Medicine * Supplement of Vol. 23 - No 1- 2019: 207 – 213
Background: To evaluate the short-term outcome of totally laparoscopic colectomy with intracorporeal
anastomosis for the treatment of colon cancer.
Methods: This is retropective study including 81 patients (pts) who were treated for colon cancer by

laparoscopic colectomy with intracorporeal anastomosis at Nhan dan Gia Dinh’s hospital from 8/2015 to 11/2018.
Results: The success rate of technique is 100% without any intra-operation complication. The average
duration of surgery is 199 minutes. The average blood loss was 78ml. The average number of used cartridge was
3-4. The duration of intravenous anesthesia was 4 days, the flatus transit time after surgery for 2.4 days, feeding
again after surgery for 2.8 days, discharge time after surgery for 7 days. Postoperative complications comprise 1
case of residual abscess, 2 cases of pneumonia, 1 case of wound infection, 1 case of death after surgery.
Conclusion: Totally laparoscopic surgery for the treatment of colon cancer is safe and feasible with the
implementation of linear stappled anastomosis in all segments of the colon. Patients recover quickly after surgery.
Keyword: Laparoscopic colectomy, intracorporeal anastomosis, extracorporeal anastomosis.
nhà ngoại khoa chính là phẫu thuật ít xâm hại,
ĐẶT VẤN ĐỀ
nhằm mục đích giảm tối đa các tác động lên
Trong những năm gần đây, một trong các
bệnh nhân và thúc đẩy nhanh hồi phục sau mổ.
lĩnh vực được quan tâm nhiều nhất đối với các



Bộ môn Ngoại, Khoa Y, Đại học Y Dược TP. Hồ Chí Minh,
Bệnh viện Nhân dân Gia Định, TP. HCM
Tác giả liên lạc: ThS Bs. Lê Huy Lưu.
ĐT: 0903945397.
Email:

207

Chuyên Đề Ngoại Khoa


Y Học TP. Hồ Chí Minh * Phụ Bản Tập 23 * Số 1 * 2019

Phẫu thuật nội soi đã tạo ra một cuộc cách mạng
về kỹ thuật trong phẫu thuật đại trực tràng, nhờ
đó mà bệnh nhân hồi phục nhanh hơn, ít biến
chứng và có hiệu quả thẩm mỹ vượt trội so với
mổ mở truyền thống. Hiện nay, về cơ bản thì
phẫu thuật nội soi cắt đại tràng vẫn đang được
thực hiện với 3 cách tiếp cận khác nhau. Cách
thứ nhất là phẫu thuật nội soi hỗ trợ để phẫu
tích di động đại tràng, sau đó mở bụng nhỏ để
cắt mạch máu, cắt đại tràng và phục hồi lưu
thông. Cách thứ 2 cũng là phẫu thuật nội soi hỗ
trợ nhưng tiến thêm một bước là phẫu tích và cắt
mạch máu trong thì nội soi, thì mở bụng nhỏ chỉ
để cắt nối đại tràng. Đây là cách tiếp cận đang
được thực hiện nhiều nhất và được xem là tiêu
chuẩn trong phẫu thuật nội soi cắt đại tràng, đặc
biệt là khi cắt đại tràng bên phải. Cách thứ ba
được gọi là phẫu thuật nội soi hoàn toàn, với
cách tiếp cận này thì tất cả các công đoạn đều
được thực hiện qua nội soi, chỉ khi lấy bệnh
phẩm thì mới chọn vị trí nào phù hợp nhất để
mở nhỏ lấy ra. Kỹ thuật này được xem là khó
nhất và đòi hỏi phẫu thuật viên có kinh nghiệm
và kỹ năng tốt.
Dù phẫu thuật cắt đại tràng nội soi hỗ trợ
(cắt nối ngoài ổ bụng) được xem là kỹ thuật tiêu
chuẩn, đã được chứng minh là an toàn và có
những ưu điểm, đang áp dụng rộng rãi trong và
ngoài nước(1,4,8,10), nhưng vẫn có một số bất lợi
đến từ chính việc đưa ruột ra ngoài để nối. Thứ

nhất là việc kéo ruột ra làm căng đoạn ruột, tổn
thương mạc treo, mạch máu và chấn thương
thành ruột, đặc biệt ở những bệnh nhân mập,
thành bụng dày, mạc treo ngắn. Tất cả các tác
động này không những ảnh hưởng đến chất
lượng miệng nối mà còn làm tăng nguy cơ liệt
ruột sau mổ, tăng biến chứng và kéo dài thời
gian nằm viện. Bất lợi thứ hai là tăng chấn
thương lên thành bụng, do ruột chưa được cắt
nên muốn đưa ra ngoài phải kéo cả quai thay vì
kéo một đầu, khi kéo ra ngoài phải tuyệt đối
không được làm vỡ ruột và khối u (vì chưa được
cách ly). Để đảm bảo việc này đòi hỏi vết mổ

208

Nghiên cứu Y học

phải đủ lớn và banh kéo mạnh, dẫn đến đau sau
mổ nhiều hơn và làm tăng biến chứng liên quan
đến vết mổ. Bất lợi thứ ba đến từ việc thực hiện
miệng nối tại vết mổ, nếu che chắn không kỹ có
thể vấy phân hoặc dịch ruột lên vết mổ làm tăng
nguy cơ nhiễm trùng vết mổ. Ngoài ra, để thuận
lợi cho việc nối ngoài thì thường phải di động
thêm đoạn ruột lành không cần thiết, đường mở
bụng cũng phải chọn tuỳ thuộc vào vị trí cắt nối
ruột làm tăng biến chứng liên quan vết mổ và
giảm hiệu quả thẩm mỹ.
Phẫu thuật nội soi hoàn toàn cắt đại tràng

(cắt nối trong ổ bụng) có thể giúp hạn chế tối
thiểu các nguy cơ này(6,10,12). Hơn nữa, khi cắt đại
trực tràng do ung thư, việc thực hiện cắt mạc
treo hoàn toàn trong bụng khi nội soi giúp nạo
vét hạch tốt hơn nhờ sự rõ ràng và phóng đại
của kính soi. Một số nghiên cứu cộng gộp và
tổng quan hệ thống gần đây so sánh hai kỹ thuật
nối trong và nối ngoài cho thấy, kỹ thuật nối
trong giúp phục hồi sau mổ nhanh hơn, nằm
viện ngắn hơn và ít biến chứng hơn. Tuy nhiên,
tại Việt Nam, phần lớn các phẫu thuật viên vẫn
thực hiện cắt nối ngoài ổ bụng khi phẫu thuật
nội soi cắt đại tràng. Những khó khăn về kỹ
thuật, kéo dài thời gian mổ, tốn kém, nguy cơ
nhiễm bẩn trong ổ bụng có thể là những lý do
ngăn cản các phẫu thuật viên thực hiện kỹ thuật
này. Vì vậy chúng tôi thực hiện nghiên cứu này
nhằm mục tiêu: Đánh giá kết quả sớm của phẫu
thuật nội soi cắt đại tràng với kỹ thuật làm
miệng nối trong ổ bụng.

ĐỐITƯỢNG- PHƯƠNG PHÁPNGHIÊNCỨU
Thiết kế nghiên cứu
Báo cáo loạt ca, hồi cứu tại Khoa Ngoại, bệnh
viện Nhân dân Gia Định từ 08/2015 đến 11/2018.
Đối tượng nghiên cứu
Tất cả bệnh nhân (BN) được chẩn đoán ung
thư đại tràng và được phẫu thuật nội soi để điều
trị với kỹ thuật nối trong ổ bụng bằng băng đạn.

Chuyên Đề Ngoại Khoa


Nghiên cứu Y học

Y Học TP. Hồ Chí Minh * Phụ Bản Tập 23 * Số 1 * 2019

Các bước thực hiện PTNS cắt đại tràng nối
trong ổ bụng

Cắt đại tràng phải
Sử dụng 3-4 trocar bao gồm trocar camera
10mm ở rốn, 2 trocar thao tác (12 mm ở ¼ trên
trái, 5mm ở ¼ dưới trái), 1 trocar 5mm cho người
phụ ở ¼ dưới phải khi cần thiết. Phẫu tích và
thắt các bó mạch của đại tràng phải, di động
toàn bộ mạc treo đại tràng phải từ trong ra
ngoài. Phẫu tích và cắt mạc treo đại tràng ngang
và hồi tràng tới vị trí cần cắt. Dùng băng đạn
(Echelon flex 60, Ethicon) cắt đoạn cuối hồi tràng
và một phần đại tràng ngang. Tiếp tục dùng
băng đạn nối hồi – đại tràng ngang kiểu bên bên
cùng chiều nhu động. Khâu lại lổ băng đạn hoặc
sử dụng thêm một băng đạn khác để đóng. Cho
bệnh phẩm vào bao và lấy ra ngoài qua lổ trocar
rốn mở rộng.
Cắt đại tràng trái
1 trocar 10mm ở rốn, 12 mm ở hố chậu phải
và 2 trocar 5mm ở hông trái và hông phải. Phẫu
tích và thắt các bó mạch của đại tràng trái (chọn

lọc các nhánh hoặc thắt tận gốc động mạch mạc
treo tràng dưới tuỳ trường hợp), di động toàn bộ
đại tràng trái từ trong ra ngoài. Mở hậu cung
mạc nối và hạ đại tràng góc lách. Phẫu tích và cắt
mạc treo tới vị trí đại tràng cần cắt, dùng băng
đạn cắt ngang đại tràng ngang và đại tràng
sigma. Nối đại tràng ngang – đại tràng sigma
theo kiểu bên bên bằng Echelon 60 cùng chiều
nhu động. Đóng lại lổ băng đạn bằng khâu tay
hoặc dùng thêm 1 băng đạn khác. Cho bệnh
phẩm vào bao và lấy qua rốn.
Dữ liệu về nhân khẩu học và phẫu thuật
Tuổi, giới tính, loại phẫu thuật, phương
pháp nối, vị trí và kích thước vết mổ lấy bệnh
phẩm, số lượng băng đạn, và thời gian mổ.
Dữ liệu sau mổ
Thời gian trung tiện, thời gian ăn uống, thời
gian nằm viện sau mổ, các biến chứng (nhiễm
trùng, tắc ruột, chảy máu, xì miệng nối) và tử
vong, số TH cần nhập viện lại trong vòng 30
ngày sau phẫu thuật.

209

KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU
Từ tháng 8 năm 2015 đến tháng 10 năm 2018,
tại khoa Ngoại Tiêu hoá bệnh viện Nhân dân
Gia Định có tổng cộng 81 bệnh nhân ung thư đại
tràng được thực hiện phẫu thuật nội soi cắt đại
tràng với phục hồi trong ổ bụng (bảng 1).

Nam chiếm tỉ lệ cao hơn nữ. Tuổi trung
bình khoảng 60. Đa số có thể trạng trung bình
với BMI khoảng 21, gần một nửa TH có ASA
III (45,7%).
Các bệnh nhân được chẩn đoán trước mổ
bằng các phương tiện chẩn đoán hình ảnh như
CT scan, nội soi đại tràng và sinh thiết. Tất cả
đều được chẩn đoán ung thư đại tràng trong
đó có 47% được xác định trước mổ bằng giải
phẫu bệnh.
Bảng 1: Đặc điểm nhóm nghiên cứu
Đặc điểm
Tuổi trung bình (tuổi)
Giới
Nam
Nữ
2
BMI (kg/m )
ASA
I
II
III
Bệnh nội khoa đi kèm:
Không có
Có
Tiền sử phẫu thuật bụng:
Có
Không
Tình huống mổ:
Cấp cứu

Chương trình
Chẩn đoán trước mổ:
Ung thư
U chưa xác định
Giải phẫu bệnh sau mổ:
Ung thư
Polyp nghịch sản
Vị trí:
Cắt đại tràng phải
Cắt đại tràng ngang
Cắt đại tràng trái
Cắt đại tràng chậu hông
Cắt u đại tràng tái phát
Cắt 2 đoạn
Phẫu thuật kèm theo:

Trị số (n = 81)
60,5 ± 15,1 (26-88)

Tỉ lệ (%)

44
37
21,4 ± 2,8 (14,4 –
27,3)

54
46

9

35
37

11,1
43,2
45,7

39
42

48
52

15
66

19
81

22
59

27,2
72,8

38
43

47
53

74
7

91,4
8,6

47
2
18
7
5
2
5

Chuyên Đề Ngoại Khoa


Y Học TP. Hồ Chí Minh * Phụ Bản Tập 23 * Số 1 * 2019
Có 5 trường hợp phẫu thuật đi kèm gồm 1
trường hợp (TH) cắt túi mật và mở ống mật chủ
lấy sỏi; 2 TH cắt khối u gan di căn; 1 TH cắt đoạn
niệu quản phải bị xâm lấn. Các phẫu thuật đi
kèm của 3 trường hợp này đều được thực hiện
qua nội soi. Trường hợp còn lại có polyp to trực
tràng được cắt qua ngã hậu môn sau khi đã cắt
đại tràng phải do ung thư.
Kết quả trong và sau mổ: Các thông số được
trình bày trong bảng 2. Chúng tôi chưa ghi nhận
trường hợp nào có tai biến trong mổ, không có

trường hợp nào làm miệng nối bằng nội soi thất
bại cần phải chuyển sang mổ mở.
Bảng 2: Kết quả trong và sau mổ
Thông số
Trong mổ:
Thời gian mổ (phút)
Máu mất (ml)
Chuyển mở (số ca, %)
Số ca dẫn lưu bụng
Từ 2018
Kích thước u (cm)
Chiều dài vết mổ lấy bệnh phẩm
(cm)
Tai biến trong mổ
Sau mổ:
Thời gian có trung tiện (ngày)
Thời gian ăn (ngày)
Thời gian dùng giảm đau chích
(ngày)
Thời gian nằm viện (ngày)
Năm 2018
Biến chứng:
Miệng nối
Liệt ruột sớm sau mổ
Áp xe tồn lưu
Viêm phổi
Nhiễm trùng vết mổ
Mổ lại
Tử vong

Giá trị
199,5 ± 56,9 (95 - 420)
78,8 ± 77,8 (10 - 400)
0
41 (50,6%)
(37,5%)
5,24 ± 1,8 (3 - 12)
4,3 ± 0,9 (3 - 6)
0
2,43 ± 1,07
2,8 ± 1,02
4,28 ± 1,5 (2-11)
7,24 ± 3,8
5 (2-12)
0
2
1
2
1
0
1 (1,2%)

Thời gian trung tiện sau mổ trung bình là 2,4
ngày, 75% trung tiện trong vòng 2 ngày. Thời
gian trung bình ăn bằng đường miệng sau mổ là
2,8 ngày. Sử dụng thuốc giảm đau đường tĩnh
mạch trung bình khoảng 4 ngày, chủ yếu là
Paracetamol truyền tĩnh mạch đơn thuần hoặc
phối hợp với Opioid trong 1-2 ngày đầu.
Biến chứng rất ít, đa số là nhẹ, chỉ có 2

210

Nghiên cứu Y học

trường hợp viêm phổi nặng (1 TH điều trị kéo
dài 30 ngày và hồi phục tốt, 1 TH tử vong sau 13
ngày). Trường hợp tử vong là bệnh nhân nữ 66
tuổi, vào ngày hậu phẫu thứ 3 có sốt cao liên tục
39 – 40oC, biểu hiện suy hô hấp. Chúng tôi lo
ngại bệnh nhân gặp vấn đề liên quan tới miệng
nối nên dù biểu hiện tình trạng bụng rất tốt
(bụng mềm, xẹp, đã có lưu thông ruột, dẫn lưu ít
dịch trong) nhưng chúng tôi vẫn tiến hành chụp
MSCT bụng kiểm tra vào ngày hậu phẫu thứ 5
và thứ 7. Cả 2 lần kết quả MSCT đều tốt, không
có dịch hay khí trong ổ bụng, ruột không dày,
không dãn, quanh miệng nối cũng không có
dịch hay khí. Chúng tôi hội chẩn đa chuyên
khoa và làm các cận lâm sàng để chẩn đoán
nhưng không tìm được nguyên nhân nào rõ
ràng. Bệnh nhân này tử vong vào hậu phẫu ngày
13 nghi do suy hô hấp do viêm phổi do nấm.

BÀN LUẬN
Phẫu thuật nội soi cắt đại tràng đã được
chấp nhận rộng rãi, nhưng việc nối hoàn toàn
trong ổ bụng hay đưa ra ngoài nối vẫn đang còn
tranh cãi. Rất nhiều phẫu thuật viên vẫn phản
đối việc làm miệng nối trong ổ bụng sau cắt đại

tràng. Có thời điểm (khoảng những năm 2005 –
2010), phần lớn phẫu thuật viên xem phẫu thuật
nội soi hỗ trợ với nối ngoài là tiêu chuẩn vàng.
Trong khi đó, kỹ thuật nối trong vẫn được xem
là thử thách đối với các phẫu thuật viên và cần
có đường cong huấn luyện dài. Các kỹ năng
được yêu cầu đối với các phẫu thuật viên là phải
khâu và sử dụng băng đạn thẳng qua nội soi
một cách thuần thục.
Trong nghiên cứu này, chúng tôi thực hiện
thành công 81 trường hợp cắt nối trong khi phẫu
thuật nội soi cắt đại tràng. Thời gian mổ trung
bình khoảng 200 phút, máu mất trung bình
khoảng 80 ml, không có bất cứ tai biến và biến
chứng gì xảy ra trong quá trình mổ. Theo các
nghiên cứu tổng quan và phân tích gộp của
Milone và các cộng sự thực hiện gần đây thì thời
gian phẫu thuật trung bình ở nhóm cắt nối đại
tràng bên phải là 166,9 ± 43,7 phút, ở nhóm cắt
nối đại tràng góc lách 184,3 ± 46,7 phút(6,7), ngắn

Chuyên Đề Ngoại Khoa


Nghiên cứu Y học

Y Học TP. Hồ Chí Minh * Phụ Bản Tập 23 * Số 1 * 2019

hơn không đáng kể so với chúng tôi. Tại Việt
Nam, theo kiến thức của chúng tôi thì cho tới

nay chưa có công bố nào về kỹ thuật cắt nối đại
tràng trong ổ bụng. Các báo cáo về cắt đại tràng
nội soi với cắt nối ngoài trong các năm trước đây
có thời gian mổ trung bình trong khoảng 155 –
217 phút, tỉ lệ chuyển mổ mở từ 0 – 16,7%(8,9).
Như vậy thời gian mổ của chúng tôi ở mức
trung bình so với các nghiên cứu khác trong
nước dù kỹ thuật nối có khác nhau. Tất cả các
trường hợp đều được thực hiện thành công cho
thấy đây là một kỹ thuật không quá khó khăn,
các phẫu thuật viên nội soi về đại trực tràng chỉ
cần trải qua khoá huấn luyện ngắn hạn là có thể
chuyển từ kỹ thuật nối ngoài sang nối trong ổ bụng.
Hơn nữa, các con số 19% số bệnh nhân có
tiền sử mổ bụng và 27% mổ trong tình huống
cấp cứu cũng cho thấy phương pháp này có thể
thực hiện trong các tình huống khó. Trong các
báo cáo của Vignali, tỉ lệ bệnh nhân có tiền sử
phẫu thuật bụng là 10 – 12,5%, tỉ lệ chuyển mổ
mở vì nhiều lý do lên tới 17,1% trong đó dính
sau mổ là nguyên nhân hàng đầu(12,13). Tương tự,
nghiên cứu của Bergamaschi cũng có 37,8%
trường hợp có tiền sử mổ bụng, tỉ lệ chuyển mở
là 5,4% trong đó nguyên nhân do dính phức tạp
chiếm 1/3 các trường hợp(1). Kết quả của chúng
tôi tốt hơn các tác giả trên có thể do đa số các
bệnh nhân có tiền sử mổ bụng là mổ nội soi hoặc
các phẫu thuật đơn giản như cắt ruột thừa, cắt
túi mật ... Di Saverio(4) báo cáo 59 trường hợp cắt
đại tràng hoàn toàn qua nội soi trong tình huống

cấp cứu do tắc đại tràng hoặc viêm phúc mạc.
Biến chứng xảy ra trong 16,9% các trường hợp,
chủ yếu là áp xe tồn lưu do tình trạng viêm phúc
mạc có trước (11,8%), xì rò 2 TH (3,4%), 1 TH
chảy máu sau mổ từ lổ trocar (1,7%). Mổ lại
trong 2 TH (3,4%) là xì và chảy máu. Các trường
hợp mổ cấp cứu của chúng tôi là do u đại tràng
gây bán tắc hoặc thủng khu trú, không có trường
hợp nào phải chuyển mở, không có biến chứng
liên quan tới phẫu thuật. Từ kết quả nghiên cứu
của chúng tôi và tác giả Di Saverio cho thấy, dù
ở tình trạng cấp cứu nhưng nếu tình trạng ổ

211

bụng sạch, ruột không viêm nhiều và đặc biệt là
không quá dãn nên ảnh hưởng không nhiều tới
không gian phẫu thuật nội soi thì chúng ta vẫn
có thể thực hiện kỹ thuật này an toàn.
Đa số các tác giả khi thực hiện kỹ thuật nối
trong như phương pháp của chúng tôi thường
chỉ áp dụng khi cắt đại tràng phải(3,13) trong khi
chúng tôi chỉ có khoảng 58% là cắt đại tràng phải
đơn thuần. Khi cắt đại tràng trái nội soi, để tăng
tính khả thi của việc nối trong, hầu hết các tác
giả thực hiện miệng nối bằng cách sử dụng băng
đạn vòng đưa lên từ hậu môn(11). Gần đây, một
số tác giả báo cáo kỹ thuật cắt nối trong như kỹ
thuật của chúng tôi trong phẫu thuật nội soi cắt
đại tràng trái(6). Kết quả cho thấy đây là kỹ thuật

an toàn, ít biến chứng và giúp phục hồi nhanh,
thời gian mổ cũng không quá khác biệt so với
các nghiên cứu cắt đại tràng bên phải. Ngoài ra,
chúng tôi còn có 6 TH có phẫu thuật kết hợp và 2
TH cắt 2 đoạn đại tràng, tất cả đều thực hiện qua
nội soi hoàn toàn, thời gian mổ trung bình bị kéo
dài hơn ít nhiều có thể do ảnh hưởng của các
trường hợp này.
Các biến chứng liên quan đến miệng nối
như xì rò, chảy máu, hẹp không có. Điều này
sẽ làm an tâm cho nhiều người còn nghi ngờ
việc thực hiện miệng nối bằng băng đạn thẳng,
vì quá lo lắng việc chảy máu miệng nối hoặc
độ kín của đường cắt của băng đạn mà một số
người vẫn may tăng cường đường cắt một
cách thường quy. Việc này không chỉ làm kéo
dài thời gian mổ mà thậm chí còn vô tình làm
chấn thương dẫn đến giảm chất lượng của
miệng nối. Ngược lại, cũng không được chủ
quan và quá tin tưởng vào băng đạn vì kích cỡ
ghim thì cố định trong khi thành ruột thì dày
mỏng khác nhau. Tác giả Magistro(5) báo cáo
có 2 trong số 40 TH trong nghiên cứu của ông
có biến chứng chảy máu miệng nối. Như vậy,
ngoài việc lựa chọn băng đạn phù hợp với
từng loại mô, độ dày mô thì chúng ta cũng nên
kiểm tra đường cắt và chỉ nên khâu tăng
cường có chọn lọc những vị trí nguy cơ, đặc
biệt là khi có mạch máu phun tại đường cắt.

Chuyên Đề Ngoại Khoa


Y Học TP. Hồ Chí Minh * Phụ Bản Tập 23 * Số 1 * 2019
Một số nghiên cứu cũng cho thấy, nối bằng
băng đạn có biến chứng tỉ lệ xì miệng nối thấp
hơn so với khâu nối bằng tay.
Một vấn đề cần quan tâm khi thực hiện
miệng nối bên trong ổ bụng là nguy cơ vấy bẩn
xoang bụng do phân hoặc dịch ruột tràn ra trong
khi làm. Nghiên cứu của chúng tôi chỉ có 1
trường hợp tái khám phát hiện tụ dịch khi siêu
âm và xét nghiệm có chỉ số bạch cầu và CRP cao.
Trường hợp này chúng tôi điều trị ngoại trú với
kháng sinh uống với chẩn đoán áp xe tồn lưu và
có diễn tiến tốt. Các nghiên cứu khác cũng cho
thấy tỉ lệ áp xe tồn lưu rất ít(2,11,14), thậm chí nhiều
tác giả còn cho rằng cắt nối trong làm giảm tỉ lệ
nhiễm trùng ở vùng mổ. Cá biệt có nghiên cứu
của Di Saverio là có tỉ lệ áp xe tồn lưu là 11,8%(4),
tuy nhiên do đối tượng nghiên cứu ở tình huống
cấp cứu nên phần lớn trong số này có nguyên
nhân từ tình trạng viêm phúc mạc có trước. Hơn
nữa, hiện nay quy trình “Tăng cường phục hồi
sớm sau mổ - ERAS” đối với bệnh nhân phẫu
thuật đại trực tràng ngày càng phổ biến, trong
đó vấn đề chuẩn bị đại tràng trước mổ không
còn là bắt buộc, phẫu thuật cắt nối trong cũng
được khuyến khích. Vì vậy, vấn đề vấy bẩn khi
thực hiện miệng nối trong ổ bụng không đáng lo ngại.

Để đạt được hiệu quả thẩm mỹ, hầu hết các
tác giả chọn vị trí lấy bệnh phẩm là đường
ngang trên xương vệ. Điều này chỉ thực hiện
được khi thực hiện phẫu thuật nối trong. Thực
tế, đối với phẫu thuật cắt nối trong, vết mổ chỉ là
để lấy bệnh phẩm ra ngoài sau khi đã hoàn tất
việc cắt nối ruột và kết thúc cuộc mổ. Lúc này
chúng ta có thể chọn bất cứ vị trí nào thuận lợi
để lấy bệnh phẩm, thậm chí có thể lấy qua lổ tự
nhiên như trực tràng hay âm đạo. Chiều dài vết
mổ trung bình trong nghiên cứu của chúng tôi là
4,3 cm, thậm chí còn ngắn hơn kích thước trung
bình của khối u (5,2 cm). Chúng ta thậm chí có
thể rạch vết mổ ngắn hơn nữa, điều này không
thể làm khi chúng ta thực hiện miệng nối ngoài
(vết mổ ít nhất phải lớn hơn khối u). Hơn nữa,
vết mổ chỉ xuất hiện thời gian ngắn, được cách ly

212

Nghiên cứu Y học

bởi bao bệnh phẩm nên sẽ hạn chế nguy cơ
nhiễm trùng, giúp lành sẹo đẹp hơn.
Ưu điểm của phương pháp này càng rõ rệt
so với kỹ thuật nối ngoài nếu thực hiện ở bệnh
nhân béo phỳ. Để thực hiện miệng nối bên ngoài
cho bệnh nhân mập thì cần vết mổ dài hơn, điều
này làm mất đi các ưu điểm của phẫu thuật nội
soi. Vì vậy, với bệnh nhân mập thì việc nối trong

có thể sẽ dễ dàng hơn, tránh tình huống phải kéo
bệnh phẩm lớn với mạc treo ngắn qua vết mổ
nhỏ trên một thành bụng dày. Ngoài ra, nhiều
nghiên cứu cho thấy phương pháp này giúp
phục hồi chức năng ruột sớm, ăn đường miệng
sớm, ít đau, có thể rút ngắn hơn thời gian nằm
viện sau mổ. Trong nghiên cứu của chúng tôi,
các chỉ số như thời gian có trung tiện, thời điểm
ăn đường miệng khá ngắn nhưng thời gian nằm
viện thì còn dài. Tuy nhiên, chúng tôi nhận thấy
hầu hết các trường hợp không gặp biến chứng
đáng kể, nhu cầu dùng giảm đau đường chích
cũng khoảng 4 ngày. Vì vậy, gần đây chúng tôi
đã cho xuất viện sớm hơn, thời gian nằm viện
nếu tính riêng năm 2018 là khoảng 5 ngày. Như
vậy tiềm năng rút ngắn thời gian nằm viện hơn
nữa là hoàn toàn khả thi.

KẾTLUẬN
Dù còn nhiều ý kiến khác nhau về việc làm
miệng nối trong ổ bụng sau cắt đại tràng và một
số phẫu thuật viên còn xem phẫu thuật nội soi
hỗ trợ với nối ngoài cơ thể là tiêu chuẩn vàng.
Nhưng từ nghiên cứu cho thấy, kỹ thuật nối
trong có thể thực hiện với tỉ lệ thành công cao,
không kéo dài thời gian mổ và đạt được tính an
toàn cao.

TÀI LIỆU THAM KHẢO
1. Bergamaschi R, Schochet E, Haughn C, Burke M, Reed JF et al

(2008). "Standardized laparoscopic intracorporeal right
colectomy for cancer: short-term outcome in 111 unselected
patients". Diseases of the Colon & Rectum, 51 (9); pp. 1350-1355.
2. Biondi A, Santocchi P, Pennestrì F, Santullo F, D’Ugo D et al
(2017). "Totally laparoscopic right colectomy versus
laparoscopically assisted right colectomy: a propensity score
analysis". Surgical endoscopy, 31 (12):pp. 5275-5282.
3. Bollo J, Salas P, Martinez MC, Hernandez P, Rabal A et al (2018).
"Intracorporeal versus extracorporeal anastomosis in right
hemicolectomy assisted by laparoscopy: study protocol for a

Chuyên Đề Ngoại Khoa


Nghiên cứu Y học

4.

5.

6.

7.

8.
9.

Y Học TP. Hồ Chí Minh * Phụ Bản Tập 23 * Số 1 * 2019

randomized controlled trial". International journal of colorectal

disease, pp. 1-7.
Di Saverio S, Birindelli A, Mandrioli M, Podda M, Binda GA
(2017). "Intracorporeal anastomoses in emergency laparoscopic
colorectal surgery from a series of 59 cases: where and how to
do it–a technical note and video". Colorectal Disease, 19 (4):pp.
O103-O107.
Magistro C, Di LS, Ferrari G, Zullino A, Mazzola M, et al. (2013).
"Totally laparoscopic versus laparoscopic-assisted right
colectomy for colon cancer: is there any advantage in short-term
outcomes? A prospective comparative assessment in our
center". Surgical endoscopy, 27 (7): pp. 2613-2618.
Milone M, Angelini P, Berardi G, Burati M, Corcione F et al
(2018). "Intracorporeal versus extracorporeal anastomosis after
laparoscopic left colectomy for splenic flexure cancer: results
from a multi-institutional audit on 181 consecutive patients".
Surgical endoscopy, pp. 1-7.
Milone M, Elmore U, Di SE, Delrio P, Bucci L et al (2015).
"Intracorporeal versus extracorporeal anastomosis. Results from
a multicentre comparative study on 512 right-sided colorectal
cancers". Surgical endoscopy, 29 (8):pp. 2314-2320.
Nguyễn Hoàng Bắc (2003). "Cắt Đại Tràng Nội Soi". Y Học TP.
Hồ Chí Minh, 7 (1), pp. 127 - 132.
Nguyễn Phúc Minh, Đỗ Minh Hùng, Nguyễn Mạnh Dũng,
Hoàng Vĩnh Chúc, Lê Quang Nghĩa (2010). "Kết quả cắt đại
tràng qua nội soi ổ bụng". Y Học TP. Hồ Chí Minh, 14 (1):pp. 245247.

213

10. Shapiro R, Keler U, Segev L, Sarna S, Hatib K et al (2016).
"Laparoscopic right hemicolectomy with intracorporeal

anastomosis: short-and long-term benefits in comparison with
extracorporeal anastomosis". Surgical endoscopy, 30 (9):pp. 38233829.
11. van Oostendorp S, Elfrink A, Borstlap W, Schoonmade L, Sietses
C et al (2017). "Intracorporeal versus extracorporeal anastomosis
in right hemicolectomy: a systematic review and meta-analysis".
Surgical endoscopy, 31 (1):pp. 64-77.
12. Vignali A, Elmore U, Lemma M, Guarnieri G, Radaelli G et al
(2018). "Intracorporeal versus Extracorporeal Anastomoses
Following Laparoscopic Right Colectomy in Obese Patients: A
Case-Matched Study". Digestive surgery, 35 (3):pp. 236-242.
13. Vignali A, Bissolati M, De NP, Di PS, Staudacher C (2016).
"Extracorporeal vs. intracorporeal ileocolic stapled anastomoses
in laparoscopic right colectomy: an interim analysis of a
randomized clinical trial". Journal of Laparoendoscopic & Advanced
Surgical Techniques, 26 (5):pp. 343-348.
14. Wu Q, Jin C, Hu T, Wei M, Wang Z (2017). "Intracorporeal
versus extracorporeal anastomosis in laparoscopic right
colectomy: a systematic review and meta-analysis". Journal of
Laparoendoscopic & Advanced Surgical Techniques, 27 (4):pp. 348357.

Ngày nhận bài báo:
Ngày phản biện nhận xét bài báo:

08/11/2018
07/12/2018

Ngày bài báo được đăng:

10/03/2019

Chuyên Đề Ngoại Khoa